تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي

التصنيفات

إعداد
الفهرس

 الخلفية الوبائية
 معدلات الانتشار والحدوث
 التعريف والفيزيولوجيا المرضية
 العرض السريري
 جداول إحصائية ورسوم بيانية توضح النسب المرتبطة بالعروض السريرية
 عوامل وراثية، بيئية، دوائية، وأمراض مرافقة
 التشخيص والتفريق التشخيصي
 تحاليل الدم والاختبارات المعملية
 جداول مقارنة بين التشخيصات التفريقية المحتملة
 العلاج والتوجيهات الإكلينيكية
 الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية
 الخاتمة
 مخطط ذهني للتشخيص والعلاج
 أسئلة تقييمية (متعددة الخيارات)
 حالات سريرية
 المراجع

تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي

المقدمة

يعد تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي (Rheumatic Mitral Stenosis) من أكثر أمراض صمامات القلب انتشارًا في البلدان النامية، وهو يمثل مشكلة صحية عالمية رغم تراجع معدلات الإصابة به في البلدان المتقدمة. يتميز هذا المرض بتضيق في فتحة الصمام التاجي (Mitral Valve) نتيجة التهاب القلب الروماتيزمي (Rheumatic Fever) الذي يؤدي إلى تغيرات تشريحية ووظيفية في الصمام، مما يعيق تدفق الدم من الأذين الأيسر (Left Atrium) إلى البطين الأيسر (Left Ventricle).

الخلفية الوبائية

معدلات الانتشار والحدوث

تشير الإحصاءات العالمية إلى أن معدل انتشار الحمى الروماتيزمية في البلدان المتقدمة آخذ في الانخفاض، حيث تقدر نسبة الإصابة بنحو 1 لكل 100,000 شخص [[1]]. بينما ترتفع هذه النسبة بشكل ملحوظ في البلدان النامية، ففي إفريقيا على سبيل المثال، يصل معدل الانتشار إلى 35 حالة لكل 100,000 شخص [[1]].

يلاحظ أن تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي أكثر شيوعًا عند الإناث مقارنة بالذكور، ويظهر عادة بين العقدين الثالث والرابع من العمر، أي بعد 20-40 سنة من الإصابة بالحمى الروماتيزمية [[2]].

الفروقات الجغرافية والديموغرافية

تختلف معدلات الإصابة بتضيق الصمام التاجي الروماتيزمي اختلافًا كبيرًا بين مناطق العالم المختلفة:

المنطقة

معدل الانتشار (لكل 100,000)

الدول المتقدمة

 5-1

شرق آسيا

 20-1

أفريقيا

35

جنوب آسيا

 50-30

أمريكا اللاتينية

22-15

 

تعكس هذه الفروقات الجغرافية عدة عوامل منها مستوى الرعاية الصحية، ومدى انتشار العدوى بالمكورات العقدية (Streptococcal Infections)، والوعي بأهمية علاج التهابات الحلق البكتيرية، والعوامل الوراثية المؤهبة للإصابة بالحمى الروماتيزمية.

أبرز التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في الوبائيات

تواجه الدراسات الوبائية لتضيق الصمام التاجي الروماتيزمي عدة تحديات، منها:

  1. تراجع الاهتمام البحثي: مع انخفاض معدلات الإصابة في البلدان المتقدمة، تراجع التمويل المخصص لأبحاث الحمى الروماتيزمية.

  2. صعوبة التشخيص المبكر: خاصة في المناطق ذات الموارد المحدودة.

  3. تباين معايير التشخيص والتسجيل: مما يؤثر على دقة البيانات الوبائية.

من أبرز الاتجاهات البحثية الحديثة:

  1. الدراسات الجينومية: لتحديد العوامل الوراثية المؤهبة للإصابة بالحمى الروماتيزمية.

  2. تطوير أنظمة مراقبة فعالة: خاصة في البلدان النامية.

  3. استخدام التقنيات المحمولة: لتحسين الكشف المبكر وتتبع الحالات.

التعريف والفيزيولوجيا المرضية

التعريف

تضيق الصمام التاجي هو حالة مرضية تتميز بتضيق فتحة الصمام التاجي الذي يفصل بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر في القلب. المساحة الطبيعية للصمام التاجي تتراوح بين 4 إلى 6 سم² [[3]]. يعتبر الصمام مصابًا بالتضيق عندما تقل مساحته عن 2 سم²، ويصنف التضيق حسب شدته إلى:

الجدول المعكوس بتبديل الصفوف والأعمدة:

الخصائص

شديد

متوسط

خفيف

متوسط تدرج الضغط (ملم زئبقي)

>10

10-5

<5

مساحة الصمام (سم²)

<1.0

1,5.1

2-1,5

درجة التضيق

شديد

متوسط

خفيف

.

 

الآليات الخلوية والبيوكيميائية

تبدأ الفيزيولوجيا المرضية لتضيق الصمام التاجي الروماتيزمي بعدوى بكتيرية بالمكورات العقدية المجموعة أ (Group A Streptococcus). تؤدي هذه العدوى إلى استجابة مناعية ذاتية (Autoimmune Response) بسبب التشابه الجزيئي (Molecular Mimicry) بين بروتينات البكتيريا وأنسجة القلب.

تتضمن الآليات الخلوية والبيوكيميائية ما يلي:

  1. التفاعل المناعي المتصالب: تهاجم الأجسام المضادة والخلايا التائية (T-cells) أنسجة القلب، وخاصة الصمام التاجي.

  2. الالتهاب والترسب: يحدث التهاب في أنسجة الصمام يؤدي إلى ترسب الكولاجين (Collagen) والفيبرين (Fibrin).

  3. التليف والتكلس: مع مرور الوقت، يحدث تليف (Fibrosis) وتكلس (Calcification) في أنسجة الصمام، مما يؤدي إلى تصلب وريقات الصمام وتقييد حركتها.

العوامل المسببة والتغيرات النسيجية المرتبطة

العامل المسبب الرئيسي لتضيق الصمام التاجي هو الحمى الروماتيزمية، التي تنتج عن استجابة مناعية غير طبيعية لعدوى بكتيرية بالمكورات العقدية المجموعة أ. هناك أسباب أخرى أقل شيوعًا تشمل:

  • تكلس الصمام التاجي (Mitral Valve Calcification)

  • أمراض القلب الخلقية (Congenital Heart Disease)

  • التهاب الشغاف الجرثومي (Infective Endocarditis)

  • تكلس الحلقة التاجية (Mitral Annular Calcification)

  • تليف مرونة العضلة القلبية الداخلية (Endomyocardial Fibroelastosis)

  • متلازمة السرطانية الخبيثة (Malignant Carcinoid Syndrome)

  • الذئبة الحمامية الجهازية (Systemic Lupus Erythematosus)

  • داء ويبل (Whipple Disease)

  • داء فابري (Fabry Disease)

  • التهاب المفاصل الروماتويدي (Rheumatoid Arthritis)

التغيرات النسيجية المرتبطة بتضيق الصمام التاجي الروماتيزمي تشمل:

  1. تغيرات في وريقات الصمام: تصبح سميكة، متصلبة، وأقل مرونة.

  2. التصاق الحواف: التصاق حواف وريقات الصمام (Commissural Fusion).

  3. تقصير وتثخن الحبال الوترية: (Chordae Tendineae) مما يزيد من تقييد حركة الصمام.

  4. التكلس: ترسب الكالسيوم في أنسجة الصمام.

العرض السريري

الأعراض والعلامات الشائعة وغير الشائعة

يظهر تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي عادة بعد 20-40 سنة من الإصابة بالحمى الروماتيزمية. تتطور الأعراض تدريجيًا مع تقدم المرض وتشمل:

الأعراض الشائعة:

  • ضيق النفس الانتصابي (Orthopnea)

  • ضيق النفس الليلي الانتيابي (Paroxysmal Nocturnal Dyspnea)

  • التعب وضعف القدرة على بذل المجهود

  • خفقان القلب (Palpitations)

  • السعال

الأعراض غير الشائعة:

  • ألم الصدر

  • نفث الدم (Hemoptysis)

  • البلغم المدمم (Blood-Tinged Sputum)

  • الانصباب البلوري (Pleural Effusion)

  • الوذمة الطرفية (Peripheral Edema) في الحالات المتقدمة

العلامات السريرية:

  • صوت القلب الأول مسموع بوضوح (Loud S1)

  • نقرة الفتح (Opening Snap) بعد الصوت الثاني للقلب

  • نفخة انبساطية منتصفية (Mid-Diastolic Murmur) مع تفاقم قبل الانقباض

  • تضخم الأذين الأيسر قد يؤدي إلى الرجفان الأذيني (Atrial Fibrillation)

  • في الحالات المتقدمة: علامات قصور القلب الأيمن (Right Heart Failure) مثل انتفاخ الوريد الوداجي (Jugular Venous Distension) وتضخم الكبد (Hepatomegaly) والاستسقاء (Ascites)

جداول إحصائية ورسوم بيانية توضح النسب المرتبطة بالعروض السريرية

جدول 1: نسب الأعراض والعلامات في مرضى تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي

 

الخصائص

ضيق النفس

التعب

خفقان القلب

ألم الصدر

نفث الدم

الرجفان الأذيني

نقرة الفتح

نفخة انبساطية

النسبة المئوية (%)

85-70

75-60

40-30

20-15

15-10

60-40

90-80

100-95

جدول 2: تطور الأعراض حسب مساحة الصمام

مساحة الصمام (سم²)

الأعراض النموذجية

   2-1,5               

أعراض خفيفة مع المجهود الشديد

1,5-1                

ضيق نفس مع المجهود المتوسط

<1.0

أعراض مع المجهود الخفيف أو الراحة

الأسباب وعوامل الخطورة

عوامل وراثية، بيئية، دوائية، وأمراض مرافقة

العوامل الوراثية:

  • الاستعداد الوراثي للاستجابة المناعية غير الطبيعية تجاه المكورات العقدية

  • بعض أنماط مستضدات كريات الدم البيضاء البشرية (HLA) مثل HLA-DR7 و HLA-DR4 ترتبط بزيادة خطر الإصابة بالحمى الروماتيزمية

العوامل البيئية:

  • الاكتظاظ السكاني وسوء الظروف المعيشية

  • محدودية الوصول للرعاية الصحية

  • عدم كفاية علاج التهابات الحلق البكتيرية

  • سوء التغذية

العوامل الدوائية:

  • عدم الالتزام بالعلاج الوقائي بالبنسلين بعد الإصابة بالحمى الروماتيزمية

  • عدم استخدام المضادات الحيوية المناسبة لعلاج التهابات الحلق بالمكورات العقدية

الأمراض المرافقة:

  • التهابات متكررة بالمكورات العقدية

  • أمراض المناعة الذاتية

  • فقر الدم

  • الرجفان الأذيني (يزيد من خطر المضاعفات)

تداخل العوامل المسببة لدى فئات مختلفة من المرضى

تختلف أهمية العوامل المسببة والخطورة باختلاف الفئات العمرية والجنس والمناطق الجغرافية:

حسب العمر:

  • الأطفال والمراهقون: أكثر عرضة للإصابة بالحمى الروماتيزمية الحادة

  • البالغون: أكثر عرضة لظهور أعراض تضيق الصمام التاجي المزمن

حسب الجنس:

  • الإناث: أكثر عرضة للإصابة بتضيق الصمام التاجي الروماتيزمي (2-3 أضعاف مقارنة بالذكور)

  • الحمل يزيد من خطورة المضاعفات لدى النساء المصابات

حسب المناطق الجغرافية:

  • البلدان النامية: عوامل الخطر البيئية والاجتماعية أكثر أهمية

  • البلدان المتقدمة: العوامل الوراثية والأمراض المرافقة أكثر أهمية

التشخيص والتفريق التشخيصي

تحاليل الدم والاختبارات المعملية

تحاليل الدم الروتينية:

  • تعداد الدم الكامل (CBC): قد يظهر فقر الدم في الحالات المتقدمة

  • معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR): قد يكون مرتفعًا في حالات الحمى الروماتيزمية النشطة

  • البروتين C التفاعلي (CRP): مؤشر للالتهاب النشط

  • الغلوبولين المناعي المضاد للستربتوليسين O (ASO): لتأكيد الإصابة السابقة بالمكورات العقدية

الاختبارات التصويرية:

  1. تخطيط صدى القلب (Echocardiography):

    1. الاختبار الأساسي لتشخيص تضيق الصمام التاجي

    2. يقيم مساحة الصمام، تدرج الضغط، تشريح الصمام، والتغيرات المصاحبة

    3. يمكن تقييم مؤشر ويلكينز (Wilkins Score) لتحديد إمكانية إجراء توسيع الصمام بالبالون

  2. تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE):

    1. يوفر صورة أكثر تفصيلاً للصمام التاجي

    2. مفيد في تقييم وجود جلطات في الأذين الأيسر

  3. الأشعة السينية للصدر:

    1. تضخم الأذين الأيسر

    2. علامات احتقان الرئة

    3. تكلس الصمام التاجي في الحالات المتقدمة

  4. تخطيط كهربية القلب (ECG):

    1. تضخم الأذين الأيسر (موجة P مزدوجة الذروة في الاشتقاق II)

    2. الرجفان الأذيني في الحالات المتقدمة

    3. علامات تضخم البطين الأيمن في حالات ارتفاع ضغط الشريان الرئوي

  5. قسطرة القلب:

    1. تستخدم لقياس تدرج الضغط عبر الصمام التاجي

    2. تقييم ضغط الشريان الرئوي

    3. تشخيص أمراض الشرايين التاجية المصاحبة

المعايير الحديثة المعتمدة للتشخيص

وفقًا لتوجيهات الكلية الأمريكية لأمراض القلب/جمعية القلب الأمريكية (ACC/AHA) لعام 2020 وتوجيهات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) لعام 2021، يتم تصنيف شدة تضيق الصمام التاجي كما يلي:

جدول 3: تصنيف شدة تضيق الصمام التاجي وفق المعايير الحديثة

 

الخصائص

خفيف

متوسط

شديد

مساحة الصمام (سم²)

2-1,5

1,5-1

<1.0

متوسط تدرج الضغط (ملم زئبقي)

<5

10-5

>10

ضغط الأذين الأيسر (ملم زئبقي)

<10

15-10

>15

ضغط الشريان الرئوي الانقباضي (ملم زئبقي)

<30

50-30

>50

 

مؤشر ويلكينز (Wilkins Score): يستخدم لتقييم إمكانية إجراء توسيع الصمام التاجي بالبالون، ويتضمن أربعة معايير:

  1. حركة الوريقات (Leaflet Mobility)

  2. سماكة الوريقات (Leaflet Thickening)

  3. التكلس (Calcification)

  4. تثخن النسيج تحت الصمامي (Subvalvular Thickening)

كل معيار يقيم من 1 إلى 4، والدرجة الإجمالية من 16. الدرجة <8 تشير إلى نتائج أفضل بعد توسيع الصمام بالبالون.

جداول مقارنة بين التشخيصات التفريقية المحتملة

جدول 4: التشخيصات التفريقية لتضيق الصمام التاجي

الخصائص

تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي

ورم مخاطي أذيني

تضيق الصمام التاجي التنكسي

قصور الصمام ثلاثي الشرف

الأعراض الرئيسية

ضيق نفس، تعب

أعراض انسدادية متقطعة

ضيق نفس تدريجي

تورم الأطراف، انتفاخ البطن

الفحص السريري

نفخة انبساطية، نقرة فتح

تغير النفخة مع وضعية الجسم

نفخة انبساطية بدون نقرة فتح

نفخة انقباضية على الحافة اليسرى للقص

تخطيط صدى القلب

تثخن وريقات الصمام، التصاق الحواف

كتلة متحركة في الأذين

تكلس الحلقة التاجية

اتساع البطين الأيمن، قصور الصمام

التاريخ المرضي

حمى روماتيزمية سابقة

لا يوجد تاريخ محدد

كبار السن، أمراض الكلى

أمراض رئوية، قصور القلب المزمن

الاستجابة للعلاج

تحسن مع موسعات الصمام

تحسن بعد الاستئصال الجراحي

استجابة محدودة للعلاج التحفظي

تحسن مع مدرات البول

 

 

العلاج والتوجيهات الإكلينيكية

البروتوكولات المعتمدة والتوصيات الصادرة عن الجمعيات الطبية

يعتمد علاج تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي على شدة المرض والأعراض والمضاعفات. وفقًا لتوجيهات الكلية الأمريكية لأمراض القلب/جمعية القلب الأمريكية (ACC/AHA) لعام 2020 وتوجيهات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) لعام 2021، يتم تقسيم العلاج إلى:

1. العلاج الدوائي:

  • مدرات البول (Diuretics): لتخفيف احتقان الرئة وأعراض قصور القلب

  • حاصرات بيتا (Beta-Blockers) أو حاصرات قنوات الكالسيوم (Calcium Channel Blockers): للسيطرة على معدل ضربات القلب

  • مضادات التخثر (Anticoagulants): للوقاية من تكوّن الجلطات، خاصة في حالات الرجفان الأذيني

  • الوقاية من التهاب الشغاف الجرثومي (Endocarditis Prophylaxis): في حالات محددة

  • الوقاية من الحمى الروماتيزمية (Rheumatic Fever Prophylaxis): باستخدام البنسلين طويل المفعول

2. التدخلات غير الجراحية:

  • توسيع الصمام التاجي بالبالون عبر الجلد (PMBV): الخيار المفضل للمرضى المناسبين

    • المؤشرات: مرضى ذوي أعراض (تصنيف NYHA II أو أكثر)، تشريح صمام مناسب (مؤشر ويلكينز <8)، عدم وجود قصور تاجي شديد أو جلطات في الأذين الأيسر

3. التدخلات الجراحية:

  • إصلاح الصمام التاجي (Mitral Valve Repair): في حالات محددة

  • استبدال الصمام التاجي (Mitral Valve Replacement): في الحالات غير المناسبة للتوسيع بالبالون

    • الصمامات الميكانيكية: تتطلب مضادات تخثر مدى الحياة

    • الصمامات البيولوجية: لا تتطلب مضادات تخثر طويلة المدى

جدول 5: توصيات العلاج حسب شدة المرض والأعراض

الحالة

التوصية

مستوى الأدلة

تضيق خفيف بدون أعراض

مراقبة دورية

I, C

تضيق متوسط مع أعراض

علاج دوائي، النظر في PMBV

I, B

تضيق شديد مع أعراض وتشريح مناسب

PMBV

I, A

تضيق شديد مع أعراض وتشريح غير مناسب

استبدال الصمام

I, A

تضيق مع رجفان أذيني

مضادات تخثر (وارفارين)

I, B

تضيق مع جلطات سابقة

مضادات تخثر مدى الحياة

I, B

برامج المتابعة بعد العلاج والتقييم الدوري

المرضى بدون أعراض:

  • تخطيط صدى القلب كل 1-2 سنة للتضيق الخفيف

  • تخطيط صدى القلب سنويًا للتضيق المتوسط

  • تخطيط صدى القلب كل 6 أشهر للتضيق الشديد

المرضى بعد PMBV:

  • تقييم سريري وتخطيط صدى القلب بعد شهر من الإجراء

  • متابعة كل 6-12 شهرًا للسنة الأولى

  • متابعة سنوية بعد ذلك

المرضى بعد استبدال الصمام:

  • تقييم سريري وتخطيط صدى القلب قبل الخروج من المستشفى

  • متابعة بعد 2-4 أسابيع من الجراحة

  • متابعة كل 6-12 شهرًا للسنة الأولى

  • متابعة سنوية بعد ذلك

المرضى على مضادات التخثر:

  • مراقبة INR كل 4-6 أسابيع (الهدف 2.0-3.0)

جداول توضح نسب نجاح العلاج، الآثار الجانبية، والاستجابة

جدول 6: نتائج توسيع الصمام التاجي بالبالون (PMBV)

النتيجة

النسبة (%)

المضاعفات الرئيسية

5-3

عدم الحاجة لإعادة التدخل بعد 10 سنوات

50-30

عدم الحاجة لإعادة التدخل بعد 5 سنوات

80-60

تحسن الأعراض

90-80

النجاح الإجرائي

95-90

 

جدول 7: نتائج استبدال الصمام التاجي

الصمامات البيولوجية (%)

الصمامات الميكانيكية (%)

النتيجة

2-1 سنويًا

2-1 سنويًا

مضاعفات تخثرية

<1 سنويًا

3-2 سنويًا

مضاعفات النزيف

50-40                              

95-90                              

خلو من إعادة التدخل بعد 15 سنة

80-70                               

98-95                               

خلو من إعادة التدخل بعد 10 سنوات

70-60                               

80-70                               

البقاء على قيد الحياة بعد 10 سنوات

85-80                               

90-85                               

البقاء على قيد الحياة بعد 5 سنوات

 

 

النتيجة

الصمامات الميكانيكية (%)

الصمامات البيولوجية (%)

البقاء على قيد الحياة بعد 5 سنوات

85-90

80-85

البقاء على قيد الحياة بعد 10 سنوات

70-80

60-70

خلو من إعادة التدخل بعد 10 سنوات

95-98

70-80

خلو من إعادة التدخل بعد 15 سنة

90-95

40-50

مضاعفات النزيف

2-3 سنويًا

<1 سنويًا

مضاعفات تخثرية

1-2 سنويًا

1-2 سنويًا

الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية

أحدث ما توصلت إليه الأبحاث في العلاج الجيني، الخلوي، أو التكنولوجيات الحديثة

التطورات في التشخيص:

  1. التصوير ثلاثي الأبعاد للصمام التاجي: يوفر تقييمًا أكثر دقة لتشريح الصمام وآلية التضيق

  2. التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي (CMR): يساعد في تقييم التليف القلبي وتأثير التضيق على وظائف القلب

  3. تقنيات الذكاء الاصطناعي: لتحسين دقة التشخيص وتقدير مآل المرض

التطورات في العلاج:

  1. تقنيات توسيع الصمام المحسنة: أجهزة بالون جديدة وتقنيات أكثر أمانًا

  2. استبدال الصمام التاجي عبر القسطرة (TMVR): تقنيات واعدة للمرضى غير المناسبين للجراحة

  3. صمامات حيوية مهندسة وراثيًا: لزيادة متانة الصمامات البيولوجية ومقاومتها للتكلس

  4. مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs): أثبتت دراسة INVICTUS أن الريفاروكسابان (Rivaroxaban) ليس بديلاً آمنًا للوارفارين في مرضى تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي المصاحب للرجفان الأذيني

استخدام الأجهزة الذكية والمراقبة عن بعد

  1. أجهزة مراقبة نظم القلب المحمولة: لاكتشاف نوبات الرجفان الأذيني غير المشخصة

  2. تطبيقات الهواتف الذكية: لمراقبة الأعراض ومساعدة المرضى على الالتزام بالعلاج

  3. أنظمة المراقبة عن بعد: للمتابعة المستمرة للمرضى في المناطق النائية

جداول تلخص نتائج الدراسات والاختبارات السريرية

جدول 8: نتائج الدراسات الحديثة في علاج تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي

الدراسة

العلاج

عدد المرضى

النتائج الرئيسية

INVICTUS (2022)

ريفاروكسابان مقابل وارفارين

4565

الوارفارين أفضل من ريفاروكسابان في الوقاية من الانصمام

Singh et al. (2020)

PMBV مقابل الجراحة

835

نتائج متشابهة على المدى الطويل مع أفضلية لـ PMBV في المرضى المختارين

Usta et al. (2021)

متابعة طويلة المدى لـ PMBV واستبدال الصمام

314

معدلات بقاء أفضل مع PMBV في المرضى المناسبين

Song et al. (2007)

PMBV مقابل الجراحة في مرضى قصور الصمام ثلاثي الشرف

52

نتائج أفضل للجراحة في وجود قصور ثلاثي الشرف شديد

المناقشة

تحليل نقدي للبيانات ومقارنتها مع الأدبيات السابقة

رغم التراجع الملحوظ في معدلات الإصابة بتضيق الصمام التاجي الروماتيزمي في البلدان المتقدمة، لا يزال هذا المرض يمثل تحديًا صحيًا كبيرًا في البلدان النامية. تشير البيانات الحالية إلى استمرار الفجوة الكبيرة بين البلدان المتقدمة والنامية في معدلات الإصابة والوصول للعلاج المناسب.

توضح الأدبيات الحديثة أن توسيع الصمام التاجي بالبالون عبر الجلد (PMBV) يظل الخيار العلاجي المفضل للمرضى المناسبين، مع نتائج مشابهة للجراحة على المدى المتوسط. لكن الدراسات طويلة المدى أظهرت أن 30-50% من المرضى سيحتاجون لإعادة التدخل بعد 10 سنوات من PMBV.

جوانب القوة والقصور في الدراسات

جوانب القوة:

  • تزايد الدراسات متعددة المراكز ذات العينات الكبيرة

  • تحسن تقنيات التصوير والتشخيص

  • متابعة طويلة المدى لنتائج التدخلات المختلفة

جوانب القصور:

  • معظم الدراسات تأتي من مراكز متخصصة وقد لا تعكس الواقع في المناطق محدودة الموارد

  • نقص الدراسات المقارنة المباشرة بين خيارات العلاج المختلفة

  • تركيز معظم الدراسات على النتائج قصيرة ومتوسطة المدى

تحديات الممارسة السريرية

  1. التشخيص المتأخر: خاصة في المناطق ذات الموارد المحدودة

  2. اختيار التوقيت المناسب للتدخل: موازنة مخاطر التدخل المبكر مقابل تأخير العلاج

  3. إدارة المرضى غير المناسبين للتوسيع بالبالون أو الجراحة

  4. علاج الحالات المعقدة: مثل المرضى المصابين بارتفاع ضغط الشريان الرئوي الشديد

  5. الوقاية من الحمى الروماتيزمية: تحديات الالتزام بالوقاية طويلة المدى

أفق الأبحاث المستقبلية

  1. تطوير لقاح ضد المكورات العقدية: للوقاية الأولية من الحمى الروماتيزمية

  2. تحسين تقنيات استبدال الصمام عبر القسطرة: لتوسيع نطاق المرضى المستفيدين

  3. فهم أفضل للآليات المناعية: للتدخل المبكر ومنع تطور المرض

  4. تطوير أنظمة تشخيص بسيطة وفعالة: للاستخدام في المناطق محدودة الموارد

  5. استراتيجيات مجتمعية للوقاية: برامج للكشف المبكر والعلاج الفوري لالتهابات الحلق بالمكورات العقدية

الخاتمة

يظل تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي مشكلة صحية عالمية رغم تراجع معدلات الإصابة به في البلدان المتقدمة. يتميز المرض بفترة كمون طويلة بين الإصابة بالحمى الروماتيزمية وظهور أعراض التضيق، مما يستدعي المتابعة طويلة المدى للمرضى المعرضين للخطر.

التشخيص المبكر والتقييم الدقيق لتشريح الصمام يلعبان دورًا حاسمًا في اختيار العلاج المناسب. توسيع الصمام التاجي بالبالون عبر الجلد (PMBV) يظل الخيار العلاجي المفضل للمرضى المناسبين، بينما يبقى استبدال الصمام الخيار الأمثل للحالات غير المناسبة للتوسيع بالبالون.

الوقاية من الحمى الروماتيزمية والكشف المبكر عن التهابات الحلق بالمكورات العقدية وعلاجها بشكل مناسب تظل الاستراتيجية الأهم للحد من انتشار المرض، خاصة في البلدان النامية.

مخطط ذهني للتشخيص والعلاج

تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي
├── التشخيص
│   ├── التاريخ المرضي (حمى روماتيزمية سابقة)
│   ├── الفحص السريري (نفخة انبساطية، نقرة فتح)
│   ├── تخطيط صدى القلب (تقييم مساحة الصمام وتشريحه)
│   ├── تخطيط كهربية القلب (تضخم الأذين الأيسر، رجفان أذيني)
│   └── الأشعة السينية للصدر (تضخم الأذين الأيسر)
└── العلاج
    ├── العلاج الدوائي
    │   ├── مدرات البول (لتخفيف الاحتقان)
    │   ├── حاصرات بيتا/كالسيوم (للسيطرة على معدل ضربات القلب)
    │   ├── مضادات التخثر (للوقاية من الجلطات)
    │   └── الوقاية من الحمى الروماتيزمية (البنسلين)
    ├── توسيع الصمام بالبالون (PMBV)
    │   ├── مؤشرات (تضيق شديد، أعراض، تشريح مناسب)
    │   └── موانع (جلطات أذينية، قصور تاجي شديد)
    └── الجراحة
        ├── إصلاح الصمام (حالات محددة)
        └── استبدال الصمام (تشريح غير مناسب للتوسيع)
            ├── صمامات ميكانيكية (مرضى أصغر سنًا)
            └── صمامات بيولوجية (مرضى أكبر سنًا)
 

أسئلة تقييمية (متعددة الخيارات)

 

  1. ما هو السبب الأكثر شيوعًا لتضيق الصمام التاجي؟

    1. أ) التكلس التنكسي

    2. ب) الحمى الروماتيزمية

    3. ج) أمراض القلب الخلقية

    4. د) التهاب الشغاف الجرثومي

الإجابة: ب) الحمى الروماتيزمية الشرح: الحمى الروماتيزمية هي السبب الأكثر شيوعًا لتضيق الصمام التاجي عالميًا، خاصة في البلدان النامية.

  1. ما هو المعيار الذهبي لتشخيص تضيق الصمام التاجي؟

    1. أ) الأشعة السينية للصدر

    2. ب) تخطيط كهربية القلب

    3. ج) تخطيط صدى القلب

    4. د) قسطرة القلب

الإجابة: ج) تخطيط صدى القلب الشرح: تخطيط صدى القلب هو المعيار الذهبي لتشخيص تضيق الصمام التاجي، حيث يمكّن من تقييم مساحة الصمام وتشريحه وتدرج الضغط.

  1. أي من الموجودات التالية لا تعتبر من العلامات النموذجية لتضيق الصمام التاجي عند الإصغاء للقلب؟

    1. أ) نفخة انبساطية منتصفية

    2. ب) نقرة فتح

    3. ج) صوت القلب الأول مسموع بوضوح

    4. د) نفخة انقباضية منتصفية

الإجابة: د) نفخة انقباضية منتصفية الشرح: النفخة الانقباضية المنتصفية ليست من علامات تضيق الصمام التاجي، بل هي علامة لقصور الصمام التاجي أو تضيق الصمام الأبهري.

  1. ما هي قيمة مساحة الصمام التاجي التي تصنف التضيق على أنه شديد؟

    1. أ) <2.0 سم²

    2. ب) <1.5 سم²

    3. ج) <1.0 سم²

    4. د) <0.5 سم²

الإجابة: ج) <1.0 سم² الشرح: وفقًا للتوجيهات الحالية، يصنف تضيق الصمام التاجي على أنه شديد عندما تكون مساحة الصمام أقل من 1.0 سم².

  1. ما هو الخيار العلاجي المفضل لمريض يعاني من تضيق تاجي شديد مع أعراض وتشريح صمام مناسب؟

    1. أ) العلاج الدوائي فقط

    2. ب) توسيع الصمام التاجي بالبالون عبر الجلد

    3. ج) استبدال الصمام التاجي

    4. د) إصلاح الصمام التاجي

الإجابة: ب) توسيع الصمام التاجي بالبالون عبر الجلد الشرح: توسيع الصمام بالبالون هو الخيار المفضل للمرضى الذين يعانون من تضيق شديد مع أعراض وتشريح صمام مناسب (مؤشر ويلكينز <8).

  1. أي من التالي يعتبر مؤشرًا لعدم ملاءمة توسيع الصمام بالبالون؟

    1. أ) مؤشر ويلكينز >10

    2. ب) مساحة الصمام 1.2 سم²

    3. ج) وجود أعراض تصنيف NYHA II

    4. د) عمر المريض 40 سنة

الإجابة: أ) مؤشر ويلكينز >10 الشرح: مؤشر ويلكينز >8 يشير إلى تشريح صمام غير مناسب لتوسيع الصمام بالبالون، مما يقلل من احتمالية نجاح الإجراء.

  1. ما هي المضاعفة الأكثر شيوعًا للرجفان الأذيني في مرضى تضيق الصمام التاجي؟

    1. أ) قصور القلب

    2. ب) الانصمام الجهازي

    3. ج) احتشاء عضلة القلب

    4. د) اضطراب نظم البطين

الإجابة: ب) الانصمام الجهازي الشرح: الانصمام الجهازي، وخاصة السكتة الدماغية، هو المضاعفة الأكثر شيوعًا للرجفان الأذيني في مرضى تضيق الصمام التاجي.

  1. ما هو الهدف المنشود لـ INR في مرضى تضيق الصمام التاجي مع الرجفان الأذيني الذين يتناولون الوارفارين؟

    1. أ) 1.5-2.0

    2. ب) 2.0-3.0

    3. ج) 2.5-3.5

    4. د) 3.0-4.0

الإجابة: ب) 2.0-3.0 الشرح: الهدف المنشود لـ INR في مرضى تضيق الصمام التاجي مع الرجفان الأذيني هو 2.0-3.0 وفقًا للتوجيهات الحالية.

  1. ما هي النسبة التقريبية للمرضى الذين سيحتاجون لإعادة التدخل بعد 10 سنوات من توسيع الصمام بالبالون الناجح؟

    1. أ) 10-20%

    2. ب) 30-50%

    3. ج) 60-70%

    4. د) 80-90%

الإجابة: ب) 30-50% الشرح: تشير الدراسات طويلة المدى إلى أن 30-50% من المرضى سيحتاجون لإعادة التدخل بعد 10 سنوات من توسيع الصمام بالبالون الناجح.

  1. أي من الأدوية التالية أثبتت الدراسات أنه غير آمن كبديل للوارفارين في مرضى تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي مع الرجفان الأذيني؟

    1. أ) الأسبرين

    2. ب) الريفاروكسابان

    3. ج) الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي

    4. د) الدابيغاتران

الإجابة: ب) الريفاروكسابان الشرح: أظهرت دراسة INVICTUS أن الريفاروكسابان ليس بديلاً آمنًا للوارفارين في مرضى تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي المصاحب للرجفان الأذيني.

  1. ما هي النسبة التقريبية للمرضى الذين يتطور لديهم الرجفان الأذيني مع تضيق الصمام التاجي الشديد؟

    1. أ) 10-20%

    2. ب) 20-30%

    3. ج) 40-60%

    4. د) 70-80%

الإجابة: ج) 40-60% الشرح: يتطور الرجفان الأذيني في حوالي 40-60% من مرضى تضيق الصمام التاجي الشديد، خاصة مع تقدم المرض وتوسع الأذين الأيسر.

  1. ما هو الموجود الأكثر شيوعًا في الأشعة السينية للصدر في المراحل المبكرة من تضيق الصمام التاجي؟

    1. أ) تضخم البطين الأيسر

    2. ب) تضخم الأذين الأيسر

    3. ج) تكلس الصمام التاجي

    4. د) توسع الشريان الرئوي

الإجابة: ب) تضخم الأذين الأيسر الشرح: تضخم الأذين الأيسر هو الموجود الأكثر شيوعًا في الأشعة السينية للصدر في المراحل المبكرة من تضيق الصمام التاجي.

  1. ما هي الفترة الزمنية النموذجية بين الإصابة بالحمى الروماتيزمية وظهور أعراض تضيق الصمام التاجي؟

    1. أ) 1-5 سنوات

    2. ب) 5-10 سنوات

    3. ج) 10-15 سنة

    4. د) 20-40 سنة

الإجابة: د) 20-40 سنة الشرح: عادة ما تظهر أعراض تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي بعد 20-40 سنة من الإصابة بالحمى الروماتيزمية.

  1. أي من التالي ليس من أهداف العلاج الدوائي في تضيق الصمام التاجي؟

    1. أ) تخفيف احتقان الرئة

    2. ب) السيطرة على معدل ضربات القلب

    3. ج) الوقاية من الجلطات

    4. د) زيادة مساحة الصمام

الإجابة: د) زيادة مساحة الصمام الشرح: لا يوجد حاليًا علاج دوائي يمكنه زيادة مساحة الصمام في تضيق الصمام التاجي. العلاج الدوائي يركز على تخفيف الأعراض والوقاية من المضاعفات.

  1. ما هو السبب الرئيسي لارتفاع ضغط الشريان الرئوي في تضيق الصمام التاجي؟

    1. أ) زيادة مقاومة الأوعية الرئوية

    2. ب) انتقال الضغط المرتفع من الأذين الأيسر إلى الدورة الدموية الرئوية

    3. ج) قصور البطين الأيمن

    4. د) قصور الصمام ثلاثي الشرف

الإجابة: ب) انتقال الضغط المرتفع من الأذين الأيسر إلى الدورة الدموية الرئوية الشرح: في تضيق الصمام التاجي، يؤدي ارتفاع ضغط الأذين الأيسر إلى انتقال هذا الضغط المرتفع إلى الأوردة الرئوية والشرايين الرئوية، مما يسبب ارتفاع ضغط الشريان الرئوي.

حالات سريرية

الحالة السريرية الأولى

امرأة تبلغ من العمر 38 عامًا تعاني من ضيق نفس متزايد مع المجهود

تقدمت سيدة تبلغ من العمر 38 عامًا إلى العيادة تشكو من ضيق نفس متزايد مع المجهود خلال الستة أشهر الماضية. أفادت أنها كانت تعاني من التعب بسهولة وصعوبة في صعود الدرج. ذكرت أيضًا أنها تستيقظ أحيانًا في الليل بسبب ضيق التنفس، وتضطر للجلوس لتتنفس بشكل أفضل. لديها تاريخ مرضي لإصابة بالحمى الروماتيزمية في سن 12 عامًا.

الفحص السريري:

  • الضغط الدموي: 110/70 ملم زئبقي

  • النبض: 85 نبضة/دقيقة منتظم

  • التنفس: 18 نفس/دقيقة

  • عند إصغاء القلب: صوت القلب الأول مسموع بوضوح، نقرة فتح، نفخة انبساطية منتصفية في منطقة القمة

  • الرئتين: فرقعات خفيفة في القواعد

  • لا توجد علامات لاحتقان وريدي جهازي

الاختبارات:

  • تخطيط كهربية القلب: إيقاع جيبي، علامات تضخم الأذين الأيسر

  • الأشعة السينية للصدر: تضخم الأذين الأيسر، علامات احتقان وعائي رئوي خفيف

  • تخطيط صدى القلب:

    • مساحة الصمام التاجي: 0.9 سم²

    • متوسط تدرج الضغط: 12 ملم زئبقي

    • مؤشر ويلكينز: 7/16

    • لا يوجد قصور تاجي ملحوظ

    • ضغط الشريان الرئوي الانقباضي: 45 ملم زئبقي

    • تخطيط صدى القلب عبر المريء: لا توجد جلطات في الأذين الأيسر

التشخيص: تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي الشديد مع أعراض تصنيف NYHA II-III وارتفاع خفيف في ضغط الشريان الرئوي.

خطة العلاج:

  1. توسيع الصمام التاجي بالبالون عبر الجلد (PMBV): المريضة مرشحة مثالية لهذا الإجراء بسبب:

    1. تضيق شديد (مساحة الصمام <1.0 سم²)

    2. أعراض واضحة (تصنيف NYHA II-III)

    3. تشريح صمام مناسب (مؤشر ويلكينز 7/16)

    4. عدم وجود قصور تاجي ملحوظ

    5. عدم وجود جلطات في الأذين الأيسر

  2. العلاج الدوائي المرافق:

    1. فوروسيميد 20 ملغ يوميًا لتخفيف احتقان الرئة

    2. الوقاية من الحمى الروماتيزمية باستخدام البنسلين طويل المفعول كل 3-4 أسابيع

النتيجة: خضعت المريضة لتوسيع الصمام التاجي بالبالون بنجاح. بعد الإجراء، زادت مساحة الصمام إلى 1.8 سم² وانخفض متوسط تدرج الضغط إلى 4 ملم زئبقي. تحسنت الأعراض بشكل كبير، وعادت المريضة إلى نشاطاتها الطبيعية. تمت جدولة متابعة بتخطيط صدى القلب بعد 6 أشهر، ثم سنويًا.

الحالة السريرية الثانية

رجل يبلغ من العمر 52 عامًا يعاني من خفقان القلب وضيق النفس

راجع رجل يبلغ من العمر 52 عامًا قسم الطوارئ يشكو من خفقان القلب وضيق النفس شديد بدأ قبل يومين. أفاد المريض أنه كان يعاني من تعب متزايد وضيق نفس مع المجهود خلال السنة الماضية، لكن الأعراض تفاقمت بشكل كبير في اليومين الماضيين. لديه تاريخ مرضي لإصابة بالحمى الروماتيزمية في طفولته، لكنه لم يتابع مع أي طبيب منذ سنوات.

الفحص السريري:

  • الضغط الدموي: 95/60 ملم زئبقي

  • النبض: 130 نبضة/دقيقة غير منتظم

  • التنفس: 28 نفس/دقيقة

  • عند إصغاء القلب: إيقاع غير منتظم، نفخة انبساطية في منطقة القمة

  • الرئتين: فرقعات منتشرة ثنائية الجانب

  • انتفاخ الوريد الوداجي، تضخم الكبد، وذمة طرفية خفيفة

الاختبارات:

  • تخطيط كهربية القلب: رجفان أذيني بمعدل استجابة بطينية سريع

  • الأشعة السينية للصدر: تضخم الأذين الأيسر، علامات وذمة رئوية، تضخم البطين الأيمن

  • تخطيط صدى القلب:

    • مساحة الصمام التاجي: 0.7 سم²

    • متوسط تدرج الضغط: 15 ملم زئبقي

    • مؤشر ويلكينز: 11/16 (تكلس شديد وتثخن تحت صمامي)

    • قصور تاجي خفيف

    • ضغط الشريان الرئوي الانقباضي: 70 ملم زئبقي

    • تخطيط صدى القلب عبر المريء: عثر على جلطة صغيرة في أذينة الأذين الأيسر

التشخيص: تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي الشديد مع رجفان أذيني حديث، وذمة رئوية، وارتفاع شديد في ضغط الشريان الرئوي.

خطة العلاج الفورية:

  1. علاج الوذمة الرئوية:

    1. أكسجين تكميلي

    2. فوروسيميد وريدي 80 ملغ

    3. مورفين 2 ملغ وريدي

  2. السيطرة على معدل ضربات القلب:

    1. ديجوكسين 0.25 ملغ وريدي

    2. ديلتيازيم وريدي بجرعة متحكم بها

  3. بدء العلاج بمضادات التخثر:

    1. هيبارين غير مجزأ وريدي مع مراقبة aPTT

    2. بدء الوارفارين الفموي لاحقًا بهدف INR 2.0-3.0

خطة العلاج طويلة المدى:

  1. نظرًا لوجود جلطة في الأذين الأيسر، يجب استمرار العلاج بمضادات التخثر لمدة 3-4 أسابيع على الأقل قبل أي تدخل

  2. بعد ذوبان الجلطة، يجب تقييم خيارات العلاج:

    1. المريض غير مناسب لتوسيع الصمام بالبالون بسبب مؤشر ويلكينز المرتفع (11/16)

    2. استبدال الصمام التاجي جراحيًا هو الخيار الأفضل

  3. قبل الجراحة، يجب إجراء:

    1. تصوير الشرايين التاجية لاستبعاد مرض الشرايين التاجية المصاحب

    2. تقييم وظائف الكبد والكلى

    3. تقييم مخاطر الجراحة

النتيجة: استقرت حالة المريض بعد العلاج الطبي الأولي. استمر على مضادات التخثر لمدة 4 أسابيع، وأظهر تخطيط صدى القلب عبر المريء المتابع ذوبان الجلطة. خضع لاستبدال الصمام التاجي بصمام ميكانيكي بنجاح. تحسنت الأعراض بشكل كبير بعد الجراحة، وتم السيطرة على الرجفان الأذيني بالأدوية. استمر على الوارفارين مدى الحياة بهدف INR 2.5-3.5.

التوصيات السريرية والبحثية

التوصيات السريرية

  1. الوقاية الأولية:

    1. التشخيص والعلاج المبكر لالتهابات الحلق بالمكورات العقدية، خاصة في الأطفال والمراهقين

    2. تطبيق برامج مجتمعية للكشف المبكر في المناطق عالية الخطورة

  2. الوقاية الثانوية:

    1. الالتزام بالوقاية من الحمى الروماتيزمية باستخدام البنسلين طويل المفعول كل 3-4 أسابيع لدى المرضى الذين سبق إصابتهم بالحمى الروماتيزمية

    2. استمرار الوقاية حتى سن 40 عامًا على الأقل، أو مدى الحياة في حالات تضيق الصمام الشديد

  3. المتابعة الدورية:

    1. تخطيط صدى القلب كل 1-2 سنة للتضيق الخفيف

    2. تخطيط صدى القلب سنويًا للتضيق المتوسط

    3. تخطيط صدى القلب كل 6 أشهر للتضيق الشديد

  4. التوقيت المناسب للتدخل:

    1. التدخل المبكر (PMBV أو جراحة) عند ظهور الأعراض في المرضى المصابين بتضيق متوسط أو شديد

    2. النظر في التدخل حتى في المرضى بدون أعراض إذا كان لديهم ارتفاع في ضغط الشريان الرئوي أو خطر عالٍ للانصمام

  5. إدارة المرضى غير المناسبين للتدخل:

    1. الاعتماد على العلاج الدوائي الأمثل

    2. المتابعة المنتظمة للكشف عن تدهور الحالة

    3. النظر في التدخلات الجديدة مثل استبدال الصمام عبر القسطرة عند توفرها

التوصيات البحثية

  1. تطوير لقاح ضد المكورات العقدية:

    1. توجيه الجهود البحثية نحو تطوير لقاح فعال ضد المكورات العقدية المجموعة أ

    2. دراسة فعالية اللقاحات المرشحة في المناطق عالية الخطورة

  2. تحسين تقنيات التدخل:

    1. تطوير أجهزة وتقنيات محسنة لتوسيع الصمام بالبالون

    2. تحسين تقنيات استبدال الصمام عبر القسطرة لتشمل المرضى غير المناسبين للجراحة

  3. فهم الآليات المناعية:

    1. دراسة الآليات المناعية المسؤولة عن التشابه الجزيئي بين المكورات العقدية وأنسجة القلب

    2. تحديد العوامل الوراثية المؤهبة للإصابة بالحمى الروماتيزمية

  4. تحسين التشخيص في المناطق محدودة الموارد:

    1. تطوير أدوات تشخيصية بسيطة وفعالة من حيث التكلفة

    2. تقييم فعالية برامج الفحص المجتمعي

  5. دراسات طويلة المدى:

    1. متابعة نتائج التدخلات المختلفة على المدى الطويل (>20 سنة)

    2. تقييم تأثير العلاج المبكر على تطور المرض ومآله

المراجع

 

[1] S. N. Shah and S. Sharma, "Mitral Stenosis," StatPearls Publishing, 2023.

[2] A. Vahanian, F. Beyersdorf, F. Praz, et al., "2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease," Eur Heart J, vol. 43, no. 7, pp. 561-632, 2022.

[3] C. M. Otto, R. A. Nishimura, R. O. Bonow, et al., "2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease," Circulation, vol. 143, no. 5, pp. e72-e227, 2021.

[4] Y. Chandrashekhar, S. Westaby, J. Narula, "Mitral stenosis," Lancet, vol. 374, no. 9697, pp. 1271-1283, 2009.

[5] D. Horstkotte, R. Niehues, B. E. Strauer, "Pathomorphological aspects, aetiology and natural history of acquired mitral valve stenosis," Eur Heart J, vol. 12 Suppl B, pp. 55-60, 1991.

[6] J. F. Stapleton, "Natural history of chronic valvular disease," in Cardiovascular Clinics. Valvular heart disease: comprehensive evaluation and management, W. S. Frankl, A. N. Brest, Eds. Philadelphia: FA Davis, 1986, p. 128.

[7] W. D. Edwards, K. Peterson, J. E. Edwards, "Active valvulitis associated with chronic rheumatic valvular disease and active myocarditis," Circulation, vol. 57, no. 1, pp. 181-185, 1978.

[8] S. J. Connolly, G. Karthikeyan, M. Ntsekhe, et al., "Rivaroxaban in Rheumatic Heart Disease-Associated Atrial Fibrillation," N Engl J Med, vol. 387, no. 11, pp. 978-988, 2022.

[9] M. T. Maeder, L. Weber, M. Buser, et al., "Pulmonary Hypertension in Aortic and Mitral Valve Disease," Front Cardiovasc Med, vol. 5, p. 40, 2018.

[10] A. D. Singh, A. Mian, N. Devasenapathy, et al., "Percutaneous mitral commissurotomy versus surgical commissurotomy for rheumatic mitral stenosis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials," Heart, vol. 106, no. 14, pp. 1094-1101, 2020.

[11] E. A. Russell, W. F. Walsh, B. Costello, et al., "Medical Management of Rheumatic Heart Disease: A Systematic Review of the Evidence," Cardiol Rev, vol. 26, no. 4, pp. 187-195, 2018.

[12] G. Karthikeyan, "Stroke risk in rheumatic heart disease," Heart, vol. 107, no. 9, pp. 694-695, 2021.

[13] M. Vasconcelos, L. Vasconcelos, V. Ribeiro, et al., "Incidence and predictors of stroke in patients with rheumatic heart disease," Heart, vol. 107, no. 9, pp. 748-754, 2021.

[14] E. Usta, R. Erdim, S. G?rmez, et al., "Comparison of early and long-term follow-up results of percutaneous mitral balloon valvuloplasty and mitral valve replacement," Rev Assoc Med Bras, vol. 67, no. 1, pp. 58-65, 2021.