تخطيط صدى القلب بالتباين (Contrast Echocardiography):  

تخطيط صدى القلب بالتباين (Contrast Echocardiography):  

ملخص: يُعد تخطيط صدى القلب بالتباين تقنية راسخة في طب القلب السريري. لقد تطورت هذه التقنية لتصبح إجراءً روتينياً بفضل وضع بروتوكولات واضحة، وسجل سلامة ممتاز، وإرشادات سريرية تسلط الضوء على الفائدة التشخيصية والتنبؤية الإضافية التي يقدمها. تهدف هذه المقالة إلى تقديم إرشادات عملية حول الاستخدام الآمن والفعال لعوامل التباين، واستعراض دور الطواقم الطبية المختلفة، ومتطلبات التدريب اللازمة لتسهيل استخدامها الروتيني في مختبر تخطيط صدى القلب.

1. الخلفية الوبائية وأهمية التقنية

في الممارسة السريرية اليومية، يعاني ما يصل إلى 20-30% من المرضى الذين يخضعون لتخطيط صدى القلب عبر الصدر (Transthoracic Echocardiography - TTE) من صور غير مثالية أو دون المستوى الأمثل (Suboptimal Images)، مما يعيق التقييم الدقيق لوظيفة القلب وبنيته [18]، [20]. ترتفع هذه النسبة بشكل ملحوظ لدى فئات معينة من المرضى، مثل مرضى العناية المركزة، أو الذين يعانون من السمنة المفرطة، أو أمراض الرئة المزمنة، أو بعد العمليات الجراحية الصدرية [15]. تؤدي هذه الصعوبات التقنية إلى زيادة الحاجة لإجراء فحوصات إضافية، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي (Cardiac Magnetic Resonance - CMR) أو التصوير المقطعي المحوسب (Computed Tomography - CT)، مما يزيد من التكاليف ويؤخر التشخيص وخطة العلاج [4].

من هنا، تبرز أهمية تخطيط صدى القلب بالتباين كأداة أساسية لتحسين جودة الصور، وتعزيز الثقة التشخيصية، وتقليل الحاجة إلى فحوصات لاحقة، مما يؤثر بشكل مباشر على نتائج المرضى وتحسين كفاءة سير العمل في مختبرات تخطيط صدى القلب [[1]، [4]].

2. التعريف والمبادئ الفيزيائية (Definition and Physical Principles)

تخطيط صدى القلب بالتباين هو تقنية تصويرية تستخدم عوامل تباين خاصة بالموجات فوق الصوتية (Ultrasound Contrast Agents - UCAs) لتحسين ترسيم حدود الشغاف (Endocardial Border Delineation) وإعتام تجويف البطين الأيسر (Left Ventricular Opacification - LVO).

2.1. عوامل التباين بالموجات فوق الصوتية (UCAs): عوامل التباين هي فقاعات مجهرية (Microbubbles) تتكون من نواة غازية ذات وزن جزيئي عالٍ (مثل سداسي فلوريد الكبريت أو البيرفلوترين) محاطة بغلاف مرن (مثل الدهون الفوسفاتية أو الألبومين البشري) [[1]، [2]]. تتميز هذه الفقاعات بالخصائص التالية:

• الحجم: يتراوح حجمها بين 1-4 ميكرون، وهو ما يشبه حجم خلايا الدم الحمراء، مما يسمح لها بالمرور عبر الأوعية الدموية الدقيقة الرئوية والجهازية دون عوائق [[1]، [2]].
• الثبات: الغاز ذو الوزن الجزيئي العالي وقابلية الذوبان المنخفضة، بالإضافة إلى الغلاف المرن، يمنحان الفقاعات ثباتًا واستقرارًا في مجرى الدم لفترة كافية لإجراء التصوير [5].
• التواجد: تبقى هذه العوامل بالكامل داخل الأوعية الدموية (Intravascular) ولا تتسرب إلى الحيز الخلالي [6].

تتوفر حاليًا ثلاثة عوامل تباين معتمدة في المملكة المتحدة وأوروبا، كما هو موضح في الجدول (1).

جدول 1: عوامل التباين المتاحة تجارياً في المملكة المتحدة [[2]]

الاسم التجاري (Trade Name)	الشركة المصنعة (Manufacturer)	الغلاف (Shell)	الغاز (Gas)
SonoVue®	Bracco Diagnostics	دهون فوسفاتية (Phospholipid)	سداسي فلوريد الكبريت (Sulphur hexafluoride)
Luminity®	Lantheus Medical Imaging	دهون فوسفاتية (Phospholipid)	بيرفلوترين (Perflutren)
Optison™	GE Healthcare	ألبومين بشري (Human albumin)	بيرفلوترين (Perflutren)

2.2. فيزياء الفقاعات المجهرية والتصوير المتخصص: تعتمد تقنيات التصوير بالتباين على السلوك غير الخطي (Non-linear Behavior) للفقاعات المجهرية عند تعرضها لحقل صوتي. عند تعرضها لموجات فوق الصوتية، تتذبذب الفقاعات، حيث تنضغط بشكل محدود وتتوسع بشكل أكبر، مما ينتج عنه إشارات توافقية (Harmonic Signals) متعددة الترددات [[5]، [16]]. تقوم أجهزة تخطيط صدى القلب الحديثة بقمع الإشارات الخطية (Linear Signals) الصادرة من الأنسجة المحيطة وإبراز الإشارات غير الخطية الصادرة من الفقاعات المجهرية، مما يؤدي إلى صورة عالية التباين [17].

يتم التحكم في طاقة الموجات فوق الصوتية باستخدام المؤشر الميكانيكي (Mechanical Index - MI)، وهو مقياس للطاقة الصوتية المطبقة.

• MI مرتفع (> 0.5): يؤدي إلى تدمير الفقاعات المجهرية.
• MI منخفض (< 0.2): يسمح بتذبذب الفقاعات دون تدميرها، مما يوفر إعتامًا مستقرًا للتجويف القلبي ويسمح بتقييم تروية عضلة القلب (Myocardial Perfusion) [[5]، [18]].

3. إجراءات الإعطاء وتقنيات التصوير المتخصصة

3.1. تحضير وإعطاء عوامل التباين: لكل عامل تباين طريقة تخزين وتحضير وإعطاء خاصة به، والتي يجب اتباعها بدقة لضمان الفعالية والسلامة.

• SonoVue®: لا يتطلب شروط تخزين خاصة. يتم تحضيره بحقن 5 مل من محلول ملحي عادي في القارورة ورجها بقوة. يمكن إعطاؤه كحقنة بلعة (Bolus) بطيئة (عادة 0.5 مل) أو كتسريب وريدي مستمر باستخدام مضخة مخصصة (Vueject®) [[2]، [7]].
• Luminity®: يجب تخزينه في الثلاجة (2-8 درجة مئوية). يتم تفعيله باستخدام جهاز خاص (Vialmix®). يمكن إعطاؤه كحقنة بلعة مخففة (0.2 مل من العامل مع 0.8 مل من المحلول الملحي) أو كتسريب وريدي مستمر [[3]، [9]].
• Optison™: يجب تخزينه في الثلاجة. يتم إعادة تعليقه عن طريق قلب القارورة وتدويرها بلطف قبل سحب الجرعة (عادة 0.3-0.5 مل) [[3]، [10]].

3.2. تقنيات التصوير بالتباين: تتوفر على أجهزة الموجات فوق الصوتية الحديثة إعدادات مسبقة (Presets) خاصة بالتباين:

• إعداد "LVO/LV Contrast": يستخدم مؤشرًا ميكانيكيًا متوسطًا (MI > 0.2) مع التصوير التوافقي (Harmonic Imaging). يوفر هذا الوضع ترسيمًا جيدًا للشغاف ولكنه قد يسبب بعض المشغولات الأثرية (Artifacts) مثل الدوامات القمية (Apical Swirling) بسبب تدمير بعض الفقاعات [[8]، [9]].
• إعداد "Low MI/Contrast Low MI": يستخدم مؤشرًا ميكانيكيًا منخفضًا (MI < 0.2) مع التصوير الأساسي (Fundamental Imaging). توصي الجمعية البريطانية لتخطيط صدى القلب (BSE) باستخدام هذا الإعداد لأنه يوفر إعتامًا متجانسًا، ويقلل من المشغولات الأثرية، ويسمح بالتقييم المتزامن لتروية عضلة القلب [[5]، [8]].

3.3. المشغولات الأثرية الشائعة وكيفية التغلب عليها: يجب على أخصائيي تخطيط صدى القلب التعرف على المشغولات الأثرية الفريدة للتباين والتعامل معها.

جدول 2: المشغولات الأثرية الشائعة في تخطيط صدى القلب بالتباين وحلولها [[16]، [17]]

المشغول الأثري (Artifact)	الوصف	الحلول
الدوامات القمية (Apical Swirling)	حركة دائرية للتباين في قمة البطين، تحجب رؤية الشغاف والخثرات المحتملة.	1. استخدم وضع "Low MI". 2. قلل المؤشر الميكانيكي (MI). 3. حرك نقطة التركيز (Focal Point) نحو القمة.
التوهين القاعدي (Basal Attenuation)	ظل صوتي داكن في الأجزاء القاعدية من البطين بسبب تركيز عالٍ للتباين في القمة.	1. قلل جرعة أو سرعة حقن التباين. 2. استخدم ومضة قصيرة من MI مرتفع لتصفية الفقاعات الزائدة.
التفتح (Blooming)	انتشار إشارة التباين خارج تجويف البطين إلى عضلة القلب، مما يطمس حدود الشغاف.	1. قلل جرعة أو سرعة الحقن. 2. توقف عن الحقن فور رؤية أول أثر للتباين في البطين الأيمن.
مشغولات الأضلاع والعضلات الحليمية	ظلال صوتية ناتجة عن عوائق تشريحية.	1. اضبط موضع المحول (Transducer) للحصول على نافذة صوتية أفضل.

4. التطبيقات السريرية (Clinical Applications)

4.1. تقييم وظيفة القلب وبنيته: توصي الجمعية البريطانية لتخطيط صدى القلب باستخدام التباين عندما يتعذر تصور قطعتين أو أكثر من قطاعات البطين الأيسر الستة في المناظر القمية [[2]، [7]].

• حجوم البطين الأيسر (LV Volumes) والكسر القذفي (Ejection Fraction): يحسن التباين دقة قياسات الحجوم والكسر القذفي، ويقلل من التباين بين الفاحصين، ويقرب النتائج من تلك التي يتم الحصول عليها بواسطة الرنين المغناطيسي القلبي [13]، [21]. يعتبر استخدامه ضروريًا في الحالات التي يكون فيها التقييم الدقيق للكسر القذفي حاسمًا لاتخاذ القرارات السريرية، مثل تحديد أهلية المريض للعلاج بالأجهزة (مثل ICD/CRT) أو مراقبة التأثيرات السامة للقلب للعلاج الكيميائي [14]، [20].
• سماكة الجدار الإقليمية (Regional Wall Thickening): يوفر التباين ترسيمًا واضحًا لكل من الشغاف والنخاب (Epicardium)، مما يسمح بتقييم أكثر دقة وموضوعية لسماكة الجدار [22].
• تشخيص الخثرة القمية (Apical Thrombus): يزيد التباين بشكل كبير من حساسية الكشف عن الخثرات القمية، التي تظهر كـ "عيب تعبئة" (Filling Defect) داخل التجويف المعتّم [24]. يوصى باستخدامه في جميع المرضى الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية القمي (Apical Aneurysm) أو انعدام حركة (Akinesia) القطاعات القمية الأربعة، بغض النظر عن جودة الصورة الأساسية [25].
• اعتلال عضلة القلب غير المتراص (LV Non-compaction): يساعد التباين في تحديد التجاويف العميقة (Deep Recesses) والترابيق العضلية المميزة لهذا الاعتلال [11].
• الكتل داخل القلب (Intracardiac Masses): يساعد التباين في التمييز بين الخثرات (التي لا تأخذ التباين) والأورام (التي قد تظهر تروية وعائية) والهياكل الطبيعية الأخرى [27].

4.2. تخطيط صدى القلب بالإجهاد (Stress Echocardiography): يجب أن يكون الحد الأدنى لاستخدام التباين أثناء تخطيط صدى القلب بالإجهاد منخفضًا للغاية. يحسن التباين حساسية ونوعية ودقة الكشف عن نقص التروية التاجي عن طريق تحسين رؤية حركة الجدار الإقليمية في ذروة الإجهاد [22]، [23].

4.3. تقييم تروية عضلة القلب (Myocardial Perfusion Imaging): هذا تطبيق متقدم يستخدم وضع "Low MI" لتقييم تدفق الدم على مستوى الشعيرات الدموية في عضلة القلب.

• الآلية: بعد تحقيق حالة مستقرة من التباين في الدورة الدموية، يتم تطبيق ومضة قصيرة من MI مرتفع (Flash) لتدمير الفقاعات في عضلة القلب مؤقتًا. ثم يتم تصوير عملية إعادة ملء (Replenishment) العضلة بالفقاعات عند MI منخفض.
• التفسير: في الحالات الطبيعية، تمتلئ العضلة بالكامل خلال 1-2 ثانية في ذروة الإجهاد. في حالة وجود تضيق كبير في الشريان التاجي، سيكون هناك تأخير في الملء وانخفاض في شدته، خاصة في منطقة تحت الشغاف (Subendocardium) [31].
• الفائدة: يوفر تقييم التروية معلومات تشخيصية وتنبؤية إضافية تتجاوز تحليل حركة الجدار، خاصة في المرضى الذين يعانون من إحصار الحزمة اليسرى (LBBB)، حيث قد تكون حركة الجدار غير طبيعية بشكل أساسي [34]، [35].

5. السلامة السريرية وموانع الاستعمال

5.1. السلامة العامة: تعتبر عوامل التباين آمنة للغاية. أظهرت الدراسات الكبيرة أن معدل حدوث تفاعلات خطيرة تهدد الحياة نادر جدًا، ويقدر بحوالي 1 من كل 10,000 جرعة مُعطاة [41]، [42]. معظم التفاعلات عبارة عن تفاعلات فرط حساسية (Hypersensitivity Reactions) [44].

5.2. موانع الاستعمال والتحذيرات:

• موانع الاستعمال المطلقة: فرط الحساسية المعروف لأي من مكونات عامل التباين (مثل البيرفلوترين، سداسي فلوريد الكبريت، أو الألبومين) [2].
• حساسية البولي إيثيلين جلايكول (PEG): تحتوي عوامل SonoVue® و Luminity® على PEG. يجب سؤال المرضى عن أي تاريخ من الحساسية للمنتجات التي تحتوي على PEG (مثل بعض مستحضرات تنظيف القولون). في حالة وجود حساسية محتملة، يجب استخدام Optison™، الذي لا يحتوي على PEG [46].
• التحويلات القلبية (Cardiac Shunts): تم إزالة جميع موانع الاستعمال المتعلقة بالتحويلات القلبية من اليمين إلى اليسار [23].
• ارتفاع ضغط الدم الرئوي: لا يوجد ما يمنع استخدام عوامل التباين في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي [39].

5.3. الأحداث الضائرة والاستجابة لها: تشمل الأحداث الضائرة النادرة الصداع، الغثيان، ألم الظهر (خاصة مع Luminity®)، والشرى. يجب إيقاف الحقن فورًا عند ظهور أي علامات لرد فعل تحسسي. يجب أن تكون جميع المراكز التي تستخدم عوامل التباين مجهزة بمعدات الإنعاش ومجموعة أدوات الحساسية (تحتوي على الإبينفرين، الهيدروكورتيزون، والكلورفينامين)، ويجب أن يكون الطاقم مدربًا على التعرف على التفاعلات التحسسية والاستجابة لها [[1]، [16]].

6. التوجيهات السريرية والتشريعات

6.1. الأطر التشريعية للإعطاء: يمكن للمهنيين الصحيين غير الأطباء (مثل أخصائيي تخطيط صدى القلب أو الممرضات) إعطاء عوامل التباين من خلال أحد المسارين القانونيين التاليين في المملكة المتحدة:

• توجيه مجموعة المرضى (Patient Group Direction - PGD): إطار قانوني يسمح لمهنيين صحيين محددين (مثل الممرضات) بإعطاء أدوية معينة لمجموعات محددة مسبقًا من المرضى دون وصفة طبية فردية [11].
• توجيه المريض المحدد (Patient Specific Direction - PSD): وصفة طبية مكتوبة وموقعة من قبل طبيب أو واصف غير طبي مؤهل، تسمح بإعطاء دواء لمريض معين بالاسم. يمكن لأي شخص تم تقييم كفاءته وتفويضه بالمهمة اتباع PSD [13].

توصي الجمعية البريطانية لتخطيط صدى القلب بتبني PSD كونه أكثر شمولية ويغطي جميع المهنيين الصحيين المشاركين في إعطاء التباين [4].

7. المناقشة

لقد أحدث تخطيط صدى القلب بالتباين ثورة في الممارسة السريرية من خلال تحويل دراسة غير تشخيصية إلى دراسة تشخيصية عالية الجودة. الفائدة السريرية لهذه التقنية لا جدال فيها، حيث تساهم في تحسين دقة التشخيص، وتقليل الحاجة إلى فحوصات إضافية، وتوجيه القرارات العلاجية الحاسمة، وفي النهاية تحسين نتائج المرضى [20]. على الرغم من التكلفة الإضافية لعوامل التباين، فإنها تعتبر فعالة من حيث التكلفة عند مقارنتها بتكاليف الفحوصات البديلة مثل الرنين المغناطيسي القلبي أو الطب النووي، بالإضافة إلى التكاليف غير المباشرة الناتجة عن تأخير التشخيص [4].

ومع ذلك، لا يزال هناك تحديات تواجه التنفيذ الواسع النطاق لهذه التقنية، بما في ذلك الحاجة إلى تدريب متخصص للطاقم الطبي على تقنيات التصوير المثلى والتعرف على المشغولات الأثرية، بالإضافة إلى وضع بروتوكولات محلية واضحة للإعطاء الآمن والفعال. إن تبني نهج الفريق، الذي يدمج أخصائيي تخطيط صدى القلب والأطباء والممرضات في عملية منسقة، هو مفتاح النجاح لدمج هذه التقنية كجزء روتيني من الممارسة اليومية.

8. الخاتمة

يُعد تخطيط صدى القلب بالتباين أداة قوية، آمنة، وفعالة من حيث التكلفة لتحسين تقييم بنية القلب ووظيفته في مجموعة واسعة من السيناريوهات السريرية. يجب تشجيع استخدامه الروتيني في جميع مختبرات تخطيط صدى القلب من خلال وضع بروتوكولات واضحة، وتوفير التدريب الكافي، وإنشاء بنية تحتية تضمن إعطاءه بسلاسة وأمان. يجب أن يصبح استخدام عوامل التباين ممارسة قياسية كلما دعت الحاجة السريرية لذلك.

خوارزمية مبسطة لاتخاذ قرار استخدام التباين:

1. بدء فحص TTE: هل جودة الصورة مثالية (يمكن رؤية جميع قطاعات البطين الأيسر بوضوح)؟
   1. نعم: استمر في الفحص القياسي. (استثناء: إذا كان الهدف هو تقييم دقيق للكسر القذفي للمتابعة، أو البحث عن خثرة في وجود تمدد وعائي قمي، أو تقييم التروية، ففكر في استخدام التباين حتى مع جودة صورة جيدة).
   2. لا: هل يتعذر تصور قطعتين أو أكثر من قطاعات البطين الأيسر؟
      1. نعم: يُوصى بشدة باستخدام التباين.
      2. لا (قطعة واحدة فقط غير واضحة): يمكن النظر في استخدام التباين، خاصة أثناء تخطيط صدى القلب بالإجهاد.
2. قرار استخدام التباين: هل توجد موانع استعمال (حساسية معروفة للمكونات أو حساسية PEG)؟
   1. نعم: لا تستخدم العامل المسبب للحساسية. ابحث عن بديل (مثل Optison™ في حالة حساسية PEG).
   2. لا: احصل على موافقة المريض.
3. الإعطاء والتصوير:
   1. قم بتحضير وإعطاء عامل التباين وفقًا لتعليمات الشركة المصنعة.
   2. استخدم إعداد "Low MI" المسبق للحصول على أفضل النتائج.
   3. قم بتحسين الصورة وتجنب المشغولات الأثرية.
4. التقييم:
   1. قم بتقييم بنية ووظيفة البطين الأيسر.
   2. إذا لزم الأمر، قم بتقييم تروية عضلة القلب.
5. التوثيق:
   1. وثق استخدام التباين، الجرعة، وأي أحداث ضائرة في تقرير الفحص.

 

9. أسئلة تقييمية (Multiple Choice Questions - MCQs)

1. أي من عوامل التباين التالية يحتوي على الألبومين البشري في غلافه ويعتبر بديلاً للمرضى الذين يعانون من حساسية PEG؟ أ. SonoVue® ب. Luminity® ج. Definity® د. Vueject® هـ. Optison™ و. Albunex®

الإجابة الصحيحة: (هـ) Optison™ الشرح: Optison™ هو عامل التباين الوحيد من بين الخيارات المذكورة الذي يستخدم الألبومين البشري كغلاف ولا يحتوي على PEG، مما يجعله الخيار المناسب في حالة الحساسية المعروفة لـ PEG الموجود في SonoVue® و Luminity®. Vueject® هي مضخة تسريب وليست عامل تباين.

2. وفقًا لإرشادات الجمعية البريطانية لتخطيط صدى القلب (BSE)، متى يوصى بشدة باستخدام عامل التباين لتحسين إعتام البطين الأيسر؟ أ. عندما يتعذر تصور قطعة واحدة من البطين الأيسر. ب. عندما تكون سرعة تدفق الصمام الأبهري عالية. ج. عندما يتعذر تصور قطعتين أو أكثر من البطين الأيسر. د. في جميع مرضى قصور القلب. هـ. فقط في تخطيط صدى القلب بالإجهاد. و. عندما يكون المريض يعاني من السمنة المفرطة.

الإجابة الصحيحة: (ج) عندما يتعذر تصور قطعتين أو أكثر من البطين الأيسر. الشرح: تنص الإرشادات بوضوح على أن المؤشر الرئيسي لاستخدام التباين هو عدم القدرة على تصور قطعتين أو أكثر من قطاعات البطين الأيسر الستة في المناظر القمية. في حين أن السمنة قد تكون سببًا لجودة الصورة الرديئة، فإن المعيار المحدد هو عدد القطاعات غير المرئية.

3. ما هو الإعداد المسبق (Preset) الذي يوصى به للحصول على إعتام متجانس للبطين الأيسر وتقليل المشغولات الأثرية والسماح بتقييم التروية؟ أ. High MI Harmonic ب. LVO/LV Contrast (MI > 0.2) ج. Doppler Mode د. M-Mode هـ. Low MI Fundamental (MI < 0.2) و. Tissue Velocity Imaging

الإجابة الصحيحة: (هـ) Low MI Fundamental (MI < 0.2) الشرح: وضع MI المنخفض (Low MI) مع التصوير الأساسي (Fundamental) هو الأمثل لأنه يقلل من تدمير الفقاعات، مما يؤدي إلى إعتام أكثر تجانسًا، وتقليل الدوامات القمية، وهو شرط أساسي لتقييم تروية عضلة القلب.

4. أثناء إجراء تخطيط صدى قلب بالتباين، لاحظت وجود ظل داكن في الأجزاء القاعدية من البطين الأيسر مع إعتام شديد في القمة. ما هو المشغول الأثري الأكثر احتمالاً، وما هو الإجراء الصحيح لتصحيحه؟ أ. الدوامات القمية (Apical Swirling)؛ زيادة جرعة التباين. ب. التوهين القاعدي (Basal Attenuation)؛ تقليل سرعة أو جرعة الحقن. ج. التفتح (Blooming)؛ زيادة المؤشر الميكانيكي (MI). د. مشغولات الأضلاع؛ تغيير وضعية المريض. هـ. التوهين القاعدي (Basal Attenuation)؛ زيادة جرعة التباين. و. حركة المريض؛ مطالبة المريض بحبس أنفاسه.

الإجابة الصحيحة: (ب) التوهين القاعدي (Basal Attenuation)؛ تقليل سرعة أو جرعة الحقن. الشرح: الوصف يطابق تمامًا التوهين القاعدي، الذي يحدث بسبب وجود كمية زائدة من الفقاعات في الحقل القريب (القمة) تمنع الموجات فوق الصوتية من الوصول إلى الحقل البعيد (القاعدة). الحل هو تقليل كمية التباين، وليس زيادتها.

5. مريض يخضع لفحص بالإجهاد مع الدوبوتامين ويعاني من إحصار الحزمة اليسرى (LBBB). أي من تقنيات التباين التالية هي الأكثر فائدة لتقييم نقص التروية التاجي في هذا المريض؟ أ. تقييم حركة الجدار فقط. ب. تقييم حجم البطين الأيسر فقط. ج. تقييم تروية عضلة القلب (Myocardial Perfusion Imaging). د. تعزيز إشارة دوبلر عبر الصمام التاجي. هـ. الكشف عن خثرة في الأذين الأيسر. و. قياس الضغط الانقباضي في البطين الأيمن.

الإجابة الصحيحة: (ج) تقييم تروية عضلة القلب (Myocardial Perfusion Imaging). الشرح: في وجود LBBB، تكون حركة الحاجز بين البطينين غير طبيعية بشكل أساسي حتى في حالة عدم وجود نقص تروية، مما يجعل تقييم حركة الجدار غير موثوق. ومع ذلك، تظل تروية عضلة القلب طبيعية ما لم يكن هناك مرض في الشريان التاجي. لذلك، فإن تقييم التروية هو الأكثر دقة في هذا السيناريو.

6. ما هو معدل حدوث التفاعلات التحسسية الشديدة والمهددة للحياة المرتبطة بعوامل التباين بالموجات فوق الصوتية؟ أ. 1 من كل 100. ب. 1 من كل 500. ج. 1 من كل 1,000. د. 1 من كل 10,000. هـ. 1 من كل 50,000. و. 1 من كل 100,000.

الإجابة الصحيحة: (د) 1 من كل 10,000. الشرح: تؤكد الدراسات الكبيرة وسجلات السلامة أن التفاعلات الخطيرة نادرة للغاية، وتحدث بمعدل 1 تقريبًا لكل 10,000 جرعة معطاة، مما يؤكد على ملف السلامة الممتاز لهذه العوامل.

7. أي من الإجراءات التالية هو الأنسب عند الاشتباه بوجود خثرة قمية (Apical Thrombus) في مريض يعاني من تمدد وعائي قمي (Apical Aneurysm) ولكن جودة الصورة الأساسية جيدة؟ أ. الاكتفاء بالصور الأساسية لأنها جيدة. ب. طلب فحص الرنين المغناطيسي القلبي مباشرة. ج. إعطاء عامل تباين لتحسين الكشف. د. إجراء فحص عبر المريء. هـ. زيادة إعدادات الكسب (Gain) في الصورة الأساسية. و. استخدام وضع M-Mode عبر القمة.

الإجابة الصحيحة: (ج) إعطاء عامل تباين لتحسين الكشف. الشرح: توصي الإرشادات باستخدام التباين في جميع المرضى الذين يعانون من تمدد وعائي قمي أو انعدام حركة قمي، بغض النظر عن جودة الصورة الأساسية، وذلك لزيادة حساسية الكشف عن الخثرات القمية بشكل كبير.

8. ما هو المكون الموجود في SonoVue® و Luminity® والذي يتطلب سؤال المريض عن تاريخ حساسية محتمل له؟ أ. الألبومين البشري. ب. سداسي فلوريد الكبريت. ج. البولي إيثيلين جلايكول (PEG). د. الدهون الفوسفاتية. هـ. البيرفلوترين. و. المحلول الملحي.

الإجابة الصحيحة: (ج) البولي إيثيلين جلايكول (PEG). الشرح: تم إصدار تحذيرات حديثة بخصوص التفاعلات التحسسية النادرة للـ PEG. نظرًا لأن SonoVue® و Luminity® يحتويان على هذا المركب، فمن الضروري التحقق من عدم وجود تاريخ حساسية له.

9. أي من الأطر القانونية التالية (في المملكة المتحدة) هو الأكثر شمولية ويسمح لمجموعة متنوعة من المهنيين الصحيين (بما في ذلك أخصائيي تخطيط صدى القلب) بإعطاء التباين بناءً على وصفة فردية؟ أ. Patient Group Direction (PGD). ب. Patient Specific Direction (PSD). ج. Standard Operating Procedure (SOP). د. Independent Prescribing (IP). هـ. Local Trust Policy. و. General Medical Council (GMC) guideline.

الإجابة الصحيحة: (ب) Patient Specific Direction (PSD). الشرح: PSD هي وصفة طبية لمريض محدد، ويمكن لأي شخص مؤهل ومفوض اتباعها. PGD مقتصر على فئات مهنية معينة (مثل الممرضات) ولا يشمل حاليًا جميع أخصائيي تخطيط صدى القلب. لذا، فإن PSD هو الخيار الأكثر مرونة وشمولية.

10. عند استخدام التباين لتحسين إشارة دوبلر للموجة المستمرة (Continuous Wave Doppler) لقياس تدرج الضغط عبر الصمام الأبهري، ما هو التعديل الأهم الذي يجب إجراؤه لتجنب المبالغة في تقدير السرعة؟ أ. زيادة جرعة التباين. ب. استخدام نافذة تصوير غير قياسية. ج. تقليل الكسب الطيفي (Spectral Gain) لتجنب الضوضاء. د. زيادة المؤشر الميكانيكي (MI). هـ. إيقاف الدواء الخافض لضغط الدم. و. زيادة سرعة المسح.

الإجابة الصحيحة: (ج) تقليل الكسب الطيفي (Spectral Gain) لتجنب الضوضاء. الشرح: يمكن أن تؤدي الكميات الزائدة من التباين أو الكسب المرتفع إلى ظهور ضوضاء في الإشارة الطيفية، والتي قد يتم تفسيرها خطأً على أنها سرعات أعلى. تقليل الكسب يساعد على إبراز الإشارة الحقيقية فقط وتجنب المبالغة في التقدير.

11. ما هو المبدأ الفيزيائي الأساسي الذي تعتمد عليه تقنيات التصوير بالتباين للتمييز بين الفقاعات المجهرية والأنسجة المحيطة؟ أ. السلوك الخطي (Linear behavior) للفقاعات. ب. حجم الفقاعات الكبير الذي يعكس الموجات بقوة. ج. التوصيل الحراري للفقاعات. د. السلوك غير الخطي (Non-linear behavior) للفقاعات عند تعرضها للموجات فوق الصوتية. هـ. الكثافة العالية لغاز البيرفلوترين. و. قدرة الفقاعات على امتصاص الموجات فوق الصوتية.

الإجابة الصحيحة: (د) السلوك غير الخطي (Non-linear behavior) للفقاعات عند تعرضها للموجات فوق الصوتية. الشرح: تتذبذب الفقاعات بشكل غير خطي (تتوسع أكثر مما تنضغط)، مما ينتج إشارات توافقية فريدة. تقوم أجهزة الموجات فوق الصوتية بتصفية الإشارات الخطية من الأنسجة وإظهار الإشارات غير الخطية من الفقاعات.

12. عند تقييم تروية عضلة القلب (Myocardial Perfusion)، ما الذي تشير إليه إعادة الملء المتأخرة (بعد ثانيتين في ذروة الإجهاد) مع وجود عيب في منطقة تحت الشغاف (Subendocardial Defect)؟ أ. استجابة طبيعية للإجهاد. ب. وجود تضيق كبير في الشريان التاجي (Flow-limiting CAD). ج. وجود خثرة قمية. د. اعتلال عضلة القلب التوسعي. هـ. مشغل أثري من نوع التفتح (Blooming). و. تروية جانبية (Collateral circulation) جيدة.

الإجابة الصحيحة: (ب) وجود تضيق كبير في الشريان التاجي (Flow-limiting CAD). الشرح: هذا هو المظهر الكلاسيكي لنقص التروية الناجم عن تضيق الشريان التاجي، حيث يتأخر تدفق الدم إلى منطقة تحت الشغاف، وهي الأكثر عرضة لنقص التروية.

13. أي من الحالات التالية لم تعد تعتبر من موانع الاستعمال المطلقة لعوامل التباين بالموجات فوق الصوتية؟ أ. الحمل. ب. الحساسية المعروفة للبيرفلوترين. ج. وجود تحويلة قلبية من اليمين إلى اليسار (Right-to-left cardiac shunt). د. قصور كلوي حاد. هـ. تاريخ من الصدمة التأقية (Anaphylactic shock) لأي مادة. و. الرضاعة الطبيعية.

الإجابة الصحيحة: (ج) وجود تحويلة قلبية من اليمين إلى اليسار (Right-to-left cardiac shunt). الشرح: تم تحديث إرشادات السلامة وإزالة التحويلات القلبية من قائمة موانع الاستعمال المطلقة لجميع عوامل التباين المعتمدة حاليًا، بناءً على بيانات السلامة المتراكمة.

14. مريض يعاني من ألم في الظهر بعد فترة وجيزة من بدء تسريب Luminity®. ما هو الإجراء الفوري الأنسب؟ أ. زيادة سرعة التسريب للتغلب على التفاعل. ب. إعطاء مسكن للألم ومواصلة التسريب. ج. إيقاف التسريب فورًا ومراقبة العلامات الحيوية. د. تغيير وضعية المريض. هـ. إعطاء جرعة من الهيدروكورتيزون. و. طمأنة المريض بأن هذا أثر جانبي شائع وغير مهم.

الإجابة الصحيحة: (ج) إيقاف التسريب فورًا ومراقبة العلامات الحيوية. الشرح: ألم الظهر هو رد فعل فريد من نوعه مرتبط بـ Luminity® ويعتقد أنه ناتج عن تنشيط المتممة. الإجراء الصحيح هو إيقاف الحقن فورًا. عادةً ما يزول الألم من تلقاء نفسه في غضون دقائق.

15. ما هي الفائدة الرئيسية لاستخدام التباين عند تقييم حجوم البطين الأيسر مقارنة بالصور غير المحسنة؟ أ. تقليل حجوم البطين الأيسر المقاسة. ب. تحسين ترسيم الواجهة بين العضلة المتراصة (Compacted myocardium) والتجويف. ج. زيادة الكسر القذفي دائمًا. د. تقليل زمن الفحص. هـ. القضاء على الحاجة لقياسات ثنائية المستوى (Biplane). و. تحسين رؤية الصمام التاجي.

الإجابة الصحيحة: (ب) تحسين ترسيم الواجهة بين العضلة المتراصة (Compacted myocardium) والتجويف. الشرح: الفائدة الأساسية هي التغلب على صعوبة تحديد حدود الشغاف الحقيقية، خاصة في وجود الترابيق العضلية البارزة. التباين يملأ التجويف ويرسم حدود العضلة المتراصة بدقة، مما يؤدي إلى قياسات أكثر دقة وموثوقية للحجم.

 

10. حالات سريرية (Clinical Cases)

الحالة 1:

• التقديم: رجل يبلغ من العمر 62 عامًا، لديه تاريخ سابق لاحتشاء عضلة القلب الأمامي (Anterior MI)، يخضع لفحص TTE للمتابعة. الصور الأساسية تظهر انعدام حركة (Akinesia) في قمة البطين الأيسر مع ترقق الجدار، لكن جودة الصورة في منطقة القمة دون المستوى الأمثل بسبب بنية جسم المريض.
• التفكير التشخيصي: الشك السريري عالٍ في وجود تمدد وعائي قمي (Apical Aneurysm) وخثرة قمية (Apical Thrombus). الصور غير المحسنة لا يمكنها تأكيد أو نفي وجود خثرة بشكل قاطع.
• الإجراء: تم إعطاء حقنة بلعة بطيئة من SonoVue® بجرعة 0.5 مل. تم استخدام إعداد "Low MI".
• النتائج: أظهرت الصور المعززة بالتباين إعتامًا كاملاً لتجويف البطين الأيسر، مع وجود "عيب تعبئة" (Filling Defect) واضح بحجم 1.5 × 1.2 سم في القمة، ثابت في مكانه طوال الدورة القلبية، مما يؤكد تشخيص الخثرة القمية.
• الخطة العلاجية: تم البدء فورًا بالعلاج بمضادات التخثر الفموية وإبلاغ المريض بضرورة المتابعة الدقيقة.

الحالة 2:

• التقديم: امرأة تبلغ من العمر 55 عامًا تتلقى علاجًا كيميائيًا (دوكسوروبيسين) لسرطان الثدي. تم طلب فحص TTE لمراقبة وظيفة القلب. جودة الصورة جيدة بشكل عام، لكن قياس الكسر القذفي (LVEF) ثنائي المستوى كان على الحد الفاصل (52%).
• التفكير التشخيصي: التقييم الدقيق والمتسلسل للـ LVEF أمر بالغ الأهمية لاتخاذ قرار بشأن مواصلة العلاج الكيميائي. التباين بين الفاحصين في القياسات غير المحسنة يمكن أن يؤثر على القرار.
• الإجراء: تم إعطاء عامل تباين لتحسين ترسيم حدود الشغاف والحصول على قياس أكثر دقة وموثوقية.
• النتائج: بعد استخدام التباين، أصبح ترسيم حدود الشغاف أكثر وضوحًا. أظهرت القياسات الجديدة أن LVEF هو 48%. كما لوحظ وجود نقص حركة (Hypokinesia) خفيف في الحاجز.
• الخطة العلاجية: تم اعتبار الانخفاض في LVEF مهمًا سريريًا. تمت مناقشة الحالة مع فريق الأورام، وتقرر تعديل بروتوكول العلاج الكيميائي وإضافة دواء لحماية القلب (مثل حاصرات بيتا). تم التأكيد على ضرورة استخدام التباين في جميع فحوصات المتابعة المستقبلية لضمان المقارنة الدقيقة.

الحالة 3:

• التقديم: مريض يبلغ من العمر 70 عامًا، يعاني من ألم في الصدر عند المجهود، ولديه إحصار الحزمة اليسرى (LBBB) في مخطط كهربية القلب. تم طلب فحص صدى القلب بالإجهاد مع الدوبوتامين.
• التفكير التشخيصي: حركة الحاجز بين البطينين غير طبيعية بشكل أساسي بسبب LBBB، مما يجعل تفسير حركة الجدار صعبًا. تقييم تروية عضلة القلب هو الطريقة الأكثر دقة للكشف عن نقص التروية.
• الإجراء: تم البدء بتسريب وريدي مستمر لـ SonoVue® باستخدام مضخة Vueject®. تم إجراء بروتوكول الدوبوتامين القياسي مع تصوير حركة الجدار والتروية (باستخدام تقنية Flash-Replenishment) في كل مرحلة.
• النتائج: أظهرت الصور في ذروة الإجهاد عدم وجود تغير في حركة الجدار غير الطبيعية مسبقًا. ومع ذلك، أظهر تقييم التروية وجود عيب واضح وشديد في التروية في الجدار الأمامي والحاجز، مع تأخر كبير في إعادة الملء، مما يشير إلى نقص تروية حاد في منطقة الشريان الأمامي النازل الأيسر (LAD).
• الخطة العلاجية: تم إيقاف الفحص. بناءً على نتائج التروية الواضحة، تم تحويل المريض مباشرة لإجراء قسطرة قلبية، والتي أظهرت وجود تضيق بنسبة 95% في الشريان الأمامي النازل الأيسر.

الحالة 4:

• التقديم: مريض يبلغ من العمر 65 عامًا في وحدة العناية المركزة (ICU)، على جهاز التنفس الصناعي بعد جراحة قلب مفتوح. يعاني من انخفاض ضغط الدم. كان فحص TTE صعبًا للغاية بسبب الضمادات الجراحية، ووضعية المريض، وجهاز التنفس الصناعي. لم يكن من الممكن تقييم وظيفة البطين الأيسر أو الأيمن بشكل موثوق.
• التفكير التشخيصي: الأسباب المحتملة لانخفاض ضغط الدم تشمل خلل وظيفة البطين الأيسر، أو صمة رئوية، أو اندحاس قلبي (Tamponade). التقييم السريع ضروري.
• الإجراء: تم إعطاء حقنة بلعة من Luminity® المخفف.
• النتائج: أدى التباين إلى إعتام ممتاز لكلا البطينين. تم استبعاد وجود انصباب تاموري كبير. أظهرت الصور بطينًا أيسر صغير الحجم وعالي الانقباض (Hyperdynamic)، مع بطين أيمن متوسع بشدة ويعاني من خلل وظيفي حاد، بالإضافة إلى علامة ماكونيل (McConnell's sign)، مما يرفع الشك بشكل كبير في وجود صمة رئوية ضخمة.
• الخطة العلاجية: بناءً على هذه النتائج، تم إجراء فحص CT للأوعية الرئوية على الفور، والذي أكد وجود صمة رئوية كبيرة. تم البدء في العلاج بحالّات الخثرة.

الحالة 5:

• التقديم: شاب يبلغ من العمر 25 عامًا، تم تحويله للتقييم بعد اكتشاف مخطط كهربية قلب غير طبيعي. أظهر فحص TTE الأساسي زيادة في سماكة جدران البطين الأيسر مع وجود ترابيق عضلية بارزة جدًا، خاصة في القمة والجدار الجانبي.
• التفكير التشخيصي: التشخيص التفريقي يشمل اعتلال عضلة القلب الضخامي (HCM) واعتلال عضلة القلب غير المتراص (LV Non-compaction). التمييز بينهما مهم لأن لهما آثارًا تنبؤية وعلاجية مختلفة.
• الإجراء: تم إعطاء عامل تباين لتوضيح العلاقة بين الترابيق العضلية والتجويف.
• النتائج: أظهر التباين تدفقه إلى داخل التجاويف العميقة بين الترابيق العضلية. تم قياس نسبة الطبقة غير المتراصة إلى الطبقة المتراصة، والتي كانت > 2:1 في نهاية الانقباض، مما يؤكد تشخيص اعتلال عضلة القلب غير المتراص وفقًا للمعايير التشخيصية.
• الخطة العلاجية: تم تقديم استشارة وراثية للمريض وعائلته. تم البدء في العلاج الدوائي لقصور القلب وتقييم خطر اضطرابات النظم لزرع جهاز ICD.

 

11. التوصيات (Recommendations)

11.1. التوصيات السريرية:

1. التكامل الروتيني: يجب دمج تخطيط صدى القلب بالتباين كأداة روتينية في جميع مختبرات تخطيط صدى القلب، مع وضع بروتوكولات محلية واضحة للاستخدام.
2. عتبة منخفضة للاستخدام: يجب أن تكون عتبة استخدام التباين منخفضة، خاصة في الحالات الحرجة، أو فحوصات الإجهاد، أو عندما يؤثر التقييم الدقيق على قرارات علاجية هامة.
3. التدريب والاعتماد: يجب على جميع الموظفين المشاركين في استخدام التباين الحصول على تدريب كافٍ على فيزياء الفقاعات، وتقنيات التصوير، وإدارة الأحداث الضائرة.
4. استخدام وضع MI المنخفض: يوصى باستخدام إعداد "Low MI" كخيار افتراضي لتحسين إعتام البطين الأيسر، لأنه يقلل من المشغولات الأثرية ويسمح بتقييم التروية.
5. السلامة أولاً: يجب دائمًا التحقق من موانع الاستعمال، خاصة الحساسية المعروفة للمكونات أو PEG، قبل إعطاء أي عامل تباين.

11.2. التوصيات البحثية:

1. وضع قيم طبيعية: هناك حاجة إلى دراسات كبيرة لوضع نطاقات طبيعية لحجوم ووظيفة البطين الأيسر عند قياسها باستخدام التباين، حيث إنها تميل إلى أن تكون أكبر من القياسات غير المحسنة.
2. دراسات الفعالية من حيث التكلفة: إجراء المزيد من الدراسات لتقييم الفعالية من حيث التكلفة لاستخدام التباين بشكل استباقي في مجموعات محددة من المرضى (مثل مرضى الأورام) مقارنة بالنهج التفاعلي.
3. دور التروية في INOCA: استكشاف دور تقييم تروية عضلة القلب بالتباين في تشخيص ومتابعة المرضى الذين يعانون من نقص التروية مع عدم وجود انسداد في الشرايين التاجية (INOCA).
4. تطبيقات الذكاء الاصطناعي: تطوير خوارزميات الذكاء الاصطناعي للمساعدة في القياسات التلقائية وتحليل التروية من الصور المعززة بالتباين، مما يقلل من التباين بين الفاحصين ويوحد التفسير.

 

12. المراجع (References)

[1] T. R. Porter, S. Abdelmoneim, J. T. Belcik, M. L. McCulloch, S. L. Mulvagh, J. J. Olson, et al., "Guidelines for the cardiac sonographer in the performance of contrast echocardiography: a focused update from the American Society of Echocardiography," J Am Soc Echocardiogr., vol. 27, no. 8, pp. 797–810, 2014. [2] R. Hampson, R. Senior, L. Ring, S. Robinson, D. X. Augustine, H. Becher, et al., "Contrast echocardiography: a practical guideline from the British Society of Echocardiography," Echo Research & Practice, vol. 10, p. 23, 2023. [3] T. R. Porter, S. L. Mulvagh, S. S. Abdelmoneim, H. Becher, J. T. Belcik, M. Bierig, et al., "Clinical applications of ultrasonic enhancing agents in echocardiography: 2018 American Society of Echocardiography Guidelines Update," J Am Soc Echocardiogr., vol. 31, no. 3, pp. 241–74, 2018. [4] T. R. Porter, S. B. Feinstein, R. Senior, S. L. Mulvagh, P. Nihoyannopoulos, J. B. Strom, et al., "CEUS cardiac exam protocols International Contrast Ultrasound Society (ICUS) recommendations," Echo Res Pract., vol. 9, no. 1, p. 7, 2022. [5] R. Senior, H. Becher, M. Monaghan, L. Agati, J. Zamorano, J. L. Vanoverschelde, et al., "Clinical practice of contrast echocardiography: recommendation by the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) 2017," Eur Heart J Cardiovasc Imaging, vol. 18, no. 11, pp. 1205–1205af, 2017. [6] J. R. Lindner, J. Song, A. R. Jayaweera, J. Sklenar, and S. Kaul, "Microvascular rheology of definity microbubbles after intra-arterial and intravenous administration," J Am Soc Echocardiogr., vol. 15, no. 5, pp. 396–403, 2002. [7] Anonymous, "European Medicines Agency. 2018. SonoVue," ema.europa.eu, 2018. [Online]. Available: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/sonovue. [8] Anonymous, "Vueject® pump produced by Bracco for continuous SonoVue infusion," in Hampson et al. Echo Research & Practice (2023) 10:23, p. 2. [9] Anonymous, "European Medicines Agency. 2018. Luminity," ema.europa.eu, 2018. [Online]. Available: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/luminity. [10] Anonymous, "European Medicines Agency. 2018. Optison," ema.europa.eu, 2018. [Online]. Available: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/optison. [11] M. Saric, A. C. Armour, M. S. Arnaout, et al., "Guidelines for the Use of Echocardiography in the Evaluation of a Cardiac Source of Embolism," J Am Soc Echocardiogr, vol. 29, pp. 1-42, 2016. [12] GOV.UK, "Patient group directions: who can use them," www.gov.uk, 2021. [Online]. Available: https://www.gov.uk/government/publications/patient-group-directions-pgds/patient-group-directions-who-can-use-them. [13] G. N. Levine, J. W. McEvoy, J. C. Fang, et al., "Management of Patients at Risk for and With Left Ventricular Thrombus: A Scientific Statement From the American Heart Association," Circulation, vol. 146, pp. e205–e223, 2022. [14] S. L. Mulvagh, H. Rakowski, M. A. Vannan, et al., "American Society of Echocardiography Consensus Statement on the Clinical Applications of Ultrasonic Contrast Agents in Echocardiography," J Am Soc Echocardiogr, vol. 21, pp. 1179-1201, 2008. [15] Y. Yong, D. Wu, V. Fernandes, et al., "Diagnostic accuracy and cost-effectiveness of contrast echocardiography on evaluation of cardiac function in technically very difficult patients in the intensive care unit," Am J Cardiol, vol. 89, pp. 711-718, 2002. [16] S. L. Mulvagh, H. Rakowski, M. A. Vannan, S. S. Abdelmoneim, H. Becher, S. M. Bierig, et al., "American Society of Echocardiography Consensus Statement on the Clinical Applications of Ultrasonic Contrast Agents in Echocardiography," J Am Soc Echocardiogr., vol. 21, no. 11, pp. 1179–201, 2008. [17] N. S. Chahal and R. Senior, "Clinical applications of left ventricular opacification," JACC Cardiovasc Imaging, vol. 3, no. 2, pp. 188–96, 2010. [18] L. J. Crouse, J. Cheirif, D. E. Hanly, et al., "Opacification and border delineation improvement in patients with suboptimal endocardial border definition in routine echocardiography: results of the Phase III Albunex Multicenter Trial," J Am Coll Cardiol, vol. 22, pp. 1494-1500, 1993. [19] T. Sen and O. Tufekcioglu, "Mechanical index," Anatol J Cardiol., vol. 15, no. 4, pp. 334–6, 2015. [20] M. Kurt, K. A. Shaikh, L. Peterson, et al., "Impact of contrast echocardiography on evaluation of ventricular function and clinical management in a large prospective cohort," J Am Coll Cardiol, vol. 53, pp. 802-810, 2009. [21] R. Hoffmann, G. Barletta, S. Von Bardeleben, J. L. Vanoverschelde, J. Kasprzak, C. Greis, et al., "Analysis of left ventricular volumes and function: a multicenter comparison of cardiac magnetic resonance imaging, cine ventriculography, and unenhanced and contrast-enhanced two-dimensional and three-dimensional echocardiography," J Am Soc Echocardiogr., vol. 27, no. 3, pp. 292–301, 2014. [22] M. S. Dolan, K. Riad, A. El-Shafei, et al., "Effect of intravenous contrast for left ventricular opacification and border definition on sensitivity and specificity of dobutamine stress echocardiography compared with coronary angiography in technically difficult patients," Am Heart J, vol. 142, pp. 908-915, 2001. [23] J. R. Lindner, T. R. Porter, and M. M. Park, "American Society of Echocardiography Guidelines and Recommendations for Contrast Echocardiography: a summary for applications approved by the U.S. Food and Drug Administration," J Am Soc Echocardiogr., 2017. [24] H. M. J. Siebelink, A. J. H. A. Scholte, N. R. Van De Veire, E. R. Holman, G. Nucifora, E. E. Van Der Wall, et al., "Value of contrast echocardiography for left ventricular thrombus detection postinfarction and impact on antithrombotic therapy," Coron Artery Dis., vol. 20, no. 7, pp. 462–6, 2009. [25] S. S. Abdelmoneim, P. A. Pellikka, and S. L. Mulvagh, "Contrast echocardiography for assessment of left ventricular thrombi," J Ultrasound Med., vol. 33, no. 8, pp. 1337–44, 2014. [26] J. W. Weinsaft, J. Kim, C. B. Medicherla, C. L. Ma, N. C. F. Codella, N. Kukar, et al., "Echocardiographic algorithm for post–myocardial infarction LV thrombus," JACC Cardiovasc Imaging, vol. 9, no. 5, pp. 505–15, 2016. [27] P. H. Jung, M. Mueller, C. Schuhmann, M. Eickhoff, P. Schneider, G. Seemueller, et al., "Contrast enhanced transesophageal echocardiography in patients with atrial fibrillation referred to electrical cardioversion improves atrial thrombus detection and may reduce associated thromboembolic events," Cardiovasc Ultrasound, vol. 11, no. 1, p. 1, 2013. [28] K. Zacharias, A. Ahmed, B. N. Shah, S. Gurunathan, G. Young, D. Acosta, et al., "Relative clinical and economic impact of exercise echocardiography vs exercise electrocardiography, as first line investigation in patients without known coronary artery disease and new stable angina: a randomized prospective study," Eur Heart J Cardiovasc Imaging, vol. 18, no. 2, pp. 195–202, 2017. [29] S. Kaul and A. R. Jayaweera, "Coronary and myocardial blood volumes: noninvasive tools to assess the coronary microcirculation?," Circulation, vol. 96, no. 3, pp. 719–24, 1997. [30] K. Wei, A. R. Jayaweera, S. Firoozan, A. Linka, D. M. Skyba, and S. Kaul, "Basis for detection of stenosis using venous administration of microbubbles during myocardial contrast echocardiography: bolus or continuous infusion?," J Am Coll Cardiol., vol. 32, no. 1, pp. 252–60, 1998. [31] V. Kunadian, A. Chieffo, P. G. Camici, C. Berry, J. Escaned, A. H. E. M. Maas, et al., "An EAPCI expert consensus document on ischaemia with non-obstructive coronary arteries in collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group," EuroIntervention, vol. 16, no. 13, pp. 1049–69, 2021. [32] A. Elhendy, E. L. O’Leary, F. Xie, A. C. McGrain, J. R. Anderson, and T. R. Porter, "Comparative accuracy of real-time myocardial contrast perfusion imaging and wall motion analysis during dobutamine stress echocardiography for the diagnosis of coronary artery disease," J Am Coll Cardiol., vol. 44, no. 11, pp. 2185–91, 2004. [33] S. A. Hayat, G. Dwivedi, A. Jacobsen, T. K. Lim, C. Kinsey, and R. Senior, "Effects of left bundle-branch block on cardiac structure, function, perfusion, and perfusion reserve," Circulation, vol. 117, no. 14, pp. 1832–41, 2008. [34] A. Vamvakidou, N. Karogiannis, V. Tzalamouras, G. Parsons, G. Young, et al., "Prognostic usefulness of contemporary stress echocardiography in patients with left bundle branch block and impact of contrast use in improving prediction of outcome," Eur Heart J Cardiovasc Imaging, vol. 18, no. 4, pp. 415–21, 2017. [35] M. Hickman, R. Chelliah, L. Burden, and R. Senior, "Resting myocardial blood flow, coronary flow reserve, and contractile reserve in hibernating myocardium: implications for using resting myocardial contrast echocardiography vs dobutamine echocardiography for the detection of hibernating myocardium," Eur J Echocardiogr., vol. 11, no. 9, pp. 756–62, 2010. [36] G. Dwivedi, M. Hickman, and R. Senior, "Accurate assessment of aortic stenosis with intravenous contrast," Eur J Echocardiogr., vol. 7, no. 2, pp. 165–7, 2006. [37] M. L. Main, M. G. Hibberd, A. Ryan, T. J. Lowe, P. Miller, and G. Bhat, "Acute mortality in critically ill patients undergoing echocardiography with or without an ultrasound contrast agent," JACC Cardiovasc Imaging, vol. 7, no. 1, pp. 40–8, 2014. [38] M. L. Main, A. C. Ryan, T. E. Davis, M. P. Albano, L. L. Kusnetzky, and M. Hibberd, "Acute mortality in hospitalized patients undergoing echocardiography with and without an ultrasound contrast agent (multicenter registry results in 4,300,966 consecutive patients)," Am J Cardiol., vol. 102, no. 12, pp. 1742–6, 2008. [39] K. Wei, S. L. Mulvagh, L. Carson, R. Davidoff, R. Gabriel, R. A. Grimm, et al., "The safety of definity and optison for ultrasound image enhancement: a retrospective analysis of 78,383 administered contrast doses," J Am Soc Echocardiogr., vol. 21, no. 11, pp. 1202–6, 2008. [40] J. Szebeni, F. Muggia, A. Gabizon, and Y. Barenholz, "Activation of complement by therapeutic liposomes and other lipid excipient-based therapeutic products: prediction and prevention," Adv Drug Deliv Rev., vol. 63, no. 12, pp. 1020–30, 2011. [41] R. Senior, J. R. Lindner, T. Edvardsen, and B. Cosyns, "Ultrasound contrast agent hypersensitivity in patients allergic to polyethylene glycol: position statement by the European Association of Cardiovascular Imaging," Eur Heart J Cardiovasc Imaging, vol. 22, no. 9, pp. 959–60, 2021. [42] C. Hu, Y. Feng, P. Huang, and J. Jin, "Adverse reactions after the use of SonoVue contrast agent: characteristics and nursing care experience," Medicine, vol. 98, no. 44, p. e17745, 2019. [43] B. Cosyns, A. Helfen, H. Leong-Poi, and R. Senior, "How to perform an ultrasound contrast myocardial perfusion examination?," Eur Heart J Cardiovasc Imaging, vol. 23, no. 6, pp. 727–9, 2022. [44] D. Health of, "Medicines Matters—July 2006," Department of Health, London, UK, 2006. [45] S. Johnson, N. Gulliver, S. King, A. Meadows, and J. do Mar Machado, "Technical note on the administration of intravenous contrast media in hybrid imaging," Nucl Med Commun., vol. 41, no. 7, pp. 706–13, 2020. [46] "Good practice in prescribing and managing medicines and devices," gmc-uk.org. [Online]. Available: https://www.gmc-uk.org/ethical-guidance/ethical-guidance-for-doctors/good-practice-in-prescribing-and-managing-medicines-and-devices. [47] R. M. Lang, L. P. Badano, V. Mor-Avi, J. Afilalo, A. Armstrong, L. Ernande, et al., "Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging," J Am Soc Echocardiogr., vol. 28, no. 1, pp. 1-39.e14, 2015. [48] R. Hoffmann, S. Von Bardeleben, J. D. Kasprzak, A. C. Borges, F. Ten Cate, C. Firschke, et al., "Analysis of regional left ventricular function by cineventriculography, cardiac magnetic resonance imaging, and unenhanced and contrast-enhanced echocardiography," J Am Coll Cardiol., vol. 47, no. 1, pp. 121–8, 2006. [49] C. Botrous, G. Bioh, A. Patel, R. Hampson, and R. Senior, "Contrast echocardiography facilitates appropriate management of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) and suspected right ventricular masses: case series," Eur Heart J Case Rep., vol. 5, no. 3, 2021. [50] B. Anantharam, N. Chahal, R. Chelliah, I. Ramzy, F. Gani, and R. Senior, "Safety of contrast in stress echocardiography in stable patients and in patients with suspected acute coronary syndrome but negative 12-hour troponin," Am J Cardiol., vol. 104, no. 1, pp. 14–8, 2009. [51] N. G. Fisher, J. P. Christiansen, A. Klibanov, R. P. Taylor, S. Kaul, and J. R. Lindner, "Influence of microbubble surface charge on capillary transit and myocardial contrast enhancement," J Am Coll Cardiol., vol. 40, no. 4, pp. 811–9, 2002. [52] United States Food and Drug Administration, "Clinical review: Pediatric supplemental new drug application. NDA 203684 s005," 2019. [Online]. Available: www.fda.gov/media/133813/download. [53] K. Wei, S. Shah, W. A. Jaber, and A. DeMaria, "An observational study of the occurrence of serious adverse reactions among patients who receive optison in routine medical practice," J Am Soc Echocardiogr., vol. 27, no. 9, pp. 1006–10, 2014. [54] A. Kabalnov, J. Bradley, S. Flaim, D. Klein, T. Pelura, B. Peters, et al., "Dissolution of multicomponent microbubbles in the bloodstream: 2. Exp Ultrasound Med Biol.," Ultrasound Med Biol., vol. 24, no. 5, pp. 751–60, 1998. [55] N. de Jong, P. J. Frinking, A. Bouakaz, and F. J. Ten Cate, "Detection procedures of ultrasound contrast agents," Ultrasonics, vol. 38, no. 1–8, pp. 87–92, 2000. [56] S. Bernard, T. W. Churchill, M. Namasivayam, P. B. Bertrand, "Agitated Saline Contrast Echocardiography in the Identification of Intra- and Extracardiac Shunts: Connecting the Dots," J Am Soc Echocardiogr, 2020. [57] F. E. Silvestry, M. S. Cohen, L. B. Armsby, et al., "Guidelines for the Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale: From the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions," J Am Soc Echocardiogr, vol. 28, pp. 910-958, 2015. [58] S. K. Goyal, S. R. Punnam, G. Verma, F. L. Ruberg, "Persistent left superior vena cava: a case report and review of literature," Cardiovasc Ultrasound, vol. 6, p. 50, 2008. [59] J. A. Stewart, T. D. Fraker Jr, D. A. Slosky, et al., "Detection of persistent left superior vena cava by two-dimensional contrast echocardiography," J Clin Ultrasound, vol. 7, pp. 357-360, 1979. [60] W. R. Webb, G. Gamsu, J. M. Speckman, et al., "Computed tomographic demonstration of mediastinal venous anomalies," AJR Am J Roentgenol, vol. 139, pp. 157-161, 1982. [61] S. Jin, S. Zhao, X. Wan, et al., "A Positive Microbubble Study in Ventricular Septal Defect Patient Without Pulmonary Hypertension," JACC Case Rep, vol. 11, p. 101782, 2023. [62] P. Kumar, S. K. Sinha, U. Pandey, et al., "Patent Ductus Arteriosus With Eisenmenger Syndrome: Difficult Diagnosis Made Easily With Saline Contrast Echocardiography," Cardiol Res, vol. 7, pp. 117-119, 2016. [63] C. Panetta, N. Schiller, "Evidence of patent ductus arteriosus and right-to-left shunt by finger pulse oxymetry and Doppler signals of agitated saline in abdominal aorta," J Am Soc Echocardiogr, vol. 12, pp. 763-766, 1999. [64] H. F. Tang, B. Yang, Q. Lin, et al., "Dynamic biomechanical effect of lower body positive pressure treadmill training for hemiplegic gait rehabilitation after stroke: A case report," World J Clin Cases, vol. 9, pp. 632-641, 2021.