النهج التشخيصي للإسهال لدى الأطفال

 دراسة شاملة للوبائيات، الفيزيولوجيا المرضية، التقييم، والتدبير العلاجي

 

1. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background)

يُعد الإسهال (Diarrhea) من الحالات الشائعة والمؤثرة بشكل كبير على صحة الأطفال عالميًا، خاصةً في الدول النامية. يمثل الجفاف (Dehydration) الناتج عن الإسهال تحديًا صحيًا كبيرًا، حيث تُعتبر الأمراض الإسهالية سببًا رئيسيًا لوفيات الرضع والأطفال دون سن الخامسة على مستوى العالم، وتتركز معظم هذه الحالات في جنوب آسيا وأفريقيا . 

على الرغم من التقدم المحرز في برامج مكافحة الإسهال، لا تزال هناك حاجة ماسة لتحسين الوصول إلى المياه النظيفة والصرف الصحي والرعاية الصحية للحد من عبء هذا المرض .

2. معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates)

تختلف معدلات انتشار وحدوث الإسهال بشكل كبير.  يعتبر فيروس نوروفيروس (Norovirus) مسؤول عن حوالي خُمس حالات الإسهال المعدي، بمعدلات انتشار متشابهة بين الأطفال والبالغين .

 تاريخيًا، كان فيروس الروتا (Rotavirus) السبب الأكثر شيوعًا للإسهال الشديد لدى الأطفال الصغار عالميًا، ولكن برامج التطعيم ضد الروتا أدت إلى انخفاض ملحوظ في الحالات المرتبطة به، خاصة في الدول المتقدمة مثل الولايات المتحدة , , [3]. 

في المناطق النامية، يُقدّر متوسط حدوث الإسهال بـ 3 نوبات لكل طفل سنويًا دون سن الخامسة، وقد يصل إلى 6-8 نوبات في بعض المناطق  مما يفاقم مشكلة سوء التغذية (Malnutrition).  

3. الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations)

توجد اختلافات واضحة في وبائيات الإسهال بناءً على المنطقة الجغرافية والعوامل الديموغرافية. يزداد العبء بشكل كبير في البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل بسبب محدودية الوصول إلى المياه الصالحة للشرب والصرف الصحي والنظافة الشخصية والرعاية الصحية . 

الأطفال دون سن الخامسة، والرضع ذوي الوزن المنخفض عند الولادة، والأطفال الذين يعانون من سوء التغذية أو نقص المناعة هم الأكثر عرضة للإصابة بالإسهال الشديد ومضاعفاته [Diarrhea PDF . تختلف المسببات الشائعة أيضًا جغرافيًا؛ فمثلًا، تُعد الإشريكية القولونية المنتجة للذيفان المعوي (Enterotoxigenic Escherichia coli - ETEC) السبب الرئيسي لإسهال المسافرين .

4. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology)

يُعرَّف الإسهال بأنه زيادة في محتوى الماء في البراز، مما يؤدي إلى براز رخو أو مائي، وعادةً ما يُعرَّف سريريًا بحدوث 3 نوبات أو أكثر من البراز الرخو/المائي يوميًا . يحدث الإسهال نتيجة لاختلال التوازن في العمليات الفسيولوجية الطبيعية للأمعاء الدقيقة والغليظة المسؤولة عن امتصاص الشوارد والمواد الأخرى، وبالتالي الماء . يُصنف الإسهال بناءً على مدته إلى حاد (Acute Diarrhea) إذا استمر 14 يومًا أو أقل، ومزمن (Chronic Diarrhea) أو مستمر (Persistent Diarrhea) إذا تجاوز 14 يومًا .

5. الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms)

تتعدد الآليات المرضية للإسهال ويمكن تصنيفها بشكل رئيسي إلى:

• الإسهال الإفرازي (Secretory Diarrhea): يحدث نتيجة زيادة إفراز الشوارد (Electrolytes)، خاصة الكلوريد (Chloride)، والماء إلى لمعة الأمعاء، أو انخفاض امتصاص الصوديوم (Sodium) والماء. غالبًا ما يكون سببها ذيفانات بكتيرية (Bacterial Toxins) مثل ذيفان الكوليرا (Cholera Toxin) أو ذيفان ETEC، أو بعض الفيروسات التي تؤثر على وظيفة الخلايا المعوية (Enterocytes) دون تدميرها بالضرورة. يتميز هذا النوع ببراز مائي غزير يستمر حتى مع الصيام .
• الإسهال التناضحي (Osmotic Diarrhea): ينجم عن وجود مواد غير قابلة للامتصاص أو بطيئة الامتصاص في لمعة الأمعاء، مما يسحب الماء إلى اللمعة بفعل الخاصية التناضحية (Osmosis). من الأمثلة الشائعة سوء امتصاص الكربوهيدرات (Carbohydrate Malabsorption) كما في عدم تحمل اللاكتوز (Lactose Intolerance)، أو استخدام بعض الملينات (Laxatives). يتوقف هذا النوع من الإسهال عادةً مع الصيام .
• الإسهال الالتهابي/النضحي (Inflammatory/Exudative Diarrhea): يحدث بسبب تلف الغشاء المخاطي المعوي (Intestinal Mucosa) نتيجة لعدوى غازية (Invasive Infection) (مثل Shigella, Campylobacter, Salmonella, Entamoeba histolytica) أو أمراض الأمعاء الالتهابية (Inflammatory Bowel Disease - IBD). يؤدي الالتهاب إلى زيادة نفاذية الأمعاء (Intestinal Permeability)، وفقدان البروتينات والدم والمخاط في البراز، وضعف قدرة الامتصاص. غالبًا ما يكون البراز دمويًا أو مخاطيًا (Mucoid) وقد يكون مصحوبًا بحمى وألم بطني , [12], [13].
• اضطراب حركية الأمعاء (Altered Intestinal Motility): زيادة أو نقصان حركة الأمعاء يمكن أن يساهما في الإسهال، على الرغم من أنها غالبًا ما تكون آلية ثانوية .

6. العوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Etiological Factors and Histopathological Changes)

تختلف التغيرات النسيجية حسب العامل المسبب.:

في العدوى الفيروسية مثل فيروس الروتا، يحدث تدمير للخلايا المعوية الناضجة في قمم الزغابات (Villus Tips)، مما يؤدي إلى ضمور الزغابات (Villous Atrophy) وتضخم الخبايا (Crypt Hyperplasia) وضعف القدرة على الهضم والامتصاص، خاصةً للسكريات الثنائية (Disaccharides) [2]. 

في العدوى البكتيرية الغازية مثل Shigella، يحدث غزو للخلايا الظهارية (Epithelial Cells) في القولون، مما يسبب التهابًا حادًا وتقرحات ونزيفًا ونخرًا (Necrosis) في الغشاء المخاطي. 

في الكوليرا، لا يحدث غزو نسيجي كبير، ولكن الذيفان يسبب تغيرات وظيفية تؤدي إلى إفراز هائل للسوائل [Diarrhea PDF, p. 1]. 

في أمراض مثل الداء الزلاقي (Celiac Disease)، يحدث ضمور شديد للزغابات وزيادة في الخلايا الليمفاوية داخل الظهارة (Intraepithelial Lymphocytes) نتيجة استجابة مناعية للغلوتين (Gluten).

7.  الفيزيولوجيا المرضية

تعتمد الفيزيولوجيا المرضية الدقيقة على المسبب النوعي. على سبيل المثال، ذيفان الكوليرا ينشط إنزيم أدينيلات سيكلاز (Adenylyl Cyclase) بشكل دائم في الخلايا المعوية، مما يزيد مستوى AMP الحلقي (Cyclic AMP) داخل الخلية، وهذا بدوره ينشط قناة CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) لإفراز الكلوريد، ويمنع امتصاص كلوريد الصوديوم، مما يؤدي إلى إفراز كميات كبيرة من السوائل متساوية التوتر (Isotonic Fluid). في المقابل، ذيفانات Shigella (مثل Shiga Toxin) يمكن أن تسبب تلفًا مباشرًا للخلايا، بالإضافة إلى تحفيز استجابة التهابية قوية.

8. الأعراض والعلامات (Symptoms and Signs)

تختلف الأعراض السريرية للإسهال لدى الأطفال بشكل كبير اعتمادًا على المسبب، شدة المرض، عمر الطفل، وحالته الصحية العامة.

• الأعراض الشائعة:
  • براز رخو أو مائي (Loose or watery stools) [Diarrhea PDF, p. 1].
  • زيادة عدد مرات التبرز (Increased frequency of stools) [Diarrhea PDF, p. 1].
  • القيء (Vomiting) [Diarrhea PDF, p. 3].
  • الحمى (Fever) [Diarrhea PDF, p. 2].
  • ألم البطن (Abdominal pain) أو المغص (Cramps) [Diarrhea PDF, p. 2].
  • علامات الجفاف (Signs of dehydration):  جفاف الفم والأغشية المخاطية (Dry mouth/mucous membranes)، قلة الدموع (Decreased tears)، انخماص اليافوخ الأمامي (Sunken fontanelle) عند الرضع، انخفاض مرونة الجلد (Decreased skin turgor)، برودة الأطراف (Cool extremities)، زيادة سرعة القلب (Tachycardia)، انخفاض كمية البول (Oliguria/anuria)، تغير الحالة العقلية (Altered mental status) مثل التهيج أو الخمول (Irritability or lethargy)
• الأعراض والعلامات غير الشائعة أو التي تشير إلى مسببات محددة أو مضاعفات:
  • براز دموي (Bloody stools) أو مخاطي (Mucoid stools): يشير غالبًا إلى عدوى بكتيرية غازية أو أميبية، أو داء التهابي معوي  IBD , [12], [13].
  • نوبات صرع (Seizures): قد تحدث بسبب الحمى العالية، اضطرابات الشوارد الشديدة (مثل نقص صوديوم الدم - Hyponatremia أو فرط صوديوم الدم - Hypernatremia)، أو مضاعفات عصبية لبعض أنواع العدوى مثل    ( Shigella)].
  • اليرقان (Jaundice): قد يشير إلى التهاب كبد مرافق.
  • طفح جلدي (Rash): قد يكون مرتبطًا ببعض أنواع العدوى الفيروسية أو البكتيرية (مثل حمى التيفوئيد - Typhoid fever) [Ped Dehydration PDF, p. 3].
  • علامات سوء الامتصاص المزمن (في الإسهال المزمن): فشل النمو (Failure to thrive)، انتفاخ البطن (Abdominal distension)، براز دهني كريه الرائحة Diarrhea PDF] (Steatorrhea).

9. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors)

الأسباب الرئيسية:

• العدوى (Infections): السبب الأكثر شيوعًا للإسهال الحاد .
  • فيروسية: فيروس الروتا (Rotavirus)، نوروفيروس (Norovirus)، الفيروسات الغدية المعوية (Enteric Adenoviruses)، فيروسات الأسترو (Astrovirus)، فيروسات الكاليسي Diarrhea PDF ] (Calicivirus) [3], [5].
  • بكتيرية: Campylobacter، Salmonella، Shigella، Escherichia coli (بما في ذلك ETEC, EPEC, EAEC, EHEC/STEC)، Yersinia enterocolitica, Clostridioides difficile (خاصة بعد المضادات الحيوية)، , [2], [6], [10 [Vibrio cholerae, Aeromonas].
  • طفيلية: Diarrhea PDF, p. 2, 3, 6 ]Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica.
• غير الإنتانية (Non-infectious): أكثر شيوعًا في الإسهال المزمن .
  • متعلقة بالنظام الغذائي: عدم تحمل اللاكتوز، حساسية بروتين حليب البقر (Cow's milk protein allergy)، الإفراط في تناول عصائر الفاكهة أو المشروبات المحلاة [Diarrhea PDF, p. 3, 4].
  • سوء الامتصاص: الداء الزلاقي، قصور البنكرياس (Pancreatic insufficiency) (مثل التليف الكيسي - Cystic Fibrosis)، متلازمة الأمعاء القصيرة Diarrhea PDF, p. 2, 3](Short bowel syndrome) .
  • أمراض الأمعاء الالتهابية (IBD): داء كرون (Crohn's disease)، التهاب القولون التقرحي  (Ulcerative colitis).
  • الأدوية: المضادات الحيوية (Antibiotic-associated diarrhea - AAD)، الملينات، بعض أدوية العلاج الكيميائي , [8], [9].
  • أسباب أخرى: متلازمة القولون العصبي (Irritable Bowel Syndrome - IBS)، فرط نشاط الغدة الدرقية Diarrhea PDF](Hyperthyroidism) .

10. أنواع العوامل:

• عوامل وراثية (Genetic): الاستعداد للإصابة بـ IBD، الداء الزلاقي، التليف الكيسي، بعض اضطرابات الامتصاص الخلقية.
• عوامل بيئية (Environmental):
  • النظافة والصرف الصحي: سوء النظافة الشخصية والعامة، تلوث مياه الشرب والطعام ,
  • التعرض لمصادر العدوى:[Diarrhea PDF,]
    • دور الحضانة (Daycare centers): بيئة خصبة لانتشار فيروس الروتا، نوروفيروس، Shigella, Giardia, Cryptosporidium].
    • الغذاء الملوث: منتجات الألبان غير المبسترة (Campylobacter, Salmonella)، البيض (Salmonella)، اللحوم والدواجن (Salmonella, Campylobacter, C. perfringens, EHEC)، المأكولات البحرية (Vibrio, Aeromonas, Calicivirus)، الخضروات (Aeromonas, C. perfringens).
    • الماء الملوث: حمامات السباحة (Shigella, Cryptosporidium)، مياه الشرب غير المعالجة (Giardia, Cryptosporidium, Campylobacter).
    • السفر (Travel): خاصة إلى المناطق النامية (ETEC هو السبب الأشيع) .
    • التعرض للحيوانات: الكلاب/القطط الصغيرة (Campylobacter)، السلاحف (Salmonella).
• عوامل دوائية (Pharmacological): استخدام المضادات الحيوية هو عامل الخطر الرئيسي للإصابة بعدوى C]. difficile].
• الأمراض المرافقة (Comorbidities): نقص المناعة (Immunodeficiency) يزيد من خطر الإصابة بعدوى انتهازية ومزمنة (مثل Cryptosporidium). سوء التغذية يزيد من شدة الإسهال ومضاعفاته . الأمراض المزمنة (مثل أمراض القلب أو الكلى) قد تزيد من خطر مضاعفات الجفاف .

11. تداخل العوامل المسببة لدى فئات مختلفة من المرضى:

يختلف توزيع الأسباب وعوامل الخطر حسب العمر والحالة الصحية. الرضع والأطفال الصغار أكثر عرضة للعدوى الفيروسية (خاصة الروتا والنوروفيروس) والإسهال المرتبط بعدم تحمل اللاكتوز المؤقت بعد العدوى. 

الإسهال الناتج عن المضادات الحيوية (C. difficile) يمكن أن يحدث في أي عمر ولكن قد يكون أكثر شيوعًا عند الأطفال الذين يتلقون رعاية صحية متكررة.

 الإسهال المزمن لدى الأطفال الأكبر سنًا والمراهقين قد يثير الشك بـ IBD أو IBS. 

الأطفال الذين يعانون من نقص المناعة معرضون لمجموعة أوسع من المسببات، بما في ذلك المسببات الانتهازية.

12. التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis)

يعتمد التشخيص بشكل أساسي على التاريخ المرضي المفصل والفحص السريري الدقيق. معظم حالات الإسهال الحاد، خاصة الفيروسية، تكون محدودة ذاتيًا ولا تتطلب فحوصات مخبرية واسعة النطاق [Diarrhea PDF,].

13. الاختبارات والفحوصات:

• التاريخ المرضي (History): يجب أن يشمل:
  • مدة الأعراض (Duration).
  • خصائص البراز: التكرار (Frequency)، القوام (Consistency) (مائي، رخو، متشكل)، اللون (Color)، الحجم (Volume)، وجود دم أو مخاط (Blood or mucus).
  • الأعراض المصاحبة: حمى، قيء، ألم بطني، علامات الجفاف.
  • التغذية الحديثة وتناول السوائل (Recent food/fluid intake).
  • التعرض المحتمل لمصادر العدوى: سفر، حضانة، طعام/ماء ملوث، حيوانات، مرضى آخرون في المنزل.
  • استخدام الأدوية الحديث (Recent medications)، خاصة المضادات الحيوية.
  • التاريخ الطبي السابق (Past medical history)، بما في ذلك أمراض مزمنة أو نقص مناعة .
  • تاريخ التطعيمات (Vaccination history)، خاصة لقاح الروتا.
• الفحص السريري (Physical Examination):
  • تقييم العلامات الحيوية (Vital signs).
  • تقييم درجة الجفاف (Assessment of dehydration status) بدقة .
  • فحص البطن للبحث عن إيلام (Tenderness)، انتفاخ (Distension)، أصوات الأمعاء (Bowel sounds)، كتل (Masses).
  • فحص العلامات الأخرى (مثل الطفح الجلدي، اليرقان).
• الاختبارات المخبرية (Laboratory Tests): تُطلب عادةً في حالات الإسهال الشديد، أو المستمر، أو الدموي، أو عند وجود علامات جفاف متوسطة إلى شديدة، أو عند الاشتباه بمضاعفات أو سبب غير شائع .
  • تحاليل الدم (Blood Tests):
    • تعداد الدم الكامل (Complete Blood Count - CBC): قد يُظهر ارتفاع كريات الدم البيضاء (Leukocytosis) في العدوى البكتيرية، أو فقر الدم (Anemia) في حالة النزيف أو HUS.
    • الشوارد (Electrolytes) (صوديوم، بوتاسيوم، كلوريد، بيكربونات): لتقييم وتدبير الجفاف واضطرابات الشوارد .
    • وظائف الكلى (Kidney function tests) (BUN, Creatinine): لتقييم الجفاف وتأثيره على الكلى [Ped Dehydration PDF,].
    • اختبارات الالتهاب (Inflammatory markers) (ESR, CRP): قد تكون مرتفعة في الإسهال الالتهابي (مثل IBD أو العدوى الغازية).
    • اختبارات أخرى (حسب الاشتباه): وظائف الكبد (Liver function tests)، وظائف الغدة الدرقية (Thyroid function tests) (للإسهال المزمن)، اختبارات الداء الزلاقي (للإسهال المزمن/سوء الامتصاص) .
  • تحليل البراز (Stool Analysis):
    • الفحص المجهري: للبحث عن كريات الدم البيضاء (Fecal leukocytes) (تشير إلى التهاب القولون/عدوى غازية)، كريات الدم الحمراء (Red blood cells)، البويضات والطفيليات (Ova and parasites - O&P) (يُنصح بتكرار العينة 3 مرات في أيام مختلفة أو متتالية) .
    • درجة الحموضة (pH) والمواد المرجعة (Reducing substances): انخفاض pH (<5.5) أو وجود مواد مرجعة يشير إلى سوء امتصاص الكربوهيدرات (غالبًا مؤقت بعد العدوى الفيروسية) .
    • زرع البراز (Stool culture): يطلب عند وجود دم أو مخاط في البراز، حمى عالية، أعراض شديدة، اشتباه بتفشي وبائي، أو عند المسافرين العائدين. يجب أن يشمل الزرع على الأقل Salmonella,    Shigella, Campylobacter. قد تُطلب مزارع خاصة لـ Yersinia أو Vibrio حسب الاشتباه السريري.
    • اختبار ذيفان C. difficile (Toxin assay): يُطلب عند وجود تاريخ لاستخدام المضادات الحيوية أو الإقامة في المستشفى، أو في حالات الإسهال المستمر أو الشديد غير المفسر .
    • اختبار ذيفان شيغا (Shiga toxin assay): يُطلب عند وجود براز دموي، خاصة عند الاشتباه بـ EHEC (مثل E. coli O157:H7) بسبب خطر متلازمة انحلال الدم اليوريمية (Hemolytic  Uremic Syndrome - HUS).
    • لاكتوفيرين البراز (Fecal lactoferrin): علامة أخرى على وجود التهاب في الأمعاء (وجود كريات بيضاء).
    • اختبارات المستضدات (Antigen tests):  متاحة للكشف السريع عن فيروس الروتا، الفيروسات الغدية، Giardia, Cryptosporidium]. الألواح الجزيئية المتعددة (Multiplex molecular panels) أصبحت متاحة بشكل متزايد ويمكنها الكشف عن مجموعة واسعة من المسببات الفيروسية والبكتيرية والطفيلية بسرعة، ولكن تكلفتها وتفسير نتائجها (خاصة اكتشاف عدة مسببات) لا يزالان قيد الدراسة.
• الفحوصات التصويرية (Imaging Studies): نادرا ما تكون مطلوبة في الإسهال الحاد غير المعقد. قد يُطلب تصوير البطن بالأشعة السينية (Abdominal X-ray) أو الموجات فوق الصوتية (Ultrasound) أو التصوير المقطعي المحوسب (CT scan) عند الاشتباه بمضاعفات مثل انثقاب الأمعاء (Bowel perforation)، الانسداد (Obstruction)، الانغلاف المعوي (Intussusception)، التهاب الزائدة الدودية (Appendicitis)، أو خراج  [Diarrhea PDF, p. 4, 7](Abscess)].
• التنظير (Endoscopy): يُستخدم بشكل أساسي في تقييم الإسهال المزمن أو عند الاشتباه بـ IBD أو الداء البطني أو التهاب القولون الناتج عن C. difficile الشديد. يسمح بأخذ خزعات (Biopsies) للتشخيص النسيجي.

14. المعايير التشخيصية الحديثة:

لا توجد معايير تشخيصية موحدة للإسهال بشكل عام، حيث يعتمد التشخيص على المزيج من الأعراض السريرية ونتائج الفحوصات لتحديد السبب الكامن. ومع ذلك، توجد معايير محددة لتشخيص حالات معينة مثل الداء الزلاقي  (استنادًا إلى الأجسام المضادة والخزعة) أو IBD (استنادًا إلى الأعراض والتنظير والخزعة والتصوير).

15. التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis)

يعتمد التشخيص التفريقي على نمط الإسهال (حاد أم مزمن، مائي أم دموي) والأعراض المصاحبة وعمر المريض.

جدول مقارنة للتشخيصات التفريقية لحالات الإسهال – معكوس

فحوصات مفتاحية	أعراض مميزة أخرى	نوع الإسهال الشائع	الحالة
سريرية غالبًا، اختبارات مستضدات (روتا، نورو) قد تُستخدم	قيء (غالبًا يسبق الإسهال)، حمى منخفضة الدرجة، مغص	مائي غزير	التهاب المعدة والأمعاء الفيروسي
سريرية غالبًا، مزرعة البراز قد لا تكون مفيدة بشكل روتيني	مغص، قد تحدث حمى منخفضة. تاريخ سفر حديث	مائي غزير	إسهال المسافرين (ETEC)
مزرعة براز خاصة، اختبار سريع	جفاف سريع وشديد، لا يوجد حمى أو ألم بطني عادةً، منطقة موبوءة	مائي غزير جدًا ("ماء الأرز")	الكوليرا (V. cholerae)
فحص براز O&P (متكرر)، اختبار مستضد البراز	انتفاخ، غازات، تجشؤ كريه الرائحة. قد يصبح مزمنًا	مائي/دهني متقطع	عدوى Giardia
فحص براز O&P (صباغة خاصة)، اختبار مستضد البراز	مغص، قد يصبح مزمنًا عند ناقصي المناعة	مائي غزير	عدوى Cryptosporidium
مزرعة براز، كريات بيضاء في البراز	حمى عالية، مغص شديد، زحير (Tenesmus)، مضاعفات عصبية محتملة	دموي ومخاطي قليل الحجم	عدوى Shigella
مزرعة براز (في ظروف خاصة)	حمى، ألم بطني شديد (قد يشبه التهاب الزائدة)	دموي غالبًا	عدوى Campylobacter
مزرعة براز، اختبار ذيفان شيغا، تجنب المضادات الحيوية	ألم بطني شديد، لا يوجد حمى عادةً، خطر HUS	مائي ثم دموي غزير	عدوى EHEC (E. coli O157:H7)
مزرعة براز	حمى، مغص، خطر تجرثم الدم عند الرضع أو ناقصي المناعة	مائي أو دموي	عدوى Salmonella (غير تيفية)
فحص براز O&P (متكرر)، اختبار مستضد/أجسام مضادة	ألم بطني، حمى (أقل شيوعًا)، خطر خراج الكبد	دموي ومخاطي	عدوى Entamoeba histolytica
اختبار تحمل اللاكتوز، اختبار التنفس الهيدروجيني، تجربة الحمية	انتفاخ، غازات، مغص بعد تناول منتجات الألبان. يتوقف مع الصيام	مائي، تناضحي	عدم تحمل اللاكتوز
تشخيص استبعادي غالبًا، معايير روما (Rome criteria)	ألم بطني يتحسن مع التبرز، انتفاخ. لا توجد علامات تحذيرية	متغير (إسهال/إمساك/مختلط)	متلازمة القولون العصبي (IBS)
أضداد (anti-tTG IgA)، خزعة من الأمعاء الدقيقة	فشل نمو، انتفاخ، فقر دم، أعراض أخرى متنوعة	مائي/دهني، سوء امتصاص	الداء الزلاقي (Celiac Disease)
علامات التهاب مرتفعة، تنظير مع خزعات، تصوير الأمعاء	ألم بطني، فقدان وزن، حمى، نواسير، تأخر نمو	التهابي (قد يكون دمويًا)	داء كرون (Crohn's Disease)
علامات التهاب مرتفعة، تنظير مع خزعات	زحير، إلحاح للتبرز، يقتصر على القولون	دموي غالبًا	التهاب القولون التقرحي (UC)

 

 

 16.العلاج والتوجيهات السريرية (Treatment and Clinical Guidelines)

يهدف العلاج بشكل أساسي إلى:

1. منع وعلاج الجفاف واضطرابات الشوارد.
2. تحديد وعلاج السبب الكامن إن أمكن وضروريًا.
3. توفير الدعم الغذائي المناسب.
4. تخفيف الأعراض.

17. البروتوكولات والتوصيات:

• الإماهة (Rehydration): حجر الزاوية في العلاج [Diarrhea PDF, p. 1, 5].
  • الإماهة الفموية (Oral Rehydration Therapy - ORT): هي العلاج المفضل للجفاف الخفيف إلى المتوسط , , [1]. تستخدم محاليل الإماهة الفموية القياسية (Oral Rehydration Solution - ORS) التي تحتوي على تركيبة متوازنة من الماء و الشوارد و الجلوكوز (توصي منظمة الصحة العالمية بمحاليل منخفضة الأسمولية). تُعطى بكميات صغيرة و متكررة (مثل 5 مل كل 1-2 دقيقة) لتجنب القيء . يجب تقدير حجم السوائل المطلوبة للإماهة (50-100 مل/كجم خلال 3-4 ساعات للجفاف الخفيف/المتوسط) بالإضافة إلى تعويض الفقد المستمر (10-20 مل/كجم لكل نوبة إسهال، أو 50-100 مل إضافية للأطفال <2 سنة لكل نوبة قيء/إسهال) . يجب الاستمرار بالرضاعة الطبيعية [Ped Dehydration PDF,].
  • الإماهة الوريدية (Intravenous - IV Hydration): تُستخدم في حالات الجفاف الشديد، أو الصدمة (Shock)، أو القيء المستمر الذي يمنع الإماهة الفموية، أو عند وجود موانع أخرى للإماهة الفموية (مثل تغير الحالة العقلية، العلوص الشللي , [Ped Dehydration PDF ]( Ileus).
    • المرحلة الأولى (الإنعاش - Resuscitation): إعطاء محلول ملحي متساوي التوتر (Isotonic saline - 0.9% NaCl) أو محلول رينجر لاكتات (Lactated Ringer's) بسرعة كبلعة (Bolus) 20 مل/كجم خلال 15-20 دقيقة (قد تحتاج للتكرار) لاستعادة حجم الدورة الدموية .
    • المرحلة الثانية (تعويض النقص والصيانة - Deficit Replacement and Maintenance): حساب النقص الكلي في السوائل (بناءً على نسبة الجفاف المقدرة)، وحساب احتياجات الصيانة اليومية (باستخدام معادلة هوليداي-سيغار Holliday-Segar)، وتعويض الفقد المستمر. يُعطى نصف النقص المتبقي + ثلث الصيانة خلال أول 8 ساعات، والباقي خلال الـ 16 ساعة التالية . يجب تعديل نوع السوائل (مع إضافة جلوكوز وبوتاسيوم عند الحاجة وبعد التأكد من التبول) ومعدل التسريب بناءً على حالة الشوارد (خاصة الصوديوم) و الاستجابة السريرية [Ped Dehydration PDF,]. يجب تصحيح فرط صوديوم الدم ببطء (<0.5 mEq/L/hour) لتجنب وذمة الدماغ (Cerebral edema).
• التغذية (Nutrition): يجب استئناف التغذية المناسبة للعمر مبكرًا بمجرد تحمل الطفل للإماهة الفموية. لا يُنصح بالصيام المطول أو الحميات المقيدة بشكل مفرط. حمية BRAT (موز، أرز، تفاح مسلوق، خبز محمص) قد تكون سهلة الهضم ولكنها غير كافية غذائيًا لفترة طويلة [Diarrhea PDF,]. يجب تجنب المشروبات السكرية والعصائر التي قد تفاقم الإسهال التناضحي .
• العلاج الدوائي:
  • المضادات الحيوية (Antibiotics): لا تُستخدم بشكل روتيني في معظم حالات الإسهال الحاد المائي (لأنها غالبًا فيروسية). تُوصف في حالات محددة :
    • الإسهال الدموي المشتبه بأنه بكتيري (خاصة Shigella).
    • الكوليرا الشديدة.
    • عدوى Giardia أو Entamoeba histolytica المؤكدة.
    • عدوى C. difficile (يُعالج بإيقاف المضاد الحيوي المسبب إن أمكن، واستخدام ميترونيدازول أو فانكومايسين فمويًا).
    • الإسهال المستمر مع تحديد مسبب بكتيري حساس.
    • تجرثم الدم المرافق للإسهال (مثل Salmonella عند الرضع).
    • ملاحظة هامة: يجب تجنب المضادات الحيوية عند الاشتباه بـ EHEC بسبب زيادة خطر HUS , [15].
    • اختيار المضاد الحيوي يعتمد على المسبب المشتبه به أو المؤكد وأنماط المقاومة المحلية (انظر الجدول في قسم لاحق).
  • مضادات الإسهال (Anti-diarrheal agents): مثل لوبراميد (Loperamide)، يجب تجنبها بشكل عام عند الأطفال، خاصةً في حالات الإسهال الدموي أو الحمى العالية، لأنها قد تطيل فترة المرض أو تزيد خطر المضاعفات (مثل تضخم القولون السمي - Toxic megacolon) في العدوى الغازية.
  • مضادات القيء (Anti-emetics): مثل أوندانسيترون (Ondansetron)، يمكن استخدامها بحذر لتسهيل الإماهة الفموية عند الأطفال الذين يعانون من قيء شديد .
  • البروبيوتيك (Probiotics): بعض الدراسات تشير إلى أنها قد تقلل مدة وشدة الإسهال الحاد المعدي، خاصة الإسهال الفيروسي والإسهال المرتبط بالمضادات الحيوية، ولكن الأدلة لا تزال قيد البحث والتوصيات تختلف .
  • مكملات الزنك (Zinc supplementation): توصي منظمة الصحة العالمية بإعطاء الزنك (10-20 مجم/يوم لمدة 10-14 يومًا) للأطفال المصابين بالإسهال في المناطق التي ينتشر فيها نقص الزنك، حيث ثبت أنه يقلل مدة وشدة النوبة ويقلل من تكرارها .

18. برامج المتابعة بعد العلاج والتقييم الدوري:

تعتمد المتابعة على شدة المرض والسبب الكامن. معظم حالات الإسهال الحاد لا تتطلب متابعة خاصة بعد الشفاء. يجب نصح الأهل بمراقبة علامات الجفاف وتكرار الإسهال أو ظهور أعراض جديدة. في حالات الإسهال المزمن أو الحالات المعقدة (مثل IBD، سوء الامتصاص)، تكون المتابعة الدورية مع أخصائي أمراض الجهاز الهضمي للأطفال ضرورية لتقييم الاستجابة للعلاج، ومراقبة النمو والتطور، وتعديل الخطة العلاجية حسب الحاجة.

19. جداول توضح نسب نجاح العلاج، الآثار الجانبية، والاستجابة:

• الإماهة الفموية: فعالة جدًا (نجاح >90-95%) في علاج الجفاف الخفيف إلى المتوسط إذا تم تطبيقها بشكل صحيح. الآثار الجانبية قليلة جدًا (قد يحدث قيء بسيط).
• المضادات الحيوية: نسب النجاح تعتمد على المسبب وحساسيته للدواء. الآثار الجانبية شائعة وتشمل اضطرابات الجهاز الهضمي (غثيان، إسهال)، طفح جلدي، وتطور المقاومة البكتيرية.
• جدول علاجات محددة لبعض المسببات (أمثلة):

 

المسبب	العلاج المفضل / الخط الأول	بدائل / ملاحظات
Shigella	سيبروفلوكساسين، أزيثروميسين، سيفترياكسون (حسب الحساسية)	TMP-SMX (مقاومة شائعة). العلاج يقصر مدة المرض ويقلل الانتشار.
Campylobacter	أزيثروميسين أو إريثروميسين	العلاج قد يقصر المدة إذا بدأ مبكرًا.
Salmonella (غير تيفية)	لا يُعالج عادةً (يطيل فترة الحمل). يُعالج في الحالات الشديدة/الغازية/عالية الخطورة	سيفترياكسون/سيفوتاكسيم للغازية. TMP-SMX أو أمبيسيلين إذا كانت حساسة.
EHEC (E. coli O157:H7)	لا يوجد مضادات حيوية (تزيد خطر HUS)	علاج داعم فقط (إماهة دقيقة، مراقبة وظائف الكلى).
C. difficile	إيقاف المضاد الحيوي المسبب + ميترونيدازول أو فانكومايسين فموي	فيداكسوميسين للحالات المتكررة.

 

20. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances)

 

• فيما يخص التشخيص: تطوير واعتماد الألواح الجزيئية المتعددة (Multiplex PCR panels) التي تتيح الكشف السريع عن عدد كبير من المسببات المعوية من عينة براز واحدة، مما قد يساعد في توجيه العلاج وتقليل الاستخدام غير الضروري للمضادات الحيوية، على الرغم من التحديات في تفسير النتائج والتكلفة.
• فيما يخص العلاج:
  • اللقاحات: يستمر تطوير لقاحات جديدة ضد مسببات أخرى مثل Shigella و ETEC.
  • البروبيوتيك وزرع الميكروبيوم البرازي (Fecal Microbiota Transplantation - FMT): أبحاث مكثفة حول دور البروبيوتيك وأنواع محددة منها في الوقاية والعلاج، ونجاح FMT في علاج عدوى C. difficile المتكررة يفتح الباب لاستكشاف دوره في حالات أخرى.
  • العلاجات المستهدفة: تطوير علاجات تستهدف آليات محددة للإسهال، مثل مثبطات الإفراز (anti-secretory agents) أو مُعدِّلات الميكروبيوم.
  • العلاج الجيني/الخلوي: لا يزال في مراحل بحثية مبكرة جدًا لحالات الإسهال النادرة المرتبطة بعيوب جينية محددة في الامتصاص أو الإفراز.
• التقنيات الحديثة: استخدام تطبيقات الهواتف الذكية لتتبع الأعراض وتثقيف المرضى، وتطوير أجهزة مراقبة عن بعد لعلامات الجفاف (لا تزال قيد البحث).

21. المناقشة (Discussion)

يمثل النهج التشخيصي للإسهال لدى الأطفال تحديًا يتطلب تقييمًا منهجيًا يبدأ بالتفريق بين الحالات الحادة والمزمنة، وتحديد شدة الجفاف كأولوية قصوى. يعتمد التشخيص بشكل كبير على التاريخ المرضي الدقيق والفحص السريري، بينما تُستخدم الفحوصات المخبرية بشكل انتقائي لتوجيه العلاج في الحالات الشديدة أو المعقدة أو غير النمطية. تُعد الإماهة الفموية حجر الزاوية في العلاج لمعظم الحالات، مع اللجوء إلى الإماهة الوريدية عند الضرورة. يظل استخدام المضادات الحيوية محدودًا وموجهًا نحو مسببات محددة لتجنب الآثار الجانبية وتطور المقاومة، مع التأكيد على خطورة استخدامها في حالات EHEC.

مقارنة مع الأدبيات: تتفق المعلومات المقدمة بشكل كبير مع التوصيات والممارسات السريرية العالمية، مثل تلك الصادرة عن منظمة الصحة العالمية والأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال [1], . تؤكد الدراسات على أهمية الإماهة المبكرة والفعالة، والاستخدام الحكيم للمضادات الحيوية، ودور التغذية المستمرة.

تحديات الممارسة السريرية: تشمل التحديات الرئيسية التمييز السريري بين الإسهال الفيروسي والبكتيري في المراحل المبكرة، وإقناع الأهل بأهمية الإماهة الفموية بدلاً من المطالبة بالمضادات الحيوية أو مضادات الإسهال، وتدبير الجفاف الشديد في البيئات محدودة الموارد، والتعامل مع الإسهال المزمن الذي يتطلب تقييمًا واسعًا.

آفاق الأبحاث المستقبلية: يجب أن تركز الأبحاث على تطوير أدوات تشخيصية أسرع وأكثر دقة وفعالية من حيث التكلفة، وتقييم استراتيجيات جديدة للوقاية (مثل اللقاحات المحسنة) والعلاج (مثل مُعدِّلات الميكروبيوم والعلاجات المستهدفة)، ودراسة تأثير التغيرات البيئية والمناخية على وبائيات الإسهال، وتحسين تطبيق التدخلات الفعالة في المجتمعات الأكثر احتياجًا.

22. خاتمة (Conclusion)

يُعد الإسهال لدى الأطفال مشكلة صحية عالمية تتطلب نهجًا تشخيصيًا وعلاجيًا منظمًا. يعتمد التقييم الأولي على تحديد مدة الإسهال وشدته ووجود علامات تحذيرية، مع التركيز الفوري على تقييم وعلاج الجفاف. تُعد الإماهة الفموية العلاج الأساسي لمعظم الحالات، بينما تُحفظ الإماهة الوريدية للحالات الشديدة. يجب أن يكون استخدام الفحوصات المخبرية والمضادات الحيوية موجهًا ومبنيًا على الاشتباه السريري القوي أو نتائج الفحوصات. التغذية المستمرة والوقاية من خلال النظافة والتطعيمات أمران حاسمان.

جدول تقييم الجفاف 

العلامة/العرض	لا يوجد جفاف	جفاف متوسط (5-10%)	جفاف شديد (>10%)
الحالة العامة	جيد، يقظ	متهيج، قلق	خامل، فاقد للوعي
العيون	طبيعية	غائرة	غائرة جدًا
الدموع	موجودة	قليلة	غائبة
الفم/اللسان	رطب	جاف	جاف جدًا
العطش	يشرب طبيعيًا	عطشان، يشرب بلهفة	يشرب بصعوبة/لا يقدر
عودة ثنية الجلد	فورية	بطيئة (<2 ثانية)	بطيئة جدًا (>2 ثانية)
النبض	طبيعي	سريع	سريع جدًا، ضعيف
امتلاء الشعيرات	طبيعي (<2 ثانية)	مطول (2-3 ثواني)	مطول جدًا (>3 ثواني)
البول	طبيعي	قليل، داكن	قليل جدًا/منعدم

جدول حساب سوائل الصيانة (هوليداي-سيغار)

وزن الجسم (كجم)	احتياج السوائل اليومي
أول 10 كجم	100 مل/كجم/يوم
10-20 كجم	1000 مل + 50 مل/كجم لكل كجم فوق 10 كجم/يوم
> 20 كجم	1500 مل + 20 مل/كجم لكل كجم فوق 20 كجم/يوم

 

 

آلة حاسبة/معادلة مفيدة:

• حساب احتياجات الصيانة اليومية (مثال لطفل وزنه 15 كجم):
  • أول 10 كجم: 10 كجم * 100 مل/كجم = 1000 مل
  • الـ 5 كجم التالية: 5 كجم * 50 مل/كجم = 250 مل
  • الإجمالي = 1000 مل + 250 مل = 1250 مل/يوم
• حساب النقص في السوائل (مثال لطفل وزنه 10 كجم مع جفاف 10%):
  • النقص = نسبة الجفاف * الوزن (باللتر أو مل)
  • النقص = 0.10 * 10 كجم = 1 لتر = 1000 مل

23. أسئلة تقييمية (Assessment Questions)

1. أي من التالي يُعتبر التعريف الأكثر دقة للإسهال الحاد لدى الأطفال؟

 أ. نوبة واحدة من البراز الرخو خلال 24 ساعة.

 ب. 3 نوبات أو أكثر من البراز الرخو أو المائي خلال 24 ساعة، لمدة 14 يومًا أو أقل. 

ج. أي تغيير في قوام البراز يستمر لأكثر من أسبوع. د. براز دموي يستمر لمدة يومين.

الإجابة الصحيحة: ب الشرح: الإسهال الحاد يُعرّف بزيادة تكرار و/أو رخاوة البراز (عادة 3 مرات أو أكثر يوميًا) لمدة تقل عن 14 يومًا [Diarrhea PDF, p. 1]. الخيارات الأخرى غير دقيقة أو تصف حالات مختلفة.

2. ما هو السبب الفيروسي الأكثر شيوعًا للإسهال الشديد لدى الأطفال الصغار عالميًا قبل انتشار لقاح الروتا؟

 أ. نوروفيروس (Norovirus) 

ب. فيروس غدي معوي (Enteric Adenovirus) 

ج. فيروس الروتا (Rotavirus) 

د. فيروس الأسترو (Astrovirus)

الإجابة الصحيحة: ج الشرح: تاريخيًا، كان فيروس الروتا المسبب الرئيسي للإسهال الشديد ودخول المستشفى لدى الأطفال دون سن الخامسة عالميًا .

3. طفل يبلغ من العمر 18 شهرًا يعاني من إسهال مائي وقيء منذ يومين. في الفحص، كان لديه أغشية مخاطية جافة، عيون غائرة قليلاً، ويبكي بدموع قليلة. ما هي درجة الجفاف الأرجح؟

 أ. لا يوجد جفاف 

ب. جفاف خفيف (أقل من 5%) 

ج. جفاف متوسط (5-10%)

 د. جفاف شديد (أكثر من 10%)

الإجابة الصحيحة: ج الشرح: الأعراض المذكورة (جفاف المخاطيات، غؤور العيون، قلة الدموع) تتوافق مع علامات الجفاف المتوسط حسب معايير التقييم السريري .

4. ما هو العلاج الأولي المفضل لطفل يعاني من جفاف متوسط بسبب التهاب المعدة والأمعاء الحاد؟ 

أ. إعطاء المضادات الحيوية واسعة الطيف وريديًا. 

ب. البدء فورًا بالإماهة الوريدية بمحلول ملحي نصفي التوتر. 

ج. إعطاء محلول الإماهة الفموية (ORS) بكميات صغيرة ومتكررة. 

د. إعطاء دواء لوبراميد (Loperamide) لإيقاف الإسهال.

الإجابة الصحيحة: ج الشرح: الإماهة الفموية باستخدام ORS هي العلاج المفضل للجفاف الخفيف إلى المتوسط , [Ped Dehydration PDF,], [1]. الإماهة الوريدية مخصصة للحالات الشديدة أو عند فشل الإماهة الفموية. المضادات الحيوية غير ضرورية لمعظم الحالات، ولوبراميد يجب تجنبه.

5. متى يكون إجراء مزرعة البراز ضروريًا بشكل خاص عند تقييم طفل مصاب بالإسهال الحاد؟ 

أ. في جميع حالات الإسهال المائي. 

ب. عند وجود قيء مصاحب للإسهال. 

ج. عند وجود دم أو مخاط في البراز، أو حمى عالية.

 د. إذا استمر الإسهال لمدة 24 ساعة فقط.

الإجابة الصحيحة: ج الشرح: تُطلب مزرعة البراز بشكل خاص عند الاشتباه بعدوى بكتيرية غازية، والتي غالبًا ما تترافق مع براز دموي أو مخاطي، حمى عالية، أو أعراض شديدة .

6. أي من الممارسات التالية يجب تجنبها عند علاج طفل يشتبه بإصابته بعدوى E. coli O157:H7 (EHEC)؟

 أ. إعطاء محاليل الإماهة الفموية. 

ب. مراقبة وظائف الكلى والكهارل.

 ج. إعطاء المضادات الحيوية مثل سيبروفلوكساسين. 

د. توفير الرعاية الداعمة الدقيقة.

الإجابة الصحيحة: ج الشرح: إعطاء المضادات الحيوية في حالات عدوى EHEC (خاصة O157:H7) يرتبط بزيادة خطر الإصابة بمتلازمة انحلال الدم اليوريمية (HUS) ويجب تجنبه , [15]. العلاج يعتمد على الرعاية الداعمة والإماهة.

7. وفقًا لمعادلة هوليداي-سيغار، ما هو إجمالي احتياج السوائل للصيانة اليومية لطفل يزن 25 كجم؟ 

أ. 1500 مل 

ب. 1600 مل

 ج. 1750 مل 

د. 2000 مل

الإجابة الصحيحة: ب الشرح: أول 10 كجم = 1000 مل. الـ 10 كجم التالية = 10 * 50 = 500 مل. الـ 5 كجم الأخيرة = 5 * 20 = 100 مل. الإجمالي = 1000 + 500 + 100 = 1600 مل .

8. ما هي الآلية الرئيسية التي يسبب بها عدم تحمل اللاكتوز الإسهال؟

 أ. إفرازية (زيادة إفراز الكلوريد) 

ب. التهابية (تلف الغشاء المخاطي) 

ج. تناضحية (سحب الماء إلى اللمعة) 

د. اضطراب حركية (زيادة حركة الأمعاء)

الإجابة الصحيحة: ج الشرح: اللاكتوز غير المهضوم يبقى في لمعة الأمعاء ويعمل كمادة نشطة تناضحيًا، مما يسحب الماء إلى اللمعة ويسبب إسهالًا تناضحيًا .

9. أي من الطفيليات التالية يرتبط بشكل شائع بتفشي الإسهال من خلال حمامات السباحة المكلورة؟ 

أ. Giardia lamblia 

ب. Entamoeba histolytica 

ج. Cryptosporidium parvum 

د. Ascaris lumbricoides

الإجابة الصحيحة: ج الشرح: أكياس Cryptosporidium مقاومة للكلور المستخدم عادة في تطهير حمامات السباحة، مما يجعلها سببًا شائعًا لتفشي المرض المرتبط بالسباحة . Giardia أيضًا مقاومة نسبيًا ولكن Cryptosporidium يُذكر بشكل خاص في هذا السياق.

10. ما هي التوصية الغذائية الأكثر ملاءمة لطفل يتعافى من نوبة إسهال حاد بعد إتمام الإماهة؟ 

أ. الاستمرار في حمية BRAT لمدة أسبوع. 

ب. العودة تدريجيًا إلى نظام غذائي طبيعي ومناسب للعمر. 

ج. إعطاء سوائل صافية فقط لمدة 48 ساعة. 

د. تجنب جميع منتجات الألبان لمدة شهر.

الإجابة الصحيحة: ب الشرح: يُنصح بالعودة المبكرة إلى نظام غذائي طبيعي مناسب للعمر بمجرد تحمل الطفل للسوائل، حيث يساعد ذلك على شفاء الأمعاء وتوفير العناصر الغذائية اللازمة. الحميات المقيدة لفترات طويلة غير ضرورية لمعظم الحالات .

24. حالات سريرية (Clinical Cases)

• الحالة 1:
  • التقديم: طفل ذكر يبلغ من العمر عامين، حضر إلى قسم الطوارئ مع تاريخ 3 أيام من الإسهال المائي (8-10 مرات/يوم) وقيء (4-5 مرات/يوم). بدأ يرتاد الحضانة قبل أسبوع. والدته لاحظت أنه أصبح خاملًا اليوم ويتبول أقل من المعتاد.
  • الفحص: درجة الحرارة 37.8°م، النبض 140/دقيقة، التنفس 30/دقيقة. يبدو خاملًا ولكنه يستجيب. الأغشية المخاطية جافة، العيون غائرة قليلاً، اليافوخ الأمامي مسطح، عودة ثنية الجلد بطيئة (~2 ثانية). البطن لين وغير مؤلم.
  • التشخيص التفريقي: التهاب المعدة والأمعاء الفيروسي (الأرجح بسبب الحضانة والأعراض)، عدوى بكتيرية أقل احتمالاً.
  • التقييم: تم تقييم الجفاف على أنه متوسط (تقدير 7-8%). نظرًا للخمول وصعوبة الإماهة الفموية في المنزل، تم إجراء فحص الشوارد و وظائف الكلى (أظهرت Na 138, K 3.4, Cl 105, HCO3 16, BUN 25, Cr 0.6).
  • التشخيص: التهاب المعدة والأمعاء الحاد (فيروسي على الأرجح) مع جفاف متوسط وحماض استقلابي خفيف.
  • العلاج: تم البدء بالإماهة الفموية بكميات صغيرة و متكررة من ORS في قسم الطوارئ. نظرًا لتحسن طفيف في اليقظة وتقبل السوائل بعد ساعة، تم تشجيع الأم على مواصلة الإماهة الفموية في المنزل مع تعليمات واضحة حول الكميات وعلامات الخطر التي تستدعي العودة. تم التأكيد على استئناف التغذية الطبيعية تدريجيًا. لم يتم وصف مضادات حيوية أو مضادات إسهال.
• الحالة 2:
  • التقديم: طفلة تبلغ من العمر 6 سنوات، أحضرت إلى العيادة بسبب إسهال دموي ومخاطي بدأ منذ 3 أيام، مصحوبًا بحمى عالية (39.5°م) ومغص شديد في البطن. ذكرت الأم أن الطفلة تناولت دجاجًا غير مطهو جيدًا في نزهة عائلية قبل 4 أيام.
  • الفحص: درجة الحرارة 39.2°م، النبض 110/دقيقة. الطفلة متألمة وتبدو متعبة ولكنها واعية. لا توجد علامات جفاف واضحة. البطن مؤلم عند الجس في الربع السفلي الأيسر.
  • التشخيص التفريقي: عدوى بكتيرية غازية (Shigella, Campylobacter, Salmonella, EHEC)، التهاب قولون أميبي (أقل شيوعًا في هذا السياق).
  • التقييم: نظرًا لوجود دم في البراز وحمى عالية، تم إرسال عينة براز للفحص المجهري (أظهر العديد من كريات الدم البيضاء)، ومزرعة البراز، واختبار ذيفان شيغا. تم إجراء فحص دم CBC (أظهر ارتفاع كريات الدم البيضاء).
  • التشخيص المبدئي: التهاب الأمعاء والقولون البكتيري الغازي الحاد.
  • العلاج: نظرًا للأعراض الشديدة والحمى العالية ووجود كريات الدم البيضاء في البراز، تم البدء بمضاد حيوي تجريبي (مثل أزيثروميسين فمويًا) بعد أخذ عينة المزرعة، مع التأكيد على الإماهة الفموية الكافية ومراقبة علامات HUS (خاصة إذا كان اختبار ذيفان شيغا إيجابيًا). عادت نتيجة المزرعة لاحقًا مؤكدة الإصابة بـ Shigella sonnei حساسة للأزيثروميسين. استجابت الطفلة جيدًا للعلاج وتحسنت الأعراض خلال 48 ساعة.
• الحالة 3:
  • التقديم: رضيع يبلغ من العمر 9 أشهر، يعاني من إسهال مزمن (أكثر من 4 أسابيع) يتراوح بين المائي والرخو، مع فشل في زيادة الوزن بشكل مناسب خلال الشهرين الماضيين. لا يوجد تاريخ لحمى أو دم في البراز. يتلقى رضاعة صناعية وحبوب أرز.
  • الفحص: الوزن والطول أقل من المئين الثالث للعمر. الرضيع يبدو نحيلاً ولكنه يقظ. لا توجد علامات جفاف حادة. البطن منتفخ قليلاً ولكنه لين.
  • التشخيص التفريقي: سوء امتصاص (عدم تحمل اللاكتوز الثانوي، حساسية بروتين حليب البقر، الداء الزلاقي- نادر في هذا العمر، قصور بنكرياس - مثل التليف الكيسي)، عدوى مزمنة (Giardia)، أسباب أخرى نادرة.
  • التقييم: تم إجراء فحوصات شاملة: تحليل براز (O&P، دهون، مواد مرجعة، pH)، اختبارات دم (CBC، كهارل، ألبومين، اختبارات الداء الزلاقي ,اختبار العرق للتليف الكيسي)، تقييم غذائي مفصل.
  • التشخيص: بعد استبعاد الأسباب الأخرى، وبناءً على التحسن الملحوظ في الأعراض والنمو بعد التحويل إلى حليب صناعي خاص ذو بروتين محلمه (Extensively hydrolyzed formula)، تم تشخيص حساسية بروتين حليب البقر.
  • العلاج: الاستمرار على الحليب الصناعي الخاص، متابعة النمو والتطور عن كثب، وتأخير إدخال منتجات الألبان الأخرى.

 

25. المراجع (References)

[1] King CK, Glass R, Bresee JS, et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003; 52:1. [2] Cohen MB. Etiology and mechanisms of acute infectious diarrhea in infants in the United States. J Pediatr 1991; 118:S34. [3] Becker-Dreps S, Bucardo F, Vilchez S, et al. Etiology of childhood diarrhea after rotavirus vaccine introduction: a prospective, population-based study in Nicaragua. Pediatr Infect Dis J 2014; 33:1156. [4] Pereira F, Hsu D. Diarrhea. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 7th ed, Shaw KN, Bachur RG (Eds), Wolters Kluwer, Philadelphia, PA 2016. [5] Pang XL, Honma S, Nakata S, Vesikari T. Human caliciviruses in acute gastroenteritis of young children in the community. J Infect Dis 2000; 181 Suppl 2:S288. [6] Denno DM, Shaikh N, Stapp JR, et al. Diarrhea etiology in a pediatric emergency department: a case control study. Clin Infect Dis 2012; 55:897. [7] Freedman SB, Xie J, Lee BE, et al. Microbial Etiologies and Clinical Characteristics of Children Seeking Emergency Department Care Due to Vomiting in the Absence of Diarrhea. Clin Infect Dis 2021; 73:1414. [8] Turck D, Bernet JP, Marx J, et al. Incidence and risk factors of oral antibiotic-associated diarrhea in an outpatient pediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37:22. [9] Surawicz CM. Antibiotic-associated diarrhea in children: how many dirty diapers? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37:2. [10] Torrey S, Fleisher G, Jaffe D. Incidence of Salmonella bacteremia in infants with Salmonella gastroenteritis. J Pediatr 1986; 108:718. [11] Finkelstein JA, Schwartz JS, Torrey S, Fleisher GR. Common clinical features as predictors of bacterial diarrhea in infants. Am J Emerg Med 1989; 7:469. [12] Gupta DN, Sircar BK, Sengupta PG, et al. Epidemiological and clinical profiles of acute invasive diarrhoea with special reference to mucoid episodes: a rural community-based longitudinal study. Trans R Soc Trop Med Hyg 1996; 90:544. [13] Dutta P, Mitra U, Saha DR, et al. Mucoid presentation of acute enterocolitis in children: a hospital-based case-control study. Acta Paediatr 1999; 88:822. [14] Issenman RM, Hewson S, Pirhonen D, et al. Are chronic digestive complaints the result of abnormal dietary patterns? Diet and digestive complaints in children at 22 and 40 months of age. Am J Dis Child 1987; 141:679. [15] Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, et al. The risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med 2000; 342:1930.