دعم الحياة القلبي المتقدم (ACLS) للبالغين

التصنيفات

إعداد
الفهرس

دعم الحياة القلبي المتقدم (ACLS) للبالغين
1. العنوان (Title):
2. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background)
3. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology)
4. العرض السريري (Clinical Presentation)
5. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors):
6. التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis)
7. العلاج والتوجيهات السريرية (Treatment and Clinical Guidelines)
8. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances):
9. المناقشة (Discussion)
10. الخاتمة (Conclusion)
11. أسئلة تقييمية (Assessment Questions)
12. حالات سريرية (Clinical Cases):
13. التوصيات (Recommendations):
14. المراجع (References):
 

 

دعم الحياة القلبي المتقدم (ACLS) للبالغين

1. العنوان (Title):

دعم الحياة القلبي المتقدم (ACLS) للبالغين: مراجعة شاملة وموجهة للممارسة السريرية المتقدمة. (Advanced Cardiac Life Support (ACLS) in Adults: A Comprehensive Review for Advanced Clinical Practice).

 

2. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background):

يُعد توقف القلب (Cardiac Arrest) تحديًا صحيًا عالميًا رئيسيًا، ويتطلب استجابة سريعة ومنسقة لزيادة فرص النجاة وتحسين النتائج العصبية. يهدف دعم الحياة القلبي المتقدم (ACLS) إلى توفير إطار عمل قائم على الأدلة لإدارة هذه الحالات الطارئة.

  • معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates):  

    • في الولايات المتحدة، يتعرض ما يقرب من 350,000 شخص لتوقف القلب خارج المستشفى (Out-of-Hospital Cardiac Arrest - OHCA) سنويًا، مع عدم وصول 60% إلى 80% منهم إلى المستشفى [[1, 1]].

    • معدل البقاء على قيد الحياة بعد الدخول الأولي للمستشفى لمرضى OHCA هو حوالي 10.4%، مع تحقيق 8.2% فقط لوظائف عصبية جيدة [[1, 1]].

    • يحدث توقف القلب داخل المستشفى (In-Hospital Cardiac Arrest - IHCA) في حوالي 1.2% من المرضى البالغين في مستشفيات الولايات المتحدة. من بين هؤلاء، يتم خروج 25.8% أحياء، و82% ممن خرجوا يتمتعون بنتائج عصبية جيدة [[1, 1]].

  • الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations): تتباين معدلات حدوث ونجاة توقف القلب بشكل كبير بين المناطق الجغرافية المختلفة وحتى داخل المجتمعات المتنوعة. تعتمد هذه الاختلافات على عوامل متعددة مثل توفر وتدريب المسعفين الأوليين، سرعة استجابة خدمات الطوارئ الطبية (EMS)، الوصول إلى مزيل الرجفان، وجودة الرعاية المقدمة في المستشفيات [25, 26, 1].  

  • التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في وبائيات ACLS:  

    • أحد التحديات الرئيسية هو تحسين النتائج لـ OHCA، والتي لا تزال متأخرة بشكل كبير مقارنة بـ IHCA [[1, 1]].

    • التحديات الأخلاقية في تصميم التجارب السريرية للإنعاش، حيث غالبًا ما يحدث التوزيع العشوائي قبل الحصول على موافقة مستنيرة، مما يستلزم موازنة بين المخاطر والتوزيع العشوائي والمتطلبات الأخلاقية للموافقة المستنيرة [[1, 1]].

    • اللوائح الفيدرالية الأمريكية تتطلب الآن استشارة المجتمع والكشف العام قبل بدء التجارب السريرية في حالات الطوارئ [[1, 1]].

    • نقص الأدلة القوية في أبحاث الإنعاش بسبب هذه التحديات، مما يجعل العديد من إرشادات ACLS تعتمد على رأي الخبراء والبيانات الرصدية والدراسات الحيوانية [[1, 1]].

  • التوثيق (Data Documentation): يتم جمع البيانات حول توقف القلب من خلال سجلات وطنية ودولية، مثل تلك التي تحتفظ بها جمعية القلب الأمريكية (AHA) ولجان الإنعاش الأوروبية (ERC). هذه البيانات ضرورية لتتبع الاتجاهات وتقييم فعالية التدخلات وتوجيه السياسات الصحية.  جدول 1: إحصائيات توقف القلب في الولايات المتحدة (بيانات مستمدة من [[1, 1]])  

نوع توقف القلب (Type of Cardiac Arrest)

معدل الحدوث السنوي (Annual Incidence)

نسبة النجاة حتى الخروج من المستشفى (Survival to Hospital Discharge)

نسبة النجاة مع نتائج عصبية جيدة (Survival with Good Neurological Outcome)

خارج المستشفى (OHCA)

~350,000

10.4% (من الذين يصلون المستشفى)

8.2% (من الذين يصلون المستشفى)

داخل المستشفى (IHCA)

1.2% من مرضى المستشفيات البالغين

25.8%

82% (من الناجين)

 

 

3. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology):

  • التعريف (Definition): دعم الحياة القلبي المتقدم (ACLS) هو مجموعة من التدخلات السريرية الموجهة نحو العلاج العاجل لتوقف القلب، السكتة الدماغية، ومتلازمات الشريان التاجي الحادة، وغيرها من حالات الطوارئ القلبية الوعائية التي تهدد الحياة. يهدف ACLS إلى استعادة الدورة الدموية التلقائية (ROSC)، والحفاظ على وظائف الأعضاء الحيوية، وتحسين النتائج العصبية. تعتمد إرشادات ACLS، التي تطورها جمعية القلب الأمريكية (AHA) وغيرها، على أفضل الأدلة العلمية المتاحة [[1, 1]].  

  • الفيزيولوجيا المرضية (Pathophysiology):  

    • الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms) المتعلقة بتوقف القلب: عند توقف القلب، يتوقف تدفق الدم المؤكسج إلى الدماغ والأعضاء الحيوية الأخرى. يؤدي نقص الأكسجة (Hypoxia) ونقص التروية (Ischemia) إلى تحول سريع من الاستقلاب الهوائي إلى الاستقلاب اللاهوائي، مما ينتج عنه تراكم حمض اللاكتيك وحدوث الحماض الخلوي (Cellular acidosis). يؤدي هذا إلى خلل في وظائف المضخات الأيونية الخلوية، وفقدان تدرجات الأيونات عبر الأغشية، وتورم الخلايا، وفي النهاية موت الخلايا، خاصة الخلايا العصبية الحساسة لنقص الأكسجة. إصابة إعادة التروية (Reperfusion injury) بعد استعادة الدورة الدموية يمكن أن تزيد من الضرر الخلوي من خلال إنتاج الجذور الحرة والالتهاب [[8, 1]].

    • العوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Etiological Factors and Histopathological Changes): الأسباب الأكثر شيوعًا لتوقف القلب لدى البالغين هي أمراض القلب الإقفارية (Ischemic heart disease) واضطرابات النظم البطينية (Ventricular arrhythmias) مثل الرجفان البطيني (Ventricular Fibrillation - VF) وتسرع القلب البطيني عديم النبض (Pulseless Ventricular Tachycardia - pVT). تشمل الأسباب الأخرى القابلة للعكس (المعروفة بـ "Hs and Ts") ما يلي: نقص حجم الدم (Hypovolemia)، نقص الأكسجة (Hypoxia)، أيون الهيدروجين (Acidosis)، نقص/فرط بوتاسيوم الدم (Hypo/Hyperkalemia)، انخفاض حرارة الجسم (Hypothermia)، استرواح الصدر الضاغط (Tension pneumothorax)، اندحاس القلب (Tamponade, cardiac)، السموم (Toxins)، والخثار الرئوي أو التاجي (Thrombosis, pulmonary or coronary) [[2, 4]]. التغيرات النسيجية الأولية تشمل نخر عضلة القلب (Myocardial necrosis) في حالات الاحتشاء، وتلف الخلايا العصبية في الدماغ (Cerebral neuronal damage).

    • التوضيح العلمي (Scientific Elaboration) لأهداف ACLS: يهدف ACLS إلى:

      1. التعرف المبكر والإنذار: التعرف الفوري على توقف القلب وتفعيل نظام الاستجابة للطوارئ (ERS) [[2, 1]].

      2. الإنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة (High-Quality CPR): توفير ضغطات صدرية فعالة بالعمق والمعدل الصحيحين مع تقليل الانقطاعات لضمان تروية دماغية وتاجية كافية [[1, 4]].

      3. إزالة الرجفان المبكرة (Early Defibrillation): إزالة الرجفان السريعة للنظم القابلة للصدم (VF/pVT) هي حجر الزاوية لتحسين البقاء على قيد الحياة [[1, 6]].

      4. إدارة مجرى الهواء المتقدمة والتهوية (Advanced Airway Management and Ventilation): تأمين مجرى الهواء وتوفير التهوية الكافية دون إفراط [[5, 1]].

      5. إعطاء الأدوية (Drug Administration): استخدام الأدوية مثل الإبينفرين ومضادات اضطراب النظم عند الحاجة [[7, 1]].

      6. رعاية ما بعد الإنعاش (Post-Cardiac Arrest Care): تحسين درجة حرارة الجسم، الدورة الدموية، التهوية، ومعالجة السبب الأساسي لتحسين النتائج العصبية والبقاء على قيد الحياة [[8, 1]].

 

4. العرض السريري (Clinical Presentation):

يتطلب التعرف على المرضى الذين يعانون من تدهور سريري أو توقف قلب وشيك نهجًا منظمًا.

  • الأعراض والعلامات (Symptoms and Signs) للمرضى المحتاجين لـ ACLS:  

    • توقف القلب (Cardiac Arrest):

      • فقدان الوعي (Unresponsiveness) [[4, 1]].

      • انقطاع التنفس أو تنفس احتضاري (Absence of breathing or agonal gasps) [[4, 1]].

      • غياب النبض المركزي (Absence of a palpable central pulse) (يتم تقييمه بواسطة مقدمي الرعاية الصحية المدربين خلال 10 ثوانٍ) [[4, 1]].

    • علامات التدهور السريري التي قد تسبق توقف القلب (Signs of Clinical Deterioration) [[4, 1]]:

      • مجرى الهواء (Airway): انسداد مجرى الهواء (Airway compromise).

      • التنفس (Breathing): تسرع التنفس > 30 نفس/دقيقة، بطء التنفس < 6 أنفاس/دقيقة، علامات ضيق التنفس (Respiratory distress).

      • الدورة الدموية (Circulation): بطء القلب < 40 نبضة/دقيقة، تسرع القلب > 140 نبضة/دقيقة، انخفاض ضغط الدم (الانبساطي < 90 مم زئبق)، ارتفاع ضغط الدم مع أعراض وعلامات تشير إلى طارئة ارتفاع ضغط الدم.

      • الإعاقة (Disability): انخفاض مستوى الوعي (Decreased level of consciousness)، هياج (Agitation)، نوبات صرع (Seizure).

      • التعرض (Exposure): انخفاض إدرار البول (Decreased urine output).

    • الأعراض والعلامات المرتبطة باضطرابات النظم ذات النبض (Rhythms with a Pulse):

      • بطء القلب المصحوب بأعراض (Symptomatic Bradycardia): دوخة، إغماء، ألم صدري إقفاري، قصور قلب حاد، انخفاض ضغط الدم، علامات صدمة، تغير في الحالة العقلية [[10, 1]].

      • تسرع القلب غير المستقر (Unstable Tachycardia): انخفاض ضغط الدم، علامات صدمة، ألم صدري إقفاري، قصور قلب حاد، تغير في الحالة العقلية [[12, 1]].

  • البيانات الإحصائية للعرض السريري (Statistical Data for Clinical Presentation): غالبًا ما يكون الرجفان البطيني (VF) أو تسرع القلب البطيني عديم النبض (pVT) هو النظم الأولي في حوالي 25-50% من حالات توقف القلب خارج المستشفى التي يشهدها المسعفون، وتختلف هذه النسبة بناءً على عوامل مثل وقت الاستجابة. النشاط الكهربائي عديم النبض (PEA) واللاانقباض (Asystole) يمثلان النسبة المتبقية وهما مرتبطان بنتائج أسوأ.  

 

5. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors):

تعتمد معظم استراتيجيات ACLS على افتراض أن معظم حالات توقف القلب ناتجة عن مشاكل قلبية أساسية.

  • العوامل المتعددة المؤدية لتوقف القلب (Multiple Factors):  

    • الأسباب القلبية (Cardiac Causes): هي الأكثر شيوعًا.

      • مرض الشريان التاجي (Coronary Artery Disease): احتشاء عضلة القلب الحاد (Acute Myocardial Infarction)، نقص تروية عضلة القلب (Myocardial Ischemia).

      • اضطرابات النظم الأولية (Primary Arrhythmias): متلازمة QT الطويلة، متلازمة بروجادا، اعتلال عضلة القلب الضخامي.

      • أمراض القلب الهيكلية (Structural Heart Disease): اعتلال عضلة القلب (Cardiomyopathy)، أمراض الصمامات (Valvular disease).

    • الأسباب غير القلبية (Non-Cardiac Causes) - "Hs and Ts" [[2, 4]]:

      • H's:

        • Hypovolemia (نقص حجم الدم)

        • Hypoxia (نقص الأكسجة)

        • Hydrogen ion (acidosis) (الحماض)

        • Hypo/Hyperkalemia (نقص/فرط بوتاسيوم الدم)

        • Hypothermia (انخفاض حرارة الجسم)

      • T's:

        • Tension pneumothorax (استرواح الصدر الضاغط)

        • Tamponade, cardiac (اندحاس القلب)

        • Toxins (السموم: جرعات زائدة من الأدوية، إلخ.)

        • Thrombosis, pulmonary (الخثار الرئوي/الصمة الرئوية)

        • Thrombosis, coronary (الخثار التاجي/احتشاء عضلة القلب)

    • عوامل الخطورة العامة لأمراض القلب والأوعية الدموية: ارتفاع ضغط الدم، السكري، التدخين، ارتفاع الكوليسترول، السمنة، التاريخ العائلي.

  • تداخل العوامل (Interaction of Factors): قد تتداخل هذه العوامل. على سبيل المثال، قد يؤدي احتشاء عضلة القلب (Thrombosis, coronary) إلى اضطراب نظم قاتل. قد تؤدي جرعة زائدة من الأدوية (Toxins) إلى نقص الأكسجة (Hypoxia) والحماض (Acidosis). تختلف أهمية هذه العوامل باختلاف الفئات العمرية والظروف السريرية. في المرضى الأصغر سنًا، قد تكون الأسباب الوراثية أو السموم أكثر شيوعًا، بينما في كبار السن، يكون مرض الشريان التاجي هو السائد.  

 

6. التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis):

يعتمد التشخيص في سياق ACLS على التقييم السريري السريع وتفسير نظم القلب.

  • التحاليل والاختبارات (Laboratory Tests and Investigations) أثناء ACLS:  

    • مراقبة تخطيط القلب الكهربائي (ECG Monitoring): ضروري لتحديد نظم القلب وتوجيه العلاج (مثل إزالة الرجفان للنظم القابلة للصدم) [[3, 6]].

    • قياس ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير (End-Tidal CO2 - EtCO2 Monitoring / Capnography):

      • يستخدم لتقييم جودة الإنعاش القلبي الرئوي (مستويات منخفضة <10 مم زئبق تشير إلى جودة ضعيفة) [[5, 7]].

      • يمكن أن يشير إلى عودة الدورة الدموية التلقائية (ROSC) (زيادة مفاجئة ومستمرة) [[7, 1]].

      • يساعد في تأكيد وضع الأنبوب الرغامي (ETT) [[7, 1]].

    • القسطرة الشريانية (Arterial Catheters): إذا كانت متوفرة، يمكن أن توفر ملاحظات حول جودة الإنعاش القلبي الرئوي (الضغط الانبساطي > 25 مم زئبق) وعودة الدورة الدموية التلقائية (ROSC) [[7, 1]].

    • التصوير بالموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (Point-of-Care Ultrasound - POCUS):

      • يمكن أن يساعد في تحديد الأسباب الكامنة (مثل اندحاس القلب، استرواح الصدر، الصمة الرئوية الضخمة، نقص حجم الدم الشديد) [[7-8, 1]].

      • يجب ألا يقطع POCUS الإنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة [[8, 1]].

    • تحاليل الدم (Blood Tests): عادة ما يتم إجراؤها بعد ROSC أو أثناء الإنعاش إذا سمح الوقت بذلك، وتشمل غازات الدم الشرياني (ABG) لتقييم الأكسجة والتهوية والحالة الحمضية القاعدية، والكهارل (خاصة البوتاسيوم)، وعلامات إصابة عضلة القلب (تروبونين)، ومستويات الأدوية (في حالة الاشتباه في التسمم).

  • المعايير التشخيصية (Diagnostic Criteria) لاضطرابات النظم المختلفة:  

    • النظم عديمة النبض (Pulseless Rhythms):

      • الرجفان البطيني (Ventricular Fibrillation - VF): نشاط كهربائي فوضوي غير منتظم بدون معالم QRS واضحة.

      • تسرع القلب البطيني عديم النبض (Pulseless Ventricular Tachycardia - pVT): معالم QRS عريضة ومنظمة (أو متعددة الأشكال) بمعدل سريع، بدون نبض محسوس.

      • النشاط الكهربائي عديم النبض (Pulseless Electrical Activity - PEA): أي نظم كهربائي منظم أو شبه منظم على مخطط كهربية القلب لا ينتج نبضًا محسوسًا [[6-7, 1]].

      • اللاانقباض (Asystole): غياب كامل للنشاط الكهربائي والميكانيكي الملحوظ ("خط مستقيم") [[6-7, 1]].

    • بطء القلب (Bradycardia): معدل ضربات القلب < 50 نبضة/دقيقة (في سياق ACLS) [[10, 1]]. يتم تقييم الأعراض لتحديد ما إذا كان "بطء قلب مصحوب بأعراض".

    • تسرع القلب (Tachycardia): معدل ضربات القلب > 100 نبضة/دقيقة (تصبح ذات أهمية سريرية عادةً > 150 نبضة/دقيقة) [[12, 1]]. يتم تصنيفها أيضًا بناءً على عرض مركب QRS (ضيق أو عريض) وانتظام النظم (منتظم أو غير منتظم).

  • جداول المقارنة (Comparison Tables):  جدول 2: التفريق بين النظم عديمة النبض القابلة للصدم وغير القابلة للصدم  

الميزة (Feature)

النظم القابلة للصدم (Shockable Rhythms) (VF/pVT)

النظم غير القابلة للصدم (Non-Shockable Rhythms) (PEA/Asystole)

التعريف (Definition)

نشاط كهربائي فوضوي أو سريع جدًا يمنع الانقباض الفعال

نشاط كهربائي منظم (PEA) أو غيابه (Asystole) بدون انقباض فعال

مظهر ECG (ECG Appearance)

VF: فوضوي، غير منتظم. pVT: QRS عريض، سريع.

PEA: أي نظم غير VF/pVT. Asystole: خط مستقيم.

العلاج الأولي (Initial Treatment)

الإنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة، إزالة الرجفان المبكرة

الإنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة، الإبينفرين، البحث عن الأسباب القابلة للعكس (Hs & Ts)

الأدوية (Medications)

الإبينفرين، أميودارون أو ليدوكائين (إذا استمر النظم)

الإبينفرين

الإنذار (Prognosis)

أفضل إذا تم التدخل مبكرًا

أسوأ بشكل عام

 

7. العلاج والتوجيهات السريرية (Treatment and Clinical Guidelines):

تعتمد إدارة ACLS على خوارزميات موحدة قائمة على الأدلة. المكونات الرئيسية تشمل:

  • الإنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة (High-Quality CPR):  

    • ضغطات صدرية بعمق لا يقل عن 2 بوصة (5 سم) وبمعدل 100-120 ضغطة/دقيقة [[4, 1]].

    • السماح بالارتداد الكامل للصدر بين الضغطات [[4, 1]].

    • تقليل الانقطاعات في ضغطات الصدر (نسبة ضغطات الصدر > 80%) [[2, 4]].

    • تجنب التهوية المفرطة [[4, 1]].

    • تبديل المنعشين كل دقيقتين لمنع التعب [[5, 1]].

    • نسبة الضغط إلى التهوية 30:2 قبل وضع مجرى هواء متقدم [[5, 1]].

  • إدارة مجرى الهواء والتهوية (Airway Management and Ventilation):  

    • الوضعيات الأولية (Head tilt-chin lift, jaw thrust) [[5, 1]].

    • الأكسجين الإضافي للحفاظ على تشبع الأكسجين > 94% (أو حسب الحالة) [[5, 1]].

    • استخدام قناع الصمام الكيسي (BVM) أو مجرى الهواء المتقدم (مثل الأنبوب الرغامي ETT أو الجهاز فوق المزمار SGA) [[6, 1]].

    • بعد وضع مجرى هواء متقدم: تهوية بمعدل نفس واحد كل 6 ثوانٍ (10 أنفاس/دقيقة) بشكل غير متزامن مع ضغطات الصدر المستمرة [[6, 1]].

  • إزالة الرجفان (Defibrillation):  

    • للنظم القابلة للصدم (VF/pVT) [[6, 1]].

    • استخدام مزيلات الرجفان ثنائية الطور (Biphasic defibrillators) [[6, 1]].

    • الطاقة حسب توصيات الشركة المصنعة (عادة 120-200 جول للصدمة الأولى ثنائية الطور، أو أقصى جرعة متاحة إذا كانت غير معروفة). يمكن زيادة الطاقة في الصدمات اللاحقة [[6-7, 1]].

    • استئناف الإنعاش القلبي الرئوي فورًا بعد الصدمة دون فحص النظم [[7, 1]].

  • العلاج الدوائي (Pharmacotherapy):  

    • لتوقف القلب (Cardiac Arrest):

      • الإبينفرين (Epinephrine): 1 مجم IV/IO كل 3-5 دقائق لجميع أنواع توقف القلب [[7, 1]].

      • أميودارون (Amiodarone): 300 مجم IV/IO كجرعة أولى، ثم 150 مجم كجرعة ثانية لـ VF/pVT المقاوم للصدمة [[7, 1]].

      • ليدوكائين (Lidocaine): 1-1.5 مجم/كجم IV/IO كجرعة أولى، ثم 0.5-0.75 مجم/كجم كجرعة ثانية لـ VF/pVT المقاوم للصدمة (بديل للأميودارون) [[7, 1]].

    • لبطء القلب المصحوب بأعراض (Symptomatic Bradycardia) [[10-11, 1]]:

      • أتروبين (Atropine): 1 مجم IV كل 3-5 دقائق، بحد أقصى 3 مجم.

      • منظم ضربات القلب عبر الجلد (Transcutaneous Pacing - TCP).

      • تسريب الدوبامين (Dopamine infusion): 5-20 مكجم/كجم/دقيقة.

      • تسريب الإبينفرين (Epinephrine infusion): 2-10 مكجم/دقيقة.

    • لتسرع القلب (Tachycardia) [[12-14, 1]]:

      • يعتمد على استقرار الدورة الدموية، عرض QRS، وانتظام النظم.

      • تسرع القلب غير المستقر: تقويم نظم القلب المتزامن (Synchronized Cardioversion).

      • تسرع القلب المنتظم ضيق QRS المستقر: مناورات مبهمية (Vagal maneuvers)، أدينوسين (Adenosine) (6 مجم IV كجرعة أولى، ثم 12 مجم إذا لزم الأمر).

      • تسرع القلب غير المنتظم ضيق QRS المستقر (غالبًا رجفان أذيني): حاصرات بيتا (Beta-blockers)، حاصرات قنوات الكالسيوم (Calcium channel blockers) (مثل ديلتيازيم، فيراباميل).

      • تسرع القلب المنتظم عريض QRS المستقر: يمكن تجربة الأدونيزين إذا كان النظم منتظمًا والـ QRS أحادي الشكل. مضادات اضطراب النظم (مثل أميودارون 150 مجم IV على مدى 10 دقائق، بروكايناميد، سوتالول).

      • تسرع القلب غير المنتظم عريض QRS المستقر: تجنب حاصرات العقدة الأذينية البطينية (AV node blockers) إذا كان هناك اشتباه في متلازمة WPW. استشارة خبير. قد يشمل العلاج بروكايناميد. إذا كان Torsades de Pointes، فالعلاج هو كبريتات المغنيسيوم.

  • الوصول الوعائي (Vascular Access):  

    • يفضل الطريق الوريدي المحيطي (Peripheral IV) [[8, 1]].

    • الوصول داخل العظم (Intraosseous - IO) كبديل أول إذا فشل الوصول الوريدي [[8, 1]].

  • رعاية ما بعد الإنعاش (Post-Cardiac Arrest Care) [[8-9, 1]]:  

    • تحسين الدورة الدموية: الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي > 90 مم زئبق أو متوسط الضغط الشرياني > 65 مم زئبق.

    • إدارة مجرى الهواء والتهوية: الحفاظ على تشبع الأكسجين (SpO2) بين 92-98%، وثاني أكسيد الكربون الشرياني (PaCO2) بين 35-45 مم زئبق.

    • إدارة درجة الحرارة المستهدفة (Targeted Temperature Management - TTM): للمرضى الذين لا يتبعون الأوامر بعد ROSC. الحفاظ على درجة حرارة بين 32-36 درجة مئوية. تشير الأدلة الحديثة (مثل تجربة TTM2) إلى أن الحفاظ على درجة حرارة طبيعية (Normothermia) وتجنب الحمى قد يكون له نتائج مماثلة للحفاظ على انخفاض حرارة الجسم المستهدف عند 33 درجة مئوية [[9, 1]].

    • تحديد وعلاج الأسباب الكامنة (Hs & Ts).

    • مراقبة وعلاج النوبات.

    • تحقيق السكر الطبيعي في الدم (Euglycemia).

  • إنهاء جهود الإنعاش (Termination of Resuscitation - TOR):  

    • قواعد TOR لدعم الحياة الأساسي (BLS) والمتقدم (ALS) للمساعدة في اتخاذ القرار في حالات OHCA [[9, 1]].

    • بالنسبة للمرضى الذين تم تنبيبهم، فإن قياس EtCO2 أقل من 10 مم زئبق بعد 20 دقيقة من الإنعاش المتقدم يشير بقوة إلى عدم الجدوى، على الرغم من أن هذا ليس دقيقًا تمامًا ويتطلب المزيد من البحث [[9, 1]].

  • أداء الفريق (Team Performance) [[2-3, 1]]:  

    • أدوار واضحة، قيادة فعالة، تواصل مغلق الحلقة (Closed-loop communication).

    • التوقيت، الجودة، التنسيق، الإدارة.

جدول 3: ملخص أدوية ACLS الرئيسية وجرعاتها في توقف القلب للبالغين

الدواء (Drug)

الاستطباب (Indication)

الجرعة للبالغين (Adult Dosage) (IV/IO)

ملاحظات (Notes)

إبينفرين (Epinephrine)

جميع أنواع توقف القلب

1 مجم كل 3-5 دقائق

لا يوجد حد أقصى للجرعة.

أميودارون (Amiodarone)

VF/pVT مقاوم للصدمة

جرعة أولى: 300 مجم، جرعة ثانية: 150 مجم

  

ليدوكائين (Lidocaine)

VF/pVT مقاوم للصدمة (بديل للأميودارون)

جرعة أولى: 1-1.5 مجم/كجم، جرعة ثانية: 0.5-0.75 مجم/كجم

الحد الأقصى التراكمي: 3 مجم/كجم.

كبريتات المغنيسيوم (Magnesium Sulfate)

Torsades de Pointes، نقص مغنيسيوم الدم المشتبه به

1-2 جم مخففة في 10 مل D5W أوتعطى على مدى 5-20 دقيقة

أسرع في حالة Torsades de Pointes مع عدم استقرار الدورة الدموية.

 

 

8. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances):

يشهد مجال الإنعاش تطورات مستمرة بناءً على الأبحاث والتجارب السريرية.

  • الأبحاث المتقدمة (Advanced Research):  

    • طرق إعطاء الأدوية: تجربة PARAMEDIC3 (Couper K, et al. N Engl J Med 2025; 392:336) [8] قارنت بين الطريق الوريدي (IV) والطريق داخل العظم (IO) لإعطاء الأدوية أثناء توقف القلب خارج المستشفى، وتشير النتائج الأولية إلى أهمية اختيار الطريق الأمثل.

    • استخدام الكالسيوم: تجربة (Vallentin MF, et al. JAMA 2021; 326:2268) [12] بحثت في تأثير الكالسيوم الوريدي أو داخل العظم مقارنةً بالمحلول الملحي على عودة الدورة الدموية التلقائية (ROSC) في البالغين المصابين بتوقف القلب خارج المستشفى.

    • استراتيجيات إزالة الرجفان: تجربة DOSE-VF (Cheskes S, et al. N Engl J Med 2022; 387:1947) [15] قارنت بين استراتيجيات إزالة الرجفان المختلفة للرجفان البطيني المقاوم، بما في ذلك إزالة الرجفان التسلسلية المزدوجة الخارجية (DSED) وتغيير اتجاه ناقل الصدمة.

    • الأدرينالين: تجربة PARAMEDIC2 (Perkins GD, et al. N Engl J Med 2018; 379:711) [13] أظهرت أن الإبينفرين يحسن ROSC والبقاء على قيد الحياة لمدة 30 يومًا، ولكن مع زيادة محتملة في سوء النتائج العصبية. دراسة (Andersen LW, et al. BMJ 2016; 353:i1577) [16] سلطت الضوء على أهمية التوقيت المبكر لإعطاء الإبينفرين.

    • مضادات اضطراب النظم: تجربة ALPS (Kudenchuk PJ, et al. N Engl J Med 2016; 374:1711) [14] لم تجد فرقًا كبيرًا في البقاء على قيد الحياة حتى الخروج من المستشفى أو النتائج العصبية الجيدة بين الأميودارون أو الليدوكائين أو الدواء الوهمي في توقف القلب خارج المستشفى مع VF/pVT المقاوم للصدمة.

    • الإنعاش القلبي الرئوي خارج الجسم (ECPR): مراجعات مثل (Abrams D, et al. Intensive Care Med 2022; 48:1) [17] و (Dennis M, et al. J Am Heart Assoc 2020; 9:e016521) [18] تستكشف دور ECPR في حالات مختارة من توقف القلب، خاصة المقاوم للإنعاش التقليدي.

  • التكنولوجيا والمراقبة (Technology and Monitoring):  

    • أجهزة التغذية الراجعة للإنعاش القلبي الرئوي: أجهزة مدمجة في مزيلات الرجفان أو مستقلة توفر تغذية راجعة في الوقت الفعلي حول عمق ومعدل الضغطات الصدرية [[7, 1]].

    • التصوير بالموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS): استخدامه يتزايد لتقييم وظيفة القلب، وتحديد الأسباب القابلة للعكس (مثل اندحاس القلب)، وتوجيه الإجراءات، ولكن يجب ألا يؤخر الإنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة [[7-8, 1]]. دراسات مثل (Reynolds JC, et al. Resuscitation 2020; 152:56) [21] و (Lalande E, et al. Resuscitation 2019; 139:159) [22] تقيم دوره في التنبؤ بالنتائج.

    • إدارة مجرى الهواء المتقدمة: المقارنة بين الأجهزة فوق المزمارية (SGAs) والتنبيب الرغامي (ETI) لا تزال مجال بحث نشط. تجربة AIRWAYS-2 (Benger JR, et al. JAMA 2018; 320:779) [10] لم تجد فرقًا كبيرًا في النتائج الجيدة بعد 30 يومًا بين الاستراتيجيتين في OHCA. مراجعات مثل (Forrest PD, et al. Crit Care Med 2024; 52:e89) [9] و (Wang CH, et al. Ann Emerg Med 2020; 75:627) [11] تواصل تقييم هذه الخيارات.

  • نتائج الدراسات السريرية (Clinical Trial Results):  جدول 4: ملخص أبرز الدراسات السريرية الحديثة في ACLS  

الدراسة (Trial Name) / المرجع الرئيسي

الموضوع (Topic)

النتائج الرئيسية (Key Findings)

TTM2 Trial [[9, 1]]

إدارة درجة الحرارة بعد توقف القلب (TTM)

لا فائدة من الحفاظ على حرارة 33°م مقارنة بالحرارة الطبيعية (36-37.5°م) مع تجنب الحمى.

PARAMEDIC2 [13]

الإبينفرين في توقف القلب خارج المستشفى (OHCA)

تحسين ROSC والبقاء لـ30 يومًا، ولكن زيادة محتملة في سوء النتائج العصبية.

ALPS [14]

أميودارون، ليدوكائين، أو وهمي في OHCA

لا فرق كبير في البقاء أو النتائج العصبية الجيدة بين المجموعات لـ VF/pVT المقاوم.

AIRWAYS-2 [10]

جهاز فوق المزمار مقابل التنبيب الرغامي في OHCA

لا فرق كبير في النتائج الجيدة بعد 30 يومًا. الأجهزة فوق المزمارية قد تكون أسرع في الوضع.

DOSE-VF [15]

استراتيجيات إزالة الرجفان لـ VF المقاوم

إزالة الرجفان التسلسلية المزدوجة الخارجية (DSED) أو تغيير اتجاه ناقل الصدمة قد يحسن البقاء على قيد الحياة حتى الخروج من المستشفى مقارنة بإزالة الرجفان القياسية في حالات VF المقاومة.

Calcium Trial [12]

الكالسيوم في OHCA

لم يُظهر إعطاء الكالسيوم فائدة في تحسين ROSC المستدام أو البقاء على قيد الحياة مع نتائج عصبية جيدة في المرضى الذين يعانون من توقف القلب خارج المستشفى، وقد يكون ضارًا في بعض المجموعات الفرعية.

 

9. المناقشة (Discussion):

يمثل دعم الحياة القلبي المتقدم (ACLS) مجموعة ديناميكية من التدخلات التي تتطور باستمرار مع ظهور أدلة جديدة. تهدف الإرشادات الحالية، مثل تلك الصادرة عن جمعية القلب الأمريكية (AHA) والمجلس الأوروبي للإنعاش (ERC) [2, 3, 4, 5]، إلى توحيد الرعاية وتحسين النتائج للمرضى الذين يعانون من توقف القلب وحالات الطوارئ القلبية الوعائية الأخرى.

نقاط القوة والتحديات في الأدلة الحالية: تستند العديد من توصيات ACLS إلى أدلة قوية من تجارب سريرية عشوائية، خاصة فيما يتعلق بجودة الإنعاش القلبي الرئوي [[1, 1], 6] وأهمية إزالة الرجفان المبكرة [[1, 6]]. ومع ذلك، لا تزال هناك مجالات يكون فيها الدليل أقل قوة، أو حتى متضاربًا. على سبيل المثال، دور بعض الأدوية مثل الإبينفرين لا يزال محل نقاش فيما يتعلق بتأثيره على النتائج العصبية طويلة الأمد، على الرغم من فائدته المثبتة في تحقيق ROSC [13]. وبالمثل، فإن الاستراتيجيات المثلى لإدارة مجرى الهواء المتقدم [9, 10, 11] وتوقيت وجرعات الأدوية لا تزال قيد البحث المكثف.

التحديات الأخلاقية والقانونية في إجراء أبحاث الإنعاش، مثل الحاجة إلى موافقة مستنيرة في حالات الطوارئ، تحد من القدرة على توليد أدلة عالية الجودة لجميع جوانب ACLS [[1, 1]]. هذا يؤدي إلى الاعتماد على دراسات الملاحظة، رأي الخبراء، أو استقراء البيانات من الدراسات الحيوانية في بعض الحالات [[1, 1]].

أهمية أداء الفريق والتدريب على الدور الحاسم لأداء الفريق الفعال في نجاح جهود الإنعاش. يشمل ذلك القيادة الواضحة، والتواصل مغلق الحلقة، وتوزيع الأدوار، والتدريب المنتظم القائم على المحاكاة. يمكن أن يؤدي ضعف أداء الفريق إلى تأخيرات في التدخلات الحرجة وتقليل فرص النجاة.

التطورات الحديثة وآفاق المستقبل: شهدت السنوات الأخيرة تطورات مهمة، مثل إعادة تقييم استراتيجيات إدارة درجة الحرارة المستهدفة (TTM) بعد تجربة TTM2 [[9, 1]]، والتحقيقات المستمرة في استراتيجيات إزالة الرجفان للرجفان البطيني المقاوم [15]، واستخدام الإنعاش القلبي الرئوي خارج الجسم (ECPR) في مجموعات مختارة من المرضى [17, 18]. يُعد استخدام تقنيات المراقبة المتقدمة مثل EtCO2 والتصوير بالموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) واعدًا، ولكنه يتطلب تدريبًا متخصصًا وتوحيدًا في الاستخدام لتجنب التأثير سلبًا على جودة الإنعاش القلبي الرئوي [[7-8, 1], 21, 22].

التحديات في الممارسة السريرية: تشمل التحديات الرئيسية في الممارسة السريرية ضمان التنفيذ المتسق للإرشادات، وتقليل الانقطاعات في ضغطات الصدر [6]، وتوفير رعاية عالية الجودة بعد الإنعاش. لا يزال التباين في النتائج بين المستشفيات والمناطق المختلفة كبيرًا، مما يشير إلى وجود فرص للتحسين من خلال مبادرات الجودة والتعليم المستمر. إن تحديد المرضى الذين قد يستفيدون من العلاجات المتقدمة مثل ECPR، وتحديد متى يتم إنهاء جهود الإنعاش [20, 23]، يمثلان أيضًا تحديات مستمرة.

آفاق الأبحاث المستقبلية: تحتاج الأبحاث المستقبلية إلى التركيز على:

  • تحسين استراتيجيات اختيار المرضى للعلاجات المتقدمة مثل ECPR.

  • تحديد الجرعات والتوقيت الأمثل للأدوية، بما في ذلك الإبينفرين ومضادات اضطراب النظم.

  • تطوير استراتيجيات أفضل للتنبؤ بالنتائج العصبية بعد توقف القلب.

  • تقييم تأثير التقنيات الجديدة وبرامج التدريب على نتائج المرضى.

  • معالجة الفوارق في الرعاية والنتائج بين المجموعات السكانية المختلفة.

 

 

10. الخاتمة (Conclusion):

يمثل دعم الحياة القلبي المتقدم (ACLS) حجر الزاوية في إدارة حالات الطوارئ القلبية الوعائية الحادة، وخاصة توقف القلب. يعتمد نجاح ACLS على سلسلة متكاملة من الإجراءات تبدأ بالتعرف المبكر وتفعيل نظام الاستجابة للطوارئ، تليها الإنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة، وإزالة الرجفان السريعة للنظم القابلة للصدم، وإدارة مجرى الهواء المتقدمة، وإعطاء الأدوية المناسبة، ورعاية ما بعد الإنعاش الشاملة.

تؤكد الإرشادات الحالية على أهمية تقليل الانقطاعات في ضغطات الصدر، وتجنب التهوية المفرطة، والعمل الجماعي المنسق. أدت التطورات الحديثة في الأبحاث إلى فهم أفضل لبعض جوانب ACLS، مثل إدارة درجة الحرارة واستراتيجيات إزالة الرجفان، ولكن لا تزال هناك حاجة لمزيد من الدراسات لتوضيح الجوانب الأخرى.

إن التحسين المستمر في برامج التدريب، وتطبيق مبادرات ضمان الجودة، والالتزام بالإرشادات القائمة على الأدلة، كلها عوامل حاسمة لزيادة معدلات النجاة وتحسين النتائج الوظيفية والعصبية للمرضى الذين يعانون من توقف القلب. يظل البحث المستمر ضروريًا لمواجهة التحديات القائمة ودفع عجلة التقدم في هذا المجال الحيوي من الرعاية الطارئة.

مخطط ذهني مبسط لتسلسل إدارة توقف القلب في ACLS:

  • المريض لا يستجيب -> تحقق من التنفس والنبض (في نفس الوقت، ≤ 10 ثوانٍ)

    • لا يوجد نبض أو تنفس طبيعي -> ابدأ الإنعاش القلبي الرئوي (CPR)

      • إرفاق جهاز إزالة الرجفان/المراقب

      • تحليل النظم:

        • نظم قابل للصدم (VF/pVT):

          • صدمة -> استئناف CPR فورًا لمدة دقيقتين -> تحليل النظم

          • إذا استمر VF/pVT: صدمة -> استئناف CPR -> إبينفرين كل 3-5 دقائق

          • إذا استمر VF/pVT بعد الصدمة الثانية: صدمة -> استئناف CPR -> أميودارون (أو ليدوكائين)

        • نظم غير قابل للصدم (Asystole/PEA):

          • استئناف CPR فورًا لمدة دقيقتين -> إبينفرين كل 3-5 دقائق

          • تحليل النظم كل دقيقتين

          • معالجة الأسباب القابلة للعكس (Hs & Ts)

    • إذا عاد النبض (ROSC) -> رعاية ما بعد الإنعاش

 

11. أسئلة تقييمية (Assessment Questions):

  1. ما هو المعدل والعمق الموصى بهما لضغطات الصدر لدى البالغين أثناء الإنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة وفقًا لإرشادات ACLS الحالية؟ أ. 80-100 ضغطة/دقيقة، بعمق 1.5 بوصة (4 سم). ب. 100-120 ضغطة/دقيقة، بعمق لا يقل عن 2 بوصة (5 سم). ج. 120-140 ضغطة/دقيقة، بعمق 2.5 بوصة (6 سم). د. 60-80 ضغطة/دقيقة، بعمق لا يقل عن 2 بوصة (5 سم). الإجابة الصحيحة: ب. الشرح: توصي الإرشادات الحالية بمعدل ضغطات 100-120/دقيقة وعمق لا يقل عن 2 بوصة (5 سم) ولكن ليس أكثر من 2.4 بوصة (6 سم) للبالغين [[4, 1]].  

  2. في حالة توقف القلب مع نظم الرجفان البطيني (VF) المقاوم للصدمة الأولى والثانية، ما هو الدواء المضاد لاضطراب النظم الذي يُعطى أولاً وفقًا لخوارزمية ACLS؟ أ. أتروبين 1 مجم IV. ب. أدينوسين 6 مجم IV. ج. أميودارون 300 مجم IV. د. إبينفرين 1 مجم IV. الإجابة الصحيحة: ج. الشرح: يُعطى الإبينفرين لكل حالات توقف القلب. أما بالنسبة لـ VF/pVT المقاوم للصدمة، فإن الأميودارون (300 مجم) هو الخيار الأول كمضاد لاضطراب النظم بعد الصدمة الثانية أو الثالثة (حسب البروتوكول المتبع مع الإبينفرين) [[7, 1]].  

  3. ما هي الجرعة الأولية الموصى بها من الإبينفرين أثناء توقف القلب لدى البالغين؟ أ. 0.5 مجم IV كل 3-5 دقائق. ب. 1 مجم IV كل 3-5 دقائق. ج. 3 مجم IV كجرعة وحيدة. د. 0.1 مجم/كجم IV كل 3-5 دقائق. الإجابة الصحيحة: ب. الشرح: الجرعة القياسية للإبينفرين في توقف القلب لدى البالغين هي 1 مجم IV/IO كل 3-5 دقائق [[7, 1]].  

  4. عند استخدام قياس ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير (EtCO2) أثناء الإنعاش القلبي الرئوي، ما هي القيمة التي قد تشير إلى عدم كفاية جودة ضغطات الصدر؟ أ. EtCO2 > 25 مم زئبق. ب. EtCO2 بين 15-20 مم زئبق. ج. EtCO2 < 10 مم زئبق. د. EtCO2 = 0 مم زئبق (يشير دائمًا إلى وضع خاطئ للأنبوب الرغامي). الإجابة الصحيحة: ج. الشرح: مستويات EtCO2 المستمرة أقل من 10 مم زئبق أثناء الإنعاش القلبي الرئوي تشير عادةً إلى عدم كفاية النتاج القلبي الناتج عن ضغطات الصدر، مما يستدعي تحسين جودة الإنعاش القلبي الرئوي [[5, 7]].  

  5. ما هو الإجراء الأولي الموصى به لمريض يعاني من بطء قلب مصحوب بأعراض مع عدم استقرار الدورة الدموية، إذا كان الأتروبين غير فعال أو غير مناسب؟ أ. مراقبة المريض فقط. ب. إعطاء جرعة ثانية من الأتروبين حتى لو تم الوصول للجرعة القصوى. ج. البدء بمنظم ضربات القلب عبر الجلد (Transcutaneous Pacing) أو تسريب الدوبامين/الإبينفرين. د. إعطاء أدينوسين. الإجابة الصحيحة: ج. الشرح: إذا كان الأتروبين غير فعال أو غير مناسب (مثل في حالات إحصار القلب عالي الدرجة)، فإن الخيارات التالية تشمل منظم ضربات القلب عبر الجلد، أو تسريب الدوبامين أو الإبينفرين [[10-11, 1]].  

  6. ما هي نسبة الضغط إلى التهوية الموصى بها لمريض بالغ يتلقى الإنعاش القلبي الرئوي من قبل منقذ واحد أو اثنين، قبل وضع مجرى هواء متقدم؟ أ. 15 ضغطة : 2 تهوية. ب. 30 ضغطة : 2 تهوية. ج. ضغطات مستمرة مع تهوية واحدة كل 10 ثوانٍ. د. 50 ضغطة : 5 تهوية. الإجابة الصحيحة: ب. الشرح: النسبة الموصى بها هي 30 ضغطة تليها 2 تهوية للبالغين قبل وضع مجرى هواء متقدم [[5, 1]].  

  7. في رعاية ما بعد الإنعاش (Post-ROSC)، ما هو النطاق المستهدف لتشبع الأكسجين (SpO2) للمرضى البالغين؟ أ. 88-92%. ب. 92-98%. ج. 99-100%. د. > 90%. الإجابة الصحيحة: ب. الشرح: يوصى بالحفاظ على تشبع الأكسجين بين 92-98% لتجنب نقص الأكسجة وفرط الأكسجة الضار [[8, 1]].  

  8. أي من الحالات التالية يعتبر من "Hs" في قائمة الأسباب القابلة للعكس لتوقف القلب؟ أ. Tension pneumothorax (استرواح الصدر الضاغط). ب. Hypokalemia (نقص بوتاسيوم الدم). ج. Toxins (السموم). د. Tamponade, cardiac (اندحاس القلب). الإجابة الصحيحة: ب. الشرح: نقص بوتاسيوم الدم (Hypokalemia) هو أحد "Hs". استرواح الصدر الضاغط واندحاس القلب والسموم هي من "Ts" [[4, 1]].  

  9. مريض يعاني من تسرع قلب منتظم ضيق مركب QRS مستقر. فشلت المناورات المبهمية. ما هو الدواء التالي المفضل؟ أ. أميودارون 150 مجم IV. ب. ديلتيازيم 0.25 مجم/كجم IV. ج. أدينوسين 6 مجم IV سريعًا. د. ليدوكائين 1 مجم/كجم IV. الإجابة الصحيحة: ج. الشرح: لتسرع القلب فوق البطيني المنتظم ضيق المركب QRS المستقر، إذا فشلت المناورات المبهمية، فإن الأدونيزين (6 مجم كجرعة أولى) هو الدواء المفضل [[12-13, 1]].  

  10. وفقًا لتجربة TTM2، ما هي الاستراتيجية الموصى بها لإدارة درجة الحرارة للمرضى البالغين الغائبين عن الوعي بعد توقف القلب خارج المستشفى؟ أ. التبريد النشط إلى 33 درجة مئوية لمدة 24 ساعة. ب. التبريد النشط إلى 32 درجة مئوية لمدة 48 ساعة. ج. الحفاظ على درجة حرارة طبيعية (Normothermia) عند 36-37.5 درجة مئوية مع تجنب الحمى. د. السماح بارتفاع درجة الحرارة بشكل سلبي دون تدخل. الإجابة الصحيحة: ج. الشرح: أظهرت تجربة TTM2 عدم وجود فائدة من التبريد إلى 33 درجة مئوية مقارنة بالحفاظ على درجة حرارة طبيعية (بين 36-37.5 درجة مئوية) مع الوقاية الفعالة من الحمى [[9, 1]].  

  11. ما هو الدور الأساسي للتواصل مغلق الحلقة (Closed-loop communication) أثناء جهود الإنعاش؟ أ. ضمان أن كل عضو في الفريق يتحدث بصوت عالٍ. ب. تأكيد استلام وفهم الأوامر والمهام، والإبلاغ عند اكتمالها. ج. السماح لأعضاء الفريق بالتعبير عن إحباطهم. د. تقليل عدد الأشخاص المشاركين في الإنعاش. الإجابة الصحيحة: ب. الشرح: يضمن التواصل مغلق الحلقة أن الرسائل تُسلم وتُفهم بشكل صحيح، وأن المهام تُنفذ، مما يقلل من الأخطاء ويحسن كفاءة الفريق [[3, 1]].  

  12. أي من التالي ليس مكونًا أساسيًا للإنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة؟ أ. ضغطات صدرية بمعدل 100-120/دقيقة. ب. السماح بارتداد كامل للصدر. ج. إعطاء نفسين إنقاذيين كل 15 ضغطة. د. تقليل الانقطاعات في ضغطات الصدر. الإجابة الصحيحة: ج. الشرح: نسبة الضغط إلى التهوية الموصى بها قبل مجرى الهواء المتقدم هي 30:2، وليس 15:2 [[5, 1]].  

  13. في أي حالة من حالات تسرع القلب يجب تجنب حاصرات العقدة الأذينية البطينية (AV nodal blockers) مثل الأدونيزين أو الفيراباميل؟ أ. تسرع القلب فوق البطيني (SVT) المنتظم ضيق QRS. ب. تسرع القلب غير المنتظم عريض QRS مع اشتباه في متلازمة وولف باركنسون وايت (WPW). ج. الرجفان الأذيني مع استجابة بطينية سريعة ونظم QRS ضيق. د. الرفرفة الأذينية مع توصيل 2:1 ونظم QRS ضيق. الإجابة الصحيحة: ب. الشرح: في حالة تسرع القلب غير المنتظم عريض QRS، خاصة إذا كان هناك اشتباه في وجود مسار إضافي (مثل WPW)، فإن حاصرات العقدة الأذينية البطينية يمكن أن تؤدي إلى تفضيل التوصيل عبر المسار الإضافي، مما قد يؤدي إلى تسارع النظم البطيني أو الرجفان البطيني [[14, 1]].  

  14. ما هو الحد الأقصى للوقت المسموح به لفحص النبض من قبل مقدم الرعاية الصحية المدرب أثناء تقييم توقف القلب؟ أ. 5 ثوانٍ. ب. 10 ثوانٍ. ج. 15 ثانية. د. 20 ثانية. الإجابة الصحيحة: ب. الشرح: يجب ألا يستغرق فحص النبض أكثر من 10 ثوانٍ. إذا لم يتم التأكد من وجود نبض خلال هذا الوقت، يجب بدء الإنعاش القلبي الرئوي [[4, 1]].  

  15. مريض يتلقى الإنعاش القلبي الرئوي ولديه أنبوب رغامي في مكانه. ما هو معدل التهوية الموصى به؟ أ. نفس واحد كل 3-5 ثوانٍ (12-20 نفسًا/دقيقة). ب. نفس واحد كل 6 ثوانٍ (10 أنفاس/دقيقة). ج. نفس واحد كل 8-10 ثوانٍ (6-8 أنفاس/دقيقة). د. نفسان متتاليان كل 30 ضغطة صدرية. الإجابة الصحيحة: ب. الشرح: بمجرد وضع مجرى هواء متقدم، يتم توفير تهوية بمعدل نفس واحد كل 6 ثوانٍ (10 أنفاس في الدقيقة) بشكل غير متزامن مع ضغطات الصدر المستمرة [[6, 1]].  

 

12. حالات سريرية (Clinical Cases):

الحالة السريرية 1: رجل يبلغ من العمر 65 عامًا، له تاريخ مرضي بارتفاع ضغط الدم وفرط شحميات الدم، انهار فجأة في المنزل. شهدت زوجته الانهيار واتصلت بخدمات الطوارئ على الفور. عند وصول فريق EMS بعد 6 دقائق، كان المريض لا يستجيب، لا يتنفس، ولا يوجد لديه نبض. أظهر جهاز المراقبة الرجفان البطيني (VF).

  • آلية التشخيص:

    1. التقييم الأولي: فاقد للوعي، لا يتنفس، لا يوجد نبض (توقف قلب واضح).

    2. تحليل النظم بواسطة جهاز المراقبة/مزيل الرجفان: أظهر رجفانًا بطينيًا (VF)، وهو نظم قابل للصدم.

  • خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية:

    1. بدء الإنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة فورًا: ضغطات صدرية بمعدل 100-120/دقيقة وعمق مناسب، مع تقليل الانقطاعات. المبرر: الحفاظ على تروية الدماغ والقلب حتى يتم إزالة الرجفان.

    2. إزالة الرجفان المبكرة: إعطاء صدمة واحدة (حسب توصيات الجهاز ثنائي الطور، عادة 120-200 جول). المبرر: VF هو نظم قاتل، وإزالة الرجفان هي العلاج الوحيد الفعال لإنهائه وتحويله إلى نظم منظم.

    3. استئناف الإنعاش القلبي الرئوي فورًا بعد الصدمة لمدة دقيقتين: لا يتم فحص النبض أو النظم مباشرة بعد الصدمة. المبرر: حتى لو نجحت الصدمة، قد يستغرق القلب وقتًا لتوليد نبض فعال، والضغطات الفورية تحسن التروية.

    4. تأمين الوصول الوريدي (IV) أو داخل العظم (IO). المبرر: لإعطاء الأدوية.

    5. بعد دقيقتين من الإنعاش القلبي الرئوي، يتم فحص النظم:

      • إذا استمر VF/pVT: إعطاء صدمة ثانية (بنفس الطاقة أو أعلى). استئناف الإنعاش القلري الرئوي. إعطاء الإبينفرين 1 مجم IV/IO. يمكن النظر في وضع مجرى هواء متقدم.

      • إذا استمر VF/pVT بعد الصدمة الثانية والإبينفرين: إعطاء صدمة ثالثة. استئناف الإنعاش القلبي الرئوي. إعطاء الأميودارون 300 مجم IV/IO (أو ليدوكائين 1-1.5 مجم/كجم).

    6. الاستمرار في دورات الإنعاش القلبي الرئوي، تحليل النظم كل دقيقتين، إعطاء الأدوية (الإبينفرين كل 3-5 دقائق، جرعة ثانية من الأميودارون 150 مجم إذا لزم الأمر)، ومعالجة الأسباب القابلة للعكس (Hs & Ts) إذا اشتبه بها.

    7. إذا حدث ROSC: بدء رعاية ما بعد الإنعاش (تحسين التهوية والأكسجة، إدارة الدورة الدموية، TTM إذا كان المريض لا يزال فاقدًا للوعي، نقل إلى مركز متخصص).

الحالة السريرية 2: امرأة تبلغ من العمر 78 عامًا، مقيمة في دار رعاية، وُجدت فاقدة للوعي في سريرها. لم يشهد أحد الانهيار. عند تقييمها من قبل ممرضة دار الرعاية، كانت لا تتنفس ولديها نبض ضعيف وبطيء (حوالي 35 نبضة/دقيقة). تم استدعاء فريق الإنعاش في المستشفى (بافتراض أن دار الرعاية جزء من مجمع مستشفى أو لديه فريق استجابة سريعة). عند وصول الفريق، أظهر جهاز المراقبة إحصار قلب كامل (Complete Heart Block) مع معدل بطيني 30 نبضة/دقيقة، وكان ضغط الدم 70/40 مم زئبق، والمريضة لا تزال فاقدة للوعي.

  • آلية التشخيص:

    1. التقييم الأولي: فاقدة للوعي، تنفس سطحي/غياب تنفس فعال، نبض بطيء وضعيف.

    2. تحليل النظم: إحصار قلب كامل مع بطء قلب شديد.

    3. تقييم الدورة الدموية: انخفاض ضغط الدم، علامات نقص تروية دماغية (فقدان الوعي). التشخيص: بطء قلب مصحوب بأعراض شديدة مع عدم استقرار الدورة الدموية.

  • خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية:

    1. دعم مجرى الهواء والتهوية: تأمين مجرى الهواء، إعطاء الأكسجين، والمساعدة في التهوية باستخدام BVM إذا لزم الأمر. المبرر: بطء القلب الشديد يمكن أن يؤدي إلى نقص الأكسجة.

    2. تأمين الوصول الوريدي (IV).

    3. إعطاء الأتروبين 1 مجم IV: كخط أول لزيادة معدل ضربات القلب. يمكن تكراره كل 3-5 دقائق بحد أقصى 3 مجم. المبرر: الأتروبين يثبط تأثير العصب المبهم على العقدة الجيبية الأذينية والعقدة الأذينية البطينية.

    4. إذا لم يستجب الأتروبين أو كان هناك تأخير في إعطائه، ولم يكن هناك استقرار:

      • البدء الفوري بمنظم ضربات القلب عبر الجلد (Transcutaneous Pacing - TCP): ضبط المعدل (عادة 60-80 نبضة/دقيقة) والتيار لتحقيق التقاط كهربائي وميكانيكي. المبرر: يوفر دعمًا فوريًا لمعدل ضربات القلب في حالات بطء القلب الشديدة غير المستجيبة للأدوية أو عندما تكون الأدوية غير مناسبة (مثل إحصار القلب عالي الدرجة).

      • أو/بالتزامن، يمكن النظر في تسريب الأدوية المحفزة للمستقبلات الكظرية:

        • تسريب الدوبامين (5-20 مكجم/كجم/دقيقة) IV.

        • تسريب الإبينفرين (2-10 مكجم/دقيقة) IV. المبرر: هذه الأدوية تزيد من معدل ضربات القلب وقوة انقباضه.

    5. توفير التسكين والتهدئة إذا كان المريض واعيًا ويشعر بعدم الراحة من TCP.

    6. البحث عن وعلاج الأسباب الكامنة لبطء القلب (Hs & Ts، احتشاء عضلة القلب، تأثير الأدوية).

    7. استشارة طبيب القلب للنظر في وضع منظم ضربات قلب عبر الوريد (Transvenous pacemaker) أو دائم إذا لزم الأمر.

الحالة السريرية 3: شاب يبلغ من العمر 30 عامًا، رياضي، أُحضر إلى قسم الطوارئ بعد نوبة إغماء أثناء ممارسة التمارين الرياضية. عند وصوله، كان واعيًا ولكنه يشكو من خفقان شديد ودوخة. معدل ضربات قلبه 180 نبضة/دقيقة، ضغط دمه 100/70 مم زئبق. أظهر مخطط كهربية القلب تسرع قلب منتظم عريض المركب QRS (QRS duration 0.14 sec).

  • آلية التشخيص:

    1. التقييم الأولي: واعي، أعراض (خفقان، دوخة).

    2. العلامات الحيوية: تسرع قلب، ضغط دم طبيعي إلى منخفض قليلاً (مستقر نسبيًا في الوقت الحالي).

    3. تحليل النظم (ECG): تسرع قلب منتظم عريض المركب QRS. يجب افتراض أنه تسرع قلب بطيني (VT) حتى يثبت العكس، على الرغم من أن تسرع القلب فوق البطيني مع توصيل شاذ (SVT with aberrancy) هو احتمال آخر.

  • خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية:

    1. تأمين مجرى الهواء، إعطاء الأكسجين إذا لزم الأمر، والمراقبة المستمرة (ECG، ضغط الدم، SpO2).

    2. تأمين الوصول الوريدي (IV).

    3. الحصول على مخطط كهربية قلب كامل (12-lead ECG) إذا لم يتم إجراؤه بالفعل، للمساعدة في التشخيص التفريقي.

    4. نظرًا لأن المريض مستقر حاليًا (لا توجد علامات عدم استقرار واضحة مثل نقص ضغط الدم الشديد، ألم صدري إقفاري، قصور قلب حاد، أو تغير حاد في الحالة العقلية)، يمكن تجربة العلاج الدوائي:

      • يمكن النظر في إعطاء الأدونيزين 6 مجم IV سريعًا (تليها 12 مجم إذا لم يستجب): إذا كان النظم منتظمًا ومركب QRS أحادي الشكل. الأدونيزين يمكن أن يساعد في التشخيص (إذا كان SVT مع توصيل شاذ، قد يتحول النظم أو يتباطأ مؤقتًا كاشفًا عن نشاط أذيني) أو العلاج (إذا كان VT حساسًا للأدونيزين، وهو نادر، أو إذا كان في الواقع SVT مع توصيل شاذ). المبرر: آمن نسبيًا في المرضى المستقرين، ويمكن أن يكون تشخيصيًا وعلاجيًا.

      • إذا لم يستجب للأدونيزين أو كان هناك يقين بأنه VT:

        • مضادات اضطراب النظم الوريدية:

          • بروكايناميد (Procainamide): 20-50 مجم/دقيقة حتى يتم كبت النظم، أو حدوث انخفاض في ضغط الدم، أو اتساع QRS > 50%، أو الوصول للجرعة القصوى (17 مجم/كجم). يليه تسريب صيانة 1-4 مجم/دقيقة. (تجنب إذا كان QT طويلاً أو هناك قصور قلب).

          • أميودارون (Amiodarone): 150 مجم IV على مدى 10 دقائق. يمكن تكراره. يليه تسريب صيانة.

          • سوتالول (Sotalol): 100 مجم (1.5 مجم/كجم) على مدى 5 دقائق. (تجنب إذا كان QT طويلاً).

    5. إذا أصبح المريض غير مستقر في أي وقت (تطور نقص ضغط الدم، ألم صدري، إلخ):

      • تقويم نظم القلب المتزامن الفوري (Synchronized Cardioversion): البدء بـ 100 جول (ثنائي الطور) وزيادة الطاقة تدريجيًا إذا لزم الأمر. يجب توفير التسكين والتهدئة إذا سمح الوقت والحالة.

    6. استشارة طبيب القلب بشكل عاجل.

    7. البحث عن الأسباب الكامنة (اضطرابات الكهارل، إقفار، أمراض هيكلية قلبية، تأثير الأدوية).

 

 

13. التوصيات (Recommendations):

التوصيات السريرية (Clinical Recommendations):

  1. الالتزام الصارم بالإرشادات: يجب على جميع مقدمي الرعاية الصحية الالتزام بأحدث إرشادات ACLS الصادرة عن الهيئات المرجعية (مثل AHA, ERC) لضمان تقديم رعاية موحدة وقائمة على الأدلة [2, 3, 4, 5].

  2. التأكيد على جودة الإنعاش القلبي الرئوي: يجب أن تكون ضغطات الصدر بالعمق والمعدل الصحيحين، مع تقليل الانقطاعات إلى الحد الأدنى، والسماح بارتداد كامل للصدر، وتجنب التهوية المفرطة [[1, 4], 6].

  3. إزالة الرجفان المبكرة: يجب إعطاء الأولوية لإزالة الرجفان السريعة للنظم القابلة للصدم (VF/pVT) [[1, 6]].

  4. التدريب والتعليم المستمر: يجب على جميع أعضاء الفريق المشاركين في جهود الإنعاش تلقي تدريب منتظم على ACLS، بما في ذلك التدريب القائم على المحاكاة لتعزيز المهارات الفردية وأداء الفريق [[15, 1]].

  5. العمل الجماعي الفعال: تعزيز ثقافة العمل الجماعي، مع أدوار واضحة، وقيادة فعالة، وتواصل مغلق الحلقة [[2-3, 1], 7].

  6. استخدام تقنيات المراقبة: استخدام EtCO2 لمراقبة جودة الإنعاش القلبي الرئوي وتأكيد وضع مجرى الهواء، والنظر في استخدام POCUS من قبل أفراد مدربين لتحديد الأسباب القابلة للعكس دون إيقاف الإنعاش القلبي الرئوي [[7-8, 1]].

  7. رعاية ما بعد الإنعاش الشاملة: تطبيق حزمة رعاية ما بعد الإنعاش، بما في ذلك إدارة درجة الحرارة المستهدفة (أو تجنب الحمى)، وتحسين الدورة الدموية والأكسجة، ومعالجة الأسباب الكامنة [[8-9, 1]].

  8. مراجعة الأداء وضمان الجودة: إجراء مراجعات منتظمة لحالات الإنعاش (Debriefing) لتحديد مجالات التحسين وتطبيق مبادرات ضمان الجودة.

التوصيات البحثية (Research Recommendations):

  1. تحسين استراتيجيات الأدوية: إجراء المزيد من الأبحاث لتحديد التوقيت الأمثل والجرعات والتركيبات الدوائية (مثل الإبينفرين، مضادات اضطراب النظم، الكالسيوم) وتأثيرها على النتائج طويلة الأمد، وخاصة النتائج العصبية [8, 12, 13, 14, 16].

  2. إدارة مجرى الهواء المتقدمة: مواصلة البحث لتحديد الاستراتيجية المثلى لإدارة مجرى الهواء (SGA مقابل ETI) وتوقيت وضع مجرى الهواء المتقدم أثناء توقف القلب [9, 10, 11].

  3. الإنعاش القلبي الرئوي خارج الجسم (ECPR): إجراء تجارب سريرية عشوائية كبيرة لتحديد مجموعات المرضى التي تستفيد بشكل أكبر من ECPR، والتوقيت الأمثل، والبروتوكولات المثلى [17, 18].

  4. استراتيجيات إزالة الرجفان: تقييم فعالية استراتيجيات إزالة الرجفان الجديدة (مثل DSED) للرجفان البطيني المقاوم في مجموعات سكانية أوسع [15].

  5. التنبؤ بالنتائج: تطوير أدوات أفضل للتنبؤ بالنتائج العصبية بعد توقف القلب للمساعدة في اتخاذ القرارات السريرية وتوجيه الرعاية [20, 21, 22, 23].

  6. تأثير التكنولوجيا: تقييم تأثير التقنيات الجديدة (مثل أجهزة التغذية الراجعة للإنعاش القلبي الرئوي، تطبيقات الهواتف الذكية للمساعدة المعرفية) على أداء الفريق ونتائج المرضى.

  7. معالجة الفوارق الصحية: دراسة العوامل التي تساهم في الفوارق في حدوث ونتائج توقف القلب بين المجموعات السكانية المختلفة وتطوير تدخلات مستهدفة لتقليل هذه الفوارق.

  8. أبحاث التنفيذ: التركيز على كيفية ترجمة الأدلة البحثية بشكل فعال إلى ممارسة سريرية روتينية لتحسين جودة الرعاية على نطاق واسع.

 

14. المراجع (References):

  1. M. R. Fulton II and E. Nordquist, "Advanced Cardiac Life Support (ACLS)," StatPearls [Internet], Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Last Update: February 11, 2025. 

  2. J. Soar, B. W. Böttiger, P. Carli, et al., "European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support," Resuscitation, vol. 161, pp. 115-151, Apr. 2021.

  3. R. Greif, J. E. Bray, T. Djärv, et al., "European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2021: Epidemiology of cardiac arrest in Europe," Resuscitation, vol. 161, pp. 61-79, Apr. 2021International Consensus on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations." Circulation 2024; 150:e580 & Resuscitation 2024; 205:110414.

  4. A. R. Panchal, J. A. Bartos, J. G. Cabañas, et al., "Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care," Circulation, vol. 142, no. 16_suppl_2, pp. S366-S468, Oct. 2020.

  5. K. M. Berg, J. Soar, L. W. Andersen, et al., "Adult Advanced Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations," Circulation, vol. 142, no. 16_suppl_1, pp. S92-S139, Oct. 2020.

  6. R. E. Sell, R. Sarno, B. Lawrence, et al., "Minimizing pre- and post-defibrillation pauses increases the likelihood of return of spontaneous circulation (ROSC)," Resuscitation, vol. 81, no. 7, pp. 822-825, Jul. 2010.

  7. S. Hunziker, A. C. Johansson, F. Tschan, et al., "Teamwork and leadership in cardiopulmonary resuscitation," J Am Coll Cardiol, vol. 57, no. 24, pp. 2381-2388, Jun. 2011.

  8. K. Couper, C. Ji, C. D. Deakin, et al., "A Randomized Trial of Drug Route in Out-of-Hospital Cardiac Arrest," N Engl J Med, vol. 392, no. 4, pp. 336-346, Jan. 2025

  9. P. D. Forrest, S. Ramsden, S. Sharif, et al., "Supraglottic Airway Device Versus Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Systematic Review and Meta-analysis," Crit Care Med, vol. 52, no. 1, pp. e89-e99, Jan. 2024.

  10. J. R. Benger, K. Kirby, S. Black, et al., "Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional Outcome: The AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial," JAMA, vol. 320, no. 8, pp. 779-791, Aug. 2018.

  11. C. H. Wang, A. F. Lee, W. T. Chang, et al., "Comparing the Clinical Effectiveness of Initial Airway Interventions for Adult Nontraumatic Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Systematic Review and Network Meta-analysis," Ann Emerg Med, vol. 75, no. 5, pp. 627-639, May 2020.

  12. M. F. Vallentin, A. Granfeldt, C. Meilandt, et al., "Effect of Intravenous or Intraosseous Calcium vs Saline on Return of Spontaneous Circulation in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial," JAMA, vol. 326, no. 22, pp. 2268-2276, Dec. 2021.

  13. G. D. Perkins, C. Ji, C. D. Deakin, et al., "A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest," N Engl J Med, vol. 379, no. 8, pp. 711-721, Aug. 2018.

  14. P. J. Kudenchuk, S. P. Brown, M. Daya, et al., "Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest," N Engl J Med, vol. 374, no. 18, pp. 1711-1722, May 2016.

  15. S. Cheskes, P. R. Verbeek, I. R. Drennan, et al., "Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation," N Engl J Med, vol. 387, no. 21, pp. 1947-1956, Nov. 2022.

  16. L. W. Andersen, T. Kurth, M. Chase, et al., "Early administration of epinephrine (adrenaline) in patients with cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis," BMJ, vol. 353, p. i1577, Apr. 2016.

  17. D. Abrams, G. MacLaren, R. Lorusso, et al., "Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in adults: evidence and implications," Intensive Care Med, vol. 48, no. 1, pp. 1-15, Jan. 2022.

  18. M. Dennis, S. Lal, P. Forrest, et al., "In-Depth Review of Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation for Adult Out-of-Hospital Cardiac Arrest," J Am Heart Assoc, vol. 9, no. 16, p. e016521, Aug. 2020.

  19. R. L. Levine, M. A. Wayne, C. C. Miller, "End-tidal carbon dioxide and outcome of out-of-hospital cardiac arrest," N Engl J Med, vol. 337, no. 5, pp. 301-306, Jul. 1997.

  20. K. G. Lauridsen, E. Baldi, M. Smyth, et al., "Clinical decision rules for termination of resuscitation during in-hospital cardiac arrest - A systematic review," Resuscitation, vol. 158, pp. 23-33, Jan. 2021.

  21. J. C. Reynolds, M. S. Issa, T. Nicholson, et al., "Prognostication with point-of-care echocardiography during cardiac arrest: A systematic review," Resuscitation, vol. 152, pp. 56-66, Jul. 2020.

  22. E. Lalande, T. Burwash-Brennan, K. Burns, et al., "Is POCUS a reliable predictor of outcome during non-shockable cardiac arrest? A systematic review and meta-analysis from the SHoC-SA investigators," Resuscitation, vol. 139, pp. 159-166, Jun. 2019.

  23. D. A. Pearson, R. Darrell Nelson, L. Monk, et al., "Comparison of team-focused CPR vs standard CPR in resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest: Results from a statewide quality improvement initiative," Resuscitation, vol. 105, pp. 165-172, Aug. 2016.

  24. S. D. Mentzelopoulos, S. Malachias, C. Chamos, et al., "Vasopressin, steroids, and epinephrine and neurologically favorable survival after in-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial," JAMA, vol. 310, no. 3, pp. 270-279, Jul. 2013.

  25. M. Okubo, R. H. Schmicker, D. J. Wallace, et al., "Variation in Survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrest Between Emergency Medical Services Agencies," JAMA Cardiol, vol. 3, no. 10, pp. 989-999, Oct. 2018. [[18, 1]]

  26. D. M. Zive, R. Schmicker, M. Daya, et al., "Survival and variability over time from out of hospital cardiac arrest across large geographically diverse communities participating in the Resuscitation Outcomes Consortium," Resuscitation, vol. 131, pp. 74-82, Oct. 2018. [[18, 1