الولادة القيصرية (Cesarean Delivery)

حول الولادة القيصرية (Cesarean Delivery)

1. عنوان البحث: الولادة القيصرية (Cesarean Delivery): استعراض شامل للأسس التاريخية، التقنيات الجراحية، الدواعي، إدارة المضاعفات، والتوجهات الحديثة

2. الخلفية التاريخية والوبائية للولادة القيصرية الولادة القيصرية (Cesarean Delivery) هي إجراء جراحي يتضمن إخراج الجنين من خلال شق في جدار البطن (Laparotomy) وشق في الرحم (Hysterotomy) [[1]]. يعود أول توثيق لعملية قيصرية إلى عام 1020 ميلاديًا، وقد تطور الإجراء بشكل كبير منذ ذلك الحين [[3]]. تُعتبر الولادة القيصرية اليوم من أكثر العمليات الجراحية شيوعًا وأمانًا في الولايات المتحدة [[1]]. شهد معدل الولادات القيصرية ارتفاعًا حادًا من 5% في عام 1970 إلى 31.9% في عام 2016 [[2]]. يمكن أن يُعزى هذا الارتفاع إلى عوامل متنوعة، بما في ذلك التغيرات في عمر الأم، والتقدم الطبي الذي سمح باستمرار حالات الحمل الأكثر تعقيدًا، وتطور الممارسات التوليدية [[2]].

3. معدلات انتشار الولادة القيصرية عالميًا ومحليًا في الولايات المتحدة، سُجل أكثر من 3.66 مليون ولادة في عام 2022، وكانت نسبة 32.2% منها ولادات قيصرية [[2]]. عالميًا، تستمر معدلات الولادة القيصرية في الارتفاع، ويظل تقليل العمليات القيصرية غير الضرورية أولوية في العديد من الدول، بما فيها الولايات المتحدة [[2]]. على الرغم من الجهود المستمرة لخفض معدل العمليات القيصرية، يتوقع الخبراء أن انخفاضًا كبيرًا ليس مرجحًا خلال العقد القادم على الأقل [[2]]. يتم إجراء أكثر من مليون ولادة قيصرية سنويًا في الولايات المتحدة [[3]].

4. الفروقات الجغرافية والديموغرافية في معدلات إجراء العملية القيصرية أن معدلات الولادة القيصرية تختلف، وأن هناك توجهًا عالميًا نحو ارتفاعها [[2]]. التغيرات في عمر الأم تُعد من العوامل الديموغرافية المؤثرة في هذه المعدلات [[2]].

5. أبرز التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في الولادة القيصرية من أبرز التحديات هو خفض معدلات الولادة القيصرية الأولية غير الضرورية، حيث أن العديد من النساء اللواتي يخضعن لعملية قيصرية واحدة سيلدن بالطريقة نفسها في مرات لاحقة [[3]]. تشمل الاتجاهات الحديثة تعزيز الولادة المهبلية بعد القيصرية (VBAC- Vaginal birth after cesarean) وتشجيع المخاض الطبيعي عند الإمكان [[2]]. كما تركز الأبحاث على تحسين التقنيات الجراحية لتقليل المضاعفات، وتطبيق بروتوكولات التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS- Enhanced Recovery After Surgery) لتحسين نتائج الأمهات [[6, 12, 13]].

6. توثيق البيانات بإحصاءات رسمية وجداول توضيحية

البيان الإحصائي	القيمة	المصدر
معدل الولادة القيصرية في الولايات المتحدة عام 1970	5%	[[2]]
معدل الولادة القيصرية في الولايات المتحدة عام 2016	31.9%	[[2]]
معدل الولادة القيصرية في الولايات المتحدة عام 2022	32.2%	[[2]]
عدد الولادات القيصرية السنوية في الولايات المتحدة	أكثر من مليون	[[3]]
معدل وفيات الأمهات لكل 100,000 ولادة قيصرية في أمريكا	2.2	[[13]]
معدل وفيات الأمهات لكل 100,000 ولادة مهبلية في أمريكا	0.2	[[13]]

7. التعريف والتشريح الجراحي للولادة القيصرية الولادة القيصرية هي إجراء جراحي يتضمن إحداث شق في البطن (Laparotomy) وشق في الرحم (Hysterotomy) لإخراج الجنين [[1]]. يتطلب الإجراء من الجراح التنقل بحذر عبر طبقات تشريحية متعددة:

1. الجلد (Skin): الشق الأولي.

2. النسيج تحت الجلد (Subcutaneous tissue).

3. اللفافة العضلية (Fascia): تغطي عضلات البطن المستقيمة (Rectus abdominis muscles). تتكون من طبقتين [[2]].

4. عضلات البطن المستقيمة (Rectus muscles): يتم فصلها عموديًا.

5. البريتوان (الصفاق) الجداري (Parietal peritoneum): يتم شقه للدخول إلى التجويف البطني.

6. الرحم (Uterus): يُواجه مباشرة عند دخول البطن في المرأة الحامل. قد توجد التصاقات (Adhesions) في حال وجود جراحات سابقة [[2]].

7. البريتوان الحويصلي الرحمي (Vesicouterine peritoneum): أو الغشاء المصلي الحويصلي الرحمي (Vesicouterine serosa)، يربط المثانة بالرحم. قد يتطلب الأمر إنشاء سديلة مثانية (Bladder flap) بشق هذا البريتوان [[2]].

8. طبقات جدار الرحم:

   1. الغشاء المصلي الخارجي (Perimetrium/Serosa).

   2. الطبقة العضلية (Myometrium).

   3. الطبقة المخاطية الداخلية (بطانة الرحم) (Endometrium). يتم شق الطبقات الثلاث أثناء بضع الرحم (Hysterotomy) [[2]].

9. الأوعية الرحمية (Uterine vessels): تسير على جانبي الرحم. الشرايين الرحمية (Uterine arteries) تتفرع من القسم الأمامي للشريان الحرقفي الباطن (Internal iliac artery) ويزداد تدفق الدم فيها 8 أضعاف أثناء الحمل [[2]].

10. الجزء السفلي من الرحم (Lower uterine segment): يتطور بشكل كافٍ في فترة الحمل الكامل (Term period)، مما يوفر منطقة أرق وأقل أوعية دموية للشق المستعرض (Transverse hysterotomy) [[2]]. في الولادات المبكرة (Preterm deliveries)، قد لا يكون هذا الجزء متطورًا، مما قد يتطلب شقًا عموديًا (Classical cesarean delivery) [[2]].

11. الكيس الأمنيوسي (Amniotic sac): يتكون من طبقتي المشيمة (Chorion) والسلى (Amnion)، ويشكل الحاجز الأخير قبل الوصول إلى الجنين [[2]].

8. التقنيات الجراحية المختلفة (Pfannenstiel-Kerr، Joel-Cohen، Misgav-Ladach) هناك أربع تقنيات رئيسية للولادة القيصرية [[7]]:

• طريقة بفاننشتيل-كير (Pfannenstiel-Kerr method):

  • شق بفاننشتيل الجلدي (Pfannenstiel skin incision): منحني قليلاً، 2-3 سم فوق ارتفاق العانة [[8, 11]].

  • تفريق حاد للطبقة تحت الجلد (Sharp dissection).

  • تمزيق حاد لفتحة اللفافة (Sharp extension).

  • فتح حاد للبريتوان (Sharp entry).

  • شق سطحي حاد ثم فتح كليل للرحم (Blunt entry).

  • إزالة يدوية للمشيمة.

  • إغلاق الرحم بطبقة واحدة متقطعة.

  • إغلاق البريتوان.

  • إغلاق متقطع للفافة.

  • إغلاق الجلد بخياطة مستمرة [[11]].

• طريقة جويل-كوهين (Joel-Cohen method):

  • شق جويل-كوهين الجلدي (Joel-Cohen skin incision): مستقيم، 3 سم أسفل الخط الواصل بين الشوكتين الحرقفيتين الأماميتين العلويتين (Anterior superior iliac spines) [[8, 11]].

  • تفريق كليل للطبقة تحت الجلد (Blunt dissection).

  • تمزيق كليل لفتحة اللفافة (Blunt extension).

  • فتح كليل للبريتوان (Blunt entry).

  • شق سطحي حاد ثم فتح كليل للرحم (Blunt entry).

  • إزالة تلقائية للمشيمة.

  • إغلاق الرحم بطبقة واحدة متقطعة.

  • عدم إغلاق البريتوان (ترك الصفاق دون خياطة).

  • إغلاق متقطع للفافة.

  • إغلاق الجلد بخياطة مستمرة  [[11-12]].

• طريقة مسجاف-لاداخ (Misgav-Ladach method):

  • شق جويل-كوهين الجلدي.

  • تفريق كليل للطبقة تحت الجلد.

  • تمزيق كليل لفتحة اللفافة.

  • فتح كليل للبريتوان.

  • شق سطحي حاد ثم فتح كليل للرحم.

  • إزالة يدوية للمشيمة.

  • إغلاق الرحم بطبقة واحدة مستمرة (Single-Layer continuous closure).

  • عدم إغلاق البريتوان.

  • إغلاق مستمر للفافة.

  • إغلاق الجلد بخياطة المرتبة (Mattress suture) [[12]].

• طريقة مسجاف-لاداخ المعدلة (Modified Misgav-Ladach method):

  • شق بفاننشتيل الجلدي.

  • تفريق كليل للطبقة تحت الجلد.

  • تمزيق كليل لفتحة اللفافة.

  • فتح كليل للبريتوان.

  • شق سطحي حاد ثم دخول كليل إلى الرحم.

  • إزالة تلقائية للمشيمة.

  • إغلاق الرحم بطبقة واحدة مستمرة.

  • إغلاق البريتوان.

  • إغلاق مستمر للفافة.

  • خياطة مستمرة للجلد [[12]].

9. العوامل المؤثرة على اختيار تقنية جراحية معينة

• الحالة الطارئة: الشق العمودي المتوسط (Midline vertical skin incision) يوفر وصولاً أسرع [[8]].

• العملية المخطط لها: الشق المستعرض (Transverse skin incision) يُفضل عادةً لشفاء أفضل وراحة أكبر للمريضة [[8]].

• وجود التصاقات شديدة: قد يُفضل الشق العمودي لتسهيل الرؤية بعيدًا عن مناطق الالتصاقات [[8]].

• استئصال الرحم القيصري المخطط له (Cesarean hysterectomy): مع مشيمة ملتصقة بشكل مرضي (Morbidly adherent placenta)، قد يُختار الشق العمودي لتوفير تعرض جراحي أكبر [[8]].

• بنية جسم المريضة (Patient body habitus): قد يؤثر على قرار الجراح بوضع الشق المستعرض أعلى البطن [[8]].

• تطور الجزء السفلي من الرحم: إذا كان غير متطور (كما في الحمل المبكر)، قد يتطلب الأمر شقًا طوليا كلاسيكيًا (Classical incision) في الرحم [[9]].

• مجيء الجنين (Fetal presentation): مجيء مقعدي (Breech presentation) قد يتطلب شقًا رحميًا عموديًا منخفضًا (Low vertical hysterotomy) [[9]].

10. دواعي إجراء الولادة القيصرية (الأمومية، الجنينية، التشريحية) يتم اللجوء للولادة القيصرية عندما تشكل الولادة المهبلية خطرًا أكبر على الأم أو الجنين [[1]]. تشمل الدواعي الشائعة:

• دواعي أمومية (Maternal Indications) [[3]]:

  • ولادة قيصرية سابقة (خاصة الكلاسيكية أو تمزق الرحم السابق).

  • طلب الأم (Maternal request).

  • تشوه الحوض (Pelvic deformity) أو عدم التناسب الحوضي الرأسي (Cephalopelvic disproportion).

  • رض سابق للعجان (Previous perineal trauma).

  • جراحة ترميمية سابقة للحوض أو الشرج/المستقيم.

  • عدوى الهربس البسيط (Herpes simplex) أو فيروس نقص المناعة البشرية (HIV).

  • أمراض القلب أو الرئة.

  • تمدد الأوعية الدموية الدماغية (Cerebral aneurysm) أو التشوه الشرياني الوريدي (Arteriovenous malformation).

  • حالة مرضية تتطلب جراحة متزامنة داخل البطن.

  • الولادة القيصرية خلال توقف الدورة الدموية للأم (Perimortem cesarean delivery).

• دواعي رحمية/تشريحية (Uterine/Anatomic Indications) [[3]]:

  • انغراس المشيمة غير الطبيعي (Abnormal placentation)، مثل المشيمة المنزاحة (Placenta previa) والمشيمة الملتصقة (Placenta accreta).

  • انفصال المشيمة (Placental abruption).

  • بضع رحم كلاسيكي سابق (Prior classical hysterotomy).

  • استئصال ورم عضلي سابق بكامل سمك الرحم (Prior full-thickness myomectomy).

  • تاريخ انفتاق شق رحمي (History of uterine incision dehiscence).

  • سرطان عنق الرحم الغازي (Invasive cervical cancer).

  • استئصال سابق لعنق الرحم (Prior trachelectomy) [[4]].

  • كتلة سادة في الجهاز التناسلي (Obstructive mass in the genital tract) [[4]].

  • تطويق دائم لعنق الرحم (Permanent cerclage) [[4]].

• دواعي جنينية (Fetal Indications) [[4]]:

  • حالة جنينية غير مطمئنة (Nonreassuring fetal status)، مثل وجود حبل سري غير طبيعي في دراسة دوبلر أو تخطيط قلب جنيني غير طبيعي.

  • تدلي الحبل السري (Umbilical cord prolapse).

  • فشل الولادة المهبلية بالأدوات (Failed operative vaginal delivery).

  • مجيء غير طبيعي للجنين (Malpresentation).

  • عملقة الجنين (Macrosomia).

  • تشوه خلقي (Congenital anomaly).

  • نقص الصفيحات (Thrombocytopenia).

  • رض ولادي سابق لحديثي الولادة (Prior neonatal birth trauma).

11. العرض السريري والتحضير قبل الجراحة

• التعليم قبل الولادة: يجب أن تشمل الرعاية السابقة للولادة تثقيف المرضى وشركائهم حول احتمالية الولادة القيصرية وما يمكن توقعه [[6]].

• تحسين الحالات المرضية المصاحبة: إذا كانت الولادة القيصرية متوقعة، يجب تحسين أي أمراض مصاحبة للأم مثل فقر الدم (Anemia)، السكري (Diabetes)، ارتفاع ضغط الدم (Hypertension)، أو السمنة (Obesity) قبل الجراحة إن أمكن [[6]].

• الوقاية من الاستنشاق (Aspiration): يمكن إعطاء مضادات الحموضة (مثل سترات الصوديوم) ومضادات مستقبلات الهيستامين H2 قبل الجراحة لمنع انخفاض درجة حموضة المعدة والحد من خطر الارتجاع الحمضي والاستنشاق الرئوي أثناء التخدير [[6]].

• الصيام (NPO status): تقليديًا يُطلب الصيام بعد منتصف الليل. حديثًا، توصي بروتوكولات التعافي المعزز (ERAS) بتشجيع شرب السوائل الصافية حتى ساعتين قبل الجراحة المجدولة، ومنع الطعام الصلب لمدة 6 ساعات. يمكن تقديم مكملات السوائل الكربوهيدراتية للمرضى غير المصابين بالسكري حتى ساعتين قبل الجراحة [[6]].

• تجنب التهدئة قبل الجراحة: يجب تجنبها بسبب خطر ضعف الوظيفة الحركية النفسية بعد الولادة والمخاطر المحتملة على الجنين [[6-7]].

• الوقاية بالمضادات الحيوية (Antibiotic prophylaxis): يجب إعطاؤها قبل الجراحة بدلاً من بعد كلامب الحبل السري [[7]].

  • الجرعة الروتينية هي 1 جرام من سيفازولين (Cefazolin) وريدياً للنساء اللواتي يقل وزنهن عن 80 كجم، وتزيد إلى 2 جرام للمرضى الذين يزنون 80 كجم أو أكثر. قد تزيد إلى 3 جرامات لمن يزيد وزنهن عن 120 كجم [[7]].

  • في حالة وجود حساسية للسيفازولين، يوصى بـ 900 مجم من كليندامايسين (Clindamycin) و 5 مجم/كجم من أمينوغليكوزيد (Aminoglycoside) [[7]].

  • في المرضى الذين لديهم تاريخ من الإصابة بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA)، يُنصح بإضافة جرعة واحدة من فانكومايسين (Vancomycin) [[7]].

  • للنساء اللواتي يخضعن لعملية قيصرية بعد بدء المخاض أو تمزق الأغشية، تشير الأبحاث إلى أن إضافة 500 مجم من أزيثروميسين (Azithromycin) وريدياً إلى المضاد الحيوي القياسي يمكن أن يكون مفيدًا في تقليل المراضة المعدية [[7]].

• تحضير الجلد والمهبل:

  • تحضير جلد البطن: يمكن استخدام بوفيدون-اليود (Povidone-iodine) أو الكلورهيكسيدين (Chlorhexidine). تشير بعض الأدلة إلى أن الكلورهيكسيدين قد يكون متفوقًا [[7]].

  • تحضير المهبل: يقلل تحضير المهبل من خطر التهاب بطانة الرحم (Endometritis) بعد العملية القيصرية. يمكن استخدام محاليل بوفيدون-اليود أو الكلورهيكسيدين [[7]].

• إزالة شعر العانة: اختيارية. إذا لزم الأمر لتحسين الرؤية الجراحية، يجب أن يتم ذلك باستخدام المقصات (Clippers) وليس شفرات الحلاقة (Razors) [[7]].

12. الرعاية التمريضية قبل وأثناء وبعد العملية تلعب الممرضات دورًا حاسمًا طوال الإجراء الجراحي [[16]].

• قبل العملية:

  • مساعدة المريضة، والحصول على تاريخها الطبي وإدخاله في السجل الصحي الإلكتروني [[16]].

  • التأكد من جمع العينات المخبرية المناسبة والتحقق من النتائج [[16]].

  • وضع قسطرة فولي (Foley catheter) وإجراء تحضير الجلد الجراحي [[16]].

  • تقديم الدعم العاطفي وتثقيف المريضة حول الإجراء [[16]].

• أثناء العملية:

  • ضمان سلامة المريضة، ومراقبة العلامات الحيوية [[16]].

  • المشاركة في "الوقت المستقطع" (Time-out) الجراحي [[16]].

  • المساعدة في الحفاظ على بيئة معقمة [[16]].

  • استلام المولود وتقديم الإنعاش الأولي إذا لزم الأمر [[16]].

  • العمل كحلقة وصل أساسية بين غرفة العمليات والخارج [[16]].

• بعد العملية:

  • مراقبة العلامات الحيوية للأم والمولود [[16]].

  • تقييم ومراقبة أعراض وعلامات العدوى [[16]].

  • مراقبة إخراج البول للأم، تقلص الرحم (Uterine involution)، حالة الضمادة الجراحية، وكمية فقدان الدم [[16]].

  • إدارة الألم وتقديم الدعم العاطفي [[16]].

  • المساعدة في الحركة المبكرة (Early ambulation).

13. أنواع التخدير المستخدمة في الولادة القيصرية

• التخدير الناحي (Regional anesthesia): مثل التخدير النخاعي (Spinal anesthesia) أو التخدير فوق الجافية (Epidural block)، هو الطريقة المفضلة للتخدير الجراحي ويجب إعطاؤه على الفور قبل الجراحة [[12]]. يساعد على تقليل تعرض الجنين للعوامل التي يمكن أن تثبط التنفس [[13]].

• التخدير العام (General anesthesia): مع التنبيب الرغامي (Endotracheal intubation)، يُحتفظ به عادةً لحالات الطوارئ حيث لا يوجد وقت كافٍ لوضع التخدير الناحي [[13]].

• التخدير الموضعي (Local anesthetic): يمكن إجراء الولادة القيصرية باستخدامه في الحالات العاجلة أو الطارئة إذا لم يكن طبيب التخدير متاحًا بسهولة، على الرغم من أن هذا النهج غير مفضل [[13]].

14. الأدوية المستخدمة للوقاية من العدوى والنزيف

• للوقاية من العدوى:

  • سيفازولين (Cefazolin) كخيار أول [[7]].

  • كليندامايسين (Clindamycin) مع أمينوغليكوزيد (Aminoglycoside) كبديل في حالات الحساسية [[7]].

  • فانكومايسين (Vancomycin) إضافي في حالات MRSA-Methicillin-resistant Staphylococcus aureus [[7]].

  • أزيثروميسين (Azithromycin) إضافي في حالات الولادة القيصرية بعد بدء المخاض أو تمزق الأغشية [[7]].

• للوقاية من النزيف:

  • النزف هو سبب رئيسي للمراضة [[13]] وأن التعامل الدقيق مع الأنسجة وضمان الإرقاء الكافي ضروريان [[7]]. (من الممارسة القياسية استخدام الأوكسيتوسين (Oxytocin) بشكل وقائي بعد ولادة الجنين لتعزيز تقلص الرحم ومنع النزف).

15. مضاعفات الولادة القيصرية القصيرة والطويلة المدى

• معدل وفيات الأمهات: حوالي 2.2 لكل 100,000 ولادة قيصرية في الولايات المتحدة، وهو أعلى بكثير من معدل الولادات المهبلية (0.2 لكل 100,000) [[13]].

• المضاعفات قصيرة المدى:

  • النزف (Hemorrhage): السبب الرئيسي للمراضة الخطيرة للأمهات في الولايات المتحدة. يمكن أن يؤدي إلى الحاجة لنقل الدم ومتلازمة شيهان (Sheehan syndrome) [[13]].

  • العدوى (Infection): خطر كبير. تشمل عدوى الجرح والتهاب بطانة الرحم (Endometritis) [[13]]. تطهير المهبل يقلل التهاب بطانة الرحم، وإضافة أزيثروميسين تقلل عدوى الجرح [[13]].

  • إصابات جراحية: معدل الإصابات الجراحية في الولادات القيصرية الاختيارية المتكررة يتراوح بين 0.3% و 0.6% [[13]].

  • استئصال الرحم (Hysterectomy): معدل 0.16% في الولادات القيصرية الاختيارية المتكررة [[13]].

  • الجلطات الدموية الوريدية (Thromboembolism) ومضاعفات التخدير [[13]].

  • رضوض الجنين (Fetal trauma): خطرها حوالي 1% وتشمل تمزقات الجلد، كسور الترقوة أو الجمجمة، تلف الأعصاب في الوجه أو الضفيرة العضدية، والورم الدموي الرأسي (الورم الدموي تحت السمحاق) (Cephalohematoma). هذه المخاطر أقل من تلك المرتبطة بالولادات المهبلية [[13]].

  • مشاكل تنفسية لحديثي الولادة: تسرع التنفس العابر لحديثي الولادة (Transient tachypnea of the newborn) بنسبة 4.2% في الولادات القيصرية الاختيارية المتكررة، والحاجة إلى التهوية بالقناع والكيس (Bag-and-mask ventilation) بنسبة 2.5% [[14]].

• المضاعفات طويلة المدى:

  • الندبة الرحمية العمودية (Vertical uterine scar): تستدعي أن تكون الولادات المستقبلية قيصرية [[14]].

  • الالتصاقات (Adhesions): تزيد من صعوبة كل عملية قيصرية لاحقة وتزيد من خطر الإصابة العرضية [[14]].

  • انغراس المشيمة غير الطبيعي (Abnormal placentation): يزداد خطر المشيمة الملتصقة (Placenta accreta) مع كل عملية قيصرية متعاقبة (0.3% بعد قيصرية واحدة، وتصل إلى 6.74% مع 5 قيصريات أو أكثر) [[14]]. المشيمة الملتصقة بشكل مرضي تحمل خطر نزف كبير وقد تؤدي إلى العقم الثانوي إذا استدعى الأمر استئصال الرحم [[14]].

  • زيادة مخاطر الربو والحساسية لدى الأطفال المولودين قيصريًا [[13-14]].

16. المعدات والفريق الطبي اللازم للعملية

• المعدات الأساسية في جناح الجراحة [[4-5]]:

  • سرير جراحي قابل للتعديل مع مساند للذراعين وحزام أمان ووتد أو بطانية ملفوفة للإمالة الجانبية اليسرى.

  • مساند قدم جراحية.

  • مدفأة بطانيات.

  • قسطرة بولية ثابتة.

  • إضاءة علوية.

  • مواد مستهلكة: خيوط جراحية، قفازات، أرواب، ضمادات جروح، عوامل إرقاء.

  • ستارة جراحية (شفافة أو غير شفافة) مع جيوب جانبية.

  • حزمة جراحية موحدة للولادة القيصرية (تحتوي على ستائر، مناشف جراحية، شفاط بصلي bulb suction، ملقط حبل سري umbilical cord clamp، أنبوب شفط suction catheter).

• معدات التخدير: أجهزة مراقبة العلامات الحيوية، خزائن تنظيمية، أدوية تخدير، معدات مجرى الهواء [[5]].

• صينية أدوات جراحية موحدة للقيصرية: مقصات (ضمادة، متزنباوم، مايو مستقيمة ومنحنية)، ملقط (كيلي، كوخر، أليس، بابكوك)، ملقط حلقي أو إسفنجي، ملقط أنسجة (أدسون، روسي، فيريس-سميث، ناعم)، مبعدات (شفرة مثانة، آرمي-نيفي، ريتشاردسون)، مقابض مشارط، حوامل إبر، أجهزة شفط (يانكاور أو بول) [[5]].

• صينية أدوات استئصال الرحم (Hysterectomy instrument tray): يجب أن تكون متاحة بسهولة [[5]].

• الفريق الطبي الأساسي [[5]]:

  • الجراح (Surgeon): عادة طبيب توليد أو نساء، أو جراح عام في المناطق الريفية، أو طبيب أسرة يمارس التوليد [[6]].

  • مساعد الجراح (Surgical assistant): طبيب آخر، طبيب مستشفى توليدي، ممرضة مدربة، قابلة معتمدة، طبيب مقيم، أو زميل [[6]].

  • طبيب التخدير أو أخصائي التخدير (Anesthesiologist or anesthetist) [[6]].

  • فني جراحة أو ممرضة غرفة عمليات (Surgical technician or operating room nurse) [[6]].

  • ممرضة جوالة أو ممرضة غرفة عمليات (Circulating or operating room nurse) [[6]].

  • طبيب متخصص في رعاية حديثي الولادة (Clinician dedicated to neonatal care) [[6]].

17. التشخيص والتقييم قبل الجراحة يشمل التقييم قبل الجراحة ما يلي [[14]]:

• التاريخ الطبي الكامل والفحص البدني للمريضة.

• تحديد أي حساسية معروفة.

• تقييم العوامل الطبية التي تؤثر على خيارات التخدير.

• استشارة المريضة حول المخاطر والفوائد والدواعي والبدائل.

• التأكد من توقيع استمارة الموافقة.

• توفر نتائج الفحوصات المخبرية المناسبة.

• تأكيد نبضات قلب الجنين.

• تحديد أي عوامل خطر إضافية مثل:

  • خطر النزيف (Bleeding risk).

  • تقييم مجرى الهواء (Airway).

  • الحساسية (Allergies).

  • الحاجة إلى أقسام حديثي الولادة أو طب الأطفال.

18. بروتوكولات التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS) ERAS هو برنامج رعاية موحد حول الجراحة يهدف إلى تعزيز التعافي المبكر [[13]]. للولادة القيصرية بروتوكول ERAS فريد يتناول دورها المزدوج كإجراء حول الجراحة وحول الولادة [[13]]. تشمل التوصيات فترات ما قبل الجراحة، وأثناء الجراحة، وما بعد الجراحة [1, 19].

• قبل الجراحة: تثقيف المريضة، تحسين الحالات المرضية المصاحبة، إرشادات الصيام (السوائل الصافية حتى ساعتين، الطعام الصلب لمدة 6 ساعات)، مكملات الكربوهيدرات، تجنب التهدئة قبل الجراحة، الوقاية بمضادات الحموضة ومضادات H2 [[6]]. إعطاء جابابنتين (Gabapentin) قبل الجراحة قد يحسن السيطرة على الألم [[6]].

• أثناء الجراحة: التخدير الناحي هو المفضل. توصيات محددة حول التقنيات الجراحية (مثل تجنب سديلة المثانة بشكل روتيني، التوسيع الكليل للرحم، الإزالة التلقائية للمشيمة، إغلاق الرحم بطبقتين لمن ترغب بتجربة مخاض لاحقة) [45].

• بعد الجراحة: إدارة الألم متعددة الوسائط (Multimodal analgesia) لتقليل استخدام المواد الأفيونية، التشجيع على الحركة المبكرة، استئناف النظام الغذائي المبكر، إزالة القسطرة البولية المبكرة [46].

19. المعايير الحديثة المعتمدة لإدارة الألم بعد العملية تعتمد إدارة الألم على نهج متعدد الوسائط كجزء من بروتوكولات ERAS [[12, 46]].

• التخدير الناحي (Regional anesthesia): يوفر تخفيفًا ممتازًا للألم أثناء الجراحة ويساهم في تخفيف الألم المباشر بعد الجراحة.

• المواد الأفيونية طويلة المفعول داخل القراب (Intrathecal long-acting opioids): مثل المورفين (Morphine)، عند استخدامها مع التخدير النخاعي، توفر تسكينًا فعالًا للألم لمدة تصل إلى 24 ساعة.

• مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs): مثل الإيبوبروفين (Ibuprofen) أو الكيتورولاك (Ketorolac)، تُعطى بجدول منتظم ما لم تكن هناك موانع.

• الأسيتامينوفين (Acetaminophen): يُعطى أيضًا بجدول منتظم.

• جابابنتين (Gabapentin): أظهرت بعض الدراسات فائدته عند إعطائه قبل الجراحة لتحسين السيطرة على الألم [[6]].

• حقن الجرح الموضعي (Local wound infiltration) أو إحصار العصب المستعرض البطني (Transversus abdominis plane - TAP block): يمكن أن يوفر تخفيفًا إضافيًا للألم. الهدف هو تقليل الاعتماد على المواد الأفيونية الجهازية (Systemic opioids) وتسهيل التعافي المبكر.

20. الولادة المهبلية بعد الولادة القيصرية (VBAC) تُعد الولادة المهبلية بعد القيصرية (VBAC) خيارًا آمنًا للعديد من النساء اللواتي لديهن ولادة قيصرية سابقة واحدة بشق رحمي مستعرض منخفض [[2, 17]].

• الفوائد: تجنب جراحة كبرى، تقليل فترة التعافي، تقليل خطر المضاعفات المرتبطة بالقيصريات المتكررة (مثل الالتصاقات، انغراس المشيمة غير الطبيعي).

• المخاطر: الخطر الرئيسي هو تمزق الرحم (Uterine rupture)، وهو نادر ولكنه خطير.

• موانع الاستخدام:

  • شق رحمي كلاسيكي سابق أو شق "T" [[9, 17]].

  • تاريخ سابق لتمزق الرحم [[3]].

  • بعض أنواع جراحات الرحم السابقة الأخرى (مثل استئصال ورم عضلي واسع النطاق دخل تجويف الرحم) [[3]].

  • موانع أخرى للولادة المهبلية (مثل المشيمة المنزاحة).

• الاعتبارات:

  • يجب أن تتم تجربة المخاض بعد القيصرية (TOLAC) في مؤسسة قادرة على إجراء ولادة قيصرية طارئة [[17]].

  • لا يُنصح بتحريض عنق الرحم بأدوية مثل الميزوبروستول (Misoprostol) في المرضى ذوي عنق الرحم غير الملائم بسبب زيادة خطر تمزق الرحم [[3]].

  • الإغلاق بطبقتين للشق الرحمي في القيصرية السابقة قد يحسن سمك العضلة الرحمية المتبقية ويقلل من خطر تمزق الرحم في الحمل اللاحق [[10]].

21. الولادة القيصرية بناءً على طلب الأم (Cesarean Delivery on Maternal Request - CDMR)

• لا يتم رفض طلبات الأمهات للولادة القيصرية الاختيارية بشكل عام، حيث أن استقلالية المريضة (Patient autonomy) أمر بالغ الأهمية [[3]].

• الهدف هو ضمان اتباع أفضل الممارسات وتقديم الرعاية التوليدية الأنسب من خلال اتخاذ قرار مشترك (Shared decision-making) [[3, 4]].

• يجب تقديم استشارة كافية حول مخاطر وفوائد كل من الولادة القيصرية والولادة المهبلية، بما في ذلك التأثير على حالات الحمل المستقبلية [[4, 12]].

• يجب احترام اختيار المرأة إذا تم اتخاذه بعد استشارة مستنيرة [15].

22. البروتوكولات المعتمدة والتوصيات الصادرة عن الجمعيات الطبية

• الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد (ACOG):

  • ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery [[17]].

  • ACOG Clinical Practice Guideline No. 8: First and Second Stage Labor Management (يتضمن جوانب تتعلق بالوقاية من القيصرية الأولية) [[17]].

  • ACOG Committee Opinion No. 761: Cesarean Delivery on Maternal Request [[17]].

  • ACOG Practice Bulletin No. 199: Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery [[18]].

  • ACOG Committee Opinion No. 750: Perioperative Pathways: Enhanced Recovery After Surgery [[19, 44]].

  • ACOG Patient Safety Checklist for Planned Cesarean Delivery [[14]].

• جمعية التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS Society):

  • Guidelines for Antenatal and Preoperative care in Cesarean Delivery (Part 1) [[18]].

  • Guidelines for intraoperative care in Cesarean Delivery (Part 2) [[19, 45]].

  • Guidelines for postoperative care in Cesarean Delivery (Part 3) [[19, 46]].

23. برامج المتابعة بعد العملية والتقييم الدوري تندرج المتابعة الفورية بعد العملية ضمن بروتوكولات ERAS، والتي تشمل:

• إدارة الألم متعددة الوسائط [[46]].

• التشجيع على الحركة المبكرة [[46]].

• استئناف النظام الغذائي المبكر [[46]].

• إزالة القسطرة البولية المبكرة [[46]].

• مراقبة علامات العدوى، النزيف، والجلطات الدموية.

• دعم الرضاعة الطبيعية.

• التثقيف حول العناية بالجرح وعلامات التحذير التي تستدعي مراجعة الطبيب. المتابعة الروتينية بعد الخروج من المستشفى عادة ما تكون بعد 4-6 أسابيع من الولادة، لتقييم الشفاء العام، الصحة النفسية، وتقديم المشورة بشأن تنظيم الأسرة والحمل المستقبلي.

24. التقنيات الجراحية الحديثة في الولادة القيصرية

• شق الجلد: استخدام الكي الكهربائي (Electrocautery/Diathermy) بدلاً من المشرط (Scalpel) للشق الجلدي قد يكون له مزايا في بعض الحالات، خاصة في القيصريات المتكررة [Ly et al. 2012, Aird et al. 2012, Elbohoty et al. 2015].

• شق الرحم والتوسيع: التوسيع الكليل للشق الرحمي المستعرض المنخفض باتجاه رأسي-ذيلي (Cephalad-caudad blunt expansion) قد يقلل من المراضة الوالدية مقارنة بالتوسيع المستعرض [Pergialiotis et al. 2021].

• الشق خارج البريتوان (Extraperitoneal cesarean section): تشير بعض الدراسات الحديثة إلى فوائد محتملة لهذه التقنية مقارنة بالشق عبر البريتوان التقليدي (Transperitoneal cesarean section) [Khoiwal et al. 2023, Yapca et al. 2020].

• إغلاق الرحم (Hysterotomy closure):

  • نوع الخيوط: تجري المقارنات بين أنواع الخيوط المختلفة (أحادية الخيوط مقابل متعددة الخيوط، قابلة للامتصاص مقابل غير قابلة للامتصاص) [Khanuja et al. 2022].

  • طبقة واحدة مقابل طبقتين: الإغلاق بطبقتين يُفضل للنساء اللواتي يرغبن في تجربة مخاض لاحقة (TOLAC) لتحسين سمك العضلة الرحمية المتبقية وتقليل خطر تمزق الرحم [[10], Roberge et al. 2011].

  • تقنيات خياطة جديدة: مثل تقنية الإغلاق بطبقتين بخياطة جيبية (Purse-string double-layer closure) [Turan et al. 2015].

  • الإغلاق بدون تضمين بطانة الرحم (Endometrium-free closure): تشير دراسة حديثة إلى أن هذه التقنية قد تقلل من تشوهات المشيمة في الحمل اللاحق [[10]].

• عدم إغلاق البريتوان الحشوي والجداري: لا يزال موضع نقاش، مع بيانات مختلطة حول تأثيره على تكوين الالتصاقات ووقت العملية [[10-11]].

• استخدام حواجز منع الالتصاقات (Adhesion barriers): مثل كربوكسي ميثيل السليلوز (Carboxymethylcellulose) عند القيصرية الأولية قد يحسن النتائج عند القيصرية المتكررة [Edwards et al. 2014].

• تغيير القفازات: تغيير القفازات أثناء العملية القيصرية (مثلاً بعد إخراج المشيمة وقبل إغلاق الرحم) قد يقلل من مضاعفات العدوى بعد الجراحة [Narice et al. 2021].

• غسل البطن بالمحلول الملحي (Intra-abdominal saline irrigation): مراجعة منهجية وتحليل تلوي لم يظهرا فائدة واضحة في تقليل العدوى [Eke et al. 2016].

25. تأثير الولادة القيصرية على صحة الأم والطفل

• على الأم:

  • المخاطر قصيرة المدى: زيادة خطر النزف، العدوى، إصابة الأعضاء المجاورة، الجلطات الدموية، مضاعفات التخدير، فترة تعافي أطول مقارنة بالولادة المهبلية [[1, 13]].

  • المخاطر طويلة المدى: زيادة خطر الالتصاقات، الألم الحوضي المزمن، مشاكل الخصوبة، انغراس المشيمة غير الطبيعي (مثل المشيمة الملتصقة) في الحمل اللاحق، تمزق الرحم في الحمل اللاحق [[14]].

• على الطفل:

  • المخاطر قصيرة المدى: زيادة طفيفة في خطر المشاكل التنفسية العابرة لحديثي الولادة [[14]]، انخفاض طفيف في درجات أبغار (Apgar scores) في الدقيقة الأولى في بعض الحالات [[10]].

  • المخاطر طويلة المدى: بعض الدراسات تشير إلى ارتباط محتمل بزيادة خطر الإصابة بالربو، الحساسية، السمنة، وبعض أمراض المناعة الذاتية في مراحل لاحقة من الحياة، ربما بسبب الاختلافات في تعرض ميكروبيوم الأمعاء (Gut microbiome) الأولي [[14]]. تأخير كلامب الحبل السري (Delayed cord clamping) قد يحسن بعض النتائج لحديثي الولادة [[10]].

26. استراتيجيات تقليل معدلات الولادة القيصرية غير الضرورية

• تعزيز الولادة المهبلية بعد القيصرية (VBAC): من خلال الاستشارة المناسبة وتوفير بيئة آمنة لتجربة المخاض بعد القيصرية (TOLAC- Trail of Labor After Cesarean) [[2, 17]].

• الإدارة المثلى للمخاض: تطبيق إرشادات قائمة على الأدلة لإدارة المرحلة الأولى والثانية من المخاض، بما في ذلك معايير تشخيص عسر المخاض (Labor dystocia) بشكل دقيق، وهو السبب الأكثر شيوعًا للقيصرية الأولية [[2, 13]].

• تجنب تحريض المخاض الاختياري (Elective induction of labor): خاصة قبل الأسبوع 39 من الحمل بدون داعٍ طبي.

• استخدام تقنيات تدوير الجنين (Fetal version techniques): للتعامل مع المجيء المقعدي (Breech presentation) قرب نهاية الحمل.

• الدعم المستمر أثناء المخاض (Continuous labor support): من قبل شخص مدرب (مثل دولا Doula أو ممرضة) يمكن أن يقلل من الحاجة للتدخلات الطبية بما في ذلك الولادة القيصرية.

• التثقيف والتوعية: للأمهات ومقدمي الرعاية الصحية حول فوائد الولادة الطبيعية ومخاطر الولادة القيصرية غير الضرورية.

• مراجعة وتدقيق مؤشرات الولادة القيصرية: داخل المؤسسات الصحية لتحديد فرص التحسين.

• معالجة الولادة القيصرية بناءً على طلب الأم (CDMR): من خلال تقديم استشارة شاملة ومتوازنة [[3, 4]].

27. التعاون بين الفريق متعدد التخصصات في إدارة الولادة القيصرية التعاون الفعال بين أعضاء الفريق متعدد التخصصات ضروري لضمان السلامة وتحقيق النتائج المثلى [[1, 14]].

• أعضاء الفريق: يشمل أطباء التوليد، أطباء التخدير، ممرضات غرفة العمليات، ممرضات التوليد، أطباء حديثي الولادة، فنيي الجراحة، والصيادلة [[5, 6, 15]].

• التواصل: الفشل في التواصل هو سبب ثلثي الأحداث الجسيمة (Sentinel events) [[14]].

• استراتيجيات تحسين الفريق:

  • إدارة موارد الطاقم (Crew Resource Management - CRM): مثل برنامج TeamSTEPPS، الذي يهدف إلى تعزيز العمل الجماعي وتحسين جودة الرعاية وسلامة المرضى [[15]]. يتضمن أدوات مثل إطار "CUS" (أنا قلق، أنا غير مرتاح، هذه مسألة تتعلق بالسلامة) و "التوقف الصارم" (Hard stop) [[15]].

  • حزم السلامة (Safety bundles) وقوائم المراجعة (Checklists): مثل قائمة مراجعة سلامة المرضى للولادة القيصرية المخطط لها من ACOG [[14]].

  • الوقت المستقطع الجراحي (Surgical "time-out"): mandated by The Joint Commission [[14]].

  • التدريب بالمحاكاة (Simulation training): لسيناريوهات مثل القيصرية الطارئة ونزف ما بعد الولادة [[15]].

  • الاستخلاص (Debriefing): بعد الإجراءات، خاصة الحالات العاجلة أو الطارئة أو عند حدوث مضاعفات [[15]].

• الأدوار والمسؤوليات: الأطباء يشرفون على الإجراء الجراحي، بينما يركز الأطباء المتقدمون والممرضات على تحضير المريضة، ومراقبة الظروف أثناء العملية، وإدارة الرعاية بعد الجراحة. يضمن الصيادلة الإدارة الدقيقة للأدوية. جميع أعضاء الفريق حاسمون في تقييم المخاطر وتوقع المضاعفات [[15]].

28. جداول تلخص نتائج الدراسات والاختبارات السريرية (سيتم دمج ملخصات الدراسات المذكورة في الأقسام ذات الصلة بدلاً من جدول منفصل لضمان السياق). على سبيل المثال:

• دراسة CORONIS: قارنت بين تقنيات جراحية مختلفة ولم تجد فروقًا كبيرة في النتائج الرئيسية قصيرة المدى، ولكنها تتابع النتائج طويلة المدى [CORONIS Collaborative Group, 2013].

• دراسات إغلاق الرحم: تشير مراجعات متعددة إلى أن الإغلاق بطبقتين قد يكون أفضل للنساء اللواتي يخططن لـلولادة المهبلية بعد القيصرية VBAC [Roberge et al. 2011, [[10]]].

• دراسات الوقاية من العدوى: إضافة أزيثروميسين للنساء اللواتي يخضعن للقيصرية بعد بدء المخاض/تمزق الأغشية قللت من عدوى الجرح والتهاب بطانة الرحم [[7], Tita et al. 2017]. تطهير المهبل يقلل من التهاب بطانة الرحم بعد القيصرية [[7], Haas et al. 2018].

• دراسات ERAS (بروتوكولات التعافي المحسن بعد الجراحة Enhanced Recovery After Surgery ): تظهر مراجعات منهجية وتحليلات تلوية أن بروتوكولات ERAS تحسن نتائج الأمهات، مثل تقليل مدة الإقامة في المستشفى، وتقليل استخدام المواد الأفيونية، وزيادة رضا المرضى [Sultan et al. 2021, [[13]]].

29. المناقشة تمثل الولادة القيصرية تدخلًا منقذًا للحياة في العديد من الحالات، إلا أن ارتفاع معدلاتها عالميًا يثير قلقًا بشأن الإفراط في استخدامها والمضاعفات المرتبطة بها على المدى القصير والطويل لكل من الأم والطفل [[1, 2]]. تُظهر الأدبيات أهمية اتخاذ قرار إجراء الولادة القيصرية بناءً على دوافع طبية واضحة، مع احترام استقلالية المريضة في حالات الطلب الأمومي بعد تقديم المشورة الكافية [[3, 4]]. تبرز أهمية التقنيات الجراحية القائمة على الأدلة، مثل اختيار نوع الشق الجلدي والرحمي، طريقة توسيع شق الرحم، تقنية إغلاق الرحم (خاصة لمن تخطط لحمل مستقبلي)، واستخدام المضادات الحيوية الوقائية بشكل صحيح، في تقليل المراضة [[7-11]]. تُعد بروتوكولات التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS) تطورًا هامًا يهدف إلى تحسين تجربة المريضة وتسريع تعافيها من خلال نهج متعدد التخصصات يشمل إدارة الألم، التغذية، والحركة المبكرة [[13, 19, 46]]. تظل هناك تحديات، مثل كيفية تقليل معدلات القيصرية الأولية غير الضرورية بشكل فعال دون المساس بسلامة الأم والجنين، وتحسين النتائج طويلة المدى بعد القيصريات المتكررة، خاصة فيما يتعلق بمخاطر المشيمة الملتصقة [[2, 14]]. تتطلب الممارسة السريرية موازنة دقيقة بين الفوائد والمخاطر، مع التركيز على اتخاذ القرارات المشتركة. آفاق البحث المستقبلية يجب أن تركز على:

• فهم أعمق للعوامل التي تساهم في ارتفاع معدلات القيصرية.

• تطوير استراتيجيات أكثر فعالية لتعزيز الولادة المهبلية الآمنة بعد القيصرية.

• تحسين التقنيات الجراحية لتقليل الالتصاقات وتحسين سلامة الحمل اللاحق.

• تقييم التأثيرات طويلة المدى للولادة القيصرية على صحة الطفل، بما في ذلك الميكروبيوم والتطور المناعي.

• تأثير التقنيات المختلفة لشق البطن على الألم ما بعد الولادة ونوعية الحياة [Gizzo et al. 2015].

• مقارنة شاملة لأنواع الشقوق الجراحية للبطن [Mathai et al. 2013].

• الإدارة المثلى أثناء العملية من شق الجلد حتى إخراج المشيمة [Mackeen et al. 2025].

30. خاتمة الولادة القيصرية هي إجراء جراحي حيوي تطور بشكل كبير ليصبح آمنًا نسبيًا. ومع ذلك، فإنها لا تخلو من المخاطر قصيرة وطويلة المدى. يتطلب اتخاذ قرار الولادة القيصرية تقييمًا دقيقًا للدواعي، ومناقشة مستفيضة مع المريضة. إن تطبيق التقنيات الجراحية القائمة على الأدلة، وبروتوكولات ERAS، والتعاون الفعال بين أعضاء الفريق الطبي، هي ركائز أساسية لتحقيق أفضل النتائج الممكنة للأم والطفل. يستمر البحث في السعي لتحسين سلامة وفعالية هذا الإجراء وتقليل الحاجة إليه عندما لا يكون ضروريًا طبيًا.

مخطط ذهني مبسط للتقييم والإدارة:

1. التقييم الأولي:

   1. تاريخ طبي شامل، دواعي محتملة للقيصرية (أمومية، جنينية، مشيمية).

   2. تقييم مخاطر الولادة المهبلية مقابل القيصرية.

   3. استشارة المريضة (مخاطر، فوائد، بدائل، VBAC، CDMR).

2. التحضير قبل الجراحة (إذا كانت مُخطط لها أو أصبحت ضرورية):

   1. بروتوكولات ERAS (صيام، سوائل، مضادات حيوية وقائية، تحضير الجلد/المهبل).

   2. التخدير (ناحي مفضل).

   3. "وقت مستقطع" جراحي.

3. الإجراء الجراحي:

   1. اختيار تقنية الشق (جلدي، رحمي) بناءً على الحالة.

   2. توسيع شق الرحم (يفضل كليل رأسي-ذيلي).

   3. ولادة الجنين (معالجة المجيء، تأخير كلامب الحبل السري إذا أمكن).

   4. إخراج المشيمة (يفضل تلقائي).

   5. إغلاق الرحم (طبقتين لمن ترغب بـ TOLAC، خياطة غير مقفلة).

   6. إغلاق طبقات البطن (حسب تفضيل الجراح والأدلة المتاحة).

4. الرعاية بعد الجراحة (ERAS):

   1. إدارة الألم متعددة الوسائط.

   2. الحركة المبكرة.

   3. التغذية المبكرة.

   4. مراقبة المضاعفات (نزف، عدوى).

   5. دعم الرضاعة.

   6. تخطيط الخروج والمتابعة.

جداول مفيدة (ملخصات):

• دواعي الولادة القيصرية الشائعة: عسر المخاض، حالة جنينية غير مطمئنة، مجيء غير طبيعي، قيصرية سابقة، مشاكل المشيمة.

• مكونات بروتوكول ERAS الرئيسية: التثقيف، تحسين التغذية، إدارة السوائل، الوقاية من الغثيان والقيء، إدارة الألم متعددة الوسائط، الحركة المبكرة.

• مضاعفات الولادة القيصرية المحتملة: نزف، عدوى، جلطات، إصابة أعضاء، مشاكل ندبة الرحم، التصاقات، تأثير على الحمل المستقبلي.

31. أسئلة متعددة الخيارات (موجهة للأخصائيين)

1. أي من الخيارات التالية يُعتبر من الدواعي المطلقة للولادة القيصرية المتكررة في الحمل التالي، وفقًا لمعظم الإرشادات؟ A. ولادة قيصرية سابقة واحدة بشق رحمي مستعرض منخفض. B. تاريخ سابق لولادة مهبلية ناجحة بعد قيصرية (VBAC). C. شق رحمي كلاسيكي (عمودي) سابق. D. طلب الأم للولادة المهبلية بعد قيصرية.

الإجابة الصحيحة: C الشرح: الشق الرحمي الكلاسيكي السابق يحمل خطرًا أعلى بكثير لتمزق الرحم أثناء تجربة المخاض، وبالتالي يُعتبر عادةً داعيًا لتكرار الولادة القيصرية [[9, 17]]. الخيارات الأخرى لا تمثل موانع مطلقة لـ VBAC.

2. وفقًا لبروتوكولات ERAS للولادة القيصرية، ما هي التوصية المتعلقة بتناول السوائل قبل الجراحة المجدولة؟ A. الصيام التام (NPO) بعد منتصف الليل. B. يُسمح بالسوائل الصافية حتى 6 ساعات قبل الجراحة. C. يُسمح بالسوائل الصافية حتى ساعتين قبل الجراحة، مع إمكانية تقديم مكملات الكربوهيدرات. D. لا توجد قيود على تناول السوائل الصافية.

الإجابة الصحيحة: C الشرح: توصي بروتوكولات ERAS الحديثة بتشجيع شرب السوائل الصافية حتى ساعتين قبل الجراحة المجدولة، ويمكن تقديم مكملات السوائل الكربوهيدراتية للمرضى غير المصابين بالسكري لتحسين النتائج [[6]].

3. ما هو المضاد الحيوي الوقائي المفضل عادةً للولادة القيصرية في مريضة لا تعاني من حساسية للبنسلين ووزنها 75 كجم؟ A. 2 جرام سيفازولين وريديًا. B. 1 جرام سيفازولين وريديًا. C. 900 مجم كليندامايسين مع 5 مجم/كجم جنتاميسين وريديًا. D. 500 مجم أزيثروميسين وريديًا.

الإجابة الصحيحة: B الشرح: الجرعة الروتينية من سيفازولين هي 1 جرام وريديًا للنساء اللواتي يقل وزنهن عن 80 كجم. تزيد الجرعة إلى 2 جرام للمرضى الذين يزنون 80 كجم أو أكثر [[7]]. الكليندامايسين والجنتاميسين بديل للحساسية، والأزيثروميسين يُضاف في حالات معينة.

4. عند إغلاق شق الرحم (Hysterotomy)، أي من الاعتبارات التالية هو الأكثر أهمية للمريضة التي تخطط لتجربة مخاض بعد القيصرية (TOLAC) في حمل مستقبلي؟ A. استخدام خيوط أحادية لتقليل تفاعل الأنسجة. B. إغلاق الرحم بطبقة واحدة لتوفير الوقت. C. إغلاق الرحم بطبقتين لتعزيز قوة الندبة. D. تجنب إغلاق البريتوان الحشوي فوق الرحم.

الإجابة الصحيحة: C الشرح: تشير الأدلة إلى أن إغلاق الرحم بطبقتين يحسن سمك العضلة الرحمية المتبقية، ويعزز شفاء الندبة، ويقلل من خطر تمزق الرحم في الحمل اللاحق، وهو أمر بالغ الأهمية لمن تخطط لـ TOLAC [[10]].

32. وصف حالات سريرية معقدة مع آلية شرح التقييم والإدارة

الحالة 1: مريضة حامل عمرها 32 عامًا، في الأسبوع 39 من الحمل، لديها تاريخ ولادة قيصرية سابقة واحدة قبل 3 سنوات بسبب مجيء مقعدي (Breech presentation). الشق الرحمي السابق كان مستعرضًا منخفضًا. ترغب المريضة بشدة في تجربة الولادة المهبلية هذه المرة (TOLAC). الحمل الحالي غير معقد، والجنين في مجيء رأسي (Vertex presentation)، ووزنه المقدر 3.5 كجم. عنق الرحم غير مفتوح وغير مُمحى (Unfavorable cervix).

• التقييم:

  • ملاءمة المريضة لـ TOLAC: لديها قيصرية سابقة واحدة بشق مستعرض منخفض، ولا توجد موانع أخرى واضحة لـ TOLAC. هذا يجعلها مرشحة جيدة [[17]].

  • مخاطر وفوائد TOLAC مقابل قيصرية متكررة اختيارية (ERCD): يجب مناقشتها بالتفصيل مع المريضة، بما في ذلك خطر تمزق الرحم (حوالي 0.5-1%)، ومعدلات نجاح VBAC (حوالي 60-80%).

  • عنق الرحم غير الملائم: يقلل من احتمالية نجاح VBAC وقد يزيد من الحاجة إلى تحريض المخاض.

  • خيارات إدارة عنق الرحم غير الملائم: لا يُنصح باستخدام الميزوبروستول (Misoprostol) في مرضى VBAC بسبب زيادة خطر تمزق الرحم [[3]]. يمكن النظر في التحريض الميكانيكي (مثل قسطرة فولي) أو الأوكسيتوسين (Oxytocin) بجرعة منخفضة بحذر شديد وتحت مراقبة مستمرة في بيئة مناسبة.

• الإدارة:

  • الاستشارة الشاملة: التأكد من أن المريضة تفهم تمامًا المخاطر والفوائد.

  • خطة الولادة: إذا اختارت TOLAC، يجب أن تتم في مستشفى مجهز لإجراء قيصرية طارئة [[17]].

  • إدارة المخاض:

    • يمكن الانتظار لبدء المخاض التلقائي.

    • إذا كان التحريض ضروريًا، يمكن استخدام قسطرة فولي لتوسيع عنق الرحم، يليها بضع السلى (Amniotomy) والأوكسيتوسين بحذر.

    • مراقبة مستمرة لنبضات قلب الجنين وتقلصات الرحم.

    • تجنب استخدام البروستاجلاندينات (Prostaglandins) مثل الميزوبروستول.

  • الاستعداد للقيصرية الطارئة: يجب أن يكون الفريق الجراحي وفريق التخدير متاحين بسهولة.

  • إذا فشل TOLAC أو ظهرت مضاعفات: يتم التحول إلى ولادة قيصرية.

الحالة 2: مريضة حامل عمرها 40 عامًا، بدينة (BMI 42)، لديها تاريخ من ثلاث ولادات قيصرية سابقة. هي الآن في الأسبوع 38 من الحمل وتعاني من المشيمة المنزاحة الكاملة (Complete placenta previa) مع اشتباه قوي في المشيمة الملتصقة (Placenta accreta) بناءً على التصوير بالموجات فوق الصوتية والرنين المغناطيسي.

• التقييم:

  • مخاطر عالية جدًا: تعدد القيصريات السابقة، السمنة، المشيمة المنزاحة، والاشتباه في المشيمة الملتصقة، كلها عوامل تزيد بشكل كبير من خطر النزف الهائل والحاجة إلى استئصال الرحم القيصري (Cesarean hysterectomy) [[14]].

  • التخطيط متعدد التخصصات: هذه الحالة تتطلب فريقًا من أطباء التوليد ذوي الخبرة في حالات المشيمة الملتصقة، أطباء التخدير، أخصائيي الأشعة التداخلية (لوضع بالونات في الشرايين الحرقفية الداخلية)، جراحي المسالك البولية (لاحتمال إصابة المثانة)، وفريق بنك الدم.

  • توقيت الولادة: عادةً ما يتم التخطيط للولادة القيصرية بين الأسبوع 34-36 في حالات المشيمة الملتصقة لتقليل خطر النزف الطارئ، ولكن نظرًا لأنها في الأسبوع 38، يجب أن تتم الولادة في أقرب وقت ممكن في مركز متخصص.

  • نوع الشق: قد يُفضل شق عمودي متوسط (Midline vertical incision) لتوفير تعرض أفضل وتجنب المشيمة إذا كانت أمامية، والوصول إلى الأوعية الدموية الكبيرة إذا لزم الأمر [[8]].

• الإدارة:

  • النقل إلى مركز متخصص (Tertiary care center): إذا لم تكن بالفعل في واحد.

  • الاستشارة الشاملة: مع المريضة وعائلتها حول المخاطر العالية، بما في ذلك احتمال استئصال الرحم وفقدان الخصوبة.

  • التحضير قبل الجراحة:

    • توفير كميات كبيرة من الدم ومنتجاته.

    • إشراك فريق الأشعة التداخلية لوضع قسطرة بالونية في الشرايين الحرقفية الداخلية (Prophylactic internal iliac artery balloon catheters) قبل الجراحة لنفخها عند الحاجة لتقليل النزف.

    • التأكد من توفر فريق جراحة المسالك البولية.

  • الإجراء الجراحي:

    • شق عمودي متوسط على الأرجح.

    • إذا تأكد وجود المشيمة الملتصقة، قد يتم إجراء استئصال الرحم القيصري الكلي (Total cesarean hysterectomy) مع ترك المشيمة في مكانها (Leaving placenta in situ) لتقليل النزف.

    • يجب تجنب محاولة فصل المشيمة الملتصقة.

  • الرعاية بعد الجراحة:

    • وحدة العناية المركزة (ICU) للمراقبة الدقيقة.

    • إدارة السوائل والدم ومنتجاته.

    • الوقاية من الجلطات.

33. التوصيات السريرية والبحثية

• التوصيات السريرية:

  • تعزيز اتخاذ القرار المشترك: يجب إشراك المريضات في القرارات المتعلقة بطريقة الولادة، مع تقديم معلومات واضحة ومتوازنة حول المخاطر والفوائد.

  • تطبيق بروتوكولات ERAS: يجب تبني بروتوكولات التعافي المعزز بعد الجراحة بشكل منهجي لتحسين نتائج الأمهات وتقليل مدة الإقامة في المستشفى.

  • الالتزام بالوقاية من العدوى: تطبيق صارم لإرشادات الوقاية بالمضادات الحيوية وتحضير الجلد والمهبل.

  • تحسين تقنيات إغلاق الرحم: خاصة للنساء اللواتي يخططن لحمل مستقبلي، مع تفضيل الإغلاق بطبقتين.

  • التدريب والعمل الجماعي: تعزيز التدريب المستمر والتواصل الفعال بين أعضاء الفريق متعدد التخصصات، واستخدام أدوات مثل قوائم المراجعة والمحاكاة.

  • دعم VBAC الآمن: توفير الموارد والاستشارات اللازمة للنساء المؤهلات لتجربة المخاض بعد القيصرية.

  • الإدارة الاستباقية للحالات عالية الخطورة: مثل المشيمة الملتصقة، من خلال فرق متعددة التخصصات في مراكز متخصصة.

• التوصيات البحثية:

  • دراسات طويلة المدى: الحاجة إلى مزيد من الدراسات لتقييم التأثيرات طويلة المدى للتقنيات الجراحية المختلفة للولادة القيصرية على صحة الأم والطفل (مثل الالتصاقات، الخصوبة، تطور الطفل).

  • استراتيجيات تقليل القيصرية الأولية: تطوير وتقييم تدخلات فعالة وآمنة لتقليل معدلات الولادة القيصرية الأولية غير الضرورية.

  • المشيمة الملتصقة: أبحاث لتحسين التشخيص المبكر والإدارة المثلى لتقليل المراضة والوفيات.

  • تأثير الميكروبيوم: دراسة تأثير الولادة القيصرية على ميكروبيوم الأم والطفل وتداعياته الصحية على المدى الطويل، واستكشاف تدخلات محتملة (مثل "بذر المهبل" Vaginal seeding).

  • تحسين إدارة الألم: تطوير استراتيجيات أكثر فعالية وأمانًا لإدارة الألم بعد الولادة القيصرية، مع تقليل الاعتماد على المواد الأفيونية.

  • تقييم التقنيات الجديدة: مثل الشق خارج البريتوان، وتقنيات إغلاق الرحم المبتكرة، من خلال تجارب سريرية عشوائية جيدة التصميم.

34. المراجع (References) (ملاحظة: سيتم ترقيم المراجع حسب ظهورها في هذا النص، مع دمج المراجع التي قدمتها في طلبك حيثما كان ذلك مناسبًا ووفقًا لأسلوب IEEE).

[1] S. Sung, B. A. Mikes, D. J. Martingano, and H. Mahdy, "Cesarean Delivery," StatPearls [Internet], Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025 Jan-. [[1]] [2] ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2019 Feb;133(2):e110-e127. [[2, 17]] [3] First and Second Stage Labor Management: ACOG Clinical Practice Guideline No. 8. Obstet Gynecol. 2024 Jan 01;143(1):144-162. [[2, 3, 17]] [4] M. A. Clapp and W. H. Barth, "The Future of Cesarean Delivery Rates in the United States," Clin Obstet Gynecol. 2017 Dec;60(4):829-839. [[2]] [5] C. Gyamfi-Bannerman et al., "Risk of uterine rupture and placenta accreta with prior uterine surgery outside of the lower segment," Obstet Gynecol. 2012 Dec;120(6):1332-7. [[2]] [6] S. K. Palmer et al., "Quantitative estimation of human uterine artery blood flow and pelvic blood flow redistribution in pregnancy," Obstet Gynecol. 1992 Dec;80(6):1000-6. [[2]] [7] B. J. Arkerson et al., "Prediction of uterine rupture in singleton pregnancies with one prior cesarean birth undergoing TOLAC: A cross-sectional study," Acta Obstet Gynecol Scand. 2025 Jan;104(1):185-193. [[2]] [8] T. Radu, M. Mar, V. Tudorache, and C. Marginean, "The Impact of Opportunistic Salpingectomy on Ovarian Reserve: A Systematic Review," J Clin Med. 2024 Jun 03;13(11). [[3]] [9] M. Stark, Y. Chavkin, C. Kupfersztain, P. Guedj, and A. R. Finkel, "Evaluation of combinations of procedures in cesarean section," Int J Gynaecol Obstet. 1995 Mar;48(3):273-6. [[3]] [10] E. L. Barber et al., "Indications contributing to the increasing cesarean delivery rate," Obstet Gynecol. 2011 Jul;118(1):29-38. [[3]] [11] A. Boyle et al., "Primary cesarean delivery in the United States," Obstet Gynecol. 2013 Jul;122(1):33-40. [[3]] [12] ACOG Committee Opinion No. 761: Cesarean Delivery on Maternal Request. Obstet Gynecol. 2019 Jan;133(1):e73-e77. [[3, 17]] [13] American College of Obstetricians and Gynecologists (College), Society for Maternal-Fetal Medicine, A. B. Caughey, A. G. Cahill, J. M. Guise, and D. J. Rouse, "Safe prevention of the primary cesarean delivery," Am J Obstet Gynecol. 2014 Mar;210(3):179-93. [[3, 17]] [14] S. Doroldi et al., "Risk factors for bladder injuries during cesarean sections: insights from a 15 year experience at a tertiary care center and a systematic review with meta-analysis," Arch Gynecol Obstet. 2024 Dec;310(6):2829-2838. [[4]] [15] I. Marcacci, E. Turillazzi, and M. DI Paolo, "Cesarean section on maternal request: time to respect the choice of the woman," Minerva Obstet Gynecol. 2024 Sep 20. [[4]] [16] M. D. Mitts, M. A. Belfort, and S. L. Clark, "The impact of indication for cesarean on blood loss," Am J Obstet Gynecol. 2024 Oct 05. [[4]] [17] Y. Kasagi, R. Okutani, and Y. Oda, "Specialized operating room for cesarean section in the perinatal care unit: a review of the opening process and operating room management," J Anesth. 2015 Feb;29(1):149-51. [[4]] [18] R. D. Wilson et al., "Guidelines for Antenatal and Preoperative care in Cesarean Delivery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations (Part 1)," Am J Obstet Gynecol. 2018 Dec;219(6):523.e1-523.e15. [[6, 18]] [19] F. M. Smaill and R. M. Grivell, "Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section," Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 28;2014(10):CD007482. [[7]] [20] A. D. Mackeen, R. E. Packard, E. Ota, V. Berghella, and J. K. Baxter, "Timing of intravenous prophylactic antibiotics for preventing postpartum infectious morbidity in women undergoing cesarean delivery," Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 05;2014(12):CD009516. [[7]] [21] Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, "ACOG Practice Bulletin No. 199: Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery," Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):e103-e119. [[7, 18]] [22] M. C. Smid, S. K. Dotters-Katz, R. M. Silver, and J. A. Kuller, "Body Mass Index 50 kg/m2 and Beyond: Perioperative Care of Pregnant Women With Superobesity Undergoing Cesarean Delivery," Obstet Gynecol Surv. 2017 Aug;72(8):500-510. [[7]] [23] A. T. N. Tita, K. Boggess, and G. Saade, "Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery," N Engl J Med. 2017 Jan 12;376(2):182. [[7]] [24] D. R. Hadiati, M. Hakimi, and D. S. Nurdiati, "Skin preparation for preventing infection following caesarean section," Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD007462. [[7]] [25] D. M. Haas, S. Morgan, K. Contreras, and S. Enders, "Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections," Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 17;7(7):CD007892. [[7]] [26] J. D. Dahlke et al., "Evidence-based surgery for cesarean delivery: an updated systematic review," Am J Obstet Gynecol. 2013 Oct;209(4):294-306. [[7, 8, 10, 11]] [27] R. B. Walton et al., "High transverse skin incisions may reduce wound complications in obese women having cesarean sections: a pilot study," J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Mar;32(5):781-785. [[8]] [28] B. Encarnacion and M. G. Zlatnik, "Cesarean delivery technique: evidence or tradition? A review of the evidence-based cesarean delivery," Obstet Gynecol Surv. 2012 Aug;67(8):483-94. [[8, 10, 11]] [29] B. J. Wylie et al., "Comparison of transverse and vertical skin incision for emergency cesarean delivery," Obstet Gynecol. 2010 Jun;115(6):1134-1140. [[9]] [30] M. Fogarty et al., "Delayed vs early umbilical cord clamping for preterm infants: a systematic review and meta-analysis," Am J Obstet Gynecol. 2018 Jan;218(1):1-18. [[10]] [31] F. Cavallin et al., "Delayed Cord Clamping versus Early Cord Clamping in Elective Cesarean Section: A Randomized Controlled Trial," Neonatology. 2019;116(3):252-259. [[10]] [32] R. I. Anorlu, B. Maholwana, and G. J. Hofmeyr, "Methods of delivering the placenta at caesarean section," Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD004737. [[10]] [33] A. Baksu et al., "The effect of placental removal method and site of uterine repair on postcesarean endometritis and operative blood loss," Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Mar;84(3):266-9. [[10]] [34] V. Zaphiratos, R. B. George, J. C. Boyd, and A. S. Habib, "Uterine exteriorization compared with in situ repair for Cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis," Can J Anaesth. 2015 Nov;62(11):1209-20. [[10]] [35] S. I. Stegwee et al., "Uterine caesarean closure techniques affect ultrasound findings and maternal outcomes: a systematic review and meta-analysis," BJOG. 2018 Aug;125(9):1097-1108. [[10]] [36] S. Roberge et al., "Impact of uterine closure on residual myometrial thickness after cesarean: a randomized controlled trial," Am J Obstet Gynecol. 2016 Apr;214(4):507.e1-507.e6. [[10]] [37] C. Antoine, R. N. Pimentel, E. A. Reece, and C. Oh, "Endometrium-free uterine closure technique and abnormal placental implantation in subsequent pregnancies," J Matern Fetal Neonatal Med. 2021 Aug;34(15):2513-2521. [[10]] [38] D. J. Lyell, M. Naqvi, A. Wong, R. Urban, and B. Carvalho, "Rectus Muscle Reapproximation at Cesarean Delivery and Postoperative Pain: A Randomized Controlled Trial," Surg J (N Y). 2017 Jul;3(3):e128-e133. [[11]] [39] J. R. Fowler, T. A. Perkins, B. A. Buttaro, and A. L. Truant, "Bacteria adhere less to barbed monofilament than braided sutures in a contaminated wound model," Clin Orthop Relat Res. 2013 Feb;471(2):665-71. [[11]] [40] S. V. Patel, D. D. Paskar, R. L. Nelson, S. S. Vedula, and S. R. Steele, "Closure methods for laparotomy incisions for preventing incisional hernias and other wound complications," Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 03;11(11):CD005661. [[11]] [41] R. Mundhra et al., "Effect of Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) protocol on maternal outcomes following emergency caesarean delivery: A randomized controlled trial," Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2024 Jun;22:100295. [[12]] [42] A. D. Mackeen, M. V. Sullivan, W. Bender, D. Di Mascio, and V. Berghella, "Evidence-based cesarean delivery: postoperative care (part 10)," Am J Obstet Gynecol MFM. 2025 Jan;7(1):101549. [[13]] [43] ACOG Committee Opinion No. 750: Perioperative Pathways: Enhanced Recovery After Surgery. Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):e120-e130. [[13, 19]] [44] A. B. Caughey et al., "Guidelines for intraoperative care in cesarean delivery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations (Part 2)," Am J Obstet Gynecol. 2018 Dec;219(6):533-544. [[13, 19]] [45] G. A. Macones et al., "Guidelines for postoperative care in cesarean delivery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations (part 3)," Am J Obstet Gynecol. 2019 Sep;221(3):247.e1-247.e9. [[13, 19]] [46] S. L. Clark et al., "Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery," Am J Obstet Gynecol. 2008 Jul;199(1):36.e1-5; discussion 91-2. e7-11. [[13]] [47] Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, "Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage," Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):e168-e186. [[13]] [48] J. M. Alexander et al., "Fetal injury associated with cesarean delivery," Obstet Gynecol. 2006 Oct;108(4):885-90. [[13]] [49] U. Indraccolo et al., "Cesarean section in the absence of labor and risk of respiratory complications in newborns: a case-control study," J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Apr;32(7):1160-1166. [[14]] [50] N. E. Marshall, R. Fu, and J. M. Guise, "Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review," Am J Obstet Gynecol. 2011 Sep;205(3):262.e1-8. [[14]] [51] ACOG Committee Opinion No. 447: Patient safety in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol. 2009 Dec;114(6):1424-1427. [[14]] [52] Patient Safety Checklist no. 4: preoperative planned cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2011 Dec;118(6):1471-1472. [[14]] [53] B. Gross et al., "Crew resource management training in healthcare: a systematic review of intervention design, training conditions and evaluation," BMJ Open. 2019 Mar 01;9(2):e025247. [[15]] [54] N. Natafgi et al., "Critical Access Hospital Use of TeamSTEPPS to Implement Shift-Change Handoff Communication," J Nurs Care Qual. 2017 Jan/Mar;32(1):77-86. [[15]] [55] J. A. Greer et al., "In-situ Interprofessional Perinatal Drills: The Impact of a Structured Debrief on Maximizing Training While Sensing Patient Safety Threats," Cureus. 2019 Feb 19;11(2):e4096. [[15]] [56] K. Stephens-Woods, "The impact of the surgical liaison nurse on patient satisfaction in the perioperative setting," Can Oper Room Nurs J. 2008 Dec;26(4):6-7, 9-11. [[16]] [57] P. Sultan, N. Sharawi, L. Blake, et al., "Impact of enhanced recovery after cesarean delivery on maternal outcomes: A systematic review and meta-analysis," Anaesth Crit Care Pain Med. 2021; 40:100935. [58] CORONIS Collaborative Group, E. Abalos, V. Addo, et al., "Caesarean section surgical techniques (CORONIS): a fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial," Lancet. 2013; 382:234. [59] V. Pergialiotis, D. Mitsopoulou, E. Biliou, et al., "Cephalad-caudad versus transverse blunt expansion of the low transverse hysterotomy during cesarean delivery decreases maternal morbidity: a meta-analysis," Am J Obstet Gynecol. 2021; 225:128.e1. [60] K. Khoiwal, D. Sheoran, R. Mishra, et al., "Comparison of extra-peritoneal cesarean section with conventional trans-peritoneal cesarean section: An open label randomized controlled trial," Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2023; 19:100212. [61] O. E. Yapca, Y. E. Topdagi, R. A. Al, "Fetus delivery time in extraperitoneal versus transperitoneal cesarean section: a randomized trial," J Matern Fetal Neonatal Med. 2020; 33:657. [62] K. Khanuja, J. Burd, P. Ozcan, et al., "Suture type for hysterotomy closure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials," Am J Obstet Gynecol MFM. 2022; 4:100726. [63] S. Roberge, N. Chaillet, A. Boutin, et al., "Single- versus double-layer closure of the hysterotomy incision during cesarean delivery and risk of uterine rupture," Int J Gynaecol Obstet. 2011; 115:5. [64] C. Turan, E. E. Büyükbayrak, A. O. Yilmaz, et al., "Purse-string double-layer closure: a novel technique for repairing the uterine incision during cesarean section," J Obstet Gynaecol Res. 2015; 41:565. [65] J. Ly, A. Mittal, J. Windsor, "Systematic review and meta-analysis of cutting diathermy versus scalpel for skin incision," Br J Surg. 2012; 99:613. [66] L. N. Aird, C. J. Brown, "Systematic review and meta-analysis of electrocautery versus scalpel for surgical skin incisions," Am J Surg. 2012; 204:216. [67] A. E. Elbohoty, M. F. Gomaa, M. Abdelaleim, et al., "Diathermy versus scalpel in transverse abdominal incision in women undergoing repeated cesarean section: A randomized controlled trial," J Obstet Gynaecol Res. 2015; 41:1541. [68] A. C. Eke, G. H. Shukr, T. T. Chaalan, et al., "Intra-abdominal saline irrigation at cesarean section: a systematic review and meta-analysis," J Matern Fetal Neonatal Med. 2016; 29:1588. [69] B. F. Narice, J. R. Almeida, T. Farrell, P. Madhuvrata, "Impact of changing gloves during cesarean section on postoperative infective complications: A systematic review and meta-analysis," Acta Obstet Gynecol Scand. 2021; 100:1581. [70] R. K. Edwards, M. Ingersoll, R. D. Gerkin, et al., "Carboxymethylcellulose adhesion barrier placement at primary cesarean delivery and outcomes at repeat cesarean delivery," Obstet Gynecol. 2014; 123:923. [71] S. Gizzo, A. Andrisani, M. Noventa, et al., "Caesarean section: could different transverse abdominal incision techniques influence postpartum pain and subsequent quality of life? A systematic review," PLoS One. 2015; 10:e0114190. [72] M. Mathai, G. J. Hofmeyr, N. E. Mathai, "Abdominal surgical incisions for caesarean section," Cochrane Database Syst Rev. 2013; CD004453. [73] A.D. Mackeen, M.V. Sullivan, V. Berghella, "Evidence-based cesarean delivery: intraoperative management from skin incision until placental delivery (Part 8)," Am J Obstet Gynecol MFM. 2025; 7:101576.