قصور القلب الحاد

التصنيفات

أمراض القلب – Cardiology

إعداد

الدكتور عبد الكريم حسن

الفهرس

قصور القلب الحاد
مقدمة وخلفية وبائية
التعريف والتصنيف
التصنيف حسب الحالة الهيموديناميكية
التصنيف حسب السيناريو السريري
العلاج الرئيسي
الفيزيولوجيا المرضية
الوبائيات
الفحوصات المختبرية
تخطيط القلب الكهربائي
التصوير الطبي
الأشعة السينية للصدر
تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية عبر الصدر (TTE)
تصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي المحوسب للصدر (CTA)
تصوير الأوعية التاجية
العلاج الدوائي

العلاج غير الدوائي
التهوية الميكانيكية
تحويل النظم الكهربائي
الخلاصة
العلاج
المراجع

قصور القلب الحاد

مقدمة وخلفية وبائية

يُعد قصور القلب الحاد (Acute Heart Failure - AHF) حالة طبية طارئة تتطلب تدخلاً علاجياً فورياً. وهو يمثل السبب الأكثر شيوعاً للدخول غير المخطط للمستشفى لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عاماً، ويرتبط بزيادة كبيرة في معدلات المراضة والوفيات والتكاليف الصحية [1]. تبلغ نسبة الوفيات داخل المستشفى حوالي 10%، بينما تصل معدلات الوفاة خلال سنة واحدة إلى نحو 30%، مع معدلات إعادة دخول المستشفى خلال 90 يوماً تتراوح بين 20-30% [2]. كما يفرض قصور القلب الحاد عبئاً مالياً كبيراً على أنظمة الرعاية الصحية، حيث تقدر التكلفة الطبية الإجمالية للدخول السنوي للمستشفى بحوالي 16,000 دولار أمريكي للمريض الواحد [3].

التعريف والتصنيف

يُعرّف قصور القلب الحاد بأنه ظهور جديد أو تكرار لأعراض وعلامات قصور القلب التي تتطلب تدخلات علاجية طارئة [4]. قد يحدث كمظهر أول لقصور القلب، أو بشكل أكثر شيوعاً كتدهور حاد في قصور القلب المزمن [5].

تم اقتراح معايير تصنيف مختلفة لقصور القلب الحاد، تعكس بشكل أساسي التباين السريري للمتلازمة. من هذه التصنيفات:

التصنيف حسب الحالة الهيموديناميكية:
رطب/جاف - دافئ/بارد (wet/dry–warm/cold)
التصنيف حسب السيناريو السريري:
قصور قلب غير متعوض (Decompensated Heart Failure)
قصور القلب الأيمن الحاد (Acute Right Heart Failure)
وذمة رئوية حادة (Acute Pulmonary Edema)
الصدمة القلبية (Cardiogenic Shock)

جدول 1: تصنيف قصور القلب الحاد

	قصور القلب غير المتعوض	الوذمة الرئوية الحادة	قصور القلب الأيمن المعزول	الصدمة القلبية
الوصف	تراكم تدريجي للسوائل لدى مرضى مصابين بقصور القلب	احتقان رئوي وفشل تنفسي حاد	خلل وظيفي في البطين الأيمن و/أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي قبل الشعيري	خلل وظيفي قلبي شديد مع انخفاض ملحوظ في ضغط الدم (ضغط انقباضي < 90 ملم زئبق) رغم كفاية ضغط ملء البطين الأيسر
بداية الأعراض	تدريجية (أيام)	سريعة (ساعات)	تدريجية/سريعة	تدريجية/سريعة
المظهر السريري الرئيسي	رطب ودافئ (نادراً رطب وبارد)	رطب ودافئ (نادراً رطب وبارد)	رطب وبارد	رطب وبارد
معدل ضربات القلب	↑	↑	عادة ↓	↑
ضغط الدم الانقباضي	متغير	متغير	↓	↓
مؤشر القلب	متغير	متغير	↓	↓
نقص التروية	+/−	+/−	+	+
ضغط الإسفين الشعري الرئوي	↑↑	↑↑↑	↓	↑↑
العلاج الرئيسي	مدرات البول، العوامل محفزة القلب/مقبضات الأوعية (في حالة نقص التروية المحيطية/انخفاض ضغط الدم)، دعم الدورة الدموية قصير الأمد أو العلاج البديل الكلوي إذا لزم الأمر	الأكسجين (CPAP/NIV)، مدرات البول، موسعات الأوعية، العوامل محفزة القلب/مقبضات الأوعية (في حالة نقص التروية المحيطية/انخفاض ضغط الدم)، دعم الدورة الدموية قصير الأمد أو العلاج البديل الكلوي إذا لزم الأمر	مدرات البول للاحتقان، العوامل محفزة القلب/مقبضات الأوعية (في حالة نقص التروية المحيطية/انخفاض ضغط الدم)، دعم الدورة الدموية قصير الأمد أو العلاج البديل الكلوي إذا لزم الأمر	العوامل محفزة القلب/مقبضات الأوعية، دعم الدورة الدموية قصير الأمد أو العلاج البديل الكلوي إذا لزم الأمر

المختصرات: CPAP: ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر؛ NIV: التهوية غير الباضعة؛ ↑: زيادة؛ ↓: نقصان

الفيزيولوجيا المرضية

بغض النظر عن الآلية الكامنة، يظهر الاحتقان المحيطي و/أو الرئوي في الغالبية العظمى من الحالات. علاوة على ذلك، قد يحدث انخفاض ملحوظ في النتاج القلبي مع نقص التروية المحيطية في الحالات الأكثر شدة [6].

الوبائيات

يتراوح متوسط عمر المرضى المصابين بقصور القلب الحاد بين 70 و73 عاماً، ويشكل الذكور حوالي نصف المرضى. الغالبية العظمى (65-75%) لديهم تاريخ معروف من قصور القلب [7]. عند التقديم، يكون معظم المرضى لديهم ضغط دم طبيعي أو مرتفع، بينما يمثل المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم أقل من 8%، بما في ذلك المرضى المصابون بالصدمة القلبية الذين يمثلون أقل من 1-2% من الحالات [8].

غالباً ما يعاني المرضى المصابون بقصور القلب الحاد من حالات مرضية أخرى إلى جانب قصور القلب. تنقسم الحالات المصاحبة بشكل عام إلى حالات قلبية وعائية وغير قلبية وعائية. يشمل التاريخ القلبي الوعائي عادة ارتفاع ضغط الدم (Hypertension) (~~70% من المرضى)، ومرض الشريان التاجي (Coronary Artery Disease) (~~50-60%)، والرجفان الأذيني (Atrial Fibrillation) (~30-40%) [9].

تشمل الحالات المصاحبة غير القلبية الوعائية داء السكري (Diabetes Mellitus) (~~40%)، وخلل وظائف الكلى (Renal Dysfunction) (~~20-30%)، ومرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) (~~20-30%)، وفقر الدم (Anemia) (~~15-30%) [10].

نسبة كبيرة من مرضى قصور القلب الحاد (35-40%) لا يعانون من انخفاض في الكسر القذفي للبطين الأيسر (LVEF) [11]. في هذا الصدد، يكون المرضى الذين يحافظون على الكسر القذفي عادةً أكبر سناً (متوسط عمر 75 عاماً) وأكثر شيوعاً بين الإناث (60% من المرضى). علاوة على ذلك، هم أقل تأثراً بمرض الشريان التاجي ولكنهم يعانون من ارتفاع ضغط الدم وداء السكري بشكل أكثر تكراراً [12].

المسار التشخيصي

الفرز والتقييم الأولي

يجب أن يتلقى مرضى قصور القلب الحاد العلاج المناسب على الفور (مفهوم "الوقت للعلاج") وأن يتم نقلهم بسرعة إلى أقرب مستشفى، ويفضل أن يكون إلى موقع يحتوي على وحدة عناية مركزة قلبية (CCU/ICU) [13].

في مرحلة ما قبل المستشفى، يستفيد مرضى قصور القلب الحاد من المراقبة غير الباضعة، بما في ذلك معدل القلب والتنفس، وضغط الدم، وقياس التأكسج النبضي (SpO₂)، وتخطيط القلب الكهربائي المستمر (ECG) [14].

يجب إعطاء العلاج بالأكسجين إذا كان SpO₂ < 90%. في المرضى الذين يعانون من ضائقة تنفسية، يجب تطبيق التهوية غير الباضعة (NIV) [15].

معايير الفرز

يمكن تصريف المرضى المصابين بقصور القلب الحاد الذين تم قبولهم في قسم الطوارئ مع أعراض وعلامات خفيفة من الاحتقان، وبدون خلل في وظائف الكلى، وقيم التروبونين السلبية، ومستويات منخفضة جداً من الببتيدات العصبية (NP) مباشرة إلى المنزل بعد جرعة صغيرة من مدرات البول وتعديلات العلاج الفموي حسب الحاجة [16].

من ناحية أخرى، يجب إدخال المرضى غير المستقرين من الناحية الهيموديناميكية إلى جناح أمراض القلب أو وحدة العناية المركزة. في هذا الصدد، تشمل معايير دخول وحدة العناية المركزة معدل التنفس > 25، SpO₂ < 90%، استخدام عضلات التنفس المساعدة، ضغط الدم الانقباضي < 90 ملم زئبق، الحاجة إلى التنبيب (أو المنبب بالفعل)، أو علامات نقص التروية [قلة البول، أطراف باردة، تغير في الحالة العقلية، لاكتات > 2 ملي مول/لتر، حماض استقلابي، وتشبع الأكسجين الوريدي (SvO₂) < 65%] [17].

التقييم التشخيصي

الخطوة الأولى: البحث عن الأسباب القابلة للعكس

تبدأ الإدارة بالبحث عن أسباب محددة لقصور القلب الحاد. وتشمل هذه متلازمات الشريان التاجي الحادة (ACS)، وحالات ارتفاع ضغط الدم الطارئة، واضطرابات النظم السريعة أو بطء القلب الشديد/اضطرابات التوصيل، والأسباب الميكانيكية الحادة (مثل قصور الصمام الحاد)، والانصمام الرئوي الحاد (PE)، والالتهابات، والتامور القلبي (CHAMPIT). يجب أيضاً التأكد من القيود الغذائية والسوائل وعدم الامتثال للأدوية في هذا الوقت.

بعد استبعاد هذه الحالات، التي تحتاج إلى علاج/تصحيح عاجل، تختلف إدارة قصور القلب الحاد وفقاً للعرض السريري [18].

الخطوة الثانية: تقييم الأعراض والعلامات

تشمل الأعراض الأكثر شيوعاً (التي تعكس الاحتقان الرئوي و/أو الجهازي) ضيق التنفس أثناء التمرين أو في حالة الراحة، وتسرع التنفس الاستلقائي، والتعب، وانخفاض تحمل التمرين. وتشمل العلامات السريرية عادة الوذمة المحيطية، وتمدد الوريد الوداجي، ووجود صوت القلب الثالث، والخرخرة الرئوية [19].

الأعراض والعلامات مثل البشرة الباردة والرطبة، وتغير الحالة العقلية، وقلة البول تشير إلى نقص التروية المحيطية - صدمة قلبية وشيكة [20].

الفحوصات المختبرية

الببتيدات العصبية

تلعب العلامات الحيوية القلبية الوعائية دوراً حاسماً في عملية التشخيص والتنبؤ بقصور القلب الحاد. عند التقديم إلى قسم الطوارئ، يجب قياس مستويات الببتيدات العصبية في البلازما (BNP، NT-proBNP، أو MR-proANP) (فحص عند نقطة الرعاية) في جميع المرضى الذين يعانون من ضيق تنفس حاد [21].

القيم الحدية لقصور القلب الحاد هي BNP < 100 بيكوغرام/مل، NT-proBNP < 300 بيكوغرام/مل، و MR-proANP < 120 بيكوغرام/مل، مع المستويات الطبيعية للببتيدات العصبية تجعل تشخيص قصور القلب الحاد غير محتمل للغاية [22].

التروبونين

بالإضافة إلى متلازمات الشريان التاجي الحادة، يمكن ملاحظة مستويات التروبونين عالية الحساسية I/T (hsTn I/T) المرتفعة في معظم مرضى قصور القلب الحاد غير المرتبط بمتلازمات الشريان التاجي الحادة وترتبط بنتائج أسوأ داخل المستشفى وبعد الخروج [23].

فحوصات أخرى

قد تكون الفحوصات المختبرية الإضافية (مثل BUN (أو اليوريا)، والكرياتينين، والشوارد، والجلوكوز، وتعداد الدم الكامل، والبروكالسيتونين، وPCR، وD-dimer) مفيدة للكشف عن و/أو تأكيد الأمراض المصاحبة المشتبه بها سريرياً و/أو تلف الأعضاء النهائية [24].

قياس التأكسج النبضي/غازات الدم الشرياني

يجب قياس SpO₂ بشكل روتيني في وقت تقديم مريض قصور القلب الحاد وقد تكون هناك حاجة إلى مراقبة مستمرة في الساعات أو الأيام الأولى.

غازات الدم الشرياني الروتينية ليست ضرورية. تشمل المؤشرات المحددة لغازات الدم الشرياني: ضائقة تنفسية [تعرف بأنها زيادة حادة في عمل التنفس أو تسرع تنفس كبير (معدل التنفس > 25 نفس/دقيقة)]، ونقص الأكسجة الموثق (SpO₂ < 90%) غير المستجيب للأكسجين التكميلي، وأدلة على الحماض أو مستويات اللاكتات المرتفعة [25].

تخطيط القلب الكهربائي

يوصى بإجراء تخطيط القلب الكهربائي الروتيني عند الدخول لأنه يمكن أن يستبعد متلازمات الشريان التاجي الحادة واضطرابات النظم. في هذا الصدد، يجب إيلاء اهتمام دقيق لتغيرات تخطيط القلب الكهربائي التي توحي بنقص تروية عضلة القلب [26].

التصوير الطبي

الأشعة السينية للصدر

قد تكشف الأشعة السينية للصدر عن احتقان الرئة و/أو انصباب الجنب. علاوة على ذلك، قد تحدد أسباب أمراض غير قلبية لأعراض المريض (مثل الالتهاب الرئوي، استرواح الصدر، اتساع المنصف) [27].

تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية عبر الصدر (TTE)

يمثل تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية عبر الصدر التقنية التصويرية الأكثر فائدة للتحقيق في سبب قصور القلب الحاد وتوجيه التدخلات العلاجية ذات الصلة.

يوصى بإجراء "فحص القلب المركز بالموجات فوق الصوتية" (FoCUS)، يتبعه فحص شامل بالموجات فوق الصوتية عبر الصدر، في جميع المرضى لتقييم وظيفة البطين الأيسر الانقباضية العامة (كسر قذف منخفض مقابل محفوظ) والانبساطية، وشذوذات الجدار الإقليمية، وأمراض صمامات القلب (تضيق و/أو قصور)، وأمراض التامور. بالإضافة إلى ذلك، من الأهمية بمكان تقييم بنية ووظيفة القلب الأيمن، وكذلك ضغوط الرئة، حيث أنها محددات تنبؤية رئيسية [28].

تصوير الرئة بالموجات فوق الصوتية (LUS)

برزت الموجات فوق الصوتية للرئة كوسيلة قيمة للكشف عن ومراقبة الاحتقان الرئوي في مرضى قصور القلب الحاد بطريقة منخفضة التكلفة، ومحمولة، وفي الوقت الفعلي، وخالية من الإشعاع.

تتفوق على الدقة التشخيصية للأشعة السينية للصدر في الكشف عن المياه الجنبية (انصباب الجنب) والماء الرئوي (الاحتقان الرئوي كخطوط B متعددة) [29].

خطوط B هي تشوهات عمودية مذيلة مثل المذنب، محددة جيداً (مثل الليزر)، فائقة الصدى، تنشأ بشكل صارم من الخط الجنبي، وتتحرك بالتزامن مع انزلاق الرئة وتنتشر إلى حافة الشاشة دون تلاشي ومحو خطوط A. عدد الخطوط يتناسب مع شدة الاحتقان ويحدد أصل ضيق التنفس القلبي المنشأ بحساسية 85% ونوعية 92% [30].

تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية (AUS)

يمكن أن يكون تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية مفيداً لقياس قطر الوريد الأجوف السفلي كمقياس غير مباشر لضغوط الأذين الأيمن (الوريد الأجوف السفلي < 21 ملم الذي ينهار > 50% يشير إلى ضغط الأذين الأيمن الطبيعي) [31].

في مرضى قصور القلب، قد يكشف زيادة قطر الوريد الأجوف السفلي عن حجم داخل الأوعية غير طبيعي حتى قبل أي تغيير في الأعراض أو وزن الجسم، وبالتالي مراقبة الاستجابة لمدرات البول. يمكن أن يكشف تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية أيضاً عن الاستسقاء وتمدد الشريان الأورطي البطني [32].

تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية عبر المريء (TEE)

قد يتم إجراء تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية عبر المريء في حالات التهاب الشغاف المشتبه به ومتلازمات الأبهر الحادة. علاوة على ذلك، قد يكون مفيداً لتحديد تشوهات صمامات القلب بشكل أفضل والكشف عن التشنت داخل القلب والخثرات [33].

التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة للصدر (Chest HR-CT)

يجب النظر في التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة للصدر عندما يشتبه في وجود مكون برنشيمي رئوي بين المرضى المصابين بقصور القلب الحاد.

يمكن للتصوير المقطعي المحوسب أيضاً تحديد علامات الوذمة الرئوية، مثل تثخن الحاجز بين الفصيصات، وتثخن الشق، وتثخن حول القصبات الوعائية، ومظهر وذمة محيطة بالسرة أو على شكل جناح الخفاش، وزيادة نسبة الشريان إلى القصبة الهوائية، وانصباب الجنب، وتضخم القلب في قصور القلب الأكثر تقدماً [34].

تصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي المحوسب للصدر (CTA)

يمكن استخدام تصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي المحوسب كوسيلة تصوير من خطوة واحدة (استراتيجية استبعاد مزدوجة) لاستبعاد الانصمام الرئوي أو متلازمات الأبهر الحادة. يمكن إجراؤه باستخدام معظم أجهزة التصوير المقطعي المحوسب [35].

تصوير الأوعية التاجية

في مرضى قصور القلب الحاد المصابين بصورة سريرية متعلقة بمتلازمات الشريان التاجي الحادة، يجب إجراء تصوير الأوعية التاجية فوري، جنباً إلى جنب مع إعادة التروية (إذا لزم الأمر) [36].

التدخلات العلاجية داخل المستشفى

تتمثل الأهداف الرئيسية للعلاج في قصور القلب الحاد في تخفيف الأعراض، وتحسين الاحتقان وتروية الأعضاء، واستعادة الأكسجة، ومنع الانصمام الخثاري.

العلاج الدوائي

مدرات البول

حجر الزاوية في علاج قصور القلب الحاد هو مدرات البول مع استخدام مدرات البول العروية الوريدية (مثل الفوروسيمايد، أو البوميتانيد، أو التوراسيمايد) كعلاج من الخط الأول في المرضى المصابين بقصور القلب الحاد والاحتقان [37].

يوصى باستخدام جرعة وريدية من مدرات البول تساوي على الأقل الجرعة الفموية الموجودة مسبقاً في المرضى الذين يتلقون بالفعل مدرات البول فموية، و20-40 ملغ وريدي من الفوروسيمايد (أو ما يعادلها) في المرضى الذين لا يتناولون مدرات البول فموية منتظمة [38].

يمكن إعطاء الفوروسيمايد على شكل 2-3 جرعات يومية أو كتسريب مستمر. لا ينصح بإعطاء جرعة واحدة يومياً لإمكانية احتباس الصوديوم بعد الجرعة [39].

يتم تقييم استجابة مدر البول عن طريق قياس حجم إخراج البول و/أو محتوى الصوديوم في البول الفوري، مع تعريف استجابة مدر البول المرضية بأنها محتوى صوديوم في البول > 50-70 ملي مكافئ/لتر في 2 ساعة و/أو إخراج بول > 100-150 مل/ساعة خلال الـ 6 ساعات الأولى [40].

إذا كانت هناك استجابة غير كافية لمدر البول، يمكن مضاعفة جرعة مدر البول العروي الوريدية. يجب البدء في الانتقال إلى العلاج الفموي عندما تكون الحالة السريرية للمريض مستقرة.

في المرضى الذين يعانون من وذمة مقاومة، يمكن النظر في العلاج المزدوج بمدر بول عروي وثيازيد أو مدر بول شبيه بالثيازيد (مثل الميتولازون) لتحقيق إدرار بولي كافٍ (ما يسمى "حصار النفرون المتسلسل") [41].

موسعات الأوعية

يمكن النظر في موسعات الأوعية الوريدية لتخفيف أعراض قصور القلب الحاد عندما يكون ضغط الدم الانقباضي > 110 ملم زئبق [42].

يمكن البدء بهذه العوامل بجرعات منخفضة ومعايرتها تصاعدياً لتحقيق التحسن السريري والتحكم في ضغط الدم. عادة ما يتم إعطاء النترات مع جرعة أولية متبوعة بتسريب مستمر. ومع ذلك، يجب تجنب هذه العوامل في المرضى المصابين بأمراض صمامية انسدادية متزامنة (مثل تضيق الصمام الأبهري الشديد) أو فيزيولوجيا تقييدية (مثل اعتلال عضلة القلب التضخمي) [43].

الأفيونات

على الرغم من عدم التوصية بالاستخدام الروتيني للأفيونات (مثل المورفين) في قصور القلب الحاد، يمكن النظر فيها في مرضى محددين، خاصة في حالة الألم الشديد، أو القلق، أو في إطار الرعاية التلطيفية [44].

الديجوكسين

يشار إلى الديجوكسين في الغالب (جرعات من 0.25-0.5 ملغ وريدياً إذا لم يستخدم من قبل، يتبعها جرعة فموية أو وريدية من 0.25 ملغ بعد 12 ساعة على الأقل من الجرعة الأولية) في المرضى المصابين بالرجفان الأذيني ومعدل بطيني سريع (> 110 نبضة/دقيقة) على الرغم من حاصرات بيتا [45].

مضادات التخثر

مرضى قصور القلب الحاد معرضون لخطر كبير للإصابة بالخثار الوريدي العميق (DVT) والانصمام الرئوي كنتيجة مباشرة لارتفاع ضغوط الأوردة وانخفاض النتاج القلبي. في هذا الصدد، تدعم الإرشادات الحالية استخدام الوقاية من التخثر [مثل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) الذي يعطى بمعدل 4000 إلى 5000 وحدة يومياً، أو 2500 إلى 3000 وحدة مرتين يومياً تحت الجلد] في جميع مرضى قصور القلب الحاد المناسبين في المستشفى، ما لم يكن هناك مضاد للاستطباب [46].

بالإضافة إلى ذلك، يوصى بالتخثر الفموي [يفضل مضادات التخثر الفموية الجديدة (NOACs) على مضادات فيتامين K (VKAs)، باستثناء المرضى الذين لديهم صمامات قلب ميكانيكية أو تضيق الصمام التاجي المتوسط إلى الشديد] في مرضى قصور القلب الحاد المصابين بالرجفان الأذيني المتقطع، أو المستمر، أو الدائم مع درجة CHA2DS2-VASc ≥ 2 في الرجال و ≥ 3 في النساء [47].

العوامل محفزة القلب/مقبضات الأوعية

يجب أن تقتصر العوامل محفزة القلب [بما في ذلك محاكيات الودي/الكاتيكولامينات الاصطناعية (مثل الدوبوتامين، الأدرينالين)، ومثبطات الفوسفوديستيراز (مثل الميلرينون، الإينوكسيمون)، ومؤخراً، حساسات الكالسيوم (مثل الليفوسيمندان)] على المرضى المصابين بخلل وظيفي انقباضي في البطين الأيسر، وانخفاض النتاج القلبي وانخفاض ضغط الدم الانقباضي (مثل < 90 ملم زئبق)، مما يؤدي إلى ضعف تروية الأعضاء الحيوية [48].

تحسن العوامل محفزة القلب التقلص العضلي القلبي، ولكنها، خاصة في حالة محاكيات الودي، تزيد أيضاً من استهلاك عضلة القلب للأكسجين. كنتيجة مباشرة، قد تثير تسرع القلب فوق البطيني والبطيني. في هذا الصدد، يجب التأكيد على أن جميع المرضى الذين يخضعون لعلاج محفز للقلب يتطلبون مراقبة دقيقة لنظم القلب والمعلمات الهيموديناميكية [49].

العلاج غير الدوائي

التهوية الميكانيكية

تتكون التهوية غير الباضعة (NIV) من تطبيق ضغط إيجابي داخل الصدر (PIP) للمرضى الواعين من خلال واجهات مختلفة، ويمكن أن تكون إما ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) أو ضغط مجرى الهواء الإيجابي ثنائي المستوى (BiPAP) [50].

يجب التأكيد على أن التهوية غير الباضعة يجب أن تبدأ في أقرب وقت ممكن في المرضى الذين يعانون من ضائقة تنفسية (معدل تنفس > 25 نفس/دقيقة، SpO₂ < 90%) لتحسين تبادل الغازات وتقليل معدل التنبيب عبر الرغامى [51].

موانع الاستعمال المطلقة للتهوية غير الباضعة تشمل:

توقف القلب أو التنفس
تشوه تشريحي (غير قادر على ملاءمة الواجهة)
عدم القدرة على الحفاظ على مجرى الهواء مفتوح (هياج غير منضبط، غيبوبة، أو حالة عقلية متبلدة)
انخفاض ضغط الدم المقاوم للعلاج

إذا كان هناك نقص أكسجة فقط، فإن CPAP هو العلاج المختار. في حالات نقص الأكسجة ونقص التهوية، يفضل BiPAP. عادة ما يبدأ CPAP بضغط 5 سم H₂O، والذي يتم زيادته بشكل تدريجي ليصل إلى 10 سم H₂O. في BiPAP، من المعقول البدء بـ EPAP من 5 سم H₂O و IPAP من 10-14 سم H₂O. يمكن تعديل EPAP و IPAP بشكل أكبر وفقاً للتأثير على الأكسجة والتهوية، على التوالي [52].

تحويل النظم الكهربائي

يجب محاولة تحويل النظم الكهربائي الطارئ دون تأخير في مرضى الرجفان الأذيني المصابين بمعدل بطيني سريع وعدم استقرار هيموديناميكي حاد (مثل وذمة رئوية حادة، نقص تروية عضلة القلب المستمر، انخفاض ضغط الدم العرضي أو الصدمة القلبية). في هذا السياق، يمكن أيضاً النظر في الأميودارون من أجل السيطرة على معدل استجابة القلب [53].

دعم الدورة الدموية الميكانيكي (MCS)

يمكن تنفيذ دعم الدورة الدموية قصير الأمد (الذي يزيد من النتاج القلبي ويدعم تلف الأعضاء النهائية) كجسر للتعافي (BTR)، أو جسر للقرار (BTD)، أو جسر للزرع (BTT). لا يوصى بشكل روتيني باستخدام مضخة البالون داخل الأبهر (IABP) [54].

العلاج البديل الكلوي

قد يكون الترشيح (مثل غسيل الكلى) مشاراً إليه في حالة الاحتقان المقاوم للعلاج غير المستجيب لمدرات البول [55]. يمكن النظر فيه إذا تم استيفاء المعايير التالية:

قلة البول غير المستجيبة لتدابير إنعاش السوائل
فرط بوتاسيوم الدم الشديد (K⁺ > 6.5 ملي مول/لتر)
الحماض الشديد (درجة الحموضة < 7.2)
مستوى اليوريا في الدم > 25 ملي مول/لتر (> 150 ملغ/ديسيلتر)
الكرياتينين في الدم > 300 ملي مول/لتر (> 3.4 ملغ/ديسيلتر) الذي يتدهور

المتابعة اليومية للمريض

تشمل المراقبة اليومية للمريض:

فحص الوزن مع إكمال مخطط توازن السوائل الدقيق
المراقبة القياسية غير الباضعة لمعدل القلب، ومعدل التنفس، وضغط الدم
قياس وظيفة الكلى والشوارد

فشلت المراقبة الباضعة باستخدام قسطرة الشريان الرئوي في إظهار أي تأثير إيجابي على نتائج المرضى الداخليين أو المتابعة للمرضى الذين تم إدخالهم مع قصور القلب الحاد، ويجب استخدامها بحذر للمرضى المختارين [56].

التخطيط قبل وبعد الخروج من المستشفى

قبل الخروج

بمجرد تحقيق الاستقرار الهيموديناميكي بالعلاج الوريدي، يجب تحسين العلاج قبل الخروج وفقاً للإرشادات الحالية لقصور القلب من أجل (أ) تخفيف الاحتقان، (ب) علاج الأمراض المصاحبة، و (ج) بدء أو إعادة بدء العلاج الطبي الفموي الأمثل (OMT) [57].

مؤشرات الاستجابة الجيدة للعلاج الأولي التي يمكن النظر فيها عند الخروج تشمل [58]:

تحسن ذاتي أبلغ عنه المريض
معدل القلب في الراحة < 100 نبضة/دقيقة
عدم وجود تغيرات انتصابية في ضغط الدم
إخراج بول كافٍ
SpO₂ > 95% في هواء الغرفة
انخفاض وزن الجسم

بعد الخروج

من أجل تقليل حالات دخول المستشفى والوفيات، يوصى بالتسجيل في برنامج إدارة متعدد التخصصات لقصور القلب حيث ثبت أنه يحسن النتائج بناءً على ثلاثة جوانب رئيسية [59]:

المراقبة الذاتية للمريض (مثل فحوصات الوزن المنتظمة، والالتزام بالعلاج، وبرنامج التمارين المنظم، وتقييد الصوديوم والسوائل في النظام الغذائي).
زيارات المتابعة الدورية، بما في ذلك مراقبة علامات وأعراض قصور القلب، وتقييم حالة الحجم، وضغط الدم، ومعدل القلب، والفحوصات المختبرية بشكل أساسي لوظيفة الكلى، والشوارد، وحالة الحديد، ووظيفة الكبد، والببتيدات العصبية. في المرضى الذين يعانون من الحد الأدنى من أعراض قصور القلب، يجب النظر في مقارنة مستوى الببتيدات العصبية مع قيم ما قبل الخروج للكشف عن تفاقم الاحتقان تحت السريري. في الزيارة، يجب على الطبيب أيضاً التحقق من أن المريض يتلقى جميع علاجات قصور القلب الموجهة بالإرشادات التي هم مؤهلون لها [60].
المراقبة عن بُعد عبر التطبيب عن بُعد/التشاور عن بُعد. يمكن أن تساعد المراقبة المنزلية عن بُعد في الحفاظ على جودة الرعاية، وتسهيل الوصول السريع إلى الرعاية عند الحاجة، وتقليل تكاليف سفر المريض، وتقليل تردد زيارات العيادة [61]. المراقبة عن بُعد لضغط الشريان الرئوي باستخدام أجهزة استشعار الضغط القابلة للزرع، مع تعديل العلاج بمدرات البول وفقاً لقياسات ضغط الشريان الرئوي، قللت بشكل كبير من حالات دخول المستشفى بسبب قصور القلب وحسنت النتائج في كل من المرضى المصابين بقصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي وقصور القلب مع انخفاض الكسر القذفي [62].

النتائج داخل المستشفى وعلى المدى الطويل

النتائج داخل المستشفى

يتميز قصور القلب الحاد بمعدل وفيات منخفض نسبياً داخل المستشفى ولكن بمعدل مرتفع من الأحداث المتكررة بعد الخروج. تتراوح معدلات الوفيات داخل المستشفى لقصور القلب الحاد بين 3% و7%، باستثناء المرضى المصابين بالصدمة القلبية، الذين لديهم معدل وفيات داخل المستشفى يبلغ حوالي 40% [63].

عند دخول المستشفى، تشمل المؤشرات المحددة للتنبؤ بسوء المآل العمر المتقدم، وتاريخ دخول المستشفى بسبب قصور القلب، وانخفاض وظيفة الكلى، وتركيزات عالية من الببتيدات العصبية، وانخفاض ضغط الدم. علاوة على ذلك، ترتبط درجات الاحتقان الأعلى بفترة إقامة أطول في المستشفى [64].

الاحتقان المستمر ومستويات الببتيدات العصبية المرتفعة عند الخروج هي مؤشرات لسوء نوعية الحياة، وإعادة دخول المستشفى المتكررة، وارتفاع معدل الوفيات [65].

النتائج على المدى الطويل

يتم إعادة إدخال حوالي 25% من المرضى الذين تم استشفاؤهم بسبب قصور القلب في غضون 30 يوماً من الخروج، ويمكن أن تصل نسبة الوفيات خلال هذه الفترة إلى 10%. تقترب معدلات إعادة دخول المستشفى في غضون 6 أشهر من 50% في العديد من المجموعات، خاصة كبار السن [66].

في دراسة EVEREST، أظهر التقييم الدقيق لحالات دخول المستشفى بعد الخروج أن 46% كانت بسبب قصور القلب، و15% لأسباب قلبية وعائية أخرى، و39% لأسباب غير قلبية وعائية.

تجدر الإشارة إلى أن حوالي نصف حالات إعادة دخول المستشفى ليست متعلقة بقصور القلب، مما يؤكد العبء الكبير للأمراض المصاحبة وكذلك تحديات تنفيذ التدخلات العلاجية المخصصة [67].

ينخفض متوسط البقاء على قيد الحياة في مرضى قصور القلب تدريجياً مع عدد مرات دخول المستشفى، ويتراوح من 2.5 سنة في المرضى الذين لديهم دخول واحد للمستشفى إلى 0.5 سنة في أولئك الذين لديهم أربع حالات دخول [68].

استراتيجيات الوقاية

يبلغ خطر الإصابة بقصور القلب مدى الحياة حوالي 20%، ومن المرجح أن يستمر انتشار وعبء قصور القلب في الزيادة في البلدان المتقدمة [69].

بالنسبة لجميع المرضى، يجب أن يكون حجر الزاوية هو تقديم المشورة بشأن أهمية نمط الحياة الصحي لتحسين صحة القلب والأوعية الدموية [70].

في هذا الصدد، من الضروري تقييم عوامل خطر قصور القلب القابلة للتعديل، بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI)، وقلة النشاط البدني، وداء السكري، ومرض الشريان التاجي، واستخدام التبغ والكحول. يجب التأكيد على أن السيطرة على ارتفاع ضغط الدم مرتبطة بانخفاض خطر الإصابة بقصور القلب، مع توصية الإرشادات الحالية باستهداف ضغط الدم < 130/80 ملم زئبق [71].

علاوة على ذلك، في المرضى المصابين بداء السكري، يوصى بهدف HbA1c < 7.0% (53 ملي مول/مول) [72].

يوصى بفحص جميع مرضى قصور القلب بانتظام للكشف عن فقر الدم ونقص الحديد من خلال تعداد الدم الكامل، وتركيز الفيريتين في الدم، وتشبع الترانسفيرين (TSAT). في مرضى قصور القلب، يُعرّف نقص الحديد إما بتركيز الفيريتين في الدم < 100 نانوغرام/مل أو 100-299 نانوغرام/مل مع TSAT < 20% [73].

يجب النظر في استكمال الحديد مع كربوكسي مالتوز الحديد الوريدي لتحسين الأعراض، والقدرة على ممارسة الرياضة، ونوعية الحياة في مرضى قصور القلب مع LVEF < 45%. كما يجب النظر فيه للحد من إعادة دخول المستشفى بسبب قصور القلب في المرضى الذين لديهم LVEF < 50% الذين تم إدخالهم مؤخراً للمستشفى بسبب تفاقم قصور القلب [74].

يجب النظر في تطعيم الإنفلونزا والمكورات الرئوية، وكذلك تطعيم كوفيد-19، عندما يكون متاحاً، في مرضى قصور القلب [75].

الخلاصة

قصور القلب الحاد هو حالة طبية طارئة تهدد الحياة وتتطلب تدخلات علاجية فورية من أجل تحسين الحالة الهيموديناميكية. يجب معالجة العوامل المسببة والحالات المصاحبة، وخاصة محفزات تدهور قصور القلب الحاد مثل متلازمات الشريان التاجي الحادة، وحالات ارتفاع ضغط الدم الطارئة، واضطرابات النظم الخبيثة. يوصى ببرامج المتابعة والتأهيل الشاملة متعددة التخصصات، جنباً إلى جنب مع تنفيذ الصحة الرقمية (مثل المراقبة عن بُعد، والتشاور عن بُعد، واستجواب الأجهزة القابلة للزرع) من أجل تقليل خطر تكرار دخول المستشفى بسبب قصور القلب والوفيات.

مخطط ذهني للتشخيص والعلاج

التقييم الأولي:
تقييم الحالة الهيموديناميكية: رطب/جاف - دافئ/بارد
تحديد المسببات المحتملة (CHAMPIT)
فحص علامات نقص التروية المحيطية
الفحوصات:
الببتيدات العصبية (BNP, NT-proBNP)
تخطيط القلب الكهربائي
تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية
تصوير الرئة بالموجات فوق الصوتية
الأشعة السينية للصدر
فحوصات دم شاملة
العلاج:
الأكسجين والتهوية غير الباضعة عند الضرورة
مدرات البول الوريدية للاحتقان
موسعات الأوعية إذا كان ضغط الدم الانقباضي > 110 ملم زئبق
العوامل محفزة القلب/مقبضات الأوعية عند الضرورة
الوقاية من التخثر
علاج المسببات والأمراض المصاحبة
المتابعة بعد الخروج:
برنامج إدارة قصور القلب متعدد التخصصات
المراقبة الذاتية للمريض
زيارات المتابعة الدورية
المراقبة عن بُعد عند توفرها

جدول جرعات الأدوية الرئيسية المستخدمة في قصور القلب الحاد

الدواء	الفئة	الجرعة الابتدائية	الجرعة القصوى	ملاحظات
فوروسيمايد	مدر بول عروي	20-40 ملغ وريدياً (للمرضى الجدد)	حسب الاستجابة	يمكن إعطاؤه كجرعات متكررة أو تسريب مستمر
بوميتانيد	مدر بول عروي	0.5-1 ملغ وريدياً	حسب الاستجابة	أقوى بـ 40 مرة من الفوروسيمايد
نيتروغليسرين	موسع وعائي	10-20 ميكروغرام/دقيقة	200 ميكروغرام/دقيقة	يتطلب مراقبة ضغط الدم
نتروبروسيد	موسع وعائي	0.3 ميكروغرام/كغ/دقيقة	5 ميكروغرام/كغ/دقيقة	مراقبة سمية السيانيد
دوبوتامين	محفز قلبي	2-20 ميكروغرام/كغ/دقيقة	حسب الاستجابة	يتطلب مراقبة نظم القلب
ميلرينون	مثبط فوسفوديستيراز	0.375-0.75 ميكروغرام/كغ/دقيقة	حسب الاستجابة	بعد جرعة تحميل اختيارية
نوريبينفرين	مقبض وعائي	0.2-1.0 ميكروغرام/كغ/دقيقة	حسب الاستجابة	للصدمة القلبية

أسئلة تقييمية

ما هو التعريف الصحيح لقصور القلب الحاد؟
أ) انخفاض في الكسر القذفي للبطين الأيسر أقل من 40%
ب) ظهور جديد أو تكرار لأعراض وعلامات قصور القلب التي تتطلب تدخلات علاجية طارئة
ج) حالة مزمنة تتميز بعدم قدرة القلب على ضخ الدم بشكل كافٍ
د) ارتفاع ضغط الدم المفاجئ المصحوب بألم صدري

الإجابة الصحيحة: ب) ظهور جديد أو تكرار لأعراض وعلامات قصور القلب التي تتطلب تدخلات علاجية طارئة

التفسير: يُعرّف قصور القلب الحاد بأنه ظهور جديد أو تكرار لأعراض وعلامات قصور القلب التي تتطلب تدخلات علاجية طارئة. قد يحدث كمظهر أول لقصور القلب، أو بشكل أكثر شيوعاً كتدهور حاد في قصور القلب المزمن.

أي من الخيارات التالية لا يعتبر من أنماط قصور القلب الحاد وفقاً للتصنيف السريري؟
أ) قصور قلب غير متعوض
ب) وذمة رئوية حادة
ج) قصور القلب الأيمن الحاد
د) قصور القلب الاستقلابي

الإجابة الصحيحة: د) قصور القلب الاستقلابي

التفسير: التصنيفات السريرية الرئيسية لقصور القلب الحاد تشمل قصور قلب غير متعوض، وذمة رئوية حادة، قصور القلب الأيمن الحاد، والصدمة القلبية. "قصور القلب الاستقلابي" ليس تصنيفاً سريرياً معترفاً به في هذا السياق.

ما هو النهج التشخيصي الأكثر دقة لقصور القلب الحاد في قسم الطوارئ؟
أ) قياس الببتيدات العصبية (BNP أو NT-proBNP) فقط
ب) تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية فقط
ج) نهج متعدد الطرق يشمل التاريخ السريري، والفحص البدني، والببتيدات العصبية، وتصوير القلب بالموجات فوق الصوتية
د) تصوير الأوعية التاجية فقط

الإجابة الصحيحة: ج) نهج متعدد الطرق يشمل التاريخ السريري، والفحص البدني، والببتيدات العصبية، وتصوير القلب بالموجات فوق الصوتية

التفسير: التشخيص الدقيق لقصور القلب الحاد يتطلب نهجاً متعدد الطرق يجمع بين التاريخ السريري، والفحص البدني، وقياس الببتيدات العصبية، وتصوير القلب بالموجات فوق الصوتية. الاعتماد على أي اختبار واحد فقط قد يؤدي إلى تشخيص غير دقيق.

ما هي القيمة الحدية لـ BNP التي تجعل تشخيص قصور القلب الحاد غير محتمل للغاية؟
أ) < 50 بيكوغرام/مل
ب) < 100 بيكوغرام/مل
ج) < 200 بيكوغرام/مل
د) < 300 بيكوغرام/مل

الإجابة الصحيحة: ب) < 100 بيكوغرام/مل

التفسير: القيم الحدية لقصور القلب الحاد هي BNP < 100 بيكوغرام/مل، NT-proBNP < 300 بيكوغرام/مل، و MR-proANP < 120 بيكوغرام/مل. المستويات الطبيعية للببتيدات العصبية تجعل تشخيص قصور القلب الحاد غير محتمل للغاية.

ما هو العلاج من الخط الأول المناسب للمرضى المصابين بقصور القلب الحاد والاحتقان؟
أ) مدرات البول العروية الوريدية
ب) موسعات الأوعية الوريدية
ج) العوامل محفزة القلب
د) مضادات التخثر

الإجابة الصحيحة: أ) مدرات البول العروية الوريدية

التفسير: حجر الزاوية في علاج قصور القلب الحاد هو مدرات البول مع استخدام مدرات البول العروية الوريدية (مثل الفوروسيمايد، أو البوميتانيد، أو التوراسيمايد) كعلاج من الخط الأول في المرضى المصابين بقصور القلب الحاد والاحتقان.

في أي من الحالات التالية يكون استخدام العوامل محفزة القلب (مثل الدوبوتامين) مناسباً في قصور القلب الحاد؟
أ) جميع مرضى قصور القلب الحاد
ب) المرضى المصابين بالاحتقان الرئوي فقط
ج) المرضى المصابين بخلل وظيفي انقباضي في البطين الأيسر، وانخفاض النتاج القلبي وانخفاض ضغط الدم الانقباضي
د) المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم وقصور القلب الحاد

الإجابة الصحيحة: ج) المرضى المصابين بخلل وظيفي انقباضي في البطين الأيسر، وانخفاض النتاج القلبي وانخفاض ضغط الدم الانقباضي

التفسير: يجب أن تقتصر العوامل محفزة القلب على المرضى المصابين بخلل وظيفي انقباضي في البطين الأيسر، وانخفاض النتاج القلبي وانخفاض ضغط الدم الانقباضي (مثل < 90 ملم زئبق)، مما يؤدي إلى ضعف تروية الأعضاء الحيوية.

ما هي أفضل استراتيجية للمتابعة بعد الخروج من المستشفى لمرضى قصور القلب الحاد؟
أ) زيارات المتابعة الدورية فقط
ب) المراقبة الذاتية للمريض فقط
ج) برنامج إدارة متعدد التخصصات لقصور القلب يشمل المراقبة الذاتية للمريض، وزيارات المتابعة الدورية، والمراقبة عن بُعد عند توفرها
د) لا حاجة للمتابعة بعد الخروج من المستشفى

الإجابة الصحيحة: ج) برنامج إدارة متعدد التخصصات لقصور القلب يشمل المراقبة الذاتية للمريض، وزيارات المتابعة الدورية، والمراقبة عن بُعد عند توفرها

التفسير: من أجل تقليل حالات دخول المستشفى والوفيات، يوصى بالتسجيل في برنامج إدارة متعدد التخصصات لقصور القلب حيث ثبت أنه يحسن النتائج بناءً على ثلاثة جوانب رئيسية: المراقبة الذاتية للمريض، وزيارات المتابعة الدورية، والمراقبة عن بُعد عبر التطبيب عن بُعد/التشاور عن بُعد.

حالات سريرية

الحالة السريرية 1: قصور قلب غير متعوض مع احتقان شديد

العرض السريري: امرأة تبلغ من العمر 68 عاماً مصابة بتاريخ من اعتلال عضلة القلب التوسعي تم إدخالها بسبب ضيق في التنفس، وتعب، ووذمة في الأطراف السفلية. تم تشخيصها بوذمة رئوية حادة. أظهر تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية عبر الصدر توسعاً شديداً في البطين الأيسر (LVEDVi 86 مل/م²)، وانخفاضاً شديداً في الكسر القذفي (EF 25-30%)، وتوسعاً خفيفاً في البطين الأيمن (القطر القاعدي 4 سم)، وقصوراً متوسطاً في الصمام ثلاثي الشرف. أظهرت الموجات فوق الصوتية للرئة خطوط B في جميع المواقع التي تم فحصها وانصباب جنبي. خلل وظيفي انبساطي مع زيادة ضغوط نهاية الانبساط في البطين الأيسر وضغط الإسفين الشعري الرئوي (E/A: 2.5، E/E': 30 و S < D على الأوردة الرئوية) وضغط الشريان الرئوي المقدر 70 ملم زئبق.

التشخيص: قصور قلب غير متعوض مع احتقان شديد وارتفاع ضغط الدم الرئوي الثانوي.

العلاج:

مدرات البول العروية الوريدية (فوروسيمايد 80 ملغ وريدياً كجرعة أولية، ثم 40 ملغ كل 12 ساعة).
التهوية غير الباضعة (CPAP) لتحسين الأكسجة.
موسعات الأوعية (نيتروغليسرين تسريب مستمر) لتقليل العبء القلبي.
استئناف العلاج الفموي الأمثل (مثبط ACE، حاصر بيتا، مضاد الألدوستيرون) بمجرد استقرار الحالة.

النتيجة: استجابت المريضة للعلاج بشكل جيد مع تحسن في الأعراض، وزيادة إخراج البول، وانخفاض وزن الجسم بمقدار 4 كغ خلال 5 أيام. تم تصريفها مع خطة متابعة شاملة.

الحالة السريرية 2: الصدمة القلبية بعد احتشاء عضلة القلب الحاد

العرض السريري: رجل يبلغ من العمر 57 عاماً بدون تاريخ قلبي سابق تم إدخاله بسبب ألم صدري شديد لمدة 3 ساعات. تخطيط القلب الكهربائي أظهر ارتفاع قطعة ST في المقدمات II، III، aVF. العلامات الحيوية: ضغط الدم 75/40 ملم زئبق، معدل القلب 110 نبضة/دقيقة، معدل التنفس 28 نفس/دقيقة، SpO₂ 88% على هواء الغرفة. الفحص البدني كشف عن تعرق بارد، وأطراف باردة، وخرخرة رئوية ثنائية. تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية أظهر خلل حركة شديد في الجدار السفلي الخلفي مع كسر قذفي 30% وقصور متوسط في الصمام التاجي.

التشخيص: الصدمة القلبية بعد احتشاء عضلة القلب الحاد في الجدار السفلي.

العلاج:

نقل فوري إلى مختبر القسطرة للتدخل التاجي الأولي.
بدء نوريبينفرين (0.3 ميكروغرام/كغ/دقيقة) للحفاظ على ضغط الدم.
التهوية غير الباضعة لتحسين الأكسجة.
إدخال دعم الدورة الدموية الميكانيكي (جهاز Impella CP) لدعم وظيفة البطين الأيسر.
تصوير الأوعية التاجية كشف عن انسداد كامل في الشريان التاجي الأيمن، تم إجراء التدخل التاجي عبر الجلد بنجاح.

النتيجة: تحسنت الحالة الهيموديناميكية تدريجياً، وتم فطام المريض من دعم الدورة الدموية الميكانيكي في اليوم الثالث، وبدأ العلاج الفموي الأمثل بعد الاستقرار.

الحالة السريرية 3: قصور القلب الحاد المثار بواسطة الرجفان الأذيني سريع الاستجابة

العرض السريري: امرأة تبلغ من العمر 75 عاماً مصابة بتاريخ من ارتفاع ضغط الدم وقصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي (HFpEF) تم إدخالها بسبب ضيق تنفس مفاجئ وخفقان. العلامات الحيوية: ضغط الدم 145/95 ملم زئبق، معدل القلب 150 نبضة/دقيقة غير منتظم، معدل التنفس 24 نفس/دقيقة، SpO₂ 92% على هواء الغرفة. تخطيط القلب الكهربائي أظهر رجفان أذيني مع استجابة بطينية سريعة. تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية أظهر تضخم البطين الأيسر مع كسر قذفي محفوظ (55%)، وتضخم الأذين الأيسر، وخلل وظيفي انبساطي من الدرجة الثانية.

التشخيص: قصور القلب الحاد المثار بواسطة الرجفان الأذيني سريع الاستجابة.

العلاج:

التحكم في معدل القلب باستخدام ديلتيازيم وريدي (20 ملغ جرعة أولية، ثم تسريب مستمر).
مدرات البول (فوروسيمايد 40 ملغ وريدياً) لعلاج الاحتقان.
الأكسجين التكميلي للحفاظ على SpO₂ > 94%.
مضادات التخثر (إينوكساپارين) بسبب درجة CHA₂DS₂-VASc عالية.
بعد استقرار الحالة، تم تحويل النظم الكهربائي تحت تأثير مخدر خفيف.

النتيجة: نجح تحويل النظم الكهربائي في استعادة النظم الجيبي، مع تحسن كبير في الأعراض. تم تصريف المريضة على أميودارون للحفاظ على النظم الجيبي وريفاروكسابان للوقاية من السكتة الدماغية.

الحالة السريرية 4: وذمة رئوية حادة مع ارتفاع ضغط الدم

العرض السريري: رجل يبلغ من العمر 72 عاماً مصاب بتاريخ من ارتفاع ضغط الدم ومرض الكلى المزمن تم إدخاله بسبب ضيق تنفس شديد بدأ قبل ساعتين من الوصول. العلامات الحيوية: ضغط الدم 210/110 ملم زئبق، معدل القلب 120 نبضة/دقيقة، معدل التنفس 32 نفس/دقيقة، SpO₂ 85% على هواء الغرفة. الفحص البدني كشف عن سعال مصحوب ببلغم وردي رغوي، وخرخرة رئوية واسعة الانتشار، وتسرع تنفس شديد. الأشعة السينية للصدر أظهرت وذمة رئوية ثنائية.

التشخيص: وذمة رئوية حادة مع أزمة ارتفاع ضغط الدم.

العلاج:

التهوية غير الباضعة (CPAP) مع الأكسجين التكميلي.
نيتروبروسيد وريدي (0.5 ميكروغرام/كغ/دقيقة) لخفض ضغط الدم بشكل سريع ومتحكم فيه.
فوروسيمايد وريدي (80 ملغ جرعة أولية، ثم 40 ملغ كل 6 ساعات).
مراقبة مستمرة للعلامات الحيوية ووظائف الكلى.

النتيجة: انخفض ضغط الدم تدريجياً إلى 150/90 ملم زئبق في غضون ساعتين، مع تحسن ملحوظ في الأعراض التنفسية. تم تعديل العلاج المضاد لارتفاع ضغط الدم الفموي بعد الاستقرار.

الحالة السريرية 5: قصور القلب الأيمن الحاد بسبب الانصمام الرئوي الضخم

العرض السريري: امرأة تبلغ من العمر 45 عاماً بدون تاريخ قلبي سابق تم إدخالها بسبب ضيق تنفس مفاجئ وألم صدري بعد جراحة في الحوض قبل أسبوع. العلامات الحيوية: ضغط الدم 100/70 ملم زئبق، معدل القلب 130 نبضة/دقيقة، معدل التنفس 30 نفس/دقيقة، SpO₂ 88% على هواء الغرفة. الفحص البدني كشف عن تمدد الوريد الوداجي، وتضخم الكبد المؤلم، ووذمة طرفية. تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية أظهر توسعاً شديداً في البطين الأيمن مع خلل وظيفي، وانحراف الحاجز بين البطينين نحو اليسار، وارتفاع ضغط الشريان الرئوي المقدر (65 ملم زئبق). D-dimer كان مرتفعاً بشكل كبير.

التشخيص: قصور القلب الأيمن الحاد بسبب الانصمام الرئوي الضخم.

العلاج:

الأكسجين التكميلي.
بدء الهيبارين غير المجزأ وريدياً.
تصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي المحوسب للرئة أكد وجود انصمام رئوي ضخم.
نظراً للحالة الهيموديناميكية المستقرة نسبياً، تم العلاج بالمميعات (الهيبارين غير المجزأ متبوعاً بالوارفارين).
سوائل وريدية محدودة للحفاظ على حجم الدم المتداول مع تجنب زيادة الحمل على البطين الأيمن.

النتيجة: تحسنت الحالة تدريجياً مع العلاج المضاد للتخثر، وأظهر تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية المتكرر تحسناً في وظيفة البطين الأيمن وانخفاضاً في ضغط الشريان الرئوي.

المراجع

[1] McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 42:3599.

[2] Arrigo M, Jessup M, Mullens W, et al. Acute heart failure. Nat Rev Dis Primer 2020; 6:16.

[3] Urbich M, Globe G, Pantiri K, et al. A Systematic Review of Medical Costs Associated with Heart Failure in the USA (2014–2020). PharmacoEconomics 2020; 38:1219–1236.

[4] Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, et al. Universal definition and classification of heart failure: A report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. Eur J Heart Fail 2021; 23:352–380.

[5] Felker GM, Teerlink JR. Diagnosis and Management of Acute Heart Failure. In: Braunwald's Heart Disease a Textbook of Cardiovascular Medicine, 11th ed.; Zipes DP, Libby P, Bonow R, et al., Eds.; Elsevier: Philadelphia, PA, USA, 2019; pp. 462–489.

[6] Harjola V-P, Mullens W, Banaszewski M, et al. Organ dysfunction, injury and failure in acute heart failure: From pathophysiology to diagnosis and management. A review on behalf of the Acute Heart Failure Committee of the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail 2017; 19:821–836.

[7] Farmakis D, Filippatos G. Acute heart failure: Epidemiology, classification, and pathophysiology. In: The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 3rd ed.; Tubaro M, Vranckx P, Bonnefoy E, et al., Eds.; Oxford University Press: Oxford, UK, 2021; pp. 603–616.

[8] Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): A survey on hospitalized acute heart failure patients: Description of population. Eur Heart J 2006; 27:2725–2736.

[9] Di Palo KE, Barone NJ. Hypertension and Heart Failure. Heart Fail Clin 2020; 16:99–106.

[10] Pellicori P, Cleland JGF, Clark AL. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Heart Failure. Heart Fail Clin 2020; 16:33–44.

[11] Sugimoto T. Acute Decompensated Heart Failure in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Heart Fail Clin 2020; 16:201–209.

[12] Fonarow GC, Stough WG, Abraham WT, et al. Characteristics, Treatments, and Outcomes of Patients With Preserved Systolic Function Hospitalized for Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2007; 50:768–777.

[13] Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022; 145:e895–e1032.

[14] Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, et al. Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure: A consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine. Eur J Heart Fail 2015; 17:544–558.

[15] Masip J, Gayà M, Páez J, et al. Pulsioximetría en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda. Rev Esp Cardiol 2012; 65:879–884.

[16] Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016; 37:2129–2200.

[17] Weng C-L. Meta-analysis: Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. Ann Intern Med 2010; 152:590.

[18] Collet J-P, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Rev Esp Cardiol Engl Ed 2021; 74:544.

[19] Felker, GM, Teerlink, JR. Diagnosis and Management of Acute Heart Failure. In: Braunwald's Heart Disease a Textbook of Cardiovascular Medicine, 11th ed.; Zipes, DP, Libby, P, Bonow, R, et al., Eds.; Elsevier: Philadelphia, PA, USA, 2019; pp. 462–489.

[20] Harjola V-P, Mullens W, Banaszewski M, et al. Organ dysfunction, injury and failure in acute heart failure: From pathophysiology to diagnosis and management. A review on behalf of the Acute Heart Failure Committee of the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail 2017; 19:821–836.

[21] Núñez J, de la Espriella R, Rossignol P, et al. Congestion in heart failure: A circulating biomarker-based perspective. A review from the Biomarkers Working Group of the Heart Failure Association, European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2022; 24:1751–1766.

[22] Mueller C, McDonald K, de Boer RA, et al. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations. Eur J Heart Fail 2019; 21:715–731.

[23] Hollenberg SM, Warner Stevenson L, Ahmad T, et al. 2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2019; 74:1966–2011.

[24] Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, et al. Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure: A consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine. Eur J Heart Fail 2015; 17:544–558.

[25] Masip J, Peacock WF, Price S, et al. Indications and practical approach to non-invasive ventilation in acute heart failure. Eur Heart J 2018; 39:17–25.

[26] McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 42:3599–3726.

[27] Suciadi LP, William Y, Jorizal P, et al. Comparing Lung CT in COVID-19 Pneumonia and Acute Heart Failure: An Imaging Conundrum. Cureus 2021; 13:e15120.

[28] Via G, Hussain A, Wells M, et al. International Evidence-Based Recommendations for Focused Cardiac Ultrasound. J Am Soc Echocardiogr 2014; 27:683.e1–683.e33.

[29] Gargani L. Ultrasound of the Lungs. Heart Fail Clin 2019; 15:297–303.

[30] Picano E, Scali MC, Ciampi Q, et al. Lung Ultrasound for the Cardiologist. JACC Cardiovasc Imaging 2018; 11:1692–1705.