المكملات العشبية والغذائية

المكملات العشبية والغذائية

ملخص (Abstract): تتناول هذه المقالة البحثية المكملات العشبية والغذائية (Herbal and Dietary Supplements - HDS) من منظور طبي متخصص. يتم استعراض الخلفية الوبائية لانتشار استخدامها، مع التركيز على معدلات الانتشار والفروقات الديموغرافية. تتطرق المقالة إلى التعريف الدقيق لهذه المكملات والإطار التنظيمي الذي تخضع له، لا سيما في الولايات المتحدة الأمريكية بموجب قانون صحة وتعليم المكملات الغذائية (DSHEA). يتم بعد ذلك مناقشة قضية السمية الكبدية (Hepatotoxicity) المرتبطة بالمكملات العشبية والغذائية، بما في ذلك آليات الإصابة المحتملة، العرض السريري، وأسس التشخيص. كما تستعرض المقالة مبادئ التدبير العلاجي لحالات إصابات الكبد الناجمة عن هذه المكملات، مع الإشارة إلى التحديات القائمة والتوجهات البحثية المستقبلية. تهدف هذه المقالة إلى تزويد الأطباء والمتخصصين في المجال الصحي بفهم عميق وشامل حول هذا الموضوع الهام والمتزايد الانتشار.

1. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background)

تُستخدم المكملات العشبية والغذائية (HDS) بشكل شائع من قبل شريحة واسعة من الأفراد، سواء الأصحاء منهم أو أولئك الذين يعانون من أمراض معينة [[1]]. يسعى المستخدم السليم عادةً إلى الحفاظ على الصحة أو تعزيز نمط حياة أكثر صحة. أما المستخدم المريض، فيلجأ إلى هذه المكملات كعلاج تكميلي للعلاجات التقليدية، آملاً في تحقيق صحة أفضل، أو حتى كبديل للأدوية الموصوفة، بناءً على تصور مفاده أن المكملات العشبية والغذائية آمنة وفعالة بالقدر نفسه [[1]]. تشير التقديرات إلى أن أكثر من 40% من سكان الولايات المتحدة يستخدمون نوعًا من العلاجات البديلة، وأكثرها شيوعًا هي المكملات العشبية والغذائية [3], [4], [[1]]. كما أن ما يصل إلى 40% من المرضى الذين يرتادون عيادات الكبد يستخدمون هذه المكملات أيضًا [[1]].

1.1. معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates) يُعد استخدام المكملات العشبية والغذائية ظاهرة عالمية، حيث تشير الدراسات إلى معدلات استخدام متفاوتة. في الولايات المتحدة، أفادت الدراسات أن نسبة كبيرة من البالغين يستخدمون المكملات الغذائية بانتظام [4], [10], [15]. على سبيل المثال، قدرت إحدى الدراسات أن حوالي نصف البالغين في الولايات المتحدة يستخدمون مكملاً غذائياً واحداً على الأقل [4]. وتُظهر بيانات المبيعات زيادة مستمرة في سوق المكملات العشبية [2], [14]. عالميًا، يختلف الانتشار؛ ففي أوروبا، أظهر مسح شمل ست دول أوروبية أن استخدام مكملات الأغذية النباتية منتشر على نطاق واسع، وإن كان بأنماط متفاوتة بين الدول [9].

1.2. الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations) يميل مستخدمو المكملات العشبية والغذائية إلى أن يكونوا من الآسيويين، الأصغر سنًا، ذوي التعليم العالي، والأكثر وعيًا صحيًا مقارنة بغير المستخدمين [[1]]. كما لوحظ أن استخدام العلاجات التكميلية والبديلة، بما في ذلك المكملات العشبية والغذائية، يختلف بين المجموعات العرقية والإثنية المختلفة [17]. الأسباب الأكثر شيوعًا لاستخدامها تشمل السمنة/فقدان الوزن، بناء الأجسام، أعراض سن اليأس، اضطرابات الجهاز الهضمي مثل عسر الهضم أو الإمساك، أمراض الكبد، والشكاوى العصبية مثل الصداع والصداع النصفي [[1]].

1.3. التحديات والاتجاهات البحثية في الوبائيات أحد التحديات الرئيسية في دراسة وبائيات استخدام المكملات العشبية والغذائية هو أن معظم المرضى الذين يستخدمونها لا يكشفون عن ذلك لمقدم الرعاية الأولية الخاص بهم [[1]]. علاوة على ذلك، ليس من غير المألوف أن يفشل مقدمو الرعاية الصحية في التأكد من تاريخ استخدام المكملات العشبية والغذائية من مرضاهم [[1]]. تتجه الأبحاث الحديثة نحو فهم أفضل لدوافع الاستخدام [11], [15]، وتحديد الفئات السكانية الأكثر عرضة للاستخدام، وتقييم مدى فعالية وسلامة هذه المنتجات من خلال دراسات أكثر منهجية.

2. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology)

2.1. التعريف والإطار التنظيمي تُعتبر المكملات العشبية والغذائية أغذية، وتُعرّف بأنها منتجات تؤخذ عن طريق الفم وتحتوي على "مكون غذائي" (Dietary Ingredient) يهدف إلى استكمال النظام الغذائي [[1]]. تشمل هذه المكونات الفيتامينات، المعادن، الأعشاب والنباتات الأخرى، الأحماض الأمينية، الإنزيمات، أنسجة الأعضاء، والمستقلبات [[1]]. نظرًا لأن المكملات العشبية والغذائية ليست أدوية، فإنها تخضع لتنظيم مختلف عن المستحضرات الصيدلانية التقليدية. بموجب قانون صحة وتعليم المكملات الغذائية لعام 1994 (Dietary Supplement Health and Education Act of 1994 - DSHEA) (https://www.fda.gov/Food/DietarySupplements/default.htm) في الولايات المتحدة، فإن مصنعي المكملات العشبية والغذائية مسؤولون عن سلامة منتجاتهم، ولكنهم لا يحتاجون إلى موافقة إدارة الغذاء والدواء (Food and Drug Administration - FDA) قبل التسويق [26], [[1]]. وفي الآونة الأخيرة، يحدد قانون ممارسات التصنيع الجيدة الحالية للمكملات الغذائية (Current Good Manufacturing Practices–Dietary Supplement Act) لعام 2007، المعايير الدنيا للتصنيع والتعبئة والتغليف ووضع العلامات والحفظ، ويهدف إلى ضمان الهوية والنقاء والجودة والقوة والتركيب [[1]]. لا يُطلب من المصنعين إجراء تقييمات السلامة والفعالية قبل السريرية قبل التسويق. تكمن مسؤولية إدارة الغذاء والدواء تحديدًا في تحديد ما إذا كان مكمل غذائي أو عشبي غير آمن، وبعد ذلك يمكنها اتخاذ إجراءات للتوصية بسحبه من السوق [[1]]. عادةً ما ينشأ القلق بشأن مكمل غذائي أو عشبي أو مكون معين من تقارير الأحداث الضائرة التي قد تأتي من برنامج MEDWATCH أو من الشركة المصنعة، والتي تكون ملزمة قانونًا بإخطار إدارة الغذاء والدواء بمثل هذه الأحداث التي تصبح على علم بها [[1]].

2.2. السمية الكبدية (Hepatotoxicity) وآليات الإصابة المحتملة تم التعرف على احتمالية السمية الكبدية للمكملات العشبية والغذائية لسنوات عديدة [13], [18], [20], [[1]]. لا توجد إحصاءات سكانية موثوقة لمعدل حدوث السمية المنسوبة إلى المكملات العشبية والغذائية في الولايات المتحدة، على الرغم من أن المعدل الحقيقي من المحتمل أن يكون منخفضًا جدًا [[1]]. في شبكة إصابات الكبد الناجمة عن الأدوية (Drug Induced Liver Injury Network - DILIN)، تورطت المكملات العشبية والغذائية في حوالي 10% من الحالات، ولكن يبدو أن هذا المعدل آخذ في الازدياد، وكان مؤخرًا أكثر من 16% من الحالات [6], [[1]]. آلية إصابة الكبد بسبب المكملات العشبية والغذائية، في غالبية الحالات، غير معروفة [[2]]. تبدو معظم الحالات ذات طبيعة خاصة (Idiosyncratic)، والصورة السريرية، بما في ذلك الأنسجة، لا تختلف عن تلك التي تُرى في إصابات الكبد المرتبطة بالأدوية التقليدية [[2]]. ومع ذلك، ترتبط بعض المكملات العشبية والغذائية بنوع معين من الإصابة؛ على سبيل المثال، قلويدات البيروليزيدين (Pyrrolizidine Alkaloids) التي أُبلغ عن تسببها في متلازمة انسداد الجيوب الكبدية (Sinusoidal Obstruction Syndrome) [[2]]. كما تم تعلمه من خلال تجربة شبكة إصابات الكبد الناجمة عن الأدوية، يبدو أن معظم المرضى الذين يعانون من إصابة كبدية تُعزى إلى المكملات العشبية والغذائية يظهرون نمط إصابة الخلايا الكبدية (Hepatocellular Pattern of Injury) [[2]]. التحديات الإضافية تتمثل في أن معظم المكملات العشبية والغذائية المتاحة حاليًا تتكون من مخاليط معقدة من المكونات، وعلى الرغم من أن إدارة الغذاء والدواء تتطلب أن يعكس ملصق المنتج المحتويات بدقة، إلا أن هناك تقارير عن تلوث المنتج ووجود مكونات غير معلنة [33], [34], [35], [[1]]. تشمل الملوثات المبلغ عنها المعادن الثقيلة [35], [41], [46]، المستحضرات الصيدلانية [37], [39], [40], [42], [48], [50], [51]، المنتجات الميكروبية [44]، والمبيدات الحشرية [[2]]. علاوة على ذلك، فإن المكملات العشبية والغذائية عرضة للتغير في جودة أو قوة المكونات، اعتمادًا على وقت وظروف الحصاد، وكذلك الجزء من النبات المستخدم في المنتج (على سبيل المثال، الورقة مقابل الجذر مقابل الساق) [[2]]. وأخيرًا، غالبًا ما يكشف التحليل الكيميائي النباتي لمنتجات المكملات العشبية والغذائية المتورطة في التسبب في إصابة الكبد عن غش المنتج وأحيانًا وضع علامات خاطئة وغياب النبات المذكور على الملصق ووجود نبات عشبي ذي صلة أو غير ذي صلة قد يكون هو العامل المسبب للسمية الكبدية [[2]].

3. العرض السريري (Clinical Presentation)

تتراوح شدة إصابة الكبد المرتبطة بالمكملات العشبية والغذائية. في الظروف الأكثر شدة، تشمل العلامات اعتلال التخثر (Coagulopathy)، الاعتلال الدماغي (Encephalopathy)، الاستسقاء (Ascites)، واليرقان (Jaundice) [[2]]. ومع ذلك، قد يكون لدى معظم المرضى أعراض خفيفة أو لا توجد أعراض مرتبطة بارتفاع إنزيمات الكبد [[2]]. في شبكة إصابات الكبد الناجمة عن الأدوية (DILIN)، وجد أن معظم المرضى الذين يعانون من إصابة كبدية من المكملات العشبية والغذائية يظهرون نمطًا من إصابة الخلايا الكبدية (Hepatocellular Pattern) [[2]]. تشمل الأمثلة على الملوثات الموجودة في المستحضرات العشبية الجعدة (Germander) في المنتجات المصنفة على أنها عشبة القلنسوة (Skullcap) ومختلف أنواع الأكتيا الآسيوية (Asian Actaea) في المنتجات المصنفة على أنها الكوهوش الأسود (Black Cohosh) [[2]].

4. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors)

الأسباب الرئيسية لاستخدام المكملات العشبية والغذائية متنوعة وتشمل:

• السمنة وفقدان الوزن (Obesity/Weight Loss) [[1]]
• بناء الأجسام (Body Building) [[1]]
• أعراض سن اليأس (Menopausal Symptoms) [[1]]
• اضطرابات الجهاز الهضمي مثل عسر الهضم أو الإمساك (Gastrointestinal Disorders) [[1]]
• أمراض الكبد (Liver Disease) [[1]]
• الشكاوى العصبية مثل الصداع والصداع النصفي (Neurological Complaints) [[1]]

عوامل الخطورة المؤدية إلى السمية الكبدية من المكملات العشبية والغذائية معقدة ومتعددة، وتشمل:

• طبيعة المنتج:
  • المخاليط المعقدة: العديد من المكملات تحتوي على مكونات متعددة، مما يجعل تحديد العامل المسبب للسمية صعبًا [[1]].
  • التلوث (Contamination): يمكن أن تكون المنتجات ملوثة بالمعادن الثقيلة، المستحضرات الصيدلانية غير المعلنة، المنتجات الميكروبية، أو المبيدات الحشرية [[2]].
  • الغش والخطأ في التسمية (Adulteration and Mislabeling): قد تحتوي المنتجات على مكونات غير تلك المذكورة على الملصق، أو قد تكون المكونات الفعلية مختلفة تمامًا، وأحيانًا قد تحتوي على مواد سامة للكبد معروفة [[2]].
  • التفاوت في الجودة والقوة (Variation in Quality or Strength): تعتمد جودة المكونات النباتية على عوامل مثل وقت الحصاد، ظروف النمو، والجزء المستخدم من النبات [[2]].
• عوامل متعلقة بالمستخدم:
  • الاستعداد الوراثي (Genetic Predisposition): كما هو الحال مع إصابات الكبد الدوائية، قد تلعب العوامل الوراثية دورًا في الاستعداد للإصابة.
  • الاستخدام المتزامن لأدوية أخرى: احتمالية التفاعلات الدوائية العشبية (Herb-Drug Interactions) [13].
  • الأمراض المرافقة (Comorbidities): قد يكون المرضى الذين يعانون من أمراض كبد كامنة أكثر عرضة للخطر.
• غياب التنظيم الصارم: عدم الحاجة إلى موافقة إدارة الغذاء والدواء قبل التسويق، وعدم إلزامية إجراء دراسات السلامة والفعالية قبل التسويق [[1]].

5. التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis)

يعتمد تشخيص إصابة الكبد المرتبطة بالمكملات العشبية والغذائية (HDS-associated liver injury) على المبادئ المعتادة لتقييم السببية (Causality Assessment)، بما في ذلك [[2]]:

1. التسلسل الزمني (Chronology): إثبات أن المكمل العشبي أو الغذائي قد تم تناوله قبل ظهور الإصابة.
2. استبعاد الأسباب الأخرى (Exclusion of Other Causes): استبعاد الأسباب الأخرى لأمراض الكبد (مثل التهاب الكبد الفيروسي، أمراض المناعة الذاتية، مرض ويلسون، الخ).
3. الاستجابة للسحب (Response to Withdrawal): تحسن وظائف الكبد بعد إيقاف استخدام المكمل.

التجربة المنشورة حول سمية الكبد المرتبطة بالمكملات العشبية والغذائية آخذة في الازدياد، ولكنها محدودة بالنسبة للعديد من المنتجات المتاحة [[2]]. كما هو الحال في المستحضرات الصيدلانية التقليدية، تعتمد الثقة التي يتم بها تشخيص إصابة الكبد، إلى حد كبير، على عدد الحالات المبلغ عنها والمنشورة سابقًا [[2]]. من العقبات الرئيسية أمام تشخيص إصابة الكبد المرتبطة بالمكملات العشبية والغذائية، والتي يمكن التغلب عليها، هي بصيرة مقدم الرعاية في الحصول على تاريخ استخدام كامل للمكملات واستعداد المريض للكشف عن استخدامه [[2]]. يمكن أن يكون التحليل الكيميائي للمنتج المتهم ذا قيمة كبيرة في تحديد السببية، لا سيما بالنسبة للنباتات التي لم يتم توريطها بشكل شائع في التسبب في أمراض الكبد، حيث قد يحدد هذا التحليل وجود عامل سام للكبد معروف جيدًا [[2]].

التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis): يجب تمييز إصابة الكبد المرتبطة بالمكملات العشبية والغذائية عن الحالات الأخرى التي تسبب ارتفاع إنزيمات الكبد أو فشل الكبد الحاد، بما في ذلك:

• التهاب الكبد الفيروسي الحاد (Acute Viral Hepatitis) (A, B, C, E, CMV, EBV, HSV)
• مرض الكبد الكحولي (Alcoholic Liver Disease)
• مرض الكبد الدهني غير الكحولي (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease - NAFLD)
• التهاب الكبد المناعي الذاتي (Autoimmune Hepatitis)
• مرض ويلسون (Wilson's Disease)
• نقص ألفا-1 أنتيتريبسين (Alpha-1 Antitrypsin Deficiency)
• إصابة الكبد الإقفارية (Ischemic Hepatitis)
• انسداد القنوات الصفراوية (Biliary Obstruction)
• إصابة الكبد الناجمة عن أدوية أخرى (Drug-Induced Liver Injury - DILI) من الأدوية التقليدية.

6. العلاج والتوجيهات الإكلينيكية (Treatment and Clinical Guidelines)

مبادئ تدبير إصابة الكبد المرتبطة بالمكملات العشبية والغذائية هي نفسها تلك المتبعة في الإصابات الناجمة عن المستحضرات الصيدلانية التقليدية [[2]].

• إيقاف الاستخدام: يجب نصح المرضى بالتوقف عن استخدام جميع المكملات [[2]].
• المراقبة: يجب مراقبة المرضى بحثًا عن علامات اختلال وظائف الكبد بشكل كبير. في الظروف الأكثر شدة، تشمل هذه العلامات اعتلال التخثر، الاعتلال الدماغي، الاستسقاء، واليرقان [[2]].
• العلاج الداعم: لا يوجد ترياق محدد لمعظم حالات السمية الكبدية الناجمة عن المكملات العشبية والغذائية. يركز العلاج على التدابير الداعمة.
• زراعة الكبد (Liver Transplantation): في حالات فشل الكبد الحاد (Acute Liver Failure) الشديد، قد تكون زراعة الكبد هي الخيار الوحيد [7], [29].

حتى في الحالات التي يكون فيها المرضى يعانون من أعراض خفيفة أو لا توجد أعراض مرتبطة بارتفاع إنزيمات الكبد، فإنه من المهم بنفس القدر نصح المريض بالتوقف عن استخدام المكملات العشبية والغذائية، حيث أن الخبرة المحدودة في معظم الحالات، وكذلك العوامل الفريدة للمكملات العشبية والغذائية (التلوث، التباين)، تمنع مقدمي الرعاية من التنبؤ بمسار إصابة الكبد بثقة كبيرة [[2]].

قائمة ببعض المكملات العشبية والغذائية التي نوقشت بشكل خاص في LiverTox [[3]], [[4]], [[5]]:

• الصبار (Aloe Vera)
• الشاي الأخضر (Green Tea)
• الكوهوش الأسود (Black Cohosh)
• الكركم (Turmeric)
• الكافا (Kava)
• مكملات غذائية متعددة المكونات (Multi-Ingredient Nutritional Supplements) مثل Herbalife, Hydroxycut, OxyELITE Pro.

 [[3-5]]).

7. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances)

تستمر الأبحاث في مجال السمية الكبدية للمكملات العشبية والغذائية، مع تركيز خاص على:

• تحديد المكونات السامة: بذل جهود لتحديد المكونات الفعالة أو الملوثات المسؤولة عن السمية الكبدية في المنتجات المعقدة [6], [7].
• فهم آليات الإصابة: دراسة الآليات الجزيئية والخلوية التي تؤدي بها بعض المكملات إلى إصابة الكبد [7].
• تطوير أدوات تشخيصية أفضل: تحسين طرق تقييم السببية، بما في ذلك استخدام المؤشرات الحيوية (Biomarkers).
• تسجيل الحالات: تستمر شبكات مثل DILIN في جمع وتحليل حالات إصابات الكبد الناجمة عن الأدوية والمكملات، مما يوفر بيانات قيمة حول معدلات الحدوث، عوامل الخطر، والنتائج [6], [29], [[1]].
• التنظيم والرقابة: هناك دعوات مستمرة لتعزيز الرقابة التنظيمية على المكملات العشبية والغذائية لضمان سلامتها وجودتها [29], [30], [56], [[11]].

لا توجد تطورات علاجية محددة "جديدة" لإصابة الكبد الناجمة عن المكملات العشبية والغذائية بخلاف المبادئ العامة لإدارة إصابات الكبد الدوائية، والتي تتمثل أساسًا في إيقاف العامل المسبب وتقديم الرعاية الداعمة. يبقى التركيز الأكبر على الوقاية من خلال زيادة الوعي وتحسين ممارسات التصنيع والرقابة.

8. المناقشة (Discussion)

يمثل استخدام المكملات العشبية والغذائية تحديًا كبيرًا للصحة العامة والممارسة السريرية. على الرغم من الاعتقاد السائد بأنها "طبيعية" وبالتالي آمنة، إلا أن الأدلة المتزايدة تشير إلى قدرتها على التسبب في إصابات كبدية خطيرة [6], [13], [29], [[1]]. جوانب القوة في الدراسات المتوفرة تكمن في زيادة الإبلاغ عن الحالات وتوصيفها بشكل أفضل من خلال السجلات والشبكات البحثية مثل DILIN، مما ساهم في تحديد بعض المكملات عالية الخطورة. جوانب القصور تشمل صعوبة تحديد المكون المسؤول في المنتجات متعددة المكونات، ونقص الدراسات السريرية العشوائية المنضبطة (Randomized Controlled Trials - RCTs) لتقييم سلامة وفعالية معظم المكملات، والتباين الكبير في جودة المنتجات المتاحة في السوق [[1]], [[2]]. التحديات التي تواجه الممارسة السريرية تشمل عدم إفصاح المرضى عن استخدامهم للمكملات، وصعوبة إقناعهم بالتوقف عن استخدامها، والتحديات التشخيصية في ربط إصابة الكبد بمكمل معين، خاصة عند استخدام عدة منتجات بالتزامن [[1]], [[2]]. آفاق الأبحاث المستقبلية يجب أن تركز على تطوير طرق تحليلية دقيقة لتحديد مكونات المكملات وملوثاتها، وإجراء دراسات سريرية صارمة، وفهم أفضل للعوامل الوراثية التي قد تزيد من قابلية الأفراد للإصابة بالسمية الكبدية، وتحسين الأطر التنظيمية لضمان سلامة المستهلك [56], [[11]].

9. الخاتمة (Conclusion)

تعتبر المكملات العشبية والغذائية منتجات واسعة الانتشار، وتستخدم لأسباب متنوعة. ومع ذلك، فإن الافتقار إلى التنظيم الصارم قبل التسويق، وإمكانية التلوث، والغش، والتباين في الجودة، تجعلها مصدر قلق كبير فيما يتعلق بالسلامة، وخاصة السمية الكبدية. من الضروري أن يكون الأطباء على دراية باحتمالية تسبب هذه المنتجات في إصابة الكبد، وأن يأخذوا تاريخًا دقيقًا لاستخدام المكملات من مرضاهم. يتطلب التشخيص استبعادًا دقيقًا للأسباب الأخرى، وفي بعض الأحيان، تحليل المنتج المشتبه به. العلاج الأساسي هو إيقاف استخدام المكمل المشتبه به وتقديم الرعاية الداعمة. هناك حاجة ماسة إلى مزيد من البحث والتنظيم الأفضل لضمان سلامة هذه المنتجات.

مخطط مبسط للتشخيص والعلاج (نصي):

1. الاشتباه: مريض يعاني من ارتفاع إنزيمات الكبد أو أعراض إصابة كبدية.
2. التاريخ المرضي:
   1. سؤال مفصل عن استخدام جميع المكملات العشبية والغذائية (الاسم، الجرعة، مدة الاستخدام، المصدر).
   2. سؤال عن الأدوية الأخرى، الكحول، التاريخ العائلي لأمراض الكبد.
3. الفحص السريري والتحاليل:
   1. فحص شامل.
   2. اختبارات وظائف الكبد (LFTs)، تعداد الدم الكامل (CBC)، زمن البروثرومبين/INR.
   3. تحاليل لاستبعاد الأسباب الأخرى (اختبارات الفيروسات، الأجسام المضادة الذاتية، مستويات النحاس والسيرولوبلازمين، الحديد والفيريتين، ألفا-1 أنتيتريبسين).
   4. تصوير البطن (مثل الموجات فوق الصوتية).
4. تقييم السببية:
   1. هل يتوافق التسلسل الزمني مع تناول المكمل؟
   2. هل تم استبعاد الأسباب الأخرى بشكل معقول؟
5. الإجراء الأولي:
   1. إيقاف جميع المكملات العشبية والغذائية المشتبه بها فورًا.
6. المتابعة:
   1. مراقبة وظائف الكبد بانتظام.
   2. هل هناك تحسن بعد إيقاف المكمل (Dechallenge)؟
7. التشخيص (إذا استوفيت المعايير): إصابة كبدية محتملة/مؤكدة مرتبطة بالمكملات العشبية والغذائية.
8. العلاج:
   1. استمرار إيقاف المكمل.
   2. علاج داعم حسب الحاجة (مضادات الهيستامين للحكة، فيتامين ك للاعتلال التخثري).
   3. في حالات الفشل الكبدي الحاد: تقييم إمكانية زراعة الكبد.
9. الإبلاغ: الإبلاغ عن الحالة إلى السلطات الصحية المعنية (مثل برنامج MEDWATCH).
10. التحليل (إذا أمكن): إرسال عينة من المنتج للتحليل الكيميائي لتحديد المكونات والملوثات.

جدول ملخص لمعايير التشخيص الرئيسية لإصابة الكبد الناجمة عن المكملات (مقتبس من مبادئ تقييم DILI):

المعيار	الوصف
التسلسل الزمني	ظهور الإصابة الكبدية خلال فترة معقولة بعد بدء تناول المكمل (عادةً من أيام إلى عدة أشهر).
نمط الإصابة	تحديد نمط الإصابة (خلوي كبدي، ركودي صفراوي، مختلط) بناءً على قيم ALT و ALP.
استبعاد الأسباب الأخرى	استبعاد التهابات الكبد الفيروسية، أمراض الكبد الكحولية، أمراض المناعة الذاتية، وغيرها من الأسباب الشائعة.
الاستجابة للإيقاف	تحسن أو تطبيع قيم وظائف الكبد بعد التوقف عن تناول المكمل المشتبه به (Dechallenge).
إعادة التحدي (اختياري)	عودة الإصابة الكبدية عند إعادة تناول المكمل (Rechallenge) – نادرًا ما يتم إجراؤه لأسباب أخلاقية.
الأدبيات السابقة	هل هناك تقارير سابقة تربط هذا المكمل أو مكوناته بالسمية الكبدية؟

10. أسئلة تقييمية (Assessment Questions)

1. أي من القوانين التالية هو الإطار التنظيمي الرئيسي للمكملات الغذائية في الولايات المتحدة، والذي لا يتطلب موافقة إدارة الغذاء والدواء قبل التسويق؟ أ) قانون الغذاء والدواء ومستحضرات التجميل (Food, Drug, and Cosmetic Act) ب) قانون صحة وتعليم المكملات الغذائية (DSHEA) لعام 1994 [[1]] ج) قانون ممارسات التصنيع الجيدة الحالية (Current Good Manufacturing Practices Act) لعام 2007 د) قانون مراقبة المواد (Controlled Substances Act)
   1. الإجابة الصحيحة: ب
   2. الشرح: قانون DSHEA لعام 1994 هو الذي يحدد أن مصنعي المكملات مسؤولون عن سلامة منتجاتهم ولكن لا يحتاجون لموافقة FDA قبل التسويق [[1]]. قانون cGMP يحدد معايير التصنيع.
2. وفقًا لشبكة إصابات الكبد الناجمة عن الأدوية (DILIN)، ما هو النمط الأكثر شيوعًا لإصابة الكبد التي تسببها المكملات العشبية والغذائية؟ أ) ركودي صفراوي (Cholestatic) ب) خلوي كبدي (Hepatocellular) [[2]] ج) مختلط (Mixed) د) تليف كبدي (Fibrotic)
   1. الإجابة الصحيحة: ب
   2. الشرح: تشير بيانات DILIN إلى أن معظم المرضى الذين يعانون من إصابة كبدية بسبب المكملات العشبية والغذائية يظهرون نمط إصابة الخلايا الكبدية [[2]].
3. أي من العوامل التالية ليس من التحديات الشائعة المرتبطة بسلامة المكملات العشبية والغذائية؟ أ) التلوث بالمعادن الثقيلة أو المستحضرات الصيدلانية [[2]] ب) إجراء دراسات سريرية إلزامية شاملة قبل التسويق لجميع المنتجات ج) التباين في جودة وقوة المكونات [[2]] د) الغش والخطأ في تسمية المنتجات [[2]]
   1. الإجابة الصحيحة: ب
   2. الشرح: لا يُطلب من مصنعي المكملات العشبية والغذائية إجراء دراسات سريرية شاملة قبل التسويق بموجب DSHEA [[1]]. الخيارات الأخرى هي تحديات معروفة.
4. عند تقييم مريض يشتبه في إصابته بكبدية ناجمة عن مكمل غذائي، أي مما يلي هو الخطوة الأولى الأكثر أهمية في التدبير العلاجي؟ أ) بدء العلاج بالكورتيكوستيرويدات ب) إجراء خزعة كبد فورية ج) إيقاف استخدام جميع المكملات المشتبه بها [[2]] د) إعطاء N-acetylcysteine
   1. الإجابة الصحيحة: ج
   2. الشرح: المبدأ الأساسي في إدارة إصابة الكبد الناجمة عن الأدوية أو المكملات هو إيقاف العامل المسبب المشتبه به فورًا [[2]].
5. أي من الأسباب التالية ليس من الأسباب الشائعة التي تدفع الأفراد لاستخدام المكملات العشبية والغذائية ؟ أ) علاج السرطان المتقدم ب) فقدان الوزن [[1]] ج) بناء الأجسام [[1]] د) أعراض سن اليأس [[1]]
   1. الإجابة الصحيحة: أ
   2. الشرح: ان فقدان الوزن، بناء الأجسام، وأعراض سن اليأس كأسباب شائعة للاستخدام [[1]]. علاج السرطان المتقدم ليس مذكورًا كسبب شائع رئيسي في السياق العام للمقدمة.
6. ما هي مسؤولية إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) الرئيسية فيما يتعلق بالمكملات العشبية والغذائية بعد تسويقها؟ أ) الموافقة على فعاليتها قبل البيع ب) تحديد ما إذا كان المكمل غير آمن واتخاذ إجراء للسحب من السوق [[1]] ج) ضمان أن جميع المكونات طبيعية 100% د) تحديد الجرعات العلاجية المثلى للمستهلكين
   1. الإجابة الصحيحة: ب
   2. الشرح: مسؤولية FDA الرئيسية هي مراقبة السلامة بعد التسويق، ويمكنها اتخاذ إجراء إذا ثبت أن المنتج غير آمن [[1]]. لا توافق على الفعالية قبل التسويق.
7. ما هو التحدي التشخيصي الرئيسي الذي يواجه مقدمي الرعاية الصحية فيما يتعلق بإصابات الكبد المرتبطة بالمكملات العشبية والغذائية؟ أ) نقص الاختبارات المعملية المحددة للمكملات ب) عدم كشف المرضى عن استخدامهم للمكملات لمقدمي الرعاية [[1]], [[2]] ج) التكلفة العالية لتحليل مكونات المكملات د) التشابه المطلق لأعراضها مع التهاب الكبد الفيروسي C
   1. الإجابة الصحيحة: ب
   2. الشرح:  أن عدم كشف المرضى عن استخدام المكملات، وفشل مقدمي الرعاية في السؤال عنها، يمثلان عقبة كبيرة أمام التشخيص [[1]], [[2]].

11. حالات سريرية (Clinical Cases)

الحالة السريرية 1: امرأة تبلغ من العمر 45 عامًا، تعاني من زيادة الوزن، بدأت مؤخرًا في تناول مكمل غذائي "طبيعي" لإنقاص الوزن اشترته عبر الإنترنت. بعد 3 أسابيع، شعرت بالتعب، الغثيان، وفقدان الشهية، ولاحظت اصفرارًا في عينيها. أظهرت تحاليل وظائف الكبد ارتفاعًا ملحوظًا في ALT (1250 وحدة/لتر)، AST (980 وحدة/لتر)، والبيليروبين الكلي (8.5 ملغم/ديسيلتر)، مع ALP طبيعي نسبيًا. كانت اختبارات التهاب الكبد الفيروسي سلبية.

• التشخيص التفريقي: إصابة كبدية حادة (نمط خلوي كبدي). الأسباب المحتملة تشمل: إصابة كبدية ناجمة عن مكمل غذائي، التهاب كبد مناعي ذاتي، أو أسباب أخرى أقل شيوعًا.
• عملية التشخيص: تم أخذ تاريخ مفصل، وكشفت المريضة عن استخدام المكمل. تم إيقاف المكمل فورًا. تم إجراء فحوصات إضافية لاستبعاد التهاب الكبد المناعي الذاتي (ANA, ASMA).
• الخطة العلاجية والمبررات: إيقاف المكمل الغذائي. مراقبة دقيقة لوظائف الكبد ودعم الأعراض. نظرًا لعدم وجود علاج محدد، فإن إزالة العامل المسبب هي الأساس. بدأت وظائف الكبد في التحسن تدريجيًا خلال الأسبوعين التاليين.
• التوصية: إبلاغ المريضة بخطورة المكملات غير الموثوقة، والإبلاغ عن الحالة.

الحالة السريرية 2: رجل يبلغ من العمر 30 عامًا، رياضي، يتناول مكملات بناء الأجسام تحتوي على "مستخلصات عشبية" متعددة لعدة أشهر. تقدم إلى الطوارئ بسبب يرقان مترقٍ، حكة شديدة، وبول داكن. أظهرت التحاليل ارتفاعًا كبيرًا في ALP (850 وحدة/لتر) والبيليروبين الكلي (15 ملغم/ديسيلتر)، مع ارتفاع طفيف في ALT (150 وحدة/لتر) و AST (120 وحدة/لتر).

• التشخيص التفريقي: إصابة كبدية (نمط ركودي صفراوي). الأسباب المحتملة: إصابة كبدية ناجمة عن مكملات، انسداد القنوات الصفراوية، التهاب الأقنية الصفراوية الأولي (PBC).
• عملية التشخيص: تم إيقاف جميع المكملات. تم إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية للبطن لاستبعاد الانسداد، وكان طبيعيًا. تم استبعاد PBC (AMA سلبي).
• الخطة العلاجية والمبررات: إيقاف المكملات. علاج عرضي للحكة (مثل الكوليسترامين). مراقبة وظائف الكبد. التحسن كان بطيئًا على مدى عدة أسابيع.
• التوصية: تحذير المريض من مخاطر مكملات بناء الأجسام غير المعروفة المصدر.

الحالة السريرية 3: سيدة تبلغ من العمر 58 عامًا، تستخدم عدة مكملات عشبية "لصحة المرأة" و"دعم المناعة"، بما في ذلك منتج يحتوي على الكوهوش الأسود (Black Cohosh) وآخر يحتوي على الشاي الأخضر (Green Tea Extract). راجعت طبيبها بسبب تعب غير مبرر لمدة شهرين. أظهرت تحاليل روتينية ارتفاعًا متوسطًا في ALT (250 وحدة/لتر) و AST (180 وحدة/لتر)، مع وظائف كبد أخرى طبيعية.

• التشخيص التفريقي: ارتفاع إنزيمات الكبد مجهول السبب. الأسباب المحتملة: إصابة كبدية ناجمة عن مكملات، مرض كبد دهني غير كحولي (NAFLD)، التهاب كبد فيروسي مزمن.
• عملية التشخيص: تم استبعاد التهاب الكبد الفيروسي و NAFLD (الموجات فوق الصوتية طبيعية، لا توجد عوامل خطر لـ NAFLD). تم التركيز على المكملات.
• الخطة العلاجية والمبررات: تم نصح المريضة بإيقاف جميع المكملات العشبية. تمت مراقبة وظائف الكبد شهريًا. عادت الإنزيمات إلى طبيعتها بعد 6 أسابيع من إيقاف المكملات.
• التوصية: مناقشة المخاطر والفوائد المحتملة للمكملات قبل استئناف أي منها، مع تفضيل عدم استخدامها بدون دليل واضح على الفائدة والحاجة.

الحالة السريرية 4: شاب يبلغ من العمر 22 عامًا، تم إدخاله إلى المستشفى بسبب فشل كبدي حاد (Acute Liver Failure) مع اعتلال دماغي (Encephalopathy) واعتلال تخثر (Coagulopathy). أفاد أصدقاؤه أنه كان يتناول منتجًا لإنقاص الوزن يسمى "OxyELITE Pro" لعدة أسابيع.

• التشخيص التفريقي: فشل كبدي حاد. الأسباب المحتملة: إصابة كبدية دوائية/مكملات، التهاب كبد فيروسي حاد، مرض ويلسون، التهاب كبد مناعي ذاتي.
• عملية التشخيص: تم إجراء فحوصات شاملة بشكل عاجل. تم إيقاف أي أدوية أو مكملات مشتبه بها. تم التعرف على المنتج كمسبب محتمل بناءً على تقارير سابقة.
• الخطة العلاجية والمبررات: رعاية داعمة مكثفة في وحدة العناية المركزة. تقييم عاجل لزراعة الكبد. لسوء الحظ، تدهورت حالة المريض بسرعة وتوفي قبل توفر متبرع.
• التوصية (عامة): هذه الحالة تسلط الضوء على الخطر الشديد لبعض المكملات، والحاجة إلى اليقظة والتدخل السريع.

الحالة السريرية 5: مريض يبلغ من العمر 65 عامًا، يعاني من ألم مزمن في المفاصل، بدأ بتناول مكمل عشبي صيني غير معروف اشتراه من معالج تقليدي. بعد شهر، أصيب بيرقان خفيف وارتفاع في إنزيمات الكبد (نمط مختلط). عند سؤاله، ذكر أن العبوة كانت باللغة الصينية فقط.

• التشخيص التفريقي: إصابة كبدية. الأسباب المحتملة: إصابة كبدية ناجمة عن مكمل عشبي، تفاقم مرض كبد كامن.
• عملية التشخيص: تم إيقاف المكمل. تم إجراء الفحوصات الروتينية. تم إرسال عينة من المكمل (إذا توفرت) للتحليل، والذي قد يكشف عن مكونات غير معلنة أو ملوثات (مثل أدوية أو معادن ثقيلة) [[2]].
• الخطة العلاجية والمبررات: إيقاف المكمل. مراقبة. تحسنت وظائف الكبد.
• التوصية: توعية المرضى بمخاطر المنتجات غير المسجلة أو غير المعروفة المكونات، خاصة تلك التي يتم شراؤها من مصادر غير موثوقة.

12. التوصيات (Recommendations)

توصيات سريرية (Clinical Recommendations):

1. التاريخ الدقيق: يجب على الأطباء دائمًا تضمين سؤال مفصل ومنهجي حول استخدام المكملات العشبية والغذائية كجزء من التاريخ الطبي الروتيني لجميع المرضى، وخاصة أولئك الذين يعانون من أعراض غير مبررة أو ارتفاع في إنزيمات الكبد.
2. التعليم والتثقيف: يجب تثقيف المرضى حول حقيقة أن "الطبيعي" لا يعني دائمًا "آمنًا"، وأن المكملات العشبية والغذائية يمكن أن يكون لها آثار جانبية خطيرة وتفاعلات مع الأدوية الأخرى.
3. تقييم السببية: عند الاشتباه في إصابة كبدية مرتبطة بمكمل، يجب تطبيق مبادئ تقييم السببية بشكل صارم، بما في ذلك التسلسل الزمني، استبعاد الأسباب الأخرى، والاستجابة لإيقاف المنتج.
4. الإبلاغ الإلزامي: يجب تشجيع الإبلاغ عن حالات السمية الكبدية المشتبه بها المرتبطة بالمكملات العشبية والغذائية إلى السلطات الصحية المختصة (مثل FDA's MedWatch) لتعزيز قواعد البيانات والمساعدة في تحديد المنتجات الخطرة.
5. الحذر عند التوصية: يجب على الأطباء توخي الحذر الشديد عند التوصية بأي مكملات، والاعتماد فقط على المنتجات التي لديها دليل قوي على الفعالية والسلامة من دراسات موثوقة.

توصيات بحثية (Research Recommendations):

1. تحسين التنظيم: الدعوة إلى لوائح أكثر صرامة تتطلب إثبات السلامة والفعالية قبل تسويق المكملات العشبية والغذائية، على غرار الأدوية [56], [[11]].
2. دراسات الجودة والتوحيد القياسي: إجراء المزيد من الأبحاث حول توحيد مكونات المكملات، وتطوير طرق تحليلية للكشف عن الملوثات والمواد المغشوشة.
3. دراسات سريرية عشوائية: الحاجة إلى المزيد من الدراسات السريرية العشوائية جيدة التصميم لتقييم فعالية وسلامة المكملات العشبية والغذائية الشائعة.
4. فهم آليات السمية: تعميق فهم الآليات الجزيئية التي تسبب بها المكملات المختلفة إصابة الكبد، لتطوير استراتيجيات وقائية وعلاجية أفضل [7].
5. تحديد عوامل الخطر: تحديد عوامل الخطر الفردية (الجينية، البيئية، نمط الحياة) التي تجعل بعض الأفراد أكثر عرضة للإصابة بالسمية الكبدية من المكملات.

13. المراجع (References) 

[1] LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury [Internet]. Bethesda (MD): National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012-. Herbal and Dietary Supplements. Last Update: December 11, 2024. [[1-11]]  [2] Smith T, May G, Eckl V, Reynolds CM. US Sales of Herbal Supplements Increase by 8.6% in 2019. http://cms.herbalgram.org/herbalgram/issue127/files/hg127-hmr.pdf (Accessed on July 29, 2023). [3] Complementary and Alternative Medicine in the United States. Institute of Medicine Committee on the Use of Complementary and Alternative Medicine by the American Public; National Academies Press (US), Washington (DC), 2005. [4] Bailey RL, Gahche JJ, Lentino CV, et al. Dietary supplement use in the United States, 2003-2006. J Nutr 2011; 141:261. [5] Nahin RL, Barnes PM, Stussman BJ. Expenditures on Complementary Health Approaches: United States, 2012. Natl Health Stat Report 2016; :1. [6] Navarro VJ, Khan I, Björnsson E, et al. Liver injury from herbal and dietary supplements. Hepatology 2017; 65:363. [7] Gurley BJ, McGill MR, Koturbash I. Hepatotoxicity due to herbal dietary supplements: Past, present and the future. Food Chem Toxicol 2022; 169:113445. [8] Posadzki P, Watson LK, Alotaibi A, Ernst E. Prevalence of use of complementary and alternative medicine (CAM) by patients/consumers in the UK: systematic review of surveys. Clin Med (Lond) 2013; 13:126. [9] Garcia-Alvarez A, Egan B, de Klein S, et al. Usage of plant food supplements across six European countries: findings from the PlantLIBRA consumer survey. PLoS One 2014; 9:e92265. [10] Kennedy ET, Luo H, Houser RF. Dietary supplement use pattern of U.S. adult population in the 2007-2008 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Ecol Food Nutr 2013; 52:76. [11] Dickinson A, Blatman J, El-Dash N, Franco JC. Consumer usage and reasons for using dietary supplements: report of a series of surveys. J Am Coll Nutr 2014; 33:176. [12] Steenkamp V. Traditional herbal remedies used by South African women for gynaecological complaints. J Ethnopharmacol 2003; 86:97. [13] Bunchorntavakul C, Reddy KR. Review article: herbal and dietary supplement hepatotoxicity. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:3. [14] A Lindstrom, C Ooyen, ME Lynch, et al. Sales of herbal dietary supplements increase by 7.9% in 2013, marking a decade of rising sales. HerbalGram 2014; 103:52. [15] Bailey RL, Gahche JJ, Miller PE, et al. Why US adults use dietary supplements. JAMA Intern Med 2013; 173:355. [16] Ni H, Simile C, Hardy AM. Utilization of complementary and alternative medicine by United States adults: results from the 1999 national health interview survey. Med Care 2002; 40:353. [17] Graham RE, Ahn AC, Davis RB, et al. Use of complementary and alternative medical therapies among racial and ethnic minority adults: results from the 2002 National Health Interview Survey. J Natl Med Assoc 2005; 97:535. [18] Schuppan D, Jia JD, Brinkhaus B, Hahn EG. Herbal products for liver diseases: a therapeutic challenge for the new millennium. Hepatology 1999; 30:1099. [19] Swerdlow JL.. Nature's Medicine: Plants That Heal., National Geographic, Washington, DC 2000. [20] Larrey D, Pageaux GP. Hepatotoxicity of herbal remedies and mushrooms. Semin Liver Dis 1995; 15:183. [21] Eisenberg DM, Kessler RC, Van Rompay MI, et al. Perceptions about complementary therapies relative to conventional therapies among adults who use both: results from a national survey. Ann Intern Med 2001; 135:344. [22] Stirnimann G, Kessebohm K, Lauterburg B. Liver injury caused by drugs: an update. Swiss Med Wkly 2010; 140:w13080. [23] LiverTox. Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/ (Accessed on June 28, 2024). [24] Dietary Supplement Label Database (DSLD). NIH Office of Dietary Supplements. https://ods.od.nih.gov/Research/Dietary_Supplement_Label_Database.aspx (Accessed on March 17, 2025). [25] Goldman P. Herbal medicines today and the roots of modern pharmacology. Ann Intern Med 2001; 135:594. [26] Dietary Supplement Health and Education Act of 1994, Public Law 103-417. Office of Dietary Supplements, National Institutes of Health. Available at: https://ods.od.nih.gov/About/DSHEA_Wording.aspx#sec3 (Accessed on July 29, 2023). [27] U.S. Food & Drug Administration. Dietary Supplement Ingredient Directory. https://www.fda.gov/food/dietary-supplements/dietary-supplement-ingredient-directory (Accessed on July 29, 2023). [28] United States Pharmacopeia (USP). http://www.usp.org/ (Accessed on July 29, 2023). [29] Navarro VJ, Lucena MI. Hepatotoxicity induced by herbal and dietary supplements. Semin Liver Dis 2014; 34:172. [30] U.S. Food & Drug Administration. Dietary Supplements. http://www.fda.gov/food/dietary-supplements (Accessed on July 29, 2023). [31] U.S. Food and Drug Administration. Label Claims for Food & Dietary Supplements. https://www.fda/gov./food/food-labeling-nutrition/label-claims-food-dietary-supplements (Accessed on July 29, 2023). [32] U.S. Food and Drug Administration. Guidance & Regulation (Food and Dietary Supplements). https://www.fda.gov/food/guidance-regulation-food-and-dietary-supplements (Accessed on July 29, 2023). [33] Tomlinson B, Chan TY, Chan JC, et al. Toxicity of complementary therapies: an eastern perspective. J Clin Pharmacol 2000; 40:451. [34] Cole MR, Fetrow CW. Adulteration of dietary supplements. Am J Health Syst Pharm 2003; 60:1576. [35] Ernst E. Toxic heavy metals and undeclared drugs in Asian herbal medicines. Trends Pharmacol Sci 2002; 23:136. [36] Chan TY, Chan JC, Tomlinson B, Critchley JA. Chinese herbal medicines revisited: a Hong Kong perspective. Lancet 1993; 342:1532. [37] Ko RJ. Adulterants in Asian patent medicines. N Engl J Med 1998; 339:847. [38] Chan TY, Critchley JA. Usage and adverse effects of Chinese herbal medicines. Hum Exp Toxicol 1996; 15:5. [39] Huang WF, Wen KC, Hsiao ML. Adulteration by synthetic therapeutic substances of traditional Chinese medicines in Taiwan. J Clin Pharmacol 1997; 37:344. [40] Ernst E. Adulteration of Chinese herbal medicines with synthetic drugs: a systematic review. J Intern Med 2002; 252:107. [41] Espinoza EO, Mann MJ, Bleasdell B. Arsenic and mercury in traditional Chinese herbal balls. N Engl J Med 1995; 333:803. [42] Gertner E, Marshall PS, Filandrinos D, et al. Complications resulting from the use of Chinese herbal medications containing undeclared prescription drugs. Arthritis Rheum 1995; 38:614. [43] Kang-Yum E, Oransky SH. Chinese patent medicine as a potential source of mercury poisoning. Vet Hum Toxicol 1992; 34:235. [44] Stickel F, Droz S, Patsenker E, et al. Severe hepatotoxicity following ingestion of Herbalife nutritional supplements contaminated with Bacillus subtilis. J Hepatol 2009; 50:111. [45] Kennedy J. Herb and supplement use in the US adult population. Clin Ther 2005; 27:1847. [46] Saper RB, Phillips RS, Sehgal A, et al. Lead, mercury, and arsenic in US- and Indian-manufactured Ayurvedic medicines sold via the Internet. JAMA 2008; 300:915. [47] Kales SN, Christophi CA, Saper RB. Hematopoietic toxicity from lead-containing Ayurvedic medications. Med Sci Monit 2007; 13:CR295. [48] Nissan R, Poperno A, Stein GY, et al. A Case of Hepatotoxicity Induced by Adulterated "Tiger King", a Chinese Herbal Medicine Containing Sildenafil. Curr Drug Saf 2016; 11:184. [49] Medina-Caliz I, Gonzalez-Jimenez A, Bessone F, et al. Variations in drug-induced liver injury (DILI) between different prospective DILI registries. Clin Ther 2013; 35:S24. [50] Miller GM, Stripp R. A study of western pharmaceuticals contained within samples of Chinese herbal/patent medicines collected from New York City's Chinatown. Leg Med (Tokyo) 2007; 9:258. [51] Fleshner N, Harvey M, Adomat H, et al. Evidence for contamination of herbal erectile dysfunction products with phosphodiesterase type 5 inhibitors. J Urol 2005; 174:636. [52] Seeff LB, Lindsay KL, Bacon BR, et al. Complementary and alternative medicine in chronic liver disease. Hepatology 2001; 34:595. [53] Harkey MR, Henderson GL, Gershwin ME, et al. Variability in commercial ginseng products: an analysis of 25 preparations. Am J Clin Nutr 2001; 73:1101. [54] Ye F, Wang H, Jiang S, et al. Quality evaluation of commercial extracts of Scutellaria baicalensis. Nutr Cancer 2004; 49:217. [55] Koff RS. Herbal hepatotoxicity. Revisiting a dangerous alternative. JAMA 1995; 273:502. [56] European Food Safety Authority. Food supplements. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/PDF/?ur4i=CELEX:02002L0046-20220930 (Accessed on July