تقييم مخاطر القلب قبل الجراحة غير القلبية

 

تقييم مخاطر القلب قبل الجراحة غير القلبية

 

 مراجعة شاملة للمبادئ التوجيهية والممارسة السريرية 

مقدمة وخلفية وبائية (Introduction and Epidemiological Background) 

يخضع ملايين المرضى سنويًا لعمليات جراحية كبرى غير قلبية (Non-cardiac surgery)، ويواجه العديد منهم خطر التعرض لحدث قلبي ضائر كبير (Major Adverse Cardiac Event - MACE) في الفترة المحيطة بالجراحة [[1]]. في الولايات المتحدة وحدها، يخضع 27 مليون مريض لجراحة غير قلبية سنويًا، ويعاني حوالي 50,000 منهم من احتشاء عضلة القلب (Myocardial Infarction - MI) بعد الجراحة [[1]]. تُعزى حوالي نصف الوفيات (Mortality) التي تحدث للمرضى الذين يخضعون لجراحة غير قلبية إلى المضاعفات القلبية الوعائية، والتي تحدث بنسبة 1% إلى 5% لدى مرضى جراحة الأوعية الدموية [[1]]. نظرًا لهذه الأرقام المقلقة، يُعد التقييم الدقيق لمخاطر القلب قبل الجراحة وتصنيف المخاطر (Risk Stratification) أمرًا ضروريًا لتقليل المضاعفات المحيطة بالجراحة وتحسين معدلات المراضة (Morbidity) والوفيات [[1]]. وضعت الكلية الأمريكية لأمراض القلب (American College of Cardiology - ACC) وجمعية القلب الأمريكية (American Heart Association - AHA) مبادئ توجيهية للممارسة السريرية، مستندة إلى الأدلة العلمية، لتوحيد عملية تقييم القلب قبل الجراحة غير القلبية [[1]]. تعتمد هذه التوصيات على التاريخ المرضي المعروف لأمراض القلب أو عوامل الخطر، والحالة الوظيفية للمريض، ومدى إلحاح الإجراء الجراحي [[1]]. يهدف هذا التقييم الفردي إلى تحديد الحاجة إلى مزيد من التحسين لحالة المريض من خلال الاختبارات التشخيصية، العلاج الدوائي، وحتى التدخلات التاجية لتقليل مخاطر تقليل المخاطر المرتبطة بالأمراض القلبية الوعائية [[1]]. 

معدلات الانتشار والحدوث والفروقات الديموغرافية (Prevalence, Incidence, and Demographic Variations) 

تعتبر المضاعفات القلبية مشكلة سائدة بشكل خاص في فئة البالغين الذين يخضعون لعمليات جراحية كبرى غير قلبية [[2]]. توصي إرشادات جمعية القلب والأوعية الدموية الكندية (Canadian Cardiovascular Society - CCS) بإجراء تقييم مخاطر القلب للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا، أو المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و 44 عامًا ويعانون من أمراض قلبية وعائية كبيرة [[2]]. تزداد أهمية التقييم مع التقدم في العمر ووجود أمراض مصاحبة مثل مرض الكلى المزمن (Chronic Kidney Disease - CKD) أو داء السكري (Diabetes Mellitus - DM) [[2]] 

التحديات والاتجاهات البحثية في وبائيات تقييم المخاطر 

تتمثل التحديات الرئيسية في تطبيق نماذج تقييم المخاطر بشكل موحد عبر مجموعات سكانية متنوعة وفي ظروف موارد مختلفة. تشمل الاتجاهات البحثية الحديثة تطوير نماذج تنبؤية أكثر دقة، ودمج المؤشرات الحيوية (Biomarkers) الجديدة، وتقييم تأثير التدخلات الوقائية المستهدفة بناءً على درجة المخاطر. 

التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology) 

التعريف: تقييم مخاطر القلب قبل الجراحة هو عملية منهجية لتقدير احتمالية تعرض المريض لحدث قلبي مرتبط بالأمراض القلبية الوعائية، مثل الوفاة القلبية، احتشاء عضلة القلب غير المميت، أو السكتة القلبية، خلال الفترة المحيطة بالجراحة غير القلبية. 

الفيزيولوجيا المرضية: تتعرض أجهزة الجسم، وخاصة القلب والأوعية الدموية، لضغوط كبيرة أثناء الجراحة وبعدها. تشمل الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms) المتورطة زيادة نشاط الجهاز العصبي الودي، والاستجابة الالتهابية الجهازية، والحالة التخثرية المفرطة (Hypercoagulable state) [[6]]. يؤدي هذا الإجهاد الفسيولوجي إلى زيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب، وتقلبات في ضغط الدم ومعدل ضربات القلب، وتغيرات في حجم السوائل [[9]]. لدى المرضى الذين يعانون من أمراض قلبية كامنة، مثل مرض الشريان التاجي (Coronary Artery Disease - CAD) أو قصور القلب (Heart Failure - HF) أو أمراض الصمامات، قد تفوق هذه الضغوط قدرة القلب التعويضية، مما يؤدي إلى نقص تروية عضلة القلب (Myocardial ischemia)، اضطرابات النظم (Arrhythmias)، تفاقم قصور القلب، أو احتشاء عضلة القلب [[1], [2]]. التغيرات النسيجية (Histopathological Changes) قد تشمل تمزق اللويحات العصيدية غير المستقرة أو زيادة الضرر بنقص التروية وإعادة التروية. 

العرض السريري (عناصر التقييم السريري) (Clinical Assessment Elements) 

لا يمثل "العرض السريري" مرضًا بحد ذاته، بل يشير إلى مجموعة العوامل التي يتم تقييمها لدى المريض قبل الجراحة لتحديد مستوى الخطر. يشمل التقييم: 

1. التاريخ المرضي المفصل: 

2. مرض القلب الإقفاري (Ischemic heart disease - IHD): تاريخ احتشاء عضلة القلب (MI)، الذبحة الصدرية (Angina pectoris) [[2]]. 

3. قصور القلب (Heart failure - HF): أعراض حالية أو سابقة [[2]]. 

4. اعتلال عضلة القلب (Cardiomyopathy) [[2]]. 

5. مرض القلب الصمامي الشديد (Severe valvular heart disease): مثل تضيق الأبهر الشديد (Severe aortic stenosis) أو قصور المترالي المصحوب بأعراض (Symptomatic mitral regurgitation) [[2]]. 

6. اضطرابات النظم الهامة (Significant arrhythmias): مثل حصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية موبيتز 2 (Mobitz II AV block)، حصار القلب من الدرجة الثالثة (3rd-degree block)، اضطراب النظم البطيني المصحوب بأعراض (Symptomatic ventricular arrhythmia)، بطء القلب المصحوب بأعراض (Symptomatic bradycardia)، أو تسرع القلب البطيني المكتشف حديثًا (Newly recognized ventricular tachycardia) [[2]]. 

7. تاريخ حادث وعائي دماغي (Cerebrovascular accident - CVA) أو نوبة إقفارية عابرة (Transient ischemic attack - TIA) [[2]]. 

8. داء السكري المعتمد على الأنسولين (Diabetes mellitus requiring Insulin) [[2]]. 

9. القصور الكلوي المزمن (Chronic renal failure) [[2]]. 

10. أمراض رئوية مزمنة (Chronic pulmonary dysfunction) [[2]]. 

11. السمنة (Obesity) [[2]]. 

12. فقر الدم (Anemia) [[2]]. 

13. تقييم الحالة الوظيفية (Functional Status Assessment): 

14. يتم تقديرها باستخدام المكافئات الاستقلابية (Metabolic Equivalents - METs). تعتبر القدرة الوظيفية المنخفضة (< 4 METs) عامل خطر مهم [[2], [3]]. يمكن تقديرها من خلال قدرة المريض على أداء أنشطة الحياة اليومية أو بشكل موضوعي عبر اختبار الجهد [[3]]. 

15. الفحص البدني الشامل (Physical Examination): 

16. العلامات الحيوية: ضغط الدم، معدل ضربات القلب، معدل التنفس، درجة الحرارة، تشبع الأكسجين، الطول، الوزن، مؤشر كتلة الجسم (BMI) [[2]]. 

17. فحص القلب والأوعية الدموية: أصوات القلب (خاصة الصوت الثالث S3 أو الرابع S4)، وجود لغط (Murmur) يشير إلى مرض صمامي هام ديناميكيًا [[2]]. 

18. فحص الرئتين: وجود كراكر (Rales) قد يشير إلى قصور القلب [[2]]. 

19. علامات أخرى لقصور القلب: انتفاخ الوريد الوداجي (Jugular venous distention - JVD)، استسقاء (Ascites)، ضخامة كبدية (Hepatomegaly)، وذمة محيطية (Dependent edema) [[2]]. 

20. فحص النبضات الشريانية والأوردة وسلامة الأوعية الدموية في الأطراف [[2]]. 

الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors) 

تتداخل عوامل متعددة لتحديد مستوى الخطر القلبي للمريض قبل الجراحة: 

1. عوامل مرتبطة بالمريض (Patient-Related Factors): تشمل جميع الحالات المذكورة في قسم "العرض السريري" أعلاه (مثل IHD, HF, CVA, CKD, DM) [[2]]. 

2. عوامل مرتبطة بالجراحة (Procedure-Related Factors): 

3. نوع الجراحة ومدتها: تنقسم الجراحات إلى منخفضة الخطورة (<1% MACE)، متوسطة الخطورة (1-5% MACE)، وعالية الخطورة (>5% MACE) [[3]]. الجراحات عالية الخطورة تشمل جراحات الأوعية الدموية الكبرى (مثل الأبهر)، الجراحات داخل الصفاق، والجراحات داخل الصدر [[8]]. 

4. مدى إلحاح الجراحة: الجراحات الطارئة (Emergency) أو العاجلة (Urgent) تحمل خطرًا أعلى بطبيعتها لعدم وجود وقت كافٍ للتقييم والتحسين [[3]]. 

5. عوامل أخرى: 

6. العمر: يزداد الخطر مع التقدم في العمر (على سبيل المثال، أحد عوامل مؤشر جولدمان الأصلي هو العمر ≥ 70 عامًا [[7]]). 

7. الحالة الوظيفية: القدرة الوظيفية الضعيفة (< 4 METs) هي عامل خطر مستقل [[2]]. 

يتفاعل تداخل هذه العوامل بشكل معقد. فمثلاً، مريض مسن يعاني من مرض الشريان التاجي وقصور كلوي ويخضع لجراحة أوعية دموية كبرى سيكون في خطر أعلى بكثير من شاب سليم يخضع لجراحة منخفضة الخطورة. 

التشخيص (النهج التشخيصي وتصنيف المخاطر) (Diagnostic Approach and Risk Stratification) 

الهدف ليس تشخيص مرض قلبي جديد بالضرورة، بل تقييم وتحديد مستوى الخطر القلبي الموجود. يتم ذلك عبر نهج متدرج، غالبًا باستخدام خوارزمية ACC/AHA [[2], [3]]: 

• الخطوة 1: تقييم مدى إلحاح الجراحة. الجراحات الطارئة تتجاوز التقييم التفصيلي وتتطلب مراقبة مكثفة وإدارة المخاطر أثناء وبعد الجراحة [[3]]. 

• الخطوة 2: البحث عن حالات قلبية نشطة (Active Cardiac Conditions) مثل: احتشاء عضلة القلب الحاد (Acute MI)، الذبحة الصدرية غير المستقرة أو الشديدة (Unstable or severe angina)، قصور القلب غير المعاوض (Decompensated heart failure)، مرض صمامي شديد (Severe valvular disease)، أو اضطرابات نظم هامة (Significant arrhythmias). وجود أي من هذه الحالات يستدعي تأجيل الجراحة الاختيارية حتى استقرار الحالة وعلاجها [[3]]. 

• الخطوة 3: تحديد الخطورة الجراحية الكامنة في الإجراء نفسه (منخفضة، متوسطة، عالية) [[3]]. 

• الخطوة 4: تقييم القدرة الوظيفية للمريض (Functional Capacity) باستخدام METs. المرضى ذوو القدرة الوظيفية الجيدة (≥ 4 METs) يمكنهم غالبًا المضي قدمًا في الجراحة دون الحاجة لمزيد من الاختبارات القلبية، ما لم تكن الجراحة عالية الخطورة جدًا [[3]]. 

• الخطوة 5: للمرضى ذوي القدرة الوظيفية غير الكافية (< 4 METs) أو غير المحددة، والذين سيخضعون لجراحة متوسطة أو عالية الخطورة (خاصة جراحة الأوعية الدموية)، يتم النظر في عوامل الخطر السريرية (Clinical Predictors) من مؤشر RCRI (انظر أدناه). إذا لم يكن لدى المريض أي عوامل خطر، يمكن المضي قدمًا. إذا كان لديه عامل خطر واحد أو أكثر، قد يكون من المفيد إجراء اختبارات إضافية (مثل اختبار الجهد)، ولكن فقط إذا كانت النتائج ستغير الخطة العلاجية [[3]]. 

الأدوات والاختبارات المستخدمة: 

1. تخطيط كهربية القلب (Electrocardiogram - ECG): 

2. يُنصح به للمرضى الذين لديهم عوامل خطر ويخضعون لجراحة متوسطة أو عالية الخطورة [[7]]. 

3. يمكن النظر فيه للمرضى الذين لديهم عوامل خطر ويخضعون لجراحة منخفضة الخطورة، أو للمرضى بدون عوامل خطر ويخضعون لجراحة متوسطة الخطورة [[7]]. 

4. لا يُنصح به بشكل روتيني للمرضى بدون عوامل خطر الذين يخضعون لجراحة منخفضة الخطورة [[7]]. 

5. يساعد في الكشف عن نقص التروية، تضخم البطين الأيسر، حصارات التوصيل، واضطرابات النظم [[6]]. 

6. تخطيط صدى القلب (Echocardiography): 

7. ليس اختبارًا روتينيًا للجميع [[7]]. 

8. يُنصح به للمرضى الذين يعانون من ضيق التنفس (Dyspnea) غير مفسر، أو تفاقم حديث لقصور القلب، أو لتقييم وظيفة الصمام لدى المرضى الذين لديهم لغط قلبي [[7]]. 

9. يُنصح به أيضًا للمرضى الذين يعانون من اضطراب صمامي شديد معروف لتقييم شدته، أو للمرضى الذين يعانون من اضطرابات صمامية ويخضعون لجراحة متوسطة إلى عالية الخطورة [[7]]. 

10. لا يُنصح به بشكل عام للمرضى الذين يخضعون لجراحة منخفضة إلى متوسطة الخطورة أو للمرضى الذين لا يعانون من أعراض [[7]]. 

11. اختبار الجهد غير الباضع (Non-invasive Stress Testing): 

12. لا يُجرى بشكل روتيني [[7]]. 

13. يمكن النظر فيه (Class IIa recommendation) للمرضى الذين يخضعون لجراحة عالية الخطورة، ولديهم قدرة وظيفية منخفضة أو غير معروفة، إذا كان هناك اشتباه سريري بأن النتائج قد تغير الإدارة [[7]]. يمكن أن يكون اختبار جهد بالتمارين أو دوائي [[7]]. 

أدوات تقييم المخاطر (Risk Assessment Indices): 

• مؤشر جولدمان لمخاطر القلب (Goldman's Cardiac Risk Index - CRI): نُشر عام 1977، وهو أول مؤشر رئيسي استخدم عوامل خطر سريرية لتحديد المخاطر [[7]]. 

• مؤشر ديتسكي (Detsky's Modified CRI): تحديث لمؤشر جولدمان عام 1986، أضاف الذبحة الصدرية كعامل خطر [[8]]. 

• مؤشر مخاطر القلب المنقح (Revised Cardiac Risk Index - RCRI): طوره Lee وآخرون عام 1999، وهو الأكثر استخدامًا حاليًا لسهولته وموثوقيته [[8]]. يعتمد على ستة عوامل خطر سريرية متساوية الوزن [[6], [8]]: 

• مرض القلب الإقفاري (Coronary heart disease). 

• قصور القلب الاحتقاني (Congestive heart failure). 

• مرض وعائي دماغي (Cerebrovascular disease). 

• داء السكري المعتمد على الأنسولين (Insulin-dependent diabetes mellitus). 

• قصور كلوي (Renal insufficiency) مع كرياتينين المصل > 2 ملغ/ديسيلتر. 

• جراحة عالية الخطورة (High-risk surgery): فوق الأربية الوعائية، داخل الصفاق، أو داخل الصدر. 

• تقديرات المخاطر المحدثة (اعتبارًا من 2019): 0 عوامل = 3.9% خطر MACE، 1 عامل = 6.0%، 2 عامل = 10.1%، ≥3 عوامل = >15% [[8]]. يعتبر وجود عاملين أو أكثر خطرًا مرتفعًا [[6]]. 

• حاسبة NSQIP MICA (National Surgical Quality Improvement Program Myocardial Infarction and Cardiac Arrest): طورت عام 2007، تستخدم بيانات من البرنامج الوطني لتحسين جودة الجراحة للتنبؤ بخطر MI والسكتة القلبية. تستخدم نوع الجراحة، الحالة الوظيفية، تركيز الكرياتينين، تصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA)، والعمر. وُجد أنها قد تكون ذات قدرة تمييزية أفضل من RCRI [[8]]. 

• حاسبة مخاطر NSQIP الجراحية (NSQIP Surgical Risk Calculator): أُنشئت عام 2013، وهي أداة عبر الإنترنت تستخدم 21 متغيرًا خاصًا بالمريض لحساب مخاطر خاصة بكل إجراء، بما في ذلك MI والسكتة القلبية [[9]]. 

التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis): لا ينطبق مفهوم التشخيص التفريقي بشكل مباشر هنا، فالهدف هو تقييم الخطر وليس تشخيص حالة محددة تتشابه مع أخرى. ومع ذلك، عند تقييم الأعراض مثل ألم الصدر أو ضيق التنفس قبل الجراحة، يجب التفكير في الأسباب القلبية وغير القلبية كجزء من التقييم العام. 

العلاج والتوجيهات الإكلينيكية (Management and Clinical Guidelines) 

تعتمد الإدارة على مستوى الخطر المحدد والحالة السريرية للمريض: 

1. تأجيل الجراحة الاختيارية (Delaying Elective Surgery): 

2. الحالات القلبية النشطة: يجب تأجيل الجراحة حتى استقرار الحالة (مثل MI حاد، HF غير معاوض، ذبحة غير مستقرة) [[3]]. 

3. بعد الأحداث القلبية أو التدخلات: 

4. احتشاء عضلة القلب (MI): الانتظار 4-6 أسابيع على الأقل بعد MI قبل الجراحة الاختيارية لتقليل المخاطر بشكل كبير [[4]]. الخطر ينخفض بشكل ملحوظ بعد 60 يومًا [[4]]. 

5. التدخل التاجي عن طريق الجلد (Percutaneous Coronary Intervention - PCI): 

6. بعد رأب الوعاء بالبالون (Balloon angioplasty): تأجيل الجراحة الاختيارية لمدة 14 يومًا [[6]]. 

7. بعد تركيب دعامة معدنية عارية (Bare metal stent - BMS): تأجيل الجراحة لمدة 30 يومًا [[6]]. 

8. بعد تركيب دعامة مطلية بالدواء (Drug-eluting stent - DES): تأجيل الجراحة لمدة 3-12 شهرًا (يفضل 6-12 شهرًا) [[6]]. 

9. ارتفاع ضغط الدم الشديد (Severe Hypertension): في حالة ارتفاع ضغط الدم من الدرجة 3 (ضغط انقباضي ≥ 180 مم زئبق و/أو انبساطي ≥ 110 مم زئبق)، يجب موازنة فوائد تأجيل الجراحة لتحسين التحكم في الضغط مقابل مخاطر تأخير الإجراء الجراحي [[4]]. 

10. تحسين الحالات الطبية (Optimizing Medical Conditions): 

11. قصور القلب (HF): تحسين حالة السوائل والأعراض قبل الجراحة يمكن أن يحسن النتائج [[4]]. قد يتطلب تقييمًا إضافيًا (مثل Echo) لمرضى NYHA Class III/IV أو تقييمًا من قبل طبيب قلب [[4]]. 

12. مرض الصمام الأبهري (Aortic Stenosis - AS): 

13. الحالات الشديدة المصحوبة بأعراض (Symptomatic severe AS): يجب النظر في استبدال الصمام الأبهري (Aortic Valve Replacement - AVR) قبل الجراحة الاختيارية [[5]]. إذا لم يكن المريض مرشحًا أو رفض، وكانت الجراحة ضرورية، تشمل الخيارات المراقبة الغازية لديناميكا الدم (Invasive hemodynamic monitoring)، أو استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (Transcatheter Aortic Valve Replacement - TAVR)، أو رأب الصمام بالبالون (Balloon valvuloplasty) كحل مؤقت [[5]]. 

14. الحالات الشديدة غير المصحوبة بأعراض (Asymptomatic severe AS): يمكن المضي قدمًا في الجراحة منخفضة إلى متوسطة الخطورة مع مراقبة دقيقة (قد تشمل مراقبة غازية). للجراحة عالية الخطورة، يجب تقييم إمكانية AVR [[5]]. 

15. مرض الصمام التاجي (Mitral Stenosis - MS): الحالات الشديدة تُدار بشكل مشابه لـ AS، مع اهتمام خاص بإدارة السوائل لتجنب الوذمة الرئوية [[5]]. 

16. قصور الأبهر والتاجي (Aortic/Mitral Regurgitation - AR/MR): الحالات المتوسطة إلى الشديدة مع وظيفة بطين أيسر محفوظة يمكنها المضي قدمًا. إذا كان المريض يعاني من أعراض أو انخفاض كسر القذف (<35%)، يعتبر الخطر مرتفعًا، ويجب تحسين العلاج الدوائي والنظر في المراقبة الغازية ووحدة العناية المركزة بعد الجراحة [[5]]. 

17. إدارة الأدوية (Medication Management): 

18. حاصرات بيتا (Beta-blockers): يجب الاستمرار بها فقط في المرضى الذين يتناولونها بشكل مزمن. البدء بها حديثًا قبل الجراحة مباشرة (خاصة في المرضى غير المعتادين عليها) قد يزيد من خطر انخفاض ضغط الدم، السكتة الدماغية، والوفاة (كما أظهرت دراسة POISE) [[4]]. 

19. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE inhibitors) / مدرات البول (Diuretics): هناك جدل حول الاستمرار بها يوم الجراحة. قد تزيد من خطر انخفاض ضغط الدم المؤقت أثناء الجراحة إذا تم تناولها صباح الجراحة. إذا تم إيقافها، يجب إعادة تشغيلها بسرعة بعد الجراحة [[3, 4]]. 

20. العلاج المزدوج بمضادات الصفيحات (Dual Antiplatelet Therapy - DAPT): مطلوب بعد تركيب الدعامات لمنع تخثر الدعامة (Stent thrombosis). إيقاف DAPT هو أحد أقوى عوامل الخطر لتخثر الدعامة والوفاة [[5]]. بعد انقضاء الفترة الزمنية الموصى بها (14 يومًا للبالون، 30 يومًا لـ BMS، 3-12 شهرًا لـ DES)، يمكن إيقاف مثبط مستقبلات الصفيحات (مثل كلوبيدوجريل) مؤقتًا حول الجراحة بسبب خطر النزيف، ولكن يُوصى بالاستمرار على الأسبرين إذا أمكن [[6], [7]]. 

21. إعادة التوعية التاجية (Coronary Revascularization): 

22. لا يُوصى بإجراء PCI أو جراحة مجازة الشريان التاجي (Coronary Artery Bypass Grafting - CABG) بشكل وقائي روتيني قبل الجراحة غير القلبية لتحسين النتائج، حيث لا يوجد دليل يدعم ذلك [[5], [6]]. دواعي PCI هي نفسها كما في الإعداد غير الجراحي (مثل متلازمة الشريان التاجي الحادة أو نقص تروية مثبت بالاختبارات) [[5]]. 

23. المرضى الذين خضعوا لـ CABG خلال السنوات الخمس الماضية يمكنهم عادة المضي قدمًا دون مزيد من التقييم [[6]]. 

24. إدارة الأجهزة المزروعة (Device Management): 

25. منظم ضربات القلب (Pacemaker): يجب معرفة دواعي الاستخدام، حالة البطارية، والإعدادات. قد يحدث تداخل من الكي الكهربائي (Electrocautery). يمكن تجنب ذلك بوضع لوحة التأريض بعيدًا عن الجهاز، استخدام رشقات قصيرة ومنخفضة الشدة، أو وضع مغناطيس لتحويله إلى الوضع غير المتزامن (Asynchronous mode) في المرضى المعتمدين على المنظم. يجب إعادة فحص الجهاز بعد الجراحة [[6]]. 

26. مزيل الرجفان القابل للزرع الآلي (Automatic Implantable Cardioverter Defibrillator - AICD): يجب تعطيل وظيفة الصدمة (Defibrillation) لتجنب الصدمات غير المناسبة بسبب تداخل الكي الكهربائي، عادةً عن طريق وضع مغناطيس. يتطلب ذلك مراقبة مستمرة لتخطيط القلب وتوفر مزيل رجفان خارجي. يجب إعادة تفعيل الجهاز بعد الجراحة [[6]]. 

الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances) 

• تطور نماذج تقييم المخاطر: الانتقال من نماذج بسيطة مثل RCRI إلى نماذج أكثر تعقيدًا وتفصيلاً مثل حاسبات NSQIP التي تدمج متغيرات أكثر وتوفر تقديرات خاصة بكل إجراء [[8], [9]]. 

• فهم أفضل لمخاطر الأدوية: دراسات مثل POISE أوضحت المخاطر المحتملة لبدء حاصرات بيتا بشكل روتيني قبل الجراحة [[4]]. 

• توقيت الجراحة بعد التدخلات: تحديث مستمر للمبادئ التوجيهية بناءً على بيانات جديدة حول التوقيت الأمثل للجراحة بعد PCI بأنواعها المختلفة [[6]]. 

• دور المؤشرات الحيوية: البحث مستمر حول قيمة المؤشرات الحيوية (مثل Troponin, BNP/NT-proBNP) في تحسين دقة تقييم المخاطر قبل وبعد الجراحة. 

• التكنولوجيا والمراقبة: لا يزال دور الأجهزة الذكية والمراقبة عن بعد في هذا السياق محدودًا ولكنه مجال بحث واعد للمستقبل، خاصة في متابعة المرضى عالي الخطورة بعد الخروج من المستشفى. 

• العلاجات المبتكرة: لا توجد حاليًا علاجات جينية أو خلوية قياسية لتعديل مخاطر القلب قبل الجراحة غير القلبية، لكن الأبحاث الأساسية مستمرة. 

المناقشة (Discussion) 

يُعد تقييم مخاطر القلب قبل الجراحة غير القلبية حجر الزاوية في الرعاية المحيطة بالجراحة. تكمن قوة النهج الحالي في توفر أدوات ومبادئ توجيهية قائمة على الأدلة (مثل خوارزمية ACC/AHA و RCRI) [[1], [3], [8]]. مؤشر RCRI، على سبيل المثال، سهل الاستخدام والتطبيق في الممارسة السريرية [[8]]. ومع ذلك، هناك جوانب قصور وتحديات. قد تقلل بعض الأدوات، مثل RCRI، من تقدير المخاطر الفعلية في بعض المجموعات السكانية [[8]]. بينما توفر أدوات أحدث مثل NSQIP MICA قدرة تمييزية أفضل، إلا أنها قد تكون أكثر تعقيدًا في الاستخدام وتتطلب بيانات أكثر تفصيلاً [[8]]. 

أحد التحديات الرئيسية هو تطبيق هذه المبادئ التوجيهية في سيناريوهات العالم الحقيقي، خاصة في حالات الجراحة الطارئة حيث يكون وقت التقييم محدودًا جدًا [[3]]. كما أن موازنة مخاطر تأجيل الجراحة مقابل مخاطر المضي قدمًا في المرضى ذوي الحالات غير المستقرة أو المحسنة جزئيًا (مثل ارتفاع ضغط الدم الشديد أو تضيق الأبهر الشديد غير المصحوب بأعراض) تتطلب حكمًا سريريًا دقيقًا [[4], [5]]. 

لا تزال هناك حاجة لأبحاث مستقبلية لتحسين دقة نماذج التنبؤ بالمخاطر، ربما عن طريق دمج مؤشرات حيوية جديدة أو عوامل خاصة بالمرضى المسنين والضعفاء. كما أن هناك حاجة لمزيد من الدراسات حول فعالية وتوقيت التدخلات الوقائية (مثل تحسين التحكم في ضغط الدم أو قصور القلب) في تقليل MACE. يعد النهج متعدد التخصصات، الذي يشمل الجراحين وأطباء التخدير وأطباء القلب وأطباء الرعاية الأولية، أمرًا بالغ الأهمية لضمان التقييم الأمثل والإدارة المتكاملة للمرضى [[1], [9]]. 

الخاتمة (Conclusion) 

يظل تقييم مخاطر القلب قبل الجراحة غير القلبية مكونًا أساسيًا للرعاية الآمنة للمرضى. يجب أن يتبع التقييم نهجًا منظمًا يبدأ بتقييم مدى إلحاح الجراحة، وتحديد الحالات القلبية النشطة، وتقدير الخطورة الجراحية، وتقييم القدرة الوظيفية للمريض، وتحديد عوامل الخطر السريرية. يمكن استخدام أدوات مثل مؤشر RCRI للمساعدة في تصنيف المخاطر وتوجيه الحاجة إلى مزيد من الاختبارات أو التحسين. يجب أن تكون القرارات المتعلقة بتأجيل الجراحة، أو تحسين الحالات الطبية، أو تعديل العلاج الدوائي فردية وتستند إلى المبادئ التوجيهية الحالية والأدلة السريرية. يعد التواصل الفعال والتعاون بين فريق الرعاية الصحية أمرًا ضروريًا لتحسين النتائج للمرضى الذين يخضعون لعمليات جراحية غير قلبية. 

مخطط ذهني/خوارزمية مبسطة للتقييم: 

1. الجراحة طارئة؟ 

2. نعم -> المضي قدمًا مع مراقبة وإدارة المخاطر أثناء وبعد الجراحة. 

3. لا -> الخطوة 2. 

4. توجد حالة قلبية نشطة (Acute MI, Unstable Angina, Decomp HF, Severe Valve Dz, Sig Arrhythmia)؟ 

5. نعم -> تأجيل الجراحة الاختيارية وعلاج الحالة القلبية. 

6. لا -> الخطوة 3. 

7. تقدير الخطورة الجراحية (منخفضة، متوسطة، عالية) والقدرة الوظيفية (METs). 

8. إذا كانت الجراحة متوسطة/عالية الخطورة والقدرة الوظيفية < 4 METs أو غير معروفة: 

9. تقييم عوامل RCRI. 

10. 0 عوامل -> المضي قدمًا. 

11. ≥ 1 عامل -> النظر في اختبارات إضافية (Stress test) إذا كانت النتائج ستغير الإدارة. 

12. المضي قدمًا بالجراحة مع الإدارة المناسبة للأدوية والمراقبة بناءً على مستوى الخطر. 

 

جدول ملخص لعوامل RCRI (معكوس) 

نعم/لا	العامل
	مرض القلب الإقفاري (IHD)
	قصور القلب الاحتقاني (CHF)
	مرض وعائي دماغي (CVD)
	داء السكري المعتمد على الأنسولين (IDDM)
	قصور كلوي (Cr > 2 mg/dL)
	جراحة عالية الخطورة (Vascular, Intraperitoneal, Intrathoracic)
	المجموع (عدد العوامل)

 

تقدير خطر MACE:   0 عامل = 3.9%   1 عامل = 6.0%   2 عامل = 10.1%   ≥ 3 عوامل = >15% 

أسئلة تقييمية (Assessment Questions - MCQs) 

1. أي من التالي يعتبر "حالة قلبية نشطة" تستدعي عادةً تأجيل الجراحة غير القلبية الاختيارية؟ 

2. أ) ارتفاع ضغط الدم المسيطر عليه جيدًا. 

3. ب) تاريخ احتشاء عضلة القلب قبل عامين. 

4. ج) ذبحة صدرية غير مستقرة (Unstable angina). 

5. د) قدرة وظيفية تقدر بـ 5 METs. 

6. الإجابة الصحيحة: (ج) 

7. الشرح: الذبحة الصدرية غير المستقرة هي حالة قلبية نشطة تتطلب التقييم والعلاج قبل الجراحة الاختيارية لتجنب المضاعفات [[3]]. الخيارات الأخرى ليست حالات نشطة بالضرورة أو تشير إلى حالة مستقرة أو قدرة وظيفية جيدة. 

8. ما هو الحد الأدنى للقدرة الوظيفية (بالـ METs) الذي يُعتبر عادةً "جيدًا" ويشير إلى أن المريض قد لا يحتاج إلى اختبارات قلبية إضافية قبل الجراحة متوسطة الخطورة إذا لم تكن هناك عوامل خطر أخرى؟ 

9. أ) 1 MET 

10. ب) 2 METs 

11. ج) 4 METs 

12. د) 10 METs 

13. الإجابة الصحيحة: (ج) 

14. الشرح: تعتبر القدرة على تحقيق 4 METs أو أكثر (مثل صعود درجتين من السلالم) مؤشرًا على قدرة وظيفية جيدة تقلل من احتمالية الحاجة لاختبارات إضافية في كثير من الحالات [[3]]. 

15. وفقًا لمؤشر مخاطر القلب المنقح (RCRI)، أي من التالي ليس أحد عوامل الخطر الستة؟ 

16. أ) تاريخ حادث وعائي دماغي (CVA). 

17. ب) قصور كلوي مع كرياتينين > 2 ملغ/ديسيلتر. 

18. ج) العمر > 70 عامًا. 

19. د) داء السكري المعتمد على الأنسولين. 

20. الإجابة الصحيحة: (ج) 

21. الشرح: العمر > 70 عامًا كان جزءًا من مؤشر جولدمان الأصلي ولكنه ليس من عوامل RCRI الستة [[7], [8]]. عوامل RCRI هي: IHD, CHF, CVA, IDDM, Renal insufficiency (Cr>2), High-risk surgery [[8]]. 

22. مريض لديه دعامة مطلية بالدواء (DES) تم تركيبها قبل 4 أشهر. ما هي التوصية العامة بشأن توقيت الجراحة غير القلبية الاختيارية وإدارة العلاج المزدوج بمضادات الصفيحات (DAPT)؟ 

23. أ) يمكن إجراء الجراحة الآن؛ إيقاف DAPT قبل أسبوع. 

24. ب) يجب تأجيل الجراحة لمدة شهرين آخرين على الأقل (إجمالي 6 أشهر)؛ الاستمرار على الأسبرين وإيقاف مثبط P2Y12 مؤقتًا. 

25. ج) يجب تأجيل الجراحة لمدة 8 أشهر أخرى (إجمالي 12 شهرًا)؛ الاستمرار على DAPT. 

26. د) يمكن إجراء الجراحة الآن؛ الاستمرار على DAPT. 

27. الإجابة الصحيحة: (ب) 

28. الشرح: التوصيات تشير إلى تأجيل الجراحة الاختيارية لمدة 3-12 شهرًا (يفضل 6-12 شهرًا) بعد DES للسماح بتبطين الدعامة وتقليل خطر التخثر [[6]]. إذا كانت الجراحة ضرورية بعد فترة معقولة (مثل 6 أشهر)، يمكن النظر في إيقاف مثبط P2Y12 مؤقتًا مع الاستمرار على الأسبرين [[7]]. إجراء الجراحة بعد 4 أشهر فقط يحمل خطرًا أعلى. 

29. مريض يتناول حاصرات بيتا بشكل مزمن للتحكم في ارتفاع ضغط الدم. ما هي التوصية بشأن استخدام حاصرات بيتا في الفترة المحيطة بالجراحة؟ 

30. أ) إيقافها قبل الجراحة بيومين. 

31. ب) مضاعفة الجرعة يوم الجراحة. 

32. ج) الاستمرار بنفس الجرعة، بما في ذلك صباح يوم الجراحة. 

33. د) استبدالها بحاصرات قنوات الكالسيوم. 

34. الإجابة الصحيحة: (ج) 

35. الشرح: يجب الاستمرار بحاصرات بيتا في المرضى الذين يتناولونها بشكل مزمن لتجنب مخاطر الانسحاب. لا ينصح بإيقافها أو تغيير الجرعة بشكل كبير دون سبب وجيه [[4]]. 

36. متى يُنصح بإجراء تخطيط صدى القلب (Echocardiography) قبل الجراحة غير القلبية، وفقًا للمبادئ التوجيهية؟ 

37. أ) لجميع المرضى فوق سن 65. 

38. ب) للمرضى الذين يعانون من ضيق تنفس غير مفسر أو تفاقم حديث لقصور القلب. 

39. ج) قبل جميع الجراحات عالية الخطورة، بغض النظر عن الأعراض. 

40. د) للمرضى الذين لديهم تاريخ عائلي لأمراض القلب. 

41. الإجابة الصحيحة: (ب) 

42. الشرح: يُشار إلى تخطيط صدى القلب لتقييم سبب ضيق التنفس، أو تقييم وظيفة القلب في حالة تفاقم قصور القلب، أو لتقييم الصمامات في وجود لغط [[7]]. لا يُنصح به بشكل روتيني للجميع أو فقط بناءً على عمر المريض أو خطورة الجراحة وحدها في غياب الأعراض أو العلامات. 

43. مريض لديه عاملان من عوامل RCRI (تاريخ IHD و IDDM) ويحتاج إلى جراحة استئصال المرارة بالمنظار (تعتبر عادة متوسطة الخطورة). قدرته الوظيفية غير مؤكدة. ما هو الإجراء التالي الأنسب؟ 

44. أ) المضي قدمًا بالجراحة دون اختبارات إضافية. 

45. ب) إجراء قسطرة قلبية تشخيصية. 

46. ج) النظر في إجراء اختبار جهد غير باضع (Non-invasive stress testing). 

47. د) إلغاء الجراحة نهائيًا. 

48. الإجابة الصحيحة: (ج) 

49. الشرح: هذا المريض يقع في الخطوة 5 من خوارزمية ACC/AHA: جراحة متوسطة الخطورة، قدرة وظيفية غير مؤكدة، وعوامل خطر RCRI (≥1). في هذه الحالة، يُعتبر إجراء اختبار جهد غير باضع مناسبًا لتقييم نقص التروية المحتمل، خاصة إذا كانت النتيجة قد تغير الخطة العلاجية (مثل الحاجة إلى تحسين طبي مكثف أو حتى إعادة توعية في حالات نادرة ومختارة) [[3], [7]]. 

حالات سريرية (Clinical Cases) 

الحالة 1: 

• المريض: رجل يبلغ من العمر 68 عامًا، لديه تاريخ من ارتفاع ضغط الدم (مسيطر عليه بـ Lisinopril) وفرط شحميات الدم (مسيطر عليه بـ Atorvastatin)، لا توجد أعراض قلبية، نشيط بدنيًا (يلعب التنس مرتين أسبوعيًا، > 4 METs). مقرر له استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TURP) (جراحة متوسطة الخطورة). 

• التقييم: لا توجد حالات قلبية نشطة. خطورة جراحية متوسطة. قدرة وظيفية جيدة (≥ 4 METs). عوامل RCRI = 0 (ارتفاع الضغط ليس عامل RCRI إلا إذا كان مرتبطًا بقصور القلب أو الكلى أو IHD، والسكري هنا غير معتمد على الأنسولين). 

• التشخيص/الخطر: خطر منخفض لـ MACE (<1% بناءً على القدرة الوظيفية، أو حوالي 3.9% بناءً على RCRI=0). 

• الخطة: المضي قدمًا بالجراحة. استمرار الأدوية الحالية (قد يتم إيقاف Lisinopril صباح الجراحة لتجنب انخفاض الضغط، ولكن يستمر Atorvastatin). لا حاجة لاختبارات قلبية إضافية. 

الحالة 2: 

• المريضة: امرأة تبلغ من العمر 75 عامًا، لديها تاريخ من احتشاء عضلة القلب قبل 3 سنوات (تم تركيب دعامة معدنية عارية BMS)، قصور قلب خفيف (NYHA II، EF 45%)، داء السكري من النوع 2 (تعتمد على الأنسولين)، وقصور كلوي مزمن (Cr 2.5 mg/dL). تعاني من ضيق تنفس عند صعود طابق واحد (< 4 METs). مقررة لجراحة استئصال القولون بسبب سرطان (جراحة عالية الخطورة). 

• التقييم: لا توجد حالة قلبية نشطة واضحة (لكن HF موجود). خطورة جراحية عالية. قدرة وظيفية ضعيفة (< 4 METs). عوامل RCRI = 4 (IHD, CHF, IDDM, Renal insufficiency). 

• التشخيص/الخطر: خطر مرتفع جدًا لـ MACE (>15% بناءً على RCRI ≥ 3). 

• الخطة: هذه المريضة في خطر مرتفع. يجب تحسين حالتها قدر الإمكان قبل الجراحة. قد يشمل ذلك: 

• تقييم حالة قصور القلب الحالية (قد تحتاج Echo إذا لم يتم إجراؤه مؤخرًا). 

• تحسين إدارة السوائل والسكري. 

• النظر في إجراء اختبار جهد غير باضع (صيدلاني نظرًا لضعف القدرة الوظيفية) لتقييم مدى نقص التروية، مع العلم أن التدخل التاجي الوقائي نادرًا ما يُشار إليه [[5]]. 

• مناقشة المخاطر والفوائد بشكل مستفيض مع المريضة والفريق الجراحي والتخديري. 

• التخطيط لمراقبة دقيقة أثناء وبعد الجراحة (قد تشمل مراقبة غازية، وحدة العناية المركزة). 

الحالة 3: 

• المريض: رجل يبلغ من العمر 55 عامًا، خضع لتركيب دعامة مطلية بالدواء (DES) في الشريان الأمامي النازل الأيسر (LAD) قبل 8 أشهر بسبب ذبحة صدرية غير مستقرة. يتناول الأسبرين والكلوبيدوجريل (Clopidogrel). يحتاج الآن إلى جراحة اختيارية لإصلاح فتق إربي كبير. 

• التقييم: لا توجد حالة قلبية نشطة. الجراحة متوسطة الخطورة. القدرة الوظيفية جيدة. تاريخ PCI حديث نسبيًا مع DES. 

• التشخيص/الخطر: الخطر الرئيسي هنا هو تخثر الدعامة إذا تم إيقاف DAPT مبكرًا. 

• الخطة: مر 8 أشهر على تركيب DES، وهي فترة كافية بشكل عام للسماح بإجراء الجراحة الاختيارية [[6]]. يجب مناقشة إدارة DAPT مع طبيب القلب والجراح. الخطة الأكثر شيوعًا هي: 

• الاستمرار على الأسبرين طوال الفترة المحيطة بالجراحة. 

• إيقاف الكلوبيدوجريل قبل 5-7 أيام من الجراحة لتقليل خطر النزيف. 

• إعادة تشغيل الكلوبيدوجريل في أقرب وقت ممكن بعد الجراحة (عادة خلال 24-48 ساعة) بمجرد التأكد من عدم وجود نزيف كبير. 

الحالة 4: 

• المريضة: امرأة تبلغ من العمر 80 عامًا، لديها تاريخ من تضيق الأبهر الشديد (Severe AS) غير المصحوب بأعراض (تم تأكيد التشخيص بـ Echo قبل 6 أشهر، مساحة الصمام 0.8 سم²، تدرج متوسط 45 مم زئبق، EF 60%). تحتاج إلى جراحة استبدال مفصل الورك (جراحة متوسطة الخطورة). 

• التقييم: حالة قلبية كامنة خطيرة (Severe AS). الجراحة متوسطة الخطورة. القدرة الوظيفية قد تكون محدودة بسبب ألم الورك، مما يجعل تقييم أعراض AS صعبًا. 

• التشخيص/الخطر: خطر مرتفع للمضاعفات القلبية بسبب AS الشديد، حتى لو كانت الأعراض غائبة أو غير واضحة. 

• الخطة: 

• إعادة تقييم الأعراض بعناية. 

• مناقشة الخيارات مع المريضة وطبيب القلب والجراح. 

• الخيار الأول قد يكون النظر في استبدال الصمام الأبهري (AVR أو TAVR) قبل جراحة الورك، خاصة إذا كانت هناك أي شكوك حول الأعراض أو إذا كانت الجراحة عالية الخطورة (وهي ليست كذلك هنا). 

• إذا تقرر المضي قدمًا بجراحة الورك أولاً (لأنها متوسطة الخطورة والمريضة "غير مصحوبة بأعراض")، فيجب أن يتم ذلك مع: 

• مراقبة غازية لديناميكا الدم أثناء الجراحة (Invasive hemodynamic monitoring) للحفاظ على الحمل القبلي (Preload) وتجنب انخفاض ضغط الدم. 

• إدارة تخديرية حذرة. 

• مراقبة دقيقة بعد الجراحة، ربما في وحدة العناية المركزة أو وحدة الرعاية المتوسطة. 

الحالة 5: 

• المريض: رجل يبلغ من العمر 60 عامًا، تعرض لحادث سيارة ويحتاج إلى فتح بطن استكشافي طارئ (Emergency laparotomy) بسبب نزيف داخلي مشتبه به. لديه تاريخ غير واضح لألم في الصدر عند الجهد. 

• التقييم: جراحة طارئة. لا وقت للتقييم القلبي التفصيلي. 

• التشخيص/الخطر: خطر قلبي غير محدد ولكنه مرتفع بسبب طبيعة الجراحة الطارئة والإجهاد الفسيولوجي الحاد، بالإضافة إلى التاريخ المحتمل لمرض الشريان التاجي. 

• الخطة: 

• المضي قدمًا بالجراحة الطارئة لإنقاذ الحياة [[3]]. 

• محاولة الحصول على تخطيط قلب أساسي (Baseline ECG) إذا سمح الوقت. 

• مراقبة قلبية مستمرة ودقيقة أثناء وبعد الجراحة (ECG، ضغط الدم، ربما خط شرياني). 

• الاستعداد لإدارة المضاعفات القلبية المحتملة (نقص التروية، اضطرابات النظم، قصور القلب). 

• مراقبة التروبونين (Troponin) بعد الجراحة للكشف عن إصابة عضلة القلب. 

• تقييم قلبي أكثر تفصيلاً بعد استقرار حالة المريض. 

التوصيات (Recommendations) 

التوصيات السريرية: 

1. التقييم المنهجي: تطبيق نهج منظم لتقييم جميع المرضى المقرر لهم جراحة غير قلبية، خاصة أولئك الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا أو لديهم تاريخ مرضي قلبي [[2], [4]]. 

2. استخدام المبادئ التوجيهية: الاعتماد على المبادئ التوجيهية السريرية (مثل ACC/AHA) لتوجيه التقييم، وتحديد الحاجة للاختبارات، وإدارة المخاطر [[1], [3]]. 

3. تحديد وتثبيت الحالات النشطة: التعرف على الحالات القلبية النشطة وتأجيل الجراحة الاختيارية حتى يتم تحقيق الاستقرار الأمثل [[3]]. 

4. تقييم القدرة الوظيفية: استخدام تقييم القدرة الوظيفية (METs) كأداة رئيسية في تصنيف المخاطر [[3]]. 

5. استخدام أدوات تقييم المخاطر: تطبيق أدوات مثل RCRI للمساعدة في تحديد مستوى الخطر وتوجيه القرارات [[8]]. 

6. الاختبارات المستهدفة: طلب الاختبارات القلبية (ECG, Echo, Stress test) بشكل انتقائي بناءً على عوامل الخطر، والأعراض، ونوع الجراحة، وتأثير النتائج المحتمل على الإدارة، وليس بشكل روتيني للجميع [[7]]. 

7. التحسين قبل الجراحة: تحسين إدارة الحالات المزمنة (HF, HTN, DM) والأدوية (Beta-blockers, DAPT) قبل الجراحة الاختيارية [[4], [5], [6]]. 

8. النهج متعدد التخصصات: التعاون الوثيق بين الجراحين، أطباء التخدير، أطباء القلب، وأطباء الرعاية الأولية لتحسين الرعاية [[1], [9]]. 

التوصيات البحثية: 

1. تحسين نماذج التنبؤ: تطوير والتحقق من صحة نماذج تقييم مخاطر أكثر دقة، قد تدمج المؤشرات الحيوية، وعوامل الضعف (Frailty)، ومتغيرات خاصة بإجراءات جراحية محددة. 

2. دور المؤشرات الحيوية: تحديد الدور الأمثل للمؤشرات الحيوية (مثل Troponin, BNP) في التقييم قبل الجراحة والمراقبة بعدها. 

3. استراتيجيات التحسين: إجراء تجارب سريرية عشوائية لتقييم فعالية استراتيجيات التحسين قبل الجراحة (مثل العلاج الدوائي المكثف، برامج التمارين) في تقليل MACE. 

4. مجموعات سكانية خاصة: تركيز الأبحاث على تقييم وإدارة المخاطر في مجموعات سكانية عالية الخطورة مثل كبار السن، والمرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة متعددة (مثل CKD المتقدم)، والمرضى الذين يخضعون لأنواع معينة من الجراحات عالية الخطورة. 

5. تأثير التكنولوجيا: استكشاف دور التكنولوجيا (مثل المراقبة عن بعد، تطبيقات الصحة المتنقلة) في المتابعة وتحسين النتائج بعد الجراحة. 

المراجع (References) 

[ملاحظة: سيتم ترقيم المراجع التالية بناءً على أول ظهور لها في النص أعلاه، مع استخدام تنسيق IEEE. الأرقام بين الأقواس المربعة في النص أعلاه تشير إلى المصدر الأصلي في المستند المرفق، بينما الأرقام أدناه هي الترقيم التسلسلي للمقالة الحالية.] 

[1] S. R. Mahmood, S. A. Lobo, and S. Fischer, "Cardiac Risk Assessment," StatPearls [Internet], Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025 Jan-. Updated July 24, 2023. [Online]. Available: NCBI Bookshelf NBK537146. [2] M. Barak, R. Ben-Abraham, and Y. Katz, "ACC/AHA guidelines for preoperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: a critical point of view," Clin Cardiol., vol. 29, no. 5, pp. 195-8, May 2006. [3] D. Poldermans et al., "Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anesthesiology (ESA)," Eur J Anaesthesiol., vol. 27, no. 2, pp. 92-137, Feb 2010. [4] E. Duceppe et al., "Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery," Can J Cardiol., vol. 33, no. 1, pp. 17-32, Jan 2017. [5] C. Lombardi, M. Sbolli, D. Cani, G. Masini, M. Metra, and P. Faggiano, "Preoperative cardiac risks in noncardiac surgery: The role of coronary angiography," Monaldi Arch Chest Dis., vol. 87, no. 2, p. 863, Jul 18, 2017. [6] P. K. Garg, "Preoperative cardiovascular evaluation in patients undergoing vascular surgery," Cardiol Clin., vol. 33, no. 1, pp. 139-50, Feb 2015. [7] W. Chaudhry and M. C. Cohen, "Cardiac Screening in the Noncardiac Surgery Patient," Surg Clin North Am., vol. 97, no. 4, pp. 717-732, Aug 2017. [8] A. Pandey, A. Sood, J. D. Sammon, F. Abdollah, E. Gupta, H. Golwala, A. Bardia, A. S. Kibel, M. Menon, and Q. D. Trinh, "Effect of preoperative angina pectoris on cardiac outcomes in patients with previous myocardial infarction undergoing major noncardiac surgery (data from ACS-NSQIP)," Am J Cardiol., vol. 115, no. 8, pp. 1080-4, Apr 15, 2015. [9] F. Guarracino, R. Baldassarri, and H. J. Priebe, "Revised ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Implications for preoperative clinical evaluation," Minerva Anestesiol., vol. 81, no. 2, pp. 226-33, Feb 2015. [10] T. M. Maddox, "Preoperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery," Mt Sinai J Med., vol. 72, no. 3, pp. 185-92, May 2005. [11] VISION Pilot Study Investigators et al., "An international prospective cohort study evaluating major vascular complications among patients undergoing noncardiac surgery: the VISION Pilot Study," Open Med., vol. 5, no. 4, pp. e193-200, 2011. 

 [12] European Society of Cardiology (ESC), "2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice," Eur Heart J., vol. 42, no. 34, pp. 3227-3337, Sep 7, 2021. [13] American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) Task Force on Practice Guidelines, "2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk," Circulation, vol. 129, no. 25 Suppl 2, pp. S49-S73, Jun 24, 2014.