مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل (Ambulatory ECG Monitoring)

مقدمة

تعتبر مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل (Ambulatory ECG Monitoring) أداة تشخيصية أساسية تسمح بالتسجيل المستمر للنشاط القلبي على مدى فترة زمنية ممتدة. تساهم هذه التقنية بشكل حاسم في تشخيص اضطرابات نظم القلب المتقطعة وغير المتكررة، أو مراقبة وظائف القلب لدى المرضى الذين يعانون من أمراض غير قلبية مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) وأمراض الكلى في المراحل النهائية [[1]].

تلعب مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل دوراً محورياً في تحديد الأسباب الكامنة وراء الإغماء القلبي، والخفقان، وآلام الصدر، مما يسهل التشخيص الدقيق في الوقت المناسب ووضع خطة علاجية مخصصة [[1]]. مع تطور التكنولوجيا، أصبحت هناك أجهزة مراقبة متنوعة متاحة سريرياً، ويزداد عددها مع تطور التكنولوجيا.

أنواع أجهزة مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل

1. جهاز هولتر للمراقبة المستمرة (Continuous ECG Monitor/Holter Monitor)

تعد أجهزة هولتر أكثر أجهزة مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل استخداماً. تسمح هذه الأجهزة بالتسجيل المستمر للنشاط الكهربائي للقلب لفترة ممتدة، عادة ما تتراوح بين 24 إلى 72 ساعة. تعتبر هذه الأجهزة ضرورية عند تقييم المرضى الذين يعانون من أعراض متقطعة، حيث تلتقط بفعالية نوبات اضطراب نظم القلب التي قد تظل غير مكتشفة بطرق أخرى [[2]].

أجهزة هولتر هي أجهزة خفيفة الوزن تتكون من أقطاب كهربائية تُثبت على صدر المريض وتتصل بجهاز تسجيل مدمج بحجم رزمة من الأوراق تقريباً، يمكن ارتداؤه على الخصر أو حمله في حقيبة مريحة. يمكن الحصول على تسجيلات جهاز هولتر بتنسيقات 2 أو 3 أو 12 قناة [[2]].

الميزة الأساسية لجهاز هولتر هي القدرة على التقاط بيانات تخطيط القلب الكهربائي لفترة ممتدة، مما يتيح اكتشاف وتحليل اضطرابات نظم القلب العابرة وغير المتكررة التي يمكن أن تُفوَت بسهولة خلال تخطيط القلب اللحظي [[2]].

2. مسجلات الأحداث (Event Recorders)

أ. مسجلات الحلقة (Loop Recorders) ومسجلات ما بعد الحدث (Post-Event Monitors)

مسجلات الأحداث هي خيار مناسب للمرضى الذين يعانون من الإغماء، أو شبه الإغماء، أو نوبات دوار غير متكررة تحدث أسبوعياً إلى شهرياً [[3]]. مسجلات ما بعد الحدث التقليدية هي أجهزة صغيرة قادرة على تسجيل قناة واحدة من تخطيط القلب الكهربائي لعدة دقائق. يضغط المريض على زر في الجهاز أثناء وضعه على صدره لتنشيط قدرة التسجيل. يمكن تنزيل البيانات المسجلة بسرعة، مما يتيح المراقبة في الوقت الفعلي إذا قام المريض بالتنزيل فوراً [[3]].

ب. مسجلات الحلقة الداخلية (Implantable Loop Recorders)

تعالج مسجلات الحلقة الخارجية بعض هذه القيود من خلال مراقبة نظام التوصيل القلبي باستمرار، وتخزين البيانات في ذاكرة حلقية لمدة 30 يوماً، وتسجيل بيانات الحدث بنشاط عند تنشيطها من قبل المريض [[4]].

في الحالات التي تتطلب مراقبة ممتدة، يمكن استخدام مسجلات الحلقة القابلة للزرع. تم تصميم هذه الأجهزة ليتم زرعها تحت الجلد في جدار الصدر من خلال إجراء بسيط غير جراحي يتم إجراؤه بدون تخدير عام. يمكن لمسجلات الحلقة القابلة للزرع تسجيل البيانات لمدة تصل إلى 3 سنوات، وهي متوافقة مع التصوير بالرنين المغناطيسي، ولها معدلات منخفضة من العدوى والمضاعفات [[4]].

3. أجهزة المراقبة اللاصقة (Patch Monitor)

تجمع أجهزة المراقبة اللاصقة بين ميزات سهلة الاستخدام وراحة المريض. تحتوي هذه الأجهزة على خلفية لاصقة تلتصق بإحكام بالجلد وتلغي الحاجة إلى الأسلاك والأقطاب الكهربائية المزعجة. يسمح التصميم الخفيف وغير المزعج لمعظم أجهزة المراقبة اللاصقة بممارسة الأنشطة اليومية دون قيود [[5]].

يمكن للمرضى تدوين الأعراض بشكل مريح باستخدام زر على الجهاز، مما يسهل الربط بشكل أفضل بين الأعراض وأحداث التوصيل. عادة ما يتم ارتداء أجهزة المراقبة اللاصقة لمدة 14 يوماً، مما يمدد فترة المراقبة بشكل كبير مقارنة بأجهزة المراقبة التقليدية التي تستمر لمدة 48 ساعة [[5]].

4. قياس القلب عن بعد للمرضى الخارجيين (Mobile Cardiac Outpatient Telemetry™)

على عكس التحليل غير المتصل الذي تسمح به أجهزة المراقبة اللاصقة النموذجية، توفر أجهزة قياس القلب عن بعد للمرضى الخارجيين (MCOT™) مراقبة وإرسال وتحليل اضطرابات نظم القلب في الوقت الفعلي لاسلكياً. يمكن للمرضى تشغيل الجهاز لجمع ونقل البيانات تلقائياً أثناء نوبات الأعراض [[6]].

أظهرت MCOT™ تشخيصاً متفوقاً لاضطرابات نظم القلب المهمة سريرياً مقارنة بمسجلات الحلقة القياسية التي يتم تشغيلها بواسطة المريض [[6]].

5. مزيلات الرجفان القابلة للزرع وأجهزة تنظيم ضربات القلب الدائمة

يمكن أن تكون مزيلات الرجفان القابلة للزرع (ICDs) وأجهزة تنظيم ضربات القلب الدائمة (PPMs) أجهزة مراقبة مستمرة مع خوارزميات اكتشاف اضطرابات نظم القلب، بما في ذلك تسرع القلب فوق البطيني والبطيني [[7]].

عند برمجتها بشكل مناسب، تظهر هذه الأجهزة حساسية وخصوصية تزيد عن 95% في اكتشاف الرجفان الأذيني [[7]].

6. الأجهزة الاستهلاكية

أدى التقدم السريع في التكنولوجيا إلى توافر أجهزة مراقبة معدل ضربات القلب والإيقاع على نطاق واسع، باستخدام الهواتف الذكية كأجهزة تخزين مريحة للبيانات الملتقطة. تتميز بعض أجهزة المراقبة هذه بخوارزميات يمكنها اكتشاف الاضطرابات، خاصة الرجفان الأذيني، مما يوفر إمكانية الكشف المبكر والعلاج وتقليل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية [[8]].

دواعي استخدام مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل

1. الإغماء (Syncope)

الإغماء هو فقدان الوعي والسيطرة على الوضعية يتبعه انتعاش تلقائي بدون آثار عصبية متبقية. للإغماء أسباب عديدة، بما في ذلك أسباب قلبية أولية مثل بطء القلب، تسرع القلب، أو اضطرابات موروثة مثل متلازمة بروغادا أو متلازمة QT الطويلة [[9]].

ربط الأعراض بالإيقاع هو المفتاح لتأكيد تورط نظام القلب الكهربائي في الإغماء. قد يؤسس تخطيط القلب الكهربائي ذو 12 قناة هذه الصلة؛ تعد مراقبة تخطيط القلب الكهربائي على مدى فترة ممتدة مكوناً أساسياً للتقييم في حالات الإغماء المتقطع [[9]].

تقترح إرشادات الكلية الأمريكية لأمراض القلب/الجمعية الأمريكية للقلب/جمعية إيقاع القلب (ACC/AHA/HRS) لعام 2017 لتقييم وإدارة المرضى الذين يعانون من الإغماء مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل في المرضى الذين يعانون من أعراض مع شبه إغماء، إغماء غير مفسر، أو دوار عرضي بسبب غير معروف [[9]].

2. الخفقان (Palpitations)

تقترح إرشادات ACC/AHA/HRS لعام 2017 لتقييم وإدارة المرضى الذين يعانون من الإغماء أيضاً مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل في المرضى الذين يعانون من أعراض مع خفقان متكرر بسبب غير معروف [[10]].

الخفقان هو أحد الأسباب الأكثر انتشاراً لمراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل. يمكن غالباً تحديد السبب الكامن للخفقان من خلال تقييم أولي وتخطيط قلب كهربائي ذي 12 قناة؛ ثلث الحالات سيكون لها أصل نفسي [[10]].

يوصى بمراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل عندما يظل سبب الخفقان غير معروف، حتى بعد الحصول على تاريخ طبي شامل، وإجراء فحص بدني، وتقييم تخطيط قلب كهربائي في وضع الراحة ذي 12 قناة [[10]].

3. ألم الصدر ونوبات نقص التروية (Chest Pain and Ischemic Episodes)

مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل قيمة للمرضى الذين يعانون من ألم صدر غير نمطي مرتبط بضغوط أخرى غير التمرين من خلال تمكين تقييم نقص تروية عضلة القلب أثناء الأنشطة الروتينية [[11]].

أحياناً تكشف مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل عن اضطراب نظم قلبي كامن كمحفز لألم الصدر. في دراسة أجراها ستيرن وآخرون على 50 مريضاً يعانون من ألم في الصدر، حيث تميزت النتائج الإيجابية في مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل بانحرافات في قطعة ST بمقدار ≥1 مم من نمط خط الأساس أو انعكاسات موجة T كبيرة، أظهرت أنه من بين 32 مريضاً لديهم تشوهات إيجابية، كان لدى 28 مرضاً شديداً في الشرايين التاجية أثناء تصوير الأوعية التاجية [[11]].

النتائج الطبيعية والحرجة

1. اعتلال عضلة القلب التوسعي (Dilated Cardiomyopathy)

يتميز اعتلال عضلة القلب التوسعي غير الإقفاري (NIDCM) بتوسع البطين الأيسر أو البطينين الثنائيين وضعف وظيفة الانقباض الانقباضي. قد يؤدي NIDCM إلى اضطرابات نظم القلب المهددة للحياة والموت القلبي المفاجئ (SCD) [[12]].

الفائدة السريرية لمراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل في NIDCM قابلة للنقاش وقد تكون ذات قيمة تنبؤية محدودة. تظهر بعض الدراسات أن مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل هي أداة لتصنيف المخاطر للموت القلبي المفاجئ من خلال اكتشاف نوبات تسرع القلب البطيني غير المستدام (NSVT) [[12]].

2. اعتلال عضلة القلب التضخمي (Hypertrophic Cardiomyopathy)

يرتبط اعتلال عضلة القلب التضخمي (HCM) بخطر متزايد للموت القلبي المفاجئ (SCD)، خاصة بين الشباب، بما في ذلك الرياضيين [[13]].

غالباً ما يبلغ المرضى الذين يعانون من HCM عن نوبات إغماء وخفقان. يلاحظ NSVT غير المصحوب بأعراض مع معدل بطيني يتجاوز ≥120 نبضة في الدقيقة في حوالي 25% من البالغين المصابين بـ HCM ويرتبط بتصاعد ملحوظ في خطر SCD [[13]].

3. مرض الانسداد الرئوي المزمن (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

اضطرابات نظم القلب البطينية وفوق البطينية شائعة بين الأفراد المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD). أظهرت دراسة أجراها روسينوفيتش وآخرون على 152 مريضاً يعانون من تفاقم COPD أن 97% أظهروا اضطرابات نظم القلب أثناء مراقبة هولتر لمدة 24 ساعة [[14]].

كان اضطراب نظم القلب الأكثر انتشاراً هو انقباضات البطين المبكرة (PVCs)، التي تحدث بمعدل 1870 PVC في 24 ساعة؛ حدثت ضربات فوق البطينية المبكرة (SPBs) بمعدل 699 SPB خلال نفس الفترة الزمنية. بالإضافة إلى ذلك، تم الإبلاغ عن تسرع القلب فوق البطيني في 34% من المشاركين [[14]].

4. غسيل الكلى ومرض الكلى في المرحلة النهائية

المرضى الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية (ESRD) لديهم خطر متزايد للأحداث القلبية الوعائية، بما في ذلك اضطراب نظم القلب [[15]].

يؤدي غسيل الكلى إلى تحولات ديناميكية دموية وتروية كبيرة؛ تم إثبات أن إجراء غسيل الكلى نفسه يساهم في بداية الرجفان الأذيني [[15]].

5. هبوط الصمام التاجي (Mitral Valve Prolapse)

اضطرابات نظم القلب هي مظهر متكرر لدى المرضى الذين يعانون من هبوط الصمام التاجي. في المرضى الذين يعانون من أعراض بارزة أو نتائج سمعية قابلة للكشف، تظهر مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل انتشاراً كبيراً لاضطرابات نظم القلب الأذينية والبطينية [[16]].

6. متلازمة ما قبل الإثارة (Pre-Excitation Syndrome)

تتميز متلازمة وولف-باركنسون-وايت (WPW) بمسار كهربائي إضافي شاذ داخل القلب وأعراض متقطعة. في بعض الأحيان تفشل تخطيطات القلب الكهربائي التقليدية في وضع الراحة ذات 12 قناة في اكتشاف متلازمة WPW، مما يدفع إلى النظر في مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل [[17]].

7. خلل وظيفة العقدة الجيبية (Sinus Node Dysfunction)

المعروفة تاريخياً باسم "متلازمة العقدة الجيبية المريضة"، غالباً ما يرتبط خلل وظيفة العقدة الجيبية بتليف تنكسي مرتبط بالعمر يؤثر على نسيج العقدة الجيبية وعضلة القلب الأذينية المحيطة [[18]].

خلال النوبات المصحوبة بأعراض، غالباً ما يظهر خلل وظيفة العقدة الجيبية كتوقفات جيبية طويلة تفتقر إلى إيقاع هروب مصاحب. غالباً ما تكون مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل لمدة 24 ساعة مطلوبة لربط الأعراض بتخطيط القلب الكهربائي [[18]].

8. انقطاع النفس النومي (Sleep Apnea)

غالباً ما تواجه اضطرابات نظم القلب واضطرابات التوصيل لدى المرضى الذين يعانون من انقطاع النفس النومي [[19]].

أظهر تحقيق شامل يضم 400 مريض تم تشخيصهم بانقطاع النفس النومي وتمت مراقبتهم بجهاز هولتر لمدة 24 ساعة أن 48% أظهروا اضطرابات نظم القلب أثناء النوم [[19]].

9. استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (Transcatheter Aortic Valve Replacement)

أصبحت مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل ضرورية لفهم اضطرابات نظم القلب قبل وبعد استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR) [[20]].

وجدت الدراسات باستخدام مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل بطء القلب أو تسرع القلب في حوالي 15% من المرضى قبل TAVR، مما أدى إلى تغييرات في العلاج في حوالي نصف هذه الحالات [[20]].

سلامة المريض والتعليم

للحفاظ على سلامة المريض خلال هذه العملية، يجب على مقدمي الرعاية الصحية الالتزام بتدابير مراقبة الجودة الصارمة وضمان الوضع والعمل الدقيق لجهاز المراقبة [[21]].

بالإضافة إلى ذلك، التعليم الشامل للمريض أمر حيوي لتحسين استخدام وإدارة جهاز المراقبة. تعليم المرضى حول المضايقات المحتملة، وإجراءات استكشاف الأخطاء وإصلاحها، وأهمية الحفاظ على الأنشطة والروتينات الأساسية يمكن أن يعزز التزامهم بعملية المراقبة ويزيد من الجودة الإجمالية للبيانات المجمعة [[21]].

الأهمية السريرية

تلعب مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل دوراً محورياً في طب القلب من خلال توفير تسجيل مستمر وممتد لتخطيط القلب الكهربائي خارج البيئة السريرية. تعزز مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل التقاط اضطرابات نظم القلب الغامضة، وتقيس فعالية العلاج، وتساعد في تصنيف المخاطر، وتعزز تقييم الإغماء [[22]].

مع تطور التكنولوجيا، يعد إمكانية توفر أجهزة مراقبة متنقلة أكثر تقدماً بمزيد من التحسين لاستراتيجيات رعاية المرضى في طب القلب.

1. تشخيص اضطرابات نظم القلب وتشوهات القلب

توفر مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل نظرة ديناميكية على النشاط الكهربائي للقلب على مدى فترة ممتدة، مما يتيح اكتشاف اضطرابات نظم القلب وتشوهات القلب التي قد تُفوَت خلال تخطيطات القلب الكهربائي التقليدية [[22]].

تلتقط هذه التقنية أحداث اضطرابات نظم القلب المتقطعة أو العابرة، مثل الرجفان الأذيني، وبطء القلب، والانقباضات البطينية المبكرة. من خلال توفير نظرة شاملة لإيقاع قلب المريض، تساعد المراقبة المتنقلة في التشخيص الدقيق وتوجه استراتيجيات العلاج المناسبة [[22]].

2. تصنيف المخاطر والتشخيص

تصنيف المخاطر أمر بالغ الأهمية لإدارة مرضى القلب، وتساهم مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل بشكل كبير في هذه العملية. من خلال المراقبة المستمرة، يمكن للأطباء قياس عبء اضطرابات نظم القلب، مما يساعد في تحديد المرضى المعرضين لخطر عالٍ الذين قد يستفيدون من التدخلات مثل العلاج المضاد للتخثر أو مزيلات الرجفان القابلة للزرع [[22]].

3. تقييم الإغماء

غالباً ما تشكل نوبات الإغماء تحديات تشخيصية بسبب طبيعتها العابرة. توفر مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل حلاً قيماً من خلال تسجيل النشاط القلبي خلال هذه النوبات، مما يلتقط محتملاً اضطرابات نظم القلب أو تشوهات القلبية التي يمكن أن تكون كامنة وراء أحداث الإغماء [[22]].

4. المراقبة طويلة المدى

تتطلب بعض حالات القلب مراقبة ممتدة لتقييم تأثيرها على صحة المريض. توفر مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل التي تجرى على مدى فترة ممتدة من الأيام إلى الشهور نظرة ثاقبة على استمرارية وتباين أحداث اضطرابات نظم القلب. تستفيد حالات مثل الرجفان الأذيني من هذه المراقبة، مما يتيح ضبط خطط العلاج بناءً على اتجاهات طويلة المدى [[22]].

الخلاصة

مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل هي أداة تشخيصية أساسية في مجال طب القلب. مع تطور التكنولوجيا، توفرت مجموعة متنوعة من الأجهزة لتلبية احتياجات مختلف المرضى والحالات السريرية. تساعد هذه الأجهزة في تشخيص اضطرابات نظم القلب المتقطعة، وتقييم فعالية العلاج، وتصنيف المخاطر، وتعزيز فهم حالات مثل الإغماء وخفقان القلب.

يعد الاختيار المناسب لجهاز المراقبة أمراً بالغ الأهمية لتحقيق أقصى فائدة تشخيصية، ويجب أن يستند إلى تواتر الأعراض ومدتها وطبيعتها. مع استمرار تطور التكنولوجيا، من المتوقع أن تصبح أجهزة مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقل أكثر دقة وسهولة في الاستخدام، مما يعزز قدرتنا على تشخيص وعلاج اضطرابات نظم القلب بشكل أكثر فعالية.

المراجع

1. Fabian D, Ahmed I. Ambulatory ECG Monitoring. StatPearls [[1]]

2. DiMarco JP, Philbrick JT. Use of ambulatory electrocardiogram monitoring. Ann Intern Med. 1990 Jul 01;113(1):53-68. [[2]]

3. Zimetbaum P, Goldman A. Ambulatory arrhythmia monitoring: choosing the right device. Circulation. 2010 Oct 19;122(16):1629-36. [[3]]

4. van der Graaf AW, Bhagirath P, Götte MJ. MRI and cardiac implantable electronic devices; current status and required safety conditions. Neth Heart J. 2014 Jun;22(6):269-76. [[4]]

5. Barrett PM, Komatireddy R, Haaser S, et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch electrocardiogram monitoring. Am J Med. 2014 Jan;127(1):95.e11-7. [[5]]

6. Rothman SA, Laughlin JC, Seltzer J, et al. The diagnosis of cardiac arrhythmias: a prospective multi-center randomized study comparing mobile cardiac outpatient telemetry versus standard loop event monitoring. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007 Mar;18(3):241-7. [[6]]

7. Glotzer TV, Hellkamp AS, Zimmerman J, et al. Atrial high rate episodes detected by pacemaker diagnostics predict death and stroke: report of the Atrial Diagnostics Ancillary Study of the MOde Selection Trial (MOST). Circulation. 2003 Apr 01;107(12):1614-9. [[7]]

8. Lubitz SA, Faranesh AZ, Selvaggi C, et al. Detection of Atrial Fibrillation in a Large Population Using Wearable Devices: The Fitbit Heart Study. Circulation. 2022 Nov 08;146(19):1415-1424. [[8]]

9. Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC, et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recommendations. Circulation 1999; 100:886. [[9]]

10. Weber BE, Kapoor WN. Evaluation and outcomes of patients with palpitations. Am J Med. 1996 Feb;100(2):138-48. [[10]]

11. Stern S, Tzivoni D, Stern Z. Diagnostic accuracy of ambulatory ECG monitoring in ischemic heart disease. Circulation. 1975 Dec;52(6):1045-9. [[11]]

12. Okutucu S, Oto A. Risk stratification in nonischemic dilated cardiomyopathy: Current perspectives. Cardiol J. 2010;17(3):219-29. [[12]]

13. Monserrat L, Elliott PM, Gimeno JR, et al. Non-sustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy: an independent marker of sudden death risk in young patients. J Am Coll Cardiol. 2003 Sep 03;42(5):873-9. [[13]]

14. Rusinowicz T, Zielonka TM, Zycinska K. Cardiac Arrhythmias in Patients with Exacerbation of COPD. Adv Exp Med Biol. 2017;1022:53-62. [[14]]

15. Buiten MS, de Bie MK, Rotmans JI, et al. The dialysis procedure as a trigger for atrial fibrillation: new insights in the development of atrial fibrillation in dialysis patients. Heart. 2014 May; 100(9):685-90. [[15]]

16. Winkle RA, Lopes MG, Fitzgerald JW, et al. Arrhythmias in patients with mitral valve prolapse. Circulation. 1975 Jul;52(1):73-81. [[16]]

17. Klein GJ, Gulamhusein SS. Intermittent preexcitation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol. 1983 Aug;52(3):292-6. [[17]]

18. Ferrer MI. The sick sinus syndrome in atrial disease. JAMA. 1968 Oct 14;206(3):645-6. [[18]]

19. Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol. 1983 Sep 01;52(5):490-4. [[19]]

20. Muntané-Carol G, Philippon F, Nault I, et al. Ambulatory Electrocardiogram Monitoring in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 16;77(10):1344-1356. [[20]]

21. Sandau KE, Funk M, Auerbach A, et al. Update to Practice Standards for Electrocardiographic Monitoring in Hospital Settings: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017 Nov 07;136(19):e273-e344. [[21]]

22. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 Jun 01;39(21):1883-1948. [[22]]