السُمية القلبية الناجمة عن العلاج الإشعاعي

السُمية القلبية الناجمة عن العلاج الإشعاعي (Radiation-Induced Cardiac Toxicity) 

العنوان (Title): السُمية القلبية الناجمة عن العلاج الإشعاعي

الملخص التنفيذي (Executive Summary): تُعد السُمية القلبية الناجمة عن العلاج الإشعاعي (RICT) أحد الآثار الجانبية الهامة للعلاج الإشعاعي الموجه إلى منطقة الصدر، والذي يُستخدم في علاج العديد من الأورام الخبيثة وبعض الحالات الحميدة. مع تحسن معدلات البقاء على قيد الحياة لمرضى السرطان، أصبحت السميات طويلة الأمد للعلاج، بما في ذلك RICT، ذات أهمية متزايدة. يستعرض هذا البحث الفيزيولوجيا المرضية لـ RICT، ويحدد عوامل الخطورة المرتبطة بها، ويصف الأعراض السريرية، ويناقش تقنيات التخفيف المتاحة، مع التأكيد على أهمية دور الفريق متعدد التخصصات في مراقبة هذه السمية والوقاية منها لتحسين النتائج الصحية للمرضى على المدى الطويل. يستند هذا البحث بشكل أساسي إلى المعلومات الواردة في مقالة "Radiation-Induced Cardiac Toxicity" المنشورة في StatPearls.

المقدمة (Introduction): يمثل العلاج الإشعاعي ركيزة أساسية في تدبير العديد من الأورام الخبيثة، سواء كان علاجًا مساعدًا، أو تمهيديًا، أو تلطيفيًا، أو شافيًا، وقد يُعطى بالتزامن مع العلاج الكيميائي أو بدونه [[1]]. تُعتبر السُمية القلبية الناجمة عن العلاج الإشعاعي (RICT) من المضاعفات المعروفة عند توجيه الإشعاع إلى منطقة الصدر، كما في حالات سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين، وسرطان الرئة، وسرطان الثدي [[1]]. تشمل التأثيرات الجانبية للإشعاع على القلب والأوعية التاجية التهاب التامور، ومرض الشريان التاجي، واضطرابات النظم القلبية، واعتلال عضلة القلب، والخلل الوظيفي في الصمامات، وقصور القلب [[1]]. يمكن أن تظهر هذه التأثيرات كسميات قصيرة الأمد خلال أو بعد أسابيع قليلة من العلاج، أو كسميات متأخرة قد تظهر بعد أشهر أو سنوات، وربما بعد 20 عامًا أو أكثر [[1]]. يهدف هذا البحث إلى تقديم مراجعة شاملة لـ RICT

الخلفية الوبائية (Epidemiological Background):

• معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates): تزداد أهمية السميات طويلة الأمد للعلاج الإشعاعي مع تحسن معدلات البقاء الإجمالية لمرضى السرطان نتيجة للتطور في العلاجات والكشف المبكر عن المرض [[1]]. تشير الدراسات إلى أن خطر الإصابة بأمراض القلب الإقفارية يزداد بشكل خطي مع متوسط جرعة الإشعاع التي يتلقاها القلب، مع زيادة نسبية تقدر بـ 7.4% في معدلات الأحداث التاجية لكل غراي إضافي، دون ملاحظة عتبة آمنة واضحة [[3]]. ويقدر متوسط الوقت حتى تشخيص RICT بحوالي 19 عامًا [[2]].

• الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations): ، إلا أنها تشير إلى ارتفاع معدل انتشار أمراض القلب والأوعية الدموية في "الشعوب الغربية" [[2]]، مما قد يجعل هذه الفئة أكثر عرضة للتأثيرات التراكمية. كما أن تشعيع الجانب الأيسر من الصدر يعد عامل خطورة [[1]].

• التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في وبائيات RICT: تتمثل التحديات الرئيسية في تحديد المرضى الأكثر عرضة للخطر بدقة، وتطوير استراتيجيات فعالة للوقاية والمراقبة طويلة الأمد. الاتجاهات الحديثة تركز على فهم العلاقة بين جرعة الإشعاع لأجزاء محددة من القلب (مثل الشريان الأمامي النازل الأيسر) وحدوث الأحداث القلبية الضائرة الكبرى (MACE) [[1-2]]. كما أن هناك حاجة ماسة لوضع مبادئ توجيهية رسمية للفحص والمتابعة [[4]].

التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology):

• التعريف (Definition): السُمية القلبية الناجمة عن العلاج الإشعاعي (Radiation-Induced Cardiac Toxicity - RICT) هي مجموعة من التأثيرات الضارة الحادة والمتأخرة التي تصيب القلب والأوعية الدموية نتيجة التعرض للإشعاع المؤين المستخدم في علاج الأورام بمنطقة الصدر [[1]].

• الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms): عندما يتم تشعيع أي نسيج، تتضرر الخلايا المكونة له بشكل أساسي عن طريق توليد الجذور الحرة، وبشكل رئيسي جذر الهيدروكسيل [[2]]. بالإضافة إلى تحفيز السيتوكينات المؤيدة للالتهاب، تتفاعل الجذور الحرة مع الحمض النووي (DNA) مسببة تمزق السلاسل، مما يمنع التضاعف السليم وتخليق البروتين [[2]]. خلايا عضلة القلب هي خلايا مستقرة وبالتالي فهي مقاومة نسبيًا للإشعاع. ومع ذلك، فإن الجرعات العلاجية الحديثة من الإشعاع كافية لإحداث ضرر في الأوعية الدموية الدقيقة لعضلة القلب [[2]].

• العوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Etiological Factors and Histopathological Changes): العامل المسبب الرئيسي هو الإشعاع المؤين. يؤدي الضرر الذي يلحق بالأوعية الدموية الدقيقة إلى تغيرات هيكلية في القلب من خلال:

  1. التهاب التامور (Pericardial inflammation): يمكن أن يصبح التامور ملتهبًا بشكل حاد، مما يؤدي إلى التهاب التامور أو الانصباب التاموري. كما يمكن أن يتطور التليف المزمن في التامور، مما يؤدي إلى التهاب التامور المضيق [[2]].

  2. تليف عضلة القلب (Fibrosis of the myocardium): يؤدي التطور المنتشر للتليف الارتشاحي في عضلة القلب إلى إضعاف قدرة البطينين على الاسترخاء، مما يؤدي إلى فشل انبساطي. يمكن أن تؤثر هذه التغيرات الليفية أيضًا على نظام التوصيل الكهربائي في القلب وتؤدي إلى تطور اضطرابات النظم لاحقًا في الحياة [[2]].

  3. الخلل الوظيفي في الصمامات (Valvular dysfunction): في السنوات التالية للعلاج الإشعاعي، يمكن أن تتحلل بطانة الصمامات أو تتليف، مما يؤدي إلى القلس أو التضيق [[2]].

  4. تليف نظام التوصيل الكهربائي (Fibrosis of the electrical conduction system): مما يؤدي إلى اضطرابات النظم [[2]].

  5. تلف البطانة الغشائية في الأوعية التاجية (Endothelial damage in the coronary vessels): يحاكي التأثير المؤيد للالتهاب للإشعاع على الأوعية التاجية تصلب الشرايين، حيث يعزز تلف البطانة ترسب الفيبرين وتكاثر الطبقة الداخلية، وبالتالي تسريع تطور مرض الشريان التاجي [[2]].

العرض السريري (Clinical Presentation): تتنوع أعراض RICT نظرًا لأنها قد تؤثر على أي جزء من نظام القلب [[2]].

• الأعراض والعلامات الشائعة (Common Symptoms and Signs):  

  • في المرحلة الحادة (خلال أو بعد أسابيع من الإشعاع):

    • التهاب التامور (Pericarditis): ألم في الصدر، حمى، ضيق في التنفس.

    • الانصباب التاموري (Pericardial effusions): ضيق في التنفس، ألم في الصدر، يمكن علاجهما بشكل مشابه لالتهاب التامور الحاد أو الانصباب غير المرتبط بالإشعاع [[2]].

  • في المرحلة المتأخرة (أشهر إلى سنوات بعد الإشعاع، قد تصل إلى 20 عامًا أو أكثر [[1]]):

    • مرض الشريان التاجي (Coronary Artery Disease - CAD): ذبحة صدرية مستقرة أو غير مستقرة، احتشاء عضلة القلب. يتفاقم تصلب الشرايين بسبب التأثيرات الالتهابية للإشعاع التي تسرع تلف بطانة الأوعية الدموية [[2-3]].

    • أمراض الصمامات (Valvular Heart Disease): تليف وتكلس وتثخن الصمامات، وغالبًا ما تكون بدون أعراض لأكثر من 15 عامًا. أكثر شيوعًا في صمامات الجانب الأيسر، ويمكن أن تتجلى كتضيق أو قلس، أو ميل لالتهاب الشغاف [[2]].

    • اعتلال عضلة القلب (Cardiomyopathy): فقدان تدريجي لشبكات الشعيرات الدموية بسبب الإجهاد التأكسدي وتلف الحمض النووي والتهاب الأوعية الدموية الدقيقة، مما يؤدي إلى تليف منتشر في عضلة القلب، وتيبس، وضعف امتلاء البطين، وربما يؤدي إلى اعتلال عضلة القلب المقيد (أي قصور القلب الانبساطي)، وفي النهاية قصور القلب الانقباضي [[2-3]].

    • اضطرابات النظم (Arrhythmias): تأثير سمي على العقدة الجيبية الأذينية (SA) والعقدة الأذينية البطينية (AV) ونظام التوصيل. قد تحدث اضطرابات نظم عابرة وغير مصحوبة بأعراض خلال عام من العلاج، ولكن الضرر الدائم للعقد القلبية وحصارات حزم التوصيل قد تظهر بعد عشر سنوات أو أكثر من اكتمال العلاج [[3]].

    • قصور القلب (Heart Failure): نتيجة لأي من المضاعفات المذكورة أعلاه [[1]].

    • التهاب التامور المضيق (Constrictive Pericarditis): نتيجة للتليف المزمن، مما يؤدي إلى قصور القلب الانبساطي [[2]].

• البيانات الإحصائية للعرض السريري (Statistical Data for Clinical Presentation):  

  • يقدر متوسط الوقت حتى تشخيص RICT بـ 19 عامًا [[2]].

  • ترتبط الجرعات الإشعاعية الأعلى، خاصة > 40 غراي (Gy)، بزيادة كبيرة في الوفيات الناجمة عن الإشعاع [[2]]. ومع ذلك، يمكن رؤية التأثيرات الضارة أيضًا بعد جرعات منخفضة تصل إلى 2 غراي، ولا توجد على ما يبدو جرعة "آمنة" من الإشعاع يمكن أن يتلقاها القلب [[2]].

  • يزداد معدل الأحداث التاجية بنسبة 7.4% نسبيًا مع كل غراي إضافي من متوسط جرعة القلب، دون ملاحظة عتبة [[3]].

  • أمراض التامور أكثر شيوعًا عند جرعات > 40 غراي [[2]].

  • يمكن أن تحدث التأثيرات على الصمامات عند جرعات > 30 غراي [[2]].

  • سمية خلايا عضلة القلب واعتلال عضلة القلب أكثر شيوعًا في جرعات الإشعاع > 30 غراي [[3]].

  • يمكن أن يتفاقم مرض القلب التصلبي العصيدي بجرعات إشعاع منخفضة تصل إلى 6 غراي [[3]].

الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors): السبب الرئيسي لـ RICT هو تعرض أنسجة القلب للإشعاع المؤين أثناء علاج السرطان [[1]].

• العوامل المتعددة (Multiple Factors):  

  1. جرعة الإشعاع العالية (Higher radiation doses): خاصة الجرعات التي تزيد عن 40 غراي (Gy)، على الرغم من أن التأثيرات الضارة يمكن أن تحدث عند جرعات منخفضة تصل إلى 2 غراي، ولا توجد عتبة آمنة محددة [[1, 2]].

  2. العلاج المساعد بالعلاج الكيميائي السام للقلب (Adjuvant cardiotoxic chemotherapy): مثل الأنثراسيكلينات (anthracyclines) (مثل داونوروبيسين ودوكسوروبيسين) وتراستوزوماب (trastuzumab). يبدو هذا التأثير تراكميًا وليس تآزريًا [[1, 2, 3]].

  3. تشعيع الجانب الأيسر من الصدر (Irradiation of the left side of the thorax): كما في حالات سرطان الثدي الأيسر [[1, 2]].

  4. وجود أمراض قلبية وعائية مسبقة (Pre-existing cardiovascular disease): [[1, 2]].

  5. العمر المبكر عند العلاج (Earlier age at treatment): [[2]].

  6. عوامل الخطورة القلبية الوعائية العامة (General cardiovascular risk factors):

     • داء السكري (Diabetes mellitus) [[2, 3]]

     • ارتفاع ضغط الدم (Hypertension) [[2, 3]]

     • التدخين (Smoking) [[3, 4]]

     • ارتفاع شحوم الدم (Hyperlipidemia) [[3, 4]]

     • الجنس الذكري (Male gender) [[3]] (يزيد من احتمالية حدوث MACE بعد العلاج الإشعاعي الصدري).

• تداخل العوامل (Interaction of Factors): تتداخل هذه العوامل لزيادة خطر RICT. على سبيل المثال، المرضى الذين لديهم عوامل خطورة تقليدية لمرض الشريان التاجي هم أكثر عرضة للإصابة بأحداث قلبية ضائرة كبرى (MACE) بعد العلاج الإشعاعي الصدري [[3]]. كما أن وجود مرض الشريان التاجي وتصلب الشرايين مسبقًا يؤثر على الجرعة التي يمكن أن يتحملها البطين الأيسر [[3]].  

التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis):

• التحاليل والاختبارات (Laboratory Tests and Investigations):  

  1. تقييم ما قبل العلاج الإشعاعي: يجب إجراء تقييم قلبي كامل بما في ذلك تخطيط كهربية القلب (EKG) وتخطيط صدى القلب (echocardiogram) قبل العلاج الإشعاعي عند التخطيط لدمجه مع الأنثراسيكلينات أو تراستوزوماب [[4]].

  2. عند الاشتباه بـ RICT:

     • تصوير القلب بالرنين المغناطيسي (Cardiac MRI): يعتبر أفضل خيار استقصائي لتقييم أمراض القلب الناجمة عن الإشعاع، حيث يساعد في فهم طبيعة وشدة سمية القلب المحددة الناجمة عن الإشعاع [[4]].

     • التصوير المقطعي المحوسب للقلب (Cardiac CT): لتقييم التكلسات وتضيق الشرايين التاجية.

     • تخطيط صدى القلب (Echocardiography): لتقييم وظيفة البطينين، وظيفة الصمامات، وحركة جدار القلب، والانصباب التاموري.

     • دراسات تروية عضلة القلب (Myocardial perfusion studies): لتقييم نقص التروية [[4]].

  3. لا توجد حاليًا إرشادات فحص رسمية لسمية القلب الناجمة عن الإشعاع [[4]].

• المعايير التشخيصية (Diagnostic Criteria): لا توجد معايير تشخيصية موحدة عالميًا ومحددة لـ RICT. يعتمد التشخيص عادةً على:  

  1. تاريخ التعرض للعلاج الإشعاعي في منطقة الصدر.

  2. وجود أعراض وعلامات تتوافق مع أحد مظاهر RICT (مثل التهاب التامور، مرض الشريان التاجي، اعتلال عضلة القلب، إلخ).

  3. نتائج الفحوصات التصويرية التي تدعم التشخيص القلبي المحدد.

  4. استبعاد الأسباب الأخرى المحتملة لأمراض القلب.

• جداول المقارنة (Comparison Tables) للتشخيص التفريقي: يجب تفريق RICT عن أمراض القلب التي تحدث لأسباب أخرى. التاريخ المفصل للعلاج الإشعاعي هو المفتاح.  

العلاج والتوجيهات السريرية (Treatment and Clinical Guidelines) (مع التركيز على تقنيات التخفيف والوقاية): لا توجد حاليًا إرشادات رسمية منشورة للفحص أو الوقاية من RICT [[4]]. ومع ذلك، هناك تدابير مقترحة للحد من المخاطر:

• البروتوكولات والتوصيات للوقاية والتخفيف:  

  • تحديد عوامل الخطورة الموجودة مسبقًا: قبل بدء العلاج الإشعاعي الصدري، من المهم تحديد عوامل الخطورة لأمراض القلب والتدخل المناسب، بما في ذلك تقديم المشورة للإقلاع عن التدخين، وضمان العلاج الكافي لارتفاع ضغط الدم، وارتفاع شحوم الدم، والسكري [[4]].

  • تقييم قلبي أساسي: إجراء تقييم قلبي كامل بما في ذلك تخطيط كهربية القلب وتخطيط صدى القلب قبل العلاج الإشعاعي عند التخطيط لدمجه مع الأنثراسيكلينات أو تراستوزوماب [[4]].

  • تقنيات الحد من جرعة الإشعاع للقلب:

    • تقنية حبس النفس العميق (Deep Inspiration Breath-Hold - DIBH): خاصة لسرطان الثدي الأيسر. يُطلب من المريضة أخذ نفس عميق معتدل أثناء الاستلقاء على ظهرها لزيادة امتلاء الرئة، وبالتالي إبعاد جدار الصدر المستهدف عن القلب. أظهرت دراسات متعددة انخفاضًا نسبيًا في الجرعة التي يتلقاها القلب بنسبة تصل إلى 40-50% نتيجة لهذه التقنية، مع متوسط جرعات للشريان الأمامي النازل الأيسر (LAD) يبلغ 2-3 غراي [[3]].

    • العلاج الإشعاعي المعدل الشدة (Intensity-Modulated Radiation Therapy - IMRT): يمكن استخدامه لتقليل جرعة الإشعاع للقلب مقارنة بتقنيات التخطيط ثلاثية الأبعاد الأقدم، خاصة في علاج سرطان الرئة والمريء وسرطان الغدد الليمفاوية هودجكين، أو عندما لا تكون تقنية DIBH متاحة لسرطان الثدي الأيسر. أظهرت دراسة لـ NRG Oncology أن IMRT ساعدت في تقليل حجم القلب الذي يتلقى 40 غراي (V40) من 11.4% إلى 6.8% في سرطان الرئة [[3]].

    • العلاج بالبروتونات أو الجسيمات الثقيلة (Proton or heavy particle therapy): نظرًا للميزة النظرية التي يوفرها تقليل جرعة الخروج المميزة لهذه الجسيمات [[3]].

    • العلاج في وضعية الانبطاح (Prone position): خيار لعلاج سرطان الثدي يسمح للثدي بالنزوح بعيدًا عن الجسم، مما يقلل من جرعة القلب والرئة مقارنة بالعلاج التقليدي في وضعية الاستلقاء [[3]].

    • تحديد الجرعات (Dose limitation): السعي لتقليل متوسط جرعة القلب قدر الإمكان.

  • تحليل المخاطر مقابل الفوائد: في المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف القلب عند التقييم الأساسي، يمكن النظر في حذف العلاج الجهازي (الكيميائي) في تحليل المخاطر مقابل الفوائد على أساس كل حالة على حدة، مع الاعتراف بأن حذف أي علاج يضع المريض في خطر متزايد للحصول على نتائج أورام دون المستوى الأمثل [[4]].

• المتابعة والتقييم (Follow-up and Evaluation):  

  • نظرًا للتفاعل المعروف للإشعاع مع عوامل الخطر القلبية الوعائية الموجودة مسبقًا، فمن المعقول اقتراح أن تحديد هؤلاء المرضى المعرضين للخطر والمتابعة الدقيقة للجميع يمكن أن يسهل التشخيص المبكر والعلاج لأي سميات قلبية ناجمة عن الإشعاع [[4]].

  • عند تقييم أمراض القلب المحتملة، تعتبر الفحوصات التصويرية بما في ذلك تصوير القلب بالرنين المغناطيسي، والتصوير المقطعي المحوسب، وتخطيط صدى القلب، ودراسات تروية عضلة القلب اختبارات تشخيصية عالية المردود قد توجه المزيد من التدخل [[4]].

• علاج RICT المثبتة: يتبع علاج مظاهر RICT (مثل مرض الشريان التاجي، قصور القلب، إلخ) المبادئ التوجيهية القياسية لعلاج هذه الحالات القلبية بغض النظر عن سببها الإشعاعي، مع الأخذ في الاعتبار خصوصية الحالة (مثل التليف المنتشر).  

الدراسات الحديثة والتطورات (في تقنيات التخفيف والمراقبة) (Recent Studies and Therapeutic Advances): تركز التطورات الحديثة بشكل كبير على تقنيات تقليل تعرض القلب للإشعاع والمراقبة الأفضل.

• الأبحاث المتقدمة في تقنيات التخفيف:  

  • DIBH: أظهرت دراسات متعددة قدرتها على تقليل الجرعة القلبية بنسبة تصل إلى 40-50%، مع متوسط جرعات للشريان الأمامي النازل الأيسر (LAD) يتراوح بين 2-3 غراي في مرضى سرطان الثدي الأيسر [[3]].

  • IMRT: أظهرت دراسة لـ NRG Oncology في سرطان الرئة أن IMRT ساهمت في خفض V40 للقلب (حجم القلب الذي يتلقى 40 غراي) من 11.4% (باستخدام التخطيط ثلاثي الأبعاد التقليدي) إلى 6.8% [[3]]. كما أظهرت IMRT انخفاضًا كبيرًا في الجرعة التي يتلقاها القلب في تشعيع الرئة بالكامل (99% من الجرعة المستهدفة تصل للقلب مع التخطيط ثلاثي الأبعاد مقابل 33% فقط مع IMRT) [[3]].

  • العلاج بالبروتونات: يوفر ميزة نظرية في تقليل جرعة الخروج، مما قد يقلل من تعرض القلب [[3]].

• التكنولوجيا والمراقبة:  

  • تصوير القلب بالرنين المغناطيسي (Cardiac MRI): يعتبر الأداة الأفضل لتقييم أمراض القلب الناجمة عن الإشعاع وفهم طبيعتها وشدتها [[4]].

  • الجهود البحثية المستمرة: تهدف إلى تحديد عتبات الجرعة الآمنة لأجزاء القلب المختلفة، وتطوير نماذج تنبؤية أفضل للمخاطر، وتحسين استراتيجيات المراقبة طويلة الأمد.

• نتائج الدراسات السريرية (Clinical Trial Results):  

المناقشة (Discussion):ن السُمية القلبية الناجمة عن العلاج الإشعاعي (RICT) هي مصدر قلق حقيقي ومتزايد، خاصة مع تحسن معدلات بقاء مرضى السرطان [[1]]. الفيزيولوجيا المرضية معقدة، وتشمل تلف الأوعية الدموية الدقيقة، والالتهاب، والتليف، مما يؤدي إلى مجموعة واسعة من المظاهر السريرية التي يمكن أن تظهر بعد سنوات عديدة من العلاج [[2]]. ، حيث لا توجد عتبة جرعة "آمنة" تمامًا للقلب، ويمكن رؤية التأثيرات الضارة حتى عند جرعات منخفضة نسبيًا [[2]]. هذا يسلط الضوء على أهمية تقنيات تخفيف الجرعة مثل DIBH و IMRT، والتي أظهرت فعاليتها في تقليل تعرض القلب للإشعاع بشكل كبير [[3]]. تمثل عوامل الخطورة المتعددة، بما في ذلك العلاج الكيميائي المصاحب السام للقلب، والأمراض القلبية الموجودة مسبقًا، وعوامل الخطر القلبية الوعائية التقليدية، تحديًا إضافيًا، مما يستدعي نهجًا فرديًا لتقييم المخاطر [[1, 2]].  RICT [[4]]. هذا يؤكد على الحاجة إلى مزيد من البحث لوضع استراتيجيات مراقبة فعالة وتحديد المرضى الأكثر عرضة للخطر. يعتبر تصوير القلب بالرنين المغناطيسي الأداة الأفضل للتقييم، ولكن الوصول إليه قد يكون محدودًا في بعض الأماكن [[4]]. يعد دور الفريق متعدد التخصصات أمرًا بالغ الأهمية، حيث يشارك أطباء الأورام الإشعاعي، وأطباء الأورام الطبيون، وأطباء القلب، وفريق التمريض، وغيرهم من المتخصصين في تحديد المخاطر، وتطبيق استراتيجيات التخفيف، ومراقبة المرضى، وتدبير المضاعفات القلبية عند ظهورها [[1, 4]]. تتجه الأبحاث المستقبلية نحو تحسين فهم العلاقة بين الجرعة لأجزاء محددة من القلب (مثل الشريان الأمامي النازل الأيسر) والنتائج السريرية [[1-2]]، وتطوير مؤشرات حيوية مبكرة للتلف القلبي، واستكشاف عوامل حماية القلب الدوائية المحتملة.

الخاتمة (Conclusion): تُعد السُمية القلبية الناجمة عن العلاج الإشعاعي (RICT) تحديًا سريريًا هامًا يتطلب وعيًا متزايدًا ونهجًا استباقيًا. تشمل الآليات المرضية الأساسية تلف الأوعية الدموية الدقيقة والتليف الناجم عن الجذور الحرة. تتراوح المظاهر السريرية من التهاب التامور الحاد إلى أمراض الشرايين التاجية المتأخرة، واعتلال عضلة القلب، وأمراض الصمامات، واضطرابات النظم. تشمل عوامل الخطر الرئيسية جرعة الإشعاع، والعلاج الكيميائي المصاحب، وتشعيع الجانب الأيسر، والأمراض القلبية الموجودة مسبقًا. على الرغم من عدم وجود مبادئ توجيهية رسمية للفحص، فإن تقنيات التخفيف مثل DIBH و IMRT، إلى جانب الإدارة الدقيقة لعوامل الخطر القلبية الوعائية، تلعب دورًا حاسمًا في تقليل حدوث RICT. تعد المراقبة طويلة الأمد والنهج متعدد التخصصات ضروريين لتحسين النتائج للمرضى الذين يتلقون العلاج الإشعاعي في منطقة الصدر.

مخطط ذهني مبسط للتشخيص والتدبير:

• ما قبل العلاج الإشعاعي:

  • تقييم عوامل الخطر (CVD، سكري، ضغط، تدخين).

  • تقييم أساسي للقلب (EKG، Echo) إذا كان هناك علاج كيميائي سام للقلب.

  • التخطيط الإشعاعي: استخدام تقنيات التخفيف (DIBH، IMRT، تجنب القلب قدر الإمكان).

• أثناء وبعد العلاج الإشعاعي:

  • مراقبة الأعراض القلبية.

  • متابعة دورية (تعتمد على عوامل الخطر والجرعة).

  • عند الاشتباه بـ RICT:

    • فحوصات تصويرية (Echo، Cardiac MRI، CT قلبي، دراسات تروية).

    • علاج الحالة القلبية المحددة وفقًا للمبادئ التوجيهية.

• الرعاية متعددة التخصصات: أطباء الأورام، أطباء القلب، التمريض.

أسئلة تقييمية (Assessment Questions):

1. أي من الآليات التالية هي الآلية الأولية التي يتسبب بها الإشعاع في تلف خلايا القلب؟  

   • أ) التنشيط المباشر لمستقبلات موت الخلايا المبرمج.

   • ب) توليد الجذور الحرة، وخاصة جذر الهيدروكسيل.

   • ج) التداخل مع استقلاب الكالسيوم داخل الخلايا.

   • د) تثبيط مباشر لمضخة الصوديوم والبوتاسيوم.

   • الإجابة الصحيحة: ب)

     • الشرح: يشير النص إلى أن الخلايا تتضرر بشكل أساسي عن طريق توليد الجذور الحرة، وخاصة جذر الهيدروكسيل [[2]].

2. ما هو متوسط الوقت المقدر لظهور التشخيص السريري لسمية القلب الناجمة عن الإشعاع (RICT) طويلة الأمد؟  

   • أ) 6 أشهر

   • ب) 2-5 سنوات

   • ج) 10 سنوات

   • د) 19 سنة

   • الإجابة الصحيحة: د)

     • الشرح: يذكر النص أن "متوسط الوقت حتى تشخيص [RICT] يُقدر بـ 19 عامًا" [[2]].

3. أي من الحالات التالية يعتبر من عوامل الخطر الرئيسية لزيادة احتمالية حدوث RICT؟  

   • أ) تشعيع الجانب الأيمن من الصدر.

   • ب) جرعات إشعاع أقل من 10 غراي للقلب.

   • ج) العلاج المساعد بالأنثراسيكلينات.

   • د) تقدم العمر عند العلاج.

   • الإجابة الصحيحة: ج)

     • الشرح: العلاج المساعد بالعلاج الكيميائي السام للقلب مثل الأنثراسيكلينات هو عامل خطر رئيسي [[1, 2]]. تشعيع الجانب الأيسر، وجرعات أعلى (وإن لم تكن هناك جرعة آمنة)، والعمر الأصغر عند العلاج هي عوامل خطر أخرى.

4. ما هي تقنية العلاج الإشعاعي التي تهدف إلى تقليل جرعة القلب عن طريق زيادة امتلاء الرئة وبالتالي إبعاد القلب عن مجال العلاج، خاصة في سرطان الثدي الأيسر؟  

   • أ) العلاج الإشعاعي بالتضمين الشكلي ثلاثي الأبعاد (3D-CRT).

   • ب) العلاج الإشعاعي معدل الشدة (IMRT).

   • ج) تقنية حبس النفس العميق (DIBH).

   • د) العلاج بالبروتونات.

   • الإجابة الصحيحة: ج)

     • الشرح: تقنية DIBH تتضمن حبس نفس عميق لزيادة امتلاء الرئة وإبعاد القلب عن مجال الإشعاع [[3]].

5. أي من الفحوصات التصويرية التالية يعتبر "الأفضل" لتقييم أمراض القلب الناجمة عن الإشعاع وفهم طبيعتها وشدتها؟  

   • أ) تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE).

   • ب) التصوير المقطعي المحوسب للشرايين التاجية (CCTA).

   • ج) تصوير القلب بالرنين المغناطيسي (Cardiac MRI).

   • د) مسح تروية عضلة القلب بالنظائر المشعة.

   • الإجابة الصحيحة: ج)

     • الشرح: يذكر النص أن "تصوير القلب بالرنين المغناطيسي يعتبر أفضل خيار استقصائي لتقييم أمراض القلب الناجمة عن الإشعاع" [[4]].

6.  ما هي الزيادة النسبية التقريبية في معدلات الأحداث التاجية لكل غراي إضافي من متوسط جرعة القلب؟  

   • أ) 1.5%

   • ب) 3.2%

   • ج) 7.4%

   • د) 10.0%

   • الإجابة الصحيحة: ج)

     • الشرح: "أظهر ارتباط خطي بين متوسط جرعة القلب و RICT، مع زيادة نسبية بنسبة 7.4% في معدلات الأحداث التاجية مع كل غراي إضافي" [[3]].

7. أي من التأثيرات التالية على القلب يعتبر من السميات قصيرة الأمد التي قد تحدث أثناء أو خلال الأسابيع التالية للعلاج الإشعاعي؟  

   • أ) مرض الشريان التاجي.

   • ب) الخلل الوظيفي في الصمامات.

   • ج) التهاب التامور والانصباب التاموري.

   • د) اعتلال عضلة القلب المقيد.

   • الإجابة الصحيحة: ج)

     • الشرح: "التهاب التامور والانصبابات التامورية هي سميات محتملة قصيرة الأمد قد تحدث أثناء أو خلال الأسابيع التالية للعلاج" [[1]].

8. ما هي الجرعة الإشعاعية التقريبية التي يمكن أن تبدأ عندها التأثيرات الضارة على القلب بالظهور، مشيرة إلى عدم وجود "عتبة آمنة" واضحة؟  

   • أ) 40 غراي

   • ب) 30 غراي

   • ج) 20 غراي

   • د) 2 غراي

   • الإجابة الصحيحة: د)

     • الشرح: "يمكن أيضًا رؤية التأثيرات الضارة بعد جرعات منخفضة تصل إلى 2 غراي، ولا توجد على ما يبدو جرعة 'آمنة' من الإشعاع يمكن أن يتلقاها القلب" [[2]].

9. ما هو الدور الرئيسي لـ IMRT في سياق تقليل سمية القلب الناجمة عن الإشعاع؟  

   • أ) تقليل وقت العلاج الإجمالي.

   • ب) توصيل جرعة أعلى للورم.

   • ج) تشكيل حزمة الإشعاع بشكل وثيق مع الهدف وتقليل الجرعة للأنسجة السليمة المحيطة.

   • د) استخدام جسيمات البروتون بدلاً من الفوتونات.

   • الإجابة الصحيحة: ج)

     • الشرح: IMRT تستخدم حقول طاقة متعددة غير منتظمة بحيث يتوافق إقليم الجرعة العالية بشكل وثيق مع الهدف ولكنه ينخفض بسرعة في الأنسجة الطبيعية المحيطة، مما يقلل الجرعة للقلب [[3]].

10. أي من الإجراءات التالية يُنصح به قبل بدء العلاج الإشعاعي الصدري، خاصة عند دمجه مع الأنثراسيكلينات أو تراستوزوماب؟  

    • أ) إجراء اختبار إجهاد قلبي لجميع المرضى.

    • ب) إجراء تقييم قلبي كامل بما في ذلك تخطيط كهربية القلب وتخطيط صدى القلب.

    • ج) بدء علاج وقائي بحاصرات بيتا لجميع المرضى.

    • د) إجراء قسطرة قلبية تشخيصية.

    • الإجابة الصحيحة: ب)

      • الشرح: "يجب إجراء تقييم قلبي كامل بما في ذلك تخطيط كهربية القلب وتخطيط صدى القلب قبل العلاج الإشعاعي عند التخطيط لدمجه مع الأنثراسيكلينات أو تراستوزوماب" [[4]].

حالات سريرية (Clinical Cases):

• الحالة السريرية 1: سيدة تبلغ من العمر 55 عامًا، تم تشخيصها بسرطان الثدي الأيسر في المرحلة الثانية منذ 10 سنوات. تلقت علاجًا جراحيًا محافظًا على الثدي متبوعًا بعلاج إشعاعي مساعد لمنطقة الثدي الأيسر والغدد الليمفاوية الإبطية (بدون استخدام تقنية DIBH آنذاك) وعلاج كيميائي مساعد يحتوي على الأنثراسيكلينات. ليس لديها تاريخ مرضي سابق لأمراض القلب، ولكنها مدخنة (10 سجائر/يوم) وتعاني من ارتفاع طفيف في ضغط الدم يتم التحكم فيه بشكل جيد. راجعت مؤخرًا طبيبها تشكو من ضيق في التنفس عند بذل مجهود متوسط، وألم متقطع في الصدر يزداد مع المجهود.  

  • آلية التشخيص المقترحة:

    1. التاريخ المرضي والفحص السريري: التركيز على طبيعة الأعراض، عوامل الخطر القلبية (التدخين، ارتفاع ضغط الدم)، وتاريخ العلاج الإشعاعي للصدر الأيسر والعلاج الكيميائي بالأنثراسيكلينات.

    2. تخطيط كهربية القلب (EKG): للبحث عن علامات نقص تروية أو احتشاء سابق أو اضطرابات نظم.

    3. واسمات القلب البيوكيميائية (Cardiac biomarkers): (تروبونين، CK-MB) لاستبعاد احتشاء عضلة القلب الحاد.

    4. تخطيط صدى القلب (Echocardiogram): لتقييم وظيفة البطين الأيسر الانقباضية والانبساطية، حركة الجدار الإقليمية، وظيفة الصمامات، ووجود أي انصباب تاموري.

    5. اختبار الإجهاد (Stress test): (مع تصوير تروية عضلة القلب أو تخطيط صدى القلب بالإجهاد) لتقييم نقص التروية المحتمل.

    6. تصوير الأوعية التاجية المقطعي المحوسب (CCTA) أو قسطرة الشرايين التاجية: إذا كانت نتائج اختبار الإجهاد إيجابية أو الاشتباه السريري عاليًا بمرض الشريان التاجي. قد يكون CCTA مفيدًا كاختبار غير باضع أولي.

  • خطة العلاج المقترحة والمبررات: بافتراض أن التشخيص هو مرض الشريان التاجي (CAD) المبكر أو المتفاقم بسبب RICT (مع مساهمة من عوامل الخطر الأخرى):

    1. إدارة عوامل الخطر: الإقلاع الفوري عن التدخين، التحكم الأمثل في ضغط الدم، علاج دسليبيديميا (إذا وجدت) بالستاتينات.

    2. العلاج الدوائي لـ CAD: الأسبرين، حاصرات بيتا، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE-I) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II (ARB)، والستاتينات. النترات تحت اللسان للأعراض.

    3. إعادة التوعي (Revascularization): إذا كان هناك تضيق كبير في الشرايين التاجية وأعراض مستمرة أو نقص تروية كبير، قد يتم النظر في رأب الوعاء التاجي عن طريق الجلد (PCI) مع وضع دعامة، أو جراحة تحويل مسار الشريان التاجي (CABG)، اعتمادًا على شدة وتوزع المرض. يجب أن يأخذ القرار في الاعتبار التليف المحتمل للأنسجة المحيطة بالقلب بسبب الإشعاع.

    4. المتابعة طويلة الأمد: مع طبيب القلب لمراقبة الأعراض، وظيفة القلب، وإدارة عوامل الخطر.

  • المبررات العلمية: الأعراض والتاريخ المرضي (العلاج الإشعاعي للصدر الأيسر، الأنثراسيكلينات، التدخين) تثير بقوة الشك في RICT، وتحديداً CAD. يذكر النص أن تصلب الشرايين يتفاقم بسبب الإشعاع [[2-3]]، وأن هناك ارتباط بين جرعة LAD و MACE [[3]]. العلاج يهدف إلى تخفيف الأعراض، تحسين التروية، ومنع تطور المرض.

• الحالة السريرية 2: شاب يبلغ من العمر 30 عامًا، تم علاجه من لمفوما هودجكين منتشرة في المنصف قبل 15 عامًا باستخدام العلاج الكيميائي المركب متبوعًا بالعلاج الإشعاعي للمنصف بجرعة إجمالية قدرها 36 غراي. كان يتمتع بصحة جيدة حتى الأشهر الستة الماضية، حيث بدأ يعاني من تعب متزايد، وضيق في التنفس عند الاستلقاء، وتورم في الكاحلين.  

  • آلية التشخيص المقترحة:

    1. التاريخ المرضي والفحص السريري: تاريخ العلاج الإشعاعي للمنصف، طبيعة الأعراض (تشير إلى قصور القلب). الفحص قد يظهر ارتفاع ضغط الوريد الوداجي، وذمة محيطية، أصوات قلبية غير طبيعية.

    2. تخطيط كهربية القلب (EKG): قد يظهر تغيرات غير نوعية، أو علامات تضخم البطين، أو اضطرابات نظم.

    3. تخطيط صدى القلب (Echocardiogram): هذا هو الاختبار الرئيسي. يجب البحث عن:

       • وظيفة البطين الأيسر (LVEF) لتقييم قصور القلب الانقباضي.

       • علامات قصور القلب الانبساطي (مثل اعتلال عضلة القلب المقيد بسبب التليف).

       • سماكة التامور وعلامات التهاب التامور المضيق (نادر ولكنه ممكن كأثر متأخر).

       • وظيفة الصمامات (التضيق أو القلس، خاصة الصمامات اليسرى).

    4. تصوير القلب بالرنين المغناطيسي (Cardiac MRI): يمكن أن يكون مفيدًا جدًا لتقييم التليف العضلي القلبي، وسماكة التامور، ووظيفة القلب بشكل أكثر تفصيلاً. يُعتبر الأفضل لتقييم RICT [[4]].

    5. ** BNP أو NT-proBNP:** مستويات مرتفعة تدعم تشخيص قصور القلب.

  • خطة العلاج المقترحة والمبررات: بافتراض أن التشخيص هو اعتلال عضلة القلب المقيد أو قصور القلب الانبساطي بسبب تليف عضلة القلب الناجم عن الإشعاع (مع احتمال وجود مكون من التهاب التامور المضيق):

    1. علاج قصور القلب:

       • مدرات البول لتخفيف الاحتقان والوذمة.

       • قد تكون حاصرات بيتا ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين مفيدة إذا كان هناك قصور انقباضي مصاحب، ولكن يجب استخدامها بحذر في قصور القلب الانبساطي النقي أو اعتلال عضلة القلب المقيد.

       • في حالة التهاب التامور المضيق الشديد، قد يكون استئصال التامور (Pericardiectomy) خيارًا علاجيًا.

    2. إدارة الأعراض: تقييد الصوديوم والسوائل.

    3. المتابعة الدقيقة: مع طبيب القلب.

  • المبررات العلمية: التاريخ العلاجي (إشعاع المنصف) والأعراض تشير بقوة إلى RICT. يذكر النص أن التليف المنتشر في عضلة القلب يمكن أن يؤدي إلى اعتلال عضلة القلب المقيد وقصور القلب الانبساطي [[2-3]]. كما أن أمراض التامور (بما في ذلك التهاب التامور المضيق) هي من المضاعفات المعروفة، خاصة عند جرعات > 40 غراي، ولكن يمكن أن تحدث عند جرعات أقل [[2]]. Cardiac MRI يساعد في تأكيد التليف [[4]].

التوصيات (Recommendations):

• التوصيات السريرية (Clinical Recommendations):  

  1. التقييم الشامل قبل العلاج: يجب على الفريق متعدد التخصصات تحديد المرضى المعرضين لخطر RICT قبل بدء العلاج الإشعاعي الصدري. يشمل ذلك تقييم عوامل الخطر القلبية الوعائية الموجودة مسبقًا، وتاريخ العلاج الكيميائي السام للقلب، والتخطيط لجرعة الإشعاع للقلب [[4]].

  2. استخدام تقنيات التخفيف: يجب استخدام تقنيات مثل DIBH (خاصة لسرطان الثدي الأيسر) و IMRT بشكل روتيني لتقليل جرعة الإشعاع للقلب وبنياته الفرعية قدر الإمكان [[3]].

  3. تحسين عوامل الخطر: يجب تقديم المشورة للإقلاع عن التدخين، وضمان العلاج الأمثل لارتفاع ضغط الدم، والسكري، وارتفاع شحوم الدم لجميع المرضى الذين يتلقون علاجًا إشعاعيًا للصدر [[4]].

  4. المتابعة طويلة الأمد: يجب أن يكون المرضى الذين تلقوا علاجًا إشعاعيًا للصدر على دراية بالمخاطر طويلة الأمد لـ RICT، ويجب أن يخضعوا لمتابعة منتظمة مع أطبائهم. يجب أن يكون لدى الأطباء مؤشر اشتباه عالٍ لـ RICT في هؤلاء المرضى عند ظهور أعراض قلبية جديدة [[4]].

  5. الاستخدام المدروس للتصوير التشخيصي: عند الاشتباه بـ RICT، يجب استخدام فحوصات تصويرية مناسبة مثل تخطيط صدى القلب وتصوير القلب بالرنين المغناطيسي [[4]].

  6. التعاون متعدد التخصصات: يعد التعاون الوثيق بين أطباء الأورام الإشعاعي وأطباء الأورام الطبيين وأطباء القلب أمرًا ضروريًا لتحسين رعاية هؤلاء المرضى [[1, 4]].

• التوصيات البحثية (Research Recommendations):  

  1. تطوير مبادئ توجيهية للفحص: هناك حاجة ماسة لتطوير مبادئ توجيهية قائمة على الأدلة لفحص ومراقبة RICT.

  2. تحديد عتبات الجرعة الآمنة: إجراء المزيد من الدراسات لتحديد عتبات الجرعة الأكثر أمانًا لأجزاء القلب المختلفة (مثل الشرايين التاجية، الصمامات، نظام التوصيل).

  3. المؤشرات الحيوية المبكرة: البحث عن مؤشرات حيوية (Biomarkers) يمكنها الكشف المبكر عن تلف القلب الناجم عن الإشعاع قبل ظهور الأعراض السريرية.

  4. عوامل الحماية القلبية: استكشاف فعالية عوامل الحماية القلبية (Cardioprotective agents) المحتملة التي يمكن إعطاؤها أثناء أو بعد العلاج الإشعاعي.

  5. دراسات طويلة الأمد: إجراء دراسات مستقبلية طويلة الأمد لتقييم التأثيرات المتأخرة جدًا لتقنيات العلاج الإشعاعي الحديثة على صحة القلب.

المراجع (References):[1] Lenneman CG, Sawyer DB. Cardio-Oncology: An Update on Cardiotoxicity of Cancer-Related Treatment. Circ Res. 2016 Mar 18;118(6):1008-20. [2] Curigliano G, Cardinale D, Dent S, Criscitiello C, Aseyev O, Lenihan D, Cipolla CM. Cardiotoxicity of anticancer treatments: Epidemiology, detection, and management. CA Cancer J Clin. 2016 Jul;66(4):309-25. [3] Rygiel K. Cardiotoxic effects of radiotherapy and strategies to reduce them in patients with breast cancer: An overview. J Cancer Res Ther. 2017 Apr-Jun;13(2):186-192. [4] Niska JR, Thorpe CS, Allen SM, Daniels TB, Rule WG, Schild SE, Vargas CE, Mookadam F. Radiation and the heart: systematic review of dosimetry and cardiac endpoints. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2018 Dec;16(12):931-950. [5] Atkins KM, Chaunzwa TL, Lamba N, Bitterman DS, Rawal B, Bredfeldt J, Williams CL, Kozono DE, Baldini EH, Nohria A, Hoffmann U, Aerts HJWL, Mak RH. Association of Left Anterior Descending Coronary Artery Radiation Dose With Major Adverse Cardiac Events and Mortality in Patients With Non-Small Cell Lung Cancer. JAMA Oncol. 2021 Feb 01;7(2):206-219. [6] Bergom C, Currey A, Desai N, Tai A, Strauss JB. Deep Inspiration Breath Hold: Techniques and Advantages for Cardiac Sparing During Breast Cancer Irradiation. Front Oncol. 2018;8:87. [7] Halle M, Gabrielsen A, Paulsson-Berne G, Gahm C, Agardh HE, Farnebo F, Tornvall P. Sustained inflammation due to nuclear factor-kappa B activation in irradiated human arteries. J Am Coll Cardiol. 2010 Mar 23;55(12):1227-1236. [8] Hooning MJ, Aleman BM, van Rosmalen AJ, Kuenen MA, Klijn JG, van Leeuwen FE. Cause-specific mortality in long-term survivors of breast cancer: A 25-year follow-up study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Mar 15;64(4):1081-91. [9] Orzan F, Brusca A, Gaita F, Giustetto C, Figliomeni MC, Libero L. Associated cardiac lesions in patients with radiation-induced complete heart block. Int J Cardiol. 1993 May;39(2):151-6. [10] Yeboa DN, Evans SB. Contemporary Breast Radiotherapy and Cardiac Toxicity. Semin Radiat Oncol. 2016 Jan;26(1):71-8. [11] Darby SC, Ewertz M, McGale P, Bennet AM, Blom-Goldman U, Brønnum D, Correa C, Cutter D, Gagliardi G, Gigante B, Jensen MB, Nisbet A, Peto R, Rahimi K, Taylor C, Hall P. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med. 2013 Mar 14;368(11):987-98. [12] Walker CM, Saldaña DA, Gladish GW, Dicks DL, Kicska G, Mitsumori LM, Reddy GP. Cardiac complications of oncologic therapy. Radiographics. 2013 Oct;33(6):1801-15. [13] Adams MJ, Lipsitz SR, Colan SD, Tarbell NJ, Treves ST, Diller L, Greenbaum N, Mauch P, Lipshultz SE. Cardiovascular status in long-term survivors of Hodgkin's disease treated with chest radiotherapy. J Clin Oncol. 2004 Aug 01;22(15):3139-48. [14] Menezes KM, Wang H, Hada M, Saganti PB. Radiation Matters of the Heart: A Mini Review. Front Cardiovasc Med. 2018;5:83. [15] Lancellotti P, Nkomo VT, Badano LP, et al. Expert consensus for multi-modality imaging evaluation of cardiovascular complications of radiotherapy in adults: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013 Aug;14(8):721-40 [1] إلى [23] . [16] Heidenreich PA, Hancock SL, Lee BK, Mariscal CS, Schnittger I. Asymptomatic cardiac disease following mediastinal irradiation. J Am Coll Cardiol. 2003 Aug 20;42(4):743-9. [17] Domercant J, Polin N, Jahangir E. Cardio-Oncology: A Focused Review of Anthracycline-, Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Inhibitor-, and Radiation-Induced Cardiotoxicity and Management. Ochsner J. 2016 Fall;16(3):250-6. [18] Formenti SC, Gidea-Addeo D, Goldberg JD, Roses DF, Guth A, Rosenstein BS, DeWyngaert KJ. Phase I-II trial of prone accelerated intensity modulated radiation therapy to the breast to optimally spare normal tissue. J Clin Oncol. 2007 Jun 01;25(16):2236-42. [19] Swanson T, Grills IS, Ye H, Entwistle A, Teahan M, Letts N, Yan D, Duquette J, Vicini FA. Six-year experience routinely using moderate deep inspiration breath-hold for the reduction of cardiac dose in left-sided breast irradiation for patients with early-stage or locally advanced breast cancer. Am J Clin Oncol. 2013 Feb;36(1):24-30. [20] Boyle J, Ackerson B, Gu L, Kelsey CR. Dosimetric advantages of intensity modulated radiation therapy in locally advanced lung cancer. Adv Radiat Oncol. 2017 Jan-Mar;2(1):6-11. [21] Chun SG, Hu C, Choy H, et al. Impact of Intensity-Modulated Radiation Therapy Technique for Locally Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: A Secondary Analysis of the NRG Oncology RTOG 0617 Randomized Clinical Trial. J Clin Oncol. 2017 Jan;35(1):56-62. [22] Kalapurakal JA, Gopalakrishnan M, Walterhouse DO, et al. Cardiac-Sparing Whole Lung IMRT in Patients With Pediatric Tumors and Lung Metastasis: Final Report of a Prospective Multicenter Clinical Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019 Jan 01;103(1):28-37. [23] Volkova M, Russell R. Anthracycline cardiotoxicity: prevalence, pathogenesis and treatment. Curr Cardiol Rev. 2011 Nov;7(4):214-20