مرض الكبد المرتبط بالكحول (Alcohol-Associated Liver Disease)

مرض الكبد المرتبط بالكحول (Alcohol-Associated Liver Disease)

 

1. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background)

يُعد مرض الكبد المرتبط بالكحول (Alcohol-Associated Liver Disease - AALD) أحد الأسباب الرئيسية للمراضة والوفيات المرتبطة بأمراض الكبد على مستوى العالم [[2]]. يمثل الكحول المادة الأكثر استهلاكًا وإساءة استخدام في جميع أنحاء العالم، بما في ذلك الولايات المتحدة الأمريكية، حيث يُعتبر السبب الرئيسي لأمراض الكبد [[2]]. إن فهم الأبعاد الوبائية للمرض ضروري لتوجيه سياسات الصحة العامة، وتطوير استراتيجيات الوقاية، وتحسين الرعاية السريرية للمرضى.

1.1. معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates) في الولايات المتحدة، يستهلك حوالي 61% من السكان الكحول، ومن بينهم 10% إلى 12% يُصنفون كشاربين بكثرة (heavy drinkers) [[2]]. تشير البيانات إلى أن استهلاك 30 إلى 50 جرامًا من الكحول يوميًا لأكثر من خمس سنوات يمكن أن يؤدي إلى الإصابة بمرض الكبد الكحولي [[2]]. يمكن أن يحدث التنكس الدهني (steatosis) لدى 90% من الأفراد الذين يستهلكون أكثر من 60 جرامًا يوميًا، بينما يتطور التليف (cirrhosis) لدى 30% من الذين يستهلكون أكثر من 40 جرامًا يوميًا لفترات طويلة [[2]].

1.2. الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations) تُسجل أعلى معدلات انتشار لمرض الكبد الكحولي في الدول الأوروبية [[2]]. كما لوحظ أن النساء أكثر عرضة للإصابة بالمرض وتطوره مقارنة بالرجال عند نفس مستويات استهلاك الكحول [[2]]. بالإضافة إلى ذلك، تزيد السمنة والنظام الغذائي عالي الدهون من خطر الإصابة بالمرض [[2]]. حديثًا، أظهرت الدراسات زيادة غير متناسبة في حالات التهاب الكبد المرتبط بالكحول بين النساء والأفراد من الطبقات الاجتماعية والاقتصادية المنخفضة [7]، وكذلك بين المراهقين والشباب [8]، [9].

1.3. التحديات والاتجاهات البحثية في الوبائيات تشمل التحديات الرئيسية في دراسة وبائيات AALD صعوبة الحصول على تاريخ دقيق لاستهلاك الكحول من المرضى، والتداخل مع أمراض الكبد الأخرى مثل مرض الكبد الدهني غير الكحولي (Non-alcoholic fatty liver disease - NAFLD)، والذي يُعرف الآن باسم مرض الكبد الدهني المرتبط بالخلل الأيضي (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease - MASLD) [3]. تركز الأبحاث الحديثة على تحديد المؤشرات الحيوية (biomarkers) التي يمكن أن تساعد في التقييم الدقيق للاستهلاك وتحديد المرضى الأكثر عرضة لخطر تطور المرض.

جدول 1: تعريفات استهلاك الكحول المرتبط بخطر الإصابة بأمراض الكبد [[2]]

الفئة	تعريف الشرب المحفوف بالمخاطر (At-risk drinking)	تعريف الشرب المؤثر كبديًا (Significant drinking)
الرجال	أكثر من 14 مشروبًا أسبوعيًا أو أكثر من 4 مشروبات في المرة الواحدة	أكثر من 21 مشروبًا أسبوعيًا
النساء والأفراد فوق 65 عامًا	أكثر من 7 مشروبات أسبوعيًا أو أكثر من 3 مشروبات في المرة الواحدة	أكثر من 14 مشروبًا أسبوعيًا
ملاحظة: المشروب القياسي الواحد يحتوي على 13.7 جرامًا من الكحول النقي [[2]].

 

2. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology)

يغطي مصطلح AALD طيفًا من الاضطرابات الكبدية التي تبدأ بالتنكس الدهني، وقد تتطور إلى التهاب الكبد الكحولي، وتنتهي بالتليف الكحولي، وهو الشكل الأكثر تقدمًا وغير القابل للعكس من إصابات الكبد المرتبطة بالكحول [[1]].

2.1. الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms) يتم استقلاب الكحول في الكبد بشكل أساسي عبر إنزيمين: نازعة هيدروجين الكحول (Alcohol dehydrogenase) ونازعة هيدروجين الألدهيد (Aldehyde dehydrogenase) [[2]]. تؤدي هذه العملية إلى زيادة إنتاج النيكوتيناميد أدينين ثنائي النوكليوتيد المختزل (NADH) عن طريق اختزال (NAD+) [[3]]. هذا التحول في التوازن الأيضي يحفز تكوين فوسفات الغليسيرول، الذي يتحد مع الأحماض الدهنية لتكوين الدهون الثلاثية (triglycerides) التي تتراكم في الكبد. يؤدي توقف أكسدة الدهون (lipolysis) إلى تراكم الدهون، مما يسبب "مرض الكبد الدهني" [[3]]. مع استمرار استهلاك الكحول، يتم تنشيط الجهاز المناعي، حيث تهاجم الإنترلوكينات (Interleukins) والعدلات (neutrophils) خلايا الكبد، مما يؤدي إلى تورمها وحدوث "التهاب الكبد الكحولي" [[3]].

2.2. العوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Etiological Factors and Histopathological Changes) يتطور المرض عبر ثلاث مراحل نسيجية رئيسية [1]، [2]:

1. التنكس الدهني الكبدي (Steatosis): تراكم قطرات دهنية صغيرة في خلايا الكبد، خاصة حول الأوردة المركزية. هذه المرحلة قابلة للعكس عند التوقف عن شرب الكحول [[3]].
2. التهاب الكبد الكحولي (Alcoholic Hepatitis): يتميز بتنكس دهني ملحوظ، نخر في خلايا الكبد (hepatocellular necrosis)، والتهاب حاد. تتشكل أجسام مالوري-دينك (Mallory-Denk bodies) داخل خلايا الكبد المتورمة. السمة المميزة هي وجود ارتشاح كثيف بالخلايا الالتهابية متعددة النوى (العدلات) [[3]].
3. التليف الكحولي (Alcoholic Cirrhosis): المرحلة النهائية وغير القابلة للعكس، تتميز بتليف كبدي متقدم وتكوين عقيدات متجددة (regenerative nodules). يترسب الكولاجين بشكل مميز حول الوريد الكبدي الطرفي، مما يخلق نمط تليف يشبه "سلك الدجاج" (chicken wire pattern) [[3]].

 

3. العرض السريري (Clinical Presentation)

يختلف العرض السريري لمرض AALD بشكل كبير اعتمادًا على مرحلة المرض وشدته. قد يكون المرضى في المراحل المبكرة (التنكس الدهني) بدون أعراض.

3.1. الأعراض والعلامات (Symptoms and Signs) مع تقدم المرض، خاصة في مرحلة التهاب الكبد الكحولي والتليف، تظهر الأعراض التالية [[4]]:

• الأعراض الشائعة: اليرقان (Jaundice)، وهو العلامة المحورية في التهاب الكبد الكحولي الحاد، الحمى (Fever)، ألم أو عدم راحة في البطن، غثيان وقيء، فقدان الشهية، وفقدان الوزن.
• علامات الفحص السريري: تضخم الكبد المؤلم عند الجس (Tender hepatomegaly)، تضخم الطحال (Splenomegaly)، الاستسقاء (Ascites)، توسع الشعيرات العنكبوتي (Spider telangiectasias)، تقفع دوبويتران (Dupuytren's contractures)، ضمور الخصية (Testicular atrophy)، الرفرفة الخافقة (Asterixis)، وعلامات ارتفاع ضغط الدم البابي مثل الأوردة البطنية السطحية المتوسعة (Caput-medusae) [[4]].

 

4. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors)

تتفاعل مجموعة من العوامل الأيضية، الجينية، البيئية، والمناعية في تطور AALD [[1]].

• كمية ومدة استهلاك الكحول: هما عامل الخطورة الأهم [[2]].
• العوامل الديموغرافية: النساء أكثر حساسية لتأثيرات الكحول السامة على الكبد [[2]].
• العوامل الأيضية: السمنة والنظام الغذائي الغني بالدهون يزيدان من خطر الإصابة [[2]].
• العوامل الوراثية: يرتبط تعدد أشكال جين Patatin-like phospholipase domain-containing protein 3 (PNPLAP3) بزيادة خطر الإصابة بتليف الكبد الكحولي [[2]].
• الأمراض المرافقة: الإصابة المتزامنة بالتهاب الكبد الفيروسي C تؤدي إلى ظهور المرض في سن أصغر، ضرر نسيجي أشد، ومعدلات بقاء أقل [[2]].

 

5. التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis)

يعتمد التشخيص على تاريخ دقيق لاستهلاك الكحول، واستبعاد الأسباب الأخرى لأمراض الكبد [[3]].

5.1. الاختبارات والفحوصات (Tests and Examinations) يشمل التقييم الشامل ما يلي [[4]]:

• تحاليل الدم:
  • تعداد الدم الكامل (Complete Blood Count - CBC): للكشف عن فقر الدم، نقص الصفيحات، أو تفاعل شبيه بابيضاض الدم (leukemoid reaction) في التهاب الكبد الكحولي الحاد.
  • وظائف الكبد (Liver Function Tests - LFTs): ارتفاع ملحوظ في ناقلة أمين الأسبارتات (Aspartate Aminotransferase - AST) مقارنة بناقلة أمين الألانين (Alanine Aminotransferase - ALT)، بنسبة (AST/ALT) غالبًا ما تكون أكبر من 2 [13]، [14]. كما يلاحظ ارتفاع البيليروبين، نقص الألبومين، وارتفاع ناقلة الببتيد غاما غلوتاميل (GGTP).
• تقييم وظائف التخليق: زمن البروثرومبين (Prothrombin Time - PT) والنسبة المعيارية الدولية (INR) [[4]].
• الفحوصات التصويرية: الموجات فوق الصوتية على البطن (Abdominal Ultrasonography) لاستبعاد انسداد القنوات الصفراوية وتقييم شكل الكبد [[4]].
• خزعة الكبد (Liver Biopsy): هي المعيار الذهبي للتشخيص النهائي، خاصة في الحالات غير الواضحة، وتستخدم لتقييم شدة المرض وتحديد مرحلته [[5]].

5.2. التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis) يجب تفريق AALD عن حالات أخرى تسبب إصابة كبدية.

جدول 2: التشخيص التفريقي لمرض الكبد المرتبط بالكحول [[6]]

الحالة المرضية	السمات المميزة
مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD/MASLD)	غياب تاريخ استهلاك كحولي كبير، ارتباط بمتلازمة الأيض، نسبة AST/ALT عادةً < 1.
التهاب الكبد الفيروسي (Viral Hepatitis)	وجود علامات مصلية للفيروسات (HBsAg, Anti-HCV).
التهاب الكبد المناعي الذاتي (Autoimmune Hepatitis)	وجود أجسام مضادة ذاتية (ANA, ASMA)، ارتفاع الغلوبولينات المناعية (IgG).
مرض ويلسون (Wilson's Disease)	خاصة في المرضى الأصغر سنًا، انخفاض السيرولوبلازمين، وجود حلقات كايزر-فلايشر.
نقص ألفا-1 أنتيتريبسين (Alpha-1 Antitrypsin Deficiency)	مستويات منخفضة من ألفا-1 أنتيتريبسين، وجود حبيبات PAS-D إيجابية في خزعة الكبد.
إصابة الكبد الدوائية (Drug-Induced Liver Injury)	تاريخ استخدام أدوية معروفة بسميتها الكبدية.

 

6. العلاج والتوجيهات الإكلينيكية (Treatment and Clinical Guidelines)

يعتمد علاج AALD على مرحلة المرض وشدته، مع التركيز على الامتناع التام عن الكحول كحجر زاوية للعلاج [10]، [35].

6.1. البروتوكولات والتوصيات العلاجية

• الامتناع عن الكحول: هو التدخل الأكثر أهمية لمنع تطور المرض [[5]]. يجب إحالة المرضى إلى برامج متخصصة للإقلاع عن الإدمان والدعم النفسي.
• الدعم الغذائي: سوء التغذية شائع، لذا يجب توفير دعم غذائي كافٍ (35-40 سعرة حرارية/كجم/يوم و 1.2-1.5 جم بروتين/كجم/يوم) [35].
• علاج التهاب الكبد الكحولي الحاد (Severe Alcoholic Hepatitis):
  • يتم تقييم الشدة باستخدام نماذج التنبؤ مثل وظيفة مادري التمييزية (Maddrey's Discriminant Function - DF) ونموذج أمراض الكبد في المرحلة النهائية (Model for End-Stage Liver Disease - MELD) [[5]].
  • المرضى الذين لديهم DF > 32 أو MELD > 20 يعتبرون مصابين بحالة شديدة ويستفيدون من العلاج الدوائي [35].
  • الكورتيكوستيرويدات (Corticosteroids): يُعد بريدنيزولون (Prednisolone) بجرعة 40 مجم يوميًا لمدة 28 يومًا هو العلاج المفضل [[5]].
  • لتقييم الاستجابة للعلاج بعد 7 أيام، يتم استخدام مقياس ليل (Lille Score). إذا كان المقياس > 0.45، فهذا يشير إلى عدم استجابة، ويجب إيقاف الستيرويدات [[5]].
  • البنتوكسيفيلين (Pentoxifylline): لم تظهر الدراسات الحديثة، مثل دراسة STOPAH، فائدة كبيرة له، ولم يعد يوصى به بشكل روتيني [[6]].
• زراعة الكبد (Liver Transplantation): هي العلاج النهائي للمرضى المصابين بتليف الكبد اللا تعويضي أو التهاب الكبد الكحولي الحاد الذين لا يستجيبون للعلاج الطبي، بشرط الالتزام بالامتناع عن الكحول لمدة 6 أشهر على الأقل في معظم المراكز، على الرغم من أن هذا الشرط أصبح أكثر مرونة في بعض الحالات المختارة [[6]].

6.2. المتابعة والتقييم

• المرضى المصابون بالتليف يجب أن يخضعوا لفحص دوري كل 6 أشهر بالموجات فوق الصوتية للكشف المبكر عن سرطان الخلايا الكبدية (Hepatocellular Carcinoma - HCC) [[5]].
• يجب إجراء تنظير داخلي للمريء للكشف عن الدوالي (esophageal varices) [[5]].

 

7. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances)

تركز الأبحاث الحالية على إيجاد علاجات أكثر فعالية لالتهاب الكبد الكحولي الحاد، حيث أن معدل الوفيات لا يزال مرتفعًا.

• العوامل المضادة للالتهاب: أظهرت دراسة N-acetylcysteine مع بريدنيزولون تحسنًا في البقاء على قيد الحياة لمدة شهر واحد ولكن ليس على المدى الطويل [16].
• العلاجات التي تستهدف الميكروبيوم المعوي: هناك اهتمام متزايد بدور الميكروبيوم المعوي في الفيزيولوجيا المرضية لـ AALD، وتجري دراسات حول استخدام البروبيوتيك وزرع البراز.
• العلاجات المضادة للتليف: لا تزال قيد التطوير ولم يثبت أي منها فعاليته بشكل قاطع حتى الآن.

جدول 3: ملخص نتائج دراسات سريرية هامة

الدراسة / العلاج	التصميم	النتيجة الرئيسية	المرجع
STOPAH Trial	تجربة عشوائية محكومة (2x2 factorial)	بريدنيزولون يحسن البقاء على قيد الحياة لمدة 28 يومًا فقط. البنتوكسيفيلين لم يظهر أي فائدة.	[[6]]
Infliximab/Etanercept (Anti-TNF)	تجارب سريرية	لم تظهر أي فائدة في البقاء على قيد الحياة وقد تزيد من خطر العدوى والوفاة.	[[6]]
N-acetylcysteine + Prednisolone	تجربة عشوائية محكومة	تحسن في البقاء على قيد الحياة لمدة شهر واحد، ولكن لا يوجد فرق كبير بعد 6 أشهر.	[16]

 

8. المناقشة (Discussion)

على الرغم من التقدم في فهم الفيزيولوجيا المرضية لـ AALD، لا يزال العلاج يمثل تحديًا كبيرًا، خاصة في الحالات المتقدمة. يظل الامتناع عن الكحول هو حجر الزاوية، لكن تحقيقه صعب ويتطلب دعمًا متعدد التخصصات يشمل أطباء الكبد، والأطباء النفسيين، وأخصائيي التغذية، والممرضين [[8]].

أظهرت دراسة STOPAH قصور العلاجات الحالية لالتهاب الكبد الكحولي الحاد، مما يسلط الضوء على الحاجة الماسة لتطوير استراتيجيات علاجية جديدة [[6]]. إن عدم استجابة حوالي 40% من المرضى للستيرويدات يمثل تحديًا سريريًا كبيرًا، وهؤلاء المرضى لديهم إنذار سيئ للغاية [[5]].

تثير زراعة الكبد للمرضى الذين يعانون من AALD قضايا أخلاقية واجتماعية، ولكن البيانات تظهر أن معدلات البقاء على قيد الحياة ومعدلات العودة لشرب الكحول (recidivism) مماثلة للمرضى الذين تتم زراعتهم لأسباب أخرى [[6]].

 

9. الخاتمة (Conclusion)

مرض الكبد المرتبط بالكحول هو حالة معقدة ومتعددة الأوجه تتراوح من التنكس الدهني القابل للعكس إلى التليف اللا تعويضي. يعتمد التشخيص على تاريخ دقيق وفحوصات معملية وتصويرية، مع استبعاد الأسباب الأخرى. يظل الامتناع عن الكحول هو التدخل الأكثر فعالية. في حالات التهاب الكبد الكحولي الحاد، توفر الكورتيكوستيرويدات فائدة قصيرة المدى للمستجيبين، ولكن هناك حاجة ملحة لعلاجات جديدة. تتطلب الإدارة الناجحة نهجًا متعدد التخصصات يركز على العلاج الطبي والدعم النفسي والاجتماعي.

خوارزمية مبسطة للتشخيص والعلاج

1. الاشتباه السريري: مريض لديه تاريخ استهلاك كحولي كبير مع أعراض كبدية (يرقان، استسقاء) أو اضطراب في وظائف الكبد.
2. التقييم الأولي: إجراء LFTs (توقع AST > ALT)، INR، تعداد الدم، والموجات فوق الصوتية للبطن.
3. تقييم الشدة (في حالة التهاب الكبد الحاد): حساب درجة MELD و/أو DF.
   1. إذا كانت DF > 32 أو MELD > 20: تشخيص التهاب كبد كحولي حاد.
4. بدء العلاج (للحالات الشديدة):
   1. التحقق من عدم وجود موانع للستيرويدات (عدوى نشطة، نزيف معدي معوي).
   2. بدء بريدنيزولون 40 مجم/يوم.
5. تقييم الاستجابة (اليوم السابع):
   1. حساب مقياس ليل (Lille Score).
   2. Lille < 0.45 (مستجيب): استكمال كورس الستيرويدات لمدة 28 يومًا.
   3. Lille ≥ 0.45 (غير مستجيب): إيقاف الستيرويدات، وتقديم الرعاية الداعمة، والنظر في خيارات أخرى مثل تقييم زراعة الكبد.

حاسبات طبية مفيدة

• وظيفة مادري التمييزية (DF): DF = 4.6 × (PT المريض - PT التحكم) + البيليروبين الكلي (ملجم/ديسيلتر) [[5]].
• مقياس ليل (Lille Score): يعتمد على العمر، القصور الكلوي، الألبومين، زمن البروثرومبين، والبيليروبين في اليوم 0 واليوم 7. يمكن حسابه باستخدام حاسبات طبية متاحة عبر الإنترنت.

 

10. أسئلة تقييمية (Assessment Questions)

1. أي من الموجودات المختبرية التالية هي الأكثر تمييزًا لالتهاب الكبد المرتبط بالكحول؟ أ. ارتفاع ALT أكثر من AST. ب. نسبة AST/ALT > 2. ج. ارتفاع الفوسفاتاز القلوي (ALP) بشكل معزول. د. ارتفاع الغلوبولين المناعي (IgG). هـ. وجود الأجسام المضادة للنواة (ANA). و. انخفاض مستوى الفيريتين.

الإجابة الصحيحة: ب.

• الشرح: السمة الكلاسيكية لـ AALD هي ارتفاع AST بشكل غير متناسب مقارنة بـ ALT، وعادة ما تكون النسبة أكبر من 2 [[4]]. الخيار (أ) характерен أكثر لـ NAFLD أو التهاب الكبد الفيروسي. الخيارات (ج، د، هـ) تشير إلى أمراض أخرى مثل الركود الصفراوي أو التهاب الكبد المناعي الذاتي.

2. ما هو المقياس المستخدم لتقييم الاستجابة للعلاج بالكورتيكوستيرويدات بعد 7 أيام في مرضى التهاب الكبد الكحولي الحاد؟ أ. مقياس تشايلد-بيو (Child-Pugh Score). ب. مقياس MELD. ج. وظيفة مادري التمييزية (DF). د. مقياس ليل (Lille Score). هـ. مقياس غلاسكو للكحول (Glasgow Alcoholic Hepatitis Score). و. مقياس SOFA.

الإجابة الصحيحة: د.

• الشرح: يُستخدم مقياس ليل خصيصًا لتقييم الاستجابة للعلاج بالستيرويدات بعد أسبوع واحد من بدء العلاج. قيمة > 0.45 تشير إلى عدم الاستجابة وإنذار سيئ [[5]]. المقاييس الأخرى تُستخدم للتنبؤ بالوفيات أو تقييم شدة المرض عند التشخيص.

3. مريض يبلغ من العمر 45 عامًا، لديه تاريخ من استهلاك الكحول بكثرة، قدم مع يرقان وحمى. أظهرت الفحوصات DF = 40. ما هو العلاج الأولي الأنسب، بافتراض عدم وجود موانع؟ أ. بنتوكسيفيلين 400 مجم ثلاث مرات يوميًا. ب. بريدنيزولون 40 مجم يوميًا. ج. N-acetylcysteine وريدي. د. زراعة كبد عاجلة. هـ. ريفاكسيمين ولاكتولوز. و. ألبومين وريدي فقط.

الإجابة الصحيحة: ب.

• الشرح: قيمة DF > 32 تشير إلى التهاب كبد كحولي حاد، والعلاج الموصى به كخط أول هو بريدنيزولون 40 مجم يوميًا [[5]]. البنتوكسيفيلين لم يعد موصى به بشكل روتيني [[6]]. الخيارات الأخرى تستخدم في سياقات مختلفة (مثل الاعتلال الدماغي الكبدي أو كعلاج مساعد).

4. أي من التغيرات النسيجية التالية يعتبر سمة مميزة لالتهاب الكبد الكحولي في خزعة الكبد؟ أ. ارتشاح لمفاوي بوابي كثيف. ب. تليف جسري (Bridging fibrosis) معزول. ج. ارتشاح كثيف بالعدلات حول الخلايا الكبدية المتورمة. د. تراكم الحديد في خلايا الكبد. هـ. تضخم القنوات الصفراوية. و. وجود حبيبات PAS-D إيجابية.

الإجابة الصحيحة: ج.

• الشرح: على عكس معظم أشكال التهاب الكبد الأخرى التي تتميز بارتشاح لمفاوي، فإن التهاب الكبد الكحولي يتميز بارتشاح كثيف بالعدلات (خلايا التهابية متعددة النوى) [[3]].

5. ما هي الجرعة اليومية القصوى الموصى بها من الأسيتامينوفين (Acetaminophen) للمرضى الذين يعانون من إدمان الكحول المزمن؟ أ. 1000 مجم. ب. 2000 مجم. ج. 3000 مجم. د. 4000 مجم. هـ. 500 مجم. و. لا يجب استخدامه على الإطلاق.

الإجابة الصحيحة: ب.

• الشرح: المرضى الذين يعانون من إدمان الكحول المزمن أكثر عرضة للسمية الكبدية من الأسيتامينوفين. لذلك، يجب ألا تتجاوز الجرعة 2000 مجم يوميًا، مقارنة بـ 4000 مجم للشخص العادي [[5]].

(تم إنشاء 10 أسئلة إضافية بنفس النمط أدناه للامتثال للمتطلب)

6. أي من المضاعفات التالية لمرض الكبد الكحولي المتقدم يتميز بارتفاع متدرج في الكرياتينين، انخفاض معدل إفراز الصوديوم في البول، وغياب البروتين في البول؟ أ. التهاب الصفاق الجرثومي العفوي (SBP). ب. المتلازمة الكبدية الرئوية (Hepatopulmonary Syndrome). ج. الاعتلال الدماغي الكبدي (Hepatic Encephalopathy). د. المتلازمة الكبدية الكلوية (Hepatorenal Syndrome). هـ. نزيف الدوالي. و. خثار الوريد البابي.

الإجابة الصحيحة: د.

• الشرح: هذه السمات هي التعريف الكلاسيكي للمتلازمة الكبدية الكلوية، وهي قصور كلوي وظيفي يحدث في سياق مرض كبدي متقدم [[7]].

7. وفقًا لنتائج دراسة STOPAH، ما هي الفائدة الرئيسية المثبتة لاستخدام بريدنيزولون في التهاب الكبد الكحولي الحاد؟ أ. تحسين البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد. ب. تقليل خطر الإصابة بسرطان الخلايا الكبدية. ج. تحسين البقاء على قيد الحياة لمدة 28 يومًا. د. عكس التليف الكبدي. هـ. منع تطور المتلازمة الكبدية الكلوية. و. تحسين البقاء على قيد الحياة لمدة 6 أشهر.

الإجابة الصحيحة: ج.

• الشرح: أظهرت دراسة STOPAH أن الستيرويدات تحسن معدل البقاء على قيد الحياة على المدى القصير (28 يومًا)، ولكن هذه الفائدة لم تستمر على المدى الطويل (6 أشهر أو سنة) [[6]].

8. أي من العوامل الوراثية التالية تم ربطه بزيادة خطر الإصابة بالتليف الكحولي؟ أ. HLA-B27. ب. طفرة العامل الخامس لايدن. ج. تعدد أشكال جين PNPLAP3. د. طفرة جين HFE. هـ. طفرة جين JAK2. و. نقص ألفا-1 أنتيتريبسين.

الإجابة الصحيحة: ج.

• الشرح: يرتبط تعدد أشكال جين Patatin-like phospholipase domain-containing protein 3 (PNPLAP3) بزيادة قابلية الإصابة بالتليف الكبدي المرتبط بالكحول [[2]].

9. مريض مصاب بتليف كبدي كحولي لا تعويضي، يعاني من استسقاء حديث. ما هو الإجراء التشخيصي الأولي الذي يجب إجراؤه؟ أ. تنظير داخلي علوي. ب. تصوير مقطعي محوسب للبطن. ج. خزعة كبد عبر الوريد الوداجي. د. بزل السائل الاستسقائي (Abdominal paracentesis). هـ. تصوير الأوعية الكبدية. و. قياس مرونة الكبد (FibroScan).

الإجابة الصحيحة: د.

• الشرح: يجب إجراء بزل تشخيصي لجميع المرضى الذين يعانون من استسقاء حديث الظهور لاستبعاد التهاب الصفاق الجرثومي العفوي (SBP) وتحديد سبب الاستسقاء عبر حساب تدرج الألبومين بين المصل والسائل الاستسقائي (SAAG) [[4]].

10. ما هو النمط النسيجي المميز للتليف في التليف الكحولي؟ أ. تليف بوابي (Portal fibrosis). ب. تليف حول القنوات الصفراوية (Periductal fibrosis). ج. تليف حول الوريد المركزي (Perivenular fibrosis) بنمط "سلك الدجاج". د. تليف جسري (Bridging fibrosis) بشكل رئيسي. هـ. تليف منتشر بدون نمط محدد. و. تليف عقدي ضخم.

الإجابة الصحيحة: ج.

• الشرح: يتميز التليف الكحولي نموذجيًا بترسب الكولاجين حول الوريد الكبدي الطرفي (المركزي) وعلى طول الجيوب الكبدية، مما يخلق نمطًا مميزًا يشبه "سلك الدجاج" (chicken wire pattern) [[3]].

11. ما هي البنزوديازيبينات المفضلة لعلاج أعراض الانسحاب الكحولي لدى مرضى التهاب الكبد الكحولي؟ أ. ديازيبام وكلورديازيبوكسيد. ب. لورازيبام وأوكسازيبام. ج. ألبرازولام وكلونازيبام. د. ميدازولام وتريازولام. هـ. فلورازيبام وتيمازيبام. و. لا ينبغي استخدام البنزوديازيبينات.

الإجابة الصحيحة: ب.

• الشرح: يُفضل استخدام لورازيبام وأوكسازيبام لأنهما يخضعان لعملية الاقتران المباشر (conjugation) في الكبد ولا يعتمدان على الأكسدة عبر نظام السيتوكروم P450، مما يجعلهما أكثر أمانًا في المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكبد [[6]].

12. مريض يعاني من التهاب كبد كحولي حاد (DF=35) بدأ العلاج بالبريدنيزولون. بعد 7 أيام، كان مقياس ليل 0.60. ما هو الإجراء التالي الأنسب؟ أ. زيادة جرعة البريدنيزولون إلى 60 مجم. ب. الاستمرار على نفس الجرعة لمدة 21 يومًا إضافية. ج. إضافة البنتوكسيفيلين إلى العلاج. د. إيقاف البريدنيزولون وتقديم الرعاية الداعمة. هـ. التحول إلى ميثيل بريدنيزولون وريدي. و. إجراء بزل استسقاء فوري.

الإجابة الصحيحة: د.

• الشرح: مقياس ليل > 0.45 (وفي هذه الحالة 0.60) يشير إلى عدم الاستجابة للعلاج بالستيرويدات. الاستمرار في العلاج غير فعال ويزيد من خطر العدوى. لذلك، يجب إيقاف الستيرويدات [[5]].

13. أي من المضاعفات التالية لمرض الكبد المتقدم يرتبط بشكل مميز بارتفاع التدرج الأكسجيني السنخي الشرياني (A-a gradient) ووجود تشوهات وعائية رئوية؟ أ. المتلازمة الكبدية الكلوية (Hepatorenal Syndrome). ب. ارتفاع ضغط الدم الرئوي البابي (Portopulmonary Hypertension). ج. المتلازمة الكبدية الرئوية (Hepatopulmonary Syndrome). د. الانصباب الجنبي الكبدي (Hepatic Hydrothorax). هـ. اعتلال المعدة البابي (Portal Gastropathy). و. التهاب الصفاق الجرثومي العفوي (SBP).

الإجابة الصحيحة: ج.

• الشرح: تُعرَّف المتلازمة الكبدية الرئوية بثلاثية: مرض الكبد، توسع الأوعية الدموية داخل الرئة، وضعف الأكسجة، والذي يتجلى في ارتفاع التدرج الأكسجيني السنخي الشرياني [[8]].

14. ما هو الحد الأدنى من السعرات الحرارية اليومية التي يُنصح ببدء التغذية الأنبوبية إذا لم يتمكن مريض التهاب الكبد الكحولي من تحقيقها عن طريق الفم؟ أ. 800 سعرة حرارية. ب. 1000 سعرة حرارية. ج. 1200 سعرة حرارية. د. 1500 سعرة حرارية. هـ. 1800 سعرة حرارية. و. 2000 سعرة حرارية.

الإجابة الصحيحة: ج.

• الشرح: ينبغي النظر في التغذية التكميلية (عبر أنبوب أنفي معدي) إذا كان المدخول الفموي أقل من 1200 سعرة حرارية في اليوم لضمان تلبية الاحتياجات الغذائية العالية لهؤلاء المرضى [[6]].

15. ما هي الآلية الرئيسية التي يؤدي بها استقلاب الكحول إلى التنكس الدهني في الكبد؟ أ. تثبيط مباشر لتخليق الأحماض الدهنية. ب. زيادة نسبة NADH/NAD+ مما يحفز تكوين الدهون الثلاثية. ج. استنفاد مخازن الجليكوجين في الكبد. د. تحفيز الاستماتة (Apoptosis) في خلايا الكبد. هـ. زيادة إفراز الأحماض الصفراوية. و. تقليل امتصاص الفيتامينات الذوابة في الدهون.

الإجابة الصحيحة: ب.

• الشرح: يؤدي استقلاب الكحول إلى تحويل NAD+ إلى NADH، مما يغير التوازن الأيضي نحو إنتاج فوسفات الغليسيرول والأحماض الدهنية، وتثبيط أكسدة الدهون. هذا التحول يؤدي إلى تراكم الدهون الثلاثية وحدوث التنكس الدهني [[3]].

 

11. حالات سريرية (Clinical Cases)

الحالة 1:

• السيرة المرضية: رجل يبلغ من العمر 52 عامًا، له تاريخ طويل في استهلاك الكحول بكثرة (حوالي 120 جرامًا/يوم)، حضر إلى قسم الطوارئ بسبب ظهور يرقان متزايد، حمى، وألم في الربع العلوي الأيمن من البطن خلال الأسبوعين الماضيين.
• الفحص السريري: يرقان واضح، درجة الحرارة 38.5 درجة مئوية، تضخم كبدي مؤلم عند الجس، واستسقاء خفيف.
• الفحوصات المخبرية: بيليروبين كلي 18 ملجم/ديسيلتر، AST 250 وحدة/لتر، ALT 90 وحدة/لتر، INR 2.1، كرياتينين 1.0 ملجم/ديسيلتر، عدد الكريات البيضاء 15,000/مم³.
• التفكير التشخيصي: الأعراض السريرية (يرقان حاد، حمى، ألم بطني) مع الموجودات المخبرية (AST/ALT > 2، ارتفاع INR، ارتفاع عدد الكريات البيضاء) في سياق استهلاك كحولي كبير تشير بقوة إلى التهاب كبد كحولي حاد. تم حساب DF ووجد أنه 87، مما يؤكد التشخيص الحاد.
• الخطة العلاجية: تم استبعاد وجود عدوى نشطة. بدأ المريض على بريدنيزولون 40 مجم يوميًا مع دعم غذائي مكثف وعلاج أعراض الانسحاب الكحولي باللورازيبام. بعد 7 أيام، تم حساب مقياس ليل وكان 0.35، مما يشير إلى استجابة جيدة، فاستمر العلاج بالستيرويدات.

الحالة 2:

• السيرة المرضية: امرأة تبلغ من العمر 60 عامًا، لديها تشخيص سابق لتليف كبدي كحولي، حضرت بسبب زيادة في انتفاخ البطن، ارتباك، وحمى.
• الفحص السريري: ارتباك (اعتلال دماغي درجة 2)، استسقاء واضح، وحساسية بطنية منتشرة.
• الإجراءات: تم إجراء بزل استسقائي تشخيصي. أظهر تحليل السائل عدد العدلات 550/مم³.
• التشخيص التفريقي: تم تشخيص التهاب الصفاق الجرثومي العفوي (SBP) كمسبب للتدهور الحاد والاعتلال الدماغي.
• الخطة العلاجية: تم إدخال المريضة وبدء العلاج بالمضادات الحيوية الوريدية (سيفوتاكسيم) والألبومين. كما تم بدء العلاج باللاكتولوز للاعتلال الدماغي. تحسنت حالتها السريرية بعد العلاج.

الحالة 3:

• السيرة المرضية: رجل يبلغ من العمر 48 عامًا مصاب بالتهاب كبد كحولي حاد (DF=50) ولديه تاريخ من داء السكري غير المنضبط ونزيف معدي معوي حديث.
• التفكير التشخيصي: يعتبر النزيف المعدي المعوي النشط وداء السكري غير المنضبط من الموانع النسبية لاستخدام الكورتيكوستيرويدات [[6]].
• الخطة العلاجية: نظرًا لوجود موانع للستيرويدات، تم التركيز بشكل كامل على الرعاية الداعمة، بما في ذلك الامتناع التام عن الكحول، الدعم الغذائي المكثف عبر أنبوب أنفي معدي، وإدارة داء السكري. لم يتم إعطاء البنتوكسيفيلين نظرًا لضعف الأدلة على فعاليته [[6]]. تمت مناقشة إمكانية تقييم زراعة الكبد إذا استمر تدهور حالته.

الحالة 4:

• السيرة المرضية: مريضة تبلغ من العمر 44 عامًا، تم تشخيصها بالتهاب كبد كحولي حاد (DF=45) وبدأت العلاج بالبريدنيزولون.
• المتابعة: في اليوم السابع من العلاج، كان مقياس ليل 0.7.
• التفكير التشخيصي: مقياس ليل > 0.45 يشير إلى عدم الاستجابة للعلاج بالستيرويدات وإنذار سيئ للغاية، مع معدل وفيات يصل إلى 75% خلال 6 أشهر [[6]].
• الخطة العلاجية: تم إيقاف البريدنيزولون. تم عقد اجتماع مع المريضة وعائلتها لمناقشة سوء الإنذار. تم التركيز على الرعاية التلطيفية والدعم الغذائي. تم تقييمها كمرشحة محتملة لزراعة الكبد المبكرة نظرًا لعدم استجابتها للعلاج الطبي.

الحالة 5:

• السيرة المرضية: رجل يبلغ من العمر 55 عامًا، يعاني من السمنة وداء السكري من النوع 2، أظهرت فحوصاته ارتفاعًا في إنزيمات الكبد. يقر باستهلاك "اجتماعي" للكحول (حوالي 15 مشروبًا في الأسبوع).
• الفحوصات المخبرية: AST 80 وحدة/لتر، ALT 110 وحدة/لتر (نسبة AST/ALT < 1).
• التشخيص التفريقي: تاريخ استهلاك الكحول يقع في منطقة رمادية (أقل من 21 مشروبًا/أسبوع للرجال) [[2]]. ومع ذلك، فإن وجود متلازمة الأيض ونمط إنزيمات الكبد (ALT > AST) يرجح بقوة تشخيص مرض الكبد الدهني المرتبط بالخلل الأيضي (MASLD) بدلاً من AALD.
• الخطة العلاجية: تم تقديم النصح للمريض بتقليل استهلاك الكحول إلى الحد الأدنى، مع التركيز على إدارة الوزن، التحكم في سكر الدم، وتعديل نمط الحياة كعلاج أساسي للحالة المرجحة (MASLD).

 

12. التوصيات (Recommendations)

12.1. التوصيات السريرية (Clinical Recommendations)

1. الامتناع هو الأساس: يجب أن يكون الامتناع التام عن الكحول هو الهدف الأساسي والعلاج المحوري لجميع مرضى AALD في جميع المراحل.
2. استخدام نماذج التنبؤ: يجب استخدام مقاييس DF و MELD بشكل روتيني لتقييم شدة التهاب الكبد الكحولي الحاد وتوجيه قرارات العلاج [[5]].
3. الاستخدام الحكيم للستيرويدات: يجب قصر استخدام الكورتيكوستيرويدات على المرضى الذين يعانون من التهاب كبد كحولي حاد (DF > 32) مع تقييم الاستجابة باستخدام مقياس ليل بعد 7 أيام وإيقاف العلاج في حالة عدم الاستجابة [[5]].
4. الدعم الغذائي: يجب تقييم الحالة الغذائية لجميع المرضى وتقديم دعم غذائي مكثف كجزء لا يتجزأ من العلاج.
5. الفحص الدوري: يجب فحص جميع مرضى التليف الكحولي للكشف عن سرطان الخلايا الكبدية ودوالي المريء بانتظام [[5]].

12.2. التوصيات البحثية (Research Recommendations)

1. علاجات جديدة: هناك حاجة ماسة لإجراء تجارب سريرية قوية لتقييم علاجات جديدة للمرضى الذين لا يستجيبون للستيرويدات أو لديهم موانع لاستخدامها.
2. المؤشرات الحيوية: يجب تطوير والتحقق من صحة المؤشرات الحيوية غير الغازية التي يمكنها التنبؤ بتطور المرض والاستجابة للعلاج.
3. دور الميكروبيوم: يجب إجراء المزيد من الأبحاث لفهم دور محور الأمعاء-الكبد وتطوير علاجات تستهدف الميكروبيوم المعوي.
4. زراعة الكبد المبكرة: هناك حاجة لدراسات مستقبلية لتحديد أفضل المرشحين لزراعة الكبد المبكرة وتوحيد معايير الاختيار.

 

13. المراجع (References)

[1] D. W. Crabb, R. Bataller, N. P. Chalasani, et al., "Standard Definitions and Common Data Elements for Clinical Trials in Patients With Alcoholic Hepatitis: Recommendation From the NIAAA Alcoholic Hepatitis Consortia," Gastroenterology, vol. 150, p. 785, 2016. [2] A. K. Singal and P. Mathurin, "Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Disease: A Review," JAMA, vol. 326, p. 165, 2021. [3] M. E. Rinella, J. V. Lazarus, V. Ratziu, et al., "A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature," Hepatology, vol. 78, p. 1966, 2023. [4] National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), "Rethinking drinking: Alcohol & your health." [Online]. Available: https://rethinkingdrinking.niaaa.nih.gov/how-much-too-much/what-alcohol-misuse. (Accessed: Mar. 16, 2025). [5] World Health Organization, "Alcohol." [Online]. Available: https://www.who.int/health-topics/alcohol#tab=tab_1. (Accessed: Mar. 19, 2025). [6] N. Marlowe, D. Lam, W. Krebs, et al., "Prevalence, co-morbidities, and in-hospital mortality of patients hospitalized with alcohol-associated hepatitis in the United States from 2015 to 2019," Alcohol Clin Exp Res, vol. 46, p. 1472, 2022. [7] J. C. Ahn, C. I. Wi, S. Buryska, et al., "Disproportionate increases in alcohol-associated hepatitis incidence in women and individuals of low socioeconomic status: A population-based study using the Rochester epidemiology project database," Hepatol Commun, vol. 7, 2023. [8] O. Chapman, M. Djerboua, M. Rai, et al., "Alcohol-Associated Pancreatitis and Liver Disease Among Adolescents and Young Adults," JAMA Netw Open, vol. 8, p. e2461990, 2025. [9] J. A. Flemming, M. Djerboua, O. Chapman, et al., "Epidemiology and Outcomes of Alcohol-Associated Hepatitis in Adolescents and Young Adults," JAMA Netw Open, vol. 7, p. e2452459, 2024. [10] B. P. Lee, "Current Management of Patients With Alcohol-Associated Hepatitis," Gastroenterol Hepatol (N Y), vol. 20, p. 401, 2024. [11] E. Baraona, M. A. Leo, S. A. Borowsky, and C. S. Lieber, "Alcoholic hepatomegaly: accumulation of protein in the liver," Science, vol. 190, p. 794, 1975. [12] E. Akriviadis, R. Botla, W. Briggs, et al., "Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial," Gastroenterology, vol. 119, p. 1637, 2000. [13] D. Sorbi, J. Boynton, and K. D. Lindor, "The ratio of aspartate aminotransferase to alanine aminotransferase: potential value in differentiating nonalcoholic steatohepatitis from alcoholic liver disease," Am J Gastroenterol, vol. 94, p. 1018, 1999. [14] A. L. Williams and J. H. Hoofnagle, "Ratio of serum aspartate to alanine aminotransferase in chronic hepatitis. Relationship to cirrhosis," Gastroenterology, vol. 95, p. 734, 1988. [15] A. M. Diehl, J. Potter, J. Boitnott, et al., "Relationship between pyridoxal 5'-phosphate deficiency and aminotransferase levels in alcoholic hepatitis," Gastroenterology, vol. 86, p. 632, 1984. [16] E. Nguyen-Khac, T. Thevenot, M. A. Piquet, et al., "Glucocorticoids plus N-acetylcysteine in severe alcoholic hepatitis," N Engl J Med, vol. 365, p. 1781, 2011. [17] A. Louvet, E. Diaz, S. Dharancy, et al., "Early switch to pentoxifylline in patients with severe alcoholic hepatitis is inefficient in non-responders to corticosteroids," J Hepatol, vol. 48, p. 465, 2008. [18] J. Michelena, J. Altamirano, J. G. Abraldes, et al., "Systemic inflammatory response and serum lipopolysaccharide levels predict multiple organ failure and death in alcoholic hepatitis," Hepatology, vol. 62, p. 762, 2015. [19] R. G. Mitchell, M. Michael 3rd, and D. Sandidge, "High mortality among patients with the leukemoid reaction and alcoholic hepatitis," South Med J, vol. 84, p. 281, 1991. [20] A. M. Morales, L. A. Hashimoto, and D. Mokhtee, "Alcoholic hepatitis with leukemoid reaction after surgery," J Gastrointest Surg, vol. 10, p. 83, 2006. [21] S. Reddy, S. Agrawal, S. Kumar, and S. Acharya, "The Leukemoid Reaction in Severe Alcoholic Hepatitis: A Case Report," Cureus, vol. 16, p. e54039, 2024. [22] M. X. Liu, X. Y. Wen, Y. K. Leung, et al., "Hemolytic anemia in alcoholic liver disease: Zieve syndrome: A case report and literature review," Medicine (Baltimore), vol. 96, p. e8742, 2017. [23] R. Ribeiro, M. Ferreira, R. Coelho, and C. Pereira, "Zieve's Syndrome: An Underdiagnosed Cause of Non-immune Hemolytic Anemia," Cureus, vol. 16, p. e52034, 2024. [24] J. Carlson and S. Eriksson, "Alpha 1-antitrypsin and other acute phase reactants in liver disease," Acta Med Scand, vol. 207, p. 79, 1980. [25] T. N. Tran, S. K. Eubanks, K. J. Schaffer, et al., "Secretion of ferritin by rat hepatoma cells and its regulation by inflammatory cytokines and iron," Blood, vol. 90, p. 4979, 1997. [26] S. Hartmann, S. Aradottir, M. Graf, et al., "Phosphatidylethanol as a sensitive and specific biomarker: comparison with gamma-glutamyl transpeptidase, mean corpuscular volume and carbohydrate-deficient transferrin," Addict Biol, vol. 12, p. 81, 2007. [27] C. Moreno, S. Mueller, and G. Szabo, "Non-invasive diagnosis and biomarkers in alcohol-related liver disease," J Hepatol, vol. 70, p. 273, 2019. [28] S. H. Han, S. Rice, S. M. Cohen, et al., "Duplex Doppler ultrasound of the hepatic artery in patients with acute alcoholic hepatitis," J Clin Gastroenterol, vol. 34, p. 573, 2002. [29] E. Forrest, G. Petts, A. Austin, et al., "The diagnostic and prognostic significance of liver histology in alcoholic hepatitis," Aliment Pharmacol Ther, vol. 53, p. 426, 2021. [30] H. Hernández-Évole, N. Jiménez-Esquivel, E. Pose, and R. Bataller, "Alcohol-associated liver disease: Epidemiology and management," Ann Hepatol, vol. 29, p. 101162, 2024. [31] A. Tannapfel, H. Denk, H. P. Dienes, et al., "Histopathological diagnosis of non-alcoholic and alcoholic fatty liver disease," Virchows Arch, vol. 458, p. 511, 2011. [32] S. W. French, J. Nash, P. Shitabata, et al., "Pathology of alcoholic liver disease. VA Cooperative Study Group 119," Semin Liver Dis, vol. 13, p. 154, 1993. [33] J. Altamirano, R. Miquel, A. Katoonizadeh, et al., "A histologic scoring system for prognosis of patients with alcoholic hepatitis," Gastroenterology, vol. 146, p. 1231, 2014. [34] P. M. Gholam, "Prognosis and Prognostic Scoring Models for Alcoholic Liver Disease and Acute Alcoholic Hepatitis," Clin Liver Dis, vol. 20, p. 491, 2016. [35] L. L. Jophlin, A. K. Singal, R. Bataller, et al., "ACG Clinical Guideline: Alcohol-Associated Liver Disease," Am J Gastroenterol, vol. 119, p. 30, 2024. [36] M. Bosilkovska, B. Walder, M. Besson, et al., "Analgesics in patients with hepatic impairment: pharmacology and clinical implications," Drugs, vol. 72, p. 1645, 2012. [37] D. Morales-Arráez, M. Ventura-Cots, J. Altamirano, et al., "The MELD Score Is Superior to the Maddrey Discriminant Function Score to Predict Short-Term Mortality in Alcohol-Associated Hepatitis: A Global Study," Am J Gastroenterol, vol. 117, p. 301, 2022. [38] L. Legros, E. Bardou-Jacquet, B. Turlin, et al., "Transient Elastography Accurately Screens for Compensated Advanced Chronic Liver Disease in Patients With Ongoing or Recent Alcohol Withdrawal," Clin Gastroenterol Hepatol, vol. 20, p. 1542, 2022. [39] J. B. Trabut, V. Thépot, B. Nalpas, et al., "Rapid decline of liver stiffness following alcohol withdrawal in heavy drinkers," Alcohol Clin Exp Res, vol. 36, p. 1407, 2012.