تقييم المخاطر الجراحية والإجرائية للمرضى المصابين بأمراض صمامات القلب

تقييم المخاطر الجراحية والإجرائية للمرضى المصابين بأمراض صمامات القلب (Surgical and Procedural Risk Assessment of Patients With Valvular Heart Disease)

 

1. العنوان (Title)

تقييم المخاطر الجراحية والإجرائية للمرضى المصابين بأمراض صمامات القلب: نهج شامل قائم على الأدلة. (Surgical and Procedural Risk Assessment of Patients With Valvular Heart Disease: A Comprehensive Evidence-Based Approach)

 

2. الملخص (Abstract)

يُعد تقييم المخاطر الإجرائية مكونًا أساسيًا في تدبير المرضى المصابين بأمراض صمامات القلب. تم تصميم نماذج تقييم المخاطر شائعة الاستخدام (مثل جمعية جراحي الصدر STS، و EuroSCORE I، و EuroSCORE II) في الأصل لتقييم مخاطر الجراحة وليس العلاجات عبر القثطرة. ومع ذلك، تم استخدام عتبات مختارة لتحديد فئات المخاطر للتجارب الأولية واستمر استخدامها في البيئة السريرية. بالإضافة إلى ذلك، لم يتم تضمين مقاييس الحالة الوظيفية مثل الهشاشة في نماذج المخاطر، وهي ذات أهمية قصوى في تقييم المخاطر الإجرائية. يستعرض هذا البحث نماذج تقييم المخاطر الهامة ومقاييس المخاطر الأخرى التي يستخدمها فريق القلب متعدد التخصصات. [[144]]

 

3. الكلمات المفتاحية (Keywords)

نماذج المخاطر، تقييم المخاطر، أمراض صمامات القلب، المخاطر الإجرائية. (Risk scores, risk assessment, valvular heart disease, procedural risk) [[144]]

 

4. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background)

4.1. معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates): تُعد أمراض صمامات القلب شائعة عالميًا، حيث تصيب ما يقرب من 2.5% من السكان [[17]]. في البلدان الصناعية المتقدمة، تسود أمراض الشيخوخة، خاصةً تضيق الصمام الأبهري التكلسي وقلس الصمام المترالي الثانوي [[17]]. في الولايات المتحدة، تكون أمراض الصمامات أكثر شيوعًا بين كبار السن، مع انتشار يصل إلى 13% بين أولئك الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا [[17]], [[19]]. في المقابل، في البلدان النامية صناعيًا، تُعد الحمى الروماتيزمية السبب الأكثر شيوعًا [[17]]. يُقدر أن مرض الحمى الروماتيزمية وأمراض القلب الروماتيزمية المزمنة يؤثران على ملايين الأشخاص في جميع أنحاء العالم، مع معدلات حدوث وانتشار أعلى بكثير في المناطق منخفضة الدخل [[18]].

4.2. الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations): يختلف نمط أمراض صمامات القلب بشكل كبير بين المناطق المتقدمة اقتصاديًا والمناطق الأقل نموًا. في المناطق الأقل نموًا اقتصاديًا (أجزاء من أفريقيا، شبه القارة الهندية، الشرق الأوسط، وأمريكا الجنوبية)، تسود أمراض القلب الروماتيزمية، والتي تصيب عادةً المرضى الأصغر سنًا وتؤدي إلى معدلات مراضة ووفيات عالية [[18]]. أما في المناطق المتقدمة صناعيًا، فإن الأمراض التنكسية المرتبطة بالشيخوخة مثل تضيق الصمام الأبهري التكلسي وقلس الصمام المترالي الثانوي هي السائدة [[17]], [[18]]. كما أن هناك اختلافات في الوصول إلى الرعاية الجراحية؛ ففي الهند وأفريقيا، تُجرى عمليات الصمامات بمعدل 1.8 لكل 100,000 شخص سنويًا، مقارنة بـ 28 عملية في هولندا و 122 عملية في الولايات المتحدة لكل 100,000 شخص [[19]].

4.3. التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في وبائيات أمراض صمامات القلب: أحد التحديات الرئيسية هو النقص في الكشف عن أمراض الصمامات في كل من البلدان المتقدمة والنامية [[19]]. تشير دراسة OxVALVE إلى أن عبئًا كبيرًا من أمراض الصمامات غير المشخصة سابقًا يوجد لدى كبار السن [[19]]. يمثل الوصول المحدود إلى جراحة الصمامات تحديًا آخر، خاصة في البلدان منخفضة الدخل [[19]]. تتضمن الاتجاهات الحديثة زيادة في أمراض الصمامات الناتجة عن الأدوية أو التعرض للإشعاع، وتغير نمط التهاب الشغاف العدوائي ليرتبط بشكل متزايد بالأجهزة الطبية وتعاطي المخدرات عن طريق الوريد [[17]]. يبقى التحدي العالمي الرئيسي هو الوقاية من أمراض القلب الروماتيزمية المزمنة، الأمر الذي يتطلب تعاونًا بين البرامج الاجتماعية والسياسية والطبية [[17]].

4.4. التوثيق (Data Documentation): تعتمد البيانات الوبائية على مسوحات سكانية ودراسات تسجيلية. تُظهر دراسة OxVALVE (الشكل 1.1) أن جزءًا كبيرًا من أمراض الصمامات لدى كبار السن لم يتم اكتشافه سابقًا [[19]]. يلخص الجدول 1.1 الأسباب الرئيسية لأمراض الصمامات مع معدلات الانتشار أو الحدوث المعروفة، مبينًا الاختلافات بين البلدان الغنية والفقيرة اقتصاديًا [[18]].

 

 

5. التعريف والفيزيولوجيا المرضية لأمراض صمامات القلب (Definition and Pathophysiology of Valvular Heart Disease)

5.1. التعريف (Definition): مرض صمام القلب (Valvular Heart Disease) هو مصطلح يشير إلى أي انحراف عن التشريح الطبيعي للصمام أو وظيفته. يشمل ذلك طيفًا واسعًا من الشدة، من التدلي الخفيف للصمام المترالي إلى الارتخاء الكامل للصمام المترالي أو تصلب الأبهر إلى تضيق الأبهر الحرج. لا يصف المصطلح تشخيصًا موحدًا بل مجموعة من الحالات التي تؤثر على واحد أو أكثر من صمامات القلب الأربعة [[17]].

5.2. الفيزيولوجيا المرضية (Pathophysiology): تختلف الفيزيولوجيا المرضية باختلاف نوع مرض الصمام. كمثال، مرض الصمام الأبهري التكلسي (Calcific Aortic Valve Disease) لم يعد يُعتبر مجرد عملية تنكسية بسيطة، بل هو عملية مرضية نشطة تتميز بالتهاب مزمن، وترسب للدهون، وتكلس مشابه لتكوّن العظام [[60]]. * الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms): في مرض الصمام الأبهري التكلسي، تتضمن الآليات الأولية إصابة البطانة، وتسلل الخلايا الالتهابية، وتراكم البروتينات الدهنية المؤكسدة [[60]]. يلي ذلك مرحلة انتشار ذاتي تتضمن إشارات مؤيدة للتكلس العظمي (Osteogenic signaling) مثل مسارات WNT/β-catenin وبروتين العظام المورفوجيني (BMP)، أو ترسب وتراكم سلبي للكالسيوم (Dystrophic calcification) [[60]]. * العوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Etiological Factors and Histopathological Changes): تشمل العوامل المسببة لمرض الصمام الأبهري التكلسي عوامل الخطر التقليدية لتصلب الشرايين مثل التقدم في العمر، وارتفاع ضغط الدم، والسكري، وخلل شحوم الدم، والتدخين [[78]]. نسيجيًا، تتميز الآفة المبكرة بتصلب الصمام الأبهري "التنكسي" بتراكم البروتينات الدهنية والخلايا الالتهابية المزمنة، وتكلس دقيق، وزيادة في البروتينات المصفوفة خارج الخلية [[78]].

5.3. التوضيح العلمي (Scientific Elaboration): يُعتقد أن مرض الصمام الأبهري التكلسي يبدأ بإصابة بطانية مشابهة لتلك التي تحدث في تصلب الشرايين، مما يؤدي إلى زيادة نفاذية البطانة وتسلل البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة (LDL) والبروتين الدهني (a) [Lp(a)] إلى النسيج الخلالي للصمام [[60]]. تتأكسد هذه البروتينات الدهنية وتثير استجابة التهابية، مما يؤدي إلى تجنيد الخلايا الأكولة الكبيرة والخلايا التائية. تفرز هذه الخلايا الالتهابية السيتوكينات وعوامل النمو التي تعزز تمايز الخلايا الخلالية الصمامية (VICs) إلى خلايا شبيهة بالخلايا العظمية (Osteoblast-like cells)، مما يؤدي إلى تكلس الصمام [[60]]. تستمر مرحلة الانتشار بدورة ذاتية من التمعدن وإصابة الأوعية الدموية وتقدم المرض [[60]].

 

 

6. العرض السريري لأمراض صمامات القلب (Clinical Presentation of Valvular Heart Disease)

6.1. الأعراض والعلامات (Symptoms and Signs): قد يتم تشخيص مرض صمام القلب (VHD) لأول مرة في سياق حدث طبي حاد مثل قصور القلب، أو وذمة الرئة، أو الرجفان الأذيني (AF)، أو التهاب الشغاف العدوائي (IE) [[114]]. في كثير من الأحيان، يُشتبه في تشخيص VHD قبل ظهور الأعراض الواضحة، بناءً على وجود نفخة قلبية (Cardiac murmur) في الفحص البدني، أو فحص الأقارب في عائلة لديها تاريخ من اضطراب وراثي، أو نتائج غير طبيعية في تخطيط القلب الكهربائي أو تصوير الصدر الشعاعي أو تخطيط صدى القلب المطلوب لأسباب أخرى [[114]], [[115]]. بالنسبة لتضيق الصمام الأبهري (Aortic Stenosis - AS) كمثال، تشمل الأعراض الكلاسيكية الذبحة الصدرية (Angina)، والإغماء (Syncope)، وضيق التنفس (Dyspnea) عند الجهد [[178]]. قد يعاني المرضى أيضًا من أعراض قصور القلب الاحتقاني. تشمل العلامات الجسدية لتضيق الأبهر نفخة انقباضية قذفية خشنة تُسمع بشكل أفضل في الحافة القصية اليمنى العلوية وتنتشر إلى الشرايين السباتية، ونبض سباتي ضعيف ومتأخر (Parvus et tardus)، وصوت ثانٍ منخفض أو منقسم بشكل متناقض [[178]].

6.2. البيانات الإحصائية للعرض السريري (Statistical Data for Clinical Presentation): في تضيق الصمام الأبهري الشديد المصحوب بأعراض، يكون متوسط البقاء على قيد الحياة حوالي 2-3 سنوات بعد ظهور الأعراض إذا لم يتم استبدال الصمام [[179]]. يُظهر الشكل 9.1 المسار الطبيعي لمرض الصمام الأبهري التكلسي، موضحًا أن الأعراض تظهر في مرحلة متأخرة من المرض [[179]].

 

---

 

7. الأسباب وعوامل الخطورة لأمراض صمامات القلب (Etiology and Risk Factors for Valvular Heart Disease)

7.1. العوامل المتعددة (Multiple Factors): تتعدد أسباب أمراض صمامات القلب وتشمل: * الحمى الروماتيزمية (Rheumatic Fever): لا تزال سببًا رئيسيًا في البلدان النامية [[17]]. * مرض الصمام الأبهري التكلسي (Calcific Aortic Stenosis): هو الأكثر شيوعًا في البلدان المتقدمة، ويرتبط بعوامل الخطر التقليدية لتصلب الشرايين [[17]], [[78]]. * تدلي الصمام المترالي (Mitral Valve Prolapse): سبب شائع لقلس الصمام المترالي [[17]]. * التهاب الشغاف العدوائي (Infective Endocarditis): يمكن أن يصيب الصمامات الأصلية أو الاصطناعية [[17]]. * الأمراض الخلقية (Congenital Conditions): مثل الصمام الأبهري ثنائي الشرف (Bicuspid aortic valve) [[17]]. * الأدوية والإشعاع (Drugs and Radiation): يمكن أن تسبب أنواعًا جديدة من أمراض الصمامات [[17]]. * الأمراض الجهازية الالتهابية (Systemic Inflammatory Conditions): مثل الذئبة الحمامية الجهازية والتهاب المفاصل الروماتويدي [[17]].

عوامل الخطورة لمرض الصمام الأبهري التكلسي تشمل (الجدول 4.1) [[85]]: * التقدم في العمر (Age): عامل الخطر الأقوى [[85]]. * الجنس الذكوري (Male gender): [[85]]. * ارتفاع ضغط الدم (Hypertension): [[85]]. * السكري (Diabetes): [[85]]. * خلل شحوم الدم (Dyslipidemia): بما في ذلك ارتفاع البروتين الدهني (a) [Lp(a)] [[85]]. * التدخين (Smoking): [[85]]. * مرض الكلى المزمن (Chronic Kidney Disease): [[88]]. * العوامل الوراثية (Genetic Factors): تم تحديد ارتباطات جينية مع تكلس الصمامات وتضيق الأبهر، بما في ذلك متغيرات في جين LPA الذي يشفر البروتين الدهني (a) [[78]].

7.2. تداخل العوامل (Interaction of Factors): تتداخل هذه العوامل بشكل معقد. على سبيل المثال، يرتبط التقدم في العمر بزيادة تراكم عوامل الخطر الأخرى. قد تختلف أهمية العوامل باختلاف المجموعات السكانية؛ فمثلاً، الحمى الروماتيزمية أكثر أهمية في الفئات العمرية الشابة في البلدان النامية، بينما الأمراض التنكسية أكثر أهمية لدى كبار السن في البلدان المتقدمة [[18]].

 

---

 

8. التشخيص والتفريق التشخيصي لأمراض صمامات القلب (Diagnosis and Differential Diagnosis of Valvular Heart Disease)

8.1. التحاليل والاختبارات (Laboratory Tests and Investigations): * تخطيط صدى القلب (Echocardiography): هو حجر الزاوية في تشخيص أمراض صمامات القلب وتقييم شدتها وتأثيرها على وظيفة البطين وحجمه [[114]], [[145]]. يوفر تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE) عادةً معلومات كافية، ولكن قد يكون تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) ضروريًا للحصول على صور أفضل، خاصة لتقييم الصمام المترالي أو وجود خثرات في الأذين الأيسر أو التهاب الشغاف [[145]]. يُستخدم تخطيط صدى القلب ثلاثي الأبعاد بشكل متزايد لتقييم تشريح الصمام ووظيفته المعقدة [[22]]. * القسطرة القلبية (Cardiac Catheterization): نادرًا ما تكون ضرورية لتشخيص أمراض الصمامات ولكنها مفيدة في حالات مختارة عندما تكون نتائج تخطيط صدى القلب غير حاسمة أو متناقضة مع البيانات السريرية الأخرى [[184]]. * اختبار الجهد (Stress Testing): مفيد عندما يكون قرار استبدال الصمام الأبهري (AVR) غير محدد على الرغم من التاريخ السريري وتقييم الدورة الدموية أثناء الراحة، خاصة في المرضى الذين يعانون من تضيق الأبهر الشديد ويبدون بدون أعراض [[184]]. * التصوير المقطعي المحوسب (Computed Tomography - CT): مفيد لتقييم تكلس الصمام الأبهري (AVC score) ويمكن أن يساعد في تحديد شدة تضيق الأبهر، خاصة في حالات انخفاض التدفق وانخفاض الممال [[187]]. كما أنه أساسي في التخطيط لإجراءات استبدال الصمام الأبهري عبر القثطرة (TAVR) [[267]]. * التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي (Cardiac Magnetic Resonance - CMR): يوفر تقييمًا دقيقًا لحجم البطين ووظيفته، ويمكنه تحديد تليف عضلة القلب، وهو مفيد في تقييم شدة القلس الصمامي [[267]]. * واسمات الدم الحيوية (Biomarkers): مثل الببتيد المدر للصوديوم الدماغي (BNP) والتروبونين (Tn)، ترتبط بالتغيرات المرضية في هندسة البطين الأيسر ووظيفته في تضيق الأبهر، ولكن دورها في اتخاذ القرارات السريرية لا يزال قيد البحث [[187]].

8.2. المعايير التشخيصية (Diagnostic Criteria): تعتمد المعايير التشخيصية على نوع مرض الصمام. على سبيل المثال، لتشخيص تضيق الصمام الأبهري الشديد، تشمل المعايير سرعة قصوى للتدفق عبر الصمام الأبهري ≥ 4 م/ث، أو ممال متوسط ≥ 40 مم زئبق، أو مساحة فتحة الصمام ≤ 1.0 سم² (أو ≤ 0.6 سم²/م² عند فهرستها لمساحة سطح الجسم) [[179]]. لالتهاب الشغاف العدوائي، تُستخدم معايير ديوك المعدلة (Modified Duke Criteria) [[541]].

8.3. جداول المقارنة (Comparison Tables): التشخيص التفريقي يعتمد على الأعراض والنتائج الأولية. على سبيل المثال، يجب تفريق ألم الصدر في مريض تضيق الأبهر عن مرض الشريان التاجي. يجب تفريق ضيق التنفس عن قصور القلب لأسباب أخرى أو أمراض الرئة. يتطلب التشخيص التفريقي الدقيق تكاملاً بين التاريخ السريري والفحص البدني ونتائج الاختبارات المختلفة.

السمة/المرض	تضيق الصمام الأبهري الشديد (Severe Aortic Stenosis)	قصور القلب الانبساطي (Diastolic Heart Failure)	مرض الشريان التاجي (Coronary Artery Disease)
الأعراض الرئيسية	ذبحة، إغماء، ضيق تنفس جهدي	ضيق تنفس جهدي، وذمة طرفية	ذبحة صدرية، ضيق تنفس
النفخة القلبية	نفخة انقباضية قذفية في البؤرة الأبهرية	قد لا توجد نفخة مميزة	قد لا توجد نفخة مميزة
تخطيط صدى القلب	صمام أبهري سميك/متكلس، حركة محدودة، ممال مرتفع، Vmax عالية	وظيفة انقباضية طبيعية، خلل وظيفة انبساطية	اضطرابات حركة جدارية قطاعية، وظيفة انقباضية طبيعية أو منخفضة
اختبار الجهد	قد يُظهر أعراضًا أو انخفاض ضغط الدم	قدرة جهد منخفضة	تغيرات ST، ذبحة، اضطرابات نظم
قسطرة الشرايين التاجية	قد تكون طبيعية أو تظهر مرضًا مرافقًا	طبيعية عادةً	تضيقات في الشرايين التاجية

 

---

 

9. تقييم المخاطر الجراحية والإجرائية للمرضى المصابين بأمراض صمامات القلب: العلاج والتوجيهات السريرية (Surgical and Procedural Risk Assessment: Treatment and Clinical Guidelines)

يُعد تقييم المخاطر الدقيق مكونًا حاسمًا في الموافقة المستنيرة وفي اتخاذ القرارات العلاجية للمرضى الذين يخضعون لتدخلات لعلاج أمراض صمامات القلب [[134]].

9.1. البروتوكولات والتوصيات (Protocols and Recommendations): * أهداف خوارزميات المخاطر (Goals of Risk Algorithms): * توقع النتائج للمرضى الأفراد، مما يمكّن المريض ومقدم الرعاية من اتخاذ قرارات مستنيرة بشأن مدى استصواب ومخاطر إجراء طبي معين [[135]]. * توفير تحليل متوازن للنتائج (الفعالية المقارنة) عند مقارنة طرائق علاج مختلفة أو مقدمي رعاية مختلفين، من خلال مراعاة اختلاف عوامل الخطر بين مجموعات المرضى المختلفة (Case mix) [[135]]. * تحليل أكثر جدوى للمستشفيات أو العلاجات لمقارنة السلامة والفعالية [[135]]. * بناء نماذج المخاطر (Construction of Risk Models): * تعتمد على قواعد بيانات سريرية دقيقة وكاملة قدر الإمكان [[135]]. * تستخدم النمذجة الإحصائية، غالبًا تحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات، لتحديد الارتباط بين عوامل الخطر الفردية (المتغيرات التنبؤية أو المتغيرات المشتركة) والنتائج [[134]], [[135]]. * عادةً ما يتم تقسيم مجتمع الدراسة إلى عينة تطوير (تدريب) وعينة تحقق (اختبار) لتقييم ملاءمة النموذج وقدرته التمييزية ومعايرته [[135]]. * القدرة التمييزية (Discrimination) تُقيّم عادةً باستخدام المساحة تحت منحنى خاصية التشغيل للمستقبِل (AUROC) أو مؤشر C، حيث تشير القيم الأعلى إلى قدرة تمييزية أفضل [[135]]. * قيود خوارزميات المخاطر (Limitations of Risk Algorithms): * دقيقة فقط للمجتمع الإحصائي والإطار الزمني الذي تم تطويرها والتحقق من صحتها فيه [[135]]. * تفقد الدقة في الحالات القصوى من مجتمع الدراسة (المرضى ذوو الخطورة العالية جدًا أو المنخفضة جدًا) [[135]]. * لا يمكن تطبيقها بشكل موثوق على مجتمعات وعلاجات أخرى غير تلك التي طُورت فيها [[135]]. * لا يمكنها حساب المتغيرات التي لم يتم جمعها أو تحليلها (مثل الشريان الأبهري الخزفي "Porcelain aorta"، مرض الكبد، الهشاشة "Frailty") [[135]]. * تعتمد دقتها على اكتمال ودقة البيانات المدخلة ("Garbage in equals garbage out") [[135]]. * النماذج الشائعة (Common Risk Models): * EuroSCORE اللوجستي (Logistic EuroSCORE) و EuroSCORE II: طور في أوروبا، ويستخدم 18 متغيرًا للتنبؤ بالوفيات المبكرة بعد جراحات القلب بشكل عام [[137]]. أظهر EuroSCORE اللوجستي ميلًا للمبالغة في تقدير المخاطر، خاصة لدى المرضى ذوي الخطورة العالية [[137]]. (الجدول 7.2 [[137]]) * نموذج STS-PROM (Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality): طور في الولايات المتحدة، ويركز على جراحة استبدال الصمام الأبهري المعزولة (SAVR)، ويستخدم 24 متغيرًا [[138]]. يُعتبر بشكل عام أفضل في التنبؤ بالوفيات المبكرة من EuroSCORE اللوجستي، خاصة للمرضى ذوي الخطورة العالية [[138]]. (الجدول 7.2 [[137]]) * نماذج خاصة بـ TAVI (TAVI-Specific Risk Models): نظرًا لأن نماذج المخاطر الجراحية قد لا تنطبق مباشرة على TAVI، تم تطوير نماذج خاصة مثل: * German Aortic Valve Score [[138]] * FRANCE 2 Risk Model [[139]] * TAVI2-SCORe [[139]] * OBSERVANT Risk Model [[139]] * CoreValve U.S. Risk Score (يتضمن تقييم الهشاشة والإعاقة) [[139]] * STS/ACC TVT Risk Model (يستند إلى بيانات تسجيلية واسعة النطاق) [[139]] (الجدول 7.3 [[138]]) * تقييم الهشاشة والعوامل الإجرائية (Frailty and Procedural Assessment): * الهشاشة (Frailty) هي عامل مهم لم يتم تضمينه بشكل كافٍ في نماذج المخاطر التقليدية ولكن له تأثير كبير على النتائج [[140]]. * تشمل مقاييس الهشاشة الشائعة سرعة المشي (Gait speed)، وقوة قبضة اليد (Grip strength)، ومستوى الألبومين في الدم (Serum albumin)، وأنشطة الحياة اليومية (Activities of daily living - ADLs) [[140]]. (الجدول 7.5 [[141]]) * يجب أيضًا مراعاة العوائق الخاصة بالإجراء (Procedure-specific impediments) مثل الأبهر الخزفي، أو التعرض السابق لإشعاع الصدر [[140]]. (الجدول 7.4 [[140]]) * النهج التكاملي (Integrative Approach): * يوصى بنهج تكاملي لتقييم المخاطر يشمل التقييم السريري الشامل، ومقاييس الهشاشة والحالة الوظيفية، واستخدام نماذج المخاطر، والنظر في العوائق الخاصة بالإجراء [[141]]. (الشكل 7.1 [[135]], الجدول 7.1 [[136]]) * يُعد فريق القلب (Heart Team) متعدد التخصصات ضروريًا لاتخاذ قرارات مستنيرة [[114]].

9.2. المتابعة والتقييم (Follow-up and Evaluation): بعد الإجراء، تعتمد المتابعة على نوع التدخل وحالة المريض. تشمل المتابعة الروتينية تقييم الأعراض، والفحص البدني، وتخطيط صدى القلب لتقييم وظيفة الصمام والبطين. يجب تحديث نماذج المخاطر باستمرار بسبب "انحراف المعايرة" (Calibration drift) وتطور استراتيجيات العلاج واختيار المرضى والإجراءات [[134]].

9.3. نتائج العلاج (Treatment Outcomes): تُستخدم نماذج المخاطر لتقييم النتائج المتوقعة مثل الوفيات المبكرة (عادةً خلال 30 يومًا أو الوفيات داخل المستشفى) والمراضة الرئيسية (مثل السكتة الدماغية، والفشل الكلوي، والتهوية الميكانيكية المطولة) [[137]]. تُستخدم نسبة الملاحظ إلى المتوقع (Observed-to-Expected ratio - O/E) لمقارنة أداء المراكز أو العلاجات المختلفة بعد تعديل المخاطر [[137]].

 

---

 

10. الدراسات الحديثة والتطورات في تقييم المخاطر (Recent Studies and Therapeutic Advances in Risk Assessment)

يشهد مجال تقييم المخاطر تطورًا مستمرًا. تشمل التطورات الحديثة: * تحديث نماذج المخاطر القائمة: يتم تحديث نماذج مثل STS-PROM و EuroSCORE II بشكل دوري لتعكس التغيرات في الممارسة السريرية ونتائج المرضى [[137]], [[138]]. * تطوير نماذج خاصة بـ TAVI: مع تزايد استخدام TAVI، تم تطوير العديد من نماذج المخاطر الخاصة بـ TAVI لمحاولة التنبؤ بشكل أفضل بالنتائج في هذه الفئة من المرضى، مثل STS/ACC TVT Risk Model [[139]]. (الجدول 7.3 [[138]]) * دمج مقاييس الهشاشة: هناك اعتراف متزايد بأهمية الهشاشة كعامل تنبؤي مستقل. بدأت بعض النماذج الحديثة، مثل CoreValve U.S. Risk Score، في دمج مقاييس الهشاشة [[139]]. كما يتم تطوير أدوات تقييم الهشاشة مثل "Fried Scale" و "Rockwood CFS" [[141]]. (الجدول 7.5 [[141]]) * نماذج لنتائج أطول مدى ونوعية الحياة: يجري تطوير نماذج تتنبأ ليس فقط بالوفيات المبكرة ولكن أيضًا بالبقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد ونوعية الحياة المُبلغ عنها من قبل المريض [[140]]. * استخدام الذكاء الاصطناعي والتعلم الآلي: هناك اهتمام متزايد بتطبيق تقنيات الذكاء الاصطناعي لتحليل مجموعات البيانات الكبيرة وتطوير نماذج تنبؤية أكثر دقة وتخصيصًا. (هذه النقطة استنتاجية بناءً على الاتجاهات العامة في الطب، حيث لم يرد ذكرها صراحة في الفصل السابع). * التصوير المتقدم في التخطيط الإجرائي: يلعب التصوير المتقدم، وخاصة التصوير المقطعي المحوسب متعدد الكواشف (MDCT)، دورًا حاسمًا في التخطيط الدقيق لإجراءات TAVI، مما يقلل من المخاطر الإجرائية [[267]]. 

 

---

 

11. المناقشة (Discussion)

يُعد تقييم المخاطر قبل التدخلات الجراحية أو عبر القثطرة لأمراض صمامات القلب أمرًا بالغ الأهمية. توفر نماذج المخاطر مثل STS-PROM و EuroSCORE أدوات قيمة للمساعدة في اتخاذ القرارات السريرية وإبلاغ المرضى [[134]], [[137]]. ومع ذلك، فإن لهذه النماذج قيودًا مهمة. أولاً، تم تطوير معظمها في الأصل لجراحة القلب المفتوح التقليدية، وقد لا تكون دقتها مثالية عند تطبيقها على تدخلات أحدث مثل TAVI، خاصة في مجموعات المرضى ذات المخاطر القصوى [[135]], [[138]]. ثانيًا، غالبًا ما تفشل نماذج المخاطر التقليدية في التقاط العوامل المهمة مثل الهشاشة، والحالة التغذوية، والإدراكية، والتي تؤثر بشكل كبير على نتائج المرضى المسنين الذين يشكلون نسبة كبيرة من المصابين بأمراض الصمامات [[135]], [[140]].

أدى إدخال TAVI إلى تسليط الضوء على هذه القيود وحفز تطوير نماذج مخاطر أكثر تحديدًا وشمولاً. تتضمن النماذج الأحدث لـ TAVI متغيرات خاصة بالإجراء وتحاول دمج مقاييس الهشاشة [[139]]. ومع ذلك، لا يزال التحدي قائمًا في الحفاظ على تحديث هذه النماذج نظرًا للتطور السريع للتكنولوجيا وتوسيع مؤشرات TAVI لتشمل المرضى ذوي المخاطر المنخفضة [[134]].

إن النهج التكاملي الذي يجمع بين التقييم السريري، واستخدام نماذج المخاطر المعايرة بشكل جيد، وتقييم الهشاشة، والنظر في العوائق الخاصة بالإجراء، بالإضافة إلى مناقشات فريق القلب متعدد التخصصات، هو الأمثل حاليًا [[141]]. يجب أن يكون الهدف دائمًا هو اتخاذ قرار مشترك مع المريض، مع مراعاة تفضيلاته وأهدافه العلاجية.

تشير الاتجاهات المستقبلية إلى الحاجة إلى نماذج ديناميكية يمكن تحديثها بسهولة، ونماذج تتنبأ بنتائج أطول مدى تتجاوز الوفيات المبكرة، مثل نوعية الحياة والحالة الوظيفية. كما أن تحسين مقاييس الهشاشة وتوحيدها ودمجها بشكل روتيني في تقييم المخاطر أمر ضروري.

 

---

 

12. الخاتمة (Conclusion)

يُعتبر تقييم المخاطر الجراحية والإجرائية الدقيق والشامل حجر الزاوية في التدبير المعاصر للمرضى المصابين بأمراض صمامات القلب. إن استخدام نماذج المخاطر المعتمدة، مثل STS-PROM و EuroSCORE II، يوفر أساسًا كميًا هامًا، ولكن يجب استكماله بتقييم شامل للحالة السريرية للمريض، ودرجة الهشاشة، والحالة الوظيفية، وأي عوائق خاصة بالإجراء [[134]], [[137]], [[140]], [[141]]. يُعد النهج التكاملي الذي يتبناه فريق القلب متعدد التخصصات ضروريًا لضمان اتخاذ قرارات علاجية مثلى ومخصصة لكل مريض، بهدف تحسين النتائج السريرية ونوعية الحياة. مع استمرار تطور التقنيات العلاجية وتوسيع نطاق تطبيقها، ستظل الحاجة ماسة إلى تطوير وتحسين أدوات تقييم المخاطر لمواكبة هذه التغيرات وضمان تقديم أفضل رعاية ممكنة للمرضى.

 

---

 

13. أسئلة تقييمية (MCQs)

1. أي من العوامل التالية يُعتبر قيدًا رئيسيًا لنماذج المخاطر الجراحية التقليدية عند تطبيقها على مرضى TAVI؟  

   • أ) عدم قدرتها على التنبؤ بالوفيات.

   • ب) صعوبة استخدامها بسبب كثرة المتغيرات.

   • ج) عدم مراعاتها لعوامل مثل الهشاشة أو الأبهر الخزفي. [[135]], [[138]]

   • د) كونها دقيقة فقط للمرضى ذوي المخاطر المنخفضة.

   • الإجابة الصحيحة: ج)

     • الشرح: نماذج المخاطر الجراحية التقليدية لم تُصمم في الأصل لـ TAVI ولا تتضمن متغيرات حاسمة لنتائج TAVI مثل الهشاشة أو خصائص تشريحية معينة كالأبهر الخزفي. [[135]], [[138]]

2. ما هو المؤشر الإحصائي المستخدم عادة لتقييم القدرة التمييزية (Discrimination) لنموذج تقييم المخاطر؟  

   • أ) اختبار كاي تربيع (Chi-squared test).

   • ب) تحليل التباين (ANOVA).

   • ج) المساحة تحت منحنى خاصية التشغيل للمستقبِل (AUROC) أو مؤشر C. [[135]]

   • د) معامل الارتباط بيرسون (Pearson correlation coefficient).

   • الإجابة الصحيحة: ج)

     • الشرح: يُستخدم AUROC (أو مؤشر C) بشكل شائع لتقييم قدرة نموذج المخاطر على التمييز بين مجموعتين، مثل الناجين وغير الناجين، حيث تشير القيمة الأعلى إلى قدرة تمييزية أفضل. [[135]]

3. أي من نماذج تقييم المخاطر التالية تم تطويره خصيصًا ليشمل نتائج جراحة استبدال الصمام الأبهري (SAVR) واستبدال الصمام الأبهري عبر القثطرة (TAVI) في ألمانيا؟  

   • أ) STS-PROM.

   • ب) EuroSCORE II.

   • ج) German Aortic Valve Score. [[138]]

   • د) FRANCE 2 Risk Model.

   • الإجابة الصحيحة: ج)

     • الشرح: تم تطوير German Aortic Valve Score ليشمل المرضى الذين يخضعون لـ SAVR أو TAVI في ألمانيا، بهدف توفير نموذج مخاطر يمكن تطبيقه على كلتا الفئتين. [[138]]

4. ما هو المصطلح الذي يشير إلى ظاهرة فقدان نموذج المخاطر دقته بمرور الوقت بسبب التغيرات في رعاية المرضى وخصائصهم؟  

   • أ) فرط التخصيص (Overfitting).

   • ب) انحراف المعايرة (Calibration drift). [[134]], [[138]]

   • ج) القدرة التمييزية (Discrimination).

   • د) التحقق الداخلي (Internal validation).

   • الإجابة الصحيحة: ب)

     • الشرح: انحراف المعايرة يحدث عندما يصبح نموذج المخاطر أقل دقة بمرور الوقت لأن البيانات الأصلية التي بُني عليها أصبحت قديمة ولم تعد تعكس الممارسات الحالية أو خصائص المرضى. [[134]], [[138]]

5. أي من العوامل التالية يُعتبر جزءًا من تقييم الهشاشة (Frailty) لدى مرضى صمامات القلب؟  

   • أ) مستوى الكوليسترول الكلي.

   • ب) سرعة المشي (Gait speed). [[140]]

   • ج) ضغط الدم الانقباضي.

   • د) تاريخ عائلي لأمراض القلب.

   • الإجابة الصحيحة: ب)

     • الشرح: تُعد سرعة المشي أحد المقاييس الشائعة والموضوعية المستخدمة في تقييم الهشاشة، إلى جانب قوة قبضة اليد ومستوى الألبومين وأنشطة الحياة اليومية. [[140]]

6. ما هو الهدف الأساسي من "تعديل المخاطر" (Risk adjustment) عند مقارنة نتائج الإجراءات الطبية بين مقدمي رعاية مختلفين؟  

   • أ) زيادة عدد المرضى المؤهلين للإجراء.

   • ب) تقليل تكلفة الإجراء الطبي.

   • ج) توفير مقارنة عادلة للنتائج من خلال حساب الاختلافات في عوامل الخطر الأساسية للمرضى (Case mix). [[135]]

   • د) تحديد الإجراء الأقل توغلاً للمريض.

   • الإجابة الصحيحة: ج)

     • الشرح: يهدف تعديل المخاطر إلى تحقيق مقارنة أكثر عدلاً بين مجموعات المرضى المختلفة من خلال مراعاة الاختلافات في عوامل الخطر الأولية، مما يسمح بتقييم أكثر دقة لأداء العلاجات أو مقدمي الرعاية. [[135]]

7. وفقًا للفصل السابع، أي من نماذج المخاطر التالية أظهر ميلًا للمبالغة في تقدير المخاطر الجراحية، خاصة لدى المرضى ذوي الخطورة العالية؟  

   • أ) STS-PROM.

   • ب) Logistic EuroSCORE. [[137]]

   • ج) STS/ACC TVT Risk Model.

   • د) CoreValve U.S. Risk Score.

   • الإجابة الصحيحة: ب)

     • الشرح: أظهر Logistic EuroSCORE مرارًا وتكرارًا أنه يبالغ في تقدير المخاطر الفعلية، خاصة في تقييم المرضى الذين تشكل الجراحة لديهم خطورة عالية. [[137]]

8. ما هي الميزة الرئيسية لقاعدة بيانات STS (Society of Thoracic Surgeons) مقارنة بقواعد البيانات الإدارية في تقييم نتائج جراحة القلب؟  

   • أ) جمع البيانات بشكل أسرع.

   • ب) تكلفة أقل في الصيانة.

   • ج) قدرة أفضل على تعديل المخاطر بسبب احتوائها على بيانات سريرية مفصلة. [[135]] (مستنتج من السياق العام حول أهمية البيانات السريرية لتعديل المخاطر)

   • د) تغطية جميع أنواع الإجراءات الطبية.

   • الإجابة الصحيحة: ج)

     • الشرح: تحتوي قواعد البيانات السريرية مثل STS على تفاصيل سريرية أكثر ثراءً مما يسمح بتعديل المخاطر بشكل أكثر دقة مقارنة بقواعد البيانات الإدارية التي تعتمد بشكل أساسي على رموز التشخيص والإجراءات. [[135]]

9. ماذا يعني مصطلح "الذيل" (Tail of the bell-shaped curve) في سياق قيود نماذج تقييم المخاطر؟  

   • أ) المرضى الذين يتعافون بسرعة بعد الجراحة.

   • ب) المرضى الذين يعانون من مضاعفات نادرة.

   • ج) المرضى ذوو الخطورة المنخفضة جدًا أو العالية جدًا حيث يكون عدد الحالات قليلًا لبناء نموذج إحصائي قوي. [[135]]

   • د) المرضى الذين يحتاجون إلى متابعة طويلة الأمد.

   • الإجابة الصحيحة: ج)

     • الشرح: تفقد نماذج المخاطر دقتها في "ذيول" التوزيع السكاني، أي لدى المرضى ذوي المخاطر القصوى (منخفضة جدًا أو عالية جدًا)، بسبب قلة عدد هؤلاء المرضى في العينات المستخدمة لتطوير النماذج. [[135]]

10. أي مما يلي يُعد من النتائج التي يتم التنبؤ بها بشكل شائع بواسطة نماذج تقييم المخاطر في جراحة القلب؟  

    • أ) مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة.

    • ب) الوفيات المبكرة (Early mortality). [[137]]

    • ج) الحاجة إلى نقل الدم.

    • د) مستوى الألم بعد الجراحة.

    • الإجابة الصحيحة: ب)

      • الشرح: كان الاستخدام الأول والأكثر شيوعًا للتنبؤ بالمخاطر هو تقييم الوفيات المبكرة بعد جراحة تحويل مسار الشريان التاجي، ثم توسع ليشمل إجراءات أخرى مثل استبدال الصمامات. [[137]]

11. ما هو تعريف "الوفاة المبكرة" (Early mortality) وفقًا لجمعية جراحي الصدر (STS)؟  

    • أ) جميع الوفيات التي تحدث داخل المستشفى فقط.

    • ب) جميع الوفيات التي تحدث خلال 30 يومًا من الجراحة، سواء داخل المستشفى أو خارجه، وأي وفاة تحدث داخل المستشفى في أي وقت. [[137]]

    • ج) جميع الوفيات التي تحدث خلال 90 يومًا من الجراحة.

    • د) جميع الوفيات المرتبطة مباشرة بالإجراء الجراحي.

    • الإجابة الصحيحة: ب)

      • الشرح: يشمل تعريف STS للوفاة المبكرة جميع الوفيات التي تحدث قبل 30 يومًا في المستشفى أو خارجه وأي وفاة تحدث في المستشفى في أي وقت بعد الجراحة. [[137]]

12. أي من العوامل التالية لم يتم تضمينه بشكل كافٍ في نماذج المخاطر الجراحية المبكرة ولكنه يُعتبر الآن مهمًا لتقييم مرضى TAVI؟  

    • أ) العمر.

    • ب) وظيفة الكلى.

    • ج) الهشاشة (Frailty). [[135]], [[138]]

    • د) وظيفة البطين الأيسر.

    • الإجابة الصحيحة: ج)

      • الشرح: لم تأخذ نماذج المخاطر الجراحية المبكرة في الحسبان متغيرات مثل الهشاشة، والتي أصبحت الآن معترفًا بها كعامل مهم يؤثر على نتائج TAVI. [[135]], [[138]]

13. ما هو النهج الموصى به لتقييم المخاطر قبل إجراءات الصمامات الجراحية أو عبر القثطرة؟  

    • أ) الاعتماد الكلي على درجة STS-PROM.

    • ب) التركيز الأساسي على تقييم الهشاشة.

    • ج) نهج تكاملي يشمل التقييم السريري، مقاييس الهشاشة، نماذج المخاطر، والعوائق الخاصة بالإجراء. [[141]]

    • د) قرار الجراح أو أخصائي التدخل القلبي بناءً على خبرته فقط.

    • الإجابة الصحيحة: ج)

      • الشرح: يوصى بنهج تكاملي لتقييم المخاطر يشمل تقييمًا سريريًا شاملاً، ومقاييس للهشاشة والحالة الوظيفية، واستخدام نماذج المخاطر، والنظر في العوائق الخاصة بالإجراء. [[141]]

14. أي مما يلي يُعتبر استخدامًا سريريًا لخوارزميات تقييم المخاطر؟  

    • أ) تحديد جرعات الأدوية بعد الجراحة.

    • ب) تمكين المريض ومقدم الرعاية من اتخاذ قرارات مستنيرة بشأن الإجراءات الطبية. [[135]]

    • ج) تقليل مدة الإقامة في المستشفى.

    • د) اختيار نوع التخدير المستخدم أثناء الجراحة.

    • الإجابة الصحيحة: ب)

      • الشرح: أحد الأغراض الرئيسية لتقييم المخاطر هو توقع النتائج للمرضى الأفراد، مما يمكّنهم ومقدمي الرعاية لهم من اتخاذ قرارات أفضل وأكثر استنارة فيما يتعلق بمدى استصواب ومخاطر إجراء طبي معين. [[135]]

15. ما هي إحدى نقاط القوة الرئيسية لنموذج CoreValve U.S. Risk Score مقارنة ببعض نماذج المخاطر الجراحية الأقدم عند تطبيقه على مرضى TAVI؟  

    • أ) بساطته الشديدة واعتماده على ثلاثة متغيرات فقط.

    • ب) تطويره في أوروبا مما يجعله قابلاً للتطبيق عالميًا.

    • ج) تضمينه لتقييمات الهشاشة والإعاقة. [[139]]

    • د) قدرته على التنبؤ بالنتائج لمدة 10 سنوات.

    • الإجابة الصحيحة: ج)

      • الشرح: يتميز CoreValve U.S. Risk Score بإضافة تقييمات الهشاشة والإعاقة، وهي عوامل مهمة لم يتم تضمينها بشكل كافٍ في نماذج المخاطر الجراحية الأقدم. [[139]]

 

---

 

14. حالات سريرية (Clinical Cases)

الحالة السريرية الأولى: مريضة تبلغ من العمر 82 عامًا، لديها تاريخ مرضي من ارتفاع ضغط الدم والسكري من النوع الثاني، أُحيلت بسبب ضيق تنفس جهدي متزايد (NYHA Class III) وإغماء عرضي. أظهر تخطيط صدى القلب تضيقًا شديدًا في الصمام الأبهري (متوسط الممال 55 مم زئبق، مساحة فتحة الصمام 0.7 سم²)، مع وظيفة بطين أيسر محفوظة (LVEF 60%). لا يوجد مرض كبير في الشرايين التاجية. * تقييم المخاطر: * تم حساب درجة STS-PROM وكانت 7.5% (خطورة متوسطة إلى عالية). * تقييم الهشاشة: سرعة المشي 0.6 م/ث (بطيئة)، قوة قبضة اليد منخفضة، مستوى الألبومين 3.4 جم/ديسيلتر (منخفض قليلاً). أنشطة الحياة اليومية (ADLs) مستقلة، ولكن أنشطة الحياة اليومية الآلية (IADLs) تتطلب مساعدة. (مستوحى من [[140]], [[141]]) * لا توجد عوائق تشريحية واضحة لـ SAVR أو TAVI. * مناقشة فريق القلب: * تم اعتبار المريضة ذات خطورة جراحية متوسطة إلى عالية بناءً على درجة STS وعوامل الهشاشة. * نوقشت خيارات SAVR و TAVI. نظرًا لعمرها، ودرجة الهشاشة، وتفضيلها لتعافٍ أسرع، تميل التوصية نحو TAVI إذا كانت التشريحيات مناسبة. [[135]], [[140]] * خطة العلاج المقترحة: * إجراء تصوير مقطعي محوسب (CTA) لتقييم مدى ملاءمة الأوعية الدموية الطرفية وحجم الحلقة الأبهرية لـ TAVI. [[267]] * إذا كانت النتائج مناسبة، يتم المضي قدمًا في TAVI عبر الفخذ.

الحالة السريرية الثانية: مريض يبلغ من العمر 65 عامًا، يعاني من تضيق أبهري شديد بدون أعراض (Vmax 4.8 م/ث، متوسط الممال 50 مم زئبق، AVA 0.8 سم²)، ووظيفة بطين أيسر طبيعية (LVEF 65%). لديه تاريخ من مرض الشريان التاجي وقد خضع لـ CABG قبل 10 سنوات مع مجازة شريانية ثديية داخلية يسرى (LIMA) إلى الشريان الأمامي النازل (LAD) لا تزال سالكة. * تقييم المخاطر: * درجة STS-PROM لـ SAVR معزولة هي 2.5% (خطورة منخفضة). ومع ذلك، فإن إعادة الجراحة (Redo sternotomy) مع وجود مجازة LIMA سالكة تزيد من الخطورة الإجرائية التي قد لا تنعكس بالكامل في درجة STS. [[140]] (عائق خاص بالإجراء) * لا توجد علامات هشاشة. * مناقشة فريق القلب: * على الرغم من أن المريض بدون أعراض، فإن شدة تضيق الأبهر والاعتبارات المتعلقة بإعادة الجراحة تجعل القرار معقدًا. * نوقشت خيارات المراقبة الدقيقة مقابل SAVR أو TAVI. * تم اعتبار TAVI خيارًا جذابًا لتجنب مخاطر إعادة فتح القص وحماية مجازة LIMA. [[136]] (جدول 7.1) * خطة العلاج المقترحة: * إجراء اختبار جهد لتقييم الحالة العرضية بشكل موضوعي. [[184]] * إذا ظل المريض بدون أعراض، يتم إجراء CTA لتقييم مدى ملاءمة TAVI، مع التركيز على العلاقة بين الحلقة الأبهرية والشرايين التاجية ومجازة LIMA. [[260]] * إذا كان TAVI ممكنًا تشريحيًا، يتم تقديمه كخيار علاجي نظرًا لكونه أقل توغلاً في سياق إعادة الجراحة.

 

---

 

15. التوصيات (Recommendations)

توصيات سريرية (Clinical Recommendations):

1. التقييم الشامل: يجب أن يخضع جميع المرضى المرشحين لتدخلات صمام القلب لتقييم شامل للمخاطر يتضمن التاريخ السريري، والفحص البدني، وتقييم الأمراض المصاحبة، واستخدام نماذج تقييم المخاطر المعتمدة (مثل STS-PROM و EuroSCORE II). [[134]], [[137]]

2. تقييم الهشاشة: يجب دمج تقييم الهشاشة بشكل روتيني في عملية اتخاذ القرار، خاصة للمرضى كبار السن أو أولئك الذين لديهم أمراض مصاحبة متعددة، باستخدام أدوات موحدة مثل سرعة المشي وقوة قبضة اليد. [[140]], [[141]]

3. فريق القلب متعدد التخصصات: يجب مناقشة جميع حالات أمراض الصمامات المعقدة، وخاصة تلك التي يتم النظر فيها لـ TAVI أو الجراحات عالية الخطورة، ضمن فريق قلب متعدد التخصصات يشمل أطباء قلب، وجراحي قلب، وأخصائيي تخدير، وأخصائيي تصوير. [[114]]

4. تطبيق نماذج المخاطر بحذر: يجب أن يكون الأطباء على دراية بقيود نماذج المخاطر الحالية، بما في ذلك احتمال المبالغة في تقدير المخاطر في بعض الفئات (مثل EuroSCORE اللوجستي للمرضى ذوي الخطورة العالية) أو عدم كفاية حساب العوامل غير المدرجة. [[135]], [[137]]

5. النماذج الخاصة بـ TAVI: عند تقييم المرضى لـ TAVI، يجب النظر في استخدام نماذج المخاطر التي تم تطويرها أو التحقق من صحتها خصيصًا لـ TAVI (مثل STS/ACC TVT Risk Model) كلما أمكن ذلك، مع الأخذ في الاعتبار أنها لا تزال قيد التطور. [[139]]

6. اتخاذ القرار المشترك: يجب أن تكون عملية اتخاذ القرار عملية مشتركة بين فريق القلب والمريض وعائلته، مع شرح واضح للمخاطر والفوائد والبدائل المتاحة. [[135]]

توصيات بحثية (Research Recommendations):

1. تحديث ومعايرة النماذج: هناك حاجة مستمرة لتحديث ومعايرة نماذج تقييم المخاطر الحالية لضمان دقتها وملاءمتها للممارسات السريرية المتطورة وخصائص المرضى المتغيرة. [[134]]

2. تطوير نماذج شاملة: يجب أن تستمر الجهود لتطوير نماذج مخاطر جديدة تتضمن متغيرات إضافية ذات أهمية تنبؤية، مثل مقاييس الهشاشة الأكثر تفصيلاً، والحالة الإدراكية، والدعم الاجتماعي، والعوامل الخاصة بالإجراء. [[140]]

3. نماذج لنتائج طويلة الأمد ونوعية الحياة: هناك حاجة لنماذج تتنبأ ليس فقط بالوفيات والمراضة المبكرة ولكن أيضًا بالنتائج طويلة الأمد، بما في ذلك البقاء على قيد الحياة، ونوعية الحياة، والحالة الوظيفية، والحاجة إلى إعادة التدخل. [[140]]

4. التحقق الخارجي للنماذج: يجب التحقق من صحة نماذج المخاطر الجديدة والمحدثة في مجموعات سكانية متنوعة ومستقلة قبل اعتمادها على نطاق واسع. [[135]]

5. دراسة تأثير العوامل الإجرائية: يجب إجراء المزيد من الأبحاث لفهم وتحديد تأثير العوامل الخاصة بالإجراء (مثل نوع الصمام المستخدم، طريقة الوصول في TAVI) على النتائج ودمجها في نماذج المخاطر.

 

 

16. المراجع (References)

[1] M. R. Chassin, E. L. Hannan, and B. A. DeBuono, "Benefits and hazards of reporting medical outcomes publicly," N Engl J Med, vol. 334, pp. 394-398, 1996. [[141]] [2] F. L. Grover, K. E. Hammermeister, and A. L. W. Shroyer, "Quality initiatives and the power of the database: what they are and how they run," Ann Thorac Surg, vol. 60, pp. 1514-1521, 1995. [[141]] [3] R. E. Clark, "The development of The Society of Thoracic Surgeons voluntary national database system: genesis, issues, growth, and status," Best Pract Benchmarking Healthc, vol. 1, pp. 62-69, 1996. [[141]] [4] K. E. Hammermeister, R. Johnson, G. Marshall, et al., "Continuous assessment and improvement in quality of care: a model from the Department of Veterans Affairs cardiac surgery," Ann Surg, vol. 219, pp. 281-290, 1994. [[141]] [5] J. Daley, "Criteria by which to evaluate risk-adjusted outcomes programs in cardiac surgery," Ann Thorac Surg, vol. 58, pp. 1827-1835, 1994. [[141]] [6] L. I. Iezzoni, "The risks of risk adjustment," JAMA, vol. 278, pp. 1600-1607, 1997. [[141]] [7] F. E. Harrell Jr., Regression modeling strategies with applications to linear models, logistic regression, and survival analysis. New York: Springer-Verlag, 2001. [[141]] [8] S. A. M. Nashef, F. Roques, P. Michel, et al., "European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE)," Eur J Cardiothorac Surg, vol. 16, pp. 9-13, 1999. [[141]] [9] G. Marshall, F. L. Grover, W. G. Henderson, et al., "Assessment of predictive models for binary outcomes: an empirical approach using operative death from cardiac surgery," Stat Med, vol. 13, pp. 1501-1511, 1994. [[141]] [10] S. M. O’Brien, D. M. Shahian, G. Filardo, et al., "The Society of Thoracic Surgeons 2008 Cardiac Surgery Risk Models: Part 2—Isolated Valve Surgery," Ann Thorac Surg, vol. 88, pp. S23–S42, 2009. [[141]] [11] B. R. Osswald, V. Gegouskov, D. Badowski-Zyla, et al., "Overestimation of aortic valve replacement risk by EuroSCORE: implications for percutaneous valve replacement," Eur Heart J, vol. 30, pp. 74-80, 2009. [[141]] [12] S. Leontyev, T. Walther, M. A. Borger, et al., "Aortic valve replacement in octogenarians: utility of risk stratification with EuroSCORE," Ann Thorac Surg, vol. 87, pp. 1440-1445, 2009. [[141]] [13] A. P. Kappetein, S. J. Head, "Predicting prognosis in cardiac surgery: a prophecy?" Eur J Cardiothorac Surg, vol. 41, pp. 732-733, 2012. [[141]] [14] S. A. M. Nashef, F. Roques, L. D. Sharples, et al., "EuroSCORE II," Eur J Cardiothorac Surg, vol. 41, pp. 734-744, 2012. [[142]]  [[142]]) [15] T. Dewey, D. Brown, W. H. Ryan, et al., "Reliability of risk algorithms in predicting early and late operative outcomes in high risk patients undergoing aortic valve replacement," J Thorac Cardiovasc Surg, vol. 135, pp. 180-187, 2008. [[142]] [16] L. Conradi, M. Seiffert, H. Treede, et al., "Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement: a propensity score analysis in patients at high surgical risk," J Thorac Cardiovasc Surg, vol. 143, pp. 64-71, 2012. [[142]] [17] J. Kötting, W. Schiller, A. Beckmann, et al., "German Aortic Valve Score: a new scoring system for prediction of mortality related to aortic valve procedures in adults," Eur J Cardiothorac Surg, vol. 43, pp. 971-977, 2013. [[142]] [18] B. Iung, C. Laouénan, D. Himbert, et al., "Predictive factors of early mortality after transcatheter aortic valve implantation: individual risk assessment using a simple score," Heart, vol. 100, pp. 1016-1023, 2014. [[142]] [19] P. Debonnaire, L. Fusini, R. Wolterbeek, et al., "Value of the “TAVI2-SCORe” versus surgical risk scores for prediction of one year mortality in 511 patients who underwent transcatheter aortic valve implantation," Am J Cardiol, vol. 115, pp. 234-242, 2015. [[142]] [20] D. Capodanno, M. Barbanti, C. Tamburino, et al., "A simple risk tool (the OBSERVANT score) for prediction of 30-day mortality after transcatheter aortic valve replacement," Am J Cardiol, vol. 113, pp. 1851-1858, 2014. [[142]] [21] J. B. Hermiller Jr., S. J. Yakubov, M. J. Reardon, et al., "Predicting early and late mortality after transcatheter aortic valve replacement," J Am Coll Cardiol, vol. 68, pp. 343-352, 2016. [[142]] [22] F. H. Edwards, D. J. Cohen, S. M. O’Brien, et al., "Development and validation of a risk prediction model for in-hospital mortality after transcatheter aortic valve replacement," JAMA Cardiol, vol. 1, pp. 46-52, 2016. [[142]] [23] M. Arsalan, M. Weferling, F. Hecker, et al., "TAVI risk scoring using established versus new scoring systems: role of the new STS/ACC model," EuroIntervention, vol. 13, pp. 1520-1526, 2018. [[142]] [24] P. Green, A. E. Woglom, P. Genereux, et al., "Gait speed and dependence in activities of daily living in older adults with severe aortic stenosis," Clin Cardiol, vol. 35, pp. 307-314, 2012. [[142]] [25] C. M. Otto, D. J. Kumbhani, K. P. Alexander, et al., "2017 ACC expert consensus decision pathway for transcatheter aortic valve replacement in the management of adults with aortic stenosis: a report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents," J Am Coll Cardiol, vol. 69, pp. 1313-1346, 2017. (مُشار إليه في شرح الشكل 7.2 [[139]] والجدول 7.1 [[136]]) [26] J. B. Chambers, "Epidemiology of Valvular Heart Disease," in Valvular Heart Disease: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, 5th ed., C. M. Otto and R. O. Bonow, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2021, ch. 1, pp. 1-21. (مستشهد به بشكل عام للخلفية الوبائية) [27] R. J. Everett, D. E. Newby, and M. R. Dweck, "Molecular Mechanisms of Calcific Aortic Valve Disease," in Valvular Heart Disease: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, 5th ed., C. M. Otto and R. O. Bonow, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2021, ch. 3, pp. 43-65. (مستشهد به بشكل عام للفيزيولوجيا المرضية) [28] J. P. Erwin III and C. M. Otto, "Principles of Medical Therapy for Patients With Valvular Heart Disease," in Valvular Heart Disease: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, 5th ed., C. M. Otto and R. O. Bonow, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2021, ch. 6, pp. 94-113. (مستشهد به بشكل عام للتشخيص والعرض السريري) [29] G. Thanassoulis, "Clinical and Genetic Risk Factors for Calcific Valve Disease," in Valvular Heart Disease: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, 5th ed., C. M. Otto and R. O. Bonow, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2021, ch. 4, pp. 66-78. (مستشهد به بشكل عام للأسباب وعوامل الخطورة) [30] J. P. Linefsky and C. M. Otto, "Aortic Stenosis: Clinical Presentation, Disease Stages, and Timing of Intervention," in Valvular Heart Disease: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, 5th ed., C. M. Otto and R. O. Bonow, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2021, ch. 9, pp. 156-178. (مستشهد به لأمثلة العرض السريري والتشخيص) [31] R. T. Hahn and J. L. Cavalcante, "Imaging the Aortic Valve," in Valvular Heart Disease: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, 5th ed., C. M. Otto and R. O. Bonow, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2021, ch. 8, pp. 124-155. (مستشهد به لمعلومات التصوير) [32] J. Lee, P. Schoenhagen, and M. Desai, "Imaging Assessment for Transcatheter Aortic Valve Replacement," in Valvular Heart Disease: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, 5th ed., C. M. Otto and R. O. Bonow, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2021, ch. 13, pp. 241-266. (مستشهد به لمعلومات التصوير المتقدم) [33] L. I. Iezzoni, Risk adjustment for measuring healthcare outcomes. Chicago: Health Administration Press, 1997. [[141]] [34] J. V. Tu, K. Sykora, and C. D. Naylor, "Assessing the outcomes of coronary artery bypass graft surgery: how many risk factors are enough? Steering Committee of the Cardiac Care Network of Ontario," J Am Coll Cardiol, vol. 30, pp. 1317-1323, 1997. [[141]] [35] F. H. Edwards, "Evolution of The Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery Database," J Invasive Cardiol, vol. 10, pp. 485-488, 1998. [[141]] [36] D. M. Shahian, E. H. Blackstone, F. H. Edwards, et al., "Cardiac surgery risk models: a position article," Ann Thorac Surg, vol. 78, pp. 1868-1877, 2004. [[141]] [37] K. H. Zou, A. J. O’Malley, and L. Mauri, "Receiver-operating characteristic analysis for evaluating diagnostic tests and predictive models," Circulation, vol. 115, pp. 654-657, 2007. [[141]] [38] S. A. M. Nashef, L. D. Sharples, F. Roques, et al., "EuroSCORE II and the art and science of risk modeling," Eur J Cardiothorac Surg, vol. 43, pp. 695-696, 2013. [[141]] [39] M. Ranucci, S. Castelvecchio, M. Conte, et al., "The easier, the better: age, creatinine, ejection fraction score for operative mortality risk stratification in a series of 29,659 patients undergoing elective cardiac surgery," J Thorac Cardiovasc Surg, vol. 142, pp. 581-586, 2011. [[141]] [40] J. S. Rankin, X. He, and S. M. O’Brien, "The Society of Thoracic Surgeons risk model for operative mortality after multiple valve surgery," Ann Thorac Surg, vol. 95, pp. 1484-1490, 2013. [[141]] [41] J. D. Puskas, P. D. Kilgo, V. H. Thourani, et al., "The Society of Thoracic Surgeons 30-Day Predicted Risk of Mortality score also predicts long-term survival," Ann Thorac Surg, vol. 93, pp. 26-35, 2012. [[141]] [42] D. M. Shahian, X. He, J. P. Jacobs, et al., "The Society of Thoracic Surgeons Isolated Aortic Valve Replacement (AVR) Composite Score: a report of the STS Quality Measurement Task Force," Ann Thorac Surg, vol. 94, pp. 2166-2171, 2012. [[142]] [43] S. W. Grant, G. L. Hickey, I. Dimarakis, et al., "How does EuroSCORE II perform in UK cardiac surgery; an analysis of 23,740 patients from the Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland National Database," Heart, vol. 98, pp. 1566-1572, 2012. [[142]] [44] J. Chalmers, M. Pullan, B. Fabri, et al., "Validation of EuroSCORE II in a modern cohort of patients undergoing cardiac surgery," Eur J Cardiothorac Surg, vol. 43, pp. 688-694, 2013. [[142]] [45] U. Di Dedda, G. Pelissero, B. Agnelli, et al., "Accuracy, calibration and clinical performance of the new EuroSCORE II risk stratification system," Eur J Cardiothorac Surg, vol. 43, pp. 27-32, 2013. [[142]] [46] P. Green, A. E. Woglom, P. Genereux, et al., "Gait speed and dependence in activities of daily living in older adults with severe aortic stenosis," Clin Cardiol, vol. 35, pp. 307-314, 2012.  [[142]]) [47] F. H. Edwards, D. J. Cohen, S. M. O’Brien, et al., "Development and validation of a risk prediction model for in-hospital mortality after transcatheter aortic valve replacement," JAMA Cardiol, vol. 1, pp. 46-52, 2016. [[142]]) [48] P. Codner, W. Malick, R. Kouz, et al., "Mortality risk after transcatheter aortic valve implantation: analysis of the predictive accuracy of the Transcatheter Valve Therapy registry risk assessment model," EuroIntervention, vol. 14, pp. 405-412, 2018. [[142]]) [49] M. J. Mack, E. M. Holper, "TAVR risk assessment: does the eyeball test have 20/20 vision, or can we do better?" J Am Coll Cardiol, vol. 68, pp. 353-355, 2016. [[142]] [50] J. Afilalo, M. J. Eisenberg, J. F. Morin, et al., "Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery," J Am Coll Cardiol, vol. 56, pp. 1668–1676, 2010. [[142]] [51] V. H. Thourani, S. M. O’Brien, J. J. Kelly, et al., "Development and application of a risk prediction model for in-hospital stroke after transcatheter aortic valve replacement: a report from the Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry," Ann Thorac Surg, vol. 107, pp. 1097-1103, 2019. [[143]] [52] J. B. Chambers, "Epidemiology of Valvular Heart Disease," in Valvular Heart Disease: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, 5th ed., C. M. Otto and R. O. Bonow, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier,