فحص سرطان المبيض

 فحص سرطان المبيض

1. مقدمة وخلفية وبائية

يُعد سرطان المبيض (Ovarian Cancer) أحد أكثر الأورام الخبيثة النسائية فتكًا في العالم المتقدم، حيث يتميز بارتفاع معدل الوفيات مقارنةً بمعدل حدوثه [[1]]. تُعزى هذه الحقيقة المأساوية بشكل كبير إلى التأخر في التشخيص؛ إذ إن حوالي 70% من الحالات، خاصةً النوع المصلي عالي الدرجة (High-Grade Serous Carcinoma, HGSC)، لا يتم اكتشافها إلا في مراحل متقدمة (المرحلة الثالثة أو الرابعة حسب تصنيف FIGO)، عندما تكون خيارات العلاج محدودة والإنذار سيئًا [[2]].

1.1. معدلات الانتشار والحدوث

وفقًا لجمعية السرطان الأمريكية، يُقدر تشخيص حوالي 19,800 حالة جديدة من سرطان المبيض في الولايات المتحدة خلال عام 2022، مع وفاة ما يقرب من 12,810 امرأة بسبب المرض [[3]]. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات لجميع المراحل مجتمعة لا يتجاوز 49% [[4]]. يبلغ معدل انتشار المرض في عموم السكان حوالي حالة واحدة لكل 2500 امرأة، وخطر الإصابة به مدى الحياة هو 1 من 78 (أقل من 1.3%) [[5]].

1.2. التحديات الوبائية

يكمن التحدي الرئيسي في فحص سرطان المبيض في انخفاض معدل انتشاره. هذا الأمر يفرض متطلبات صارمة على أي اختبار فحص يُستخدم على نطاق واسع؛ حيث يجب أن يتمتع بحساسية (Sensitivity) لا تقل عن 75% ونوعية (Specificity) تتجاوز 99.7% لتحقيق قيمة تنبؤية إيجابية (Positive Predictive Value, PPV) تبلغ 10% فقط في عموم السكان [[5]]. وحتى مع هذه المقاييس، فإن قيمة PPV البالغة 10% تعني أنه مقابل كل حالة سرطان حقيقية يتم اكتشافها، هناك تسع نتائج إيجابية كاذبة، مما يؤدي إلى إجراءات جراحية غير ضرورية وآثار نفسية سلبية على النساء السليمات [[6]].

2. التعريف والفيزيولوجيا المرضية

يشمل مصطلح "سرطان المبيض" مجموعة غير متجانسة من الأورام الخبيثة التي تنشأ في أنسجة المبيض، وتتميز بخصائص سريرية ومرضية وجزيئية مختلفة [[7]]. يمثل النوع المصلي عالي الدرجة (HGSC) ما بين 70% إلى 80% من جميع الحالات وهو الأكثر فتكًا [[1]].

2.1. النموذج الحديث لنشأة المرض

أحدثت الأبحاث الحديثة ثورة في فهمنا لأصل سرطان المبيض. تشير الدلائل القوية الآن إلى أن معظم حالات HGSC لا تنشأ من المبيض نفسه، بل من الظهارة الإفرازية في خملات قناة فالوب (Fimbriae) [[8]]. تم تحديد آفات سابقة للتسرطن في قناة فالوب، تُعرف باسم السرطان المصلي الأنبوبي داخل الظهارة (Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma, STIC)، والتي تتميز بوجود طفرات في جين TP53 وتُعتبر السلف المباشر لـ HGSC [[9]]. كما تم تحديد آفات أبكر تُعرف باسم "النمو الخارجي للخلايا الإفرازية" (Secretory Cell Outgrowths, SCOUTs) [[9]]. هذا النموذج الجديد يفتح آفاقًا واعدة لتطوير استراتيجيات فحص تستهدف الكشف عن هذه الآفات المبكرة قبل انتشارها إلى المبيض والصفاق.

2.2. الآليات الجزيئية

على عكس العديد من السرطانات الظهارية الأخرى التي تتميز بوجود طفرات متعددة في جينات محركة (Driver Genes)، فإن HGSC يتميز بوجود طفرة شبه عالمية في جين TP53 (توجد في أكثر من 96% من الحالات) [[10]]. بالإضافة إلى ذلك، يُظهر حوالي 50% من الحالات خللاً في مسار تأشيب الدنا المتماثل (Homologous Recombination Repair)، غالبًا بسبب طفرات جرثومية أو جسدية في جينات BRCA1 و BRCA2، أو بسبب مثيلة (Methylation) لمُحفِّز جين BRCA1 [[10]].

3. العرض السريري

تكون أعراض سرطان المبيض في مراحله المبكرة غائبة أو خفية وغير نوعية، مما يؤدي إلى تأخر التشخيص. عندما تظهر الأعراض، فإنها غالبًا ما تكون غامضة وتشمل [[2]]:

• الانتفاخ (Bloating).
• ألم في الحوض أو البطن.
• صعوبة في الأكل أو الشعور بالشبع بسرعة.
• أعراض بولية (إلحاح أو تكرار).
• اضطرابات في الدورة الشهرية.

وقد حاولت بعض الدراسات تطوير مؤشر للأعراض لتحسين الكشف، لكنها أظهرت أن هذه الأعراض غير نوعية وتتشابه مع العديد من الحالات الحميدة [[11]].

4. الأسباب وعوامل الخطورة

يُعد فهم عوامل الخطورة أمرًا بالغ الأهمية لتحديد الفئات السكانية التي قد تستفيد من الفحص الموجه.

4.1. العوامل الوراثية

• التاريخ العائلي: وجود قريبة من الدرجة الأولى مصابة يزيد الخطر بمقدار ثلاثة أضعاف [[12]].
• الطفرات الجرثومية (Germline Mutations): تُعد الطفرات في جيني BRCA1 و BRCA2 أقوى عوامل الخطورة المعروفة، حيث تزيد خطر الإصابة بسرطان المبيض مدى الحياة إلى 35-70% لحاملات طفرة BRCA1 وإلى 10-30% لحاملات طفرة BRCA2 [[13]].
• متلازمة لينش (Lynch Syndrome): تزيد من خطر الإصابة بسرطان المبيض وسرطانات أخرى.

4.2. العوامل التناسلية والهرمونية

ترتبط زيادة خطر الإصابة بسرطان المبيض بزيادة عدد دورات الإباضة مدى الحياة ("نظرية الإباضة المستمرة") [[13]]. العوامل التي تزيد الخطر تشمل:

• انقطاع الطمث المتأخر.
• عدم الإنجاب (Nulliparity).
• البلوغ المبكر.

بينما العوامل التي تقلل الخطر تشمل:

• تعدد الولادات.
• استخدام حبوب منع الحمل الفموية (لمدة 5 سنوات أو أكثر يقلل الخطر بنسبة 30-50%) [[14]].
• الرضاعة الطبيعية.

4.3. عوامل نمط الحياة والبيئة

• السمنة: ترتبط بزيادة طفيفة في الخطر [[15]].
• النظام الغذائي: ارتبط تناول الدهون المشبعة بزيادة الخطر، بينما قد يقلل تناول الألياف وفيتامين د من الخطر [[16]].
• مرض السكري: يرتبط بزيادة خطر الإصابة وسوء الإنذار [[17]].

5. استراتيجيات الفحص والتشخيص

حتى الآن، لا توصي فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية في الولايات المتحدة (USPSTF) بإجراء فحص روتيني لسرطان المبيض لدى النساء عديمات الأعراض متوسطات الخطورة، نظرًا لأن الأضرار المحتملة (النتائج الإيجابية الكاذبة والعمليات الجراحية غير الضرورية) تفوق الفوائد [[6]].

5.1. الطرق السريرية الحالية للفحص

تقتصر الطرق المتاحة حاليًا على واسم السرطان 125 والتصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل.

5.1.1. واسم السرطان 125 (CA125)

هو بروتين سكري يرتفع في مصل حوالي 80% من مريضات سرطان المبيض الظهاري [[18]]. ومع ذلك، فإن له قيودًا كبيرة كأداة فحص:

• حساسية منخفضة في المراحل المبكرة: يرتفع CA125 في أقل من 50% من حالات المرحلة الأولى.
• نوعية منخفضة: يرتفع CA125 في العديد من الحالات الحميدة (مثل الانتباذ البطاني الرحمي، الأورام الليفية، مرض التهاب الحوض) والحالات الفسيولوجية (مثل الحمل والحيض) [[19]].
• لا يرتفع في جميع الأنواع الفرعية للسرطان، خاصةً النوع المخاطي (Mucinous) [[20]].

5.1.2. التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل (TVU)

يُستخدم لتقييم حجم وشكل المبايض وتحديد وجود أي كتل أو سمات مشبوهة (مثل النتوءات الحليمية، وجود استسقاء، أو زيادة تدفق الدم الداخلي) بناءً على قواعد التحليل الدولي لأورام المبيض (IOTA) [[21]]. ومع ذلك، فإن قدرته على التمييز بين الكتل الحميدة والخبيثة، خاصة في المراحل المبكرة، محدودة [[22]].

5.1.3. نتائج التجارب السريرية الكبرى (PLCO و UKCTOCS)

فشلت تجربتان سريريتان كبيرتان في إثبات أن الفحص باستخدام CA125 و TVU يقلل من معدل الوفيات الناجمة عن سرطان المبيض:

• تجربة PLCO: أظهرت أن الفحص السنوي بـ CA125 و TVU لم يقلل من الوفيات ولكنه أدى إلى زيادة في الإجراءات الجراحية غير الضرورية [[23]].
• تجربة UKCTOCS: قارنت بين عدم الفحص، والفحص بـ TVU فقط، والفحص متعدد الوسائط (Multimodal) باستخدام خوارزمية خطر سرطان المبيض (ROCA) القائمة على قياسات CA125 المتسلسلة. على الرغم من أن الفحص متعدد الوسائط أدى إلى اكتشاف المزيد من الحالات في مراحل مبكرة، إلا أنه لم يحقق انخفاضًا ذا دلالة إحصائية في معدل الوفيات الإجمالي بعد متابعة طويلة [[24]].

5.2. الخوارزميات التشخيصية قبل الجراحية

تم تطوير عدة خوارزميات لتقييم خطر الخباثة في النساء اللواتي لديهن كتلة في الملحقات (Adnexal Mass) تم اكتشافها بالفعل، وهي ليست أدوات فحص لعامة السكان.

جدول 1: مقارنة بين الخوارزميات التشخيصية قبل الجراحية الرئيسية

اسم الاختبار	الواسمات المستخدمة	الاستخدام السريري	متوسط الحساسية/النوعية (%)	المرجع
ROMA®	CA125, HE4, حالة انقطاع الطمث	تشخيص قبل الجراحة (معتمد من FDA)	85.3 / 80.9	[[25]]
OVA1®	CA125, ApoA-1, TTR, TF, B2M	تشخيص قبل الجراحة (معتمد من FDA)	87.7 / 52.6	[[26]]
Overa® (MIA2G)	CA125, ApoA-1, TF, HE4, FSH	تشخيص قبل الجراحة (معتمد من FDA)	91.1 / 67.6	[[27]]
CPH-I	CA125, HE4, العمر	تشخيص قبل الجراحة	82.2 / 78.9	[[28]]
RMI	CA125, TVU score, حالة انقطاع الطمث	تشخيص قبل الجراحة	83.7 / 86.0	[[29]]

ملاحظة: هذه الاختبارات مصممة لتقييم النساء اللواتي لديهن كتلة ملحقية بالفعل، وليس للفحص العام.

5.3. التقنيات التشخيصية الناشئة

يشهد مجال تشخيص سرطان المبيض تطورًا سريعًا بفضل التقنيات الجديدة التي تستهدف واسمات جزيئية متنوعة.

5.3.1. التشخيص القائم على البروتينات

إلى جانب CA125 و HE4، يتم استكشاف العديد من لوحات الواسمات البروتينية. على سبيل المثال، أظهرت لوحة رباعية (CA125, CA72-4, CA15-3, MCSF) حساسية محسنة (70%) عند نوعية 98% مقارنة بـ CA125 وحده (40%) [[30]]. كما أن التقنيات الجديدة مثل مقايسة الامتداد التقاربي (Proximity Extension Assay) والمنصات الميكروفلويدية (Microfluidics) تَعِدُ بتحسين دقة وسرعة الكشف [[31]].

5.3.2. التشخيص الجيني

تركز هذه الطرق على اكتشاف التغيرات الجينية الخاصة بالورم في عينات بيولوجية مختلفة.

• الحمض النووي الورمي المنتشر (ctDNA): يمكن اكتشاف طفرات TP53 وغيرها من التغيرات الجينية في دم المريضات، ولكن التحدي يكمن في التمييز بين الطفرات الورمية وتلك الناتجة عن تكون الدم النسيلي (Clonal Hematopoiesis) [[32]].
• PapSEEK: هو اختبار جيني يستخدم الحمض النووي المستخلص من مسحة عنق الرحم (Pap Test) وسوائل الرحم للكشف عن طفرات مرتبطة بسرطان المبيض وبطانة الرحم. في دراسة أولية، أظهر الاختبار حساسية بنسبة 63% ونوعية 100% للكشف عن سرطان المبيض عند دمج عينات من عنق الرحم والرحم والبلازما [[33]].
• غسيل الرحم (Uterine Lavage): أظهرت الدراسات إمكانية اكتشاف طفرات TP53 في عينات غسيل الرحم، مما يشير إلى انتقال الخلايا السرطانية من قناة فالوب إلى تجويف الرحم [[34]].

5.3.3. التشخيص القائم على علم التخلق (Epigenetics)

تُعد أنماط مثيلة الحمض النووي (DNA Methylation) واسمات واعدة لأنها تحدث مبكرًا في عملية التسرطن وتكون خاصة بالأنسجة.

• تم تحديد جينات مثل OPCML و ZNF154 التي تظهر فرط مثيلة (Hypermethylation) في أورام HGSC ويمكن اكتشافها في الدم [[35], [36]].
• أظهرت دراسات حديثة باستخدام مصفوفات المثيلة عالية الكثافة أن هناك بصمات مثيلة مميزة لآفات STIC المبكرة، مما يفتح الباب أمام الكشف عن المرض حتى قبل مرحلة السرطان الغازي [[9]].

5.3.4. تقنيات التصوير المتقدمة

• تحسينات TVU: استخدام الدوبلر الملون (Color Doppler) وفقاعات التباين الدقيقة (Microbubble Contrast) يمكن أن يحسن من نوعية TVU في تمييز الكتل الخبيثة [[37]].
• التصوير الصوتي الضوئي (Photoacoustic Imaging, PAI): تقنية ناشئة يمكنها توفير معلومات وظيفية وجزيئية عن الأوعية الدموية الورمية دون إشعاع [[38]].
• التصوير بالمنظار الرحمي (Hysteroscopy) ومنظار قناة فالوب (Falloposcopy): تسمح هذه الإجراءات الغازية بالحد الأدنى بجمع عينات خلوية مباشرة من قناة فالوب والرحم [[39]].

5.3.5. الفحص الشامل للسرطان (Pan-Cancer Screening)

هي اختبارات دم تهدف إلى الكشف عن أنواع متعددة من السرطان في وقت واحد.

• Galleri®: اختبار يعتمد على تحليل بصمات المثيلة في ctDNA للكشف عن أكثر من 50 نوعًا من السرطان. أظهر نوعية عالية جدًا (99.3%) ولكن حساسية متغيرة حسب مرحلة الورم (18% في المرحلة الأولى) [[40]].
• CancerSEEK: يجمع بين تحليل البروتينات وتحليل ctDNA للكشف عن 16 نوعًا من السرطان. أظهر حساسية 98% ونوعية 99% لسرطان المبيض في دراسة أولية [[41]].

6. المناقشة

6.1. تحليل نقدي للبيانات الحالية

على الرغم من التقدم الهائل في فهم بيولوجيا سرطان المبيض وتطوير تقنيات تشخيصية جديدة، لا يزال الفحص الفعال لعامة السكان هدفًا بعيد المنال. لقد أثبتت تجارب PLCO و UKCTOCS أن استراتيجيات الفحص الحالية القائمة على CA125 و TVU غير قادرة على تقليل معدل الوفيات بشكل كبير، بل وتؤدي إلى أضرار بسبب التدخلات غير الضرورية. يكمن التحدي الأساسي في المتطلبات الإحصائية الصارمة لأي اختبار فحص في سياق مرض منخفض الانتشار [[5], [6]].

إن التقنيات الناشئة، مثل PapSEEK والفحوصات الشاملة للسرطان، تَعِدُ بالكثير، خاصةً من حيث النوعية العالية جدًا. ومع ذلك، فإن حساسيتها للكشف عن الأمراض في مراحلها المبكرة جدًا (المرحلة الأولى) لا تزال بحاجة إلى تحسين كبير قبل أن تصبح قابلة للتطبيق سريريًا على نطاق واسع.

6.2. التحديات والآفاق المستقبلية

• التحقق السريري: تحتاج معظم التقنيات الناشئة إلى التحقق من صحتها في دراسات سريرية مستقبلية كبيرة ومصممة جيدًا.
• تحديد الفئات عالية الخطورة: يظل تحسين نماذج التنبؤ بالمخاطر (مثل خوارزمية BOADICEA) وتوسيع نطاق الاختبارات الجينية أمرًا بالغ الأهمية لتوجيه جهود الفحص إلى النساء الأكثر استفادة [[13]].
• الكشف عن الآفات السابقة للتسرطن: الهدف النهائي هو الانتقال من اكتشاف السرطان في مرحلة مبكرة إلى اكتشاف الآفات السابقة للتسرطن (مثل STICs). هذا يتطلب واسمات بيولوجية عالية الحساسية والنوعية لهذه الآفات المبكرة جدًا [[9]].
• التكلفة والوصول: يجب أن تكون الاختبارات الجديدة فعالة من حيث التكلفة ومتاحة على نطاق واسع لتحقيق تأثير حقيقي على الصحة العامة.

7. الخاتمة

يمثل سرطان المبيض تحديًا كبيرًا للصحة العامة بسبب اكتشافه المتأخر وارتفاع معدل وفياته. لقد فشلت استراتيجيات الفحص التقليدية في تحقيق الهدف المنشود المتمثل في خفض الوفيات. ومع ذلك، فإن الفهم الجديد لأصل المرض في قناة فالوب، إلى جانب التطورات الثورية في التقنيات الجزيئية والتصويرية، يبشر بعصر جديد من التشخيص الدقيق والمبكر. من المرجح أن يعتمد مستقبل الفحص على نهج متعدد الأوجه يجمع بين التحديد الدقيق للنساء عاليات الخطورة، واستخدام اختبارات دموية أو سائلة أخرى عالية الحساسية والنوعية، وتقنيات تصوير متقدمة.

7.1. خوارزمية مقترحة لتقييم الكتل الملحقية (للتوضيح)

1. الاشتباه السريري: مريضة لديها أعراض أو اكتشاف عرضي لكتلة في الحوض.
2. التقييم الأولي: إجراء فحص سريري و TVU.
3. تقييم TVU:
   1. سمات حميدة واضحة: متابعة أو إدارة تحفظية.
   2. سمات مشبوهة أو غير محددة: الانتقال إلى الخطوة 4.
4. تقييم الواسمات البيولوجية: قياس CA125 و HE4 في المصل.
5. حساب درجة المخاطرة: استخدام خوارزميات مثل ROMA أو RMI أو CPH-I.
6. تحديد مسار الإحالة:
   1. مخاطر منخفضة: يمكن إدارتها من قبل طبيب أمراض النساء العام.
   2. مخاطر عالية: إحالة فورية إلى أخصائي الأورام النسائية (Gynecologic Oncologist) لإجراء تقييم جراحي وتصنيف للمرحلة.

8. أسئلة تقييمية (MCQs)

السؤال 1: ما هو الأصل النسيجي الأكثر شيوعًا لسرطان المبيض المصلي عالي الدرجة (HGSC) وفقًا للنماذج الحديثة؟ أ) ظهارة سطح المبيض. ب) الخلايا الجرثومية المبيضية. ج) ظهارة خملات قناة فالوب. د) بطانة الرحم.

الإجابة الصحيحة: (ج). الشرح: تشير الأدلة القوية الحالية إلى أن معظم حالات HGSC تنشأ من آفات سابقة للتسرطن (STICs) في الجزء البعيد من قناة فالوب، وليس من المبيض نفسه [[8], [9]].

السؤال 2: أي من الاختبارات التالية تم تصميمه كأداة فحص لعامة السكان وأظهر عدم فعاليته في تقليل الوفيات في تجربة PLCO؟ أ) ROMA®. ب) PapSEEK. ج) الفحص السنوي باستخدام CA125 و TVU. د) OVA1®.

الإجابة الصحيحة: (ج). الشرح: تم تقييم الفحص السنوي بـ CA125 و TVU في تجربة PLCO الكبيرة ولم يظهر أي انخفاض في معدل الوفيات مقارنة بالرعاية المعتادة، بل أدى إلى زيادة في الأضرار [[23]]. الخيارات الأخرى هي إما خوارزميات قبل جراحية أو تقنيات ناشئة.

السؤال 3: ما هو القيد الرئيسي لواسم CA125 كأداة فحص لسرطان المبيض؟ أ) تكلفته العالية. ب) حساسيته المنخفضة في المراحل المبكرة ونوعيته المنخفضة. ج) عدم استقراره في عينات المصل. د) ارتباطه فقط بالنوع المخاطي من سرطان المبيض.

الإجابة الصحيحة: (ب). الشرح: لا يرتفع CA125 في جميع حالات سرطان المبيض، خاصة في المرحلة الأولى، كما أنه يرتفع في العديد من الحالات الحميدة، مما يحد بشكل كبير من فائدته كأداة فحص [[19], [20]].

السؤال 4: تعتمد خوارزمية ROMA® على قياس أي من الواسمات التالية؟ أ) CA125 و CEA. ب) CA125 و HE4. ج) HE4 و AFP. د) CA125 و TTR و ApoA-1.

الإجابة الصحيحة: (ب). الشرح: تجمع خوارزمية خطر الخباثة المبيضية (ROMA) بين مستويات CA125 و HE4 في المصل مع حالة انقطاع الطمث لدى المريضة لتقدير خطر الإصابة بالسرطان [[25]].

السؤال 5: ما هو المبدأ الأساسي وراء اختبار PapSEEK للكشف عن سرطان المبيض؟ أ) قياس مستويات البروتين في مسحة عنق الرحم. ب) الكشف عن خلايا ورمية منتشرة بصريًا. ج) البحث عن طفرات جينية خاصة بالورم (مثل TP53) في الحمض النووي المستخلص من سوائل عنق الرحم والرحم. د) تحليل الميكروبيوم المهبلي.

الإجابة الصحيحة: (ج). الشرح: يعتمد PapSEEK على فرضية أن الخلايا أو الحمض النووي من أورام المبيض وبطانة الرحم يمكن أن تصل إلى عنق الرحم والمهبل، حيث يمكن اكتشاف طفراتها الجينية باستخدام تقنيات التسلسل الحساسة [[33]].

السؤال 6: امرأة تبلغ من العمر 60 عامًا لديها كتلة ملحقية مشبوهة في TVU. أي من الإجراءات التالية هو الأنسب؟ أ) إعادة فحص CA125 و TVU بعد 6 أشهر. ب) بدء العلاج الكيميائي فورًا. ج) إحالتها إلى أخصائي أورام نسائية لإجراء تقييم جراحي. د) طمأنتها بأن معظم الكتل حميدة في هذا العمر.

الإجابة الصحيحة: (ج). الشرح: أي امرأة بعد انقطاع الطمث لديها كتلة ملحقية مشبوهة و/أو ارتفاع في CA125 يجب أن تُحال على وجه السرعة إلى أخصائي أورام نسائية، حيث أن الإدارة الجراحية من قبل متخصص تحسن بشكل كبير من نتائج المريضات.

السؤال 7: لماذا لا توصي الإرشادات الحالية بفحص سرطان المبيض لعامة النساء؟ أ) لأن المرض نادر جدًا. ب) لأن العلاج غير فعال حتى لو تم اكتشافه مبكرًا. ج) لأن الأضرار الناجمة عن النتائج الإيجابية الكاذبة (مثل الجراحة غير الضرورية) تفوق الفوائد المحتملة للاختبارات الحالية. د) لأن الاختبارات باهظة الثمن.

الإجابة الصحيحة: (ج). الشرح: السبب الرئيسي لتوصيات USPSTF وغيرها من الهيئات ضد الفحص العام هو أن الاختبارات المتاحة حاليًا (CA125 و TVU) تفتقر إلى النوعية الكافية، مما يؤدي إلى عدد كبير من الإيجابيات الكاذبة والأضرار المرتبطة بها، دون إثبات فائدة في تقليل الوفيات [[6]].

9. حالات سريرية

الحالة 1: امرأة تبلغ من العمر 62 عامًا، بعد انقطاع الطمث، لا تشكو من أي أعراض، تم اكتشاف كتلة كيسية بسيطة في المبيض الأيمن بحجم 4 سم بشكل عرضي أثناء فحص TVU لسبب آخر. تاريخها العائلي سلبي لسرطان الثدي والمبيض.

• التشخيص التفريقي: كيس مبيضي بسيط (Simple Cyst)، ورم غدي كيسي مصلي (Serous Cystadenoma). خطر الخباثة منخفض جدًا.
• الخطة العلاجية: قياس CA125 (كان طبيعيًا). نظرًا لأن الكتلة بسيطة وصغيرة الحجم في امرأة بعد انقطاع الطمث، فإن الخيار الأنسب هو المتابعة باستخدام TVU بعد 3-6 أشهر. لا داعي للتدخل الجراحي الفوري.

الحالة 2: امرأة تبلغ من العمر 55 عامًا، تشكو من انتفاخ وألم في الحوض لمدة 4 أشهر. شقيقتها توفيت بسرطان المبيض. أظهر فحص TVU كتلة معقدة في المبيض الأيسر بحجم 8 سم مع مكونات صلبة، حواجز سميكة، وتدفق دموي مركزي.

• التشخيص التفريقي: سرطان المبيض الظهاري هو الاحتمال الأكبر نظرًا للسمات التصويرية والتاريخ العائلي.
• الإجراءات: قياس CA125 (مرتفع جدًا عند 950 U/mL). تم حساب درجة ROMA وكانت تشير إلى خطر عالٍ للخباثة. تم إجراء إحالة عاجلة إلى أخصائي أورام نسائية. تم إجراء جراحة استئصالية وتصنيف للمرحلة (Staging Surgery)، والتي أكدت وجود HGSC في المرحلة IIIc. تم تقديم استشارة جينية وأظهرت وجود طفرة في جين BRCA1.

الحالة 3: امرأة تبلغ من العمر 38 عامًا، لم تنجب، تشكو من عسر طمث متزايد. أظهر TVU "كتلة زجاجية مصنفرة" (Ground-glass mass) بحجم 6 سم في المبيض الأيسر، متوافقة مع ورم بطاني رحمي (Endometrioma). كان مستوى CA125 مرتفعًا بشكل طفيف (85 U/mL).

• التشخيص التفريقي: ورم بطاني رحمي هو التشخيص الأكثر ترجيحًا. ومع ذلك، يجب استبعاد سرطان الخلايا الصافية (Clear Cell Carcinoma) الذي يمكن أن ينشأ على خلفية الانتباذ البطاني الرحمي.
• الخطة العلاجية: نظرًا لأعراضها ورغبتها المستقبلية في الإنجاب، تم إجراء تنظير بطني لاستئصال الكيس. أكد الفحص النسيجي أنه ورم بطاني رحمي حميد. الارتفاع الطفيف في CA125 كان متوقعًا مع الانتباذ البطاني الرحمي.

الحالة 4: امرأة تبلغ من العمر 45 عامًا، حاملة لطفرة BRCA2 معروفة، تخضع للمراقبة السنوية. في فحصها الأخير، كان TVU طبيعيًا، لكن CA125 ارتفع من 12 U/mL إلى 28 U/mL (لا يزال ضمن النطاق الطبيعي).

• التفكير التشخيصي: على الرغم من أن القيم لا تزال طبيعية، فإن الارتفاع المتسلسل في CA125 لدى امرأة عالية الخطورة أمر مثير للقلق وقد يمثل إشارة مبكرة جدًا للمرض، كما تقترح خوارزمية ROCA.
• الإجراءات: تمت مناقشة الخيارات مع المريضة. تم تكرار الفحص بعد 3 أشهر، وأظهر ارتفاعًا إضافيًا في CA125 إلى 45 U/mL. على الرغم من أن TVU لا يزال طبيعيًا، فقد تم تقديم خيار إجراء جراحة استئصال المبيض وقناتي فالوب الوقائية (Risk-Reducing Salpingo-oophorectomy)، والتي وافقت عليها. كشف الفحص النسيجي الدقيق لقناة فالوب عن وجود آفة STIC مجهرية.

الحالة 5: امرأة تبلغ من العمر 70 عامًا، لديها كتلة كبيرة في الحوض. مستوى CA125 لديها 40 U/mL، ولكن مستوى CA19-9 مرتفع جدًا.

• التفكير التشخيصي: الارتفاع الكبير في CA19-9 مع مستوى CA125 طبيعي نسبيًا يثير الشك في وجود ورم مبيضي مخاطي (Mucinous Ovarian Tumor) أو ورم خبيث في الجهاز الهضمي (مثل البنكرياس أو القولون) مع نقائل إلى المبيض (ورم كروكنبيرغ).
• الإجراءات: يجب إجراء تقييم إضافي للجهاز الهضمي، بما في ذلك تنظير القولون والمعدة والتصوير المقطعي للبطن والحوض، قبل التخطيط لأي تدخل جراحي، للتمييز بين الورم المبيضي الأولي والنقائل.

10. التوصيات

10.1. توصيات سريرية

1. لا يُنصح حاليًا بإجراء فحص روتيني لسرطان المبيض لدى النساء متوسطات الخطورة وعديمات الأعراض باستخدام CA125 أو TVU.
2. يجب تقديم استشارة جينية واختبارات (خاصة لجينات BRCA1/2) للنساء اللواتي لديهن تاريخ شخصي أو عائلي قوي لسرطان المبيض أو الثدي.
3. النساء اللواتي لديهن طفرات جرثومية عالية الخطورة يجب أن تتم إحالتهن إلى متخصصين لمناقشة خيارات المراقبة (مثل CA125 و TVU كل 6 أشهر) وجراحة تقليل المخاطر.
4. أي امرأة بعد انقطاع الطمث لديها كتلة ملحقية مشبوهة يجب إحالتها إلى أخصائي أورام نسائية.
5. يمكن استخدام خوارزميات مثل ROMA و RMI للمساعدة في تقييم مخاطر الكتل الملحقية وتوجيه قرارات الإحالة، ولكن لا ينبغي استخدامها كبديل للحكم السريري والتصويري.

10.2. توصيات بحثية

1. التركيز على تطوير والتحقق من صحة الواسمات البيولوجية التي يمكنها الكشف عن الآفات السابقة للتسرطن (STICs) وليس فقط السرطان الغازي.
2. إجراء دراسات مستقبلية كبيرة للتحقق من صحة التقنيات الناشئة (مثل PapSEEK، والفحوصات القائمة على المثيلة، والفحوصات الشاملة للسرطان) في مجموعات سكانية متنوعة.
3. تصميم تجارب سريرية مبتكرة يمكنها تقييم فعالية استراتيجيات الفحص الجديدة بكفاءة أكبر من التصاميم التقليدية.
4. تحسين نماذج التنبؤ بالمخاطر من خلال دمج عوامل الخطر الجينية وغير الجينية لتمكين استراتيجيات فحص أكثر تخصيصًا.

11. المراجع

[1] D. D. Bowtell et al., "Rethinking ovarian cancer II: Reducing mortality from high-grade serous ovarian cancer," Nat. Rev. Cancer, vol. 15, pp. 668–679, 2015. [2] C. Stewart, C. Ralyea, and S. Lockwood, "Ovarian Cancer: An Integrated Review," Semin. Oncol. Nurs., vol. 35, pp. 151–156, 2019. [3] R. L. Siegel, K. D. Miller, H. E. Fuchs, and A. Jemal, "Cancer statistics, 2022," CA Cancer J. Clin., vol. 72, pp. 7–33, 2022. [4] N. Howlader et al., Cancer Statistics Review, 1975–2018—SEER Statistics. National Cancer Institute: Bethesda, MD, USA, 2021. [5] K. M. Elias, J. Guo, and R. C. Bast, "Early Detection of Ovarian Cancer," Hematol. Oncol. Clin. N. Am., vol. 32, pp. 903–914, 2018. [6] D. C. Grossman et al., "Screening for Ovarian Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement," JAMA, vol. 319, pp. 588–594, 2018. [7] J. M. Liberto et al., "Current and Emerging Methods for Ovarian Cancer Screening and Diagnostics: A Comprehensive Review," Cancers, vol. 14, no. 12, p. 2885, Jun. 2022. [8] S. I. Labidi-Galy et al., "High grade serous ovarian carcinomas originate in the fallopian tube," Nat. Commun., vol. 8, p. 1903, 2017. [9] T. R. Pisanic II et al., "Methylomic Landscapes of Ovarian Cancer Precursor Lesions," Clin. Cancer Res., vol. 26, pp. 6310–6320, 2020. [10] D. Bell et al., "Integrated genomic analyses of ovarian carcinoma," Nature, vol. 474, pp. 609–615, 2011. [11] B. A. Goff et al., "Development of an ovarian cancer symptom index," Cancer, vol. 109, pp. 221–227, 2007. [12] J. F. Stratton, P. Pharoah, S. K. Smith, D. Easton, and B. A. J. Ponder, "A systematic review and meta-analysis of family history and risk of ovarian cancer," BJOG, vol. 105, pp. 493–499, 1998. [13] P. M. Webb and S. J. Jordan, "Epidemiology of epithelial ovarian cancer," Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., vol. 41, pp. 3–14, 2017. [14] L. J. Havrilesky et al., "Oral contraceptive pills as primary prevention for ovarian cancer: A systematic review and meta-analysis," Obstet. Gynecol., vol. 122, pp. 139–147, 2013. [15] C. M. Olsen, A. C. Green, D. C. Whiteman, S. Sadeghi, F. Kolahdooz, and P. M. Webb, "Obesity and the risk of epithelial ovarian cancer: A systematic review and meta-analysis," Eur. J. Cancer, vol. 43, pp. 690–709, 2007. [16] B. Zheng, H. Shen, H. Han, T. Han, and Y. Qin, "Dietary fiber intake and reduced risk of ovarian cancer: A meta-analysis," Nutr. J., vol. 17, p. 99, 2018. [17] S. Akhavan et al., "Impact of diabetes mellitus on epithelial ovarian cancer survival," BMC Cancer, vol. 18, p. 1246, 2018. [18] R. C. Bast et al., "A radioimmunoassay using a monoclonal antibody to monitor the course of epithelial ovarian cancer," N. Engl. J. Med., vol. 309, pp. 883–887, 1983. [19] C. C. Johnson et al., "The epidemiology of CA-125 in women without evidence of ovarian cancer in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer (PLCO) Screening Trial," Gynecol. Oncol., vol. 110, pp. 383–389, 2008. [20] E. V. S. Høgdall et al., "CA125 expression pattern, prognosis and correlation with serum CA125 in ovarian tumor patients: From The Danish “MALOVA” Ovarian Cancer Study," Gynecol. Oncol., vol. 104, pp. 508–515, 2007. [21] J. Kaijser et al., "Improving strategies for diagnosing ovarian cancer: A summary of the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) studies," Ultrasound Obstet. Gynecol., vol. 41, pp. 9–20, 2013. [22] K. B. Mathieu, D. G. Bedi, S. L. Thrower, A. Qayyum, and R. C. Bast, "Screening for ovarian cancer: Imaging challenges and opportunities for improvement," Ultrasound Obstet. Gynecol., vol. 51, pp. 293–303, 2018. [23] P. F. Pinsky, K. Yu, B. S. Kramer, A. Black, S. S. Buys, E. Partridge, J. Gohagan, C. D. Berg, and P. C. Prorok, "Extended mortality results for ovarian cancer screening in the PLCO trial with median 15years follow-up," Gynecol. Oncol., vol. 143, pp. 270–275, 2016. [24] I. J. Jacobs et al., "Ovarian cancer screening and mortality in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): A randomised controlled trial," Lancet, vol. 387, pp. 945–956, 2016. [25] R. G. Moore et al., "Evaluation of the diagnostic accuracy of the risk of ovarian malignancy algorithm in women with a pelvic mass," Obstet. Gynecol., vol. 118, pp. 280–288, 2011. [26] F. R. Ueland et al., "Effectiveness of a multivariate index assay in the preoperative assessment of ovarian tumors," Obstet. Gynecol., vol. 117, pp. 1289–1297, 2011. [27] R. L. Coleman et al., "Validation of a second-generation multivariate index assay for malignancy risk of adnexal masses," Am. J. Obstet. Gynecol., vol. 215, pp. 82.e1–82.e11, 2016. [28] M. A. Karlsen et al., "A novel diagnostic index combining HE4, CA125 and age may improve triage of women with suspected ovarian cancer—An international multicenter study in women with an ovarian mass," Gynecol. Oncol., vol. 138, pp. 640–646, 2015. [29] S. Tingulstad, B. Hagen, F. E. Skjeldestad, T. Halvorsen, K. Nustad, and M. Onsrud, "The risk-of-malignancy index to evaluate potential ovarian cancers in local hospitals," Obstet. Gynecol., vol. 93, pp. 448–452, 1999. [30] Z. Zhang et al., "Combining multiple serum tumor markers improves detection of stage I epithelial ovarian cancer," Gynecol. Oncol., vol. 107, pp. 526–531, 2007. [31] S. Enroth et al., "High throughput proteomics identifies a high-accuracy 11 plasma protein biomarker signature for ovarian cancer," Commun. Biol., vol. 2, p. 221, 2019. [32] P. Razavi et al., "High-intensity sequencing reveals the sources of plasma circulating cell-free DNA variants," Nat. Med., vol. 25, pp. 1928–1937, 2019. [33] Y. Wang et al., "Evaluation of liquid from the Papanicolaou test and other liquid biopsies for the detection of endometrial and ovarian cancers," Sci. Transl. Med., vol. 10, no. 438, p. eaap8793, 2018. [34] E. Maritschnegg et al., "Lavage of the uterine cavity for molecular detection of Müllerian duct carcinomas: A proof-of-concept study," J. Clin. Oncol., vol. 33, pp. 4293–4300, 2015. [35] B. Wang et al., "Detection of OPCML methylation, a possible epigenetic marker, from free serum circulating DNA to improve the diagnosis of early-stage ovarian epithelial cancer," Oncol. Lett., vol. 14, pp. 217–223, 2017. [36] M. Widschwendter et al., "The potential of circulating tumor DNA methylation analysis for the early detection and management of ovarian cancer," Genome Med., vol. 9, p. 116, 2017. [37] S. Guerriero et al., "Transvaginal Color Doppler Imaging in the Detection of Ovarian Cancer in a Large Study Population," Int. J. Gynecol. Cancer, vol. 20, pp. 781–786, 2010. [38] H. S. Salehi et al., "Coregistered photoacoustic and ultrasound imaging and classification of ovarian cancer: Ex vivo and in vivo studies," J. Biomed. Opt., vol. 21, no. 4, p. 046006, 2016. [39] C. B. Powell et al., "Cytological sampling of fallopian tubes using a hysteroscopic catheter: A multi-center study," Gynecol. Oncol., vol. 156, pp. 636–640, 2020. [40] M. C. Liu et al., "Sensitive and specific multi-cancer detection and localization using methylation signatures in cell-free DNA," Ann. Oncol., vol. 31, pp. 745–759, 2020. [41] J. D. Cohen et al., "Detection and localization of surgically resectable cancers with a multi-analyte blood test," Science, vol. 359, no. 6378, pp. 926–930, 2018.