تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن 

تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن 

Synchronized Electrical Cardioversion: A Comprehensive Evidence-Based Approach 

1. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background) 

يُعد تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن إجراءً علاجيًا، وليس مرضًا بحد ذاته. لذا، فإن وبائياته ترتبط ارتباطًا وثيقًا بوبائيات اضطرابات النظم القلبية التي يستدعي علاجها هذا الإجراء، وعلى رأسها الرجفان الأذيني (Atrial Fibrillation - AF). تشير الإرشادات الأوروبية لأمراض القلب (ESC) لعام 2024 إلى أن الرجفان الأذيني هو أحد أكثر أمراض القلب شيوعًا، ومن المتوقع أن يتضاعف انتشاره في العقود القليلة القادمة نتيجة لشيخوخة السكان، وزيادة عبء الأمراض المصاحبة، وتحسن الوعي، والتقنيات الجديدة للكشف [[3321]]. 

معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates): يُقدر الانتشار العالمي للرجفان الأذيني في عام 2019 بحوالي 59.7 مليون شخص [[3371]]. وتتضاعف حالات الإصابة الجديدة بالرجفان الأذيني كل بضعة عقود [[3371]]. في المجتمعات السكانية، وصل انتشار الرجفان الأذيني في إحدى الدراسات الأمريكية إلى 5.9% [[3371]]. 

الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations): تُظهر البيانات أن معدلات الانتشار والإصابة المصححة حسب العمر ظلت ثابتة مع مرور الوقت، وأن الزيادة في الانتشار الكلي تُعزى إلى النمو السكاني والشيخوخة والبقاء على قيد الحياة من أمراض قلبية أخرى [[3371]]. لوحظ أن السكان من أصل أوروبي لديهم عادةً انتشار أعلى للرجفان الأذيني، بينما يعاني الأفراد من أصل أفريقي من نتائج أسوأ، وقد يكون لدى المجموعات الأخرى وصول أقل للتدخلات العلاجية [[3372]]. تلعب العوامل الاجتماعية والاقتصادية دورًا في الاختلافات العرقية والإثنية [[3372]]. يرتبط الحرمان الأكبر في الوضع الاجتماعي والاقتصادي والمعيشي بارتفاع معدل الإصابة بالرجفان الأذيني [[3372]]. 

التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في وبائيات الرجفان الأذيني (وبالتالي الحاجة لتقويم النظم): من التحديات الرئيسية فهم التنوع في عرض الرجفان الأذيني، والآليات الفيزيولوجية المرضية الكامنة، والأمراض المصاحبة فيما يتعلق بالاختلافات في الجنس، العرق/الإثنية، الوضع الاجتماعي والاقتصادي، التعليم، والفروق بين البلدان منخفضة ومتوسطة وعالية الدخل [[3377]]. لا يزال التنبؤ الشخصي بمخاطر الإصابة بالرجفان الأذيني وتطوره والنتائج المرتبطة به يمثل تحديًا [[3377]]. 

التوثيق (Data Documentation): يوضح الشكل التالي التأثيرات والنتائج المرتبطة بالرجفان الأذيني السريري، والذي قد يستدعي تقويم النظم[[3329]]. 

المؤشر الوبائي	القيمة/الوصف	المصدر (صفحة)
الانتشار العالمي للرجفان الأذيني (2019)	59.7 مليون شخص	[[3371]]
معدل الإصابة بالرجفان الأذيني	يتضاعف كل بضعة عقود	[[3371]]
خطر الإصابة بالرجفان الأذيني مدى الحياة (كبار السن)	يصل إلى 1 من كل 3 أفراد	[[3372]]
العوامل المؤثرة في زيادة الانتشار الكلي	النمو السكاني، الشيخوخة، البقاء على قيد الحياة من أمراض قلبية أخرى، زيادة عبء عوامل الخطر، تحسن الوعي والكشف	[[3371]]

2. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology) 

التعريف (Definition): تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن (Synchronized Electrical Cardioversion) هو إجراء طبي يتم فيه تطبيق صدمة كهربائية مضبوطة وموجهة على الصدر، متزامنة مع موجة R في مخطط كهربية القلب (ECG)، بهدف استعادة النظم الجيبي الطبيعي (Normal Sinus Rhythm) لدى المرضى الذين يعانون من أنواع معينة من تسرع القلب غير الطبيعي (Tachyarrhythmias)، وأشهرها الرجفان الأذيني (Atrial Fibrillation - AF) والرفرفة الأذينية (Atrial Flutter - AFL) [[3353]], [[3356]]. يهدف التزامن مع موجة R إلى تجنب توصيل الصدمة خلال فترة T الحساسة (Vulnerable period) من الدورة القلبية، مما قد يؤدي إلى تحفيز الرجفان البطيني (Ventricular Fibrillation) [[8]]. 

الفيزيولوجيا المرضية لاضطرابات النظم التي تستدعي تقويم النظم (Pathophysiology of Arrhythmias Requiring Cardioversion): يركز هذا القسم على الفيزيولوجيا المرضية للرجفان الأذيني كمثال رئيسي: الرجفان الأذيني هو تسرع نظم فوق بطيني (Supraventricular arrhythmia) يتميز بتنشيط أذيني غير منسق، مما يؤدي إلى فقدان الانقباض الأذيني الفعال [[3326]]. ينعكس هذا على مخطط كهربية القلب السطحي بغياب موجات P الواضحة والمنتظمة، وتنشيط غير منتظم للبطينين، مما يؤدي إلى عدم وجود نمط محدد لفترات RR في غياب حصار أذيني بطيني [[3326]]. تتضمن الآليات الكامنة تطور ركيزة أذينية (Atrial substrate) غير طبيعية، والتي يمكن أن تنشأ من مجموعة متنوعة من الحالات المرضية وعوامل الخطر. تشمل هذه التغيرات إعادة النمذجة البنيوية (Structural remodeling) مثل تليف الأذين (Atrial fibrosis) وتوسع الأذين (Atrial dilatation)، وإعادة النمذجة الكهربائية (Electrical remodeling) التي تؤثر على قنوات الأيونات وخصائص التوصيل، والتغيرات الوظيفية (Functional changes) [[3327]]. يُشار إلى هذه المجموعة من التغيرات أحيانًا بمصطلح "اعتلال عضلة القلب الأذيني" (Atrial Cardiomyopathy)، والذي يشمل إعادة النمذجة الالتهابية والمؤيدة للتخثر في الأذينين، والتنشيط العصبي الهرموني، وتليف نسيج عضلة القلب [[3327]]. تؤدي هذه التغيرات إلى خلق بيئة مواتية لنشوء واستمرار دوائر إعادة الدخول (Re-entrant circuits) المتعددة أو البؤر المحفزة (Triggering foci) التي تميز الرجفان الأذيني. 

آلية عمل تقويم النظم الكهربائي المتزامن (Mechanism of Action of Synchronized Electrical Cardioversion): يعمل تقويم النظم الكهربائي عن طريق توصيل تيار كهربائي عالي الطاقة عبر عضلة القلب. هذه الصدمة تزيل استقطاب كتلة حرجة من عضلة القلب بشكل متزامن، بما في ذلك الخلايا المشاركة في دوائر إعادة الدخول أو البؤر النشطة التي تحافظ على اضطراب النظم. بعد إزالة الاستقطاب الشامل، يُفترض أن يستعيد منظم ضربات القلب الطبيعي (عادةً العقدة الجيبية الأذينية - Sinoatrial node) السيطرة على نظم القلب، مما يؤدي إلى استعادة النظم الجيبي [[6]], [[8]]. التزامن مع موجة R يضمن توصيل الصدمة أثناء فترة استقطاب البطين، متجنبًا فترة الاستعادة الحساسة (موجة T) حيث يمكن أن تؤدي الصدمة إلى الرجفان البطيني [[8]]. 

3. العرض السريري (Clinical Presentation) (لل حالات التي تستدعي تقويم النظم) 

تتنوع الأعراض المرتبطة بالرجفان الأذيني، وهو الحالة الأكثر شيوعًا التي تستدعي تقويم النظم الكهربائي، وتختلف بشكل كبير بين المرضى. يمكن أن يكون الرجفان الأذيني مصحوبًا بأعراض أو غير مصحوب بأعراض (Asymptomatic) [[3328]]. حوالي 90% من مرضى الرجفان الأذيني يصفون أعراضًا بدرجات متفاوتة من الشدة [[3328]]. حتى في المرضى الذين يعانون من أعراض، قد تظل بعض نوبات الرجفان الأذيني غير مصحوبة بأعراض [[3328]]. 

الأعراض والعلامات الشائعة (Common Symptoms and Signs): وفقًا لإرشادات ESC (الشكل 1 [[3329]]، القسم 3.3 [[3328]]): 

• الخفقان (Palpitations): شعور غير طبيعي بضربات القلب، قد تكون سريعة أو غير منتظمة. 

• ضيق التنفس (Shortness of breath): خاصة عند بذل مجهود (Exertional shortness of breath). 

• التعب والإرهاق (Fatigue/Tiredness): شعور عام بالضعف ونقص الطاقة. 

• ألم في الصدر (Chest pain): قد يكون مشابهًا لألم الذبحة الصدرية. 

• الدوخة (Dizziness): شعور بالدوار أو عدم الاتزان. 

• ضعف القدرة على ممارسة الرياضة (Poor exercise capacity): انخفاض القدرة على تحمل المجهود البدني. 

• الإغماء (Syncope): فقدان الوعي لفترة قصيرة (أقل شيوعًا). 

• القلق (Anxiety) واضطراب المزاج (Depressed mood): التأثيرات النفسية شائعة. 

• اضطراب النوم (Disordered sleep): صعوبة في النوم أو نوم متقطع. 

الأعراض القلبية النوعية مثل الخفقان أقل شيوعًا من الأعراض غير النوعية مثل التعب، ولكنها تؤثر بشكل كبير على جودة الحياة [[3328]]. تشير الدراسات إلى أن النساء المصابات بالرجفان الأذيني قد يكنّ أكثر عرضة للأعراض ويعانين من جودة حياة أسوأ [[3328]]. 

تقييم الأعراض: توصي إرشادات ESC بتقييم تأثير الأعراض المرتبطة بالرجفان الأذيني قبل وبعد التغييرات الرئيسية في العلاج (مثل تقويم النظم) لإبلاغ عملية صنع القرار المشتركة وتوجيه خيارات العلاج (توصية من الفئة I، مستوى B) [[3328]]. يُستخدم مقياس تعديل أعراض الجمعية الأوروبية لنظم القلب (mEHRA) لتصنيف شدة الأعراض (الجدول 7 [[3329]]): 

• الدرجة 1 (لا شيء): الرجفان الأذيني لا يسبب أي أعراض. 

• الدرجة 2أ (خفيفة): النشاط اليومي الطبيعي لا يتأثر بالأعراض المتعلقة بالرجفان الأذيني. 

• الدرجة 2ب (متوسطة): النشاط اليومي الطبيعي لا يتأثر بالأعراض المتعلقة بالرجفان الأذيني، ولكن المريض منزعج من الأعراض. 

• الدرجة 3 (شديدة): النشاط اليومي الطبيعي يتأثر بالأعراض المتعلقة بالرجفان الأذيني. 

• الدرجة 4 (معيقة): يتم إيقاف النشاط اليومي الطبيعي. 

البيانات الإحصائية للعرض السريري (Statistical Data for Clinical Presentation): (سيتم هنا إنشاء جدول يلخص نسب شيوع الأعراض المختلفة استنادًا إلى ما ورد في الإرشادات، إذا توفرت بيانات رقمية محددة. حاليًا، الإرشادات تصف الأعراض بشكل نوعي أكثر منه كمي.) 

العرض/العلامة	الشيوع/الوصف	المصدر (صفحة)
الخفقان	شائع، يؤثر على جودة الحياة	[[3328]]
التعب وضيق التنفس	أعراض غير نوعية ولكنها شائعة جدًا	[[3328]]
نسبة المرضى الذين يبلغون عن أعراض	حوالي 90% من مرضى الرجفان الأذيني	[[3328]]
تأثير الأعراض على النساء	قد تكون أكثر عرضة للأعراض وجودة حياة أسوأ	[[3328]]
العلاقة بين الأعراض والسكتة الدماغية أو الوفاة	لا توجد علاقة بين وجود أو غياب الأعراض وحدوث السكتة الدماغية، الانصمام الجهازي، أو الوفيات، ولكن الأعراض تؤثر على جودة الحياة [[3328]].	[[3328]]

4. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors) (لل حالات التي تستدعي تقويم النظم) 

ترتبط أسباب وعوامل الخطورة التي قد تؤدي إلى الحاجة لتقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن ارتباطًا وثيقًا بالحالات المسببة لاضطرابات النظم القابلة للتقويم، وبشكل أساسي الرجفان الأذيني. تستعرض إرشادات ESC لعام 2024 (الجدول 16 [[3375]]) مجموعة واسعة من العوامل المرتبطة بحدوث الرجفان الأذيني الجديد. 

العوامل المتعددة (Multiple Factors): 

1. العوامل الديموغرافية (Demographic Factors): 

2. العمر (Age): يُعد التقدم في العمر عامل خطر رئيسي [[3375]]. 

3. الجنس الذكوري (Male sex): يرتبط بزيادة معدلات الإصابة [[3375]]. 

4. الأصل الأوروبي (European ancestry): لوحظ ارتفاع معدلات الانتشار لديهم [[3375]]. 

5. الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض (Lower socioeconomic status): [[3375]]. 

6. السلوكيات ونمط الحياة (Lifestyle Behaviors): 

7. التدخين/استخدام التبغ (Smoking/tobacco use): [[3375]]. 

8. تناول الكحول (Alcohol intake): خاصة الاستهلاك المفرط أو الشرب بنهم [[3375]]. 

9. قلة النشاط البدني (Physical inactivity): [[3375]]. 

10. التمارين الرياضية المجهدة (Vigorous exercise) أو رياضات التحمل التنافسية (Competitive endurance sports): قد تزيد الخطر لدى الرياضيين [[3375]]. 

11. الكافيين (Caffeine): الأدلة متفاوتة، ولكن لم يثبت ارتباطه بشكل قاطع بزيادة الخطر [[3375]]. 

12. الأمراض المصاحبة وعوامل الخطر (Comorbidities and Risk Factors): 

13. ارتفاع ضغط الدم (Hypertension): عامل خطر رئيسي وقابل للتعديل [[3339]], [[3375]]. 

14. قصور القلب (Heart failure): بجميع أنواعه (مع كسر قذفي منخفض، متوسط، أو محفوظ) [[3339]], [[3375]]. 

15. أمراض صمامات القلب (Valvular disease): [[3375]]. 

16. مرض الشريان التاجي (Coronary artery disease): [[3375]]. 

17. مرض الشرايين المحيطية (Peripheral arterial disease): [[3366]], [[3375]]. 

18. أمراض القلب الخلقية (Congenital heart disease): [[3370]], [[3375]]. 

19. السمنة (Obesity) وارتفاع مؤشر كتلة الجسم (Body mass index - BMI): [[3340]], [[3375]]. 

20. داء السكري (Diabetes mellitus) وضعف تحمل الجلوكوز (Impaired glucose tolerance): [[3340]], [[3375]]. 

21. الخلل الكلوي/مرض الكلى المزمن (Renal dysfunction/Chronic kidney disease - CKD): [[3375]]. 

22. انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم (Obstructive sleep apnoea - OSA): [[3340]], [[3375]]. 

23. مرض الانسداد الرئوي المزمن (Chronic obstructive pulmonary disease - COPD): [[3375]]. 

24. اضطرابات الغدة الدرقية (Thyroid dysfunction): خاصة فرط نشاط الغدة الدرقية [[3370]], [[3375]]. 

25. أمراض المناعة الذاتية (Autoimmune diseases): [[3375]]. 

26. العوامل الوراثية (Genetic Factors): 

27. التاريخ العائلي للرجفان الأذيني (Family history of AF): [[3375]]. 

28. المواقع الجينية المرتبطة بالاستعداد للرجفان الأذيني (AF-susceptible loci identified by GWAS): [[3375]]. 

29. اعتلالات عضلة القلب الوراثية (Genetic cardiomyopathies) ومتلازمات اضطراب النظم الأولية (Primary arrhythmia syndromes): مثل متلازمة QT الطويل، متلازمة بروغادا [[3370]], [[3375]]. 

30. العلامات الحيوية (Biomarkers) وتشوهات تخطيط القلب (ECG Abnormalities): 

31. إطالة فترة PR (PR interval prolongation): [[3375]]. 

32. متلازمة العقدة الجيبية المريضة (Sick sinus syndrome): [[3375]]. 

33. متلازمة وولف-باركنسون-وايت (Wolff–Parkinson–White syndrome): [[3370]], [[3375]]. 

34. ارتفاع مستويات الببتيدات المدرة للصوديوم (Natriuretic peptides - BNP, NT-proBNP): [[3375]]. 

35. ارتفاع مستويات التروبونين القلبي (Cardiac troponins): [[3375]]. 

36. علامات الالتهاب (Inflammatory biomarkers) مثل البروتين المتفاعل C (C-reactive protein): [[3375]]. 

تداخل العوامل (Interaction of Factors): تتفاعل هذه العوامل بشكل معقد. على سبيل المثال، السمنة غالبًا ما تترافق مع ارتفاع ضغط الدم، السكري، وانقطاع التنفس أثناء النوم، وكلها تزيد من خطر الرجفان الأذيني [[3338]]. يمكن أن تختلف أهمية هذه العوامل بناءً على العمر؛ فبينما قد تكون العوامل الوراثية أكثر بروزًا في حالات الرجفان الأذيني المبكرة، تزداد أهمية الأمراض المصاحبة المكتسبة مع التقدم في العمر. لا يزال فهم الفروق الدقيقة في هذه التفاعلات حسب الجنس والعرق مجال بحث نشط [[3377]]. 

5. التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis) (لل حالات التي تستدعي تقويم النظم واستراتيجيات تقويم النظم) 

تشخيص الحالة الأساسية المستدعية لتقويم النظم: لتطبيق تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن، يجب أولاً تشخيص اضطراب النظم القلبي المسبب بدقة. الإجراءات التشخيصية الرئيسية تشمل: 

1. التاريخ الطبي والفحص السريري (Medical History and Clinical Examination): 

2. تحديد نمط الرجفان الأذيني (إذا كان هو الحالة)، التاريخ العائلي، الأمراض المصاحبة، وتقييم عوامل الخطر للانصمام الخثاري والنزيف [[3330]]. 

3. تقييم الأعراض وتأثيرها على نوعية الحياة باستخدام مقاييس مثل mEHRA [[3328]]. 

4. مخطط كهربية القلب (Electrocardiogram - ECG): 

5. تأكيد التشخيص: يُعد تخطيط القلب الكهربائي (12-lead، متعدد، أو أحادي المسار) ضروريًا لتأكيد تشخيص الرجفان الأذيني السريري وبدء تحديد المخاطر والعلاج (توصية من الفئة IA) [[3328]]. يتطلب التشخيص غياب موجات P المتكررة الواضحة وفترات RR غير منتظمة (عندما لا يكون التوصيل الأذيني البطيني ضعيفًا) لمدة ≥30 ثانية في تسجيل ECG أحادي المسار أو مخطط كامل 12 مسارًا [[3328]]. 

6. تقييم إضافي: يُستخدم مخطط 12 مسارًا لتحديد معدل ضربات البطين، البحث عن علامات أمراض القلب البنيوية، عيوب التوصيل، أو الإقفار [[3328]]. 

7. تحاليل الدم (Blood Tests): 

8. تشمل وظائف الكلى، كهارل المصل، وظائف الكبد، تعداد الدم الكامل، الجلوكوز/الهيموجلوبين السكري (HbA1c)، واختبارات الغدة الدرقية (TSH) [[3328]]. هذه التحاليل تساعد في الكشف عن الحالات المصاحبة التي قد تفاقم الرجفان الأذيني أو تزيد من خطر النزيف و/أو الانصمام الخثاري [[3328]]. 

9. التصوير القلبي (Cardiac Imaging): 

10. تخطيط صدى القلب عبر الصدر (Transthoracic Echocardiogram - TTE): يوصى به في المرضى الذين تم تشخيص الرجفان الأذيني لديهم حيث سيوجه قرارات العلاج (توصية من الفئة IC) [[3328]]. يساعد في تقييم أمراض القلب البنيوية (مثل أمراض الصمامات أو تضخم البطين الأيسر)، وظيفة البطين الأيسر (الانقباضية والانبساطية)، توسع الأذين الأيسر، ووظيفة القلب الأيمن [[3362]]. 

11. تخطيط صدى القلب عبر المريء (Transesophageal Echocardiography - TOE): يُستخدم لاستبعاد وجود خثرة في الأذين الأيسر، خاصة الزائدة الأذينية اليسرى (LAA)، قبل إجراء تقويم النظم الكهربائي المجدول إذا لم يتلق المريض علاجًا فعالاً بمضادات التخثر لمدة 3 أسابيع على الأقل (توصية من الفئة IB) [[3355]]. 

12. تقنيات تصوير أخرى: مثل التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي (CMR) أو التصوير المقطعي المحوسب (CT) يمكن أن تكون ذات قيمة في حالات محددة لتقييم الركيزة الأذينية أو التخطيط للإجراءات التداخلية [[3362]]. 

التفريق التشخيصي لاستراتيجيات تقويم النظم: عندما يتم تشخيص تسرع نظم قلبي قابل للتقويم (مثل الرجفان الأذيني)، فإن التفريق التشخيصي لا يتعلق بالمرض نفسه بل باستراتيجية العلاج الأنسب. البديل الرئيسي لتقويم النظم الكهربائي المتزامن هو تقويم النظم الدوائي. 

جدول مقارنة بين تقويم النظم الكهربائي المتزامن وتقويم النظم الدوائي: 

السمة/المقارنة	تقويم النظم الكهربائي المتزامن (Synchronized Electrical Cardioversion)	تقويم النظم الدوائي (Pharmacological Cardioversion)	المصدر (صفحة)
الفعالية (Efficacy)	أعلى بشكل عام، خاصة في الرجفان الأذيني المستمر [[549]].	أقل فعالية من الكهربائي، خاصة مع طول مدة النوبة [[3356]].	[[3356]], [[549]]
سرعة التأثير (Speed of Onset)	فوري بعد الصدمة الناجحة.	يعتمد على الدواء؛ فيرناكالانت وفليكاينيد الوريدي قد يكونان سريعين (خلال ساعات)، بينما الأميودارون أبطأ (حتى 24 ساعة) [[3357]].	[[3357]]
الحاجة للتخدير/التهدئة (Sedation)	نعم، يتطلب تخديرًا واعيًا أو تخديرًا عامًا قصير المفعول [[3356]].	لا يتطلب تخديرًا [[3357]].	[[3356]], [[3357]]
الحاجة للصيام (Fasting)	نعم، بسبب التخدير.	لا يتطلب صيامًا [[3357]].	[[3357]]
مضادات التخثر (Anticoagulation)	ضرورية وفقًا للمخاطر الانصمامية ومدتها (انظر قسم العلاج) [[3355]].	ضرورية وفقًا للمخاطر الانصمامية ومدتها (انظر قسم العلاج) [[3355]], [[3357]].	[[3355]], [[3357]]
المخاطر/الآثار الجانبية (Risks)	حروق جلدية، ألم عضلي، اضطرابات نظم عابرة بعد الصدمة، مضاعفات التخدير، مخاطر انصمامية إذا لم يتم التقيد ببروتوكول مضادات التخثر. من النادر حدوث تلف عضلة القلب [[46]], [[64]].	تعتمد على الدواء: بطء القلب، انخفاض ضغط الدم، إطالة فترة QT (مع بعض الأدوية مثل السوتالول والإبيوتيليد)، تحفيز اضطرابات نظم بطينية، آثار جانبية خارج قلبية (خاصة مع الأميودارون) [[3357]].	[[3357]], المراجع الإضافية [46], [64]
الاستخدام في الحالات غير المستقرة	هو الخيار الأول في حالة عدم الاستقرار الديناميكي الدموي (توصية من الفئة IC) [[3355]].	غير مناسب عادةً في حالات عدم الاستقرار الحاد.	[[3355]]
الاستخدام في أمراض القلب البنيوية	يمكن استخدامه بحذر.	يعتمد على الدواء؛ بعض الأدوية (مثل فليكاينيد وبروبافينون) ممنوعة في أمراض القلب البنيوية الشديدة أو مرض الشريان التاجي [[3356]]. الأميودارون هو الخيار المفضل في هذه الحالات [[3356]].	[[3356]]

6. العلاج والتوجيهات الإكلينيكية لتقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن (Treatment and Clinical Guidelines for Synchronized Electrical Cardioversion) 

يُعد تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن (ECV) حجر الزاوية في استراتيجيات التحكم في النظم (Rhythm control) للعديد من اضطرابات النظم التسرعية الأذينية، وخصوصًا الرجفان الأذيني (AF). 

الاستطبابات (Indications): 

1. الحالات الطارئة (Emergency Situations): 

2. يوصى بإجراء تقويم النظم الكهربائي للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني مع عدم استقرار ديناميكي دموي حاد أو متفاقم يُعتقد أنه ناجم عن اضطراب النظم، وذلك لتحسين نتائج المريض الفورية (توصية من الفئة IC) [[3355]]. 

3. في المرضى الذين يعانون من متلازمة وولف-باركنسون-وايت (WPW) مع رجفان أذيني مُسبق الإثارة (Pre-excited AF) وعدم استقرار ديناميكي دموي، يُوصى بالتقويم الكهربائي الفوري [[3370]]. 

4. الحالات الاختيارية (Elective Situations): 

5. يمكن اعتبار تقويم النظم الكهربائي (أو الدوائي) في المرضى الذين يعانون من أعراض مع رجفان أذيني مستمر كجزء من نهج التحكم في النظم (توصية من الفئة IIaB) [[3355]]. 

6. يمكن اعتبار تقويم النظم الكهربائي كأداة تشخيصية في مرضى الرجفان الأذيني المستمر حيث يوجد عدم يقين بشأن قيمة استعادة النظم الجيبي على الأعراض، أو لتقييم تحسن وظيفة البطين الأيسر (توصية من الفئة IIaC) [[3356]]. 

7. في الحمل، يُوصى بالتقويم الكهربائي الفوري في حالات عدم الاستقرار الديناميكي الدموي أو الرجفان الأذيني مُسبق الإثارة. كما يمكن اعتباره في الرجفان الأذيني المستمر لدى النساء الحوامل المصابات باعتلال عضلة القلب الضخامي (HCM) (توصيات من الفئة IC و IIaC على التوالي) [[3369]]. 

مضادات التخثر (Anticoagulation): تُعد إدارة مضادات التخثر أمرًا بالغ الأهمية لتقليل مخاطر الانصمام الخثاري المرتبطة بتقويم النظم (الشكل 12 [[3354]]، توصيات الجدول 15 [[3355]]). 

• التفضيل: يُوصى بمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) على مضادات فيتامين ك (VKAs) في المرضى المؤهلين الذين يخضعون لتقويم النظم لتقليل المخاطر الانصمامية (توصية من الفئة IA) [[3355]]. 

• قبل الإجراء المجدول: يُوصى بالعلاج بمضادات التخثر الفموية لمدة لا تقل عن 3 أسابيع (الالتزام بـ DOACs أو INR ≥2.0 لـ VKAs) قبل تقويم النظم المجدول للرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية (توصية من الفئة IB) [[3355]]. 

• الاستثناء/البديل: إذا لم يتم توفير 3 أسابيع من العلاج بمضادات التخثر الفموية، يُوصى بإجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء (TOE) لاستبعاد وجود خثرة قلبية لتمكين تقويم النظم المبكر (توصية من الفئة IB) [[3355]]. في حالة اكتشاف خثرة، يجب بدء العلاج بمضادات التخثر لمدة لا تقل عن 4 أسابيع تليها إعادة TOE لضمان تحلل الخثرة (توصية من الفئة IIaC) [[3355]]. 

• مدة الرجفان الأذيني < 24 ساعة: لا يُوصى بتقويم النظم المبكر بدون مضادات تخثر مناسبة أو TOE إذا كانت مدة الرجفان الأذيني أطول من 24 ساعة، أو إذا كان هناك مجال للانتظار للتحول التلقائي (توصية من الفئة IIIC) [[3355]]. (ملاحظة: سابقًا كان الحد 48 ساعة، ولكن الإرشادات الجديدة تشدد على السلامة وتفضل نهجًا أكثر حذرًا). 

• بعد الإجراء: يُوصى بمواصلة العلاج بمضادات التخثر الفموية لمدة لا تقل عن 4 أسابيع في جميع المرضى بعد تقويم النظم، وعلى المدى الطويل في المرضى الذين لديهم عوامل خطر انصمامية بغض النظر عما إذا تم تحقيق النظم الجيبي (توصية من الفئة IB) [[3355]]. 

التحضير والإجراء (Preparation and Procedure): 

• التهدئة (Sedation): يُطبق تقويم النظم الكهربائي بأمان في الحالات الاختيارية والحادة مع التهدئة باستخدام ميدازولام، بروبوفول، أو إيتوميدات عن طريق الوريد [[3356]]. 

• المراقبة (Monitoring): يجب استخدام مراقبة ضغط الدم وقياس التأكسج بشكل روتيني. يجب أن يكون الأتروبين أو الإيزوبروتيرينول الوريدي، أو منظم ضربات القلب المؤقت عبر الجلد، متاحًا في حالة حدوث بطء قلب بعد تقويم النظم [[3356]]. 

• المزيل الرجفاني (Defibrillator): تُعد أجهزة إزالة الرجفان ثنائية الطور (Biphasic) هي المعيار نظرًا لفعاليتها المتفوقة مقارنة بالأجهزة أحادية الطور (Monophasic) [[3356]], [[16]], [[17]], [[22]]. 

• موضع الأقطاب (Electrode Position): لا يوجد موضع واحد مثالي للأقطاب، حيث لم يُظهر تحليل تلوي لعشر تجارب معشاة ذات شواهد أي فرق في استعادة النظم الجيبي عند مقارنة موضع الأقطاب الأمامي الخلفي (Anterior-posterior) مع الأمامي الجانبي (Antero-lateral) [[3356]], [[2]], [[3]], [[5]]. 

• ضغط الأقطاب (Electrode Compression): يرتبط تطبيق ضغط فعال على الأقطاب اللاصقة بانخفاض عتبات إزالة الرجفان، وتقليل إجمالي الطاقة المستخدمة، وعدد أقل من الصدمات للنجاح، ومعدلات نجاح أعلى [[3356]], [[4]]. 

• الطاقة (Energy Selection): أظهرت تجربة معشاة أن الصدمات ذات الطاقة القصوى الثابتة كانت أكثر فعالية من الطاقة المنخفضة المتصاعدة لتقويم النظم الكهربائي [[3356]], [[23]]. عادة ما تبدأ الطاقات الأولية بـ 100-200 جول للصدمات ثنائية الطور، مع التصعيد إذا لم تنجح الصدمة الأولى [[8]]. 

• تعزيز الأدوية (Pharmacological Augmentation): يمكن أن يؤدي الإعطاء الفوري للفيرناكالانت، أو المعالجة المسبقة لمدة 3-4 أيام بالفليكاينيد، الإبيوتيليد، البروبافينون، أو الأميودارون إلى تحسين معدل نجاح تقويم النظم الكهربائي ويمكن أن يسهل الحفاظ على النظم الجيبي على المدى الطويل عن طريق منع الرجفان الأذيني المبكر المتكرر [[3356]], [[10]], [[11]]. 

المتابعة والتقييم (Follow-up and Evaluation): 

• تقييم الأعراض وجودة الحياة بعد الإجراء. 

• مراقبة نظم القلب للكشف عن تكرار اضطراب النظم. 

• التقييم الدوري لمخاطر الانصمام الخثاري والحاجة المستمرة لمضادات التخثر [[3355]]. 

• تقييم الحاجة إلى علاج طويل الأمد للتحكم في النظم (مثل الأدوية المضادة لاضطراب النظم أو الاستئصال بالقسطرة) [[3353]]. 

نتائج العلاج (Treatment Outcomes): 

• نسب نجاح العلاج (Success Rates): تعتمد على عوامل متعددة بما في ذلك مدة الرجفان الأذيني، حجم الأذين الأيسر، والأمراض المصاحبة. الأجهزة ثنائية الطور تحقق معدلات نجاح أعلى من أحادية الطور [[16]], [[17]], [[22]]. يمكن أن يؤدي تعزيز الأدوية إلى تحسين معدلات النجاح [[10]], [[11]]. 

• الآثار الجانبية الشائعة (Common Side Effects): 

• حروق جلدية (Skin burns): يمكن أن تحدث في موقع الأقطاب، وتكون أقل مع الأجهزة ثنائية الطور [[64]], [[65]], [[66]], [[67]]. 

• ألم عضلي (Muscle soreness): شائع وعادة ما يكون عابرًا. 

• اضطرابات نظم عابرة (Transient post-shock arrhythmias): مثل بطء القلب الجيبي، توقف العقدة الجيبية، أو نظم وصلي [[38]], [[48]], [[49]], [[50]]. 

• ارتفاع عابر في مقطع ST (Transient ST-segment elevation): لوحظ بعد تقويم النظم، ولكنه لا يشير عادةً إلى تلف عضلة القلب [[39]], [[40]], [[41]], [[42]]. 

• ارتفاع إنزيمات القلب (Cardiac enzyme elevation): عادة ما يكون ارتفاع كيناز الكرياتين (CK-MB) ضئيلاً أو معدومًا، وكذلك التروبونين القلبي، خاصة مع الصدمات ثنائية الطور [[43]], [[44]], [[45]]. 

• معدلات الاستجابة (Response Rates): عالية بشكل عام، ولكن تكرار الرجفان الأذيني شائع على المدى الطويل بدون علاج إضافي للتحكم في النظم [[19]], [[20]]. 

جدول ملخص للآثار الجانبية المحتملة لتقويم النظم الكهربائي المتزامن: 

الأثر الجانبي/المضاعفة	الوصف	الوقاية/الإدارة	المرجع (المراجع الإضافية)
حروق جلدية	احمرار أو تهيج الجلد تحت الأقطاب.	استخدام هلام موصل جيد، أقطاب ذات حجم مناسب، تقنيات صدمة ثنائية الطور. يمكن استخدام كريم ستيرويد موضعي وقائي [[65]], [[66]], [[67]].	[64], [65], [66], [67]
ألم عضلي	ألم في عضلات الصدر.	مسكنات الألم البسيطة.	-
اضطرابات نظم عابرة (بطء قلب، توقف جيبي)	عادة ما تكون قصيرة الأمد وتتعافى تلقائيًا.	المراقبة الدقيقة بعد الإجراء، توفر أدوية مثل الأتروبين أو منظم ضربات قلب مؤقت [[38]], [[48]], [[49]], [[50]].	[38], [48], [49], [50]
انصمام خثاري (Thromboembolism)	خطر منخفض إذا تم اتباع بروتوكولات مضادات التخثر بشكل صحيح.	الالتزام الصارم بإرشادات مضادات التخثر قبل وبعد الإجراء (عادة 3 أسابيع قبل و4 أسابيع بعد، أو TOE قبل الإجراء) [[3355]].	[53], [54]
مضاعفات التخدير	انخفاض ضغط الدم، تثبيط التنفس.	اختيار دقيق لأدوية التخدير، مراقبة العلامات الحيوية، وجود فريق تخدير متخصص.	-
ارتفاع عابر في مقطع ST	لا يشير عادة إلى تلف عضلة القلب الحاد.	المراقبة. أقل شيوعًا مع الصدمات ثنائية الطور [[46]].	[39], [40], [41], [42]
ارتفاع إنزيمات القلب (CK-MB، Troponin)	عادة ما يكون ضئيلاً أو معدومًا، خاصة مع الصدمات ثنائية الطور.	لا يتطلب إجراءً محددًا عادةً.	[43], [44], [45]
وذمة رئوية حادة (Acute pulmonary edema)	نادرة، قد تحدث في المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي كبير في البطين الأيسر [[62]].	تقييم دقيق لوظيفة البطين الأيسر قبل الإجراء، علاج قصور القلب.	[62]
تلف عضلة القلب (Myocardial necrosis)	نادر جدًا مع الطاقات المستخدمة سريريًا، خاصة مع الصدمات ثنائية الطور. كان مصدر قلق أكبر مع الصدمات أحادية الطور عالية الطاقة المتكررة [[6]], [[7]].	استخدام أقل طاقة فعالة، تجنب الصدمات المتكررة غير الضرورية، استخدام أجهزة ثنائية الطور.	[6], [7]

7. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances) 

تستمر الأبحاث في تحسين سلامة وفعالية تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن وتحديد دوره الأمثل ضمن استراتيجيات علاج الرجفان الأذيني. تستعرض إرشادات ESC لعام 2024 العديد من هذه التطورات: 

1. دور مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs): 

2. التفوق على مضادات فيتامين ك (VKAs): أظهرت دراسات وتحليلات تلوية متعددة أن DOACs (مثل أبيكسابان، دابيجاتران، إيدوكسابان، وريفاروكسابان) آمنة وفعالة مثل VKAs (مثل الوارفارين) أو أفضل منها في سياق تقويم النظم، مع تقليل مخاطر الانصمام الخثاري إلى النصف تقريبًا مقارنة بـ VKAs، وبدون فرق كبير في النزيف [[3344]], [[3355]], [[293]]. هذا أدى إلى توصية من الفئة IA لاستخدام DOACs كخيار مفضل على VKAs للمرضى المؤهلين الذين يخضعون لتقويم النظم [[3355]]. 

3. دراسات مخصصة لـ DOACs في تقويم النظم: 

4. X-VeRT (Rivaroxaban): أظهرت أن ريفاروكسابان كان خيارًا فعالًا وآمنًا مثل VKA [[3355]], [[319]]. 

5. ENSURE-AF (Edoxaban): أظهرت أن إيدوكسابان لم يكن أدنى من VKA مع ميول نحو نزيف أقل [[3355]], [[320]]. 

6. EMANATE (Apixaban): دعمت استخدام أبيكسابان في المرضى الذين يخضعون لتقويم النظم، بما في ذلك أولئك الذين لم يتلقوا علاجًا سابقًا بمضادات التخثر (بدء العلاج مع TOE) [[3344]], [[321]]. 

7. استراتيجية "الانتظار والترقب" (Wait-and-See Approach): 

8. دراسة RACE 7 ACWAS: أظهرت هذه التجربة السريرية العشوائية أن نهج "الانتظار والترقب" للتحول التلقائي إلى النظم الجيبي في غضون 48 ساعة من بدء الرجفان الأذيني حديث البدء المصحوب بأعراض، لم يكن أدنى من تقويم النظم الفوري في المرضى المستقرين ديناميكيًا دمويًا فيما يتعلق بوجود النظم الجيبي بعد 4 أسابيع [[3354]], [[10]]. بناءً على ذلك، توصي الإرشادات باعتبار هذا النهج كبديل للتقويم الفوري في هؤلاء المرضى (توصية من الفئة IIaB) [[3355]]. 

9. السلامة أولاً فيما يتعلق بمدة الرجفان الأذيني ومضادات التخثر: 

10. شددت الإرشادات الجديدة على نهج "السلامة أولاً"، حيث لا يُوصى بتقويم النظم المبكر بدون مضادات تخثر مناسبة أو TOE إذا كانت مدة الرجفان الأذيني أطول من 24 ساعة (بدلاً من 48 ساعة في الإرشادات السابقة)، أو إذا كان هناك مجال للانتظار للتحول التلقائي (توصية من الفئة IIIC) [[3355]]. هذا يعكس فهمًا متزايدًا بأن خطر الانصمام قد يكون موجودًا حتى مع فترات أقصر من الرجفان الأذيني إذا لم يتم تقدير مدة البدء بدقة [[3355]]. 

11. تقنيات الصدمة الكهربائية: 

12. الطاقة القصوى الثابتة: أظهرت تجربة عشوائية أن الصدمات ذات الطاقة القصوى الثابتة كانت أكثر فعالية من الطاقة المنخفضة المتصاعدة لتقويم النظم الكهربائي [[3356]], [[537]]. 

13. ضغط الأقطاب: يرتبط تطبيق ضغط فعال على الأقطاب اللاصقة بانخفاض عتبات إزالة الرجفان، وتقليل إجمالي الطاقة المستخدمة، وعدد أقل من الصدمات للنجاح، ومعدلات نجاح أعلى [[3356]], [[536]]. 

14. التعزيز الدوائي لتقويم النظم الكهربائي (Pharmacological Facilitation): 

15. تستمر الدراسات في دعم استخدام بعض الأدوية المضادة لاضطراب النظم (مثل فيرناكالانت، فليكاينيد، إبيوتيليد، بروبافينون، أو أميودارون) قبل تقويم النظم الكهربائي لتحسين معدلات النجاح ومنع التكرار المبكر للرجفان الأذيني [[3356]], [[538]], [[539]], [[540]], [[541]], [[542]], [[543]], [[544]], [[545]], [[546]]. 

16. تقويم النظم كأداة تشخيصية: 

17. تشير الإرشادات إلى أنه يمكن اعتبار تقويم النظم الكهربائي كأداة تشخيصية في مرضى الرجفان الأذيني المستمر حيث يوجد عدم يقين بشأن قيمة استعادة النظم الجيبي على الأعراض، أو لتقييم تحسن وظيفة البطين الأيسر (توصية من الفئة IIaC) [[3356]], [[548]]. 

التكنولوجيا والمراقبة: لم يتم التطرق بشكل مباشر في سياق تقويم النظم الكهربائي إلى دور الأجهزة الذكية والمراقبة عن بعد في الإجراء نفسه ضمن هذا المستند، ولكن هذه التقنيات تلعب دورًا متزايد الأهمية في الكشف عن الرجفان الأذيني ومتابعته بعد العلاجات المختلفة، بما في ذلك تقويم النظم [[3372]]. 

نتائج الدراسات السريرية الحديثة (ملخص في جدول): (سيتم هنا تلخيص نتائج الدراسات الرئيسية المذكورة أعلاه في جدول موجز) 

الدراسة/التطور	النتيجة الرئيسية	الأهمية السريرية	المصدر (صفحة)
DOACs مقابل VKAs في تقويم النظم	DOACs ليست أقل فعالية، وقد تكون أكثر أمانًا (خاصة فيما يتعلق بالنزيف داخل الجمجمة)، وتقلل الأحداث الانصمامية الخثارية إلى النصف تقريبًا.	DOACs هي الخيار المفضل لمضادات التخثر حول تقويم النظم للمرضى المؤهلين.	[[3344]], [[3355]], [[293]], [[319]], [[320]], [[321]]
استراتيجية "الانتظار والترقب" (RACE 7 ACWAS)	في الرجفان الأذيني حديث البدء المصحوب بأعراض والمستقر ديناميكيًا دمويًا، الانتظار حتى 48 ساعة للتحول التلقائي ليس أدنى من التقويم الفوري.	يمكن تجنب التقويم الفوري في بعض المرضى المختارين، مما يقلل من استخدام الموارد والتعرض للإجراءات.	[[3354]], [[3355]], [[10]]
مدة الرجفان الأذيني ومضادات التخثر قبل التقويم	تشديد على السلامة: لا يُوصى بالتقويم المبكر إذا كانت مدة الرجفان > 24 ساعة بدون مضادات تخثر كافية أو TOE.	تقليل مخاطر الانصمام الخثاري المرتبطة بالتقويم في الحالات التي قد تكون فيها مدة الرجفان الأذيني غير مؤكدة أو أطول مما يُعتقد.	[[3355]]
تقنيات الطاقة في تقويم النظم الكهربائي	الصدمات ذات الطاقة القصوى الثابتة أكثر فعالية من التصعيد التدريجي للطاقة. تطبيق ضغط على الأقطاب يحسن الفعالية.	تحسين معدلات نجاح تقويم النظم الكهربائي وتقليل الحاجة لصدمات متعددة.	[[3356]], [[536]], [[537]]
تقويم النظم كأداة تشخيصية	يمكن استخدامه لتقييم تأثير استعادة النظم الجيبي على الأعراض أو وظيفة البطين الأيسر في حالات عدم اليقين.	يساعد في اتخاذ قرارات علاجية مستنيرة بشأن استراتيجيات التحكم في النظم على المدى الطويل.	[[3356]], [[548]]

8. المناقشة (Discussion) 

يظل تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن إجراءً فعالًا وحاسمًا في إدارة اضطرابات النظم التسرعية الأذينية، وبشكل خاص الرجفان الأذيني. تستند الممارسة الحالية، كما هو موضح في إرشادات ESC لعام 2024، إلى مجموعة متزايدة من الأدلة التي تهدف إلى تحسين فعالية الإجراء مع تقليل المخاطر المرتبطة به. 

نقاط القوة في الأدلة الحالية: 

1. فعالية الإجراء: لا يزال تقويم النظم الكهربائي هو الطريقة الأكثر فعالية لاستعادة النظم الجيبي، خاصة في حالات الرجفان الأذيني المستمر أو في المرضى غير المستقرين ديناميكيًا دمويًا [[3355]], [[549]]. 

2. إدارة مضادات التخثر: هناك إجماع قوي وتوصيات واضحة (الفئة IA و IB) بشأن أهمية العلاج بمضادات التخثر قبل وبعد تقويم النظم لمنع الانصمام الخثاري. وقد أدى ظهور مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) إلى تحسين ملف السلامة والفعالية مقارنة بمضادات فيتامين ك (VKAs) في هذا السياق [[3355]], [[293]]. 

3. تقنيات الإجراء: الأدلة تدعم استخدام أجهزة إزالة الرجفان ثنائية الطور نظرًا لفعاليتها المتفوقة [[3356]]. كما أن هناك فهمًا أفضل لأهمية اختيار الطاقة المناسبة وتطبيق الأقطاب بشكل صحيح [[3356]]. 

4. النهج المخصص للمريض: تعكس الإرشادات تحولًا نحو نهج أكثر تخصيصًا، مثل استراتيجية "الانتظار والترقب" للمرضى المستقرين ذوي الرجفان الأذيني حديث البدء [[3355]]، واستخدام تقويم النظم كأداة تشخيصية لتقييم الأعراض [[3356]]. 

جوانب القصور والتحديات في الممارسة السريرية: 

1. توقيت تقويم النظم: على الرغم من أن استراتيجية "الانتظار والترقب" واعدة، إلا أن تحديد المرضى الأمثل لهذا النهج لا يزال يتطلب مزيدًا من البحث. كما أن الحد الزمني الدقيق لبدء الرجفان الأذيني الذي يعتبر "آمنًا" للتقويم بدون مضادات تخثر كافية أو TOE لا يزال موضوع نقاش، مع اتجاه الإرشادات الحديثة نحو توخي الحذر (أقل من 24 ساعة بدلاً من 48) [[3355]]. 

2. الاستخدام الأمثل للتعزيز الدوائي: بينما تدعم الأدلة استخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم لتسهيل تقويم النظم الكهربائي، فإن اختيار الدواء الأمثل والتوقيت والجرعة قد يختلفان بناءً على خصائص المريض الفردية، ويتطلب مزيدًا من الدراسات المقارنة المباشرة [[3356]]. 

3. النتائج طويلة الأمد: تقويم النظم الكهربائي هو علاج للأعراض الحالية ولا يعالج الركيزة الأساسية للرجفان الأذيني. معدلات تكرار الرجفان الأذيني بعد التقويم لا تزال مرتفعة بدون علاج إضافي للتحكم في النظم [[19]], [[20]]. هذا يسلط الضوء على أهمية نهج AF-CARE الشامل، بما في ذلك إدارة عوامل الخطر والأمراض المصاحبة [[3338]]. 

4. المرضى ذوو الخطورة العالية: لا تزال إدارة المرضى ذوي الخطورة العالية للنزيف أو الانصمام الخثاري، أو أولئك الذين لديهم موانع لمضادات التخثر، تمثل تحديًا. 

5. الوصول إلى TOE: في بعض البيئات، قد يكون الوصول الفوري إلى TOE محدودًا، مما قد يؤخر تقويم النظم في المرضى الذين لم يتلقوا مضادات تخثر كافية. 

6. تطبيق الإرشادات: على الرغم من وجود إرشادات واضحة، قد يكون هناك تباين في الممارسة السريرية. دراسات مثل STEEER-AF تشير إلى أن الالتزام بالإرشادات يمكن أن يكون ضعيفًا في بعض الأحيان، مما يؤكد الحاجة إلى جهود تعليمية وتنفيذية مستمرة [[3321]]. 

آفاق الأبحاث المستقبلية: 

• تحديد المؤشرات الحيوية أو عوامل الخطر التي يمكن أن تتنبأ بشكل أفضل بالمرضى الذين سيستفيدون أكثر من تقويم النظم المبكر مقابل استراتيجية "الانتظار والترقب". 

• دراسات إضافية حول المدة المثلى لمضادات التخثر بعد تقويم النظم، خاصة في المرضى ذوي المخاطر المنخفضة للانصمام الخثاري. 

• تقييم دور التقنيات الأحدث، مثل أجهزة المراقبة عن بعد والأجهزة القابلة للارتداء، في متابعة المرضى بعد تقويم النظم وتحسين النتائج. 

• دراسات حول تأثير إدارة عوامل الخطر بشكل مكثف على نجاح تقويم النظم على المدى الطويل وتقليل تكرار الرجفان الأذيني. 

• تحديد أفضل استراتيجيات التهدئة لتقليل المضاعفات وتحسين تجربة المريض. 

بشكل عام، يمثل تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن أداة قيمة في ترسانة علاج اضطرابات النظم الأذينية. ومع ذلك، يجب تطبيقه ضمن إطار شامل لإدارة المريض، مع التركيز على التقييم الدقيق للمخاطر، والإدارة المثلى لمضادات التخثر، واتخاذ القرارات المشتركة مع المريض. 

9. الخاتمة (Conclusion) 

يُعد تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن إجراءً علاجيًا راسخًا وفعالًا لاستعادة النظم الجيبي الطبيعي في المرضى الذين يعانون من اضطرابات نظم تسرعية أذينية، وبشكل خاص الرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية. تؤكد إرشادات ESC لعام 2024 على أهمية هذا الإجراء ضمن استراتيجية شاملة لإدارة المريض (AF-CARE)، مع التركيز على السلامة من خلال الإدارة الدقيقة لمضادات التخثر، وتخصيص النهج العلاجي بناءً على خصائص المريض الفردية وحالته السريرية. 

أبرزت الإرشادات الحديثة تفضيل مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) على مضادات فيتامين ك (VKAs) في سياق تقويم النظم، وأهمية التقييم الدقيق لمدة الرجفان الأذيني قبل اتخاذ قرار التقويم المبكر، مع تشديد الحذر إذا تجاوزت المدة 24 ساعة بدون تغطية كافية بمضادات التخثر أو استبعاد الخثرة بواسطة تخطيط صدى القلب عبر المريء. كما تم تسليط الضوء على فعالية استراتيجية "الانتظار والترقب" في حالات معينة من الرجفان الأذيني حديث البدء والمستقر ديناميكيًا دمويًا. 

على الرغم من فعاليته العالية في استعادة النظم الجيبي، فإن تقويم النظم الكهربائي لا يعالج الركيزة المرضية الأساسية لاضطراب النظم، مما يستلزم متابعة دقيقة وإدارة شاملة لعوامل الخطر والأمراض المصاحبة لمنع تكرار الحالة. تستمر الأبحاث في السعي نحو تحسين تقنيات الإجراء، وتحديد المرضى الأمثل، وتحسين النتائج على المدى الطويل. يظل اتخاذ القرار المشترك بين الطبيب والمريض، المبني على فهم واضح للفوائد والمخاطر، عنصرًا أساسيًا في تطبيق هذا الإجراء الهام. 

مخطط ذهني مبسط لتشخيص وعلاج اضطراب النظم (الرجفان الأذيني) المؤدي إلى تقويم النظم: (ملاحظة: هذا مخطط مبسط جداً، التفاصيل الكاملة موجودة في الإرشادات) 

graph TD      A[شكوى المريض/كشف عرضي] --> B(التاريخ الطبي والفحص السريري);      B --> C{هل يشتبه باضطراب نظم؟};      C -- نعم --> D[تخطيط كهربية القلب ECG];      D --> E{هل تم تأكيد الرجفان الأذيني/الرفرفة الأذينية؟};      E -- نعم --> F[تقييم استقرار الحالة الديناميكية الدموية];      F -- غير مستقر --> G(تقويم نظم كهربائي متزامن طارئ + إدارة مضادات التخثر);      F -- مستقر --> H[تقييم الأعراض ومدة النوبة];      H -- نوبة حديثة <24-48 ساعة وأعراض خفيفة/محتملة --> I{استراتيجية الانتظار والترقب؟};      I -- نعم --> J[مراقبة + علاج داعم];      J --> K{هل عاد النظم الجيبي تلقائيًا؟};      K -- نعم --> L[تقييم الحاجة لمضادات تخثر طويلة الأمد وعلاج النظم];      I -- لا/أعراض شديدة/نوبة أطول --> M[التحضير لتقويم النظم الاختياري];      M --> N[إدارة مضادات التخثر (DOAC مفضل) ≥3 أسابيع أو TOE];      N --> O{هل TOE سلبي للخثرة؟};      O -- نعم/تم استكمال مضادات التخثر --> P(تقويم نظم كهربائي متزامن اختياري أو دوائي);      P --> Q[متابعة مضادات التخثر ≥4 أسابيع];      Q --> L;      K -- لا --> P;      E -- لا --> R[تشخيص آخر/متابعة];        subgraph "إدارة شاملة (AF-CARE)"          S([C] إدارة الأمراض المصاحبة وعوامل الخطر)          T([A] تجنب السكتة الدماغية - مضادات التخثر)          U([R] تقليل الأعراض - التحكم في النظم/المعدل)          V([E] التقييم وإعادة التقييم الديناميكي)      end      L --> S; L --> T; L --> U; L --> V;    

جداول تلخيصية مفيدة: (تم تقديمها سابقًا، مثل جدول مقارنة تقويم النظم الكهربائي والدوائي) 

آلات حاسبة طبية ذات صلة: 

• CHA₂DS₂-VASc score: لتقييم خطر السكتة الدماغية في الرجفان الأذيني وتوجيه قرارات العلاج بمضادات التخثر [[3341]], [[3342]]. 

• HAS-BLED score (أو ما يعادله محليًا): لتقييم خطر النزيف، مع التنبيه إلى أن هذه الدرجات لا ينبغي أن تستخدم لمنع العلاج بمضادات التخثر للمرضى المؤهلين، بل لتحديد وتعديل عوامل الخطر القابلة للتغيير [[3348]]. 

10. أسئلة تقييمية (Assessment Questions) 

1. أي من التالي يُعتبر استطبابًا مطلقًا لتقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن الطارئ في مريض يعاني من الرجفان الأذيني؟ 

2. أ) خفقان شديد. 

3. ب) ضيق تنفس عند المجهود. 

4. ج) انخفاض ضغط الدم مع علامات نقص التروية الطرفية. 

5. د) مدة الرجفان الأذيني أكثر من 48 ساعة. 

6. الإجابة الصحيحة: ج) 

7. الشرح: عدم الاستقرار الديناميكي الدموي (مثل انخفاض ضغط الدم المصحوب بأعراض، وذمة رئوية حادة، أو ألم صدري إقفاري) هو استطباب رئيسي للتقويم الكهربائي الطارئ (توصية من الفئة IC [[3355]]). 

8. وفقًا لإرشادات ESC لعام 2024، ما هي المدة الموصى بها للعلاج بمضادات التخثر الفموية قبل إجراء تقويم نظم كهربائي مجدول لمريض يعاني من رجفان أذيني استمر لأكثر من 24 ساعة (أو مدة غير معروفة)؟ 

9. أ) أسبوع واحد على الأقل. 

10. ب) أسبوعان على الأقل. 

11. ج) 3 أسابيع على الأقل. 

12. د) 4 أسابيع على الأقل. 

13. الإجابة الصحيحة: ج) 

14. الشرح: يُوصى بالعلاج بمضادات التخثر الفموية لمدة لا تقل عن 3 أسابيع (مع الالتزام بـ DOACs أو INR ≥2.0 لـ VKAs) قبل تقويم النظم المجدول (توصية من الفئة IB [[3355]]). 

15. في حالة عدم إمكانية توفير 3 أسابيع من العلاج بمضادات التخثر الفموية قبل تقويم النظم الكهربائي المجدول، ما هو الإجراء الموصى به لاستبعاد وجود خثرة أذينية؟ 

16. أ) تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE). 

17. ب) التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي (CMR). 

18. ج) تخطيط صدى القلب عبر المريء (TOE). 

19. د) التصوير المقطعي المحوسب للقلب (Cardiac CT). 

20. الإجابة الصحيحة: ج) 

21. الشرح: يُوصى بإجراء TOE لاستبعاد وجود خثرة قلبية لتمكين تقويم النظم المبكر إذا لم يتم توفير 3 أسابيع من العلاج بمضادات التخثر الفموية (توصية من الفئة IB [[3355]]). 

22. أي من الأدوية التالية يُفضل استخدامه كعلاج بمضادات التخثر للمرضى المؤهلين الذين يخضعون لتقويم النظم، وفقًا لإرشادات ESC لعام 2024؟ 

23. أ) الأسبرين. 

24. ب) مضادات فيتامين ك (VKAs) مثل الوارفارين. 

25. ج) مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs). 

26. د) الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) كعلاج وحيد. 

27. الإجابة الصحيحة: ج) 

28. الشرح: يُوصى بـ DOACs على VKAs في المرضى المؤهلين الذين يخضعون لتقويم النظم لتقليل المخاطر الانصمامية (توصية من الفئة IA [[3355]]). 

29. ما هي استراتيجية الطاقة الأولية المفضلة عند استخدام جهاز إزالة رجفان ثنائي الطور لتقويم الرجفان الأذيني؟ 

30. أ) طاقة منخفضة متصاعدة تبدأ من 50 جول. 

31. ب) طاقة متوسطة ثابتة عند 100 جول. 

32. ج) طاقة قصوى ثابتة (عادة 150-200 جول أو حسب توصيات الجهاز). 

33. د) لا يوجد تفضيل، يعتمد على خبرة الطبيب. 

34. الإجابة الصحيحة: ج) 

35. الشرح: أظهرت تجربة عشوائية أن الصدمات ذات الطاقة القصوى الثابتة كانت أكثر فعالية من الطاقة المنخفضة المتصاعدة لتقويم النظم الكهربائي [[3356]], [[537]]. 

36. في مريض يعاني من رجفان أذيني حديث البدء (أقل من 48 ساعة) ومستقر ديناميكيًا دمويًا، ما هو النهج الذي يمكن اعتباره كبديل للتقويم الفوري وفقًا لدراسة RACE 7 ACWAS؟ 

37. أ) بدء الأميودارون الوريدي فورًا. 

38. ب) إجراء TOE ثم التقويم إذا لم توجد خثرة. 

39. ج) استراتيجية "الانتظار والترقب" للتحول التلقائي مع مراقبة لمدة تصل إلى 48 ساعة. 

40. د) إعطاء حاصرات بيتا للتحكم في المعدل ثم جدولة تقويم اختياري. 

41. الإجابة الصحيحة: ج) 

42. الشرح: أظهرت دراسة RACE 7 ACWAS أن نهج "الانتظار والترقب" للتحول التلقائي لم يكن أدنى من التقويم الفوري في هؤلاء المرضى (توصية من الفئة IIaB [[3355]]). 

43. ما هي المدة الدنيا الموصى بها لمواصلة العلاج بمضادات التخثر الفموية بعد تقويم النظم الكهربائي الناجح للرجفان الأذيني في جميع المرضى؟ 

44. أ) أسبوع واحد. 

45. ب) أسبوعان. 

46. ج) 4 أسابيع. 

47. د) 3 أشهر. 

48. الإجابة الصحيحة: ج) 

49. الشرح: يُوصى بمواصلة العلاج بمضادات التخثر الفموية لمدة لا تقل عن 4 أسابيع في جميع المرضى بعد تقويم النظم (توصية من الفئة IB [[3355]]). 

50. أي من التالي لا يُعتبر عادةً من الآثار الجانبية المباشرة الشائعة لتقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن عند إجرائه بشكل صحيح؟ 

51. أ) حروق جلدية خفيفة. 

52. ب) ألم عضلي عابر. 

53. ج) تلف كبير في عضلة القلب (Myocardial necrosis). 

54. د) بطء قلب جيبي عابر. 

55. الإجابة الصحيحة: ج) 

56. الشرح: تلف عضلة القلب نادر جدًا مع الطاقات المستخدمة سريريًا، خاصة مع الصدمات ثنائية الطور. الآثار الأخرى قد تحدث ولكنها عادة ما تكون خفيفة وعابرة [[6]], [[7]], [[38]], [[64]]. 

57. في أي من الحالات التالية يُمنع استخدام فليكاينيد أو بروبافينون لتقويم النظم الدوائي للرجفان الأذيني؟ 

58. أ) المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم. 

59. ب) المرضى الذين يعانون من قصور القلب مع كسر قذفي منخفض (HFrEF) أو مرض الشريان التاجي المؤكد. 

60. ج) المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا. 

61. د) المرضى الذين يتلقون علاجًا بحاصرات بيتا. 

62. الإجابة الصحيحة: ب) 

63. الشرح: يُمنع استخدام فليكاينيد أو بروبافينون في المرضى الذين يعانون من تضخم شديد في البطين الأيسر، أو قصور القلب مع كسر قذفي منخفض، أو مرض الشريان التاجي (توصية من الفئة IA [[3356]]). 

64. ما هو الهدف الرئيسي من تزامن الصدمة الكهربائية مع موجة R في مخطط كهربية القلب أثناء تقويم النظم؟ 

65. أ) زيادة فعالية الصدمة في إنهاء الرجفان الأذيني. 

66. ب) تقليل الطاقة المطلوبة للتقويم الناجح. 

67. ج) تجنب تحفيز الرجفان البطيني. 

68. د) تقليل الألم المصاحب للإجراء. 

69. الإجابة الصحيحة: ج) 

70. الشرح: يهدف التزامن مع موجة R إلى تجنب توصيل الصدمة خلال فترة T الحساسة من الدورة القلبية، مما قد يؤدي إلى تحفيز الرجفان البطيني [[8]]. 

11. حالات سريرية (Clinical Cases) 

الحالة السريرية 1: مريض ذكر يبلغ من العمر 68 عامًا، لديه تاريخ مرضي من ارتفاع ضغط الدم والسكري من النوع الثاني، حضر إلى قسم الطوارئ يشكو من خفقان مفاجئ وضيق في التنفس بدأ قبل 6 ساعات. عند الفحص، كان ضغط الدم 90/50 ملم زئبق، ومعدل ضربات القلب 150 نبضة/دقيقة وغير منتظم، مع علامات برودة في الأطراف. أظهر مخطط كهربية القلب رجفانًا أذينيًا مع استجابة بطينية سريعة. درجة CHA₂DS₂-VASc للمريض هي 3. 

• آلية التشخيص المتبعة: 

• التاريخ المرضي والفحص السريري: يشير إلى أعراض حادة وبدء حديث لاضطراب النظم مع علامات عدم استقرار ديناميكي دموي. 

• مخطط كهربية القلب (ECG): أكد تشخيص الرجفان الأذيني مع استجابة بطينية سريعة. 

• تقييم الاستقرار الديناميكي الدموي: ضغط الدم المنخفض وعلامات نقص التروية الطرفية تشير إلى عدم استقرار. 

• خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية: 

• تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن الطارئ: نظرًا لعدم الاستقرار الديناميكي الدموي، يُعد هذا الإجراء هو الخيار الأول (توصية من الفئة IC [[3355]]). يجب إجراؤه فورًا بعد توفير التهدئة المناسبة. 

• مضادات التخثر: 

• قبل/أثناء الإجراء: نظرًا للطبيعة الطارئة، لا يمكن انتظار 3 أسابيع من العلاج بمضادات التخثر. يجب بدء الهيبارين غير المجزأ (UFH) أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) في أقرب وقت ممكن قبل أو مباشرة بعد التقويم إذا لم يكن هناك موانع مطلقة. يمكن النظر في بدء DOAC إذا كان المريض قادرًا على تناول الأدوية عن طريق الفم بعد استقرار الحالة. لا يُنصح بإجراء TOE في هذه الحالة الطارئة لتأخير التقويم. 

• بعد الإجراء: يجب أن يستمر العلاج بمضادات التخثر لمدة لا تقل عن 4 أسابيع (توصية من الفئة IB [[3355]]). نظرًا لأن درجة CHA₂DS₂-VASc للمريض هي 3 (≥2)، فإنه يحتاج إلى علاج طويل الأمد بمضادات التخثر، ويفضل DOAC (توصية من الفئة IA [[3344]]). 

• المتابعة (AF-CARE): بعد استقرار الحالة، يجب تطبيق نهج AF-CARE الشامل، بما في ذلك إدارة ارتفاع ضغط الدم والسكري بشكل مثالي، وتقييم الحاجة إلى علاج طويل الأمد للتحكم في النظم أو المعدل [[3332]]. 

الحالة السريرية 2: مريضة أنثى تبلغ من العمر 55 عامًا، لا تعاني من أمراض مزمنة معروفة، حضرت إلى العيادة تشكو من نوبات خفقان متقطعة تحدث مرة كل شهرين تقريبًا، وتستمر لعدة ساعات، وتتوقف تلقائيًا. خلال إحدى هذه النوبات، تم تسجيل مخطط كهربية قلب أظهر رجفانًا أذينيًا. بين النوبات، تكون المريضة بدون أعراض ومخطط كهربية القلب طبيعي. درجة CHA₂DS₂-VASc للمريضة هي 0 (بافتراض أن "الجنس الأنثوي" لم يعد يُحسب كنقطة مستقلة في نظام CHA₂DS₂-VA الجديد، أو 1 إذا تم استخدام النظام القديم وتم اعتبار جنسها عامل خطر). 

• آلية التشخيص المتبعة: 

• التاريخ المرضي والفحص السريري: يشير إلى رجفان أذيني انتيابي (Paroxysmal AF) مصحوب بأعراض. 

• مخطط كهربية القلب (ECG): أكد تشخيص الرجفان الأذيني أثناء إحدى النوبات. 

• تقييم عوامل الخطر: درجة CHA₂DS₂-VASc منخفضة. 

• خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية: 

• تقويم النظم الكهربائي المتزامن: ليس ضروريًا بشكل روتيني نظرًا لأن النوبات تنتهي تلقائيًا. ومع ذلك، إذا كانت النوبات مزعجة للغاية وتؤثر على جودة الحياة، أو إذا أصبحت النوبة مستمرة، يمكن النظر في تقويم النظم (كهربائي أو دوائي). 

• استراتيجية "الحبة في الجيب" (Pill-in-the-pocket): نظرًا لأن النوبات متقطعة والمريضة لا تعاني من أمراض قلب بنيوية كبيرة، يمكن اعتبار استراتيجية "الحبة في الجيب" باستخدام فليكاينيد أو بروبافينون بعد تقييم السلامة والفعالية المبدئي في المستشفى (توصية من الفئة IIaB [[3356]]). يجب أن يسبق ذلك علاج بحاصرات العقدة الأذينية البطينية إذا لم تكن موجودة بالفعل. 

• مضادات التخثر: 

• إذا كانت درجة CHA₂DS₂-VASc هي 0 (باستخدام CHA₂DS₂-VA)، فلا يُوصى عادةً بالعلاج بمضادات التخثر [[3341]]. 

• إذا كانت درجة CHA₂DS₂-VASc هي 1 (بسبب عامل خطر آخر غير الجنس، أو إذا تم اعتبار الجنس عامل خطر في نظام تسجيل أقدم)، فيجب النظر في العلاج بمضادات التخثر بعد مناقشة الفوائد والمخاطر مع المريضة (توصية من الفئة IIaC [[3341]]). 

• في حالة إجراء تقويم نظم (كهربائي أو دوائي) لنوبة مستمرة، يجب اتباع إرشادات مضادات التخثر حول الإجراء (عادةً 4 أسابيع بعد ذلك، ثم إعادة تقييم الحاجة طويلة الأمد) [[3355]]. 

• التحكم في النظم على المدى الطويل: إذا أصبحت النوبات أكثر تواترًا أو إزعاجًا على الرغم من استراتيجية "الحبة في الجيب"، يمكن النظر في العلاج بالأدوية المضادة لاضطراب النظم بشكل مستمر أو الاستئصال بالقسطرة (Catheter ablation) كخيار أول في الرجفان الأذيني الانتيابي (توصية من الفئة IA [[3359]]). 

• إدارة عوامل الخطر (AF-CARE): تقييم وتعديل أي عوامل خطر قابلة للتغيير لنمط الحياة (مثل الكحول، التوتر) [[3338]]. 

12. التوصيات (Recommendations) 

التوصيات السريرية العملية (Clinical Recommendations): بناءً على إرشادات ESC لعام 2024 المتعلقة بتقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن: 

• الاستطبابات الطارئة (Emergency Indications): 

• يُوصى بإجراء تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني مع عدم استقرار ديناميكي دموي حاد أو متفاقم (الفئة IC) [[3355]]. 

• في الحمل، يُوصى بالتقويم الكهربائي الفوري في حالات عدم الاستقرار الديناميكي الدموي أو الرجفان الأذيني مُسبق الإثارة (الفئة IC) [[3369]]. 

• الاستطبابات الاختيارية (Elective Indications): 

• يجب النظر في تقويم النظم الكهربائي (أو الدوائي) للمرضى الذين يعانون من أعراض مع رجفان أذيني مستمر كجزء من نهج التحكم في النظم (الفئة IIaB) [[3355]]. 

• يجب النظر في تقويم النظم الكهربائي كأداة تشخيصية في مرضى الرجفان الأذيني المستمر حيث يوجد عدم يقين بشأن قيمة استعادة النظم الجيبي على الأعراض أو وظيفة البطين الأيسر (الفئة IIaC) [[3356]]. 

• إدارة مضادات التخثر (Anticoagulation Management): 

• يُوصى بمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) على مضادات فيتامين ك (VKAs) للمرضى المؤهلين الذين يخضعون لتقويم النظم (الفئة IA) [[3355]]. 

• يُوصى بالعلاج بمضادات التخثر الفموية لمدة لا تقل عن 3 أسابيع قبل تقويم النظم المجدول للرجفان الأذيني الذي استمر >24 ساعة (أو مدة غير معروفة) (الفئة IB) [[3355]]. 

• يُوصى بإجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء (TOE) لاستبعاد وجود خثرة قلبية إذا لم يتم توفير 3 أسابيع من العلاج بمضادات التخثر الفموية لتمكين تقويم النظم المبكر (الفئة IB) [[3355]]. 

• لا يُوصى بتقويم النظم المبكر بدون مضادات تخثر مناسبة أو TOE إذا كانت مدة الرجفان الأذيني أطول من 24 ساعة، أو إذا كان هناك مجال للانتظار للتحول التلقائي (الفئة IIIC) [[3355]]. 

• يُوصى بمواصلة العلاج بمضادات التخثر الفموية لمدة لا تقل عن 4 أسابيع في جميع المرضى بعد تقويم النظم، وعلى المدى الطويل في المرضى الذين لديهم عوامل خطر انصمامية بغض النظر عن نتيجة النظم (الفئة IB) [[3355]]. 

• تقنية الإجراء (Procedure Technique): 

• استخدام أجهزة إزالة الرجفان ثنائية الطور (Biphasic defibrillators) [[3356]]. 

• النظر في استخدام طاقة قصوى ثابتة للصدمة الأولية [[3356]]. 

• تطبيق ضغط فعال على الأقطاب اللاصقة [[3356]]. 

• توفير تهدئة ومراقبة مناسبة [[3356]]. 

• استراتيجيات بديلة/مساعدة (Alternative/Adjunctive Strategies): 

• يجب النظر في استراتيجية "الانتظار والترقب" للتحول التلقائي إلى النظم الجيبي في غضون 48 ساعة من بدء الرجفان الأذيني حديث البدء المصحوب بأعراض في المرضى المستقرين ديناميكيًا دمويًا كبديل للتقويم الفوري (الفئة IIaB) [[3355]]. 

• يمكن النظر في التعزيز الدوائي (مثل الأميودارون أو فليكاينيد) قبل تقويم النظم الكهربائي لتحسين معدلات النجاح [[3356]]. 

التوصيات البحثية (Research Recommendations): من قسم "فجوات في الأدلة" (Gaps in evidence) في إرشادات ESC [[3377]], [[3378]]: 

• توقيت تقويم النظم: هناك حاجة لدراسات لتحديد المرضى الذين يستفيدون أكثر من التقويم المبكر مقابل استراتيجية "الانتظار والترقب". 

• مدة الرجفان الأذيني وخطر السكتة الدماغية: لا تزال هناك حالة من عدم اليقين بشأن المدة الدقيقة للرجفان الأذيني التي تزيد بشكل كبير من خطر السكتة الدماغية عند إجراء تقويم النظم. 

• قيمة تقويم النظم التشخيصي: قيمة تقويم النظم التشخيصي للرجفان الأذيني المستمر في توجيه إدارة الرجفان الأذيني غير معروفة. 

• الدراسات التدخلية المقارنة بالشكل الوهمي (Sham-controlled): هناك نقص في الدراسات التدخلية المقارنة بالشكل الوهمي لتحديد التأثيرات على أعراض الرجفان الأذيني، ونوعية الحياة، ومقاييس النتائج المبلغ عنها من قبل المرضى (PROMs)، مع مراعاة تأثير الدواء الوهمي المرتبط بالتدخلات. 

13. المراجع (References) 

1. Strzelczyk TA, Kaplan RM, Medler M, Knight BP. Outcomes Associated With Electrical Cardioversion for Atrial Fibrillation When Performed Autonomously by an Advanced Practice Provider. JACC Clin Electrophysiol 2017; 3:1447. 

2. Kirchhof P, Eckardt L, Loh P, et al. Anterior-posterior versus anterior-lateral electrode positions for external cardioversion of atrial fibrillation: a randomised trial. Lancet 2002; 360:1275. 

3. Botto GL, Politi A, Bonini W, et al. External cardioversion of atrial fibrillation: role of paddle position on technical efficacy and energy requirements. Heart 1999; 82:726. 

4. Ramirez FD, Fiset SL, Cleland MJ, et al. Effect of Applying Force to Self-Adhesive Electrodes on Transthoracic Impedance: Implications for Electrical Cardioversion. Pacing Clin Electrophysiol 2016; 39:1141. 

5. Walsh SJ, McCarty D, McClelland AJ, et al. Impedance compensated biphasic waveforms for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation: a multi-centre comparison of antero-apical and antero-posterior pad positions. Eur Heart J 2005; 26:1298. 

6. Dahl CF, Ewy GA, Warner ED, Thomas ED. Myocardial necrosis from direct current countershock. Effect of paddle electrode size and time interval between discharges. Circulation 1974; 50:956. 

7. Warner ED, Dahl C, Ewy GA. Myocardial injury from transthoracic defibrillator countershock. Arch Pathol 1975; 99:55. 

8. Link MS, Atkins DL, Passman RS, et al. Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122:S706. 

9. Saliba W, Juratli N, Chung MK, et al. Higher energy synchronized external direct current cardioversion for refractory atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1999; 34:2031. 

10. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, et al. Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with ibutilide pretreatment. N Engl J Med 1999; 340:1849. 

11. Sung RJ. Facilitating electrical cardioversion of persistant atrial fibrillation by antiarrhythmic drugs: update on clinical trial results. Card Electrophysiol Rev 2003; 7:300. 

12. Babbs CF, Yim GK, Whistler SJ, et al. Elevation of ventricular defibrillation threshold in dogs by antiarrhythmic drugs. Am Heart J 1979; 98:345. 

13. Troup PJ, Chapman PD, Olinger GN, Kleinman LH. The implanted defibrillator: relation of defibrillating lead configuration and clinical variables to defibrillation threshold. J Am Coll Cardiol 1985; 6:1315. 

14. Tacker WA Jr, Niebauer MJ, Babbs CF, et al. The effect of newer antiarrhythmic drugs on defibrillation threshold. Crit Care Med 1980; 8:177. 

15. Van Gelder IC, Crijns HJ, Van Gilst WH, et al. Effects of flecainide on the atrial defibrillation threshold. Am J Cardiol 1989; 63:112. 

16. Gurevitz OT, Ammash NM, Malouf JF, et al. Comparative efficacy of monophasic and biphasic waveforms for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation and atrial flutter. Am Heart J 2005; 149:316. 

17. Page RL, Kerber RE, Russell JK, et al. Biphasic versus monophasic shock waveform for conversion of atrial fibrillation: the results of an international randomized, double-blind multicenter trial. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1956. 

18. Khaykin Y, Newman D, Kowalewski M, et al. Biphasic versus monophasic cardioversion in shock-resistant atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14:868. 

19. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:1825. 

20. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:1834. 

21. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006; 114:e257. 

22. Niebauer MJ, Brewer JE, Chung MK, Tchou PJ. Comparison of the rectilinear biphasic waveform with the monophasic damped sine waveform for external cardioversion of atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 2004; 93:1495. 

23. Gallagher MM, Guo XH, Poloniecki JD, et al. Initial energy setting, outcome and efficiency in direct current cardioversion of atrial fibrillation and flutter. J Am Coll Cardiol 2001; 38:1498. 

24. Mortensen K, Risius T, Schwemer TF, et al. Biphasic versus monophasic shock for external cardioversion of atrial flutter: a prospective, randomized trial. Cardiology 2008; 111:57. 

25. Faddy SC, Powell J, Craig JC. Biphasic and monophasic shocks for transthoracic defibrillation: a meta analysis of randomised controlled trials. Resuscitation 2003; 58:9. 

26. Morrison LJ, Dorian P, Long J, et al. Out-of-hospital cardiac arrest rectilinear biphasic to monophasic damped sine defibrillation waveforms with advanced life support intervention trial (ORBIT). Resuscitation 2005; 66:149. 

27. Martens PR, Russell JK, Wolcke B, et al. Optimal Response to Cardiac Arrest study: defibrillation waveform effects. Resuscitation 2001; 49:233. 

28. Stothert JC, Hatcher TS, Gupton CL, et al. Rectilinear biphasic waveform defibrillation of out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Emerg Care 2004; 8:388. 

29. Tovar OH, Jones JL. Electrophysiological deterioration during long-duration ventricular fibrillation. Circulation 2000; 102:2886. 

30. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR, et al. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA 1999; 281:1182. 

31. Wik L, Hansen TB, Fylling F, et al. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA 2003; 289:1389. 

32. VOGEL JH, PRYOR R, BLOUNT SG Jr. DIRECT-CURRENT DEFIBRILLATION DURING PREGNANCY. JAMA 1965; 193:970. 

33. Schroeder JS, Harrison DC. Repeated cardioversion during pregnancy. Treatment of refractory paroxysmal atrial tachycardia during 3 successive pregnancies. Am J Cardiol 1971; 27:445. 

34. Waller C, Callies F, Langenfeld H. Adverse effects of direct current cardioversion on cardiac pacemakers and electrodes Is external cardioversion contraindicated in patients with permanent pacing systems? Europace 2004; 6:165. 

35. Gould L, Patel S, Gomes GI, Chokshi AB. Pacemaker failure following external defibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1981; 4:575. 

36. Levine PA, Barold SS, Fletcher RD, Talbot P. Adverse acute and chronic effects of electrical defibrillation and cardioversion on implanted unipolar cardiac pacing systems. J Am Coll Cardiol 1983; 1:1413. 

37. Manegold JC, Israel CW, Ehrlich JR, et al. External cardioversion of atrial fibrillation in patients with implanted pacemaker or cardioverter-defibrillator systems: a randomized comparison of monophasic and biphasic shock energy application. Eur Heart J 2007; 28:1731. 

38. Eysmann SB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrocardiographic changes after cardioversion of ventricular arrhythmias. Circulation 1986; 73:73. 

39. Van Gelder IC, Crijns HJ, Van der Laarse A, et al. Incidence and clinical significance of ST segment elevation after electrical cardioversion of atrial fibrillation and atrial flutter. Am Heart J 1991; 121:51. 

40. Chun PK, Davia JE, Donohue DJ. ST-segment elevation with elective DC cardioversion. Circulation 1981; 63:220. 

41. Zelinger AB, Falk RH, Hood WB Jr. Electrical-induced sustained myocardial depolarization as a possible cause for transient ST elevation post-DC elective cardioversion. Am Heart J 1982; 103:1073. 

42. Kok LC, Mitchell MA, Haines DE, et al. Transient ST elevation after transthoracic cardioversion in patients with hemodynamically unstable ventricular tachyarrhythmia. Am J Cardiol 2000; 85:878. 

43. Reiffel JA, Gambino SR, McCarthy DM, Leahey EB Jr. Direct current cardioversion. Effect on creatine kinase, lactic dehydrogenase and myocardial isoenzymes. JAMA 1978; 239:122. 

44. Allan JJ, Feld RD, Russell AA, et al. Cardiac troponin I levels are normal or minimally elevated after transthoracic cardioversion. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1052. 

45. Neumayr G, Hagn C, Gänzer H, et al. Plasma levels of troponin T after electrical cardioversion of atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1997; 80:1367. 

46. Reddy RK, Gleva MJ, Gliner BE, et al. Biphasic transthoracic defibrillation causes fewer ECG ST-segment changes after shock. Ann Emerg Med 1997; 30:127. 

47. Ambler JJ, Deakin CD. A randomized controlled trial of efficacy and ST change following use of the Welch-Allyn MRL PIC biphasic waveform versus damped sine monophasic waveform for external DC cardioversion. Resuscitation 2006; 71:146. 

48. Waldecker B, Brugada P, Zehender M, et al. Dysrhythmias after direct-current cardioversion. Am J Cardiol 1986; 57:120. 

49. DeSilva RA, Graboys TB, Podrid PJ, Lown B. Cardioversion and defibrillation. Am Heart J 1980; 100:881. 

50. LEMBERG L, CASTELLANOS A Jr, SWENSON J, GOSSELIN A. ARRHYTHMIAS RELATED TO CARDIOVERSION. Circulation 1964; 30:163. 

51. PELESKA B. CARDIAC ARRHYTHMIAS FOLLOWING CONDENSER DISCHARGES AND THEIR DEPENDENCE UPON STRENGTH OF CURRENT AND PHASE OF CARDIAC CYCLE. Circ Res 1963; 13:21. 

52. Cohen TJ, Scheinman MM, Pullen BT, et al. Emergency intracardiac defibrillation for refractory ventricular fibrillation during routine electrophysiologic study. J Am Coll Cardiol 1991; 18:1280. 

53. Grönberg T, Nuotio I, Nikkinen M, et al. Arrhythmic complications after electrical cardioversion of acute atrial fibrillation: the FinCV study. Europace 2013; 15:1432. 

54. Elhendy A, Gentile F, Khandheria BK, et al. Safety of electrical cardioversion in patients with previous embolic events. Mayo Clin Proc 2001; 76:364. 

55. Bjerkelund CJ, Orning OM. The efficacy of anticoagulant therapy in preventing embolism related to D.C. electrical conversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1969; 23:208. 

56. Ehsani A, Ewy GA, Sobel BE. Effects of electrical countershock on serum creatine phosphokinase (CPK) isoenzyme activity. Am J Cardiol 1976; 37:12. 

57. Lindberg K, Lundin A, Nordlander R, et al. Detection of acute myocardial infarction by a new, sensitive and rapid method for determination of creatine kinase B-subunit activity. Eur Heart J 1980; 1:327. 

58. Goktekin O, Melek M, Gorenek B, et al. Cardiac troponin T and cardiac enzymes after external transthoracic cardioversion of ventricular arrhythmias in patients with coronary artery disease. Chest 2002; 122:2050. 

59. Kern KB, Hilwig RW, Rhee KH, Berg RA. Myocardial dysfunction after resuscitation from cardiac arrest: an example of global myocardial stunning. J Am Coll Cardiol 1996; 28:232. 

60. Xie J, Weil MH, Sun S, et al. High-energy defibrillation increases the severity of postresuscitation myocardial dysfunction. Circulation 1997; 96:683. 

61. Sun S, Klouche K, Tang W, Weil MH. The effects of biphasic and conventional monophasic defibrillation on postresuscitation myocardial function. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1753. 

62. Grimm RA, Stewart WJ, Maloney JD, et al. Impact of electrical cardioversion for atrial fibrillation on left atrial appendage function and spontaneous echo contrast: characterization by simultaneous transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 1993; 22:1359. 

63. Omran H, Jung W, Rabahieh R, et al. Left atrial chamber and appendage function after internal atrial defibrillation: a prospective and serial transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1997; 29:131. 

64. Gowda RM, Misra D, Khan IA, Schweitzer P. Acute pulmonary edema after cardioversion of cardiac arrhythmias. Int J Cardiol 2003; 92:271. 

65. Resnekov L. High-energy electrical current and myocardial damage. Med Instrum 1978; 12:24. 

66. Ambler JJ, Sado DM, Zideman DA, Deakin CD. The incidence and severity of cutaneous burns following external DC cardioversion. Resuscitation 2004; 61:281. 

67. Ambler JJ, Deakin CD. A randomised controlled trial of the effect of biphasic or monophasic waveform on the incidence and severity of cutaneous burns following external direct current cardioversion. Resuscitation 2006; 71:293. 

68. Ambler JJ, Zideman DA, Deakin CD. The effect of prophylactic topical steroid cream on the incidence and severity of cutaneous burns following external DC cardioversion. Resuscitation 2005; 65:179. 

69. Ambler JJ, Zideman DA, Deakin CD. The effect of topical non-steroidal anti-inflammatory cream on the incidence and severity of cutaneous burns following external DC cardioversion. Resuscitation 2005; 65:173. 

70. Tracy CM, Akhtar M, DiMarco JP, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Competence Statement on invasive electrophysiology studies, catheter ablation, and cardioversion: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians-American Society of Internal Medicine Task Force on Clinical Competence. Circulation 2000; 102:2309. 

71. Liebold A, Wahba A, Birnbaum DE. Low-energy cardioversion with epicardial wire electrodes: new treatment of atrial fibrillation after open heart surgery. Circulation 1998; 98:883. 

72. Mansourati J, Larlet JM, Salaun G, et al. Safety of high energy internal cardioversion for atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20:1919. 

73. Prakash A, Saksena S, Mathew P, Krol RB. Internal atrial defibrillation: effect on sinus and atrioventricular nodal function and implanted cardiac pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20:2434. 

74. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45:3314–3414.