متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي لدى البالغين

 

متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي لدى البالغين: مراجعة شاملة

(Obstructive Sleep Apnea Syndrome - OSAS)

ملخص

تُعد متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي (OSAS) اضطرابًا تنفسيًا شائعًا أثناء النوم، يتميز بحدوث انسداد متكرر كلي أو جزئي في مجرى الهواء العلوي أثناء النوم، مما يؤدي إلى انقطاع التنفس ونقص الأكسجة المتقطع والاستيقاظ المتكرر. يؤثر هذا الاضطراب بشكل كبير على جودة حياة المرضى ويزيد من خطر الإصابة بالعديد من الأمراض الجهازية، خاصة القلبية الوعائية والأيضية والعصبية المعرفية. يتزايد انتشار المتلازمة عالميًا، مدفوعًا بشكل كبير بزيادة معدلات السمنة. تعتمد الآلية المرضية على تفاعل معقد بين العوامل التشريحية (مثل التغيرات القحفية الوجهية وتراكم الدهون في مجرى الهواء العلوي) والعوامل غير التشريحية (مثل ضعف وظيفة العضلات الموسعة للمجرى الهوائي، وانخفاض عتبة الاستيقاظ، وعدم استقرار التحكم التنفسي). تشمل الأعراض الشائعة الشخير المرتفع، انقطاع التنفس الملحوظ، النعاس المفرط أثناء النهار، الصداع الصباحي، وصعوبة التركيز. يعتمد التشخيص بشكل أساسي على دراسة النوم (Polysomnography - PSG) أو اختبار النوم المنزلي (Home Sleep Apnea Test - HSAT). تشمل خيارات العلاج الرئيسية تغييرات نمط الحياة (خاصة فقدان الوزن)، العلاج بضغط الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) الذي يُعتبر الخط الأول للعلاج، الأجهزة الفموية (Oral Appliances - OAs)، والعلاج الجراحي في حالات محددة. يهدف هذا البحث إلى تقديم مراجعة شاملة حول وبائيات، فيزيولوجيا مرضية، تظاهرات سريرية، عوامل خطورة، تشخيص، وعلاج متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي لدى البالغين، مع التركيز على الجوانب العملية والتطبيقية للأطباء والباحثين في المجال الطبي.

1. المقدمة

تُعرَّف متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي (Obstructive Sleep Apnea Syndrome - OSAS أو Obstructive Sleep Apnea - OSA) بأنها اضطراب تنفسي شائع أثناء النوم يتسم بحدوث نوبات متكررة من الانسداد الكامل (Apnea) أو الجزئي (Hypopnea) لمجرى الهواء العلوي أثناء النوم [1], [6], [44]. تؤدي هذه الانسدادات إلى توقف تدفق الهواء أو انخفاضه بشكل كبير، مما ينتج عنه نقص الأكسجة المتقطع (Intermittent Hypoxia - IH) وارتفاع ثاني أكسيد الكربون في الدم (Hypercapnia)، وغالبًا ما تنتهي هذه النوبات باستيقاظ قصير (Arousal) لاستعادة سالكية مجرى الهواء [1], [45]. يُعدّ هذا الاضطراب مشكلة صحية عامة متنامية الأهمية نظرًا لانتشاره الواسع وتأثيراته السلبية الكبيرة على صحة الفرد ونوعية حياته، بالإضافة إلى ارتباطه بزيادة خطر الإصابة بأمراض جهازية خطيرة ومتعددة [5], [19], [23].

تاريخيًا، تم وصف حالات تشبه توقف التنفس النومي منذ القدم، ولكن التعريف العلمي الحديث للمتلازمة بدأ يتشكل في منتصف القرن العشرين مع تطور تقنيات دراسة النوم  . شكل إدخال العلاج بضغط الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) في عام 1981 نقطة تحول محورية في تدبير المتلازمة  . ومنذ ذلك الحين، شهد فهمنا للمتلازمة وآلياتها المرضية وعواقبها الصحية تطورًا هائلاً، وأصبحت تُعتبر قضية صحية رئيسية تفرض عبئًا اقتصاديًا كبيرًا على الأنظمة الصحية حول العالم   .

يهدف هذا البحث إلى تقديم مراجعة علمية شاملة ومحدثة حول متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي لدى البالغين، موجهة للممارسين الصحيين والباحثين. سيتم تناول وبائيات المتلازمة، آلياتها الفيزيولوجية المرضية المعقدة، تظاهراتها السريرية المتنوعة، عوامل الخطورة المرتبطة بها، طرق التشخيص المتاحة، واستراتيجيات العلاج المختلفة، مع التركيز على الأدلة الحديثة والجوانب العملية القابلة للتطبيق في الممارسة السريرية.

2. الوبائيات (Epidemiology)

2.1. معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence)

تُعد متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي اضطرابًا شائعًا جدًا، وتشير التقديرات الحديثة إلى أن انتشاره العالمي قد يكون أعلى بكثير مما كان يُعتقد سابقًا. قدرت دراسة تحليلية واسعة عام 2019 أن ما يقرب من مليار شخص بالغ حول العالم (تتراوح أعمارهم بين 30-69 عامًا) يعانون من المتلازمة بدرجات متفاوتة (معرفًا بمؤشر توقف/ضعف التنفس AHI  أكثر أو يساوي  5 أحداث/ساعة)، وأن حوالي 425 مليون منهم يعانون من درجة متوسطة إلى شديدة (AHI ≥ 15 حدثًا/ساعة) [19], [20].

تختلف معدلات الانتشار المُبلغ عنها بشكل كبير بين الدراسات اعتمادًا على تعريف الحالة المستخدم (خاصة تعريف ضعف التنفس "Hypopnea" وعتبة مؤشر AHI المستخدمة)، طرق التشخيص (دراسة النوم الكاملة في المختبر PSG مقابل اختبار النوم المنزلي HSAT)، وخصائص العينة المدروسة (عمر، جنس، عرق، درجة البدانة) [   10 p7, p12]. دراسات مبكرة مثل دراسة ويسكونسن للنوم (Wisconsin Sleep Cohort) قدرت انتشار OSA (AHI ≥ 5) بحوالي 24% لدى الرجال و 9% لدى النساء في منتصف العمر [10], [16]. دراسات أحدث باستخدام معايير AASM لعام 2012 (التي تتضمن أحداث ضعف التنفس المرتبطة بالاستيقاظ أو انخفاض الأكسجة بنسبة 3%) أظهرت معدلات انتشار أعلى بكثير، حيث قدرت دراسة Peppard وزملاؤه (2013) انتشار OSA (AHI ≥ 5) في الولايات المتحدة بنسبة 26% لدى البالغين (30-70 عامًا)، مع 10% يعانون من درجة متوسطة إلى شديدة [9], [21]. وفي دراسة HypnoLaus في سويسرا، وصلت نسبة الانتشار التقديرية (باستخدام AHI ≥ 5) إلى 49.7% لدى الرجال و 23.4% لدى النساء . تظهر الدراسات من مناطق أخرى مثل آسيا وأوروبا أيضًا معدلات انتشار مرتفعة ومتزايدة, .

يزداد حدوث المتلازمة مع التقدم في العمر [2], [18]، ويُعتقد أن معدلات الإصابة الجديدة (Incidence) آخذة في الارتفاع، ويرتبط ذلك بشكل كبير بزيادة معدلات السمنة العالمية [9], [21], [1].

2.2. الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographic and Demographic Differences)

• العمر: يزداد انتشار وشدة OSAS مع التقدم في العمر، خاصة بعد سن الخمسين [2], [18], [   10 ].

• الجنس: تعد المتلازمة أكثر شيوعًا لدى الرجال مقارنة بالنساء قبل سن اليأس، بنسبة قد تصل إلى 2-4 أضعاف [10], [17], [144]. تتقارب معدلات الانتشار بين الجنسين بعد سن اليأس لدى النساء، مما يشير إلى دور وقائي محتمل للهرمونات الأنثوية [99], [154], [   10]. تختلف أيضًا التظاهرات السريرية بين الجنسين؛ فالنساء قد يبلغن عن أعراض غير نمطية مثل الأرق والتعب بدلاً من النعاس المفرط، وقد تكون لديهن فترات توقف تنفس أقصر وأقل مصحوبة بنقص الأكسجة مقارنة بالرجال [18], [55], [51 .

• العرق والإثنية: تظهر الدراسات اختلافات في الانتشار وعوامل الخطورة بين المجموعات العرقية والإثنية المختلفة. على سبيل المثال، وجدت دراسات أمريكية أن الأمريكيين من أصل أفريقي والأسبان/اللاتينيين لديهم معدلات انتشار أعلى لـ OSA مقارنة بالأمريكيين البيض، حتى بعد ضبط عامل السمنة [103], [104]. كما لوحظ أن بعض المجموعات الآسيوية قد تكون أكثر عرضة للإصابة بـ OSA حتى مع مؤشر كتلة جسم منخفض، ربما بسبب اختلافات في البنية القحفية الوجهية [106], [151], [236], [   10].

• السمنة: تعد السمنة (BMI ≥ 30 kg/m²) عامل الخطورة الأقوى والأكثر ثباتًا للإصابة بـ OSAS [3], [90], [191], [   10 p19]. العلاقة بين زيادة الوزن وشدة OSAS قوية، وفقدان الوزن يمكن أن يحسن بشكل كبير من شدة المتلازمة [122], [189].

• العوامل الجغرافية: قد تساهم عوامل بيئية مرتبطة بالموقع الجغرافي، مثل التعرض لتلوث الهواء أو العوامل المتعلقة بنمط الحياة المتبع في منطقة معينة (كالكثافة العالية لمطاعم الوجبات السريعة)، في زيادة خطر الإصابة [124], [130], [131], [   10 p14].

2.3. التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في الوبائيات

• التعريف والمعايير التشخيصية: لا يزال عدم توحيد تعريف ضعف التنفس (Hypopnea) وعتبات AHI المختلفة يمثل تحديًا كبيرًا في مقارنة الدراسات الوبائية وتقدير العبء الحقيقي للمرض [13], [15].

• مقاييس بديلة لـ AHI: هناك اتجاه متزايد نحو البحث عن مقاييس أخرى تتجاوز مجرد عدد الأحداث التنفسية (AHI) لتقييم شدة المرض وتأثيره الصحي، مثل مقاييس عبء نقص الأكسجة (Hypoxic Burden)، ومؤشر الاستيقاظ (Arousal Index)، وتحليل تقلبات معدل ضربات القلب، وغيرها [5], [20], [   10].

• الأنماط الظاهرية (Phenotypes): التعرف على أنماط ظاهرية مختلفة للمتلازمة بناءً على الأعراض السائدة (مثل النعاس المفرط مقابل الأرق) أو الآليات الفيزيولوجية المرضية الأساسية (مثل قابلية الانهيار التشريحي مقابل عدم استقرار التحكم التنفسي) يعد مجالًا بحثيًا هامًا لتوجيه العلاج الشخصي [32], [35], [36], , [   10].

• نقص التشخيص: على الرغم من الانتشار الواسع، لا يزال جزء كبير من حالات OSAS غير مشخص، مما يؤدي إلى تأخر العلاج وزيادة العبء الصحي والاقتصادي [132], [   10]. هناك حاجة لتحسين استراتيجيات الفحص والكشف المبكر، خاصة في مجموعات الخطورة العالية.

• العبء الاقتصادي: يمثل OSAS غير المشخص وغير المعالج عبئًا اقتصاديًا هائلاً بسبب زيادة تكاليف الرعاية الصحية المرتبطة بالأمراض المصاحبة، وانخفاض الإنتاجية، وزيادة حوادث المركبات [132], [137], .

3. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology)

3.1. التعريف (Definition)

متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي (OSAS) هي اضطراب يتميز بحدوث نوبات متكررة من الانسداد الكامل (Apnea) أو الجزئي (Hypopnea) لمجرى الهواء العلوي أثناء النوم [1], [6]. وفقًا لمعايير الأكاديمية الأمريكية لطب النوم (AASM)، يُعرّف توقف التنفس (Apnea) بانخفاض تدفق الهواء بنسبة ≥90% من الخط الأساسي لمدة ≥10 ثوانٍ. أما ضعف التنفس (Hypopnea)، فله تعريفات متعددة، لكن التعريف الموصى به حاليًا من AASM (قاعدة 1A) يتطلب انخفاضًا في تدفق الهواء ≥30% من الخط الأساسي لمدة ≥10 ثوانٍ مصحوبًا بانخفاض في تشبع الأكسجين الشرياني (SaO2) بنسبة ≥3% أو استيقاظ مرتبط بالحدث التنفسي (Respiratory Event-Related Arousal - RERA) [12], [38], [39]. الاستيقاظ المرتبط بالحدث التنفسي (RERA) هو حدث يتميز بزيادة مجهود التنفس لمدة ≥10 ثوانٍ يؤدي إلى استيقاظ من النوم ولكنه لا يستوفي معايير توقف أو ضعف التنفس [11], [70].

يتم تشخيص OSAS عادةً بناءً على وجود أعراض سريرية (مثل النعاس المفرط أثناء النهار، الشخير المرتفع، انقطاع التنفس الملحوظ) بالإضافة إلى نتائج موضوعية من دراسة النوم [   10 p5]. يُستخدم مؤشر توقف/ضعف التنفس (Apnea-Hypopnea Index - AHI)، الذي يمثل متوسط عدد أحداث توقف وضعف التنفس في الساعة الواحدة من النوم، لتحديد شدة المتلازمة [   10 p6]:

• طبيعي: AHI < 5 أحداث/ساعة
• خفيف (Mild): 5 ≤ AHI < 15 حدثًا/ساعة
• متوسط (Moderate): 15 ≤ AHI < 30 حدثًا/ساعة
• شديد (Severe): AHI ≥ 30 حدثًا/ساعة [   10 p9]

في بعض الأحيان، يُستخدم مؤشر اضطراب التنفس (Respiratory Disturbance Index - RDI)، والذي يشمل أيضًا أحداث RERAs بالإضافة إلى Apneas و Hypopneas، مقسومًا على وقت النوم الكلي [   10 p6]. مصطلح "متلازمة" (Syndrome) يُستخدم غالبًا عندما تكون نتائج دراسة النوم الإيجابية مصحوبة بأعراض سريرية واضحة، على الرغم من أن مصطلحي OSA و OSAS يُستخدمان بشكل متبادل في كثير من الأحيان [   10 p9].

3.2. الفيزيولوجيا المرضية (Pathophysiology)

تعتمد سالكية مجرى الهواء العلوي أثناء النوم على توازن دقيق بين القوى التي تميل إلى إغلاقه (مثل الضغط السلبي داخل المجرى الهوائي أثناء الشهيق، وتأثير الجاذبية، وخصائص الأنسجة المحيطة) والقوى التي تعمل على إبقائه مفتوحًا (بشكل أساسي نشاط العضلات الموسعة للمجرى الهوائي العلوي، وأبرزها العضلة الذقنية اللسانية Genioglossus) [12], [24], [45]. يحدث الانسداد في OSAS عندما تتغلب القوى المسببة للانهيار على نشاط العضلات الموسعة، مما يؤدي إلى تضيق أو انسداد كامل للمجرى الهوائي [45], [63].

تُعتبر الفيزيولوجيا المرضية لـ OSAS معقدة ومتعددة العوامل، ويمكن تصنيف العوامل المساهمة إلى تشريحية وغير تشريحية [37]:

أ) العوامل التشريحية (Anatomical Factors):

• البنية القحفية الوجهية (Craniofacial Structure): وجود سمات قحفية وجهية معينة يزيد من قابلية انهيار مجرى الهواء العلوي. تشمل هذه السمات تراجع الفك السفلي (Retrognathia)، صغر حجم الفك السفلي، ارتفاع الوجه الأمامي، والموضع الخلفي والسفلي للعظم اللامي (Hyoid bone) [41], [42], [102], [216], [229], [   10 p19]. قد تكون هذه العوامل أكثر أهمية لدى المرضى غير البدينين [238], [240], [   10].

• الأنسجة الرخوة في مجرى الهواء العلوي (Upper Airway Soft Tissues): زيادة حجم الأنسجة الرخوة المحيطة بمجرى الهواء العلوي تساهم بشكل كبير في تضييقه. تشمل هذه الأنسجة اللسان (خاصة قاعدة اللسان)، اللوزتين الحنكيتين واللسانيتين، الحنك الرخو، واللهاة، والجدران البلعومية الجانبية [44], [200], [207],  [   10 ].

• تراكم الدهون (Fat Deposition): تلعب السمنة دورًا رئيسيًا عبر تراكم الدهون ليس فقط بشكل عام، ولكن بشكل خاص حول وداخل هياكل مجرى الهواء العلوي. أظهرت الدراسات باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي وجود زيادة في حجم الدهون في اللسان (خاصة قاعدة اللسان) والجدران البلعومية الجانبية لدى مرضى OSAS مقارنة بالأفراد الأصحاء، حتى بعد ضبط مؤشر كتلة الجسم الكلي [200], [208] , [   10]. يُعتقد أن دهون اللسان تزيد من قابليته للانهيار للخلف أثناء النوم [208], .

• احتقان الأنف (Nasal Congestion): على الرغم من أن دور انسداد الأنف كسبب مباشر لـ OSAS لا يزال مثار جدل، إلا أن زيادة مقاومة الأنف قد تزيد من الضغط السلبي في البلعوم أثناء الشهيق، مما يعزز انهيار مجرى الهواء السفلي، وقد يؤدي إلى التنفس من الفم الذي يقلل من استقرار مجرى الهواء [   10].

ب) العوامل غير التشريحية (Non-anatomical Factors):

• ضعف وظيفة العضلات الموسعة للمجرى الهوائي (Impaired Dilator Muscle Function): ينخفض نشاط العضلات الموسعة للمجرى الهوائي بشكل طبيعي أثناء النوم، خاصة أثناء نوم حركة العين السريعة (REM sleep) [47]. لدى مرضى OSAS، قد يكون هناك ضعف إضافي في استجابة هذه العضلات للمؤثرات التنفسية (مثل الضغط السلبي أو ارتفاع CO2) أو انخفاض في نشاطها الأساسي، مما يجعل مجرى الهواء أكثر عرضة للانهيار [12], [45], ,  , [   10].

• انخفاض عتبة الاستيقاظ (Low Arousal Threshold): الاستيقاظ هو آلية دفاعية تنهي حدث توقف التنفس وتعيد فتح مجرى الهواء [76]. ومع ذلك، إذا كانت عتبة الاستيقاظ منخفضة جدًا (أي يستيقظ المريض بسهولة استجابة لتغيرات طفيفة في التنفس)، فقد يحدث الاستيقاظ قبل أن تتراكم المحفزات التنفسية الكافية لتنشيط العضلات الموسعة بشكل فعال، مما يؤدي إلى تكرار الأحداث التنفسية وقصر مدتها وتجزئة النوم [71], [75], , [   10 ]. يُقدر أن حوالي ثلث إلى نصف مرضى OSAS لديهم عتبة استيقاظ منخفضة [75].

• عدم استقرار التحكم التنفسي (Ventilatory Control Instability - High Loop Gain): يشير مصطلح "Loop Gain" إلى حساسية النظام التنفسي للتغيرات في مستويات CO2. ارتفاع الـ Loop Gain يعني أن استجابة التنفس للتغيرات الطفيفة في CO2 تكون مبالغًا فيها، مما يؤدي إلى تذبذبات في الجهد التنفسي قد تتجاوز قدرة العضلات الموسعة على الحفاظ على سالكية مجرى الهواء، وبالتالي التسبب في حدوث نوبات توقف تنفس مركزية أو انسدادية متكررة [90], [91,. هذا العامل أكثر شيوعًا في توقف التنفس المركزي، ولكنه يساهم أيضًا في بعض حالات OSAS، خاصة تلك التي تظهر فيها أحداث مركزية بعد بدء العلاج بـ CPAP (Treatment-Emergent Central Sleep Apnea).

3.3. الآليات الخلوية والبيوكيميائية والتغيرات النسيجية (Cellular, Biochemical Mechanisms, and Tissue Changes)

تؤدي النوبات المتكررة من نقص الأكسجة وإعادة الأكسجة (Intermittent Hypoxia/Reoxygenation - IH/R) والاستيقاظ المتكرر وتغيرات الضغط داخل الصدر المرتبطة بـ OSAS إلى سلسلة من الاستجابات الخلوية والبيوكيميائية التي تساهم في تطور الأمراض المصاحبة [2], :

• الإجهاد التأكسدي (Oxidative Stress): تُعد دورات IH/R محفزًا قويًا لإنتاج أنواع الأكسجين التفاعلية (Reactive Oxygen Species - ROS). يؤدي نقص الأكسجة المتقطع إلى زيادة إنتاج ROS من مصادر مختلفة (مثل الميتوكوندريا، إنزيم NADPH oxidase)، بينما تؤدي إعادة الأكسجة السريعة إلى تفاقم هذا الإنتاج. يؤدي الخلل بين إنتاج ROS وقدرة الجسم على إزالتها (ضعف مضادات الأكسدة) إلى حالة من الإجهاد التأكسدي , [231], . يسبب الإجهاد التأكسدي تلفًا مباشرًا للخلايا والبروتينات والدهون والحمض النووي، وينشط مسارات الإشارة المؤدية للالتهاب وخلل وظائف البطانة.

• الالتهاب الجهازي (Systemic Inflammation): يحفز IH والإجهاد التأكسدي مسارات الالتهاب الرئيسية، مثل العامل النووي كابا بي (NF-κB) ومستقبلات Toll-like (TLRs) ومنصة الالتهاب NLRP3  , [Pathophysiological mechanisms and therapeutic . يؤدي هذا إلى زيادة إنتاج وإطلاق السيتوكينات المؤيدة للالتهاب (مثل TNF-α, IL-6, IL-1β, IL-8) والبروتين التفاعلي سي (CRP) وجزيئات الالتصاق الخلوي (مثل ICAM-1, VCAM-1) في الدورة الدموية  [   10]. يساهم هذا الالتهاب الجهازي منخفض الدرجة في تطور تصلب الشرايين، مقاومة الأنسولين، وأمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى.

• تنشيط الجهاز العصبي الودي (Sympathetic Nervous System Activation): يؤدي نقص الأكسجة والاستيقاظ المتكرر إلى تنشيط حاد ومتكرر للجهاز العصبي الودي أثناء النوم . قد يؤدي هذا التنشيط المتكرر إلى زيادة مستمرة في النشاط الودي حتى أثناء اليقظة، مما يساهم في ارتفاع ضغط الدم وزيادة معدل ضربات القلب وزيادة خطر اضطرابات النظم القلبية [Pathophysiological mechanisms and therapeutic approaches in obstructive sleep apnea.pdf p10].

• خلل وظائف البطانة (Endothelial Dysfunction): تتأثر وظيفة البطانة الغشائية المبطنة للأوعية الدموية سلبًا بالإجهاد التأكسدي والالتهاب والنشاط الودي الزائد. يتميز خلل وظائف البطانة بانخفاض توافر أكسيد النيتريك (NO)، وهو موسع وعائي ومضاد للالتهاب والتخثر، وزيادة إنتاج المواد المضيقة للأوعية والمؤيدة للالتهاب والتخثر (مثل الإندوثيلين-1) , . يُعتبر خلل وظائف البطانة خطوة مبكرة ومهمة في تطور تصلب الشرايين وأمراض القلب والأوعية الدموية.

• خلل الميكروبيوتا المعوية (Gut Microbiota Dysbiosis): تشير الدلائل الحديثة إلى أن IH قد يسبب تغيرات في تكوين ووظيفة الميكروبيوتا المعوية (Dysbiosis)، وزيادة نفاذية الأمعاء، مما يسمح بانتقال منتجات بكتيرية (مثل عديدات السكاريد الشحمية - LPS) إلى الدورة الدموية (Endotoxemia)  , [Pathophysiological mechanisms and therapeutic approaches in obstructive sleep apnea.pdf p13, p16]. يمكن أن تساهم هذه العملية في تفاقم الالتهاب الجهازي ومقاومة الأنسولين وارتفاع ضغط الدم.

• التغيرات اللاجينية (Epigenetic Changes): قد يؤدي IH إلى تغيرات لاجينية (تغيرات في التعبير الجيني دون تغيير تسلسل الحمض النووي)، مثل تغيير مثيلة الحمض النووي (DNA methylation) وتعديل التعبير عن الرنا الميكروي (microRNAs) والرنا الطويل غير المشفر (lncRNAs). قد تساهم هذه التغيرات في الاستجابات المرضية طويلة الأمد لـ OSAS.

التغيرات النسيجية المرتبطة: على المستوى النسيجي، ترتبط OSAS بزيادة تراكم الدهون في الأنسجة الرخوة لمجرى الهواء العلوي، وخاصة اللسان والجدران البلعومية الجانبية [200], [208], [   10 ]. قد تحدث أيضًا تغيرات التهابية وتليفية في هذه الأنسجة نتيجة للإجهاد الميكانيكي المتكرر والالتهاب الناجم عن IH. في الأوعية الدموية، يمكن ملاحظة علامات مبكرة لتصلب الشرايين، مثل زيادة سماكة الطبقة الداخلية الوسطى للشريان السباتي (CIMT) وتكلس الشرايين التاجية [   10].

4. التظاهرات السريرية (Clinical Presentation)

تتنوع التظاهرات السريرية لمتلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي بشكل كبير بين المرضى، وتعتمد على شدة المرض، عمر المريض، جنسه، ووجود أمراض مصاحبة.

4.1. الأعراض والعلامات الشائعة (Common Signs and Symptoms):

• الشخير المرتفع والمزعج (Loud, Habitual Snoring): غالبًا ما يكون العرض الأول الذي يلاحظه شريك السرير. يكون الشخير عادةً متقطعًا ويتخلله فترات من الصمت (توقف التنفس) تليها أصوات اختناق أو لهاث [64], , [   10].

• انقطاع التنفس الملحوظ أثناء النوم (Witnessed Apneas): يلاحظ شريك السرير توقف المريض عن التنفس لفترات قصيرة أثناء النوم [507], [   10 p38].

• النعاس المفرط أثناء النهار (Excessive Daytime Sleepiness - EDS): يُعد من الأعراض الكلاسيكية والأكثر إزعاجًا للمرضى، ويؤثر بشكل كبير على الأداء اليومي والوظائف المعرفية ويزيد من خطر الحوادث [27],  يتم تقييم شدته عادةً باستخدام مقياس إبوورث للنعاس (Epworth Sleepiness Scale - ESS) [34].

• الشعور بعدم الانتعاش عند الاستيقاظ (Non-restorative Sleep): يستيقظ المريض وهو يشعر بالتعب والإرهاق حتى بعد فترة نوم كافية ظاهريًا.

• الصداع الصباحي (Morning Headaches): يعاني بعض المرضى من صداع عند الاستيقاظ، غالبًا في منطقة الجبهة، والذي يزول عادةً خلال ساعات قليلة [29].

• صعوبة التركيز وضعف الذاكرة (Difficulty Concentrating, Memory Impairment): نتيجة لتجزئة النوم ونقص الأكسجة، قد يعاني المرضى من مشاكل في الانتباه والذاكرة والوظائف التنفيذية .

• التبول الليلي (Nocturia): الحاجة المتكررة للتبول أثناء الليل شائعة نسبيًا لدى مرضى OSAS، وقد تتحسن مع العلاج [28].

• جفاف الفم أو التهاب الحلق عند الاستيقاظ (Dry Mouth or Sore Throat upon Awakening): غالبًا ما يكون ناتجًا عن التنفس من الفم أثناء الليل بسبب انسداد الأنف أو مجرى الهواء.

• انخفاض الرغبة الجنسية أو العنانة (Decreased Libido or Impotence): قد تحدث نتيجة للتعب العام، التغيرات الهرمونية، أو التأثيرات النفسية للمرض [64].

4.2. الأعراض والعلامات غير الشائعة أو الأقل تحديدًا (Uncommon or Less Specific Signs and Symptoms):

• الأرق (Insomnia): خاصة صعوبة الحفاظ على النوم  [30].

• التعرق الليلي (Night Sweats).

• الارتجاع المعدي المريئي الليلي.

• تغيرات المزاج، التهيج، أو الاكتئاب [70], ,].

• زيادة الوزن أو صعوبة فقدانه.

4.3. العلامات السريرية (Clinical Signs) - نتائج الفحص البدني:

• السمنة وزيادة محيط الرقبة: يُعد مؤشر كتلة الجسم (BMI) المرتفع ومحيط الرقبة الكبير (> 43 سم للرجال، > 41 سم للنساء) من العلامات الشائعة جدًا [198], [532], [   10 p40,     7].

• فحص الأنف: قد يُظهر انحراف الحاجز الأنفي، تضخم القرينات السفلية، زوائد لحمية (بوليبات)، أو علامات التهاب الأنف التحسسي [   10 p40,     5].

• فحص الفم والبلعوم:

  • تضخم اللوزتين الحنكيتين (Tonsillar Hypertrophy): خاصة الدرجة 3 أو 4 حسب تصنيف برودسكي [546], [1645].

  • تدلي الحنك الرخو وطول اللهاة (Elongated/Redundant Soft Palate/Uvula).

  • ارتفاع درجة تصنيف مالامباتي (Mallampati Score) أو وضعية فريدمان للسان (Friedman Tongue Position - FTP)، مما يشير إلى تضيق المسافة الخلفية للحنك [29], , , [   10 p41].

  • تضخم قاعدة اللسان أو اللوزتين اللسانيتين (قد يتطلب تنظيرًا مرنًا) [556], , [   10 p41].

  • تضيق المسافة الجانبية للبلعوم (Narrow Lateral Pharyngeal Walls).

• الفحص القحفي الوجهي: قد يكشف عن تراجع الفك السفلي (Retrognathia) أو صغر حجمه (Micrognathia) أو تشوهات أخرى [   10 p19, p122].

• علامات قصور القلب الأيمن: في الحالات المتقدمة المصحوبة بارتفاع ضغط الشريان الرئوي، قد تظهر علامات مثل وذمة الأطراف السفلية، احتقان الأوردة الوداجية، أو ضخامة الكبد [Obesity-Hypoventilation Syndrome.pdf p7].

• ارتفاع ضغط الدم الجهازي (Systemic Hypertension): شائع جدًا لدى مرضى OSAS [73].

• الشخير المعتاد موجود في نسبة عالية جدًا من مرضى OSAS (غالبًا > 80-90%) [64], .

• النعاس المفرط أثناء النهار (المُعرّف عادةً بـ ESS > 10) يوجد في نسبة كبيرة من المرضى، ولكن ليس في جميعهم، وتتراوح التقديرات بين 40% إلى 80% حسب العينة المدروسة ومعايير الشدة [35], [510], [   10 p38].

• انقطاع التنفس الملحوظ يُبلّغ عنه بنسب متفاوتة، وغالبًا ما تكون أقل من نسبة الشخير، وتعتمد على وعي شريك السرير [507].

• ارتفاع ضغط الدم يوجد لدى حوالي 50% أو أكثر من مرضى OSAS , [   10 p52].

• السمنة (BMI ≥ 30) توجد في الغالبية العظمى من مرضى OSAS في العديد من المجموعات السكانية [191], [   10 p19].

7. الأسباب وعوامل الخطورة (Causes and Risk Factors)

تعتبر متلازمة توقف التنفس الانسدادي عند النوم (OSAS) اضطرابًا متعدد العوامل، حيث تتفاعل مجموعة من العوامل التشريحية وغير التشريحية لزيادة قابلية انهيار المجرى الهوائي العلوي أثناء النوم [6]. يعتمد تطور وشدة المتلازمة على تفاعل معقد بين هذه العوامل لدى كل فرد.

• العوامل التشريحية:

  • السمنة وزيادة الوزن: تعتبر السمنة، وخاصة السمنة المركزية (تراكم الدهون في منطقة الجذع والرقبة)، أهم عامل خطورة قابل للتعديل للإصابة بـ OSAS لدى البالغين [191]، [198]، [199]. زيادة مؤشر كتلة الجسم (BMI) ترتبط بزيادة ترسب الدهون حول البلعوم (مثل الجدران البلعومية الجانبية وقاعدة اللسان) مما يؤدي إلى تضيق المجرى الهوائي وزيادة قابليته للانهيار [200]، [207]، [208]. كما تقلل السمنة من حجم الرئة، مما يقلل من الشد الطولي (Caudal traction) الذي يساعد في الحفاظ على المجرى الهوائي مفتوحًا [211]، [212]. تشير الدراسات إلى أن زيادة الوزن بنسبة 10% قد تزيد من مؤشر انقطاع/ضعف التنفس (AHI) بنسبة 32% وتزيد من خطر الإصابة بـ OSAS المعتدل إلى الشديد بمقدار ستة أضعاف [189].

  • محيط الرقبة الكبير: يُعد محيط الرقبة الكبير (عادةً > 43 سم للرجال و > 40 سم للنساء) مؤشرًا قويًا ومستقلاً لخطر الإصابة بـ OSAS، حتى بعد ضبط عامل السمنة [184]، ، . يرتبط ذلك بزيادة ترسب الأنسجة الدهنية في الرقبة وحول المجرى الهوائي العلوي .

  • التشوهات القحفية الوجهية (Craniofacial Abnormalities): تلعب بنية الهيكل العظمي للوجه والجمجمة دورًا هامًا. تشمل العوامل التي تزيد الخطر: تراجع الفك السفلي (Retrognathia)، صغر الفك السفلي (Micrognathia)، قصر قاعدة الجمجمة، قصر الفك العلوي، زيادة ارتفاع الوجه الأمامي، والموضع السفلي والخلفي للعظم اللامي (Hyoid bone) [216]، [219]، [229]، [   10, p. 420]. هذه التشوهات تقلل من المساحة المتاحة للمجرى الهوائي العلوي.

  • تشوهات الأنسجة الرخوة في المجرى الهوائي العلوي: تضخم اللوزتين واللحمية (أكثر شيوعًا كسبب في الأطفال ولكن يمكن أن يساهم في البالغين)، تضخم اللسان (Macroglossia)، زيادة حجم قاعدة اللسان (بما في ذلك تضخم اللوزة اللسانية)، استطالة أو تدلي الحنك الرخو واللهاة، وزيادة سماكة الجدران البلعومية الجانبية كلها عوامل تساهم في تضيق المجرى الهوائي [16]، [45]، ، .

• العوامل غير التشريحية (الوظيفية):

  • العمر: يزداد انتشار OSAS مع التقدم في العمر، خاصة بعد سن الـ 60-65 [21]، [95]، [   10, p. 13]. قد يعود ذلك إلى التغيرات في توزيع الدهون، وفقدان مرونة الأنسجة الرخوة، وتغيرات في التحكم العصبي العضلي.

  • الجنس: يعتبر الذكور أكثر عرضة للإصابة بـ OSAS بمعدل 2-3 مرات مقارنة بالنساء قبل سن اليأس [88]، [90]. يتضاءل هذا الفارق بعد سن اليأس، مما يشير إلى دور وقائي محتمل للهرمونات الأنثوية [99]، [   10, p. 13]. تختلف أيضًا بعض العوامل المساهمة بين الجنسين، حيث تلعب السمنة دورًا أكبر لدى الرجال، بينما قد تكون العوامل التشريحية الأخرى أكثر أهمية لدى النساء [174].

  • العوامل الوراثية والتاريخ العائلي: تشير الدراسات إلى وجود تجمع عائلي لـ OSAS، حيث يتضاعف خطر الإصابة تقريبًا لدى الأفراد الذين لديهم قريب من الدرجة الأولى مصاب بالمتلازمة [245]. لا يمكن تفسير هذا التجمع بالسمنة وحدها. العوامل الوراثية قد تؤثر على بنية الوجه والجمجمة، وتوزيع الأنسجة الرخوة، والتحكم العصبي العضلي للمجرى الهوائي، وعتبة الاستيقاظ، واستقرار التحكم التنفسي (Loop Gain) [107]، [250]، [251]، [252]. تم تحديد بعض الجينات المرتبطة بسمات OSAS مثل GPR83, RAI1, DLC1, و FECH، ولكن التقدم في تحديد المتغيرات الجينية المحددة لا يزال بطيئًا بسبب الطبيعة غير المتجانسة للمرض [261]، [263]، [265]، [270].

  • العرق: تظهر بعض الدراسات اختلافات في معدلات الانتشار وعوامل الخطورة بين المجموعات العرقية المختلفة. على سبيل المثال، قد يكون الأمريكيون من أصل أفريقي أكثر عرضة لخطر الإصابة بـ OSAS الحاد وارتفاع ضغط الدم المقاوم المرتبط به [22]، . قد تكون لدى بعض المجموعات الآسيوية مخاطر أعلى للإصابة بـ OSAS على الرغم من انخفاض مؤشر كتلة الجسم، ربما بسبب اختلافات في بنية الوجه والجمجمة [106]، [242].

  • العوامل الهرمونية: يرتبط قصور الغدة الدرقية (Hypothyroidism) ومتلازمة تكيس المبايض (PCOS) وضخامة الأطراف (Acromegaly) بزيادة خطر الإصابة بـ OSAS [10]، [11]، [     , p. 2]. كما أن التغيرات الهرمونية أثناء الحمل وبعد انقطاع الطمث لدى النساء تزيد من خطر الإصابة [99]، [9].

  • التدخين: يرتبط التدخين بزيادة خطر الإصابة بـ OSAS، ربما بسبب الالتهاب والتورم الذي يسببه في المجرى الهوائي العلوي [186].

  • احتقان الأنف والتهاب الأنف التحسسي: يمكن أن يؤدي انسداد الأنف المزمن إلى زيادة مقاومة المجرى الهوائي العلوي وتشجيع التنفس الفموي أثناء النوم، مما قد يساهم في تفاقم OSAS ، ، .

  • استهلاك الكحول والمهدئات: يؤدي تناول الكحول والمهدئات (مثل البنزوديازيبينات والباربيتورات والمواد الأفيونية) قبل النوم إلى إرخاء عضلات البلعوم وزيادة خطر انهيار المجرى الهوائي، مما يؤدي إلى تفاقم OSAS أو كشفه لدى الأفراد المعرضين للخطر [4]، [   . 4].

  • وضعية النوم: يزداد تواتر وشدة انسداد المجرى الهوائي لدى معظم المرضى عند النوم بوضعية الاستلقاء الظهري (Supine position) مقارنة بالوضعيات الجانبية [40]. يُعرف هذا بـ "OSAS الوضعي" (Positional OSA)، ويحدث لدى نسبة كبيرة من المرضى، خاصة ذوي الحالات الخفيفة إلى المعتدلة [41]، [42].

  • الأمراض المصاحبة (Comorbidities): تزيد العديد من الحالات الطبية من خطر الإصابة بـ OSAS أو تتفاقم بوجوده، بما في ذلك:

    • فشل القلب الاحتقاني (CHF) [16]، .

    • مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) - (متلازمة التداخل - Overlap Syndrome) ، [COPD and Sleep Apnea Overlap.pdf, p. 1].

    • الرجفان الأذيني (AF) [17]، ، .

    • السكتة الدماغية (Stroke) [756].

    • أمراض الكلى المزمنة والفشل الكلوي [3]، [Central Sleep Apnea.pdf, p. 3].

    • ارتفاع ضغط الدم، وخاصة ارتفاع ضغط الدم المقاوم [698]، [699].

    • داء السكري من النوع الثاني [27]، [28]، [41105_2021_Article_353.pdf, p. 9].

    • متلازمة التمثيل الغذائي [57].

    • الارتجاع المعدي المريئي (GERD) ، .

يعد فهم هذه الأسباب وعوامل الخطورة أمرًا بالغ الأهمية لتقييم المرضى وتحديد الاستراتيجيات الوقائية والعلاجية المناسبة.

8. التشخيص والتشخيص التفريقي (Diagnosis and Differential Diagnosis)

يعتمد تشخيص متلازمة توقف التنفس الانسدادي عند النوم (OSAS) على الجمع بين التقييم السريري الشامل والاختبارات الموضوعية لتوثيق اضطرابات التنفس أثناء النوم.

• استراتيجية التشخيص المثلى: تبدأ عملية التشخيص عادةً بالشك السريري بناءً على الأعراض التي يبلغ عنها المريض أو شريك الفراش، وعوامل الخطورة الموجودة. يتم تأكيد التشخيص وتحديد شدة الحالة من خلال دراسة النوم الموضوعية [572].

• التاريخ المرضي والفحص السريري:

  • التاريخ المرضي: يجب أن يركز على الأعراض الرئيسية مثل الشخير العالي والمزعج، انقطاعات التنفس المشهودة أثناء النوم (Apneic episodes)، الاستيقاظ المفاجئ مع الشعور بالاختناق أو اللهثان، النعاس المفرط أثناء النهار (Excessive Daytime Sleepiness - EDS)، التعب الصباحي، الصداع الصباحي، صعوبة التركيز، ضعف الذاكرة، التغيرات المزاجية (الاكتئاب، القلق، التهيج)، والاستيقاظ المتكرر للتبول ليلاً (Nocturia) [22]، [29]، [30]، [31]. يُعد مقياس إيبوورث للنعاس (Epworth Sleepiness Scale - ESS) أداة شائعة لتقييم شدة النعاس النهاري [27]، [   10, p. 32]. يجب أيضًا تقييم عوامل الخطورة مثل السمنة، التاريخ العائلي، التدخين، استهلاك الكحول، استخدام المهدئات، والأمراض المصاحبة.

  • الفحص السريري: يهدف الفحص إلى تحديد العوامل التشريحية التي قد تساهم في انسداد المجرى الهوائي العلوي. يشمل ذلك:

    • القياسات العامة: قياس الطول والوزن وحساب مؤشر كتلة الجسم (BMI)، وقياس محيط الرقبة [184]، [   10, p. 40].

    • فحص الوجه والفكين: البحث عن علامات تراجع الفك السفلي (Retrognathia) أو صغر الفك السفلي (Micrognathia) [216]، [   10, p. 19].

    • فحص الأنف: تقييم وجود انحراف الحاجز الأنفي، تضخم القرينات السفلية، الزوائد اللحمية، أو انهيار الصمام الأنفي [   10, p. 40].

    • فحص الفم والبلعوم الفموي (Oropharynx): تقييم حجم اللوزتين (باستخدام مقياس برودسكي Brodsky scale) [546]، حجم وشكل الحنك الرخو واللهاة، وتقييم تصنيف مالامباتي المعدل (Modified Mallampati Classification - MMC) أو وضعية لسان فريدمان (Friedman Tongue Position - FTP) لتقييم حجم قاعدة اللسان بالنسبة لتجويف الفم [547]، ، [   10, p. 41]. قد تشير الدرجات المرتفعة (III أو IV) إلى زيادة خطر الإصابة بـ OSAS ، . يجب أيضًا ملاحظة وجود حنك مرتفع ومقوس أو تضيق في قوس الحنك البلعومي (Fauces) [235]، [332].

    • فحص البلعوم السفلي والحنجرة (بالمنظار المرن إذا لزم الأمر): لتقييم تضخم اللوزة اللسانية، شكل وحجم لسان المزمار، أو وجود أي آفات أخرى [556]، ، [   10, p. 41].

  • العلامات التحذيرية (Red Flags): على الرغم من عدم وجود "علامات حمراء" محددة لتشخيص OSAS نفسه، إلا أن وجود أعراض معينة قد يشير إلى مضاعفات خطيرة أو حالات أخرى تتطلب تقييمًا عاجلاً:

    • النعاس الشديد الذي يؤثر بشكل كبير على الأداء اليومي أو السلامة (مثل حوادث السيارات أو العمل).

    • علامات فشل القلب الأيمن (وذمة طرفية، احتقان وريدي وداجي).

    • ارتفاع ضغط الدم الشديد أو المقاوم للعلاج.

    • تاريخ مرضي لأمراض قلبية وعائية حادة (نوبة قلبية، سكتة دماغية).

    • زرقة (Cyanosis) أو تشبع أكسجين منخفض جدًا أثناء اليقظة.

    • اشتباه بمتلازمة نقص التهوية البداني (OHS) (سمنة مفرطة مع علامات ارتفاع ثاني أكسيد الكربون في الدم).

    • أعراض عصبية تشير إلى سبب مركزي محتمل لانقطاع التنفس.

• التحاليل الدموية والاختبارات المعملية: لا توجد اختبارات معملية محددة لتشخيص OSAS. ومع ذلك، قد تكون بعض الاختبارات مفيدة لتقييم الأمراض المصاحبة أو استبعاد التشخيصات التفريقية:

  • الاختبارات الأساسية: قد يُطلب تعداد الدم الكامل (CBC) للبحث عن كثرة الكريات الحمر الثانوية (Polycythemia) الناتجة عن نقص الأكسجة المزمن [Obesity-Hypoventilation Syndrome.pdf, p. 7].

  • الاختبارات المتخصصة:

    • غازات الدم الشرياني (ABG): ضرورية للتشخيص المؤكد لمتلازمة نقص التهوية البداني (OHS) من خلال إظهار ارتفاع ثاني أكسيد الكربون في الدم (PaCO2 ≥ 45 mmHg) أثناء اليقظة [1]، [Obesity-Hypoventilation Syndrome.pdf, p. 7]. قد يُظهر أيضًا نقص الأكسجة (Hypoxemia).

    • مستوى بيكربونات المصل: يمكن أن يكون اختبار فحص حساس لفرط ثاني أكسيد الكربون المزمن (> 27 mEq/L)، ولكنه غير نوعي [Obesity-Hypoventilation Syndrome.pdf, p. 7].

    • وظائف الغدة الدرقية (TSH): لاستبعاد قصور الغدة الدرقية كعامل مساهم أو مسبب لأعراض مشابهة [11].

• التصوير الشعاعي: لا يُستخدم التصوير الشعاعي بشكل روتيني لتشخيص OSAS. ومع ذلك، قد تكون بعض طرق التصوير مفيدة في حالات محددة، خاصة لتقييم البنية التشريحية للمجرى الهوائي العلوي قبل التخطيط للعلاج الجراحي أو في الأبحاث:

  • التصوير السيفالومتري الجانبي (Lateral Cephalometry): يقدم قياسات للهيكل العظمي للوجه والجمجمة وموضع العظم اللامي، ولكنه ثنائي الأبعاد ويُجرى والمريض مستيقظ وفي وضع مستقيم، مما يحد من قدرته على تقييم ديناميكيات المجرى الهوائي أثناء النوم [559]، ، [   10, p. 42].

  • التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): يمكن أن يوفرا صورًا ثلاثية الأبعاد مفصلة للأنسجة الرخوة والهياكل العظمية للمجرى الهوائي العلوي، مما يسمح بتقييم حجم الأنسجة الدهنية (مثل دهون اللسان والجدران البلعومية الجانبية) وتحديد مواقع التضيق [200]، [207]، [564]. ومع ذلك، فإن تكلفتها وتعرض المريض للإشعاع (في حالة CT) يحد من استخدامها الروتيني للتشخيص [   10, p. 43]. يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي أثناء النوم (Sleep MRI) لمحاكاة انهيار المجرى الهوائي، ولكنه لا يزال أداة بحثية بشكل أساسي .

• الاختبارات الوظيفية والفحوصات المتخصصة: تعتبر دراسات النوم الموضوعية حجر الزاوية في تشخيص وتحديد شدة OSAS.

  • تخطيط النوم المتعدد (Polysomnography - PSG): يُعد المعيار الذهبي للتشخيص [572]. يُجرى في مختبر النوم تحت المراقبة ويتضمن تسجيل العديد من المتغيرات الفسيولوجية أثناء النوم، بما في ذلك:

    • تخطيط كهربية الدماغ (EEG) لتحديد مراحل النوم.

    • تخطيط كهربية العين (EOG) لتحديد حركات العين السريعة (REM).

    • تخطيط كهربية العضل (EMG) من الذقن والساقين لتقييم توتر العضلات وحركات الأطراف.

    • تخطيط كهربية القلب (ECG) لمراقبة معدل ونظم القلب.

    • تدفق الهواء عن طريق الأنف والفم (باستخدام مستشعرات حرارية ومستشعرات ضغط).

    • جهد التنفس (باستخدام أحزمة على الصدر والبطن).

    • تشبع الأكسجين (SpO2) باستخدام مقياس التأكسج النبضي.

    • موضع الجسم.

    • تسجيل صوت الشخير. يسمح PSG بالتمييز الدقيق بين أنواع انقطاع التنفس (الانسدادي، المركزي، المختلط)، وحساب مؤشر انقطاع/ضعف التنفس (Apnea-Hypopnea Index - AHI)، ومؤشر اضطراب التنفس (Respiratory Disturbance Index - RDI، والذي يشمل أيضًا الاستيقاظات المرتبطة بجهد التنفس RERAs)، ومؤشر نقص تشبع الأكسجين (Oxygen Desaturation Index - ODI)، وتقييم بنية النوم وتجزئه [5]، [11]، [   8].

  • اختبار انقطاع التنفس أثناء النوم المنزلي (Home Sleep Apnea Testing - HSAT): يُعرف أيضًا باسم دراسة النوم المحمولة (Portable Monitoring) أو دراسات النوم من المستوى الثالث أو الرابع. يُعتبر بديلاً مقبولاً لـ PSG لتشخيص OSAS لدى البالغين الذين لديهم اشتباه سريري عالي بالإصابة بـ OSAS المعتدل إلى الشديد، والذين لا يعانون من أمراض مصاحبة كبيرة (مثل فشل القلب الاحتقاني الشديد، مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد، الأمراض العصبية العضلية) أو اشتباه باضطرابات نوم أخرى (مثل انقطاع التنفس المركزي، الأرق الشديد، اضطرابات حركة الأطراف الدورية). تسجل أجهزة HSAT عادةً عددًا أقل من القنوات مقارنة بـ PSG (مثل تدفق الهواء، جهد التنفس، تشبع الأكسجين، معدل ضربات القلب)، ولا تسجل مراحل النوم بشكل مباشر. يتم حساب مؤشر الحدث التنفسي (Respiratory Event Index - REI) بدلاً من AHI.  إذا كانت نتيجة HSAT سلبية أو غير حاسمة لدى مريض لديه اشتباه سريري عالي، يوصى بإجراء PSG لتأكيد التشخيص أو استبعاده ، [   10, ].

  • تنظير النوم المحرض دوائيًا (Drug-Induced Sleep Endoscopy - DISE): هو إجراء تقييمي يُستخدم بشكل أساسي في التخطيط الجراحي لـ OSAS. يتم إجراؤه تحت التخدير الخفيف لمحاكاة النوم، ويسمح بتصور مباشر لمواقع وشكل انهيار المجرى الهوائي العلوي باستخدام منظار مرن ، يساعد في تحديد الأنماط المختلفة للانسداد (مثل الانسداد الأمامي الخلفي، الجانبي، أو المحيطي الكامل) في مستويات مختلفة (الحنك الرخو، الجدران البلعومية الجانبية، قاعدة اللسان، لسان المزمار)، مما قد يساعد في اختيار الإجراء الجراحي الأنسب ، [   10.]. ومع ذلك، لا يزال دوره في تحسين النتائج الجراحية بشكل موثوق قيد البحث، ولا يُستخدم بشكل روتيني للتشخيص الأولي []، []، [   10, .].

• معايير التشخيص المعتمدة من الجمعيات الطبية: تعتمد معايير التشخيص بشكل أساسي على توصيات الأكاديمية الأمريكية لطب النوم (AASM) [2]، [11]، [12]. يُشخص OSAS لدى البالغين عادةً عند وجود أحد المعيارين التاليين:

1. وجود 15 حدثًا تنفسيًا انسداديًا أو أكثر في الساعة (AHI أو RDI ≥ 15) بناءً على PSG أو HSAT، بغض النظر عن وجود الأعراض المصاحبة.

2. وجود 5 أحداث تنفسية انسدادية أو أكثر في الساعة (AHI أو RDI ≥ 5 وأقل من 15) بناءً على PSG أو HSAT، بالإضافة إلى وجود واحد أو أكثر مما يلي:

   • أعراض مرتبطة باضطراب التنفس أثناء النوم (مثل النعاس النهاري غير المبرر، النوم غير المريح، التعب، الأرق، الاستيقاظ مع شعور بالاختناق أو اللهثان).

   • شخير عالي يبلغ عنه المريض أو شريك الفراش.

   • انقطاعات تنفس مشهودة أثناء نوم المريض.

   • وجود أمراض مصاحبة مثل ارتفاع ضغط الدم، اضطراب المزاج، ضعف الوظائف الإدراكية، مرض الشريان التاجي، السكتة الدماغية، فشل القلب الاحتقاني، الرجفان الأذيني، أو داء السكري من النوع الثاني.

يتم تصنيف شدة OSAS عادةً بناءً على قيمة AHI [3]:

2. خفيف (Mild): AHI من 5 إلى أقل من 15 حدثًا/ساعة.

3. متوسط (Moderate): AHI من 15 إلى أقل من 30 حدثًا/ساعة.

4. شديد (Severe): AHI ≥ 30 حدثًا/ساعة.

من المهم ملاحظة أن شدة الأعراض والمضاعفات قد لا تتناسب دائمًا بشكل مباشر مع قيمة AHI وحدها، ويجب أخذ عوامل أخرى مثل درجة نقص الأكسجة وتجزؤ النوم والأمراض المصاحبة في الاعتبار عند تقييم المريض ووضع خطة العلاج [19]، .

9. التشخيصات التفريقية الرئيسية (Main Differential Diagnoses)

من الضروري التمييز بين OSAS والحالات الأخرى التي قد تسبب أعراضًا مشابهة أو تتواجد معه. يعتمد التشخيص التفريقي الدقيق على التاريخ المرضي المفصل، الفحص السريري، ونتائج دراسة النوم الموضوعية.

بالتأكيد، سأكمل البحث من حيث توقفنا، مع التركيز على قسم "التشخيصات التفريقية الرئيسية" مع الحفاظ على الترقيم المتسلسل للمصادر والهيكل العام للبحث.

8. التشخيصات التفريقية الرئيسية (Differential Diagnoses)

يُعد التشخيص الدقيق لمتلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي (OSA) أمرًا بالغ الأهمية، نظرًا لتشابه أعراضها، وخاصة النعاس المفرط أثناء النهار (EDS)، مع العديد من الحالات الطبية الأخرى. يتطلب التمييز بين هذه الحالات فهمًا دقيقًا للفروقات السريرية والفيزيولوجية المرضية، بالإضافة إلى الاستخدام المناسب للاختبارات التشخيصية، وعلى رأسها تخطيط النوم المتعدد (PSG) [32].

8.1. الحالات المشابهة سريريًا:

تشمل أهم الحالات التي يجب أخذها في الاعتبار عند التشخيص التفريقي لـ OSA لدى البالغين ما يلي:

1. متلازمة توقف التنفس المركزي النومي (Central Sleep Apnea - CSA):

   • التشابه: انقطاع التنفس أثناء النوم، النعاس النهاري، الاستيقاظ المتكرر [4].

   • الاختلاف الرئيسي: في CSA، يحدث انقطاع التنفس بسبب غياب أو نقص إشارات الدماغ لتحفيز التنفس، وليس بسبب انسداد مجرى الهواء العلوي كما في OSA. يُظهر تخطيط النوم غيابًا لجهد التنفس (في حركات الصدر والبطن) أثناء نوبات انقطاع التنفس المركزي [32, 37].

   • أنواع فرعية: تشمل CSA الأولي، CSA مع تنفس تشاين-ستوكس (Cheyne-Stokes Breathing - CSB) المرتبط غالبًا بقصور القلب أو السكتة الدماغية، و CSA الناجم عن الأدوية (خاصة المواد الأفيونية) أو الارتفاعات الشاهقة [2, 4].

2. متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة (Obesity Hypoventilation Syndrome - OHS):

   • التشابه: السمنة، النعاس النهاري، ضيق التنفس [33, 59].

   • الاختلاف الرئيسي: يتميز OHS بوجود نقص تهوية مزمن أثناء اليقظة (ارتفاع ثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني PaCO2 > 45 ملم زئبق) لدى مريض يعاني من السمنة (BMI ≥ 30 كجم/م²) بعد استبعاد الأسباب الأخرى لنقص التهوية. غالبًا ما يترافق OHS مع OSA (حوالي 90% من الحالات)، ولكن وجود نقص التهوية أثناء اليقظة هو السمة المميزة لـ OHS [32, 33, 28]. يتطلب التشخيص قياس غازات الدم الشرياني.

3. متلازمة مقاومة مجرى الهواء العلوي (Upper Airway Resistance Syndrome - UARS):

   • التشابه: الشخير، التعب النهاري، النوم غير المريح، صعوبة التركيز [5, 35].

   • الاختلاف الرئيسي: تتميز UARS بزيادة مقاومة مجرى الهواء العلوي التي تؤدي إلى استيقاظات قصيرة متكررة (RERAs) وتجزؤ النوم، ولكن دون حدوث انقطاعات تنفس كاملة (Apnea) أو نقص أكسجة كبير (Hypopnea) كما هو محدد في معايير OSA التقليدية. قد يكون مؤشر AHI طبيعيًا أو منخفضًا، ولكن مؤشر اضطراب التنفس (RDI)، الذي يشمل RERAs، يكون مرتفعًا [35, 8]. غالبًا ما يكون المرضى أصغر سنًا وأقل بدانة من مرضى OSA النموذجيين [35].

4. الخُدار (Narcolepsy):

   • التشابه: النعاس المفرط أثناء النهار (EDS) الشديد [34, 67].

   • الاختلاف الرئيسي: الخُدار هو اضطراب عصبي يتميز بنوبات نوم لا تقاوم، وغالبًا ما يترافق مع الجمدة (Cataplexy)، وهلوسات نعاسية (Hypnagogic hallucinations)، وشلل النوم (Sleep paralysis). لا يرتبط الخُدار بانقطاع التنفس أو الشخير بنفس الطريقة التي يرتبط بها OSA. يتطلب التشخيص عادةً PSG يليه اختبار كمون النوم المتعدد (Multiple Sleep Latency Test - MSLT) [34, 68].

5. فرط النوم مجهول السبب (Idiopathic Hypersomnia):

   • التشابه: النعاس المفرط أثناء النهار [58].

   • الاختلاف الرئيسي: يتميز بـ EDS المستمر بالرغم من الحصول على قسط كافٍ من النوم الليلي (غالبًا ما يكون طويلًا وغير منعش). لا توجد أعراض انسداد مجرى الهواء أو انقطاع التنفس. يُشخص بالاستبعاد بعد نفي الأسباب الأخرى للنعاس، بما في ذلك OSA، وغالبًا ما يُستخدم MSLT للمساعدة في التشخيص [58].

6. متلازمة تململ الساقين (Restless Legs Syndrome - RLS) وحركة الأطراف الدورية أثناء النوم (Periodic Limb Movement Disorder - PLMD):

   • التشابه: تجزؤ النوم، التعب النهاري أو النعاس [34, 981].

   • الاختلاف الرئيسي: تتميز RLS برغبة ملحة لا تقاوم لتحريك الساقين، خاصة أثناء الراحة في المساء أو الليل. تتميز PLMD بحركات متكررة لا إرادية للأطراف أثناء النوم. كلاهما يمكن أن يسبب تجزؤ النوم والتعب، ولكن لا يرتبطان مباشرة بانسداد مجرى الهواء. يمكن تشخيص PLMD بواسطة PSG [34,].

7. متلازمة النوم غير الكافي (Insufficient Sleep Syndrome) / قلة النوم المزمنة وسوء عادات النوم:

   • التشابه: النعاس المفرط أثناء النهار، التعب، صعوبة التركيز.

   • الاختلاف الرئيسي: يحدث النعاس بسبب عدم الحصول على قسط كافٍ من النوم بشكل طوعي أو بسبب سوء عادات النوم (مثل السهر، استخدام الأجهزة الإلكترونية قبل النوم). لا توجد علامات انسداد مجرى الهواء أو انقطاع التنفس أثناء النوم. يتحسن النعاس عادةً عند زيادة مدة النوم وتحسين عاداته. التشخيص يعتمد بشكل أساسي على التاريخ المرضي المفصل [34].

8. مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) - متلازمة التراكب (Overlap Syndrome):

   • التشابه: ضيق التنفس (خاصة عند الجهد)، التعب، نقص الأكسجة الليلي [36].

   • الاختلاف الرئيسي: يعاني مرضى COPD من تحديد تدفق الهواء بشكل ثابت (يُشخص باختبار وظائف الرئة). متلازمة التراكب هي وجود COPD و OSA معًا. قد يؤدي COPD الشديد وحده إلى نقص الأكسجة الليلي والتعب، ولكن وجود انقطاعات تنفس انسدادية مميزة في PSG يؤكد وجود OSA المصاحب [36, 49].

9. الارتجاع المعدي المريئي (Gastroesophageal Reflux Disease - GERD):

   • التشابه: الاستيقاظ الليلي، الاختناق أو السعال الليلي، النوم المتقطع [9,].

   • الاختلاف الرئيسي: الأعراض ناتجة عن ارتجاع حمض المعدة إلى المريء والحلق. قد تتفاقم الأعراض عند الاستلقاء. لا يوجد انسداد في مجرى الهواء العلوي بسبب آليات OSA. التشخيص يعتمد على الأعراض وقد يتطلب تنظيرًا أو قياس درجة الحموضة في المريء [9,].

10. قصور الغدة الدرقية (Hypothyroidism):

    • التشابه: التعب، زيادة الوزن، النعاس، تباطؤ التفكير.

    • الاختلاف الرئيسي: الأعراض ناتجة عن نقص هرمونات الغدة الدرقية. قد يساهم قصور الغدة الدرقية في تفاقم OSA بسبب الوذمة المخاطية وتضخم اللسان، ولكنه ليس السبب المباشر لانقطاع التنفس الانسدادي. التشخيص يتم عبر اختبارات وظائف الغدة الدرقية (TSH, T4).

11. الاكتئاب (Depression):

    • التشابه: التعب الشديد، قلة الطاقة، صعوبة التركيز، اضطرابات النوم (الأرق أو فرط النوم).

    • الاختلاف الرئيسي: الأعراض مزاجية ونفسية في المقام الأول. قد يعاني مرضى الاكتئاب من التعب الشديد الذي يشبه النعاس، ولكن لا يوجد دليل على انقطاع التنفس أثناء النوم. التشخيص يعتمد على المعايير السريرية للاكتئاب.

12. الآثار الجانبية للأدوية:

    • التشابه: النعاس أو التعب.

    • الاختلاف الرئيسي: يمكن للعديد من الأدوية (مثل مضادات الهيستامين، المهدئات، بعض مضادات الاكتئاب، المواد الأفيونية) أن تسبب النعاس كأثر جانبي. يجب مراجعة قائمة الأدوية الحالية للمريض.

8.2. كيفية التمييز:

يعتمد التمييز بين OSA والحالات الأخرى بشكل أساسي على:

• التاريخ المرضي المفصل: التركيز على طبيعة الأعراض (شخير عالي، انقطاعات تنفس مشاهدة، اختناق ليلي مقابل رغبة تحريك الساقين أو نوبات نوم مفاجئة)، وقت حدوث الأعراض، وجود أمراض مصاحبة (فشل القلب، COPD، أمراض عصبية)، وتاريخ الأدوية.

• الفحص السريري: البحث عن علامات انسداد مجرى الهواء العلوي (تضخم اللوزتين، تراجع الفك، زيادة محيط الرقبة)، علامات فشل القلب، علامات قصور الغدة الدرقية، وفحص عصبي شامل [34].

• تخطيط النوم المتعدد (PSG): يعتبر المعيار الذهبي للتمييز بين أنواع اضطرابات التنفس أثناء النوم. يسمح PSG بتقييم مراحل النوم، وتحديد نوع انقطاع التنفس (انسدادي، مركزي، مختلط)، وقياس شدة نقص الأكسجة، وتسجيل حركات الأطراف، وتقييم بنية النوم والاستيقاظات [33, 37].

• اختبارات إضافية: قد تكون هناك حاجة لاختبارات أخرى حسب الاشتباه السريري، مثل:

  • قياس غازات الدم الشرياني (ABGs): لتقييم نقص التهوية المزمن (OHS) [33, 28].

  • اختبار كمون النوم المتعدد (MSLT): لتقييم النعاس الشديد وتأكيد الخُدار [34].

  • اختبارات وظائف الرئة: لتقييم COPD [36].

  • اختبارات وظائف الغدة الدرقية: لنفي قصور الغدة الدرقية.

  • تقييم نفسي: لتقييم الاكتئاب أو اضطرابات القلق.

8.3. جدول مقارنة الفروقات بين التشخيصات التفريقية الرئيسية:

الميزة	متلازمة توقف التنفس الانسدادي (OSA)	متلازمة توقف التنفس المركزي (CSA)	متلازمة نقص التهوية بالسمنة (OHS)	الخُدار (Narcolepsy)	متلازمة تململ الساقين/حركة الأطراف الدورية (RLS/PLMD)	قلة النوم/الاكتئاب/الأدوية
الأعراض الرئيسية	نعاس نهاري، شخير، انقطاع تنفس مشاهد	انقطاع تنفس، استيقاظ مع ضيق نفس	سمنة، نعاس نهاري، ضيق تنفس	نعاس نهاري شديد، جمدة	رغبة تحريك الساقين (RLS)، حركات لا إرادية (PLMD)	نعاس نهاري، تعب، تغير مزاج
جهد التنفس أثناء الحدث	موجود ويزداد	غائب أو متناقص	موجود (قد يكون مصحوبًا بـ OSA)	طبيعي	طبيعي	طبيعي
أهم نتائج PSG	أحداث انسدادية/نقص تهوية، نقص أكسجة	أحداث مركزية، غياب الجهد التنفسي	نقص تهوية، قد يوجد OSA مصاحب	نوم REM مبكر (SOREMPs) في MSLT	حركات دورية للأطراف (PLMs)	نوم قصير أو متقطع (قد يكون طبيعيا)
ميزات مرتبطة	سمنة، زيادة محيط الرقبة، تشوهات فكية	فشل القلب، سكتة دماغية، أفيونات	سمنة شديدة، ارتفاع PaCO2 باليقظة	شلل نوم، هلاوس نعاسية	إحساس غير مريح بالساقين (RLS)	تاريخ قلة نوم، أعراض اكتئاب
التشخيص	تاريخ، فحص، PSG	تاريخ، فحص، PSG	تاريخ، فحص، ABGs، PSG	تاريخ، فحص، PSG + MSLT	تاريخ، فحص، PSG (لـ PLMD)	تاريخ، فحص، مراجعة أدوية

بالتأكيد، سأتابع بناء البحث العلمي الطبي الشامل حول متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي (OSAS) لدى البالغين باللغة العربية الفصحى الأكاديمية، مع الالتزام بالهيكل المحدد والمصادر المقدمة، واستكمالاً للنقاط السابقة:

11. العلاج والتوجيهات الإكلينيكية

يمثل علاج متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي تحديًا يتطلب نهجًا متعدد الجوانب وشخصيًا لكل مريض، بناءً على شدة المرض، والأعراض السريرية، والأمراض المصاحبة، وتفضيلات المريض [1]. تهدف استراتيجيات العلاج إلى تقليل عدد مرات توقف التنفس وانقطاعه، وتحسين مستوى الأكسجين في الدم، وتخفيف الأعراض النهارية (مثل النعاس المفرط)، وتحسين نوعية الحياة، وتقليل المخاطر الصحية طويلة الأمد المرتبطة بالمرض، خاصة أمراض القلب والأوعية الدموية [1, 5].

11.1. تعديلات نمط الحياة والسلوكيات: تعتبر تعديلات نمط الحياة خطوة أساسية ومكملة لجميع خيارات العلاج الأخرى، وقد تكون كافية في بعض الحالات الخفيفة [3, 6]. تشمل هذه التعديلات:

• إنقاص الوزن: يُعد الوزن الزائد والسمنة من أهم عوامل الخطر للإصابة بالمتلازمة وتفاقمها [19]. إنقاص الوزن، حتى بنسبة بسيطة (10%)، يمكن أن يؤدي إلى تحسن كبير في مؤشر توقف/ضعف التنفس (AHI) والأعراض الأخرى [1, 19, 88, 91]. يُنصح ببرامج غذائية وتمارين رياضية منتظمة، وفي حالات السمنة المفرطة (BMI > 35 kg/m²) وعدم الاستجابة للعلاجات الأخرى، قد تكون جراحة السمنة خيارًا فعالًا [1, 192, 195 ,].

• العلاج الوضعي (Positional Therapy): يعاني العديد من المرضى من تفاقم الأعراض عند النوم على الظهر (وضعية الاستلقاء) [1, 40, 41]. يهدف العلاج الوضعي إلى تشجيع النوم على الجانب. يمكن استخدام طرق بسيطة مثل وضع كرة تنس في جيب مخيط على ظهر قميص النوم، أو استخدام أجهزة تجارية مصممة خصيصًا لتنبيه المريض عند الاستلقاء على الظهر [1,]. يعتبر العلاج الوضعي فعالًا بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من انقطاع التنفس الوضعي (Positional OSA)، خاصة في الحالات الخفيفة إلى المتوسطة [1, 46, ,].

• تجنب الكحول والمهدئات: يمكن للكحول والأدوية المهدئة والمنومة أن تؤدي إلى ارتخاء عضلات البلعوم وتفاقم انسداد مجرى الهواء العلوي وتثبيط الاستجابة التنفسية [1, 528]. يُنصح بتجنبها تمامًا أو تقليلها قدر الإمكان، خاصة قبل النوم.

• الإقلاع عن التدخين: يرتبط التدخين بزيادة الالتهاب وتورم الأنسجة في مجرى الهواء العلوي، مما قد يزيد من شدة المتلازمة [10, 11, 13, 14]. الإقلاع عن التدخين جزء مهم من الخطة العلاجية الشاملة.

• النظافة النومية: الحفاظ على جدول نوم منتظم، وتجنب الحرمان من النوم، وتهيئة بيئة نوم مريحة يمكن أن يساعد في تحسين نوعية النوم بشكل عام [1162].

11.2. العلاج بضغط الهواء الإيجابي المستمر (CPAP): يُعتبر جهاز ضغط الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) العلاج الأكثر فعالية والمعيار الذهبي لعلاج الحالات المتوسطة إلى الشديدة من متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي [1, 3, 39,]. يعمل الجهاز عن طريق توصيل هواء مضغوط عبر قناع (أنفي أو فموي-أنفي) للحفاظ على مجرى الهواء العلوي مفتوحًا أثناء النوم، مما يمنع حدوث انقطاعات التنفس [3,].

• أنواع أجهزة الضغط الإيجابي:

  • CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): يوفر ضغطًا ثابتًا ومستمرًا طوال دورة التنفس [1, 3].

  • APAP (Auto-titrating Positive Airway Pressure): يضبط الضغط تلقائيًا استجابةً لاحتياجات المريض المتغيرة أثناء الليل، مما قد يحسن الراحة والالتزام لدى بعض المرضى [1,].

  • BiPAP/BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure): يوفر ضغطين مختلفين، ضغط أعلى أثناء الشهيق (IPAP) وضغط أقل أثناء الزفير (EPAP). يُستخدم عادةً للمرضى الذين يحتاجون إلى ضغوط عالية جدًا أو الذين لا يتحملون CPAP، أو في حالات متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة (OHS) أو أمراض أخرى مصاحبة [1, 54,].

• فعالية CPAP: أثبتت الدراسات فعالية CPAP في تقليل مؤشر AHI بشكل كبير، وتحسين تشبع الأكسجين الليلي، وتخفيف النعاس النهاري المفرط، وتحسين نوعية الحياة والأداء المعرفي، وخفض ضغط الدم [1, 26, 65, 66, 67, 70,]. هناك أدلة متزايدة على دوره في تقليل مخاطر حوادث المركبات والمضاعفات القلبية الوعائية على المدى الطويل، على الرغم من أن نتائج التجارب السريرية العشوائية الكبيرة حول النتائج القلبية الوعائية الصعبة كانت مختلطة وتعتمد بشكل كبير على مدى الالتزام بالعلاج [1, 26,].

• تحديات الالتزام (Adherence): يمثل ضعف الالتزام بجهاز CPAP التحدي الأكبر في هذا العلاج [1,]. تتراوح معدلات الالتزام بشكل كبير، ويعتبر استخدام الجهاز لأكثر من 4 ساعات في الليلة في أكثر من 70% من الليالي هو الحد الأدنى المقبول عمومًا لتحقيق الفائدة السريرية، على الرغم من أن الفائدة قد تزداد مع زيادة ساعات الاستخدام [1,]. تشمل العوامل التي تؤثر على الالتزام: الآثار الجانبية (جفاف الأنف/الفم، تهيج الجلد، تسرب الهواء، الشعور بالاختناق أو رهاب الأماكن المغلقة، الانتفاخ الهوائي)، صعوبة التأقلم مع القناع والجهاز، نقص الدعم، وعدم إدراك الفوائد [1, 78]. استراتيجيات تحسين الالتزام تشمل: اختيار القناع المناسب، استخدام الترطيب والتسخين، معالجة احتقان الأنف، الدعم النفسي والسلوكي، المتابعة الوثيقة، واستخدام تقنيات المراقبة عن بعد [1, 81,].

11.3. الأجهزة الفموية (Oral Appliances - OAs): تعتبر الأجهزة الفموية، وخاصة أجهزة تقديم الفك السفلي (Mandibular Repositioning Devices - MRDs)، بديلاً فعالاً لـ CPAP، خاصة في الحالات الخفيفة إلى المتوسطة، أو للمرضى الذين لا يتحملون CPAP أو يرفضونه [1,]. تعمل هذه الأجهزة عن طريق دفع الفك السفلي واللسان إلى الأمام، مما يزيد من حجم البلعوم ويقلل من قابليته للانسداد [1,].

• الفعالية: أظهرت الدراسات أن الأجهزة الفموية يمكن أن تقلل بشكل فعال من AHI وتحسن الأعراض مثل النعاس ونوعية الحياة [1,]. فعاليتها أقل من CPAP في تقليل AHI بشكل عام، خاصة في الحالات الشديدة، ولكن قد يكون الالتزام بها أفضل لدى بعض المرضى [1,].

• الأنواع: يفضل استخدام الأجهزة المخصصة (Customized) التي يصممها طبيب أسنان متخصص في طب النوم على الأجهزة الجاهزة (Prefabricated)، حيث أظهرت فعالية والتزامًا أفضل [1,].

• الآثار الجانبية: قد تشمل الآثار الجانبية ألم الفك أو المفصل الصدغي الفكي (TMJ)، إفراز اللعاب المفرط، جفاف الفم، وتغيرات طفيفة في إطباق الأسنان على المدى الطويل [1,]. المتابعة الدورية مع طبيب الأسنان ضرورية.

11.4. العلاج الجراحي: يُعتبر العلاج الجراحي خيارًا للمرضى الذين لا يتحملون أو يفشلون في العلاج بـ CPAP أو الأجهزة الفموية، أو الذين لديهم تشوهات تشريحية محددة قابلة للتصحيح تساهم في انسداد مجرى الهواء [1, 131,]. نادراً ما تكون الجراحة هي الخيار الأول للعلاج. يعتمد اختيار الإجراء الجراحي على موقع (مواقع) الانسداد المحددة من خلال التقييم السريري والتصوير وتنظير النوم الدوائي (DISE) [1,]. غالبًا ما تكون هناك حاجة لجراحة متعددة المستويات (Multilevel Surgery - MLS) لتحقيق نتائج مرضية [1, 152,]. تشمل الخيارات الجراحية:

• جراحة الأنف (Nasal Surgery): مثل رأب الحاجز الأنفي، استئصال القرينات الأنفية، أو إصلاح الصمام الأنفي. تهدف إلى تحسين التنفس الأنفي وقد تحسن تحمل CPAP، ولكنها نادرًا ما تكون فعالة بمفردها لعلاج OSA [1, 135].

• جراحة البلعوم الفموي/الحنك (Oropharyngeal/Palatal Surgery): تشمل استئصال اللوزتين واللحمية (خاصة عند الأطفال والبالغين ذوي اللوزتين الكبيرتين) [1, 335]، ورأب البلعوم واللهاة (UPPP) وتعديلاتها المختلفة (مثل رأب البلعوم الجانبي Lateral Pharyngoplasty، رأب البلعوم بالتوسيع Expansion Sphincter Pharyngoplasty) [1,]. تهدف إلى توسيع الممر الهوائي خلف الحنك الرخو. قد تشمل الإجراءات الأخرى زرعات الحنك (Pillar implants) أو استئصال الأنسجة بالترددات الراديوية (RFA) [1,].

• جراحة البلعوم السفلي/قاعدة اللسان (Hypopharyngeal/Tongue Base Surgery): تشمل تقديم العضلة الذقنية اللسانية (Genioglossus Advancement - GGA)، تعليق العظم اللامي (Hyoid Suspension)، تصغير قاعدة اللسان (بالاستئصال الجراحي، الترددات الراديوية، الكوبليشن، أو الجراحة الروبوتية عبر الفم - TORS)، استئصال اللوزتين اللسانيتين، أو تعليق اللسان بالخيوط [1,]. تهدف إلى معالجة الانسداد خلف قاعدة اللسان.

• جراحة الهيكل العظمي (Skeletal Surgery): تشمل تقديم الفكين العلوي والسفلي (Maxillomandibular Advancement - MMA)، وتعتبر من أكثر الإجراءات الجراحية فعالية، خاصة في الحالات الشديدة أو التي فشلت فيها الإجراءات الأخرى، ولكنها جراحة كبرى [1, 145,]. التوسيع السريع للفك العلوي بمساعدة جراحية (SARPE) أو باستخدام زرعات صغيرة (MARPE) قد يكون خيارًا في حالات محددة [1,].

• تحفيز العصب تحت اللساني (Hypoglossal Nerve Stimulation - HNS): يتضمن زرع جهاز يحفز العصب تحت اللساني أثناء النوم لدفع اللسان إلى الأمام ومنع انسداد مجرى الهواء. يعتبر خيارًا فعالًا للمرضى الذين يعانون من OSA متوسطة إلى شديدة مع معايير اختيار محددة (مثل BMI < 32-40 kg/m²، نمط انسداد معين في DISE، وعدم وجود انهيار متحد المركز كامل للحنك) والذين فشلوا في علاج CPAP [1, ].

• جراحة السمنة (Bariatric Surgery): كما ذكر سابقًا، تعتبر خيارًا فعالًا للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة و OSA [1, 192, 195،].

• فغر الرغامى (Tracheostomy): هو الإجراء الأكثر فعالية لأنه يتجاوز مجرى الهواء العلوي تمامًا، ولكنه نادرًا ما يستخدم الآن لعلاج OSA وحده بسبب تأثيره الكبير على نوعية الحياة والمضاعفات المحتملة [1, 141,].

11.5. علاجات أخرى:

• العلاج الدوائي: لا يوجد حاليًا علاج دوائي معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) كعلاج أساسي لـ OSA. الأبحاث جارية على أدوية تستهدف آليات مرضية محددة مثل استقرارية التحكم التنفسي (Loop Gain) أو عتبة الاستيقاظ أو وظيفة عضلات مجرى الهواء العلوي (مثل مثبطات استرداد النورأدرينالين ومضادات المسكارين مثل أتوموكسيتين وأوكسيبوتينين) [1, 30, 107,]. يمكن استخدام أدوية لعلاج الحالات المصاحبة مثل احتقان الأنف (بخاخات الكورتيكوستيرويد الأنفية) لتحسين تحمل CPAP [1, 1175,]، أو أدوية لإنقاص الوزن [1,].

• العلاج بالأكسجين: لا يُنصح به كعلاج وحيد لـ OSA لأنه لا يعالج الانسداد الأساسي وقد يطيل فترات انقطاع التنفس ويزيد من احتباس ثاني أكسيد الكربون [1,]. قد يُستخدم كعلاج مساعد مع CPAP في بعض الحالات التي تعاني من نقص الأكسجة المستمر أو في متلازمة التداخل (Overlap Syndrome) مع مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) [1 ,].

• العلاج الوظيفي العضلي (Myofunctional Therapy): يتضمن تمارين تستهدف تقوية وتنسيق عضلات اللسان والبلعوم والوجه. أظهرت بعض الدراسات الصغيرة نتائج واعدة في تقليل AHI وتحسين الشخير والأعراض، وقد يكون علاجًا مساعدًا مفيدًا [1].

12. البروتوكولات العلاجية المعتمدة والتوصيات الصادرة عن الجمعيات الطبية

تعتمد البروتوكولات العلاجية والتوصيات بشكل كبير على إرشادات الجمعيات الطبية الرائدة مثل الأكاديمية الأمريكية لطب النوم (AASM)، والجمعية الأمريكية لأمراض الصدر (ATS)، والجمعيات الأوروبية للتنفس (ERS).

• AASM Guidelines (2019 update on PAP therapy [39], 2017 on diagnostic testing , 2015 on OAs , 2010 on surgery ):

  • توصي بشدة باستخدام CPAP كعلاج أولي للمرضى البالغين الذين يعانون من OSA [39].

  • توصي باستخدام الأجهزة الفموية (MRDs) للمرضى الذين يفضلونها على CPAP، أو الذين لا يستجيبون لـ CPAP، أو لا يتحملونه، أو يفشلون في استخدامه، خاصة في الحالات الخفيفة إلى المتوسطة [809].

  • توصي بتقييم الجراحة كخيار للمرضى الذين لا يتحملون CPAP أو OAs ولديهم تشوهات تشريحية محددة، مع التأكيد على أهمية التقييم الشامل واختيار الإجراء المناسب ومناقشة المخاطر والفوائد .

  • توصي بإنقاص الوزن والعلاج الوضعي كعلاجات مساعدة [1,].

  • تؤكد على أهمية المتابعة المنتظمة لتقييم الالتزام والفعالية والآثار الجانبية لجميع العلاجات [1,].

  • بالنسبة للتشخيص، توصي باستخدام PSG كمعيار ذهبي، ولكن يمكن استخدام اختبار النوم المنزلي (HSAT) من النوع الثالث أو الرابع كبديل في المرضى غير المعقدين الذين لديهم اشتباه سريري عالٍ بالإصابة بـ OSA متوسطة إلى شديدة . يجب إجراء PSG إذا كان HSAT سلبيًا مع استمرار الشك السريري المرتفع .

• ATS Guidelines (2018 on weight management , 2019 on OHS , 2020 on NIV for COPD [54]):

  • توصي بشدة بتقديم تدخلات شاملة لإدارة الوزن لجميع مرضى OSA الذين يعانون من زيادة الوزن أو السمنة .

  • توصي باستخدام CPAP كعلاج أولي لمتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة (OHS) المستقرة مع وجود OSA شديدة مصاحبة .

  • تقدم توصيات حول استخدام التهوية غير الغازية (NIV) في مرضى COPD المستقرين الذين يعانون من فرط ثنائي أكسيد الكربون المزمن، وهو أمر قد يكون ذا صلة بمتلازمة التداخل (Overlap Syndrome) [54].

• International Consensus Statement on OSA (ICS:OSA) (2023) [1]:

  • يقدم ملخصًا شاملاً للأدلة الحالية حول جميع جوانب OSA، بما في ذلك العلاج.

  • يؤكد على الحاجة إلى نهج شخصي يعتمد على النمط الظاهري للمريض (phenotyping/endotyping) [1, p174].

  • يسلط الضوء على أهمية الالتزام بالعلاج (خاصة CPAP) لتحقيق الفوائد الصحية طويلة الأمد [1,].

  • يراجع الأدلة على فعالية ومضاعفات مختلف الخيارات الجراحية وغير الجراحية [1-].

  • يحدد فجوات المعرفة وفرص البحث المستقبلية، بما في ذلك الحاجة إلى تجارب سريرية عالية الجودة تقارن بين العلاجات المختلفة وتركز على النتائج المهمة للمريض والنتائج الصحية طويلة الأمد [1-].

• Japanese Guidelines (2020) [41105_2021_Article_353.pdf]:

  • توصي بـ CPAP كخيار أول للحالات المتوسطة إلى الشديدة مع أعراض سريرية 

  • تقترح OA للحالات الخفيفة إلى المتوسطة أو عدم تحمل CPAP.

  • توصي بإنقاص الوزن للمرضى البدينين.

  • تقترح الجراحة الأنفية البلعومية أو جراحة الوجه والفكين إذا كان CPAP/OA غير ممكنين وهناك دواعي جراحية، بعد شرح المخاطر 

  • تؤكد على أهمية المتابعة عن بعد لتحسين الالتزام بـ CPAP .

بشكل عام، تتفق التوصيات على أن CPAP هو العلاج الأكثر فعالية للحالات المتوسطة والشديدة، وأن OAs والجراحة خيارات بديلة مهمة في حالات محددة أو عند فشل CPAP. تعديلات نمط الحياة أساسية لجميع المرضى. يجب أن يعتمد اختيار العلاج على تقييم فردي شامل ومناقشة مستفيضة مع المريض (Shared Decision Making) [1,,].

13. العلاج الدوائي

كما ذُكر سابقًا، لا يوجد حاليًا علاج دوائي معتمد كخط أول أو علاج وحيد لمتلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي لدى البالغين [1,]. ومع ذلك، هناك أبحاث مستمرة وتطبيقات محدودة لبعض الأدوية كعلاجات مساعدة أو لاستهداف آليات مرضية محددة:

• أدوية تستهدف التحكم التنفسي وعتبة الاستيقاظ:

  • مثبطات الأنهيدراز الكربوني (مثل الأسيتazolamide): يمكن أن تحفز التنفس وتقلل من قلوية الدم الأيضية، مما قد يكون مفيدًا في تقليل انقطاع التنفس المركزي الذي قد يظهر مع علاج CPAP (TECSA) أو في حالات نقص التهوية [46, 52]. استخدامها في OSA الانسدادي النقي محدود وغير مدعوم بأدلة قوية.

  • محفزات الجهاز التنفسي (مثل الثيوفيلين، ميدروكسي بروجستيرون): استخدمت في الماضي ولكن فعاليتها محدودة وآثارها الجانبية كبيرة، ولا توصى بها بشكل عام لـ OSA [35, 47].

  • أدوية تؤثر على عتبة الاستيقاظ: بعض مضادات الاكتئاب (مثل Trazodone) أو المنومات (مثل Eszopiclone) تم بحثها لزيادة عتبة الاستيقاظ وتقليل الاستيقاظات المرتبطة بضعف التنفس، مما قد يحسن استقرار التنفس. ومع ذلك، الأدلة محدودة ومختلطة، وهناك مخاوف بشأن تفاقم ارتخاء العضلات [1, 30, 419].

• أدوية تستهدف وظيفة عضلات مجرى الهواء العلوي:

  • مزيج أتوموكسيتين (مثبط استرداد النورأدرينالين) وأوكسيبوتينين (مضاد مسكاريني): أظهرت دراسات حديثة واعدة أن هذا المزيج يمكن أن يقلل بشكل كبير من AHI لدى بعض المرضى عن طريق زيادة نشاط العضلات الموسعة للبلعوم [1, 107]. لا تزال هذه الأبحاث في مراحلها المبكرة وتحتاج إلى مزيد من الدراسات الكبيرة لتأكيد الفعالية والسلامة على المدى الطويل.

  • مضادات الاكتئاب (مثل البروتريبتيلين): تم دراستها في الماضي لزيادة توتر العضلات ولكن فعاليتها متواضعة وآثارها الجانبية تحد من استخدامها [1].

• أدوية لعلاج الحالات المصاحبة:

  • بخاخات الكورتيكوستيرويد الأنفية ومضادات الهيستامين: لعلاج التهاب الأنف التحسسي أو غير التحسسي، مما قد يقلل من مقاومة الأنف ويحسن تحمل CPAP [1,].

  • أدوية إنقاص الوزن: مثل Liraglutide أو Phentermine/Topiramate، يمكن أن تكون علاجًا مساعدًا مهمًا للمرضى الذين يعانون من السمنة، مما يؤدي إلى تحسين AHI من خلال إنقاص الوزن [1,].

• الخطوط العلاجية: لا توجد خطوط علاجية دوائية محددة ومعتمدة لـ OSA. الأدوية المستخدمة حاليًا هي إما تجريبية أو تستهدف حالات مصاحبة (مثل احتقان الأنف أو السمنة) أو أعراضًا محددة (مثل النعاس المفرط المتبقي مع علاج CPAP، حيث يمكن استخدام Modafinil أو Armodafinil).

الخلاصة: العلاج الدوائي لـ OSA لا يزال قيد البحث والتطوير، ولا يوجد دواء فعال وآمن معتمد كعلاج أساسي. يجب التركيز على العلاجات المثبتة مثل CPAP، OAs، تعديلات نمط الحياة، والجراحة عند اللزوم.

14. العلاج الجراحي

يُعد العلاج الجراحي خيارًا علاجيًا هامًا لبعض مرضى متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي، خاصةً أولئك الذين لا يتحملون العلاج بضغط الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) أو الأجهزة الفموية (OAs)، أو الذين لديهم تشوهات تشريحية محددة تساهم بشكل كبير في انسداد مجرى الهواء العلوي [1, 131,]. الهدف من الجراحة هو توسيع أو تثبيت أجزاء مجرى الهواء العلوي القابلة للانهيار. يعتمد اختيار الإجراء المناسب على تحديد دقيق لموقع (مواقع) وشدة الانسداد، غالبًا بمساعدة تنظير النوم الدوائي (DISE) [1,].

• المؤشرات الجراحية:

  • فشل أو عدم تحمل العلاجات غير الجراحية (CPAP، OAs) [1,].

  • وجود تشوهات تشريحية واضحة وقابلة للتصحيح (مثل تضخم اللوزتين الشديد، انحراف الحاجز الأنفي الشديد مع انسداد، تراجع الفك السفلي الشديد) [1,].

  • تفضيل المريض للجراحة بعد فهم شامل للخيارات والمخاطر والفوائد ومعدلات النجاح المتوقعة [1,].

  • استيفاء معايير محددة لبعض الإجراءات (مثل معايير BMI و DISE لتحفيز العصب تحت اللساني) [1,].

• التقنيات الجراحية المتاحة (حسب المستوى التشريحي):

  • جراحة الأنف (Nasal Surgery):

    • الإجراءات: رأب الحاجز الأنفي (Septoplasty)، استئصال القرينات الأنفية (Turbinate reduction)، إصلاح الصمام الأنفي (Nasal valve repair) [1, p128].

    • الهدف: تقليل مقاومة الأنف وتحسين تدفق الهواء الأنفي.

    • الفعالية لـ OSA: نادرًا ما تكون فعالة بمفردها في علاج OSA، ولكنها قد تحسن بشكل كبير تحمل CPAP ونوعية الحياة المتعلقة بالتنفس الأنفي [1, 906, 135,].

  • جراحة البلعوم الفموي/الحنك (Oropharyngeal/Palatal Surgery):

    • الإجراءات: استئصال اللوزتين واللحمية (Tonsillectomy and Adenoidectomy - T&A)، رأب البلعوم واللهاة (Uvulopalatopharyngoplasty - UPPP) وتعديلاتها (مثل Z-palatoplasty (ZPP), Uvulopalatal flap (UPF), Lateral pharyngoplasty, Expansion sphincter pharyngoplasty (ESP), Barbed reposition pharyngoplasty (BRP))، زرعات الحنك (Pillar implants)، رأب الحنك بالترددات الراديوية (Palatal RFA)، رأب الحنك الأمامي (Anterior palatoplasty).

    • الهدف: توسيع الممر الهوائي خلف الحنك الرخو واللهاة.

    • الفعالية: UPPP التقليدية لها معدلات نجاح متغيرة (حوالي 40-60%) وقد تكون مصحوبة بآثار جانبية (مثل صعوبة البلع، تغير الصوت، القلس الأنفي) [1,]. التعديلات الأحدث مثل رأب البلعوم الجانبي أو بالتوسيع تهدف إلى معالجة الانهيار الجانبي وتحقيق نتائج أفضل مع آثار جانبية أقل [1,]. زرعات الحنك و RFA أقل توغلًا ولكن فعاليتها محدودة بالحالات الخفيفة أو الشخير [1,].

  • جراحة البلعوم السفلي/قاعدة اللسان (Hypopharyngeal/Tongue Base Surgery):

    • الإجراءات: تقديم العضلة الذقنية اللسانية (Genioglossus Advancement - GGA)، تعليق العظم اللامي (Hyoid Suspension)، تصغير قاعدة اللسان (RFA, Coblation, TORS)، استئصال اللوزتين اللسانيتين (Lingual tonsillectomy)، تعليق اللسان بالخيوط (Tongue suspension sutures) [1, ].

    • الهدف: توسيع الممر الهوائي خلف قاعدة اللسان.

    • الفعالية: غالبًا ما تُجرى هذه الإجراءات كجزء من جراحة متعددة المستويات (MLS) لأن انسداد قاعدة اللسان نادرًا ما يكون المشكلة الوحيدة. فعاليتها كإجراءات منفردة متغيرة [1]. TORS لتصغير قاعدة اللسان تظهر نتائج واعدة ولكن تتطلب تجهيزات وخبرة خاصة [1].

  • جراحة الهيكل العظمي (Skeletal Surgery):

    • الإجراءات: تقديم الفكين العلوي والسفلي (Maxillomandibular Advancement - MMA)، التوسيع السريع للفك العلوي بمساعدة جراحية (SARPE) [1, p144-146].

    • الهدف: توسيع إطار مجرى الهواء العلوي بأكمله بشكل كبير.

    • الفعالية: MMA تعتبر من أكثر الجراحات فعالية لـ OSA، بمعدلات نجاح قد تتجاوز 85%، خاصة في الحالات الشديدة أو المعقدة [1, 145,]. ومع ذلك، فهي جراحة كبرى تتطلب فترة نقاهة أطول وتغيرات في مظهر الوجه وإطباق الأسنان.

  • تحفيز العصب تحت اللساني (Hypoglossal Nerve Stimulation - HNS):

    • الإجراء: زرع جهاز يتكون من قطب استشعار في الصدر، مولد نبضات تحت الترقوة، وقطب تحفيز حول العصب تحت اللساني [1, p146].

    • الهدف: تحفيز العضلة الذقنية اللسانية بشكل متزامن مع التنفس أثناء النوم لدفع اللسان للأمام.

    • الفعالية: أظهرت الدراسات (مثل تجربة STAR) فعالية جيدة في تقليل AHI وتحسين الأعراض ونوعية الحياة لدى المرضى المختارين بعناية (OSA متوسطة إلى شديدة، ، BMI < 32-40، نمط معين في DISE) .فشل CPAP ز الالتزام بالجهاز جيد بشكل عام [1,].

  • جراحة متعددة المستويات (Multilevel Surgery - MLS):

    • المفهوم: الجمع بين إجراءات جراحية تستهدف مستويات متعددة من الانسداد (الأنف، الحنك، قاعدة اللسان) في جلسة واحدة أو على مراحل [1, p151].

    • الفعالية: غالبًا ما تكون ضرورية لتحقيق نتائج أفضل من جراحة المستوى الواحد، خاصة في المرضى الذين يعانون من انسداد متعدد المستويات، وهو أمر شائع. معدلات النجاح المبلغ عنها لـ MLS تتراوح عادة بين 60-70% [1 ,].

• المقارنة بين التقنيات:

  • تختلف التقنيات بشكل كبير في درجة التوغل، فترة النقاهة، المخاطر، التكلفة، والفعالية المتوقعة.

  • الإجراءات الأقل توغلًا (مثل RFA، زرعات الحنك) لها مخاطر أقل ولكن فعاليتها محدودة غالبًا بالحالات الخفيفة.

  • UPPP وتعديلاتها وجراحات قاعدة اللسان أكثر توغلًا وفعالية ولكن تحمل مخاطر أعلى للآثار الجانبية.

  • MMA هي الأكثر فعالية ولكنها الأكثر توغلًا وتغييرًا.

  • HNS تقدم فعالية جيدة مع الحفاظ على التشريح الطبيعي ولكنها تتطلب زرع جهاز وتكاليف أعلى ومعايير اختيار صارمة.

  • يعتمد الاختيار على تقييم فردي دقيق لموقع الانسداد، شدة المرض، صحة المريض العامة، وتفضيلاته.

• النتائج المتوقعة والمضاعفات المحتملة:

  • النتائج: الهدف هو تقليل AHI بشكل كبير (غالبًا > 50% و < 15-20 حدثًا/ساعة)، تحسين تشبع الأكسجين، تقليل النعاس النهاري، تحسين الشخير ونوعية الحياة [1,,]. معدلات النجاح متغيرة وتعتمد على الإجراء، اختيار المريض، وتعريف النجاح المستخدم [1,,]. قد لا تحقق الجراحة الشفاء التام (AHI < 5) في جميع الحالات، ولكن التحسن قد يكون ذا قيمة سريرية كبيرة للمرضى غير القادرين على استخدام CPAP [1,]. النتائج قد تتغير بمرور الوقت بسبب عوامل مثل زيادة الوزن أو التقدم في العمر [1,].

  • المضاعفات: تختلف حسب الإجراء.

    • عامة: الألم، النزيف، العدوى، صعوبة البلع (عسر البلع)، تغير الصوت، تضيق أو قصور البلعوم (VPI) بعد جراحات الحنك، جفاف الفم/الحلق، مخاطر التخدير (خاصة في مرضى OSA)].

    • خاصة بـ MMA: تغيرات حسية مؤقتة أو دائمة في الوجه، مشاكل في إطباق الأسنان، ألم المفصل الصدغي الفكي [1,].

    • خاصة بـ HNS: ضعف مؤقت أو دائم في اللسان، عدم راحة من التحفيز، الحاجة إلى إعادة برمجة أو استبدال الجهاز [1,].

    • مضاعفات نادرة ولكن خطيرة: نزيف حاد، انسداد مجرى الهواء بعد الجراحة يتطلب إعادة تنبيب أو فغر الرغامى [1,,].

الخلاصة: الجراحة خيار علاجي مهم في حالات مختارة من OSA. يتطلب اختيار الإجراء المناسب تقييمًا دقيقًا وتحديدًا لموقع الانسداد، ومناقشة مستفيضة للمخاطر والفوائد مع المريض. غالبًا ما تكون الجراحة متعددة المستويات ضرورية لتحقيق أفضل النتائج.

15. العلاجات غير الدوائية والتدخلات الأخرى

بالإضافة إلى العلاجات الرئيسية (CPAP، OAs، الجراحة)، هناك مجموعة من العلاجات غير الدوائية والتدخلات الأخرى التي تلعب دورًا هامًا، إما كعلاج أساسي للحالات الخفيفة أو كعلاج مساعد للعلاجات الأخرى [1].

• التغذية والنشاط البدني (إنقاص الوزن):

  • كما نوقش سابقًا، يُعد إنقاص الوزن حجر الزاوية في إدارة OSA لدى المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن أو السمنة [1, 19,].

  • البرامج التي تجمع بين تعديل النظام الغذائي (مثل تقليل السعرات الحرارية، اتباع نظام غذائي صحي كحمية البحر الأبيض المتوسط) وزيادة النشاط البدني المنتظم هي الأكثر فعالية [1,].

  • حتى فقدان الوزن المعتدل (5-10% من وزن الجسم) يمكن أن يؤدي إلى انخفاض كبير في AHI وتحسين الأعراض والمخاطر القلبية الوعائية [1, 191,].

  • يجب أن تكون برامج إنقاص الوزن جزءًا لا يتجزأ من خطة العلاج الشاملة لجميع مرضى OSA الذين يعانون من زيادة الوزن .

• العلاج الوضعي (Positional Therapy):

  • فعال للمرضى الذين يعانون بشكل أساسي أو حصري من انقطاع التنفس عند النوم على الظهر [1, 40,].

  • يشمل تجنب وضعية الاستلقاء أثناء النوم باستخدام وسائل بسيطة (كرة التنس) أو أجهزة استشعار الاهتزاز أو التنبيه التي يتم ارتداؤها على الصدر أو الرقبة [1, 46,].

  • يمكن أن يكون علاجًا فعالًا بمفرده للحالات الخفيفة إلى المتوسطة من OSA الوضعي، أو كعلاج مساعد لـ CPAP أو OAs لتقليل الضغط المطلوب أو تحسين الفعالية [1,].

  • الالتزام بالعلاج الوضعي قد يكون تحديًا على المدى الطويل [1,].

• العلاج الوظيفي العضلي (Myofunctional Therapy - MFT):

  • يتضمن تمارين محددة لتقوية وتنسيق عضلات اللسان، الحنك الرخو، البلعوم، والوجه [1,].

  • يهدف إلى تحسين توتر العضلات ومنع انهيار مجرى الهواء أثناء النوم.

  • أظهرت مراجعات منهجية وتحليلات تلوية أن MFT يمكن أن تقلل من AHI (بنسبة تصل إلى 50% تقريبًا في البالغين)، وتحسن تشبع الأكسجين الأدنى، وتقلل من الشخير والنعاس [1,].

  • قد تكون MFT مفيدة كعلاج مستقل للحالات الخفيفة أو كعلاج مساعد لـ CPAP أو OAs [1 ,]. يتطلب التزامًا من المريض لأداء التمارين بانتظام.

• أجهزة ضغط الزفير الإيجابي (Expiratory Positive Airway Pressure - EPAP):

  • أجهزة صغيرة يمكن التخلص منها توضع في فتحتي الأنف وتحتوي على صمامات تسمح بالشهيق بسهولة ولكن تخلق مقاومة أثناء الزفير، مما يولد ضغطًا إيجابيًا في مجرى الهواء [1,].

  • الهدف هو الحفاظ على مجرى الهواء مفتوحًا عند نهاية الزفير وبداية الشهيق التالي.

  • الأدلة على فعاليتها محدودة ومختلطة، وقد تكون مفيدة لبعض المرضى الذين يعانون من OSA خفيفة إلى متوسطة ولا يتحملون العلاجات الأخرى [1.

• أجهزة توسيع الأنف (Nasal Dilators):

  • شرائط خارجية توضع على جسر الأنف أو موسعات داخلية توضع داخل فتحتي الأنف لفتح الممرات الأنفية ميكانيكيًا [1, p104].

  • قد تقلل من مقاومة الأنف وتحسن الشخير، ولكن تأثيرها على AHI ضئيل بشكل عام ولا تعتبر علاجًا فعالًا لـ OSA بمفردها [1,]. قد تساعد في تحسين تحمل CPAP.

• العلاج السلوكي المعرفي للأرق (CBT-i):

  • الأرق غالبًا ما يكون مرافقًا لـ OSA (يسمى COMISA) [1,].

  • يمكن أن يؤثر الأرق سلبًا على تحمل والتزام المريض بعلاج CPAP [1,].

  • أظهرت الدراسات أن تقديم CBT-i للمرضى الذين يعانون من COMISA يمكن أن يحسن أعراض الأرق ونوعية النوم، وقد يزيد أيضًا من الالتزام بعلاج CPAP [1,].

• التأهيل والعلاج النفسي:

  • قد يكون الدعم النفسي مفيدًا للمرضى الذين يعانون من صعوبات في التأقلم مع تشخيص OSA أو مع العلاج (خاصة CPAP)، أو الذين يعانون من حالات نفسية مصاحبة مثل الاكتئاب أو القلق [1, ].

  • برامج الدعم الجماعي أو الاستشارة الفردية يمكن أن تساعد في تحسين الالتزام بالعلاج ونوعية الحياة [1,].

 

11. برامج المتابعة بعد العلاج والتقييم الدوري

تُعدّ متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي (OSAS) حالة مزمنة تتطلب متابعة طويلة الأمد لضمان استمرار فعالية العلاج والحفاظ على جودة حياة المريض . تهدف برامج المتابعة إلى تقييم استجابة المريض للعلاج، والتحقق من الالتزام به، وتحديد ومعالجة أي آثار جانبية أو مضاعفات محتملة، وتعديل الخطة العلاجية حسب الحاجة .

11.1. مؤشرات الاستجابة للعلاج

تُقيّم الاستجابة للعلاج بناءً على مجموعة من المؤشرات الذاتية والموضوعية:

• المؤشرات الذاتية:

  • تحسن الأعراض: يُعدّ تحسن الأعراض الرئيسية مثل النعاس المفرط أثناء النهار (يقاس عادةً بمقياس إبوورث للنعاس ESS)، والشخير، والشعور بالاختناق أو اللهاث أثناء النوم، والصداع الصباحي، وصعوبة التركيز، مؤشراً هاماً على فعالية العلاج [71,].

  • تحسن جودة الحياة: يمكن تقييم تحسن جودة الحياة المتعلقة بالنوم باستخدام استبيانات معتمدة مثل مؤشر نتائج النوم الوظيفي (FOSQ) ومؤشر جودة الحياة الخاص بانقطاع التنفس النومي (SAQLI) . أظهرت الدراسات أن العلاج الفعال، وخاصة بجهاز الضغط الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP)، يؤدي إلى تحسن ملحوظ في درجات هذه المقاييس .

  • تقارير شريك النوم: يمكن أن يقدم شريك النوم معلومات قيمة حول انخفاض شدة وتواتر الشخير ونوبات توقف التنفس الملحوظة .

• المؤشرات الموضوعية:

  • مقاييس دراسة النوم (Polysomnography - PSG) أو اختبار النوم المنزلي (Home Sleep Apnea Test - HSAT):

    • انخفاض مؤشر انقطاع/ضعف التنفس (AHI) أو مؤشر الأحداث التنفسية (REI): يُعتبر انخفاض AHI/REI إلى أقل من 5 أحداث/ساعة أو تحقيق انخفاض بنسبة تزيد عن 50% مع الوصول إلى أقل من 15-20 حدثًا/ساعة (حسب المعايير المعتمدة) مؤشراً رئيسياً على نجاح العلاج، خاصة مع العلاج الجراحي أو أجهزة تقديم الفك السفلي (MAD) [, ,]. بالنسبة للعلاج بـ CPAP، الهدف هو الوصول إلى AHI < 5 أحداث/ساعة أثناء استخدام الجهاز [39].

    • تحسن مقاييس الأكسجة: يشمل ذلك ارتفاع مستوى الأكسجين الأدنى (Nadir SpO2) وتقليل الوقت الذي يقضيه المريض بمستوى تشبع أكسجين أقل من 90% (T90) [114,].

    • انخفاض مؤشر الإيقاظ (Arousal Index): انخفاض عدد مرات الاستيقاظ القصير المرتبط بالأحداث التنفسية .

  • بيانات جهاز الضغط الهوائي الإيجابي (PAP):

    • الالتزام بالعلاج: يُعدّ استخدام جهاز PAP لمدة تزيد عن 4 ساعات في الليلة في أكثر من 70% من الليالي مؤشراً مقبولاً للالتزام، وهو ضروري لتحقيق الفائدة العلاجية [60,]. توفر الأجهزة الحديثة بيانات موضوعية دقيقة حول ساعات الاستخدام .

    • مؤشر انقطاع/ضعف التنفس المتبقي (Residual AHI): يجب أن يكون AHI المتبقي أثناء استخدام الجهاز أقل من 5 أحداث/ساعة [60].

    • تسرب الهواء من القناع (Mask Leak): يجب أن يكون التسرب ضمن الحدود المقبولة لضمان فعالية الضغط العلاجي [60].

  • ضغط الدم: قد يُلاحظ انخفاض في ضغط الدم، خاصة لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم المقاوم، كعلامة على الاستجابة للعلاج الفعال لـ OSAS [150, 151,].

11.2. الفحوصات الدورية وجدول المتابعة

تعتمد وتيرة الفحوصات الدورية على نوع العلاج المستخدم واستجابة المريض والتزامه:

• العلاج بجهاز الضغط الهوائي الإيجابي (PAP):

  • المتابعة الأولية: يُنصح بمتابعة مبكرة خلال الأسابيع الأولى بعد بدء العلاج لتقييم التأقلم مع الجهاز، وملاءمة القناع، ومعالجة أي آثار جانبية (مثل جفاف الأنف أو الفم، تهيج الجلد)، وتقديم الدعم التعليمي والسلوكي لتعزيز الالتزام [39, 1134]. يمكن استخدام تقنيات المراقبة عن بعد (Telemonitoring) لمتابعة بيانات الاستخدام والالتزام بشكل متكرر في الفترة الأولية [221, 222, 225].

  • المتابعة الروتينية: للمرضى الملتزمين والمستجيبين للعلاج، يُنصح بمتابعة سنوية []. يجب أن تشمل المتابعة مراجعة الأعراض الذاتية، وتقييم الالتزام الموضوعي (بيانات الجهاز)، ومراجعة بيانات الجهاز (AHI المتبقي، التسرب)، وفحص القناع والجهاز، وتقييم أي تغيرات في الحالة الصحية (مثل تغير الوزن، أمراض مصاحبة جديدة، أدوية جديدة) قد تستدعي تعديل ضغط الجهاز [87,]. قد يتطلب تغير الوزن الكبير (>10%) إعادة معايرة ضغط CPAP الثابت من خلال دراسة نوم معايرة [87].

  • المتابعة المكثفة: للمرضى غير الملتزمين أو الذين يعانون من صعوبات في استخدام الجهاز، يُنصح بمتابعة أكثر تقارباً (كل 3-6 أشهر) مع تكثيف الدعم التعليمي والسلوكي واستكشاف أسباب عدم الالتزام .

• العلاج بأجهزة تقديم الفك السفلي (Oral Appliances - OA):

  • المتابعة الأولية: بعد تركيب الجهاز، تتم المتابعة لضبط درجة تقديم الفك السفلي تدريجياً لتحقيق التوازن بين الفعالية والراحة، ومعالجة أي آثار جانبية (ألم الفك، تغير الإطباق المؤقت) .

  • المتابعة الروتينية: يُنصح بمتابعة دورية (كل 6 أشهر إلى سنة) مع طبيب أسنان متخصص في طب النوم لتقييم حالة الجهاز، وفحص الأسنان واللثة والمفصل الصدغي الفكي (TMJ)، وتقييم أي تغيرات في الإطباق . يجب أيضاً إجراء تقييم دوري لفعالية الجهاز من خلال تقييم الأعراض، وقد يتطلب الأمر إعادة دراسة النوم (PSG أو HSAT) مع استخدام الجهاز للتأكد من السيطرة على OSAS، خاصة عند حدوث تغيرات في وزن المريض أو أعراضه .

• العلاج الجراحي:

  • المتابعة بعد الجراحة: تشمل المتابعة تقييم التئام الجروح، وإدارة الألم، ومعالجة أي مضاعفات مبكرة.

  • تقييم الفعالية: يجب إجراء دراسة نوم (PSG أو HSAT) بعد 3 إلى 6 أشهر من الجراحة لتقييم فعاليتها بشكل موضوعي [1482].

  • المتابعة طويلة الأمد: نظراً لاحتمالية عودة الأعراض أو انخفاض فعالية الجراحة بمرور الوقت (خاصة مع زيادة الوزن)، يُنصح بمتابعة سريرية دورية وتقييم الأعراض. قد تكون هناك حاجة لإعادة دراسة النوم إذا عادت الأعراض أو حدثت تغيرات سريرية كبيرة .

• تغيير الوزن: يجب متابعة المرضى الذين يخضعون لبرامج إنقاص الوزن (سواء كانت سلوكية أو دوائية أو جراحية) لتقييم تأثير فقدان الوزن على شدة OSAS. قد يتطلب فقدان الوزن الكبير تعديل ضغط PAP أو إعادة تقييم الحاجة للعلاج .

12. المضاعفات والإنذار

ترتبط متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي (OSAS) غير المعالجة بمجموعة واسعة من المضاعفات قصيرة وطويلة الأمد، مما يؤثر سلباً على صحة المريض ونوعية حياته ويزيد من خطر الوفاة. يعتمد الإنذار بشكل كبير على شدة المرض، وجود الأمراض المصاحبة، ومدى الالتزام بالعلاج.

12.1. المضاعفات قصيرة الأمد (الحادة)

• النعاس المفرط أثناء النهار (Excessive Daytime Sleepiness - EDS): يُعدّ من أكثر الأعراض شيوعاً وإزعاجاً، وينجم عن تجزئة النوم والحرمان المزمن منه. يؤدي النعاس المفرط إلى انخفاض الأداء الوظيفي، وصعوبة التركيز، وضعف الذاكرة، وزيادة خطر الحوادث، خاصة حوادث المركبات [2,, 137].

• ضعف الوظائف المعرفية: يعاني المرضى من صعوبات في الانتباه، والوظائف التنفيذية (مثل التخطيط وحل المشكلات)، وسرعة معالجة المعلومات، والذاكرة العاملة واللفظية .

• اضطرابات المزاج: يرتبط OSAS بزيادة خطر الإصابة بالاكتئاب والقلق، وتفاقم أعراضهما [68, 69, 70].

• الصداع الصباحي: يعاني بعض المرضى من صداع عند الاستيقاظ، قد يكون مرتبطاً بنقص الأكسجة أو ارتفاع ثاني أكسيد الكربون أثناء النوم [29].

• انخفاض جودة الحياة: يؤثر OSAS سلباً على جوانب متعددة من جودة الحياة، بما في ذلك النشاط البدني، والعلاقات الاجتماعية، والأداء المهني .

• زيادة خطر الحوادث: يزيد النعاس وضعف التركيز من خطر حوادث العمل وحوادث المركبات بشكل كبير .

• المضاعفات المتعلقة بفترة ما حول الجراحة (Perioperative Complications): المرضى المصابون بـ OSAS غير المشخص أو غير المعالج معرضون بشكل أكبر لخطر المضاعفات أثناء وبعد الجراحة، بما في ذلك صعوبة التنبيب، ونقص الأكسجة بعد الجراحة، واضطرابات القلب، والحاجة إلى العناية المركزة .

كيفية التعرف على المضاعفات الحادة وتدبيرها:

• التقييم السريري: الاستجواب الدقيق حول الأعراض (النعاس، التعب، صعوبة التركيز، المزاج) واستخدام مقاييس معيارية (مثل ESS لتقييم النعاس).

• التدبير: العلاج الفعال لـ OSAS (خاصة PAP) يؤدي عادةً إلى تحسن سريع وملحوظ في النعاس والوظائف المعرفية والمزاج وجودة الحياة [39 ,]. التأكيد على أهمية الالتزام بالعلاج. التحذير من مخاطر القيادة والأنشطة التي تتطلب اليقظة حتى تتم السيطرة على الأعراض. التقييم الدقيق قبل الجراحة واتخاذ الاحتياطات اللازمة للمرضى المشتبه بإصابتهم أو المصابين بـ OSAS.

12.2. المضاعفات طويلة الأمد

• أمراض القلب والأوعية الدموية:

  • ارتفاع ضغط الدم (Hypertension): يُعدّ OSAS سبباً ثانوياً هاماً لارتفاع ضغط الدم، وخاصة ارتفاع ضغط الدم المقاوم [18,]. العلاج الفعال بـ PAP يمكن أن يساعد في خفض ضغط الدم .

  • مرض الشريان التاجي (Coronary Artery Disease - CAD): يرتبط OSAS بزيادة خطر الإصابة بـ CAD وتفاقم نتائجها [638, 645].

  • فشل القلب (Heart Failure - HF): يزيد OSAS من خطر الإصابة بفشل القلب الانقباضي والانبساطي، ويرتبط بزيادة شدة الأعراض وسوء الإنذار لدى مرضى فشل القلب .

  • اضطرابات النظم القلبية (Arrhythmias): خاصة الرجفان الأذيني (Atrial Fibrillation - AF). OSAS يزيد من خطر حدوث AF ونكسه بعد العلاج (مثل التقويم الكهربائي أو الاستئصال بالقسطرة) . علاج OSAS قد يقلل من تكرار AF [730, 1030].

  • السكتة الدماغية (Stroke): يُعدّ OSAS عامل خطر مستقل للسكتة الدماغية الإقفارية، ويرتبط بسوء النتائج الوظيفية وزيادة خطر تكرار السكتة الدماغية [33, 116,,].

  • ارتفاع ضغط الشريان الرئوي (Pulmonary Hypertension - PH): يمكن أن يؤدي نقص الأكسجة المزمن إلى ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، خاصة في الحالات الشديدة أو المترافقة مع أمراض رئوية أخرى (متلازمة التراكب) أو متلازمة نقص التهوية البداني (OHS) .

• الاضطرابات الأيضية:

  • مقاومة الأنسولين والسكري من النوع الثاني (Insulin Resistance & Type 2 Diabetes Mellitus): يرتبط OSAS بزيادة خطر مقاومة الأنسولين وتطور السكري من النوع الثاني، حتى بشكل مستقل عن البدانة []. تأثير علاج OSAS على السيطرة على سكر الدم لا يزال موضوع نقاش، وتشير معظم الدراسات إلى تأثير محدود [1028, 1291].

  • عسر شحميات الدم (Dyslipidemia): قد يرتبط OSAS بملف شحوم غير مؤاتٍ (ارتفاع الدهون الثلاثية، انخفاض HDL)، على الرغم من أن الأدلة مختلطة [43, 45].

  • متلازمة الأيض (Metabolic Syndrome): يزيد OSAS من خطر الإصابة بمكونات متلازمة الأيض [57, 63].

• التدهور المعرفي والخرف (Cognitive Decline & Dementia): تشير الدلائل المتزايدة إلى أن OSAS قد يكون عامل خطر للإصابة بالضعف المعرفي المعتدل (MCI) والخرف، بما في ذلك مرض الزهايمر [27,,]. قد يساهم نقص الأكسجة المتقطع وتجزئة النوم والالتهاب الجهازي في هذه العلاقة.

• أمراض الكبد الدهنية غير الكحولية (Non-alcoholic Fatty Liver Disease - NAFLD): يرتبط OSAS بزيادة انتشار وشدة NAFLD، وقد يساهم نقص الأكسجة المتقطع في تطور المرض [75, 77, 78].

• السرطان (Cancer): تشير بعض الدراسات الوبائية إلى ارتباط محتمل بين OSAS الشديد وزيادة خطر الإصابة بالسرطان والوفيات المرتبطة به، ولكن الآليات والعلاقة السببية لا تزال غير واضحة وتتطلب مزيداً من البحث [118,,].

• زيادة معدلات الوفيات (Increased Mortality): يرتبط OSAS الشديد غير المعالج بزيادة خطر الوفاة من جميع الأسباب والوفيات القلبية الوعائية [118, ,]. العلاج الفعال، وخاصة الالتزام الجيد بـ PAP، قد يقلل من هذا الخطر [118, ,].

12.3. الإنذار والعوامل المؤثرة

يعتمد إنذار مرضى OSAS على عدة عوامل:

• شدة المرض: المرضى الذين يعانون من OSAS شديد (AHI ≥ 30) لديهم خطر أعلى للمضاعفات والوفاة مقارنة بالحالات الخفيفة أو المتوسطة [33, 118,].

• الأمراض المصاحبة: وجود أمراض القلب والأوعية الدموية أو الاضطرابات الأيضية يزيد من سوء الإنذار .

• العلاج والالتزام: العلاج الفعال والمستمر، وخاصة الالتزام الجيد بـ PAP، يحسن الأعراض بشكل كبير وقد يقلل من خطر المضاعفات طويلة الأمد ويحسن البقاء على قيد الحياة]. عدم الالتزام أو عدم تحمل العلاج يرتبط بإنذار أسوأ.

• عوامل أخرى: العمر، البدانة، والتدخين يمكن أن تؤثر أيضاً على الإنذار [11, 156].

12.4. الوقاية والتثقيف الصحي

• الوقاية الأولية: تشمل الحفاظ على وزن صحي، وتجنب التدخين والكحول المفرط، وعلاج احتقان الأنف [65, 69, 190].

• الوقاية الثانوية (منع المضاعفات): التشخيص المبكر والعلاج الفعال لـ OSAS.

• التثقيف الصحي: يجب تثقيف المرضى حول طبيعة OSAS كحالة مزمنة، وأهمية العلاج طويل الأمد، والمضاعفات المحتملة لعدم العلاج، وفوائد الالتزام بالعلاج. يجب التأكيد على أهمية تغييرات نمط الحياة (فقدان الوزن، تجنب الكحول والمهدئات)، والعناية بالجهاز (PAP)، والمتابعة المنتظمة [39,].

جدول 1: تصنيف المضاعفات المحتملة لمتلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي (OSAS)

نوع المضاعفات	أمثلة	شدة محتملة
قصيرة الأمد	النعاس المفرط أثناء النهار، ضعف التركيز والذاكرة، صداع صباحي، تغيرات مزاجية (اكتئاب، قلق)، زيادة خطر الحوادث (مركبات، عمل)، انخفاض جودة الحياة، مضاعفات فترة ما حول الجراحة.	خفيفة إلى شديدة
طويلة الأمد	قلبية وعائية: ارتفاع ضغط الدم، مرض الشريان التاجي، فشل القلب، اضطرابات النظم (الرجفان الأذيني)، السكتة الدماغية، ارتفاع ضغط الشريان الرئوي.	متوسطة إلى شديدة
	أيضية: مقاومة الأنسولين، السكري من النوع الثاني، متلازمة الأيض، عسر شحميات الدم.	متوسطة إلى شديدة
	عصبية معرفية: تدهور معرفي، زيادة خطر الخرف.	متوسطة إلى شديدة
	كبدية: مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD).	خفيفة إلى شديدة
	أخرى: زيادة خطر الوفاة (خاصة من الأسباب القلبية الوعائية)، ارتباط محتمل ببعض أنواع السرطان.	شديدة
مرتبطة بالعلاج	PAP: عدم تحمل القناع، تسرب الهواء، جفاف الأنف/الفم، تهيج الجلد، رهاب الأماكن المغلقة، انتفاخ البطن (Aerophagia)، ظهور انقطاع تنفس مركزي (TECSA).	خفيفة إلى متوسطة
	OA: ألم الفك/الأسنان، تغير الإطباق، إفراز لعاب زائد/جفاف الفم، تلف الأسنان/الترميمات.	خفيفة إلى متوسطة
	الجراحة: ألم، نزيف، عدوى، صعوبة بلع مؤقتة/دائمة، تغيرات في الصوت، مضاعفات التخدير، عدم الفعالية/عودة الأعراض.	خفيفة إلى شديدة

ملاحظة: معدلات الحدوث تقريبية وتعتمد على شدة المرض والسكان المدروسين وتعريف المضاعفات.

13. التطورات الحديثة والاتجاهات المستقبلية

يشهد مجال تشخيص وعلاج متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي (OSAS) تطورات مستمرة تهدف إلى فهم أعمق للمرض وتوفير خيارات علاجية أكثر فعالية وشخصنة. (مختصر جداً كما طُلب):

• فهم الآليات المرضية: يتجه البحث نحو تحديد الأنماط الظاهرية (Phenotypes) المختلفة لـ OSAS بناءً على الآليات الفيزيولوجية المرضية الكامنة (مثل قابلية انسداد مجرى الهواء العلوي Pcrit، عتبة الإيقاظ المنخفضة، عدم استقرار التحكم التنفسي Loop Gain، ضعف استجابة العضلات) باستخدام مقاييس مثل PALM [36,]. يهدف هذا النهج إلى توجيه العلاج بشكل أكثر دقة (الطب الشخصي) .

• الواسمات الحيوية: يجري البحث عن واسمات حيوية في الدم أو الزفير يمكن أن تساعد في تشخيص المرض، تقييم شدته، التنبؤ بالاستجابة للعلاج، أو تحديد خطر المضاعفات. تشمل هذه الواسمات علامات الالتهاب (مثل CRP, IL-6)، والإجهاد التأكسدي، وعلامات الخلل البطاني، وبعض الجزيئات مثل microRNAs والإكسوسومات [30,].

• التقنيات التشخيصية: تتطور تقنيات اختبار النوم المنزلي (HSAT) لتصبح أكثر دقة وسهولة في الاستخدام، مع إضافة قنوات جديدة (مثل EEG المبسط) لتحسين تقدير وقت النوم [41,]. كما تزداد دراسة استخدام تقنيات التصوير المتقدمة (مثل التصوير بالرنين المغناطيسي الديناميكي MRI) وتقنيات الذكاء الاصطناعي لتحليل بيانات دراسات النوم وتحديد مواقع الانسداد . تظهر أيضاً تقنيات استهلاكية (Wearables) لمراقبة النوم، ولكنها تحتاج إلى مزيد من التحقق السريري .

• العلاجات المبتكرة والواعدة:

  • تحفيز العصب تحت اللساني (Hypoglossal Nerve Stimulation - HNS): يتوسع استخدام HNS كخيار علاجي فعال للمرضى الذين لا يتحملون PAP، مع تحسين معايير اختيار المرضى وتقنيات البرمجة [,,].

  • العلاج الدوائي المستهدف: تستهدف الأبحاث الأدوية التي يمكن أن تعدل الآليات المرضية المحددة، مثل زيادة نشاط عضلات مجرى الهواء العلوي أو رفع عتبة الإيقاظ [,].

  • العلاج المركب (Combination Therapy): تزداد دراسة فعالية الجمع بين علاجات مختلفة (مثل PAP مع OA، أو OA مع العلاج الوضعي، أو الجراحة مع PAP/OA) لتحسين النتائج لدى بعض المرضى [,].

  • الطب الشخصي (Personalized Medicine): الهدف المستقبلي هو اختيار العلاج الأنسب لكل مريض بناءً على نمطه الظاهري المحدد، وشدة المرض، والأمراض المصاحبة، وتفضيلاته [].

14. الخوارزميات / خرائط التدفق

تهدف الخوارزميات التالية إلى توفير إطار عملي ومنظم للكشف المبكر والتشخيص والتدبير العلاجي لمتلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي لدى البالغين في الممارسة السريرية.

14.1. خوارزمية الكشف المبكر والتشخيص

شرح الخوارزمية:

1. الاشتباه السريري: يبدأ بتقييم المريض بناءً على وجود أعراض موحية (مثل الشخير العالي، النعاس النهاري، توقف التنفس الملحوظ) و/أو عوامل خطورة معروفة (مثل البدانة، محيط الرقبة الكبير).

2. الفحص الأولي: يمكن استخدام استبيانات فحص معتمدة (مثل STOP-BANG) لتقدير احتمالية الإصابة. درجة STOP-BANG ≥ 3 تشير إلى خطورة متوسطة إلى عالية، و ≥ 5 تشير إلى خطورة عالية للإصابة بـ OSAS متوسط إلى شديد [].

3. الاختبار التشخيصي:

   • الحالات المعقدة: المرضى الذين يعانون من أمراض قلبية أو رئوية شديدة، أمراض عصبية عضلية، اشتباه بنقص التهوية (مثل OHS)، استخدام مزمن للأفيونات، تاريخ سكتة دماغية، أرق شديد، أو الذين لديهم نتيجة HSAT سابقة سلبية أو غير كافية تقنياً مع استمرار الاشتباه العالي، يجب أن يخضعوا لتخطيط النوم المتعدد في المختبر (PSG) كونه المعيار الذهبي ويتيح تقييم بنية النوم، وتشخيص اضطرابات النوم الأخرى، وتمييز انقطاع التنفس المركزي عن الانسدادي [,].

   • الحالات غير المعقدة: المرضى الذين لديهم اشتباه سريري متوسط إلى عالٍ للإصابة بـ OSAS متوسط إلى شديد ولا يعانون من الحالات المعقدة المذكورة أعلاه، يمكن إجراء اختبار انقطاع التنفس النومي المنزلي (HSAT) من النوع III (يقيس تدفق الهواء، الجهد التنفسي، الأكسجة) أو النوع II (يضيف قنوات EEG/EOG/EMG) .

4. تأكيد التشخيص:

   • PSG: يؤكد التشخيص إذا كان مؤشر انقطاع/ضعف التنفس (AHI) ≥ 15 حدثًا/ساعة، أو AHI بين 5 و 14.9 حدثًا/ساعة مع وجود أعراض مرتبطة بـ OSAS (نعاس مفرط، نوم غير منعش، تعب، أرق، استيقاظ مع اختناق/لهاث، شخير عالي ملحوظ من قبل المريض أو شريكه، أو تشخيص ارتفاع ضغط دم، اضطراب مزاجي، خلل معرفي، مرض شريان تاجي، سكتة دماغية، قصور قلب احتقاني، رجفان أذيني، أو سكري من النوع الثاني) [12, 17].

   • HSAT: يؤكد التشخيص إذا كانت نتيجة الاختبار كافية تقنياً وأظهرت مؤشر أحداث تنفسية (REI) يتوافق مع معايير AHI المذكورة أعلاه (مع الأخذ في الاعتبار أن HSAT قد يقلل من تقدير الشدة مقارنة بـ PSG) .

5. النتائج السلبية/غير الكافية: إذا كانت نتيجة HSAT سلبية أو غير كافية تقنياً ولكن الاشتباه السريري لا يزال مرتفعاً، يجب إجراء PSG لتأكيد أو نفي التشخيص . إذا كانت نتيجة PSG سلبية، يتم البحث عن أسباب أخرى للأعراض.

6. التدبير: بعد تأكيد التشخيص، يتم تقييم شدة الحالة والبدء بالخطة العلاجية المناسبة.

14.2. خوارزمية التدبير العلاجي

التشخيص والتقييم الأولي: بعد تأكيد تشخيص OSAS وتحديد شدته وتقييم الأمراض المصاحبة، يتم تثقيف المريض حول حالته وخيارات العلاج المتاحة وتحديد الأهداف العلاجية بالاتفاق معه .

1. تعديلات نمط الحياة: تُنصح جميع المرضى بتعديلات نمط الحياة الأساسية، وأهمها إنقاص الوزن للمرضى الذين يعانون من زيادة الوزن أو البدانة، وتجنب الكحول والمهدئات قبل النوم، والإقلاع عن التدخين، وعلاج أي احتقان أنفي مرافق [53, 54,]. النوم على الجانب مفيد للمرضى الذين يعانون بشكل أساسي من انقطاع التنفس في وضعية الاستلقاء ([103, 106].

2. العلاج الأولي (الخط الأول):

   • الضغط الهوائي الإيجابي (PAP): يُعتبر العلاج الأكثر فعالية والأول لمرضى OSAS المتوسط إلى الشديد، وللمرضى الذين يعانون من OSAS خفيف مع أعراض مزعجة (مثل النعاس المفرط) أو أمراض مصاحبة [39, 53, 1021]. يمكن استخدام CPAP (ضغط ثابت) أو APAP (ضغط متغير تلقائي).

   • الحالات الخفيفة بدون أعراض: قد تكون المتابعة مع التأكيد على تعديلات نمط الحياة كافية، أو يمكن تجربة العلاج الوضعي إذا كانت الحالة تعتمد على الوضعية [104, 105].

3. تقييم الاستجابة لـ PAP: بعد فترة تجريبية (عدة أسابيع إلى أشهر)، يتم تقييم الالتزام باستخدام الجهاز وفعاليته في السيطرة على الأعراض وتحسين مقاييس النوم الموضوعية (AHI المتبقي) .

4. إدارة عدم الالتزام/عدم التحمل: إذا كان الالتزام ضعيفاً أو كان المريض لا يتحمل الجهاز، يجب البحث عن الأسباب ومعالجتها. قد يشمل ذلك تغيير نوع أو حجم القناع، تعديل إعدادات الرطوبة أو تخفيف الضغط عند الزفير (EPR)، علاج جفاف أو احتقان الأنف، علاج الأرق المصاحب (مثل العلاج السلوكي المعرفي للأرق - CBTi)، وتوفير دعم تعليمي وسلوكي مكثف. إذا نجحت هذه التدخلات، يستمر العلاج بـ PAP. إذا استمر عدم التحمل، يتم تقييم العلاجات البديلة.

5. إدارة الفعالية غير الكافية: إذا كان الالتزام جيداً ولكن الأعراض مستمرة أو AHI المتبقي مرتفعاً (>5)، يجب التحقق من وجود تسرب كبير من القناع، أو الحاجة لتعديل الضغط (قد يتطلب إعادة دراسة نوم للمعايرة)، أو وجود أمراض مصاحبة غير معالجة تساهم في الأعراض، أو احتمال وجود انقطاع تنفس مركزي مستجد بسبب العلاج (TECSA) . إذا لم تتحسن الفعالية بعد هذه التدخلات، يتم تقييم العلاجات البديلة.

6. العلاجات البديلة (الخط الثاني/الثالث): يتم اختيارها بناءً على شدة OSAS، وتشريح مجرى الهواء العلوي للمريض، والأمراض المصاحبة، وتفضيلات المريض، وسبب فشل PAP .

   • أجهزة تقديم الفك السفلي (OA): خيار فعال للمرضى الذين يعانون من OSAS خفيف إلى متوسط، أو للمرضى الذين يعانون من OSAS شديد ولكنهم لا يتحملون أو يرفضون PAP . يتطلب فحص أسنان وتقييم مناسب للمفصل الصدغي الفكي.

   • العلاج الجراحي: يُنظر فيه للمرضى الذين فشلوا أو لا يتحملون العلاجات غير الجراحية (PAP/OA). يعتمد اختيار نوع الجراحة (مثل تعديل سقف الحلق واللهاة UPPP، تقديم العضلات الذقنية اللسانية GGA، تحريك العظم اللامي Hyoid Suspension، استئصال اللوزتين اللسانيتين، تقديم الفكين العلوي والسفلي MMA، تحفيز العصب تحت اللساني HNS) على موقع وشدة الانسداد (يُقيّم غالباً بتنظير النوم الدوائي DISE) وعوامل المريض الأخرى .

   • العلاج الوضعي: فعال للمرضى الذين يعانون من POSA واضح (AHI أعلى بكثير في وضعية الاستلقاء مقارنة بالجانب)، خاصة إذا كانوا لا يتحملون PAP أو OA [104, 105]. يتطلب استخدام أجهزة متخصصة لمنع النوم على الظهر.

   • جراحة علاج البدانة: خيار للمرضى الذين يعانون من البدانة المفرطة (BMI > 40 أو > 35 مع أمراض مصاحبة) والذين فشلت معهم المحاولات الأخرى لإنقاص الوزن والعلاج التقليدي لـ OSAS. يمكن أن تحسن OSAS بشكل كبير ولكنها قد لا تكون علاجاً شافياً دائماً [192, 195,].

7. المتابعة بعد العلاجات البديلة: يجب تقييم فعالية وتحمل العلاجات البديلة بشكل دوري، وقد يتطلب الأمر دراسات نوم للمتابعة وتعديل العلاج حسب الحاجة.

15. الحالات السريرية

لفهم أعمق لكيفية تطبيق المفاهيم والمعلومات الواردة في هذا البحث، نستعرض ثلاث حالات سريرية تمثل سيناريوهات مختلفة لمرضى متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي (OSAS).

15.1. الحالة النموذجية (Typical Case)

• المريض: رجل يبلغ من العمر 52 عامًا، يعمل محاسبًا.

• الشكوى الرئيسية: نعاس مفرط أثناء النهار (ESS = 16/24)، وشخير عالي ومزعج حسب زوجته التي لاحظت أيضًا نوبات توقف تنفس متكررة أثناء نومه. يعاني من صعوبة في التركيز خلال العمل ويشعر بالتعب عند الاستيقاظ.

• التاريخ المرضي: ارتفاع ضغط دم مشخص حديثًا ويتناول دواءً واحدًا للسيطرة عليه. لا يوجد تاريخ لأمراض قلبية أو رئوية أخرى. يدخن 10 سجائر يوميًا.

• الفحص السريري: بدانة (BMI = 34 كغ/م²)، محيط الرقبة 45 سم. فحص البلعوم يظهر درجة مالامباتي III، لوزتين متوسطتي الحجم (درجة II)، ولهاة طويلة وسميكة. لا يوجد انسداد أنفي واضح.

• التشخيص: تم إجراء اختبار انقطاع التنفس النومي المنزلي (HSAT) نظرًا لعدم وجود أمراض مصاحبة معقدة. أظهر الاختبار مؤشر أحداث تنفسية (REI) = 45 حدثًا/ساعة، مع نوبات نقص أكسجة متكررة (أدنى تشبع SpO2 = 82%). تم تشخيص OSAS شديد.

• العلاج: تم البدء بالعلاج بجهاز الضغط الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) بعد معايرة الضغط في المختبر (تم تحديد ضغط فعال 10 سم ماء). تم تقديم تثقيف حول أهمية الالتزام، وإنقاص الوزن، والإقلاع عن التدخين.

• المتابعة: بعد شهر واحد، أبلغ المريض عن تحسن كبير في النعاس النهاري (ESS = 6/24) وزوال الصداع الصباحي. ذكرت زوجته اختفاء الشخير وتوقف التنفس. أظهرت بيانات الجهاز التزامًا جيدًا (متوسط استخدام 6.5 ساعة/ليلة) مع AHI متبقٍ < 3 أحداث/ساعة وتسرب قناع مقبول. تم التأكيد على أهمية المتابعة السنوية والاستمرار في تعديلات نمط الحياة.

15.2. الحالة المعقدة الأولى (Complex Case 1: PAP Intolerance & Positional Component)

• المريضة: امرأة تبلغ من العمر 48 عامًا، تعمل مدرسة.

• الشكوى الرئيسية: تشكو من نوم متقطع، صعوبة في البقاء نائمة، وشعور بالتعب خلال النهار (ESS = 12/24). زوجها يذكر أنها تشخر بصوت عالٍ أحيانًا، خاصة عندما تنام على ظهرها، لكنه لم يلاحظ توقفًا واضحًا للتنفس.

• التاريخ المرضي: لا يوجد تاريخ لأمراض قلبية أو رئوية. تعاني من قلق بسيط.

• الفحص السريري: زيادة وزن بسيطة (BMI = 28 كغ/م²)، محيط الرقبة 38 سم. فحص البلعوم طبيعي نسبيًا (مالامباتي II، لوزتان صغيرتان).

• التشخيص: تم إجراء تخطيط النوم المتعدد في المختبر (PSG) نظرًا لشكوى الأرق المصاحبة. أظهرت الدراسة AHI = 22 حدثًا/ساعة (OSAS متوسط). كان AHI في وضعية الاستلقاء 40 حدثًا/ساعة، بينما كان 5 أحداث/ساعة في وضعية النوم على الجانب (Positional OSA). كما لوحظ وجود أرق مرتبط بصعوبة بدء النوم والمحافظة عليه.

• العلاج: تم تجربة العلاج بجهاز APAP. عانت المريضة من صعوبة في التأقلم مع القناع وشعور بالاختناق ورهاب الأماكن المغلقة. تم تجربة أنواع مختلفة من الأقنعة (أنفية، وسائد أنفية) وتعديل إعدادات الجهاز (بدء الضغط المنخفض، تخفيف الضغط عند الزفير) دون نجاح يذكر. كان الالتزام ضعيفًا جدًا (< ساعتين/ليلة).

• التدبير البديل:

  1. العلاج السلوكي المعرفي للأرق (CBTi): تم إحالة المريضة لجلسات CBTi لمعالجة الأرق والقلق المرتبط بالنوم، مما قد يساعد أيضًا في تقبل العلاجات الأخرى.

  2. العلاج الوضعي: نظرًا للطبيعة المعتمدة على الوضعية للحالة، تم اقتراح استخدام جهاز متخصص لمنع النوم على الظهر كخيار علاجي. تم تزويدها بجهاز يرتدى حول الصدر يصدر اهتزازًا خفيفًا عند الاستلقاء على الظهر.

  3. جهاز تقديم الفك السفلي (OA): تم مناقشة OA كخيار آخر فعال للحالات المتوسطة، خاصة إذا لم يكن العلاج الوضعي فعالاً أو مقبولاً.

• المتابعة: بعد 3 أشهر من استخدام جهاز العلاج الوضعي وجلسات CBTi، أبلغت المريضة عن تحسن ملحوظ في استمرارية النوم وجودته، وانخفاض الشعور بالتعب (ESS = 8/24). أكد زوجها انخفاضًا كبيرًا في الشخير. تم إجراء HSAT للمتابعة مع استخدام الجهاز الوضعي، وأظهر REI = 6 أحداث/ساعة. تم الاتفاق على الاستمرار بالعلاج الوضعي والمتابعة الدورية.

بالتأكيد، سأكمل البحث العلمي الطبي حول "متلازمة توقف التنفس الانسدادي عند النوم (OSAS) لدى البالغين" بدءًا من قسم الحالات السريرية، مع الالتزام بالتنسيق والترقيم المتبع سابقًا والإشارة للمصادر وفق نظام IEEE دون ذكر أرقام الصفحات في متن النص.

17. الحالات السريرية (Clinical Cases)

لتوضيح الجوانب المختلفة لمتلازمة توقف التنفس الانسدادي عند النوم (OSAS)، نستعرض ثلاث حالات سريرية تمثل الطيف السريري للمرض، من الحالة النموذجية إلى الحالات الأكثر تعقيدًا.

17.1. الحالة السريرية النموذجية:

• المريض: رجل يبلغ من العمر 55 عامًا، يعاني من السمنة (مؤشر كتلة الجسم BMI = 34 كغ/م²)، وارتفاع ضغط الدم يتم التحكم فيه بالأدوية.

• الشكوى الرئيسية: تشكو زوجته من شخيره العالي والمتقطع، وملاحظتها لتوقف تنفسه عدة مرات أثناء النوم يليه شهيق عميق. يعاني المريض نفسه من نعاس شديد أثناء النهار (درجة عالية على مقياس إبوورث للنعاس ESS)، وصعوبة في التركيز أثناء العمل، وصداع صباحي متكرر.

• الفحص السريري: عنق قصير وسميك (محيط العنق 45 سم)، فحص البلعوم يظهر تضخمًا في اللهاة واللوزتين (درجة +3 حسب برودسكي)، مع تدلي للحنك الرخو (تصنيف مالامباتي المعدل III). لا توجد تشوهات أنفية واضحة.

• الفحوصات التشخيصية: تم إجراء تخطيط النوم المتعدد (PSG) في المختبر، والذي أظهر:

  • مؤشر انقطاع/ضعف التنفس (AHI) = 45 حدثًا/ساعة (تصنيف شديد).

  • مؤشر إشباع الأكسجين (ODI) مرتفع، مع انخفاض متكرر في تشبع الأكسجين (Nadir O2 = 78%).

  • زيادة في عدد مرات الاستيقاظ القصير (Arousals).

• التشخيص: متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي الشديدة (Severe OSAS).

• العلاج والتدبير:

  • تم البدء بالعلاج بجهاز ضغط الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) بعد المعايرة في المختبر لتحديد الضغط الفعال (10 سم ماء).

  • تم التأكيد على أهمية الالتزام بالعلاج يوميًا، وتوعية المريض حول كيفية استخدام الجهاز والعناية به.

  • تم تقديم نصائح حول تغيير نمط الحياة، بما في ذلك إنقاص الوزن وممارسة الرياضة بانتظام وتجنب الكحول والمهدئات قبل النوم.

  • المتابعة: بعد 3 أشهر، أظهر المريض تحسنًا ملحوظًا في أعراض النعاس النهاري والصداع الصباحي، وأبلغت زوجته عن اختفاء الشخير وتوقف التنفس. أظهرت بيانات جهاز CPAP التزامًا جيدًا (متوسط الاستخدام 6 ساعات/ليلة) وانخفاضًا كبيرًا في مؤشر AHI المتبقي (<5 أحداث/ساعة). تم التأكيد على ضرورة المتابعة الدورية لتقييم الالتزام وفعالية العلاج وضبط الضغط إذا لزم الأمر [39], [513].

17.2. الحالة السريرية المعقدة (1): OSA مع الأرق وصعوبة الالتزام بـ CPAP

• المريضة: امرأة تبلغ من العمر 42 عامًا، ذات وزن طبيعي (BMI = 24 كغ/م²)، لا تعاني من أمراض مزمنة معروفة.

• الشكوى الرئيسية: تعاني من أرق مزمن (صعوبة في الدخول للنوم والاستيقاظ المتكرر)، وشعور بالتعب والإرهاق طوال اليوم بالرغم من قضاء وقت كافٍ في السرير. لا تشكو من الشخير العالي أو انقطاع التنفس الملحوظ، ولكن زوجها يلاحظ أنها تتململ كثيرًا أثناء النوم. درجة ESS متوسطة.

• الفحص السريري: فحص الأنف والبلعوم طبيعي (اللوزتين درجة +1، مالامباتي I). محيط العنق طبيعي.

• الفحوصات التشخيصية: تم إجراء PSG في المختبر، والذي أظهر:

  • AHI = 12 حدثًا/ساعة (تصنيف خفيف)، معظم الأحداث عبارة عن ضعف تنفس (Hypopneas) مرتبطة بالاستيقاظ (RERAs) وتحدث بشكل رئيسي أثناء نوم حركة العين السريعة (REM sleep).

  • انخفاض طفيف ومتقطع في تشبع الأكسجين (Nadir O2 = 88%).

  • زيادة كبيرة في مؤشر الاستيقاظ (Arousal Index)، وتجزؤ شديد في النوم مع انخفاض كفاءة النوم.

• التشخيص: متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي الخفيفة (Mild OSAS) المرتبطة بنوم حركة العين السريعة (REM-related OSA)، مع وجود أرق مرضي مشترك (Comorbid Insomnia).

• العلاج والتدبير:

  • تم تجربة العلاج بجهاز CPAP، لكن المريضة واجهت صعوبة كبيرة في التأقلم معه بسبب شعورها بالاختناق والقلق (Claustrophobia) وزيادة حدة الأرق عند استخدام القناع. كان الالتزام ضعيفًا جدًا.

  • تم تحويل المريضة لتقييم العلاج السلوكي المعرفي للأرق (CBT-I) كخطوة أولى لمعالجة الأرق .

  • بعد عدة جلسات من CBT-I وتحسن نسبي في الأرق، تم إعادة النظر في خيارات علاج OSA. نظرًا لصعوبة تحمل CPAP وكون الحالة خفيفة ومرتبطة بـ REM، تم اقتراح جهاز تقديم الفك السفلي (Mandibular Advancement Device - MAD) كبديل [70], [].

  • تمت إحالة المريضة لطبيب أسنان متخصص في طب النوم لتقييم مدى ملاءمتها لـ MAD وتركيب الجهاز.

  • المتابعة: بعد 6 أشهر من استخدام MAD وجلسات CBT-I، أبلغت المريضة عن تحسن كبير في جودة النوم وتقليل الشعور بالتعب النهاري. أظهر تخطيط النوم المنزلي (HSAT) مع استخدام MAD انخفاضًا في مؤشر REI إلى 4 أحداث/ساعة. تم التأكيد على أهمية المتابعة المنتظمة مع طبيب النوم وطبيب الأسنان لتقييم فعالية MAD وتعديله والتحقق من عدم وجود آثار جانبية سنية أو مفصلية .

17.3. الحالة السريرية المعقدة (2): OSA مع متلازمة السمنة ونقص التهوية (OHS)

• المريض: رجل يبلغ من العمر 60 عامًا، يعاني من سمنة مفرطة (BMI = 48 كغ/م²)، وقصور قلب احتقاني (CHF)، وداء السكري من النوع الثاني غير منضبط بشكل جيد.

• الشكوى الرئيسية: يعاني من ضيق تنفس عند بذل مجهود بسيط، وتورم في الأطراف السفلية، ونعاس شديد جدًا أثناء النهار (ESS مرتفع جدًا)، وصداع صباحي، وشخير عنيف مع توقف تنفس ملحوظ.

• الفحص السريري: زرقة خفيفة في الشفاه والأطراف، وذمة انطباعية في الساقين (+2)، أصوات تنفس رئوية طبيعية، أصوات قلب مكتومة. فحص البلعوم صعب بسبب السمنة ولكن يظهر احتقانًا وتضيقًا.

• الفحوصات التشخيصية:

  • غازات الدم الشرياني (ABG) أثناء اليقظة: أظهرت نقص أكسجة (PaO2 = 60 مم زئبق) وفرط ثنائي أكسيد الكربون (PaCO2 = 55 مم زئبق)، مع ارتفاع مستوى البيكربونات (HCO3 = 32 ميك/لتر) كتعويض مزمن.

  • تم إجراء PSG في المختبر، والذي أظهر:

    • AHI = 65 حدثًا/ساعة (تصنيف شديد جدًا)، مع فترات طويلة من نقص التهوية (Hypoventilation) خلال النوم.

    • نقص شديد ومستمر في تشبع الأكسجين (متوسط SpO2 أثناء النوم 82%، Nadir O2 = 65%).

    • الوقت الإجمالي مع تشبع أكسجين أقل من 90% (T90) كان مرتفعًا جدًا.

• التشخيص: متلازمة السمنة ونقص التهوية (Obesity Hypoventilation Syndrome - OHS) مع متلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي الشديدة جدًا (Very Severe OSAS) [83], .

• العلاج والتدبير:

  • تم إدخال المريض للمستشفى لتحسين حالة قصور القلب والسكري وبدء العلاج التنفسي.

  • تم البدء بالعلاج بجهاز ضغط الهواء الإيجابي ثنائي المستوى (BiPAP) مع معدل تنفس احتياطي (Backup Rate) نظرًا لوجود نقص تهوية شديد وفرط ثنائي أكسيد الكربون [], []. تم إجراء معايرة دقيقة للضغط لضمان فتح مجرى الهواء وتحسين التهوية وتقليل PaCO2.

  • تم التأكيد بقوة على ضرورة إنقاص الوزن بشكل كبير كعلاج أساسي لـ OHS. تم استشارة أخصائي تغذية وفريق جراحة السمنة لتقييم إمكانية إجراء جراحة لعلاج البدانة (Bariatric Surgery) بعد استقرار حالته [195], [41].

  • تم تحسين أدوية قصور القلب والسكري.

  • المتابعة: بعد الخروج من المستشفى، تم متابعة المريض بشكل مكثف في عيادة النوم وعيادة السمنة. أظهر استخدام BiPAP تحسنًا في الأعراض ونقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون أثناء اليقظة. تم التأكيد على الالتزام الصارم بـ BiPAP (>6 ساعات/ليلة) والمتابعة مع برنامج إنقاص الوزن. تم وضعه على قائمة الانتظار لجراحة السمنة. المتابعة طويلة الأمد ضرورية لمراقبة وظائف التنفس والقلب والأوعية الدموية والالتزام بالعلاج وتأثير جراحة السمنة المحتملة , .

18. أسئلة التقييم الذاتي (Self-Assessment Questions)

فيما يلي 15 سؤالاً متعدد الخيارات لتقييم فهم متلازمة توقف التنفس الانسدادي عند النوم (OSAS) لدى البالغين:

1. ما هو التعريف الأكثر دقة لانقطاع التنفس (Apnea) في سياق OSAS حسب معايير AASM؟ a. انخفاض تدفق الهواء بنسبة 30% لمدة 10 ثوانٍ مع انخفاض تشبع الأكسجين 4%. b. انخفاض تدفق الهواء بنسبة 50% لمدة 10 ثوانٍ مع استيقاظ قصير. c. انخفاض ذروة إشارة تدفق الهواء بنسبة ≥90% لمدة ≥10 ثوانٍ. [11], [38] d. أي توقف للتنفس يلاحظه شريك النوم.

الإجابة الصحيحة: c. الشرح: تعريف انقطاع التنفس (Apnea) يعتمد على انخفاض شبه كامل (≥90%) في إشارة تدفق الهواء لمدة 10 ثوانٍ على الأقل، ولا يتطلب بالضرورة انخفاض الأكسجين أو الاستيقاظ [11]. الخيارات a و b تصف أنواعًا من ضعف التنفس (Hypopnea).

2. أي من العوامل التالية يعتبر عامل الخطر الأقوى والأكثر شيوعًا للإصابة بـ OSAS لدى البالغين؟ a. التدخين. b. العمر المتقدم. c. السمنة (ارتفاع مؤشر كتلة الجسم BMI). [90], [199] d. الجنس الأنثوي قبل سن اليأس.

الإجابة الصحيحة: c. الشرح: السمنة هي عامل الخطر الأكثر ارتباطًا وقوةً بـ OSAS، حيث تزيد الترسبات الدهنية حول مجرى الهواء العلوي من قابليته للانسداد [199]. بينما تزيد عوامل أخرى مثل العمر والجنس الذكري والتدخين من الخطر، تظل السمنة العامل الأبرز [90], [191].

3. ما هو المعيار الذهبي لتشخيص OSAS؟ a. مقياس إبوورث للنعاس (ESS). b. تخطيط النوم المنزلي (HSAT). c. تخطيط النوم المتعدد في المختبر (In-laboratory Polysomnography - PSG). [33],  d. الفحص السريري وتقييم مالامباتي.

الإجابة الصحيحة: c. الشرح: يعتبر PSG المعيار الذهبي لأنه يوفر تقييمًا شاملاً لمراحل النوم، تدفق الهواء، الجهد التنفسي، تشبع الأكسجين، تخطيط القلب، وحركة العضلات، مما يسمح بتشخيص دقيق وتحديد شدة OSAS وتمييزه عن اضطرابات النوم الأخرى [568], [572].

4. مريض لديه AHI = 25 حدثًا/ساعة يعاني من نعاس نهاري شديد وارتفاع ضغط الدم. كيف تصنف شدة OSAS لديه؟ a. طبيعي (لا يوجد OSAS). b. خفيف (Mild). c. متوسط (Moderate). [18] d. شديد (Severe).

الإجابة الصحيحة: c. الشرح: تصنف شدة OSAS بناءً على AHI: خفيف (5-14.9)، متوسط (15-29.9)، شديد (≥30) حدثًا/ساعة [18]. AHI البالغ 25 يقع ضمن الفئة المتوسطة.

5. أي من الآليات الفيزيولوجية المرضية التالية لا تعتبر مساهمًا رئيسيًا في OSAS حسب نموذج PALM؟ a. قابلية عالية لانهيار البلعوم (ارتفاع Pcrit). b. عتبة استيقاظ منخفضة (Low arousal threshold). c. زيادة كسب الحلقة التنفسية (High loop gain). d. انخفاض مستوى الميلاتونين الليلي (Low nocturnal melatonin). [36]

الإجابة الصحيحة: d. الشرح: نموذج PALM يصف أربعة عوامل فيزيولوجية مرضية رئيسية تساهم في OSAS: قابلية الانهيار التشريحي (Pcrit)، عتبة الاستيقاظ (Arousal threshold)، استقرار التحكم التنفسي (Loop gain)، وفعالية عضلات توسيع مجرى الهواء (Muscle responsiveness) [36], [37]. مستوى الميلاتونين ليس جزءًا مباشرًا من هذا النموذج.

6. ما هو العلاج الأولي الموصى به لمعظم حالات OSAS المتوسطة والشديدة لدى البالغين؟ a. جهاز تقديم الفك السفلي (MAD). b. جراحة توسيع البلعوم (UPPP). c. جهاز ضغط الهواء الإيجابي المستمر (CPAP). [39],  d. العلاج الوضعي (Positional therapy).

الإجابة الصحيحة: c. الشرح: يعتبر CPAP العلاج الأكثر فعالية وخط العلاج الأول لـ OSAS المتوسطة والشديدة، حيث يمنع انهيار مجرى الهواء العلوي بفعالية عالية عند الالتزام به [39], [69].

7. أي مما يلي يعتبر التحدي الأكبر المرتبط بعلاج CPAP؟ a. التكلفة العالية للجهاز. b. صعوبة الحصول على وصفة طبية. c. الالتزام طويل الأمد من قبل المريض (Adherence). ,  d. نقص فعالية الجهاز في الحالات الشديدة.

الإجابة الصحيحة: c. الشرح: على الرغم من فعالية CPAP العالية، فإن الالتزام طويل الأمد يمثل تحديًا كبيرًا للعديد من المرضى بسبب عوامل مثل عدم الراحة من القناع، جفاف الأنف/الفم، الضوضاء، أو رهاب الأماكن المغلقة [1091], [1106], [60].

8. متى يكون جهاز تقديم الفك السفلي (MAD) خيارًا علاجيًا مناسبًا بشكل خاص؟ a. لجميع حالات OSAS الشديدة. b. للمرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني. c. للمرضى الذين يعانون من OSAS خفيفة إلى متوسطة والذين لا يتحملون CPAP أو يفضلون بديلاً. [70], [809] d. للمرضى الذين يعانون من متلازمة السمنة ونقص التهوية (OHS).

الإجابة الصحيحة: c. الشرح: يوصى باستخدام MAD كخيار علاجي لـ OSAS الخفيفة إلى المتوسطة، أو كبديل للمرضى الذين لا يتحملون CPAP أو يرفضونه، بشرط عدم وجود موانع استعمال سنية أو مفصلية [70], , .

9. أي من الإجراءات الجراحية التالية يعتبر الأكثر فعالية لعلاج OSAS ولكنه أيضًا الأكثر توغلاً؟ a. جراحة توسيع البلعوم (UPPP). b. تحفيز العصب تحت اللسان (Hypoglossal nerve stimulation - HNS). c. جراحة تقديم الفكين العلوي والسفلي (Maxillomandibular advancement - MMA). ,  d. استئصال اللوزتين والناميات (Adenotonsillectomy).

الإجابة الصحيحة: c. الشرح: تعتبر جراحة MMA من أكثر الجراحات فعالية لعلاج OSAS، خاصة في الحالات الشديدة أو التي فشلت فيها العلاجات الأخرى، حيث تحقق توسيعًا كبيرًا لمجرى الهواء. ومع ذلك، فهي جراحة كبرى تتطلب فترة نقاهة أطول ومخاطر أعلى مقارنة بالإجراءات الأخرى [1861], [1867], .

10. ما هو الدور الرئيسي لتنظير النوم الدوائي (Drug-Induced Sleep Endoscopy - DISE) في تدبير OSAS؟ a. تشخيص OSAS بشكل نهائي. b. تحديد مستوى (أو مستويات) انسداد مجرى الهواء العلوي للمساعدة في التخطيط الجراحي. ,  c. معايرة ضغط جهاز CPAP. d. تقييم شدة النعاس النهاري.

الإجابة الصحيحة: b. الشرح: يستخدم DISE لتقييم ديناميكية انهيار مجرى الهواء العلوي أثناء نوم محفز دوائيًا، مما يساعد الجراحين على تحديد مواقع الانسداد (مثل الحنك الرخو، جدران البلعوم الجانبية، قاعدة اللسان، لسان المزمار) واختيار الإجراء الجراحي الأنسب للمريض , .

11. أي من المضاعفات القلبية الوعائية التالية يرتبط بقوة بـ OSAS غير المعالج؟ a. التهاب الشغاف (Endocarditis). b. ارتفاع ضغط الدم الجهازي (Systemic hypertension). ,  c. تمدد الأوعية الدموية الأبهري (Aortic aneurysm). d. مرض الصمامات القلبية (Valvular heart disease).

الإجابة الصحيحة: b. الشرح: يعتبر ارتفاع ضغط الدم من أكثر المضاعفات القلبية الوعائية ارتباطًا بـ OSAS. نقص الأكسجة المتقطع وزيادة نشاط الجهاز السمبثاوي المرتبط بـ OSAS يساهمان بشكل كبير في تطور أو تفاقم ارتفاع ضغط الدم , , [5].

12. ما هو مؤشر كتلة الجسم (BMI) الذي يعتبر عادةً حدًا أقصى للترشيح لجراحة تحفيز العصب تحت اللسان (HNS) حسب معايير FDA الحالية؟ a. 25 كغ/م². b. 32 كغ/م². [382],  c. 40 كغ/م². d. لا يوجد حد أقصى لمؤشر كتلة الجسم.

الإجابة الصحيحة: b. الشرح: تشمل معايير الترشيح المعتمدة من FDA لجهاز Inspire HNS (أحد الأجهزة الشائعة) مؤشر كتلة جسم ≤ 32 كغ/م²، بالإضافة إلى معايير أخرى تتعلق بشدة AHI ونمط الانسداد في DISE , . (ملاحظة: قد تتغير هذه المعايير مع تطور التكنولوجيا والأبحاث).

13. مريض يعاني من OSAS شديد ومتلازمة السمنة ونقص التهوية (OHS). أي نوع من أجهزة الضغط الهوائي الإيجابي يعتبر غالبًا الخيار الأنسب له؟ a. جهاز ضغط الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) بضغط منخفض. b. جهاز ضغط الهواء الإيجابي التلقائي (APAP). c. جهاز ضغط الهواء الإيجابي ثنائي المستوى (BiPAP) غالبًا مع معدل تنفس احتياطي. ,  d. جهاز التهوية المؤازرة التكيفية (ASV).

الإجابة الصحيحة: c. الشرح: مرضى OHS يعانون من نقص تهوية مزمن وفرط ثنائي أكسيد الكربون، وغالبًا ما يحتاجون إلى دعم تنفسي أعلى عند الزفير ودعم إضافي للتهوية. جهاز BiPAP، خاصة مع معدل تنفس احتياطي (وضع S/T)، يوفر ضغطًا أعلى عند الشهيق وضغطًا أقل عند الزفير، ويمكنه المساعدة في تحسين التهوية وتقليل CO2 بشكل أكثر فعالية من CPAP أو APAP في هذه الفئة من المرضى , [1339], .

14. أي مما يلي يصف متلازمة مقاومة مجرى الهواء العلوي (UARS) بشكل أفضل؟ a. انقطاعات تنفس كاملة متكررة مع انخفاض كبير في الأكسجين. b. زيادة الجهد التنفسي المؤدي إلى استيقاظات قصيرة متكررة (RERAs) دون انقطاع تنفس كامل أو نقص أكسجة كبير. [74], [75] c. نوبات توقف التنفس المركزي بسبب فشل إشارة الدماغ. d. الشخير البسيط بدون أي اضطرابات تنفسية أخرى.

الإجابة الصحيحة: b. الشرح: تتميز UARS بزيادة مقاومة مجرى الهواء العلوي التي تتطلب جهدًا تنفسيًا متزايدًا للحفاظ على تدفق الهواء، مما يؤدي إلى استيقاظات متكررة مرتبطة بالجهد التنفسي (RERAs) وتجزئة النوم، ولكن دون تلبية معايير انقطاع التنفس أو ضعف التنفس المصحوب بنقص الأكسجة الكبير كما في OSAS التقليدي [74], [75], [8].

15. ما هي التوصية الرئيسية للمتابعة طويلة الأمد لمرضى OSAS الذين يستخدمون CPAP؟ a. إيقاف CPAP بعد سنة من الاستخدام إذا اختفت الأعراض. b. إجراء PSG سنويًا لجميع المرضى. c. المتابعة السريرية الدورية لتقييم الأعراض، الالتزام، بيانات الجهاز، وضبط العلاج حسب الحاجة. ,  d. الاعتماد فقط على تقارير المريض الذاتية حول التحسن.

الإجابة الصحيحة: c. الشرح: OSAS هو مرض مزمن يتطلب إدارة طويلة الأمد. المتابعة الدورية ضرورية لتقييم استمرار فعالية العلاج، ومراقبة الالتزام بالجهاز (من خلال بيانات الجهاز الموضوعية)، ومعالجة أي مشاكل أو آثار جانبية، وتعديل إعدادات العلاج (مثل الضغط أو نوع القناع) مع تغير حالة المريض (مثل تغير الوزن) , , [   10, p.].

19. المناقشة (Discussion)

تُعد متلازمة توقف التنفس الانسدادي عند النوم (OSAS) اضطرابًا شائعًا ومعقدًا يؤثر على ملايين البالغين حول العالم، ويشكل عبئًا صحيًا واقتصاديًا كبيرًا [98]. يتضح من هذا البحث الشامل أن فهمنا لـ OSAS قد تطور بشكل كبير، لكن لا تزال هناك جوانب تتطلب مزيدًا من البحث والتوضيح.

أحد الجوانب الرئيسية التي تم تسليط الضوء عليها هو الطبيعة غير المتجانسة للمرض. لم يعد يُنظر إلى OSAS على أنه كيان مرضي واحد، بل كطيف من الاضطرابات التي تختلف في آلياتها الفيزيولوجية المرضية وتظاهراتها السريرية واستجابتها للعلاج [32], . يعكس نموذج PALM (Pcrit, Arousal threshold, Loop gain, Muscle responsiveness) هذا التعقيد، مشيرًا إلى أن انهيار مجرى الهواء ليس مجرد مشكلة تشريحية بحتة، بل يتأثر بعوامل فسيولوجية عصبية وتنفسية متعددة [36], [37]. هذا التنوع يفسر جزئيًا سبب عدم استجابة جميع المرضى بنفس الطريقة للعلاج القياسي مثل CPAP، ويؤكد على أهمية التوجه نحو الطب الدقيق وتحديد الأنماط الظاهرية (Phenotyping) لاختيار العلاج الأنسب لكل مريض , [   10,].

لا يزال مؤشر انقطاع/ضعف التنفس (AHI) هو المقياس الرئيسي المستخدم لتشخيص وتصنيف شدة OSAS وتحديد أهلية العلاج [18]. ومع ذلك، فإن الاعتماد الحصري على AHI له قيود كبيرة، حيث أنه لا يعكس دائمًا شدة الأعراض (خاصة النعاس النهاري)، ولا يرتبط بشكل وثيق بالمخاطر الصحية طويلة الأمد مثل أمراض القلب والأوعية الدموية لدى جميع المرضى [421], . هناك حاجة ملحة لتطوير واعتماد مقاييس إضافية أو بديلة تأخذ في الاعتبار عوامل أخرى مثل عبء نقص الأكسجة (Hypoxic burden)، ودرجة تجزؤ النوم ومؤشر الاستيقاظ (Arousal index)، ومدة الأحداث التنفسية، لتقييم الأثر الفسيولوجي الحقيقي للمرض بشكل أفضل وتوجيه القرارات العلاجية [24], , [   10,].

فيما يتعلق بالتشخيص، يظل تخطيط النوم المتعدد في المختبر (PSG) هو المعيار الذهبي . ومع ذلك، فإن تكلفته العالية ومحدودية توفره يمثلان تحديًا. أصبحت اختبارات النوم المنزلية (HSAT) بديلاً مقبولاً في كثير من الحالات، خاصة للمرضى ذوي الاحتمالية العالية للإصابة بـ OSAS المتوسطة إلى الشديدة وغير المعقدة , . ومع ذلك، يجب استخدام HSAT بحذر، مع إدراك احتمال التقليل من شدة المرض (بسبب استخدام وقت التسجيل بدلاً من وقت النوم الفعلي) واحتمال وجود نتائج سلبية كاذبة، مما قد يتطلب إجراء PSG تأكيدي في بعض الحالات [41], .

يبقى جهاز ضغط الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) هو العلاج الأكثر فعالية والأكثر شيوعًا لـ OSAS [39], [513]. عند استخدامه بشكل صحيح وملتزم، يمكن لـ CPAP أن يزيل الأحداث التنفسية بفعالية، ويحسن الأعراض مثل النعاس ونوعية الحياة، وقد يقلل من بعض المخاطر الصحية المرتبطة بـ OSAS مثل ارتفاع ضغط الدم [69], . ومع ذلك، يظل ضعف الالتزام (Adherence) هو العقبة الأكبر أمام نجاح علاج CPAP على المدى الطويل , . تتطلب معالجة مشكلة الالتزام نهجًا متعدد الجوانب يشمل التثقيف المكثف للمريض، والاختيار الدقيق للقناع، واستخدام الترطيب والتقنيات المتقدمة (مثل تخفيف الضغط عند الزفير، APAP)، والدعم السلوكي، والمتابعة الوثيقة , , [   10,].

بالنسبة للمرضى الذين لا يتحملون CPAP أو يفشلون في الالتزام به، تتوفر بدائل علاجية أخرى، ولكن الأدلة على فعاليتها طويلة الأمد و تأثيرها على النتائج الصحية الهامة أقل قوة مقارنة بـ CPAP , . تعتبر أجهزة تقديم الفك السفلي (MAD) خيارًا فعالًا للمرضى الذين يعانون من OSAS خفيفة إلى متوسطة، مع فعالية قد تقارب CPAP في بعض الحالات، ولكنها تتطلب تقييمًا دقيقًا للأسنان والمفصل الفكي الصدغي ومتابعة منتظمة [70], , . العلاج الجراحي، الذي يتراوح من إجراءات الأنسجة الرخوة (مثل UPPP) إلى جراحات الهيكل العظمي (مثل MMA) وتحفيز العصب تحت اللسان (HNS)، يمكن أن يكون فعالاً في مجموعات مختارة من المرضى، ولكن نجاحه متغير ويعتمد بشكل كبير على اختيار المريض المناسب وتحديد مستوى الانسداد بدقة (غالبًا باستخدام DISE) وخبرة الجراح , , . يجب الموازنة بعناية بين الفوائد المحتملة للجراحة ومخاطرها ومضاعفاتها المحتملة , . تعديلات نمط الحياة، وخاصة إنقاص الوزن لدى المرضى الذين يعانون من السمنة، هي عنصر أساسي في إدارة OSAS ويجب التأكيد عليها لجميع المرضى المؤهلين، على الرغم من أنها قد لا تكون علاجًا شافيًا بمفردها في كثير من الأحيان [53], .

العلاقة بين OSAS والأمراض المصاحبة، وخاصة أمراض القلب والأوعية الدموية (مثل ارتفاع ضغط الدم، الرجفان الأذيني، قصور القلب، السكتة الدماغية) والاضطرابات الأيضية (مثل السكري ومقاومة الأنسولين)، موثقة جيدًا [5]. ومع ذلك، لا يزال الجدل قائمًا حول ما إذا كان OSAS سببًا مباشرًا لهذه الأمراض أم مجرد عامل خطر مرتبط، ومدى تأثير علاج OSAS (خاصة بـ CPAP) على تحسين هذه النتائج الصحية طويلة الأمد [26] بينما أظهرت الدراسات القائمة على الملاحظة فوائد علاج CPAP، فشلت بعض التجارب السريرية العشوائية الكبيرة في إظهار انخفاض كبير في الأحداث القلبية الوعائية الرئيسية، ربما بسبب قضايا تتعلق بالالتزام بالعلاج أو اختيار المرضى أو مدة المتابعة [26], [65].

يتطلب التدبير الفعال لـ OSAS نهجًا متعدد التخصصات يشمل أطباء النوم، وأطباء الرئة، وأطباء القلب، وأطباء الأنف والأذن والحنجرة، وأطباء الأعصاب، وأطباء الأسنان المتخصصين، وأخصائيي التغذية، والمعالجين التنفسيين، وفنيي النوم [11],. يعد التثقيف المستمر للمريض والمتابعة طويلة الأمد أمرًا ضروريًا لضمان استمرار فعالية العلاج والالتزام به وتعديله حسب الحاجة مع مرور الوقت وتغير الظروف الصحية للمريض , [   10].

20. الخلاصة والتوصيات (Conclusion and Recommendations)

20.1. الخلاصة:

متلازمة توقف التنفس الانسدادي عند النوم (OSAS) هي حالة طبية مزمنة وشائعة لدى البالغين، تتميز بانسداد متكرر كلي أو جزئي لمجرى الهواء العلوي أثناء النوم، مما يؤدي إلى نقص الأكسجة المتقطع، وتجزؤ النوم، وأعراض نهارية بارزة مثل النعاس المفرط. ترتبط OSAS غير المعالجة بمجموعة واسعة من العواقب الصحية السلبية، بما في ذلك زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (خاصة ارتفاع ضغط الدم)، والاضطرابات الأيضية، والضعف الإدراكي، وانخفاض جودة الحياة، وزيادة خطر حوادث المركبات.

يعتمد تشخيص OSAS على التقييم السريري الشامل المدعوم باختبارات النوم الموضوعية، ويعتبر تخطيط النوم المتعدد في المختبر (PSG) هو المعيار الذهبي، بينما يعد تخطيط النوم المنزلي (HSAT) بديلاً مقبولاً في حالات محددة. يتم تصنيف شدة المرض عادةً بناءً على مؤشر انقطاع/ضعف التنفس (AHI)، على الرغم من الاعتراف المتزايد بقيود هذا المقياس والحاجة إلى مقاييس إضافية لتقييم الأثر الفسيولوجي الكامل للمرض.

يعد جهاز ضغط الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) العلاج الأكثر فعالية وخط العلاج الأول لمعظم المرضى الذين يعانون من OSAS متوسطة إلى شديدة. ومع ذلك، يمثل ضعف الالتزام بالعلاج تحديًا كبيرًا يتطلب إدارة استباقية. تتوفر علاجات بديلة مثل أجهزة تقديم الفك السفلي (MAD)، والعلاج الجراحي (بما في ذلك جراحات الأنسجة الرخوة، جراحات الهيكل العظمي، وتحفيز العصب تحت اللسان)، والعلاج الوضعي، وتعديلات نمط الحياة (خاصة إنقاص الوزن)، ولكن فعاليتها تتفاوت وتعتمد على اختيار المريض المناسب.

تتطلب إدارة OSAS نهجًا فرديًا متعدد التخصصات ومتابعة طويلة الأمد لضمان فعالية العلاج والالتزام به، ومعالجة الأمراض المصاحبة، وتحسين النتائج الصحية ونوعية حياة المرضى.

المراجع (References):

[1] H. Gastaut, C. A. Tassinari, and B. Duron, "Polygraphic study of diurnal and nocturnal (hypnic and respiratory) episodal manifestations of Pickwick syndrome," Rev. Neurol. (Paris), vol. 112, no. 6, 1965. [PubMed: 5856212] [2] R. Jung and W. Kuhlo, "Neurophysiological studies of abnormal night sleep and the Pickwickian syndrome," Prog. Brain Res., vol. 18, 1965. [PubMed: 14329033] [3] C. E. Sullivan, F. G. Issa, M. Berthon-Jones, and L. Eves, "Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares," Lancet, vol. 1, no. 8225, Apr. 1981. [PubMed: 6112294] [4] R. R. Orlandi, T. T. Kingdom, P. H. Hwang, et al., "International consensus statement on allergy and rhinology: rhinosinusitis," Int. Forum Allergy Rhinol., vol. 6, no. S1, Feb. 2016. [PubMed: 26889651] [5] L. Rudmik and T. L. Smith, "Development of an evidence-based review with recommendations using an online iterative process," Int. Forum Allergy Rhinol., vol. 1, no. 6, Nov.-Dec. 2011. [PubMed: 22144051] [6] S. K. Wise, S. Y. Lin, E. Toskala, et al., "International consensus statement on allergy and rhinology: allergic rhinitis," Int. Forum Allergy Rhinol., vol. 8, no. 2, Feb. 2018. [PubMed: 29438602] [7] E. W. Wang, A. M. Zanation, P. A. Gardner, et al., "ICAR: endoscopic skull-base surgery," Int. Forum Allergy Rhinol., vol. 9, no. S3, Jul. 2019. [PubMed: 31329374] [8] A. Liberati, D. G. Altman, J. Tetzlaff, et al., "The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration," J. Clin. Epidemiol., vol. 62, no. 10, Oct. 2009. [PubMed: 19631507] [9] Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM), "Levels of Evidence (March 2009)." [Online]. Available: http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009 [10] American Academy of Pediatrics Steering Committee on Quality Improvement and Management, "Classifying recommendations for clinical practice guidelines," Pediatrics, vol. 114, 2004. [PubMed: 15342869] [11] R. B. Berry et al., The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events Version 2.6. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2020. [12] R. B. Berry, R. Budhiraja, D. J. Gottlieb, et al., "Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM manual for the scoring of sleep and associated events. Deliberations of the sleep apnea definitions task force of the American academy of sleep medicine," J. Clin. Sleep Med., vol. 8, no. 5, Oct. 2012. [PubMed: 23066376] [13] S. Redline, V. K. Kapur, M. H. Sanders, et al., "Effects of varying approaches for identifying respiratory disturbances on sleep apnea assessment," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 161, no. 2 Pt 1, Feb. 2000. [PubMed: 10673178] [14] V. Ho, C. M. Crainiceanu, N. M. Punjabi, S. Redline, and D. J. Gottlieb, "Calibration model for apnea-hypopnea indices: impact of alternative criteria for hypopneas," Sleep, vol. 38, no. 12, Dec. 2015. [PubMed: 26564122] [15] M. P. Mansukhani, B. P. Kolla, Z. Wang, and T. I. Morgenthaler, "Effect of varying definitions of hypopnea on the diagnosis and clinical outcomes of sleep-disordered breathing: a systematic review and meta-analysis," J. Clin. Sleep Med., vol. 15, no. 5, May 2019. [PubMed: 31053203] [16] C. Hirotsu, J. Haba-Rubio, D. Andries, et al., "Effect of three hypopnea scoring criteria on OSA prevalence and associated comorbidities in the general population," J. Clin. Sleep Med., vol. 15, no. 2, Feb. 2019. [PubMed: 30736872] [17] R. Budhiraja, S. Javaheri, S. Parthasarathy, R. B. Berry, and S. F. Quan, "The association between obstructive sleep apnea characterized by a minimum 3 percent oxygen desaturation or arousal hypopnea definition and hypertension," J. Clin. Sleep Med., vol. 15, no. 9, Sep. 2019. [PubMed: 31538597] [18] S. Redline, M. H. Sanders, B. K. Lind, et al., "Methods for obtaining and analyzing unattended polysomnography data for a multicenter study," J. Clin. Sleep Med., vol. 3, no. 2, Apr. 2007. [PubMed: 18198805] [19] F. Campos-Rodriguez, M. A. Martinez-Garcia, N. Reyes-Nunez, M. J. Selma-Ferrer, N. M. Punjabi, and R. Farre, "Impact of different hypopnea definitions on obstructive sleep apnea severity and cardiovascular mortality risk in women and elderly individuals," Sleep Med., vol. 27–28, Nov.-Dec. 2016. [PubMed: 27742095] [20] L. K. Brown, "Use it or lose it: medicare’s new paradigm for durable medical equipment coverage?," Chest, vol. 138, no. 4, Oct. 2010. [PubMed: 20923798] [21] D. Bliwise, N. G. Bliwise, H. C. Kraemer, and W. Dement, "Measurement error in visually scored electrophysiological data - respiration during sleep," J. Neurosci. Methods, vol. 12, no. 1, Nov. 1984. [PubMed: 6513591] [22] C. W. Whitney, D. J. Gottlieb, S. Redline, et al., "Reliability of scoring respiratory disturbance indices and sleep staging," Sleep, vol. 21, no. 7, Nov. 1998. [PubMed: 11286351] [23] N. H. A. Rashid, S. Zaghi, M. Scapuccin, M. Camacho, V. Certal, and R. Capasso, "The value of oxygen desaturation index for diagnosing obstructive sleep apnea: a systematic review," Laryngoscope, vol. 131, no. 2, Feb. 2021. [PubMed: 32333683] [24] D. Linz, K. Kadhim, A. G. Brooks, et al., "Diagnostic accuracy of overnight oximetry for the diagnosis of sleep-disordered breathing in atrial fibrillation patients," Int. J. Cardiol., vol. 272, Dec. 2018. [PubMed: 30057161] [25] R. D. McEvoy, N. A. Antic, E. Heeley, et al., "CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea," N. Engl. J. Med., vol. 375, no. 10, Sep. 2016. [PubMed: 27571048] [26] K. Yaffe, A. M. Laffan, S. L. Harrison, et al., "Sleep-disordered breathing, hypoxia, and risk of mild cognitive impairment and dementia in older women," JAMA, vol. 306, no. 6, Aug. 2011. [PubMed: 21828324] [27] G. Labarca, J. Campos, K. Thibaut, J. Dreyse, and J. Jorquera, "Do T90 and SaO(2) nadir identify a different phenotype in obstructive sleep apnea?," Sleep Breath., vol. 23, no. 3, Sep. 2019. [PubMed: 31081538] [28] I. Muraki, T. Tanigawa, K. Yamagishi, et al., "Nocturnal intermittent hypoxia and C reactive protein among middle-aged community residents: a cross-sectional survey," Thorax, vol. 65, no. 6, Jun. 2010. [PubMed: 20522850] [29] A. Yilmaz Avci, S. Avci, and H. Lakadamyali, "Hypoxia and inflammation indicate significant differences in the severity of obstructive sleep apnea within similar apnea-hypopnea index groups," Sleep Breath., vol. 21, no. 3, Sep. 2017. [PubMed: 28271327] [30] R. K. Malhotra, D. B. Kirsch, D. A. Kristo, et al., "Polysomnography for obstructive sleep apnea should include arousal-based scoring: an American academy of sleep medicine position statement," J. Clin. Sleep Med., vol. 14, no. 7, Jul. 2018. [PubMed: 29991439] [31] R. B. Berry, R. Budhiraja, D. J. Gottlieb, et al., "Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM manual for the scoring of sleep and associated events. Deliberations of the sleep apnea definitions task force of the American academy of sleep medicine," J. Clin. Sleep Med., vol. 8, no. 5, Oct. 2012. [PubMed: 23066376] [32] S. Redline, V. K. Kapur, M. H. Sanders, et al., "Effects of varying approaches for identifying respiratory disturbances on sleep apnea assessment," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 161, no. 2 Pt 1, Feb. 2000. [PubMed: 10673178] [33] C. E. Sullivan, F. G. Issa, M. Berthon-Jones, and L. Eves, "Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares," Lancet, vol. 1, no. 8225, Apr. 1981. [PubMed: 6112294] [34] D. J. Eckert, D. P. White, A. S. Jordan, A. Malhotra, and A. Wellman, "Defining phenotypic causes of obstructive sleep apnea. Identification of novel therapeutic targets," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 188, no. 8, Oct. 2013. [PubMed: 23721582] [35] S. A. Sands, D. J. Eckert, D. P. White, et al., "Physiologic predictors of upper airway collapse during sleep," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 197, no. 9, May 2018. [PubMed: 29161111] [36] D. J. Eckert and A. Malhotra, "Pathophysiology of obstructive sleep apnea," Prog. Cardiovasc. Dis., vol. 51, no. 4, Jan.-Feb. 2009. [PubMed: 19110132] [37] R. K. Malhotra et al., "Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015," J. Clin. Sleep Med., vol. 11, no. 7, Jul. 2015. [PubMed: 26094920] [38] S. L. Patil et al., "Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea With Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline," J. Clin. Sleep Med., vol. 15, no. 2, Feb. 2019. [PubMed: 30736888] [39] A. M. Rana and A. Sankari, "Central Sleep Apnea," in StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023. [PubMed: 35201727] [40] J. M. Maggard, A. Sankari, and M. Cascella, "Upper Airway Resistance Syndrome," in StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023. [PubMed: 33232072] [41] A. Sankri-Tarbichi, "Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome: Etiology and diagnosis," Avicenna J. Med., vol. 2, no. 1, Jan. 2012. [PubMed: 23210013] [42] P. Ghimire, A. Sankari, M. H. Antoine, P. C. Bollu, and P. Kaul, "Obesity-Hypoventilation Syndrome," in StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024. [PubMed: 31194373] [43] J. M. Slowik, A. Sankari, and J. F. Collen, "Obstructive Sleep Apnea," in StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024. [PubMed: 29083619] [44] E. Cumpston and P. Chen, "Sleep Apnea Syndrome," in StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023. [PubMed: 33232089] [45] T. Young, M. Palta, J. Dempsey, J. Skatrud, S. Weber, and S. Badr, "The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults," N. Engl. J. Med., vol. 328, no. 17, Apr. 1993. [PubMed: 8464434] [46] P. E. Peppard, T. Young, J. H. Barnet, M. Palta, E. W. Hagen, and K. M. Hla, "Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults," Am. J. Epidemiol., vol. 177, no. 9, May 2013. [PubMed: 23589584] [47] R. Heinzer, S. Vat, P. Marques-Vidal, et al., "Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study," Lancet Respir. Med., vol. 3, no. 4, Apr. 2015. [PubMed: 25682233] [48] A. V. Benjafield, N. T. Ayas, P. R. Eastwood, et al., "Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis," Lancet Respir. Med., vol. 7, no. 8, Aug. 2019. [PubMed: 31300334] [49] T. Young, L. Finn, D. Austin, and A. Peterson, "Menopausal status and sleep-disordered breathing in the Wisconsin Sleep Cohort Study," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 167, no. 9, May 2003. [PubMed: 12615621] [50] E. O. Bixler, A. N. Vgontzas, H. M. Lin, T. Ten Have, J. Rein, A. Vela-Bueno, and A. Kales, "Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 163, no. 3 Pt 1, Mar. 2001. [PubMed: 11254512] [51] T. Young, P. E. Peppard, and D. J. Gottlieb, "Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 165, no. 9, May 2002. [PubMed: 11991871] [52] S. Tufik, R. Santos-Silva, J. A. Taddei, and L. R. Bittencourt, "Obstructive sleep apnea syndrome in the Sao Paulo Epidemiologic Sleep Study," Sleep Med., vol. 11, no. 5, May 2010. [PubMed: 20362502] [53] B. B. Koo, J. Dostal, O. Ioachimescu, and K. Budur, "The effects of gender and age on REM-related sleep-disordered breathing," Sleep Breath., vol. 12, no. 3, Sep. 2008. [PubMed: 18074161] [54] D. Y. T. Goh, P. Galster, and C. L. Marcus, "Sleep architecture and respiratory disturbances in children with obstructive sleep apnea," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 162, no. 2 Pt 1, Aug. 2000. [PubMed: 10934102] [55] C. O’Connor, K. S. Thornley, and P. J. Hanly, "Gender differences in the polysomnographic features of obstructive sleep apnea," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 161, no. 5, May 2000. [PubMed: 10806141] [56] R. D. Chervin and M. S. Aldrich, "The relation between multiple sleep latency test findings and the frequency of apneic events in REM and Non-REM sleep," Chest, vol. 113, no. 4, Apr. 1998. [PubMed: 9554635] [57] N. M. Punjabi, K. Bandeen-Roche, J. J. Marx, D. N. Neubauer, P. L. Smith, and A. R. Schwartz, "The association between daytime sleepiness and sleep-disordered breathing in NREM and REM sleep," Sleep, vol. 25, no. 3, May 2002. [PubMed: 12003161] [58] S. A. Lee, J. H. Paek, and S. H. Han, "REM-related sleep-disordered breathing is associated with depressive symptoms in men but not in women," Sleep Breath., vol. 20, no. 3, Sep. 2016. [PubMed: 26969657] [59] S. Pamidi, K. L. Knutson, F. Ghods, and B. Mokhlesi, "Depressive symptoms and obesity as predictors of sleepiness and quality of life in patients with REM-related obstructive sleep apnea: cross-sectional analysis of a large clinical population," Sleep Med., vol. 12, no. 9, Oct. 2011. [PubMed: 21978724] [60] H. A. Chami, C. M. Baldwin, A. Silverman, et al., "Sleepiness, quality of life, and sleep maintenance in REM versus non-REM sleep-disordered breathing," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 181, no. 9, May 2010. [PubMed: 20093641] [61] A. Khan, S. L. Harrison, E. J. Kezirian, et al., "Obstructive sleep apnea during rapid eye movement sleep, daytime sleepiness, and quality of life in older men in Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) sleep study," J. Clin. Sleep Med., vol. 9, no. 3, Mar. 2013. [PubMed: 23493839] [62] C. S. Su, K. T. Liu, K. Panjapornpon, N. Andrews, and N. Foldvary-Schaefer, "Functional outcomes in patients with REM-related obstructive sleep apnea treated with positive airway pressure therapy," J. Clin. Sleep Med., vol. 8, no. 3, Jun. 2012. [PubMed: 22701379] [63] I. C. Gleadhill, A. R. Schwartz, N. Schubert, R. A. Wise, S. Permutt, and P. L. Smith, "Upper airway collapsibility in snorers and in patients with obstructive hypopnea and apnea," Am. Rev. Respir. Dis., vol. 143, no. 6, Jun. 1991. [PubMed: 2048817] [64] T. Young, M. Palta, J. Dempsey, P. E. Peppard, F. J. Nieto, and K. M. Hla, "Burden of sleep apnea: rationale, design, and major findings of the Wisconsin Sleep Cohort study," WMJ, vol. 108, no. 5, Aug. 2009. [PubMed: 19743755] [65] C. Guilleminault, A. van den Hoed, and M. M. Mitler, "Clinical overview of the sleep apnea syndromes," in Sleep apnea syndromes, C. Guilleminault and W. C. Dement, Eds. New York: Alan R Liss, 1978. [66] A. G. Tilkian, C. Guilleminault, J. S. Schroeder, K. L. Lehrman, F. B. Simmons, and W. C. Dement, "Sleep-induced apnea syndrome. Prevalence of cardiac arrhythmias and their reversal by tracheostomy," Am. J. Med., vol. 63, no. 3, Sep. 1977. [PubMed: 900106] [67] A. S. Jordan, D. G. McSharry, and A. Malhotra, "Adult obstructive sleep apnoea," Lancet, vol. 383, no. 9918, Feb. 2014. [PubMed: 23910433] [68] E. J. Eckert, D. J. White, A. S. Jordan, A. Malhotra, and A. Wellman, "Defining phenotypic causes of obstructive sleep apnea. Identification of novel therapeutic targets," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 188, no. 8, Oct. 2013. [PubMed: 23721582] [69] R. J. Schwab, K. B. Gupta, W. B. Gefter, L. J. Metzger, E. A. Hoffman, and A. I. Pack, "Upper airway and soft tissue anatomy in normal subjects and patients with sleep-disordered breathing. Significance of the lateral pharyngeal walls," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 152, no. 5 Pt 1, Nov. 1995. [PubMed: 7582313] [70] S. A. Sands, D. J. Eckert, D. P. White, et al., "Physiologic predictors of upper airway collapse during sleep," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 197, no. 9, May 2018. [PubMed: 29161111] [71] A. Wellman, D. J. Eckert, A. S. Jordan, et al., "A method for measuring and modeling the physiological traits causing obstructive sleep apnea," J. Appl. Physiol. (1985), vol. 110, no. 6, Jun. 2011. [PubMed: 21436459] [72] D. J. Eckert and A. S. Jordan, "Neurobiology of the upper airway: Peripheral and central mechanisms," Prog. Neurobiol., vol. 156, Sep. 2017. [PubMed: 28651915] [73] D. J. Eckert, A. S. Jordan, P. Merchia, and A. Malhotra, "Central sleep apnea: Pathophysiology and treatment," Chest, vol. 131, no. 2, Feb. 2007. [PubMed: 17296662] [74] D. J. Eckert, A. S. Jordan, S. Kaur, et al., "The Arousal Threshold: Influence on Obstructive Sleep Apnea Severity and Treatment Response," Sleep Med. Clin., vol. 6, no. 2, Jun. 2011. [PubMed: 21743771] [75] D. J. Eckert, D. P. White, A. S. Jordan, A. Malhotra, and A. Wellman, "Defining phenotypic causes of obstructive sleep apnea. Identification of novel therapeutic targets," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 188, no. 8, Oct. 2013. [PubMed: 23721582] [76] L. C. Gleeson, W. B. McNicholas, and T. D. Ryan, "Mechanisms of respiratory muscle activation during sleep," Eur. Respir. Rev., vol. 25, no. 141, Sep. 2016. [PubMed: 27581828] [77] A. R. Schwartz, P. L. Smith, A. R. Gold, A. R. Schubert, and S. Permutt, "Effect of sleep on upper airway muscle activity," J. Appl. Physiol. (1985), vol. 64, no. 3, Mar. 1988. [PubMed: 3372438] [78] J. E. Remmers, W. J. deGroot, E. K. Sauerland, and A. M. Anch, "Pathogenesis of upper airway occlusion during sleep," J. Appl. Physiol. Respir. Environ. Exerc. Physiol., vol. 44, no. 6, Jun. 1978. [PubMed: 670005] [79] A. R. Schwartz, S. P. Patil, A. M. Laffan, V. Polotsky, H. Schneider, and P. L. Smith, "Obesity and obstructive sleep apnea: pathogenic mechanisms and therapeutic approaches," Proc. Am. Thorac. Soc., vol. 5, no. 2, Apr. 2008. [PubMed: 18250211] [80] P. Ghimire, A. Sankari, M. H. Antoine, P. C. Bollu, and P. Kaul, "Obesity-Hypoventilation Syndrome," in StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024. [PubMed: 31194373] [81] A. M. Rana and A. Sankari, "Central Sleep Apnea," in StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023. [PubMed: 35201727] [82] J. F. Masa, J. Corral, M. L. Alonso, et al., "Efficacy of Different Treatment Alternatives for Obesity Hypoventilation Syndrome. Pickwick Study," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 192, no. 1, Jul. 2015. [PubMed: 25915102] [83] A. Piper, "Obesity hypoventilation syndrome: weighing in on therapy options," Chest, vol. 149, no. 3, Mar. 2016. [PubMed: 26292036] [84] A. S. BaHammam, "Prevalence, clinical characteristics, and predictors of obesity hypoventilation syndrome in a large sample of Saudi patients with obstructive sleep apnea," Saudi Med. J., vol. 36, no. 2, Feb. 2015. [PubMed: 25719582] [85] J. S. Balachandran, J. F. Masa, and B. Mokhlesi, "Obesity hypoventilation syndrome epidemiology and diagnosis," Sleep Med. Clin., vol. 9, no. 3, Sep. 2014. [PubMed: 25360072] [86] J. F. Masa, J. Corral, M. L. Alonso, et al., "Efficacy of Different Treatment Alternatives for Obesity Hypoventilation Syndrome. Pickwick Study," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 192, no. 1, Jul. 2015. [PubMed: 25915102] [87] A. Piper, "Obesity hypoventilation syndrome: weighing in on therapy options," Chest, vol. 149, no. 3, Mar. 2016. [PubMed: 26292036] [88] T. Young, P. E. Peppard, and D. J. Gottlieb, "Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 165, no. 9, May 2002. [PubMed: 11991871] [89] C. V. Senaratna, J. L. Perret, C. J. Lodge, et al., "Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: a systematic review," Sleep Med. Rev., vol. 34, Aug. 2017. [PubMed: 27568340] [90] T. Young, M. Palta, J. Dempsey, J. Skatrud, S. Weber, and S. Badr, "The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults," N. Engl. J. Med., vol. 328, no. 17, Apr. 1993. [PubMed: 8464434] [91] S. F. Quan, B. V. Howard, C. Iber, et al., "The sleep heart health study: design, rationale, and methods," Sleep, vol. 20, no. 12, Dec. 1997. [PubMed: 9493915] [92] T. Young and P. Peppard, "Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: epidemiologic evidence for a relationship," Sleep, vol. 23, no. Suppl 4, Jun. 2000. [PubMed: 10893084] [93] J. Kim, K. In, J. Kim, et al., "Prevalence of sleep-disordered breathing in middle-aged Korean men and women," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 170, no. 10, Nov. 2004. [PubMed: 15347562] [94] Z. F. Udwadia, A. V. Doshi, S. G. Lonkar, and C. I. Singh, "Prevalence of sleep-disordered breathing and sleep apnea in middle-aged urban Indian men," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 169, no. 2, Jan. 2004. [PubMed: 14604837] [95] P. E. Peppard, T. Young, J. H. Barnet, M. Palta, E. W. Hagen, and K. M. Hla, "Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults," Am. J. Epidemiol., vol. 177, no. 9, May 2013. [PubMed: 23589584] [96] S. Tufik, R. Santos-Silva, J. A. Taddei, and L. R. Bittencourt, "Obstructive sleep apnea syndrome in the Sao Paulo Epidemiologic Sleep Study," Sleep Med., vol. 11, no. 5, May 2010. [PubMed: 20362502] [97] R. Heinzer, S. Vat, P. Marques-Vidal, et al., "Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study," Lancet Respir. Med., vol. 3, no. 4, Apr. 2015. [PubMed: 25682233] [98] A. V. Benjafield, N. T. Ayas, P. R. Eastwood, et al., "Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis," Lancet Respir. Med., vol. 7, no. 8, Aug. 2019. [PubMed: 31300334] [99] T. Young, L. Finn, D. Austin, and A. Peterson, "Menopausal status and sleep-disordered breathing in the Wisconsin Sleep Cohort Study," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 167, no. 9, May 2003. [PubMed: 12615621] [100] J. G. Park, K. Ramar, and E. J. Olson, "Updates on definition, consequences, and management of obstructive sleep apnea," Mayo Clin. Proc., vol. 86, no. 6, Jun. 2011. [PubMed: 21628618] [101] E. O. Bixler, A. N. Vgontzas, T. Ten Have, K. Tyson, and A. Kales, "Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence and severity," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 157, no. 1, Jan. 1998. [PubMed: 9445292] [102] S. Redline, K. Kump, P. V. Tishler, I. Browner, and V. Ferrette, "Gender differences in sleep disordered breathing in a community-based sample," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 149, no. 3 Pt 1, Mar. 1994. [PubMed: 8118639] [103] E. O. Bixler, A. N. Vgontzas, H. M. Lin, T. Ten Have, J. Rein, A. Vela-Bueno, and A. Kales, "Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 163, no. 3 Pt 1, Mar. 2001. [PubMed: 11254512] [104] T. Young, P. E. Peppard, and D. J. Gottlieb, "Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 165, no. 9, May 2002. [PubMed: 11991871] [105] A. Malhotra, A. Ayappa, N. Ayas, et al., "Metrics of sleep apnea severity: beyond the apnea-hypopnea index," Sleep, vol. 44, no. 7, Jul. 2021. [PubMed: 33693939] [106] S. M. Caples, A. S. Gami, and V. K. Somers, "Obstructive sleep apnea," Ann. Intern. Med., vol. 142, no. 3, Feb. 2005. [PubMed: 15684207] [107] J. E. Remmers, W. J. deGroot, E. K. Sauerland, and A. M. Anch, "Pathogenesis of upper airway occlusion during sleep," J. Appl. Physiol. Respir. Environ. Exerc. Physiol., vol. 44, no. 6, Jun. 1978. [PubMed: 670005] [108] R. J. Schwab, K. B. Gupta, W. B. Gefter, L. J. Metzger, E. A. Hoffman, and A. I. Pack, "Upper airway and soft tissue anatomy in normal subjects and patients with sleep-disordered breathing. Significance of the lateral pharyngeal walls," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 152, no. 5 Pt 1, Nov. 1995. [PubMed: 7582313] [109] S. Isono, J. E. Remmers, A. Tanaka, Y. Sho, J. Sato, and T. Nishino, "Anatomy of pharynx in patients with obstructive sleep apnea and in normal subjects," J. Appl. Physiol. (1985), vol. 82, no. 4, Apr. 1997. [PubMed: 9104871] [110] A. Malhotra, S. P. Patil, V. Y. Polotsky, S. A. Sands, and A. R. Schwartz, "Pathophysiology of obstructive sleep apnoea," Lancet Respir. Med., vol. 9, no. 11, Nov. 2021. [PubMed: 34246324] [111] R. J. Schwab, L. J. Metzger, K. B. Gupta, et al., "Upper airway soft tissue changes with sleep and weight loss," Sleep, vol. 26, no. 5, Aug. 2003. [PubMed: 12938807] [112] S. P. Patil, H. Schneider, A. R. Schwartz, and P. L. Smith, "Adult obstructive sleep apnea: pathophysiology and diagnosis," Chest, vol. 132, no. 1, Jul. 2007. [PubMed: 17646308] [113] P. L. Smith, A. R. Schwartz, R. A. Wise, A. R. Gold, and S. Permutt, "Upper airway pressure-flow relationships in obstructive sleep apnea," J. Appl. Physiol. (1985), vol. 64, no. 2, Feb. 1988. [PubMed: 3372436] [114] M. A. Martinez-Garcia, F. Campos-Rodriguez, P. Catalan-Serra, et al., "Cardiovascular mortality in obstructive sleep apnea in the elderly: role of long-term continuous positive airway pressure treatment: a prospective observational study," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 186, no. 11, Dec. 2012. [PubMed: 23002049] [115] T. S. M. Tschopp, S. Meyer, F. J. R. Resta, P. Staubli, and A. R. Schwartz, "Obstructive sleep apnea syndrome: Pathophysiology, diagnosis and treatment options," Swiss Med. Wkly., vol. 152, May 2022. [PubMed: 35613179] [116] Y. Yeghiazarians, H. Jneid, J. R. Tietjens, et al., "Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association," Circulation, vol. 144, no. 3, Jul. 2021. [PubMed: 34148375] [117] P. E. Peppard, T. Young, M. Palta, J. Skatrud, "Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension," N. Engl. J. Med., vol. 342, no. 19, May 2000. [PubMed: 10805822] [118] F. J. Nieto, T. B. Young, B. K. Lind, et al., "Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study," JAMA, vol. 283, no. 14, Apr. 2000. [PubMed: 10770144] [119] D. J. Gottlieb, G. Yenokyan, A. B. Newman, et al., "Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure: the sleep heart health study," Circulation, vol. 122, no. 4, Jul. 2010. [PubMed: 20625114] [120] D. J. Bratton, T. Gaisl, M. Wons, and M. Kohler, "CPAP vs Mandibular Advancement Devices and Blood Pressure in Patients With Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis," JAMA, vol. 314, no. 21, Dec. 2015. [PubMed: 26624823] [121] A. S. Gami, G. Howard, E. J. Olson, et al., "Day-night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea," N. Engl. J. Med., vol. 352, no. 12, Mar. 2005. [PubMed: 15788497] [122] P. E. Peppard, T. Young, M. Palta, and J. Skatrud, "Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension," N. Engl. J. Med., vol. 342, no. 19, May 2000. [PubMed: 10805822] [123] J. M. Marin, S. J. Carrizo, E. Vicente, and A. G. Agusti, "Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study," Lancet, vol. 365, no. 9464, Mar. 2005. [PubMed: 15781100] [124] J. A. Chirinos, I. Gurubhagavatula, G. Teff, et al., "CPAP, weight loss, or both for obstructive sleep apnea," N. Engl. J. Med., vol. 370, no. 24, Jun. 2014. [PubMed: 24918371] [125] T. Young, J. Skatrud, and P. E. Peppard, "Risk factors for obstructive sleep apnea in adults," JAMA, vol. 291, no. 16, Apr. 2004. [PubMed: 15113821] [126] P. E. Peppard, T. Young, M. Palta, J. Dempsey, and J. Skatrud, "Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing," JAMA, vol. 284, no. 23, Dec. 2000. [PubMed: 11122588] [127] M. S. Ip, B. Lam, M. M. Lauder, et al., "A community study of sleep-disordered breathing in middle-aged Chinese men in Hong Kong," Chest, vol. 119, no. 1, Jan. 2001. [PubMed: 11157584] [128] E. O. Bixler, A. N. Vgontzas, H. M. Lin, et al., "Association of hypertension and sleep-disordered breathing," Arch. Intern. Med., vol. 160, no. 15, Aug. 2000. [PubMed: 10927725] [129] J. Durán, S. Esnaola, R. Rubio, and A. Iztueta, "Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 163, no. 3 Pt 1, Mar. 2001. [PubMed: 11254524] [130] F. C. Strollo and R. J. Rogers, "Obstructive sleep apnea," N. Engl. J. Med., vol. 334, no. 2, Jan. 1996. [PubMed: 7503823] [131] A. S. Gami, D. O. Witt, D. E. Howard, et al., "Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies," J. Am. Coll. Cardiol., vol. 49, no. 4, Jan. 2007. [PubMed: 17258085] [132] N. M. Punjabi, E. Shahar, S. Redline, D. J. Gottlieb, R. Givelber, and C. J. Resnick, "Sleep-disordered breathing, glucose intolerance, and insulin resistance: the Sleep Heart Health Study," Am. J. Epidemiol., vol. 160, no. 6, Sep. 2004. [PubMed: 15353412] [133] P. Jennum and J. Kjellberg, "Health, social and economical consequences of sleep-disordered breathing: a controlled national study," Thorax, vol. 66, no. 7, Jul. 2011. [PubMed: 21411494] [134] V. K. Somers, D. P. White, R. Amin, et al., "Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing. In collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health)," Circulation, vol. 118, no. 10, Sep. 2008. [PubMed: 18725491] [135] F. Campos-Rodriguez, M. A. Martinez-Garcia, H. Reyes-Nuñez, et al., "Role of sleep apnea and continuous positive airway pressure therapy in the incidence of stroke or transient ischemic attack," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 188, no. 6, Sep. 2013. [PubMed: 23888913] [136] S. Redline, G. Yenokyan, D. J. Gottlieb, et al., "Obstructive sleep apnea-hypopnea and incident stroke: the sleep heart health study," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 182, no. 2, Jul. 2010. [PubMed: 20339044] [137] H. K. Yaggi, J. Concato, W. N. Kernan, J. H. Lichtman, L. M. Brass, and V. Mohsenin, "Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death," N. Engl. J. Med., vol. 353, no. 19, Nov. 2005. [PubMed: 16282178] [138] K. H. Kim, J. H. Kim, S. Y. Park, et al., "Smoking induces oropharyngeal narrowing and increases the severity of obstructive sleep apnea syndrome," J. Clin. Sleep Med., vol. 8, no. 4, Aug. 2012. [PubMed: 22893766] [139] D. W. Wetter, T. B. Young, T. R. Bidwell, S. Badr, and M. Palta, "Smoking as a risk factor for sleep-disordered breathing," Arch. Intern. Med., vol. 154, no. 19, Oct. 1994. [PubMed: 7944845] [140] K. V. M. Taveira, M. M. Kuntze, F. Berretta, et al., "Association between obstructive sleep apnea and alcohol, caffeine and tobacco: A meta-analysis," J. Oral Rehabil., vol. 45, no. 11, Nov. 2018. [PubMed: 30022488] [141] L. M. Donovan, L. C. Feemster, M. E. Billings, et al., "Risk of Cardiovascular Disease Related to Smoking Is Greater among Women with Sleep-Disordered Breathing," J. Clin. Sleep Med., vol. 14, no. 11, Nov. 2018. [PubMed: 30355401] [142] S. Redline, P. V. Tishler, M. G. Hans, T. D. Tosteson, K. P. Strohl, and K. Spry, "Racial differences in sleep-disordered breathing in African-Americans and Caucasians," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 155, no. 1, Jan. 1997. [PubMed: 9001310] [143] S. Ancoli-Israel, M. R. Klauber, C. Stepnowsky, E. Estline, A. Chinn, and R. Fell, "Sleep-disordered breathing in African-American elderly," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 152, no. 6 Pt 1, Dec. 1995. [PubMed: 8520760] [144] L. J. Palmer, S. G. Buxbaum, E. K. Larkin, et al., "A whole-genome scan for obstructive sleep apnea and obesity," Am. J. Hum. Genet., vol. 72, no. 2, Feb. 2003. [PubMed: 12506338] [145] L. J. Palmer, S. G. Buxbaum, E. K. Larkin, et al., "Whole genome scan for obstructive sleep apnea and obesity in African-American families," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 169, no. 12, Jun. 2004. [PubMed: 15070816] [146] J. Liang, B. E. Cade, K. Y. He, et al., "Sequencing analysis at 8p23 identifies multiple rare variants in DLC1 associated with sleep-related oxyhemoglobin saturation level," Am. J. Hum. Genet., vol. 105, no. 5, Nov. 2019. [PubMed: 31668705] [147] V. Varvarigou, I. J. Dahabreh, A. Malhotra, and S. N. Kales, "A review of genetic association studies of obstructive sleep apnea: field synopsis and meta-analysis," Sleep, vol. 34, no. 11, Nov. 2011. [PubMed: 22043116] [148] B. E. Cade, H. Chen, A. M. Stilp, et al., "Genetic associations with obstructive sleep apnea traits in Hispanic/Latino Americans," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 194, no. 7, Oct. 2016. [PubMed: 26977737] [149] B. E. Cade, J. Lee, T. Sofer, et al., "Whole-genome association analyses of sleep-disordered breathing phenotypes in the NHLBI TOPMed program," Genome Med., vol. 13, no. 1, Aug. 2021. [PubMed: 34446064] [150] H. Chen, B. E. Cade, K. J. Gleason, et al., "Multiethnic meta-analysis identifies RAI1 as a possible obstructive sleep apnea-related quantitative trait locus in men," Am. J. Respir. Cell Mol. Biol., vol. 58, no. 3, Mar. 2018. [PubMed: 29077507] [151] S. R. Patel, R. Goodloe, G. De, et al., "Association of genetic loci with sleep apnea in European Americans and African-Americans: the candidate gene association resource (CARe)," PLoS One, vol. 7, no. 11, 2012. [PubMed: 23155414] [152] S. H. Elsea and S. Girirajan, "Smith-Magenis syndrome," Eur. J. Hum. Genet., vol. 16, no. 4, Apr. 2008. [PubMed: 18231123] [153] A. C. Smith, E. Dykens, and F. Greenberg, "Sleep disturbance in Smith-Magenis syndrome (del 17 p11.2)," Am. J. Med. Genet., vol. 81, no. 2, Mar. 1998. [PubMed: 9557295] [154] E. O. Bixler, A. N. Vgontzas, H. M. Lin, et al., "Association of hypertension and sleep-disordered breathing," Arch. Intern. Med., vol. 160, no. 15, Aug. 2000. [PubMed: 10927725] [155] S. Subramanian, G. Jayaraman, H. Majid, R. Aguilar, and S. Surani, "Influence of gender and anthropometric measures on severity of obstructive sleep apnea," Sleep Breath., vol. 16, no. 4, Dec. 2012. [PubMed: 22033627] [156] P. V. Tishler, E. K. Larkin, M. D. Schluchter, and S. Redline, "Incidence of sleep-disordered breathing in an urban adult population: the relative importance of risk factors in the development of sleep-disordered breathing," JAMA, vol. 289, no. 17, May 2003. [PubMed: 12734134] [157] H. Bearpark, L. Elliott, R. Grunstein, et al., "Snoring and sleep apnea. A population study in Australian men," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 151, no. 5, May 1995. [PubMed: 7735600] [158] H. Alotair and A. Bahammam, "Gender differences in Saudi patients with obstructive sleep apnea," Sleep Breath., vol. 12, no. 4, Dec. 2008. [PubMed: 18369671] [159] E. Vagiakis, F. Kapsimalis, I. Lagogianni, et al., "Gender differences on polysomnographic findings in Greek subjects with obstructive sleep apnea syndrome," Sleep Med., vol. 7, no. 5, Jul. 2006. [PubMed: 16740405] [160] F. Valipour, P. Mitterling, R. Schneider, G. Rauscher, and H. W. Koller, "Gender differences in sleep and breathing in patients with obstructive sleep apnea," Sleep Breath., vol. 11, no. 3, Sep. 2007. [PubMed: 17310422] [161] R. Basner, "Sex differences in the correlates of sleep apnea in the Wisconsin Sleep Cohort," Sleep, vol. 32, no. 11, Nov. 2009. [PubMed: 19928380] [162] E. Shahar, C. W. Whitney, S. Redline, et al., "Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 163, no. 1, Jan. 2001. [PubMed: 11208620] [163] E. O. Bixler, A. N. Vgontzas, H. M. Lin, et al., "Association of hypertension and sleep-disordered breathing," Arch. Intern. Med., vol. 160, no. 15, Aug. 2000. [PubMed: 10927725] [164] J. Durán, S. Esnaola, R. Rubio, and A. Iztueta, "Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 163, no. 3 Pt 1, Mar. 2001. [PubMed: 11254524] [165] B. B. Koo, J. Dostal, O. Ioachimescu, and K. Budur, "The effects of gender and age on REM-related sleep-disordered breathing," Sleep Breath., vol. 12, no. 3, Sep. 2008. [PubMed: 18074161] [166] C. O’Connor, K. S. Thornley, and P. J. Hanly, "Gender differences in the polysomnographic features of obstructive sleep apnea," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 161, no. 5, May 2000. [PubMed: 10806141] [167] M. R. Shepertycky, K. Banno, and M. H. Kryger, "Differences between men and women in the clinical presentation of patients diagnosed with obstructive sleep apnea syndrome," Sleep, vol. 28, no. 3, Mar. 2005. [PubMed: 16173651] [168] T. Young, M. Palta, J. Dempsey, P. E. Peppard, F. J. Nieto, and K. M. Hla, "Burden of sleep apnea: rationale, design, and major findings of the Wisconsin Sleep Cohort study," WMJ, vol. 108, no. 5, Aug. 2009. [PubMed: 19743755] [169] E. O. Bixler, A. N. Vgontzas, T. Ten Have, K. Tyson, and A. Kales, "Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence and severity," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 157, no. 1, Jan. 1998. [PubMed: 9445292] [170] A. N. Vgontzas, T. L. Tan, E. O. Bixler, et al., "Sleep apnea and the risk of mortality in middle-aged men and women," Sleep, vol. 33, no. 12, Dec. 2010. [PubMed: 21120128] [171] E. O. Bixler, A. N. Vgontzas, H. M. Lin, et al., "Association of hypertension and sleep-disordered breathing," Arch. Intern. Med., vol. 160, no. 15, Aug. 2000. [PubMed: 10927725] [172] T. Young, P. E. Peppard, D. J. Gottlieb, "Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 165, no. 9, May 2002. [PubMed: 11991871] [173] J. Ware, E. McBrayer, and M. Scott, "Influence of sex and age on duration and frequency of sleep apnea events," Sleep, vol. 23, no. 2, Mar. 2000. [PubMed: 10737335] [174] L. Huang, J. H. Paek, S. H. Han, and B. K. Cho, "Influence of age and gender on the correlation between apnea-hypopnea index and body mass index," Sleep Breath., vol. 19, no. 4, Dec. 2015. [PubMed: 25754610] [175] Y. Harada, C. Oga, T. Chin, et al., "Association between visceral fat accumulation and obstructive sleep apnea in Asian subjects," Intern. Med., vol. 50, no. 21, 2011. [PubMed: 22041333] [176] D. J. Eckert, A. S. Jordan, P. Merchia, and A. Malhotra, "Central sleep apnea: Pathophysiology and treatment," Chest, vol. 131, no. 2, Feb. 2007. [PubMed: 17296662] [177] D. D. Sin, F. Fitzgerald, J. D. Parker, G. Newton, J. S. Floras, and T. D. Bradley, "Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 160, no. 4, Oct. 1999. [PubMed: 10508793] [178] Z. Syed, D. J. Eckert, A. S. Jordan, et al., "Effect of sex on loop gain and the ventilatory response to arousal in patients with obstructive sleep apnea," J. Appl. Physiol. (1985), vol. 117, no. 8, Oct. 2014. [PubMed: 25147262] [179] A. S. Jordan, D. G. McSharry, S. K. Malhotra, et al., "The effect of sex on the ventilatory response to arousal from sleep in healthy subjects," Sleep, vol. 37, no. 1, Jan. 2014. [PubMed: 24470702] [180] M. C. Khoo, "Determinants of ventilatory instability and variability," Respir. Physiol., vol. 122, no. 2-3, Sep. 2000. [PubMed: 10967337] [181] S. A. Sands, D. J. Eckert, A. S. Jordan, et al., "Enhanced upper-airway muscle responsiveness is a distinct feature of overweight/obese individuals without sleep apnea," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 190, no. 8, Oct. 2014. [PubMed: 25181468] [182] S. P. Patil, H. Schneider, A. R. Schwartz, and P. L. Smith, "Adult obstructive sleep apnea: pathophysiology and diagnosis," Chest, vol. 132, no. 1, Jul. 2007. [PubMed: 17646308] [183] R. J. Schwab, K. B. Gupta, W. B. Gefter, L. J. Metzger, E. A. Hoffman, and A. I. Pack, "Upper airway and soft tissue anatomy in normal subjects and patients with sleep-disordered breathing. Significance of the lateral pharyngeal walls," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 152, no. 5 Pt 1, Nov. 1995. [PubMed: 7582313] [184] J. Davies and J. R. Stradling, "The relationship between neck circumference, radiographic pharyngeal anatomy, and the obstructive sleep apnoea syndrome," Eur. Respir. J., vol. 3, no. 5, May 1990. [PubMed: 2354728] [185] M. S. Ip, B. Lam, M. M. Lauder, et al., "A community study of sleep-disordered breathing in middle-aged Chinese men in Hong Kong," Chest, vol. 119, no. 1, Jan. 2001. [PubMed: 11157584] [186] J. R. Stradling and J. H. Crosby, "Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and snoring in 1001 middle aged men," Thorax, vol. 46, no. 2, Feb. 1991. [PubMed: 2014471] [187] T. Young, M. Palta, J. Dempsey, J. Skatrud, S. Weber, and S. Badr, "The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults," N. Engl. J. Med., vol. 328, no. 17, Apr. 1993. [PubMed: 8464434] [188] P. E. Peppard, T. Young, M. Palta, J. Dempsey, and J. Skatrud, "Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing," JAMA, vol. 284, no. 23, Dec. 2000. [PubMed: 11122588] [189] N. M. Punjabi, J. M. Sorkin, B. B. Bradham, et al., "Sleep-disordered breathing, weight loss, and quality of life in the Sleep AHEAD study," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 200, no. 12, Dec. 2019. [PubMed: 31291127] [190] G. Foster, K. Borradaile, M. H. Sanders, et al., "A randomized study on the effect of weight loss on obstructive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes: the Sleep AHEAD study," Arch. Intern. Med., vol. 169, no. 17, Sep. 2009. [PubMed: 19786681] [191] K. J. Haines, L. J. Nelson, R. Gonzalez, et al., "Objective evidence that bariatric surgery improves obesity-related obstructive sleep apnea," Surgery, vol. 141, no. 3, Mar. 2007. [PubMed: 17349846] [192] H. Ashrafian, C. W. le Roux, and A. Darzi, "Metabolic surgery and obstructive sleep apnoea: the protective effects of bariatric procedures," Thorax, vol. 67, no. 5, May 2012. [PubMed: 21917671] [193] H. Buchwald, Y. Avidor, E. Braunwald, et al., "Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis," JAMA, vol. 292, no. 14, Oct. 2004. [PubMed: 15479938] [194] J. B. Dixon, L. M. Schachter, P. E. O'Brien, et al., "Surgical vs conventional weight loss for obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial," JAMA, vol. 308, no. 11, Sep. 2012. [PubMed: 22990291] [195] H. Ashrafian, J. T. H. Toma, A. Rowland, et al., "Bariatric surgery or non-surgical weight loss for obstructive sleep apnoea? A systematic review and comparison of meta-analyses," Obes. Surg., vol. 25, no. 7, Jul. 2015. [PubMed: 25537297] [196] C. M. Hales, M. D. Carroll, C. D. Fryar, and C. L. Ogden, "Prevalence of obesity and severe obesity among adults: United States, 2017– 2018," NCHS Data Brief, no. 360, Feb. 2020. [PubMed: 32487284] [197] K. M. Flegal, M. D. Carroll, C. L. Ogden, and L. R. Curtin, "Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2008," JAMA, vol. 303, no. 3, Jan. 2010. [PubMed: 20071471] [198] I. Katz, J. Stradling, A. S. Slutsky, N. Zamel, and V. Hoffstein, "Do patients with obstructive sleep apnea have thick necks?," Am. Rev. Respir. Dis., vol. 141, no. 5 Pt 1, May 1990. [PubMed: 2339843] [199] A. R. Schwartz, S. P. Patil, A. M. Laffan, V. Polotsky, H. Schneider, and P. L. Smith, "Obesity and obstructive sleep apnea: pathogenic mechanisms and therapeutic approaches," Proc. Am. Thorac. Soc., vol. 5, no. 2, Apr. 2008. [PubMed: 18250211] [200] R. J. Schwab, K. B. Gupta, W. B. Gefter, L. J. Metzger, E. A. Hoffman, and A. I. Pack, "Upper airway and soft tissue anatomy in normal subjects and patients with sleep-disordered breathing. Significance of the lateral pharyngeal walls," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 152, no. 5 Pt 1, Nov. 1995. [PubMed: 7582313] [201] R. J. Schwab, W. B. Gefter, E. A. Hoffman, K. B. Gupta, and A. I. Pack, "Dynamic upper airway imaging during awake respiration in normal subjects and patients with sleep disordered breathing," Am. Rev. Respir. Dis., vol. 148, no. 5, Nov. 1993. [PubMed: 8239178] [202] H. K. Li, W. H. Lee, and S. D. Chen, "The effect of fat deposition in the pharyngeal airway assessed by magnetic resonance imaging in obese patients with obstructive sleep apnea syndrome," Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei), vol. 53, no. 2, Feb. 1994. [PubMed: 8161931] [203] Y. T. Wang, H. C. Liu, T. C. Lee, et al., "Increased deposition of body fat in the pharyngeal airway in patients with obstructive sleep apnoea," Thorax, vol. 62, no. 7, Jul. 2007. [PubMed: 17220262] [204] R. J. Schwab, A. I. Pack, W. B. Gefter, K. B. Gupta, and L. J. Metzger, "Upper airway morphology in normal subjects and patients with sleep disordered breathing," Sleep, vol. 19, no. 10 Suppl, Dec. 1996. [PubMed: 9085513] [205] R. J. Schwab, K. B. Gupta, L. J. Metzger, et al., "Upper airway and soft tissue structural changes in normal subjects and patients with sleep-disordered breathing," Sleep, vol. 25, no. 6, Sep. 2002. [PubMed: 12224844] [206] R. J. Schwab, W. B. Gefter, L. J. Metzger, E. A. Hoffman, and A. I. Pack, "Upper airway and soft tissue anatomy in normal men and women with sleep-disordered breathing," Sleep, vol. 18, no. 7, Aug. 1995. [PubMed: 8552913] [207] S. Isono, J. E. Remmers, A. Tanaka, Y. Sho, J. Sato, and T. Nishino, "Anatomy of pharynx in patients with obstructive sleep apnea and in normal subjects," J. Appl. Physiol. (1985), vol. 82, no. 4, Apr. 1997. [PubMed: 9104871] [208] S. T. Kim, J. H. Choi, H. G. Jeon, H. E. Cha, D. Y. Kim, and Y. S. Chung, "Comparative assessment of the upper airway among normal subjects and patients with snoring or obstructive sleep apnea," Otolaryngol. Head Neck Surg., vol. 133, no. 1, Jul. 2005. [PubMed: 16025057] [209] S. P. Patil, H. Schneider, A. R. Schwartz, and P. L. Smith, "Adult obstructive sleep apnea: pathophysiology and diagnosis," Chest, vol. 132, no. 1, Jul. 2007. [PubMed: 17646308] [210] C. Guilleminault, A. Tilkian, and W. C. Dement, "The sleep apnea syndromes," Annu. Rev. Med., vol. 27, 1976. [PubMed: 180177] [211] R. J. Schwab, K. B. Gupta, W. B. Gefter, L. J. Metzger, E. A. Hoffman, and A. I. Pack, "Upper airway and soft tissue anatomy in normal subjects and patients with sleep-disordered breathing. Significance of the lateral pharyngeal walls," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 152, no. 5 Pt 1, Nov. 1995. [PubMed: 7582313] [212] S. M. Andrew, K. K. Li, N. B. Powell, R. W. Riley, and C. Guilleminault, "The significance of the skeletal and soft tissue characteristics of patients with obstructive sleep apnea," Sleep Med. Rev., vol. 4, no. 2, Apr. 2000. [PubMed: 12531167] [213] J. Terán-Santos, A. Jiménez-Gómez, J. Cordero-Guevara, "The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander," N. Engl. J. Med., vol. 340, no. 11, Mar. 1999. [PubMed: 10080847] [214] J. A. Chirinos, I. Gurubhagavatula, G. Teff, et al., "CPAP, weight loss, or both for obstructive sleep apnea," N. Engl. J. Med., vol. 370, no. 24, Jun. 2014. [PubMed: 24918371] [215] J. A. Chirinos, V. K. Somers, K. C. Thomas, et al., "Effects of CPAP and Weight Loss on Cardiovascular Outcomes in Obstructive Sleep Apnea: A Post Hoc Analysis of the Sleep AHEAD Study," J. Clin. Sleep Med., vol. 17, no. 1, Jan. 2021. [PubMed: 33010065] [216] A. Jamieson, C. Guilleminault, M. Partinen, and M. A. Quera-Salva, "Obstructive sleep apneic patients have craniomandibular abnormalities," Sleep, vol. 9, no. 4, Dec. 1986. [PubMed: 3809860] [217] W. Hochban and U. Brandenburg, "Morphology of the viscerocranium in obstructive sleep apnoea syndrome–cephalometric evaluation of 400 patients," J. Craniomaxillofac. Surg., vol. 22, no. 4, Jul. 1994. [PubMed: 7962567] [218] U. Frohberg, R. J. Naples, and D. L. Jones, "Cephalometric comparison of characteristics in chronically snoring patients with and without sleep apnea syndrome," Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., vol. 80, no. 1, Jul. 1995. [PubMed: 7552857] [219] A. A. Lowe, J. A. Fleetham, S. Adachi, and C. F. Ryan, "Cephalometric and computed tomographic predictors of obstructive sleep apnea severity," Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., vol. 107, no. 6, Jun. 1995. [PubMed: 7771363] [220] J. M. Battagel and P. R. L’Estrange, "The cephalometric morphology of patients with obstructive sleep apnoea (OSA)," Eur. J. Orthod., vol. 18, no. 6, Dec. 1996. [PubMed: 9009420] [221] H. H. Tsai, C. Y. Ho, P. L. Lee, and C. T. Tan, "Cephalometric analysis of nonobese snorers either with or without obstructive sleep apnea syndrome," Angle Orthod., vol. 77, no. 6, Nov. 2007. [PubMed: 18004932] [222] R. L. Riha, P. Brander, M. Vennelle, and N. J. Douglas, "A cephalometric comparison of patients with the sleep apnea/hypopnea syndrome and their siblings," Sleep, vol. 28, no. 3, Mar. 2005. [PubMed: 16173652] [223] A. Johal, S. I. Patel, and J. M. Battagel, "The relationship between craniofacial anatomy and obstructive sleep apnoea: a casecontrolled study," J. Sleep Res., vol. 16, no. 3, Sep. 2007. [PubMed: 17716281] [224] L. Chi, F. L. Comyn, N. Mitra, et al., "Identification of craniofacial risk factors for obstructive sleep apnoea using three-dimensional MRI," Eur. Respir. J., vol. 38, no. 2, Aug. 2011. [PubMed: 21233264] [225] A. Y. Gungor, H. Turkkahraman, H. H. Yilmaz, and M. Yariktas, "Cephalometric comparison of obstructive sleep apnea patients and healthy controls," Eur. J. Dent., vol. 7, no. 1, Jan. 2013. [PubMed: 23408768] [226] W. Banhiran, P. Wanichakorntrakul, C. Metheetrairut, P. Chiewvit, and W. Planuphap, "Lateral cephalometric analysis and the risks of moderate to severe obstructive sleep-disordered breathing in Thai patients," Sleep Breath., vol. 17, no. 4, Nov. 2013. [PubMed: 23508488] [227] E. S. R. A. Costa and N. A. dos Santos Gil, "Craniofacial skeletal architecture and obstructive sleep apnoea syndrome severity," J. Craniomaxillofac. Surg., vol. 41, no. 8, Dec. 2013. [PubMed: 23517815] [228] M. S. Sakat, Y. Sütbeyaz, Z. Yüceler, M. Kantarci, K. Kilic, and S. Kurt, "Cephalometric measurements with multislice computed tomography in patients with obstructive sleep apnea syndrome," J. Craniofac. Surg., vol. 27, no. 1, Jan. 2016. [PubMed: 26745191] [229] B. C. Neelapu, O. P. Kharbanda, H. K. Sardana, et al., "Craniofacial and upper airway morphology in adult obstructive sleep apnea patients: a systematic review and meta-analysis of cephalometric studies," Sleep Med. Rev., vol. 31, Feb. 2017. [PubMed: 27039222] [230] B. H. Seto, H. Gotsopoulos, M. R. Sims, and P. A. Cistulli, "Maxillary morphology in obstructive sleep apnoea syndrome," Eur. J. Orthod., vol. 23, no. 6, Dec. 2001. [PubMed: 11890066] [231] A. Johal and C. Conaghan, "Maxillary morphology in obstructive sleep apnea: a cephalometric and model study," Angle Orthod., vol. 74, no. 5, Oct. 2004. [PubMed: 15529500] [232] I. Kuzucu, I. S. Parlak, D. Baklaci, I. Guler, and M. Ozcan, "Morphometric evaluation of the hard palate in patients with obstructive sleep apnea syndrome," Acta Otolaryngol., vol. 137, no. 9, Sep. 2017. [PubMed: 28440072] [233] J. B. Schellenberg, G. Maislin, and R. J. Schwab, "Physical findings and the risk for obstructive sleep apnea. The importance of oropharyngeal structures," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 162, no. 2 Pt 1, Aug. 2000. [PubMed: 10934114] [234] M. Friedman, H. Tanyeri, M. La Rosa, et al., "Clinical predictors of obstructive sleep apnea," Laryngoscope, vol. 109, no. 12, Dec. 1999. [PubMed: 10591345] [235] J. Dahlqvist, A. Dahlqvist, M. Marklund, D. Berggren, H. Stenlund, and K. A. Franklin, "Physical findings in the upper airways related to obstructive sleep apnea in men and women," Acta Otolaryngol., vol. 127, no. 6, Jun. 2007. [PubMed: 17503232] [236] Y. T. Wang, H. C. Liu, T. C. Lee, et al., "Increased deposition of body fat in the pharyngeal airway in patients with obstructive sleep apnoea," Thorax, vol. 62, no. 7, Jul. 2007. [PubMed: 17220262] [237] N. Nashi, S. Kang, G. C. Barkdull, J. Lucas, and T. M. Davidson, "Lingual fat at autopsy," Laryngoscope, vol. 117, no. 8, Aug. 2007. [PubMed: 17592392] [238] L. Chi, F. L. Comyn, N. Mitra, et al., "Identification of craniofacial risk factors for obstructive sleep apnoea using three-dimensional MRI," Eur. Respir. J., vol. 38, no. 2, Aug. 2011. [PubMed: 21233264] [239] S. Isono, J. E. Remmers, A. Tanaka, Y. Sho, J. Sato, and T. Nishino, "Anatomy of pharynx in patients with obstructive sleep apnea and in normal subjects," J. Appl. Physiol. (1985), vol. 82, no. 4, Apr. 1997. [PubMed: 9104871] [240] R. J. Schwab, K. B. Gupta, W. B. Gefter, L. J. Metzger, E. A. Hoffman, and A. I. Pack, "Upper airway and soft tissue anatomy in normal subjects and patients with sleep-disordered breathing. Significance of the lateral pharyngeal walls," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 152, no. 5 Pt 1, Nov. 1995. [PubMed: 7582313] [241] M. B. Camacho, J. A. Certal, V. F. Capasso, et al., "Systematic review and meta-analysis of the differences in the racial/ethnic presentations of obstructive sleep apnea," Otolaryngol. Head Neck Surg., vol. 150, no. 2, Feb. 2014. [PubMed: 24323571] [242] F. Xu, E. S. Arnardottir, E. Oddsdottir, et al., "Craniofacial differences between Icelandic and Chinese obstructive sleep apnea patients," Sleep Breath., vol. 24, no. 1, Mar. 2020. [PubMed: 31127540] [243] J. R. Stradling and J. H. Crosby, "Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and snoring in 1001 middle aged men," Thorax, vol. 46, no. 2, Feb. 1991. [PubMed: 2014471] [244] B. Cakirer, M. G. Hans, G. Graham, V. K. Aylor, P. V. Tishler, and S. Redline, "The relationship between craniofacial morphology and obstructive sleep apnea in whites and in African-Americans," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 163, no. 4, Mar. 2001. [PubMed: 11282768] [245] S. Isono, J. E. Remmers, A. Tanaka, Y. Sho, J. Sato, and T. Nishino, "Anatomy of pharynx in patients with obstructive sleep apnea and in normal subjects," J. Appl. Physiol. (1985), vol. 82, no. 4, Apr. 1997. [PubMed: 9104871] [246] E. Sforza, W. Bacon, T. Weiss, A. Thibault, C. Petiau, and J. Krieger, "Upper airway collapsibility and cephalometric variables in patients with obstructive sleep apnea," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 161, no. 2 Pt 1, Feb. 2000. [PubMed: 10673176] [247] P. R. Genta, F. Schorr, D. J. Eckert, et al., "Upper airway collapsibility is associated with obesity and hyoid position," Sleep, vol. 37, no. 10, Oct. 2014. [PubMed: 25197805] [248] E. Verin, C. Tardif, X. Buffet, et al., "Comparison between anatomy and resistance of upper airway in normal subjects, snorers and OSAS patients," Respir. Physiol., vol. 129, no. 3, Jan. 2002. [PubMed: 11809562] [249] T. Watanabe, S. Isono, A. Tanaka, H. Tanzawa, and T. Nishino, "Contribution of body habitus and craniofacial characteristics to segmental closing pressures of the passive pharynx in patients with sleep-disordered breathing," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 165, no. 2, Jan. 2002. [PubMed: 11790660] [250] F. Schorr, F. Kayamori, R. P. Hirata, et al., "Different craniofacial characteristics predict upper airway collapsibility in Japanese-Brazilian and white men," Chest, vol. 149, no. 3, Mar. 2016. [PubMed: 26291487] [251] S. H. Wang, B. T. Keenan, A. Wiemken, et al., "Effect of Weight Loss on Upper Airway Anatomy and the Apnea-Hypopnea Index. The Importance of Tongue Fat," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 201, no. 6, Mar. 2020. [PubMed: 31790602] [252] M. J. Brennick, J. Delikatny, A. I. Pack, et al., "Tongue fat infiltration in obese versus lean zucker rats," Sleep, vol. 37, no. 6, Jun. 2014. [PubMed: 24882904] [253] A. Kim, R. J. Schwab, B. T. Keenan, et al., "Upper airway fat is related to obstructive sleep apnea and obesity," Sleep, vol. 34, no. 9, Sep. 2011. [PubMed: 21886361] [254] D. J. Eckert, A. Malhotra, and A. S. Jordan, "Mechanisms of apnea," Prog. Cardiovasc. Dis., vol. 51, no. 4, Jan.-Feb. 2009. [PubMed: 19110132] [255] B. A. Edwards, S. A. Sands, D. J. Eckert, D. P. White, R. J. Butler, J. P. Owens, R. L. Malhotra, and A. Wellman, "Interindividual differences in obstructive sleep apnea severity can be explained by differences in the effectiveness of sleep," Sleep Med., vol. 15, no. 1, Jan. 2014. [PubMed: 24269134] [256] F. G. Rizzatti, D. R. Mazzotti, J. Mindel, et al., "Defining extreme phenotypes of obstructive sleep apnea across international sleep centers," Chest, vol. 158, no. 3, Sep. 2020. [PubMed: 32304773] [257] A. Wellman, B. A. Edwards, S. A. Sands, et al., "A simplified method for determining phenotypic traits in patients with obstructive sleep apnea," J. Appl. Physiol. (1985), vol. 114, no. 7, Apr. 2013. [PubMed: 23349453] [258] A. Wellman, D. J. Eckert, A. S. Jordan, et al., "A method for measuring and modeling the physiological traits causing obstructive sleep apnea," J. Appl. Physiol. (1985), vol. 110, no. 6, Jun. 2011. [PubMed: 21436459] [259] L. J. Palmer, S. G. Buxbaum, E. Larkin, et al., "A whole-genome scan for obstructive sleep apnea and obesity," Am. J. Hum. Genet., vol. 72, no. 2, Feb. 2003. [PubMed: 12506338] [260] L. J. Palmer, S. G. Buxbaum, E. K. Larkin, et al., "Whole genome scan for obstructive sleep apnea and obesity in African-American families," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 169, no. 12, Jun. 2004. [PubMed: 15070816] [261] J. Liang, B. E. Cade, K. Y. He, et al., "Sequencing analysis at 8p23 identifies multiple rare variants in DLC1 associated with sleep-related oxyhemoglobin saturation level," Am. J. Hum. Genet., vol. 105, no. 5, Nov. 2019. [PubMed: 31668705] [262] V. Varvarigou, I. J. Dahabreh, A. Malhotra, and S. N. Kales, "A review of genetic association studies of obstructive sleep apnea: field synopsis and meta-analysis," Sleep, vol. 34, no. 11, Nov. 2011. [PubMed: 22043116] [263] B. E. Cade, H. Chen, A. M. Stilp, et al., "Genetic associations with obstructive sleep apnea traits in Hispanic/Latino Americans," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 194, no. 7, Oct. 2016. [PubMed: 26977737] [264] B. E. Cade, J. Lee, T. Sofer, et al., "Whole-genome association analyses of sleep-disordered breathing phenotypes in the NHLBI TOPMed program," Genome Med., vol. 13, no. 1, Aug. 2021. [PubMed: 34446064] [265] H. Chen, B. E. Cade, K. J. Gleason, et al., "Multiethnic meta-analysis identifies RAI1 as a possible obstructive sleep apnea-related quantitative trait locus in men," Am. J. Respir. Cell Mol. Biol., vol. 58, no. 3, Mar. 2018. [PubMed: 29077507] [266] S. R. Patel, R. Goodloe, G. De, et al., "Association of genetic loci with sleep apnea in European Americans and African-Americans: the candidate gene association resource (CARe)," PLoS One, vol. 7, no. 11, 2012. [PubMed: 23155414] [267] S. H. Elsea and S. Girirajan, "Smith-Magenis syndrome," Eur. J. Hum. Genet., vol. 16, no. 4, Apr. 2008. [PubMed: 18231123] [268] A. C. Smith, E. Dykens, and F. Greenberg, "Sleep disturbance in Smith-Magenis syndrome (del 17 p11.2)," Am. J. Med. Genet., vol. 81, no. 2, Mar. 1998. [PubMed: 9557295] [269] R. C. Williams, J. L. Smith, D. A. Gardner, et al., "Clinical, electrophysiologic, and pathologic evidence for sensory neuropathy in Smith-Magenis syndrome," Am. J. Med. Genet., vol. 102, no. 1, Jul. 2001. [PubMed: 11471171] [270] E. Bi, J. Kang, M. Tian, et al., "Obstructive Sleep Apnea and Retinoic Acid Receptor Beta: A Link through Peripheral Blood Mononuclear Cells," PLoS One, vol. 11, no. 1, 2016. [PubMed: 26789701] [271] S. R. Patel, L. J. Palmer, E. K. Larkin, et al., "Angiotensin-converting enzyme gene variation is associated with obstructive sleep apnea," Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 167, no. 8, Apr. 2003. [PubMed: 12524232] [272] B. E. Cade, E. K. Larkin, S. R. Patel, et al., "Genetic associations with obstructive sleep apnea in the Sleep Heart Health Study," Sleep, vol. 37, no. 7, Jul. 2014. [PubMed: 24987161] [273] D. R. C. Chalmers, S. A. Sands, B. A. Edwards, et al., "Genome-wide association study identifies novel loci associated with apnea-hypopnea index," Sleep, vol. 44, no. 12, Dec. 2021. [PubMed: 34255026] [274] S. A. Sands, R. L. Owens, S. A. Landry, et al., "Genetic variation in the VEGFA gene is associated with baseline and change in the apnea-hypopnea index: Data from the Osteoporotic Fractures in Men Sleep Study," Sleep, vol. 41, no. 6, Jun. 2018. [PubMed: 29618049] [275] J. L. Chang and A. N. Goldberg, "Nasal obstruction and sleep apnea," *Oper. Tech. Otolaryng