الهياج (Agitation)

مقدمة: يُعد الهياج (Agitation)  وهي متلازمة سلوكية معقدة  و غير نوعية، تحديًا كبيرًا في مختلف البيئات العلاجية  .  ويمكن أن يشكل الهياج مخاطر جسيمة على الأفراد المصابين به ومن حولهم، مما يجعله حالة طارئة تتطلب تقييمًا وتدخلاً سريعين. يهدف هذا البحث إلى تقديم مراجعة علمية شاملة للهياج، مستعرضًا أحدث المعارف حول وبائيات، آلياته المرضية، أسسه البيولوجية العصبية، طرق تشخيصه، واستراتيجيات تدبيره العلاجي عبر مختلف السياقات السريرية، مع التركيز على دور الفريق الصحي متعدد التخصصات.

. 

الهياج (Agitation): .

الوبائيات (Epidemiological Background):

يختلف وباء الهياج (Agitation) باختلاف الفئة العمرية، المسببات (Etiology)، البيئة، وشدة الحالة 4. يُعتبر الهياج شائعًا في أقسام الطوارئ (Emergency Departments)، وحدات العناية المركزة (ICUs)، وحدات الطب النفسي للمرضى الداخليين، العيادات الخارجية، ومرافق الرعاية طويلة الأجل 2.

3. معدلات الانتشار (Prevalence) والحدوث (Incidence):

• في دراسة رصدية استباقية واسعة النطاق أُجريت في قسم طوارئ مقاطعة حضرية عام 2018، بلغ معدل انتشار الهياج (Prevalence of Agitation) 2.6%. من بين هؤلاء المرضى، استوفى 23% معايير الهذيان (Delirium). بالإضافة إلى ذلك، احتاج 84% من مرضى الهياج إلى التقييد الجسدي (Physical Restraint)، و72% احتاجوا إلى التهدئة (Sedation) بحقنة عضلية. 

• في دراسة ألمانية، شكلت حالات الطوارئ النفسية حوالي 12% من جميع الحالات، وشكل الهياج ما بين 22.3% و 30.1% من مكالمات الطوارئ النفسية .

• يتراوح انتشار الهياج بين 30% و 50% في مرض الزهايمر (Alzheimer disease)، 30% في داء جسيمات ليوي (Lewy body disease)، 40% في التنكس الجبهي الصدغي (Frontotemporal Degeneration)، و 40% في الأمراض الوعائية (Vascular Diseases.   وفي دور رعاية المسنين (Nursing Homes)، يعاني 80% من النزلاء من الهياج 

• في دراسة هولندية، أظهر 52% من مرضى الخرف المبكر (Young-Onset Dementia) المقيمين في دور رعاية المسنين هياجًا على مدار عامين 

• يقدر معدل حدوث الهياج (Incidence of Agitation) في وحدة العناية المركزة (ICU) بما يتراوح بين 17.5% و 72% 4.

• بين مرضى الاضطراب ثنائي القطب (Bipolar Disorder) والفصام (Schizophrenia)، كانت غالبية نوبات الهياج في العام السابق خفيفة أو متوسطة الشدة (22.4% و 15.4% على التوالي) .

• بين عامي 2007 و 2016، كانت حوالي 8.4 مليون (8.3%) من 100.9 مليون زيارة لقسم الطوارئ في الولايات المتحدة لتشخيصات مرتبطة بالصحة العقلية أو تعاطي المخدرات .

• يُسجل الهياج في 20% إلى 41% من مرضى إصابات الدماغ الرضية (TBIs) في وحدات الرعاية الحادة خلال فترة التعافي المبكرة، ويرتفع إلى 70% في مراكز إعادة التأهيل .

• يُقدر معدل الانتشار اللحظية للهياج (Point Prevalence) لدى المرضى ذوي الإعاقات الذهنية (Intellectual Disabilities) بحوالي 10% .

. الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Differences):

• يتباين انتشار الهياج حسب العمر، المسببات، والبيئة .

• العمر: يُلاحظ الهياج في كبار السن المصابين بالخرف (Dementia)  ، وفي الأطفال والمراهقين المصابين باضطراب طيف التوحد (Autism Spectrum Disorder. كبار السن المصابون بالخرف والذهان (Dementia-related Psychosis) المعالجون بمضادات الذهان (Antipsychotic drugs) معرضون لخطر متزايد للوفاة 10.

• الجنس: يُعتبر الذكور من عوامل الاستعداد للهذيان (Delirium).

• البيئة: تختلف معدلات الانتشار بين أقسام الطوارئ، وحدات العناية المركزة، ودور رعاية المسنين . دراسات في ألمانيا وهولندا أظهرت تباينات في معدلات الهياج في سياقات حضرية مختلفة .

• عوامل أخرى: تاريخ تعاطي الكحول (Alcohol Use Disorder)، مستويات الصوديوم غير الطبيعية (Abnormal Sodium Levels)، الإنتان (Sepsis)، والحمى (Fever) هي عوامل خطر مستقلة للهياج في وحدة العناية المركزة 

. أبرز التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في وبائيات الهياج (Agitation):

• التحديات:

• عدم وجود تعريف موحد ومتفق عليه للهياج (Consensus on the definition of agitation does not exist) 2.

• صعوبة تحديد المسببات المتعددة العوامل (Multifactorial Etiology) بدقة وسرعة 

• الزيادة الملحوظة في زيارات أقسام الطوارئ للحالات النفسية والمتعلقة بتعاطي المواد .

• إدارة الهياج بأمان مع ضمان سلامة المريض والطاقم .

• الاتجاهات البحثية الحديثة:

• فهم أفضل للأسس البيولوجية العصبية (Neurobiology) للهياج .

• تطوير استراتيجيات إدارة مخصصة حسب المسبب والبيئة.

• تقييم فعالية وسلامة التدخلات الدوائية وغير الدوائية المختلفة، خاصة في مجموعات سكانية محددة مثل كبار السن .

• تحسين التدريب للفريق الصحي متعدد التخصصات على إدارة الهياج .

• استكشاف دور وبائيات تعاطي المخدرات في المجتمع المحلي وتأثيرها على استراتيجيات العلاج 1.

6. توثيق البيانات بإحصاءات رسمية وجداول توضيحية:

7. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology):

• التعريف (Definition): الهياج هو مجموعة غير نوعية من السلوكيات تُلاحظ في بيئات علاجية متنوعة. لا يوجد إجماع على تعريف واحد للهياج .

• الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية، الطبعة الخامسة، مراجعة النص (DSM-5-TR) يصفه بأنه "عدم القدرة على الجلوس بهدوء، المشي ذهابًا وإيابًا، عصر اليدين؛ أو شد أو فرك الجلد، الملابس، أو أشياء أخرى" و"نشاط حركي أو صوتي مضطرب".

• مركز تقييم وأبحاث الأدوية التابع لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) وصف الهياج بأنه يشمل "أعراضًا تتراوح من المشي ذهابًا وإيابًا وعدم الاستقرار إلى العدوان اللفظي والجسدي.

• اجتماع الخبراء الدولي حول الهياج (2016) صاغ وصفًا عمليًا: "حالة لا يستطيع فيها المرضى البقاء ثابتين أو هادئين، تتميز بخصائص داخلية مثل فرط الاستجابة (Hyperresponsiveness)، تسارع الأفكار (Racing Thoughts)، والتوتر العاطفي (Emotional Tension)؛ وخصائص خارجية، بشكل رئيسي فرط النشاط الحركي واللفظي (Motor and Verbal Hyperactivity)، وضعف التواصل (Communication Impairment)" 

• في الخرف (Dementia)، يُنظر إلى السلوك العدواني والهائج على أنه "سلوك استجابي يظهر كرد فعل لمنبه في بيئة المريض الداخلية أو الخارجية". يجب على الفريق السريري محاولة تحديد السلوكيات الخاصة بالمريض لتوضيح كيفية تعريف الهياج لكل مريض على حدة 

• الفيزيولوجيا المرضية (Pathophysiology): تتضمن التشريح العصبي (Neuroanatomy) الفيزيولوجيا العصبية (Neurophysiology) للهياج عدة مسارات ومناطق دماغية 

  • خلل الفص الجبهي (Frontal Lobe Dysfunction): أبرزت فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET scans) في مرضى اضطرابات الشخصية والقلق خلل الفص الجبهي كمساهم رئيسي. 

  • مسارات الحوفي والجسم المخطط (Limbic and Striatal Sensorimotor Pathways): يرتبط عدم الاستقرار (Restlessness) باضطرابات في هذه المسارات، مما يؤدي إلى إثارة القشرة المخية الجبهية والحسية الحركية والتعبير الحركي اللاحق في شكل هياج .. يحدث هذا التنشيط من الأسفل إلى الأعلى (Bottom-up Activation) في ظل تثبيط وتحكم غير كافيين من الأعلى إلى الأسفل (Top-down Inhibition) تمارسها عادة المناطق القشرية العليا .

  • اللوزة الدماغية (Amygdala): يمكن أن يؤدي التعديل غير الكافي اللوزة الدماغية من قبل المناطق القشرية العليا وفرط نشاطها اللاحق إلى المبالغة في تقدير التهديدات وتفسير المنبهات البيئية بشكل خاطئ 

• النواقل العصبية (Neurotransmitters):

  • النورإبينفرين (Norepinephrine): لها دور في العدوانية (Aggression) وفرط نشاط اللوزة الدماغية وحالة "القتال أو الهروب" (Fight-or-Flight) . في الخرف، قد يؤدي الفقدان التدريجي للخلايا العصبية في الموضع الأزرق (Locus Coeruleus) إلى تصاعد  تعويضي للمستقبلات الأدرينالية وفرط حساسيتها .

  • الدوبامين (Dopamine): في الذهان (Psychosis) وتعاطي المخدرات، وخاصة الذهان الناتج عن المنشطات (Stimulant-induced Psychosis)، غالبًا ما يرتبط الهياج بحالة فرط الدوبامين (Hyperdopaminergic State) 6. الأكا ثيسيا (Akathisia)، التي يمكن أن تؤدي إلى الهياج، يُعتقد أنها تتأثر بزيادة حصار الدوبامين في الخلايا العصبية المخططة بسبب الأدوية المضادة للذهان .

  • السيروتونين (Serotonin): ارتبطت المستويات المنخفضة من حمض 5-هيدروكسي إندول أسيتيك (5-HIAA)، وهو مستقلب للسيروتونين، في السائل الدماغي الشوكي بسمات الشخصية العدوانية ومحاولات الانتحار 6. تم اقتراح نموذجين للسيروتونين في الاضطرابات الوجدانية (Affective Disorders) 6.

  • حمض جاما أمينوبيوتيريك (GABA): انخفاض في شدة الغابا (GABAergic Tone) يلعب دور في الهياج الذهاني واضطرابات القلق . مسارات GABA والسيروتونين تشارك في التعديل من الأعلى إلى الأسفل الجهاز الحوفي من القشرة المخية .

  • أنظمة أخرى:  خلل تنظيم أنظمة الكولينرجية (Cholinergic)، الأندروجينية (Androgenic)، والجلوتامين (Glutaminergic)  تلعب دور في العدوانية 

8. الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms):

• خلل التوازن بين النواقل العصبية:

  • فرط نشاط الدوبامين والنور إيبينفرين: خاصة في الذهان وتعاطي المنشطات، مع انخفاض نشاط GABA .

  • نقص السيروتونين: مستويات منخفضة من 5-HIAA مرتبطة بالعدوانية . في الاكتئاب أو الهوس الهائج، قد تتوافق مستويات الكاتيكولامين المرتفعة مع مستويات السيروتونين المنخفضة (نموذج "حساس للسيروتونين") .

  • انخفاض وظيفة GABA: في حالات الإثارة الشديدة التي تدفع العدوان والهياج، مع زيادة النشاط النورأدرينالين (نموذج "مقاوم للسيروتونين") .

• خلل وظائف مناطق الدماغ:

  • القشرة الجبهية (Prefrontal Cortex): ضعف التثبيط من الأعلى إلى الأسفل (Top-down Inhibition) من القشرة الجبهية 5. الإجهاد الخارجي يمكن أن يقلل التثبيط من هذه المنطقة .

  • اللوزة الدماغية (Amygdala): فرط النشاط بسبب ضعف التعديل من المناطق القشرية العليا، مما يؤدي إلى المبالغة في تقدير التهديدات.

  • الموضع الأزرق (Locus Coeruleus): اضطراب التعديل بين القشرة الجبهية والموضع الأزرق يؤدي إلى زيادة إطلاق النورإبينفرين 5. في الخرف، فقدان الخلايا العصبية في الموضع الأزرق قد يؤدي إلى تنظيم صاعد تعويضي للمستقبلات الأدرينالية 

  • القشرة الحزامية الأمامية (Anterior Cingulate Cortex) والقشرة الجبهية الحجاجية (Orbitofrontal Cortex): لوحظ نشاط غير طبيعي في مرضى الزهايمر 

• التغيرات الخلوية في الخرف:

  • علم أمراض تاو (Tau Pathology): في دراسات ما بعد الوفاة لمرضى الزهايمر، ارتبط علم أمراض تاو بالأعراض النفسية العصبية، بما في ذلك السلوك العدواني 5.

  • فقدان الخلايا العصبية (Neuronal Loss): في الموضع الأزرق في الخرف .

9. العوامل المسببة والتغيرات النسيجية المرتبطة (Etiological Factors and Associated Histological Changes):

• العوامل المسببة (Etiological Factors): الهياج متعدد العوامل (Multifactorial) وتشمل الأسباب الشائعة:

  • عصبية (Neurological): الخرف (Dementia) مثل مرض الزهايمر (ADRD) 3، إصابات الدماغ الرضية (TBI) 4، اضطرابات النوبات (Seizure Disorders) 4.

  • نفسية (Psychiatric): الذهان الحاد (Acute Psychosis) أو الهوس (Mania) في الفصام (Schizophrenia) أو اضطرابات طيف ثنائي القطب (Bipolar Spectrum Disorder]، اضطرابات القلق (Anxiety Disorders)  ، اضطراب الكرب الحاد (Acute Stress Disorder) 4، اضطرابات الشخصية (Personality Disorders) .

  • متعلقة بالمواد (Substance-related): التسمم (Intoxication) بالكحول أو المخدرات ، أو التوقف عنها (Withdrawal) .

  • طبية عامة (General Medical Conditions):

    • الهذيان (Delirium): يتطور بسرعة، يسببه سبب طبي كامن أو تسمم/امتناع عن مادة، ويتميز بتقلبات في الانتباه والإدراك . عوامل الاستعداد تشمل الجنس الذكري، كبر السن، ضعف الإدراك، والاضطرابات الاستقلابية. العوامل المسببة تشمل الأدوية (مثل مضادات الكولين أو الادوية النفسية)، الجراحة، نقص الأكسجة (Hypoxemia)، الألم الحاد، والعدوى . يرتبط الهياج في الهذيان بالأنماط الفرعية مفرطة النشاط (Hyperactive) والمختلطة (Mixed) .

    • الألم الجسدي (Physical Pain) .

    • اضطرابات الغدد الصماء (Endocrine) .

    • قلبية (Cardiac)، تنفسية (Respiratory)، معدية (Metabolic)، دستورية (Constitutional) .

    • اضطراب دورة النوم واليقظة (Sleep-wake Cycle Disruption) 4.

  • اضطراب طيف التوحد (Autism Spectrum Disorder) .

• التغيرات النسيجية المرتبطة (Associated Histological Changes):

  • علم أمراض تاو (Tau Pathology): كما ذُكر سابقًا، يرتبط بتراكم بروتين تاو بشكل غير طبيعي داخل الخلايا العصبية، مما يشكل تشابكات ليفية عصبية (Neurofibrillary Tangles). هذه التشابكات، إلى جانب لويحات الأميلويد (Amyloid Plaques)، هي السمات النسيجية المميزة لمرض الزهايمر و ترتبط بالأعراض النفسية العصبية بما في ذلك السلوك العدواني 

  • فقدان الخلايا العصبية (Neuronal Loss): في الموضع الأزرق (Locus Coeruleus) في حالات الخرف، مما يؤدي إلى انخفاض إطلاق النورإيبينفرين وتعويض محتمل بزيادة حساسية المستقبلات الأدرينالية 

  • التغيرات المرتبطة بإصابات الدماغ الرضية (TBI-related Changes): يمكن أن تشمل إصابات الدماغ الرضية تلفًا محوريًا منتشرًا (Diffuse Axonal Injury)، نزيفًا دقيقًا (Microhemorrhages)، وموت الخلايا العصبية في مناطق مختلفة، بما في ذلك الفص الجبهي، مما يساهم في الخلل الوظيفي التنفيذي والسلوكي .

  • التغيرات في الذهان (Changes in Psychosis): بينما لا توجد تغيرات نسيجية محددة عالميًا للهياج في الذهان، فإن الحالات المزمنة مثل الفصام قد تترافق مع تغيرات هيكلية دقيقة في الدماغ، مثل تضخم البطينات (Ventricular Enlargement) وانخفاض حجم المادة الرمادية في مناطق معينة، والتي قد تساهم بشكل غير مباشر في قابلية حدوث الهياج.

10. توضيح بتفصيل علمي يعكس مستوى مرجعي عالٍ (Detailed Scientific Explanation Reflecting a High Reference Level):

إن فهم الهياج يتطلب منظورًا تكامليًا يجمع بين المظاهر السلوكية، الاضطرابات العصبية الحيوية الكامنة، والعوامل السياقية. على المستوى البيولوجي العصبي، يُعتقد أن الهياج ينشأ من خلل في الشبكات العصبية المعقدة التي تنظم الاستجابة العاطفية، التحكم في الانفعالات، ومعالجة المنبهات البيئية.

• نظرية "من الأسفل إلى الأعلى" مقابل "من الأعلى إلى الأسفل" (Bottom-up vs. Top-down Theory): يُفترض أن فرط نشاط الهياكل الدماغية الحوفية (Limbic Structures) مثل اللوزة الدماغية (Amygdala) – وهو تنشيط "من الأسفل إلى الأعلى" – يؤدي إلى استجابات عاطفية وسلوكية مكثفة. في الحالة الطبيعية، يتم تعديل هذه الاستجابات عن طريق التحكم التثبيطي "من الأعلى إلى الأسفل" من القشرة الجبهية (Prefrontal Cortex) والمناطق القشرية العليا الأخرى. عندما يكون هذا التحكم التثبيطي ضعيفًا أو معطلاً (كما في الخرف، إصابات الدماغ، أو بعض الاضطرابات النفسية)، يمكن أن تظهر سلوكيات الهياج دون رادع .

• دور النواقل العصبية كمنظمات للشبكة:

  • النظام الدوباميني (Dopaminergic System): مسارات الدوبامين، خاصة المسار الوسطي الحوفي (Mesolimbic Pathway) والمسار الوسطي القشري (Mesocortical Pathway)، حاسمة في التحفيز، والمكافأة، والذهان. فرط النشاط الدوباميني، خاصة في المسار الوسطي الحوفي، يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالأعراض الإيجابية للذهان، بما في ذلك الهياج 6.

  • النظام النورأدرينالين (Noradrenergic System): ينشأ بشكل أساسي من الموضع الأزرق (Locus Coeruleus)، ويلعب دورًا رئيسيًا في اليقظة، الانتباه، واستجابة "القتال أو الهروب". الزيادة  النورأدرينالين يمكن أن تساهم في فرط اليقظة، القلق، والهياج، خاصة في اضطرابات القلق والهذيان 

  • النظام السيروتونين (Serotonergic System): ينشأ من نوى الرفاء (Raphe Nuclei)، وله تأثيرات معدلة واسعة النطاق على المزاج، القلق، والاندفاع.  انخفاض وظيفة السيروتونين، كما يتضح من انخفاض مستويات 5-HIAA يرتبط بالعدوانية والاندفاعية.

  • نظام الغابا (GABAergic System): GABA هو الناقل العصبي المثبط الرئيسي في الدماغ. انخفاض شدة الغابا يمكن أن يؤدي إلى فرط استثارة الخلايا العصبية وزيادة القابلية للهياج والقلق. الأدوية التي تعزز وظيفة GABA، مثل البنزوديازيبينات (Benzodiazepines)، غالبًا ما تستخدم لتهدئة الهياج الحاد .

  • النظام الجلوتاميني (Glutamatergic System): الجلوتامات هو الناقل العصبي المثير الرئيسي. يُعتقد أن الخلل في النقل العصبي الجلوتاميني، وخاصة من خلال مستقبلات NMDA، يلعب دورًا في الفيزيولوجيا المرضية للذهان والهياج، جزئيًا من خلال تعديل النقل الدوباميني .

• الأساس الهيكلي والوظيفي: الخلل في مناطق مثل القشرة الجبهية الحجاجية (Orbitofrontal Cortex)، القشرة الحزامية الأمامية (Anterior Cingulate Cortex)، والحصين (Hippocampus)، بالإضافة إلى اللوزة الدماغية، يمكن أن يضعف القدرة على تنظيم العواطف، اتخاذ القرارات، وتفسير الإشارات الاجتماعية بشكل مناسب، مما يؤدي إلى الهياج. على سبيل المثال، تشير دراسات التصوير العصبي إلى أن التغيرات في هذه المناطق شائعة في الخرف واضطرابات الشخصية المرتبطة بالهياج .

11. الأعرض السريري (Clinical Presentation):

يمكن أن تشمل الأعراض الحادة للهياج ما يلي :

• الأرق وعدم القدرة على البقاء هادئًا (Restlessness, inability to stay calm)

• البارانويا والشكوك (Paranoia, suspiciousness)

• التهيج والعدائية (Irritability, hostility)

• الارتباك وعدم التوجه (Confusion, disorientation)

• عدم القدرة على التواصل (Inability to communicate)

• تغيرات في العلامات الحيوية (Changes in vital signs)

• السلوك العنيف (Violent behavior)

• المشي ذهابًا وإيابًا (Pacing)

• عصر اليدين (Handwringing)

• شد أو فرك الجلد أو الملابس (Pulling or rubbing of the skin, clothing)

• نشاط حركي أو صوتي مضطرب (Disruptive motor or vocal activity)

في الخرف (Dementia)، قد يشمل الهياج التجوال غير الهادف (Aimless Wandering) وأداء سلوكيات متكررة (Repetitive Mannerisms) . العدوانية (Aggression) في الخرف يمكن أن تكون لفظية (Verbal) أو جسدية (Physical)، مثل الضرب، الركل، الدفع، رمي الأشياء، البصق، العض، الخدش، تدمير الممتلكات، الاستيلاء على الأشياء، إيذاء النفس أو الآخرين، التقدم الجنسي، الشتم، والصراخ .

12. الأعراض والعلامات الشائعة وغير الشائعة (Common and Uncommon Symptoms and Signs):

• الأعراض الشائعة (Common Symptoms):

  • الأرق Restlessness 

  • التهيج Irritability

  • العدوانية اللفظية (Verbal hostility/aggression)

  • زيادة النشاط الحركي (Increased motor activity) / المشي ذهابًا وإيابًا (Pacing) 

  • الشعور بعدم الارتياح (Feeling uneasy) والعصبية (Nervousness) (خاصة في مرضى الاضطراب ثنائي القطب والفصام) 

• الأعراض الأقل شيوعًا أو الأكثر شدة (Less Common or More Severe Signs):

  • العداء الجسدي (Physical aggression) 

  • السلوك العنيف الموجه (Violent behavior)]

  • الارتباك الحاد وعدم التوجه (Severe confusion, disorientation) (غالبًا في الهذيان) 

  • البارانويا الشديدة (Severe paranoia)

  • تغيرات ملحوظة في العلامات الحيوية (Significant changes in vital signs) (قد تشير إلى سبب طبي حاد) الأعراض التي تتطلب تقييمًا فوريًا من قبل الطبيب: هي  فقدان الذاكرة، صداع شديد، تصلب أو ضعف شديد في العضلات، عدم تحمل الحرارة، فقدان الوزن غير المقصود، ذهان حديث الظهور، أو صعوبة في التنفس .

• انتشار العدوان اللفظي (Verbal Aggression): 89%

• انتشار العدوان الجسدي (Physical Aggression): 61%

• انتشار السلوك التدميري (Destructive Behavior): 25%

في دراسة على مرضى الاضطراب ثنائي القطب والفصام (Bipolar Disorder and Schizophrenia) :

• نوبات هياج خفيفة الشدة في العام السابق: 22.4%

• نوبات هياج متوسطة الشدة في العام السابق: 15.4%

• الأعراض الأكثر شيوعًا المبلغ عنها خلال نوبة الهياج: الشعور بعدم الارتياح (Feeling Uneasy)، الأرق (Restlessness)، والعصبية (Nervousness).

14. الأسباب وعوامل الخطورة (Causes and Risk Factors):

• الأسباب (Etiologies): الهياج متعدد العوامل (Multifactorial) . الأسباب الرئيسية تشمل:

  • الهذيان (Delirium): ناجم عن حالات طبية كامنة، تسمم بالمواد، أو الامتناع عنها .

  • الخرف (Dementia): مثل مرض الزهايمر (Alzheimer disease) .

  • الذهان الحاد (Acute Psychosis): في الفصام (Schizophrenia) أو الاضطرابات ثنائية القطب (Bipolar Disorders).

  • التسمم بالكحول أو المخدرات (Intoxication with alcohol or drugs).

  • الصدمة أو الاضطرابات الأيضية الأخرى (Shock or other metabolic derangements) .

  • إصابات الدماغ الرضية (Traumatic Brain Injury - TBI) .

  • الألم الجسدي (Physical Pain).

  • نوبات  الاختلاج (Seizure Disorders) .

  • اضطراب طيف التوحد (Autism Spectrum Disorder) .

  • اضطرابات القلق (Anxiety Disorders) .

  • اضطراب الكرب الحاد (Acute Stress Disorder) .

  • اضطرابات الشخصية (Personality Disorders) .

  • اضطراب دورة النوم واليقظة (Sleep-wake cycle disruption) .

  • الأدوية: مثل مضادات الكولين (Anticholinergic) أو المؤثرات النفسية (Psychoactive substances) .

• عوامل الخطورة (Risk Factors):

  • للهذيان (For Delirium): الجنس الذكري (Male Gender)، كبر السن (Older Age)، ضعف الإدراك (Cognitive Impairment)، الاضطرابات الأيضية (Metabolic Derangements) . عوامل مسببة: الأدوية، الجراحة، نقص الأكسجة (Hypoxemia)، الألم الحاد، العدوى.

  • للهياج في وحدة العناية المركزة (For ICU Agitation): استخدام الأدوية  النفسيه عند القبول (Use of Psychoactive Drugs at admission)، تاريخ اضطراب تعاطي الكحول (History of Alcohol Use Disorder)، مستويات الصوديوم غير الطبيعية (Abnormal Sodium Levels)، الإنتان (Sepsis)، الحمى (Fever)، إعطاء المهدئات في وحدة العناية المركزة (Sedative Administration in the ICU) 4.

  • للهياج بشكل عام: تاريخ سابق للهياج أو العنف (Previous Agitation or Violence)، دخول المستشفى النفسي سابقًا (Prior Psychiatric Hospitalizations)، إصابات الدماغ الرضخية (TBI)، مشاكل إدراكية (Cognitive Problems)، اضطراب الشخصية الحدي أو المعادي للمجتمع (Borderline or Antisocial Personality Disorder)، العنف بين الأشخاص (Interpersonal Violence)، وتعاطي المخدرات (Substance Use) . تعاطي المخدرات يزيد الخطر 4 إلى 10 مرات مقارنة بعامة السكان 

  • العدوانية لدى ذوي الإعاقات الذهنية (For Aggression in Intellectual Disabilities): صغر السن (Younger Age)، نوبات سلوكية أطول (Longer Behavioral Episodes)، استخدام الأدوية ا النفسيه (Psychotropic Medication Use)، اضطراب النمو الشامل (Pervasive Developmental Disorder)، عدم استقرار المزاج والتهيج (Mood Instability and Irritability)، زيادة الاتصال بمتخصصي الصحة العقلية، والحاجة إلى الرعاية المنزلية 

عوامل وراثية، بيئية، دوائية، وأمراض مرافقة (Genetic, Environmental, Pharmacological, and Comorbid Factors):

• عوامل وراثية (Genetic Factors):ان الاضطرابات الأساسية التي قد تؤدي إلى الهياج لها مكونات وراثية (مثل الفصام، والاضطراب ثنائي القطب، بعض أنواع الخرف، واضطرابات الشخصية). على سبيل المثال، يُشار إلى اضطراب النمو الشامل (Pervasive Developmental Disorder) كعامل خطر 

• عوامل بيئية (Environmental Factors):

  • المنبهات المفرطة في البيئة (Excess Environmental Stimuli) يمكن أن تساهم في الهياج .

  • البيئات الصاخبة أو المزدحمة (Loud or Crowded Areas) .

  • سوء تفسير البيئة (Misinterpretation of the Environment)، كما في الخرف حيث يُنظر إلى الرعاية الحميمة على أنها تهديد 

  • الإجهاد الخارجي (External Stress) يمكن أن يساهم في تنشيط مسارات الهياج .

• عوامل دوائية (Pharmacological Factors):

  • الأدوية المسببة للهياج/الهذيان: مضادات الكولين (Anticholinergic drugs)، المؤثرات النفسية (Psychoactive substances) 3. المنبهات (Stimulants) يمكن أن تسبب فرط الإثارة 

  • الأدوية كآثار جانبية: الأغا ثيسيا (Akathisia) الناتجة عن مضادات الذهان (Antipsychotic medications). متلازمة الذهان الخبيثة (Neuroleptic Malignant Syndrome) من مضادات الذهان، و متلازمة السيروتونين (Serotonin Syndrome) من الأدوية السيروتونينية .

  • التسمم بالمواد أو الامتناع عنها (Substance Intoxication or Withdrawal): الكحول، المنشطات، المواد الأفيونية، المهدئات، والمهلوسات 

• أمراض مرافقة (Comorbid Diseases/Conditions):

  • الهذيان (Delirium) 

  • الخرف (Dementia) بأنواعه (مرض الزهايمر، داء جسيمات ليوي، التنكس الجبهي الصدغي، الأمراض الوعائية) 

  • الفصام (Schizophrenia) 

  • الاضطراب ثنائي القطب (Bipolar Disorder) 

  • إصابات الدماغ الرضية (TBI) 

  • اضطرابات النوبات (Seizure Disorders) 

  • اضطراب طيف التوحد (Autism Spectrum Disorder) 

  • اضطرابات القلق (Anxiety Disorders) 

  • اضطرابات الشخصية (Personality Disorders]

  • اضطرابات تعاطي المواد (Substance Use Disorders) 

  • الأمراض المعدية (Infectious Diseases)، القلبية (Cardiac)، التنفسية (Respiratory)، الأيضية (Metabolic)، والغدد الصماء (Endocrine].

. تداخل العوامل المسببة لدى فئات مختلفة من المرضى (Interaction of Causal Factors in Different Patient Groups):

• مرضى الطوارئ (Emergency Department Patients): قد يكون الهياج بسبب التسمم بالكحول أو المخدرات، الصدمة، الاضطرابات الاستقلابية، أو تفاقم مرض نفسي .

• المرضى المنومين في المستشفى (Hospitalized Patients): الأسباب الأكثر شيوعًا هي الهذيان (Delirium)، الخرف (Dementia)، والذهان الحاد (Acute Psychosis) .

• مرضى الخرف (Dementia Patients): الهياج قد يكون استجابة لمنبهات داخلية أو خارجية، مثل الألم، العدوى، الإمساك، أو سوء تفسير الرعاية على أنها تهديد. العوامل المساهمة تشمل فقدان الخلايا العصبية وخلل النواقل العصبية 

• مرضى وحدة العناية المركزة (ICU Patients): عوامل الخطر تشمل استخدام الأدوية المؤثرة نفسياً، تاريخ تعاطي الكحول، اضطرابات الصوديوم، الإنتان، الحمى، و إعطاء المهدئات . الهياج يرتبط باقامات أطول في وحدة العناية المركزة والتهوية الميكانيكية 

• مرضى الاضطرابات النفسية (Psychiatric Patients - e.g., Schizophrenia, Bipolar Disorder): الهياج قد يكون جزءًا من أعراض المرض الأساسي (مثل الهوس أو الذهان) أو نتيجة لعدم الالتزام بالعلاج أو تعاطي المواد المصاحب 

• مرضى إصابات الدماغ الرضية (TBI Patients): الهياج شائع بسبب الخلل الوظيفي في الفص الجبهي والارتباك بعد الإصابة 

• الأفراد ذوو الإعاقات الذهنية (Individuals with Intellectual Disabilities): الهياج قد يرتبط بصعوبات التواصل، الإحباط، الألم غير المعبر عنه، أو اضطرابات نفسية مرافقة .

• متعاطي المواد (Substance Users): الهياج يمكن أن يكون نتيجة مباشرة للتسمم (خاصة بالمنشطات أو المهلوسات) أو نتيجة أعراض الامتناع (خاصة عن الكحول أو المهدئات) 

. التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis):

• التشخيص (Diagnosis): أولوية التشخيص هي تحديد سبب الهياج 

  • التقييم الأولي (Early Assessment): يجب أن يشمل فحص السكر عند نقطة الرعاية (Point-of-care Glucose)، تشبع الأكسجين (Oxygen Saturation)، وفحص السموم في البول (Urine Toxicology Screen) 1.

  • التاريخ المرضي والفحص البدني (History and Physical Examination):

    • يجب ضمان سلامة البيئة قبل التقييم. الحفاظ على مسافة آمنة، وضمان وجود مخرج سهل للطبيب، ووجود طاقم قريب .

    • محاولة تهدئة التصعيد اللفظي (Verbal De-escalation) أولاً 

    • يجب الحصول على التاريخ من المريض (إذا أمكن) ومن مصادر موازية (العائلة، الشرطة، خدمات الطوارئ الطبية، مقدمو الرعاية الخارجية) 7. يجب أن يشمل التاريخ تفاصيل حول الهياج أو العنف السابق، دخول المستشفى النفسي، إصابات الدماغ الرضخية، المشاكل الإدراكية، اضطراب الشخصية الحدي أو المعادي للمجتمع، العنف بين الأشخاص، وتعاطي المخدرات .

    • يجب أن يشمل الفحص البدني تقييم القلب، الرئتين، البطن، الجلد، والجهاز العصبي، بالإضافة إلى فحص الحالة العقلية (Mental Status Examination) .

  • التقييم الفوري للحالات الخطيرة: الأعراض التي تتطلب تقييمًا فوريًا تشمل فقدان الذاكرة، عدم التوجه، صداع شديد، تصلب أو ضعف شديد في العضلات، عدم تحمل الحرارة، فقدان الوزن غير المقصود، ذهان حديث الظهور، أو صعوبة في التنفس. العلامات تشمل أي علامات حيوية غير طبيعية، سكر غير طبيعي عند نقطة الرعاية، أي صدمة واضحة، عدم تناسق حدقة العين، كلام متداخل، عدم تناسق، نوبات، أو شلل نصفي (Hemiparesis) .

  • استخدام مقاييس التقييم: مثل مقياس شدة الهياج الظاهر (Overt Agitation Severity Scale - OASS) أو مقياس تصنيف النشاط السلوكي (Behavioral Activity Rating Scale - BARS) .

• التفريق التشخيصي (Differential Diagnosis): يمكن تصنيف التشخيصات التفريقية للهياج على نطاق واسع إلى أمراض جسدية وهذيان، اضطرابات معرفية عصبية، تعاطي المواد والامتناع عنها، حالات نفسية وتنموية .

. تحاليل الدم والاختبارات المعملية (Blood Tests and Laboratory Tests):

• الاختبارات الأولية (Initial Tests):

  • فحص السكر عند نقطة الرعاية (Point-of-care Glucose test

  • قياس تشبع الأكسجين (Oxygen Saturation measurement) 

  • فحص السموم في البول (Urine Toxicology Screen) 

• في حالات الاشتباه بالتسمم أو الامتناع عن المواد (Suspected Substance Intoxication or Withdrawal):

  • فحص السموم في البول (Urine Toxicology Screen) 

  • مستوى الكحول في الدم (Blood Alcohol Level) 

  • اختبارات وظائف الكبد (Liver Function Tests) 

• عند الاشتباه في الهذيان (Suspected Delirium):

  • صورة دم كاملة (Complete Blood Count - CBC) 

  • لوحة التمثيل الغذائي الشاملة (Comprehensive Metabolic Panel - CMP) 

  • تحليل البول (Urinalysis) 8

  • فحص السموم في البول (Urine Toxicology Screen) 

  • تصوير مقطعي محوسب للرأس (Head CT scan) 8

• اختبارات أخرى للنظر فيها (Other tests to consider):

  • اختبار الحمل (Pregnancy test): لجميع النساء في سن الإنجاب 

  • الأمونيا (Ammonia): الاعتلال الدماغي الكبدي (Hepatic Encephalopathy).

  • كيناز الكرياتين (Creatine Kinase - CK): انحلال الربيدات (Rhabdomyolysis)، اعتلال العضلات (Myopathy)، وتلف العضلات الأخرى 

  • الهرمون المنبه للغدة الدرقية (Thyroid-Stimulating Hormone - TSH): لقصور أو فرط نشاط الغدة الدرقية .

  • اللاكتات (Lactate): للإنتان (Sepsis) .

  • مستويات الأسيتامينوفين والساليسيلات (Acetaminophen and Salicylate Levels): للجرعة الزائدة (Overdose) .

  • تحليل البول ومزرعة البول (Urinalysis and Urine Culture): لعدوى المسالك البولية أو الحماض الكيتوني (Ketosis) 

  • البزل القطني (Lumbar Puncture): التهاب الدماغ (Encephalitis) أو التهاب السحايا (Meningitis)، الزهري (Syphilis)، أو التهاب الدماغ (Cerebritis) .

  • مخطط كهربية القلب (Electrocardiogram - ECG): لتطاول فترة QT (QTc Prolongation) المرتبط بالجرعة الزائدة أو أمراض القلب 8. يجب توجيه المزيد من الاختبارات المعملية والتقييم الإشعاعي حسب المسبب الأساسي المحدد .

. المعايير الحديثة المعتمدة للتشخيص (Modern Diagnostic Criteria):

لا توجد "معايير تشخيصية" موحدة للهياج بحد ذاته، بل هو عرض. ومع ذلك، تستخدم التعريفات والمبادئ التوجيهية التالية في التقييم:

• تعريفات الهياج:

  • DSM-5-TR: "عدم القدرة على الجلوس بهدوء، المشي ذهابًا وإيابًا، عصر اليدين؛ أو شد أو فرك الجلد، الملابس، أو أشياء أخرى" و "نشاط حركي أو صوتي مضطرب.

  • FDA (2023): يشمل "أعراضًا تتراوح من المشي ذهابًا وإيابًا وعدم الاستقرار إلى العدوان اللفظي والجسدي

  • اجتماع الخبراء الدولي حول الهياج (2016): "حالة لا يستطيع فيها المرضى البقاء ثابتين أو هادئين، تتميز بخصائص داخلية... وخصائص خارجية.

• مبادئ توجيهية للتقييم:

  • مشروع BETA للجمعية الأمريكية للطب النفسي في حالات الطوارئ (American Association of Emergency Psychiatry Project BETA): نشرت بيانات توافقية (2012، تحديث 2019، 2023) تحدد توصيات للتقييم الطبي وفرز المرضى الذين يعانون من الهياج .

    • الحصول على تاريخ موجز وعلامات حيوية حسب ما تسمح به السلامة 

    • التقييم الفوري للحالات الخطيرة المحتملة 

    • في البيئة غير الطبية، إذا لم يتم تحديد أي من العلامات أو الأعراض المذكورة أعلاه، يوصى بتقييم مستوى الهياج باستخدام مقاييس مثل OASS أو BARS .

    • مقياس BARS: BARS 1 (صعوبة في الإثارة أو لا يمكن إثارته) يتطلب النقل إلى قسم طوارئ طبي. إذا لم يستجب الفرد لتهدئة التصعيد، يجب نقله إلى منشأة رعاية حادة. إذا نجحت تهدئة التصعيد (BARS 5 أو)، أو إذا كان المريض يعاني من BARS 4 والعرض متسق مع حالته النفسية المعروفة، يوصى بالإدارة الروتينية .

• التفريق بين الهذيان والخرف (Differentiating Delirium from Dementia): الهذيان يتميز تقلب سريع في الحالة العقلية مع بداية في غضون ساعات إلى أيام، بينما يشمل الخرف تدهورًا تدريجيًا الوظيفة الإدراكية على مدى أشهر إلى سنوات .

جداول مقارنة بين التشخيصات التفريقية المحتملة (Comparative Tables for Differential Diagnoses):

:

جدول أمثلة التشخيصات التفريقية للهياج :

المراجع References:

1.Pompili M, Ducci G, Galluzzo A, Rosso G, Palumbo C, De Berardis D. The Management
of Psychomotor Agitation Associated with Schizophrenia or Bipolar Disorder: A Brief
Review. Int J Environ Res Public Health. 2021 Apr 20;18(8) [PMC free article]
[PubMed]
2.Martínez-Raga J, Amore M, Di Sciascio G, Florea RI, Garriga M, Gonzalez G, Kahl KG,
Karlsson PA, Kuhn J, Margariti M, Pacciardi B, Papageorgiou K, Pompili M, Rivollier F,
Royuela Á, Safont G, Scharfetter J, Skagen B, Tajima-Pozo K, Vidailhet P. 1st
International Experts' Meeting on Agitation: Conclusions Regarding the Current and
Ideal Management Paradigm of Agitation. Front Psychiatry. 2018;9:54. [PMC free
article] [PubMed]
3.Wolf MU, Goldberg Y, Freedman M. Aggression and Agitation in Dementia. Continuum
(Minneap Minn). 2018 Jun;24(3, BEHAVIORAL NEUROLOGY AND
PSYCHIATRY):783-803. [PubMed]
4.Miller J. Managing acute agitation and aggression in the world of drug shortages. Ment
Health Clin. 2021 Nov;11(6):334-346. [PMC free article] [PubMed]
5.Keene J, Hope T, Fairburn CG, Jacoby R, Gedling K, Ware CJ. Natural history of
aggressive behaviour in dementia. Int J Geriatr Psychiatry. 1999 Jul;14(7):541-8. [PubMed]Mitolo M, Tonon C, La Morgia C, Testa C, Carelli V, Lodi R. Effects of Light Treatment
on Sleep, Cognition, Mood, and Behavior in Alzheimer's Disease: A Systematic
Review. Dement Geriatr Cogn Disord. 2018;46(5-6):371-384. [PubMed]
7.Urner M, Ferreyro BL, Douflé G, Mehta S. Supportive Care of Patients on Mechanical
Ventilation. Respir Care. 2018 Dec;63(12):1567-1574. [PubMed]
8.Haskell RM, Frankel HL, Rotondo MF. Agitation. AACN Clin Issues. 1997
Aug;8(3):335-50. [PubMed]
9.Miner JR, Klein LR, Cole JB, Driver BE, Moore JC, Ho JD. The Characteristics and
Prevalence of Agitation in an Urban County Emergency Department. Ann Emerg
Med. 2018 Oct;72(4):361-370. [PubMed]
10.Ramírez Echeverría MDL, Schoo C, Paul M. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing;
Treasure Island (FL): Nov 19, 2022. Delirium. [PubMed]
11.Silić A, Savić A, Čulo I, Kos S, Vukojević J, Brumen D, Ostojić D. Approach to
Emergencies in Schizophrenia in University Hospital "Vrapče". Psychiatr Danub. 2018
Jun;30(Suppl 4):203-207. [PubMed]
12.Séguin JR. The frontal lobe and aggression. Eur J Dev Psychol. 2009 Jan 05;6(1):100-
119. [PMC free article] [PubMed]
13.Brower MC, Price BH. Neuropsychiatry of frontal lobe dysfunction in violent and
criminal behaviour: a critical review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001
Dec;71(6):720-6. [PMC free article] [PubMed]
14.Pajonk FG, Schmitt P, Biedler A, Richter JC, Meyer W, Luiz T, Madler C. Psychiatric
emergencies in prehospital emergency medical systems: a prospective comparison of two
urban settings. Gen Hosp Psychiatry. 2008 Jul-Aug;30(4):360-6. [PubMed]
15.Carrarini C, Russo M, Dono F, Barbone F, Rispoli MG, Ferri L, Di Pietro M, Digiovanni
A, Ajdinaj P, Speranza R, Granzotto A, Frazzini V, Thomas A, Pilotto A, Padovani A,
Onofrj M, Sensi SL, Bonanni L. Agitation and Dementia: Prevention and Treatment
Strategies in Acute and Chronic Conditions. Front Neurol. 2021;12:644317. [PMC free
article] [PubMed]
16.
Bauhuis R, Mulders AJMJ, Koopmans RTCM. The course of neuropsychiatric symptoms
in institutionalized patients with young onset dementia. Aging Ment Health. 2020
Mar;24(3):439-444. [PubMed]
17.Arroyo-Novoa CM, Figueroa-Ramos MI, Puntillo KA. Occurrence and Practices for
Pain, Agitation, and Delirium in Intensive Care Unit Patients. P R Health Sci J. 2019
Sep;38(3):156-162. [PMC free article] [PubMed]
18.Burk RS, Grap MJ, Munro CL, Schubert CM, Sessler CN. Agitation onset, frequency,
and associated temporal factors in critically ill adults. Am J Crit Care. 2014
Jul;23(4):296-304. [PMC free article] [PubMed]
19.Jaber S, Chanques G, Altairac C, Sebbane M, Vergne C, Perrigault PF, Eledjam JJ. A
prospective study of agitation in a medical-surgical ICU: incidence, risk factors, and
outcomes. Chest. 2005 Oct;128(4):2749-57. [PubMed]
20.Roberts J, Gracia Canales A, Blanthorn-Hazell S, Craciun Boldeanu A, Judge D.
Characterizing the experience of agitation in patients with bipolar disorder and
schizophrenia. BMC Psychiatry. 2018 Apr 16;18(1):104. [PMC free article] [PubMed]
21.Theriault KM, Rosenheck RA, Rhee TG. Increasing Emergency Department Visits for
Mental Health Conditions in the United States. J Clin Psychiatry. 2020 Jul
28;81(5) [PubMed]
22.Sachs GS. A review of agitation in mental illness: burden of illness and underlying
pathology. J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 10:5-12. [PubMed]
23.Zhong S, Yu R, Fazel S. Drug Use Disorders and Violence: Associations With Individual
Drug Categories. Epidemiol Rev. 2020 Jan 31;42(1):103-116. [PMC free article]
[PubMed]
24.Williamson DR, Frenette AJ, Burry L, Perreault MM, Charbonney E, Lamontagne F,
Potvin MJ, Giguère JF, Mehta S, Bernard F. Pharmacological interventions
for agitation in patients with traumatic brain injury: protocol for a systematic review and
meta-analysis. Syst Rev. 2016 Nov 17;5(1):193. [PMC free article] [PubMed]
25.Smith J, Baksh RA, Hassiotis A, Sheehan R, Ke C, Wong TLB, PETAL Investigators.
Strydom A. Aggressive challenging behavior in adults with intellectual disability: An
electronic register-based cohort study of clinical outcome and service use. Eur
Psychiatry. 2022 Nov 02;65(1):e74. [PMC free article] [PubMed]
26.Delli Pizzi S, Padulo C, Brancucci A, Bubbico G, Edden RA, Ferretti A, Franciotti R,
Manippa V, Marzoli D, Onofrj M, Sepede G, Tartaro A, Tommasi L, Puglisi-Allegra S,
Bonanni L. GABA content within the ventromedial prefrontal cortex is related to trait
anxiety. Soc Cogn Affect Neurosci. 2016 May;11(5):758-66. [PMC free article]
[PubMed]
27.Goyer PF, Andreason PJ, Semple WE, Clayton AH, King AC, Compton-Toth BA, Schulz
SC, Cohen RM. Positron-emission tomography and personality
disorders. Neuropsychopharmacology. 1994 Feb;10(1):21-8. [PubMed]
28.Lindenmayer JP. The pathophysiology of agitation. J Clin Psychiatry. 2000;61 Suppl
14:5-10. [PubMed]