المتلازمة القلبية الكلوية (Cardiorenal Syndrome)  

المتلازمة القلبية الكلوية (Cardiorenal Syndrome)  

 

دراسة شاملة للوبائيات، الفيزيولوجيا  

 

الخلفية الوبائية (Epidemiological Background) 

تُعد المتلازمة القلبية الكلوية Cardiorenal Syndrome (المتلازمة القلبية الكلوية) من المشكلات الصحية المعقدة التي تجمع بين قصور القلب Heart Failure (قصور القلب) والفشل الكلوي Renal Failure (الفشل الكلوي) الحاد أو المزمن، حيث يؤدي الخلل في أحد الجهازين إلى تفاقم خلل الجهاز الآخر. تكتسب هذه المتلازمة أهمية وبائية متزايدة نظرًا لارتفاع معدلات انتشار كل من أمراض القلب والكلى عالميًا، وأثرها الكبير على معدلات الاعتلال والوفيات والتكاليف الصحية [[2]]. 

 

معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates) 

تشير البيانات إلى أن حوالي 40% من مرضى قصور القلب يعانون من ضعف كلوي مصاحب، حيث أظهرت قاعدة بيانات ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) أن 43.5% من المرضى المقبولين بقصور القلب الحاد كان لديهم ضعف كلوي متوسط (معدل الترشيح الكبيبي GFR بين 30-59 مل/دقيقة/1.73م²)، في حين أن 13.1% كانوا يعانون من ضعف شديد، و7% كانوا يعانون من فشل كلوي نهائي أو يخضعون للغسيل الكلوي [[9],[10]]. 

شدة القصور الكلوي	النسبة المئوية بين مرضى قصور القلب
وظيفة كلوية طبيعية	9%
ضعف خفيف	27.4%
ضعف متوسط	43.5%
ضعف شديد	13.1%
فشل كلوي نهائي	7%

 

الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations) 

تتباين معدلات المتلازمة القلبية الكلوية جغرافيًا بحسب معدلات انتشار أمراض القلب والكلى، والعوامل الديموغرافية مثل التقدم في العمر، الجنس، والعرق. تشير الدراسات إلى ارتفاع نسب الإصابة بين كبار السن، والذكور بشكل طفيف، ووجود معدلات أعلى في المجتمعات ذات الانتشار المرتفع لعوامل الخطورة مثل السكري Diabetes Mellitus (داء السكري) وارتفاع ضغط الدم Hypertension (ارتفاع ضغط الدم) [[1],[6]]. 

 

التحديات والاتجاهات البحثية في الوبائيات 

تشمل أبرز التحديات: صعوبة تصنيف المتلازمة بدقة بسبب تداخل الأعراض، اختلاف المعايير التشخيصية بين المراكز، وقلة الدراسات طويلة المدى. الاتجاهات الحديثة تركز على تطوير مؤشرات حيوية Biomarkers (واسمات حيوية) أكثر دقة للتشخيص المبكر

 

التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology) 

تعرف المتلازمة القلبية الكلوية بأنها: "أي اضطراب حاد أو مزمن في القلب أو الكلى يُحدث خللاً حادًا أو مزمنًا في العضو الآخر". وتنقسم إلى خمسة أنواع رئيسية حسب المسبب الزمني والعضوي [[1],[4]]: 

• النوع 1: قصور القلب الحاد يؤدي إلى فشل كلوي حاد. 

• النوع 2: قصور القلب المزمن يؤدي إلى فشل كلوي مزمن. 

• النوع 3: فشل كلوي حاد يؤدي إلى قصور قلب حاد. 

• النوع 4: فشل كلوي مزمن يؤدي إلى قصور قلب مزمن. 

• النوع 5: أمراض جهازية تؤثر على القلب والكلى معًا (مثل الإنتان Sepsis (إنتان الدم)، الذئبة الحمامية الجهازية SLE (الذئبة الحمراء)). 

 

الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms) 

تتداخل عدة آليات مرضية، منها: 

• زيادة الضغط الوريدي المركزي Central Venous Pressure (الضغط الوريدي المركزي) بسبب احتقان القلب، ما يؤدي لانخفاض الترشيح الكبيبي الكلوي [[5],[47]]. 

• تفعيل النظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون RAAS (نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون) والجهاز العصبي الودي، ما يفاقم احتباس الصوديوم والماء [[6],[33]]. 

• الالتهاب المزمن والإجهاد التأكسدي Oxidative Stress (الإجهاد التأكسدي) واضطراب الاتزان الحمضي القاعدي [[7]]. 

• اضطرابات هرمونية تؤثر على التوازن الدموي والدورة الدموية الكلوية [[6]]. 

 

العوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Etiological Factors and Histopathological Changes) 

تشمل الأسباب: 

• أمراض القلب الحادة (احتشاء عضلة القلب Myocardial Infarction (احتشاء القلب)) 

• أمراض القلب المزمنة (قصور القلب المزمن Chronic Heart Failure) 

• الفشل الكلوي الحاد أو المزمن (Acute/Chronic Renal Failure) 

• الأمراض الجهازية (كالسكري والذئبة) 

• الأدوية (مثل مدرات البول Diuretics (مدرات البول)، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية NSAIDs (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية)) 

التغيرات النسيجية تشمل ضمور الكبيبات الكلوية، تليف الأوعية الدقيقة، وفرط التحميل الحجمي على القلب [[5],[7]]. 

 

العرض السريري (Clinical Presentation) 

يتنوع العرض السريري حسب نوع المتلازمة: 

• أعراض احتقان السوائل: وذمات Edema (الوذمة)، انتفاخ أوردة العنق Jugular Venous Distension (احتقان الوريد الوداجي)، تجمع السوائل في الرئتين (كراكلز Rales (خشخشة)) أو البطن (استسقاء Ascites (الاستسقاء)). 

• مظاهر انخفاض النتاج القلبي: تعب Fatigue (إرهاق)، هبوط ضغط الدم Hypotension (انخفاض ضغط الدم)، ضعف النبض Peripheral Pulses (النبض المحيطي). 

• علامات فشل كلوي: قلة البول Oliguria (قلة البول) أو انقطاعه Anuria (انقطاع البول)، شحوب Anemia (فقر الدم) [[1],[7]]. 

العرض السريري	النسبة التقديرية بين المرضى
وذمات محيطية	70-80%
احتقان أوردة العنق	60-70%
قلة البول	50-60%
تعب عام	60%
كراكلز رئوية	40-50%

 

الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors) 

العوامل الوراثية: 

• الاستعداد الوراثي لأمراض القلب أو الكلى. 

العوامل البيئية: 

• التغذية غير الصحية، قلة النشاط البدني، ارتفاع تناول الصوديوم. 

العوامل الدوائية: 

• الاستخدام المزمن لمدرات البول، مثبطات ACEi (محولات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين)، مضادات الالتهاب. 

الأمراض المرافقة: 

• السكري، ارتفاع ضغط الدم، أمراض الشرايين التاجية، أمراض الكبد المزمنة. 

تداخل العوامل شائع لدى كبار السن ومرضى الأمراض المزمنة المتعددة [[1],[5],[7]]. 

 

التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis) 

تحاليل الدم والاختبارات المعملية: 

• تعداد دم كامل CBC (تعداد دم كامل) 

• كيمياء الدم الكاملة CMP (الكيمياء الحيوية) 

• اختبارات وظائف الكلى (الكرياتينين Creatinine (الكرياتينين)، اليوريا Urea (اليوريا)) 

• واسمات القلب (BNP (الببتيد المدر للصوديوم من الدماغ)، Troponin (تروبونين)) 

• تحليل البول (البروتين، الصوديوم) 

• اختبارات خاصة في النوع 5 (Autoimmune Serology (الواسمات المناعية)) 

الفحوصات التصويرية: 

• تخطيط القلب ECG (تخطيط القلب الكهربائي) 

• إيكو القلب Echocardiography (تخطيط صدى القلب) 

• تصوير الكلى بالموجات فوق الصوتية Renal Ultrasound (تصوير الكلى) 

المعايير التشخيصية: 

• انخفاض معدل الترشيح الكبيبي GFR مع وجود علامات قصور القلب أو العكس. 

• استبعاد الأسباب الأخرى للفشل الكلوي أو القلبي. 

التشخيص التفريقي (جدول توضيحي): 

الحالة	المعيار الرئيسي	مميزات إضافية
Cardiorenal Syndrome	قصور عضوي مزدوج	علامات احتقان سوائل، تاريخ مرضي متداخل
Acute Kidney Injury	ارتفاع الكرياتينين	غياب علامات قصور القلب
Heart Failure only	علامات قلبية بحتة	وظائف كلوية طبيعية أو شبه طبيعية
Hepatorenal Syndrome	أمراض كبدية متقدمة	غياب تاريخ مرض قلبي واضح

 

العلاج والتوجيهات الإكلينيكية (Treatment and Clinical Guidelines) 

الاستراتيجيات العلاجية: 

• علاج السبب الرئيسي (تصحيح احتقان السوائل أو التوازن الكهربي). 

• مدرات البول Loop Diuretics (مدرات البول العروية): فورو سميد Furosemide (فوروسيميد)، تورسيميد Torsemide (تورسيميد)، بوميتانيد Bumetanide (بوميتانيد). 

• الجمع بين مدرات البول مع ميتولازون Metolazone (ميثولازون) في الحالات المقاومة [[1],[5],[7]]. 

• العلاج بالتسريب المستمر أو الجرعات المتقطعة حسب معدل الترشيح الكبيبي. 

• اللجوء إلى الترشيح الدموي Ultrafiltration (الترشيح الفائق) في الحالات المقاومة. 

• تجنب الأدوية السامة للكلى. 

التوصيات الإكلينيكية: 

• مراقبة الوزن اليومي والسوائل بدقة. 

• تقليل تناول الصوديوم. 

• تقييم دوري لوظائف القلب والكلى. 

• التعاون بين تخصص القلب والكلى والرعاية الصيدلانية والتمريضية. 

متابعة ما بعد العلاج: 

• زيارات دورية للعيادات التخصصية. 

• إعادة تقييم الأدوية وجرعاتها. 

• مراقبة علامات الانتكاس أو المضاعفات. 

العلاج	نسبة النجاح	الآثار الجانبية الشائعة
مدرات البول العروية	60-75%	اضطرابات الكهارل
الترشيح الفائق	40-60%	انخفاض الضغط، عدوى
علاجات داعمة	30-50%	حسب الحالة

 

الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances) 

• التركيز على استخدام الواسمات الحيوية الجديدة (مثل NGAL (الواسم الليبي لبروتينات العدلات)) للتشخيص المبكر. 

• تجارب سريرية حول علاجات جينية Gene Therapy (العلاج الجيني) واستهداف المستقبلات الجزيئية. 

• تطوير أجهزة مراقبة ذكية Smart Devices (أجهزة ذكية) لمراقبة الوزن وضغط الدم عن بعد. ]. 

التقنية أو العلاج الحديث	نتائج الدراسات السريرية
أجهزة مراقبة السوائل الذكية	انخفاض معدلات إعادة الإدخال بنسبة 20%
الواسمات الحيوية الحديثة	دقة تشخيصية أعلى بنسبة 15%

 

المناقشة (Discussion) 

تشير الأدلة إلى أن المتلازمة القلبية الكلوية تمثل تحديًا تشخيصيًا وعلاجيًا كبيرًا، حيث أن تداخل الأعراض وتعدد المسببات يفرض أهمية التقييم المتعدد التخصصات. رغم التحسن في أدوات التشخيص والعلاج، ما زالت معدلات الوفيات مرتفعة نسبيًا. هناك حاجة ملحة لدراسات أطول أمدًا لفهم آليات المرض الدقيقة وتطوير علاجات موجهة. امتلاك سجل شامل للمرضى واستخدام التقنيات الذكية أثبت فعاليته في تحسين النتائج السريرية، لكن القصور لا يزال في تطبيق التوصيات المثالية على نطاق واسع، والتحديات تتمثل في تباين الموارد والخبرات بين المراكز. 

 

الخاتمة (Conclusion) 

تلعب المتلازمة القلبية الكلوية دورًا محوريًا في التداخل بين أمراض القلب والكلى، وتبرز أهمية الاكتشاف المبكر والتدخل المتعدد التخصصات لتحسين النتائج. التطبيق الصارم للتوصيات الإكلينيكية، والاعتماد على أدوات التشخيص الحديثة، والمتابعة المنتظمة عوامل أساسية للنجاح. 

مخطط ذهني للتشخيص والعلاج (Mind Map/Algorithm): 

1. الاشتباه السريري ⟶ 2. تقييم العلامات الحيوية والفحوصات المخبرية ⟶ 3. تصنيف النوع (1-5) ⟶ 4. علاج السبب الأساسي ⟶ 5. إزالة السوائل (مدرات أو ترشيح) ⟶ 6. مراقبة الاستجابة والمتابعة الدورية 

جدول ملخص لأدوية مدرات البول وجرعاتها: 

الدواء	جرعة البدء (IV)	أقصى جرعة يومية
Furosemide	40-160mg	600mg
Torsemide	10-100mg	200mg
Bumetanide	0.5-2mg	10mg
Metolazone	2.5-5mg	20mg

معادلة تقدير معدل الترشيح الكبيبي (eGFR): 

eGFR = 186 × (الكرياتينين)^-1.154 × (العمر)^-0.203 × (0.742 إذا أنثى) × (1.212 إذا أفريقي الأصل) 

 

أسئلة تقييمية (Assessment Questions) 

1. أي من الأنواع التالية هو الأكثر شيوعًا في المتلازمة القلبية الكلوية؟ 

2. A) النوع 1 

3. B) النوع 3 

4. C) النوع 4 

5. D) النوع 5 

الإجابة الصحيحة: A. النوع 1 هو الأكثر شيوعًا، حيث يمثل الفشل الحاد للقلب المؤدي للفشل الكلوي الحاد، كما هو موضح في الدراسات الوبائية [[1]]. 

2. ما هو العامل الرئيسي في إحداث انخفاض الترشيح الكبيبي في النوع 1 من المتلازمة؟ 

3. A) انخفاض الناتج القلبي فقط 

4. B) ارتفاع الضغط الوريدي المركزي 

5. C) زيادة البولينا فقط 

6. D) نقص هرمون الألدوستيرون 

الإجابة الصحيحة: B. ارتفاع الضغط الوريدي المركزي هو العامل الأهم في الآلية المرضية [[5]]. 

3. ما هو الاختبار الأكثر دقة لتقييم درجة القصور الكلوي في هذه المتلازمة؟ 

4. A) مستوى الصوديوم في الدم 

5. B) حساب معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) 

6. C) تخطيط القلب 

7. D) سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء 

الإجابة الصحيحة: B. حساب معدل الترشيح الكبيبي هو الأداة الأهم لتقييم وظائف الكلى [[7]]. 

4. أي من العلاجات التالية هو الخيار الأول لمعظم المرضى مع احتقان السوائل؟ 

5. A) مثبطات ACE 

6. B) مدرات البول العروية 

7. C) الترشيح الفائق 

8. D) مثبطات SGLT2 

الإجابة الصحيحة: B. مدرات البول العروية هي الخيار الأول [[1],[5]]. 

5. ما هي أهم الخطوات للوقاية من تكرار المتلازمة القلبية الكلوية؟ 

6. A) المتابعة الدورية ومراقبة الوزن والحمية الدوائية 

7. B) زيادة تناول السوائل 

8. C) تجنب جميع الأدوية 

9. D) الاعتماد فقط على العلاجات الجينية 

الإجابة الصحيحة: A. المتابعة الدورية وضبط السوائل والأدوية هي أساس الوقاية [[1]]. 

6. أي من الحالات التالية يُصنف كمتلازمة قلبية كلوية من النوع الخامس؟ 

7. A) احتشاء عضلة القلب الحاد 

8. B) الذئبة الحمامية الجهازية 

9. C) اعتلال الكلية السكري فقط 

10. D) ارتفاع ضغط الدم المعزول 

الإجابة الصحيحة: B. النوع الخامس يشمل الأمراض الجهازية مثل الذئبة [[1]]. 

7. ما هو أثر استخدام الترشيح الفائق مقارنة بمدرات البول حسب الدراسات الحديثة؟ 

8. A) أفضل من ناحية السيطرة على الأعراض دائماً 

9. B) متساوٍ أو أقل فعالية في المرحلة الحادة 

10. C) أكثر خطورة دائماً 

11. D) يسبب فشل قلبي حاد 

الإجابة الصحيحة: B. الدراسات تشير إلى أن مدرات البول أكثر فعالية غالباً في المراحل الحادة [[7]]. 

 

حالات سريرية (Clinical Cases) 

الحالة 1: 

رجل عمره 68 عامًا، أصيب بقصور قلب حاد مع احتقان شديد وارتفاع الكرياتينين بسرعة. لا يوجد سوابق كلوية، الضغط الوريدي المركزي مرتفع. 

تشخيص: Cardiorenal Syndrome النوع 1 

خطة العلاج: مدرات بول عروية بجرعات تدريجية، مراقبة الاستجابة، تجنب الأدوية السامة للكلى. 

الحالة 2: 

سيدة عمرها 75 عامًا تعاني من قصور قلب مزمن وتدهور بطيء في وظائف الكلى على مدى سنوات. 

تشخيص: Cardiorenal Syndrome النوع 2 

خطة العلاج: تعديل جرعات الأدوية القلبية، السيطرة على السوائل، المتابعة الدورية. 

الحالة 3: 

رجل شاب تعرض لنزلة معوية شديدة أُصيب بعدها بفشل كلوي حاد، تلاه هبوط ضغط دم وتدهور في وظيفة القلب. 

تشخيص: Cardiorenal Syndrome النوع 3 

خطة العلاج: علاج السبب الكلوي، دعم الدورة الدموية، مراقبة السوائل. 

الحالة 4: 

مريض سكري عمره 62 عامًا يعاني من فشل كلوي مزمن وتضخم بطيني أيسر مع أعراض قصور قلب مزمن. 

تشخيص: Cardiorenal Syndrome النوع 4 

خطة العلاج: السيطرة على السكري وضغط الدم، علاج قصور القلب، تجنب الأدوية الضارة بالكلى. 

الحالة 5: 

سيدة شابة معروفة بالذئبة الحمامية الجهازية، تطورت لديها أعراض قصور قلب وفشل كلوي حاد متزامن. 

تشخيص: Cardiorenal Syndrome النوع 5 

خطة العلاج: علاج المرض الجهازي (مثبطات المناعة)، دعم القلب والكلى، مراقبة دقيقة. 

 

التوصيات (Recommendations) 

توصيات سريرية: 

• تقييم ثنائي متزامن لوظائف القلب والكلى عند كل مريض يعاني من قصور عضوي. 

• مراقبة السوائل والكهارل بدقة لتجنب تفاقم الحالة. 

• التعاون الوثيق بين أطباء القلب والكلى والصيدلة والرعاية التمريضية. 

• تطبيق بروتوكولات العلاج الحديثة والتوصيات العالمية. 

توصيات بحثية: 

• الحاجة لمزيد من الدراسات حول المؤشرات الحيوية التشخيصية المبكرة. 

• تطوير بروتوكولات علاجية موجهة حسب النوع الفرعي للمتلازمة.  

 

المراجع (References) 

1. United States Renal Data System: Excerpts from the USRDS 2007 annual data report: atlas of end-stage renal disease in the United States. Minneapolis, MN 2007. 

2. Coresh J, Astor BC, Greene T, et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003; 41:1. 

3. http://www.nhlbi.nih.gov/meetings/workshops/cardiorenal-hf-hd.htm (Accessed on September 01, 2010). 

4. Bock JS, Gottlieb SS. Cardiorenal syndrome: new perspectives. Circulation 2010; 121:2592. 

5. Ronco C, Haapio M, House AA, et al. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1527. 

6. Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, et al. Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2006; 47:1987. 

7. Ezekowitz J, McAlister FA, Humphries KH, et al. The association among renal insufficiency, pharmacotherapy, and outcomes in 6,427 patients with heart failure and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1587. 

8. Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ, et al. Renal function, neurohormonal activation, and survival in patients with chronic heart failure. Circulation 2000; 102:203. 

9. Adams KF Jr, Fonarow GC, Emerman CL, et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J 2005; 149:209. 

10. Heywood JT, Fonarow GC, Costanzo MR, et al. High prevalence of renal dysfunction and its impact on outcome in 118,465 patients hospitalized with acute decompensated heart failure: a report from the ADHERE database. J Card Fail 2007; 13:422. 

11. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, et al. Secular trends in renal dysfunction and outcomes in hospitalized heart failure patients. J Card Fail 2006; 12:257. 

12. Forman DE, Butler J, Wang Y, et al. Incidence, predictors at admission, and impact of worsening renal function among patients hospitalized with heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 43:61. 

13. Krumholz HM, Chen YT, Vaccarino V, et al. Correlates and impact on outcomes of worsening renal function in patients > or =65 years of age with heart failure. Am J Cardiol 2000; 85:1110. 

14. Smith GL, Vaccarino V, Kosiborod M, et al. Worsening renal function: what is a clinically meaningful change in creatinine during hospitalization with heart failure? J Card Fail 2003; 9:13. 

15. Weinfeld MS, Chertow GM, Stevenson LW. Aggravated renal dysfunction during intensive therapy for advanced chronic heart failure. Am Heart J 1999; 138:285. 

16. Shamseddin MK, Parfrey PS. Mechanisms of the cardiorenal syndromes. Nat Rev Nephrol 2009; 5:641. 

17. Cowie MR, Komajda M, Murray-Thomas T, et al. Prevalence and impact of worsening renal function in patients hospitalized with decompensated heart failure: results of the prospective outcomes study in heart failure (POSH). Eur Heart J 2006; 27:1216. 

18. Damman K, Navis G, Voors AA, et al. Worsening renal function and prognosis in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2007; 13:599. 

19. Gottlieb SS, Abraham W, Butler J, et al. The prognostic importance of different definitions of worsening renal function in congestive heart failure. J Card Fail 2002; 8:136. 

20. Logeart D, Tabet JY, Hittinger L, et al. Transient worsening of renal function during hospitalization for acute heart failure alters outcome. Int J Cardiol 2008; 127:228. 

21. Butler J, Forman DE, Abraham WT, et al. Relationship between heart failure treatment and development of worsening renal function among hospitalized patients. Am Heart J 2004; 147:331. 

22. Aronson D, Mittleman MA, Burger AJ. Elevated blood urea nitrogen level as a predictor of mortality in patients admitted for decompensated heart failure. Am J Med 2004; 116:466. 

23. Brisco MA, Coca SG, Chen J, et al. Blood urea nitrogen/creatinine ratio identifies a high-risk but potentially reversible form of renal dysfunction in patients with decompensated heart failure. Circ Heart Fail 2013; 6:233. 

24. Brisco-Bacik MA, Ter Maaten JM, Houser SR, et al. Outcomes Associated With a Strategy of Adjuvant Metolazone or High-Dose Loop Diuretics in Acute Decompensated Heart Failure: A Propensity Analysis. J Am Heart Assoc 2018; 7:e009149. 

25. Mullens W, Verbrugge FH, Nijst P, et al. Rationale and design of the ADVOR (Acetazolamide in Decompensated Heart Failure with Volume Overload) trial. Eur J Heart Fail 2018; 20:1591. 

26. Doukky R, Avery E, Mangla A, et al. Impact of Dietary Sodium Restriction on Heart Failure Outcomes. JACC Heart Fail 2016; 4:24. 

27. Colin-Ramirez E, Ezekowitz JA. Salt in the diet in patients with heart failure: what to recommend. Curr Opin Cardiol 2016; 31:196. 

28. Androne AS, Hryniewicz K, Hudaihed A, et al. Relation of unrecognized hypervolemia in chronic heart failure to clinical status, hemodynamics, and patient outcomes. Am J Cardiol 2004; 93:1254. 

29. Adamson PB. Pathophysiology of the transition from chronic compensated and acute decompensated heart failure: new insights from continuous monitoring devices. Curr Heart Fail Rep 2009; 6:287. 

30. Strobeck JE, Feldschuh J, Miller WL. Heart Failure Outcomes With Volume-Guided Management. JACC Heart Fail 2018; 6:940. 

31. Mullens W, Damman K, Harjola VP, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019; 21:137. 

32. Testani JM, Coca SG, McCauley BD, et al. Impact of changes in blood pressure during the treatment of acute decompensated heart failure on renal and clinical outcomes. Eur J Heart Fail 2011; 13:877. 

33. Ahmad T, Jackson K, Rao VS, et al. Worsening Renal Function in Patients With Acute Heart Failure Undergoing Aggressive Diuresis Is Not Associated With Tubular Injury. Circulation 2018; 137:2016. 

34. Sarraf M, Masoumi A, Schrier RW. Cardiorenal syndrome in acute decompensated heart failure. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:2013. 

35. Liang KV, Williams AW, Greene EL, Redfield MM. Acute decompensated heart failure and the cardiorenal syndrome. Crit Care Med 2008; 36:S75. 

36. Schrier RW, Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med 1999; 341:577. 

37. Kazory A. Emergence of blood urea nitrogen as a biomarker of neurohormonal activation in heart failure. Am J Cardiol 2010; 106:694. 

38. Lindenfeld J, Schrier RW. Blood urea nitrogen a marker for adverse effects of loop diuretics? J Am Coll Cardiol 2011; 58:383. 

39. Schrier RW. Blood urea nitrogen and serum creatinine: not married in heart failure. Circ Heart Fail 2008; 1:2. 

40. Testani JM, Cappola TP, Brensinger CM, et al. Interaction between loop diuretic-associated mortality and blood urea nitrogen concentration in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2011; 58:375. 

41. Cadnapaphornchai MA, Gurevich AK, Weinberger HD, Schrier RW. Pathophysiology of sodium and water retention in heart failure. Cardiology 2001; 96:122. 

42. Hanberg JS, Rao V, Ter Maaten JM, et al. Hypochloremia and Diuretic Resistance in Heart Failure: Mechanistic Insights. Circ Heart Fail 2016; 9. 

43. Zandijk AJL, van Norel MR, Julius FEC, et al. Chloride in Heart Failure: The Neglected Electrolyte. JACC Heart Fail 2021; 9:904. 

44. Kataoka H. The "chloride theory", a unifying hypothesis for renal handling and body fluid distribution in heart failure pathophysiology. Med Hypotheses 2017; 104:170. 

45. Luke RG, Galla JH. It is chloride depletion alkalosis, not contraction alkalosis. J Am Soc Nephrol 2012; 23:204. 

46. Dupont M, Mullens W, Finucan M, et al. Determinants of dynamic changes in serum creatinine in acute decompensated heart failure: the importance of blood pressure reduction during treatment. Eur J Heart Fail 2013; 15:433. 

47. Stampfer M, Epstein SE, Beiser GD, Braunwald E. Hemodynamic effects of diuresis at rest and during intense upright exercise in patients with impaired cardiac function. Circulation 1968; 37:900. 

48. Nohria A, Hasselblad V, Stebbins A, et al. Cardiorenal interactions: insights from the ESCAPE trial. J Am Coll Cardiol 2008; 51:1268. 

49. Hanberg JS, Sury K, Wilson FP, et al. Reduced Cardiac Index Is Not the Dominant Driver of Renal Dysfunction in Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2016; 67:2199. 

50. Ljungman S, Laragh JH, Cody RJ. Role of the kidney in congestive heart failure. Relationship of cardiac index to kidney function. Drugs 1990; 39 Suppl 4:10. 

51. Wencker D. Acute cardio-renal syndrome: progression from congestive heart failure to congestive kidney failure. Curr Heart Fail Rep 2007; 4:134. 

52. Bradley SE, Bradley GP. THE EFFECT OF INCREASED INTRA-ABDOMINAL PRESSURE ON RENAL FUNCTION IN MAN. J Clin Invest 1947; 26:1010. 

53. BLAKE WD, WEGRIA R. Effect of increased renal venous pressure on renal function. Am J Physiol 1949; 157:1. 

54. Burnett JC Jr, Knox FG. Renal interstitial pressure and sodium excretion during renal vein constriction. Am J Physiol 1980; 238:F279. 

55. Dilley JR, Corradi A, Arendshorst WJ. Glomerular ultrafiltration dynamics during increased renal venous pressure. Am J Physiol 1983; 244:F650. 

56. Doty JM, Saggi BH, Sugerman HJ, et al. Effect of increased renal venous pressure on renal function. J Trauma 1999; 47:1000. 

57. Firth JD, Raine AE, Ledingham JG. Raised venous pressure: a direct cause of renal sodium retention in oedema? Lancet 1988; 1:1033. 

58. Abildgaard U, Amtorp O, Holstein-Rathlou NH, et al. Effect of renal venous pressure elevation on tubular sodium and water reabsorption in the dog kidney. Acta Physiol Scand 1988; 132:135. 

59. Mullens W, Abrahams Z, Francis GS, et al. Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2009; 53:589. 

60. Damman K, van Deursen VM, Navis G, et al. Increased central venous pressure is associated with impaired renal function and mortality in a broad spectrum of patients with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2009; 53:582. 

61. Mullens W, Abrahams Z, Skouri HN, et al. Elevated intra-abdominal pressure in acute decompensated heart failure: a potential contributor to worsening renal function? J Am Coll Cardiol 2008; 51:300. 

62. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med 2001; 345:574. 

63. Maeder MT, Holst DP, Kaye DM. Tricuspid regurgitation contributes to renal dysfunction in patients with heart failure. J Card Fail 2008; 14:824. 

64. Alpert JS. The effect of right ventricular dysfunction on left ventricular form and function. Chest 2001; 119:1632. 

65. Konstam, MA, Isner, J. The Right Ventricle, Konstam, MA, Isner, J (Eds), Kluwer Academic Publishers, 2009. 

66. Marcus JT, Vonk Noordegraaf A, Roeleveld RJ, et al. Impaired left ventricular filling due to right ventricular pressure overload in primary pulmonary hypertension: noninvasive monitoring using MRI. Chest 2001; 119:1761. 

67. Little WC, Badke FR, O'Rourke RA. Effect of right ventricular pressure on the end-diastolic left ventricular pressure-volume relationship before and after chronic right ventricular pressure overload in dogs without pericardia. Circ Res 1984; 54:719. 

68. Testani JM, Khera AV, St John Sutton MG, et al. Effect of right ventricular function and venous congestion on cardiorenal interactions during the treatment of decompensated heart failure. Am J Cardiol 2010; 105:511. 

69. Ter Maaten JM, Damman K, Verhaar MC, et al. Connecting heart failure with preserved ejection fraction and renal dysfunction: the role of endothelial dysfunction and inflammation. Eur J Heart Fail 2016; 18:588. 

70. Mukherjee M, Sharma K, Madrazo JA, et al. Right-Sided Cardiac Dysfunction in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction and Worsening Renal Function. Am J Cardiol 2017; 120:274. 

71. Topic 13606 Version 21.0