الربو (Asthma)

يُعد الربو (Asthma) حالة تنفسية التهابية مزمنة (chronic inflammatory respiratory condition) ـ واسعة الانتشار تؤثر على ـ ملايين الأشخاص  حول العالم، مما يفرض  تحديات كبيرة  على صعيدي ـ التشخيص و العلاج  [[3]]. تتميز هذه الحالة بالتهاب في المسالك الهوائية (inflammation of the airways)، مما يؤدي  إلى انسداد متقطع في تدفق الهواء (intermittent airflow obstruction) وفرط استجابة قصبية (bronchial hyperresponsiveness) [[3]]. تشمل الأعراض السريرية النمطية  السعال (coughing)، الأزيز (wheezing)، وضيق التنفس (shortness of breath)، والتي قد  تتفاقم عند التعرض  لمحفزات  متنوعة مثل  المواد المسببة للحساسية (allergens) أو العدوى الفيروسية (viral infections) [[3]]. يعتمد التشخيص  المؤكد للربو  على وجود أعراض تنفسية متوافقة مع وجود   انسداد متغير في تدفق الهواء الزفيري   من خلال اختبار قياس جهاز التنفس( السبيرومتري). (spirometry) [[1]].

1. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background)

1.1 معدلات الانتشار والإصابة (الحدوث)  (Prevalence and Incidence Rates) تشير التقديرات الوبائية إلى أن الربو يصيب حوالي 260 مليون شخص على مستوى العالم  [[12]]. وقد كشفت  الدراسات الحديثة المتعلقة بانتشار  الربو في 17 دولة عن  معدلات متفاوتة، تتراوح بين 3.4% إلى 6% للبالغين والأطفال في الهند وتايوان وكوسوفو ونيجيريا وروسيا، ومعدلات أعلى تتراوح بين 17% إلى 33% في هندوراس وكوستاريكا والبرازيل ونيوزيلندا [[12]]. أما  في الولايات المتحدة، فيقدر مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) أن حوالي 25 مليون أمريكي يعانون حاليًا  من الربو [[12]]. ورغم الانخفاض ـ في معدل الوفيات المرتبطة بالربو بين عامي 2001 و 2015، لا يزال الربو مسؤولاً عن حوالي 420,000 حالة وفاة سنويًا على مستوى العالم [[12]].

1.2 الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations)تشير البيانات الوبائية إلى وجود تباينات ديموغرافية واضحة في انتشار الربو داخل الولايات المتحدة، حيث تلعب عوامل مثل العمر، الجنس، العرق و الوضعين الاجتماعي والاقتصادي دوراً مهماً في تحديد مدى انتشار المرض بين الفئات المختلفة من السكان.   [[13]]. بين الأفراد الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا، يكون الانتشار أعلى لدى الذكور  مقارنة بالإناث ، في حين تظهر البيانات أن الإناث البالغات   أكثر تضررًا من الذكور البالغين  [[13]]. يكون انتشار الربو أعلى بشكل ملحوظ بين الأفراد ذوي البشرة السمراء (10.1%) مقارنة بالأفراد ذوي البشرة البيضاء (8.1%) [[13]].أما الأمريكيون من أصول إسبانية   فيظهرون عمومًا معدل انتشار أقل (6.4%)، باستثناء أولئك من أصول بورتوريكية  حيث يرتفع معدل الانتشار بينهم إلى 12.8% [[13]].تسجل  أعلى معدلات الإصابة بالربو بين الفئات السكانية المهمشة ، ولا سيما الأقليات العرقية غير الممثلة تمثيلاً فراد الذين يعيشون تحت خط الفقر ، حيث ترتبط هذه الفئات أيضاً بارتفاع واضح في معدلات المراضة ( Morbidity) والوفيات الناتجة عن الربو.    [[13], [43], [44]].

1.3 التحديات والاتجاهات البحثية في وبائيات الربو : تشمل التحديات الرئيسية في وبائيات الربوفي  فهم التفاعل المعقد بين العوامل الوراثية والبيئية [[4], [5]]، وتطوير أنظمة تنبؤية قادرة على  تحديد  الأفراد المعرضين لخطر استمرار الأعراض في مرحلة البلوغ [[1]].  وعلى الرغم من التقدم الكبير في فهم المواقع الجينية الأساسية والمحفزات البيئية وعوامل الخطر، إلا أن الاستراتيجيات السريرية لا تزال  غير كافية للتخفيف من مخاطر تطور الربو إلى   ربو مزمن  لدى المراهقين والبالغين [[1]]. تتركز الاتجاهات البحثية الحديثة على تحديد المؤشرات الحيوية (biomarkers) للأنماط الظاهرية المختلفة للربو وتأثير المحددات الاجتماعية للصحة (social determinants of health) مثل نوعية السكن والتلوث الداخلي والخارجي [[14]].

1.4 توثيق البيانات (Data Documentation)

• معدل الوفيات: انخفض معدل الوفيات في الولايات المتحدة من 15.09 لكل مليون في عام 2001 إلى 9.86 لكل مليون حاليًا، لكنه لا يزال أعلى بشكل ملحوظ  لدى المرضى ذوي البشرة السمراء (25.60 لكل مليون بين عامي 1999-2016) مقارنة بنظرائهم من ذوي البشرة البيضاء  [[14], [15]].

2. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology)

الربو هو اضطراب  تنفسي مزمن  يتميز بوجود  آليات معقدة في المسالك الهوائية الرئوية، تشمل تفاعلات بين الخلايا الالتهابية والخلايا المقيمة  في المسالك الهوائية [[16]]. تؤدي هذه الآليات إلى التهاب المسالك الهوائية (airway inflammation)، وانسداد متقطع في تدفق الهواء (intermittent airflow obstruction)، وفرط استجابة قصبية (bronchial hyperresponsiveness) [[16]]. (انظر الشكل 1: فيزيولوجيا الربو المرضية [[42]]).

2.1 الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms) يلعب تنشيط الخلايا البدينة (mast cells) بواسطة السيتوكينات (cytokines) والوسائط الأخرى دورًا محوريًا في تطور الربو [[16]]. بعد استنشاق المواد المسببة للحساسية (allergen inhalation) الأولي، ينتج المرضى المصابون أجسامًا مضادة محددة من نوع IgE بسبب فرط التعبير عن المجموعة الفرعية للخلايا التائية المساعدة 2 (T-helper 2 subset - Th2) مقارنة بنوع Th1 [[16]]. تنتج السيتوكينات بواسطة الخلايا الليمفاوية Th2، بما في ذلك IL-4 و IL-5 و IL-13، التي تعزز استجابات IgE والحمضات (eosinophilic responses) في حالة التأتب (atopy) [[16]]. ترتبط هذه الأجسام المضادة IgE بمستقبلات على الخلايا البدينة والخلايا القاعدية (basophils) [[16]]. عند استنشاق المواد المسببة للحساسية مجدداً ، يحدث تفاعل عبر الروابط  (cross-linking) للأجسام المضادة IgE الخاصة بـ المستأرجات  على سطح الخلية البدينة، مما يؤدي إلى تحلل سريع (degranulation) وإطلاق الهيستامين (histamine)، والبروستاغلاندين D2 (PGD2)، والسيستينيل ليوكوترينات (cysteinyl leukotrienes) C4 (LTC4)، D4 (LTD4)، و E4 (LTE4) [[16], [23], [24]]. يؤدي هذا إلى تقلص العضلات الملساء في المسالك الهوائية (airway smooth muscle contraction) في غضون دقائق وقد يحفز مسارات عصبية انعكاسية لا إرادية(reflex neural pathways) [[16]]. لاحقًا، قد يؤدي تدفق الخلايا الالتهابية، بما في ذلك الخلايا الوحيدة (monocytes)، والخلايا المتغصنة (dendritic cells)، والعدلات (neutrophils)، والخلايا الليمفاوية التائية (T lymphocytes)، والحمضات (eosinophils)، والخلايا القاعدية، إلى تضيق قصبي متأخر (delayed bronchoconstriction) بعد عدة ساعات [[17]].

2.2 العوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Etiological Factors and Histopathological Changes) يحدث تضييق تجويف المسالك الهوائية (narrowing of the airway lumen) بسبب تقلص العضلات الملساء، وسماكة جدار المسالك الهوائية بسبب الوذمة (edema)،بالإضافة إلى  الانسداد بسبب المخاط (mucus plugging)، وإعادة تشكيل المسالك الهوائية (airway remodeling) [[17]]. تشمل إعادة التشكيل سماكة الغشاء القاعدي (thickening of the basement membrane)، وترسب الكولاجين (deposition of collagen)، وتساقط الخلايا الظهارية (shedding of epithelial cells)، مما قد يؤدي إلى تغيرات نسيجية غير قابلة للعكس  مما يؤدي إلى انخفاض وظائف الرئة، خاصة في الأفراد المصابين بالربو الحاد   والمبكر [[17], [25]].

 

3. العرض السريري (Clinical Presentation)

3.1 الأعراض والعلامات (Symptoms and Signs) الأعراض الأساسية الأربعة المرتبطة بالربو هي الأزيز (wheezing)، السعال (cough) (غالبًا ما يكون أسوأ في الليل)، ضيق التنفس (shortness of breath)، والشعور بضيق الصدر (chest tightness) [[18]]. قد يعاني المرضى من عرض واحد أو أكثر [[18]]. تظهر  أعراض الربو عادة بشكل متقطع، وتستمر لساعات إلى أيام، وتختفي عند إزالة المحفزات أو تناول أدوية الربو [[18]].يعتبر  تفاقم الأعراض ليلاً أو بدايتها بسبب التمرين (exercise)، أو الهواء البارد (cold air)، أو التعرض لمسببات الحساسية (allergen exposure)مؤشراً  على وجود  الربو [[18]]. قد يكون لدى المرضى أيضًا تاريخ لأشكال أخرى من التأتب (atopy)، مثل الإكزيما (eczema) وحمى القش (hay fever) [[18]]. في الفحص البدني، يعد الأزيز التنفسي  عالي النبرة (widespread, high-pitched wheezes) علامة مميزة، ولكنه ليس خاصًا بالربو وقد يكون غائبًا بين النوبات الحادة [[19]]. تشمل العلامات التي تشير إلى تفاقم حاد وشديد للربو: تسرع التنفس (tachypnea)، تسرع ضربات القلب (tachycardia)، مرحلة زفير مطولة (prolonged expiratory phase)، انخفاض حركة الهواء (reduced air movement)، صعوبة التحدث بجمل كاملة (difficulty speaking in complete sentences)، عدم الراحة عند الاستلقاء (discomfort when lying supine)، واتخاذ "وضع الحامل ثلاثي القوائم" هو وضع يتخذه المريض الذي يعاني من صعوبة في التنفس، حيث يجلس أو ينحني ويدعّم جسمه باستخدام يديه على الفخذين أو سطح صلب لتحسين التنفس. ("tripod position") [[19], [27]]. يعد استخدام عضلات التنفس الإضافية (accessory muscles of breathing) أثناء الشهيق والنبض التناقضي (pulsus paradoxus) مؤشرات إضافية لنوبة ربو حادة [[19]]. قد تشير بعض العلامات خارج الرئة التي قد  تدعم التشخيص، مثل  أغشية مخاطية أنفية شاحبة ومنتفخة (pale, boggy nasal mucous membranes)، وتكتلات بلعومية خلفية (posterior pharyngeal cobblestoning)، وسلائل أنفية (nasal polyps)، والتهاب الجلد التأتبي (atopic dermatitis) [[20]]. يجب أن تدفع السلائل الأنفية إلى مزيد من الاستفسار والتحقيق  مثل البحث عن  فقدان الشم (anosmia)، والتهاب الجيوب الأنفية المزمن (chronic sinusitis)، وحساسية الأسبرين (aspirin sensitivity) لتقييم مرض الجهاز التنفسي المتفاقم بالأسبرين (Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease - AERD) [[20]].

 

4. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors)

تتأثر الإصابة بالربو بتفاعلات  معقدة تنشأ بين العوامل الوراثية والبيئية [[4], [5]].

4.1 العوامل الوراثية (Genetic Factors)   أظهرت الدراسات الجينومية الواسعة (Genomewide association studies) ارتباط الربو الذي يبدأ في مرحلة الطفولة (childhood-onset asthma) بعلامات وراثية تقع  بالقرب من جينات ORMDL3 و GSDMB على الكروموسوم  17q21 السابع عشر [[4], [6]]. تشمل الارتباطات الوراثية  الأخرى جينات ذات صلة  مثل، IL33  [4], [7] IL1R1، بالإضافة إلى موقع قابلية جديد في جين PYHIN1 (خاصة لدى الأفراد من أصل أفريقي) [[4], [7]]، و TSLP 5], [8]، و HLA-DQA1، HLA-DQB1، TLR1، IL6R، ZPBP2، و GSDMA [[5]].

 قد تلعب العوامل الوراثية التي تم تحديدها ـ دورًا هاماً في علاج الربو ـ ، حيث يرتبط النمط الجيني HSD3B1 بمقاومة الغلوكوكورتيكويد (glucocorticoid resistance)، وترتبط تعددات الأشكال أحادية النوكليوتيد (single-nucleotide polymorphisms) في PRKG1 و SPATA13-AS1 بالاستجابة لموسعات الشعب الهوائية (bronchodilator response - BDR) لدى الأطفال ذوي البشرة السمراء [[5], [9]].

 

4.2 العوامل البيئية (Environmental Factors)

• التأتب (Atopy): أقوى عامل خطر معروف، وهو الميل الوراثي لإنتاج أجسام مضادة IgE محددة ،استجابة لمسببات الحساسية البيئية الشائعة [[6]].

• عوامل ما قبل الولادة وفترة الولادة (Prenatal and Perinatal Factors): الخداج (Prematurity) (الولادة قبل 36 أسبوعًا) يعد من  أهم عوامل  الخطر في هذه الفترة [[7], [11], [12], [13], [14]]. التعرض لدخان الأم أثناء الحمل [[7]]، وعمر الأم (أقل من 20 أو أكبر من 30) [[7]]، ونقص فيتامين د (vitamin D deficiency) [[7], [16], [17]]، والنظام الغذائي للأم (مثل أحماض أوميغا 3 الدهنية) [[8], [18], [19]].

• الطفولة (Childhood): الأزيز الناجم عن العدوى الفيروسية (viral infections) (خاصة الفيروس المخلوي التنفسي وفيروس الأنف البشري) [[8]]، تلوث الهواء (air pollution) [[9]]، السمنة (obesity)، والبلوغ المبكر (early puberty) [[9]].

• البلوغ (Adulthood): دخان التبغ (tobacco smoke)، التعرض المهني (occupational exposure)، والتهاب الأنف (rhinitis) أو التأتب لدى البالغين [[9]].

• محفزات أخرى: مسببات الحساسية البيئية (عث غبار المنزل، مسببات حساسية الحيوانات، الصراصير، الفطريات)، النشاط البدني (physical activity)، فرط التهوية (hyperventilation)، مرض الارتجاع المعدي المريئي (gastroesophageal reflux disease)، التهاب الجيوب الأنفية المزمن (chronic sinusitis)، حساسية الأسبرين أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)، استخدام حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية (β-adrenergic receptor blockers)، المهيجات (irritants)، العوامل العاطفية أو الإجهاد (emotional factors or stress) [[9], [10]].

4.3 العوامل الدوائية (Pharmacological Factors)

• الأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية (Aspirin and NSAIDs): يمكن أن تسبب تفاقمًا لدى المرضى المصابين بـ AERD [[10]].

• حاصرات بيتا (Beta-blockers): بما في ذلك المستحضرات العينية (ophthalmic preparations)، يمكن أن تؤدي إلى تفاقم الربو [[9]].

4.4 الأمراض المرافقة (Comorbidities)

• التهاب الأنف (Rhinitis) [[9]]

• التهاب الجيوب الأنفية المزمن (Chronic sinusitis) [[9]]

• مرض الارتجاع المعدي المريئي (Gastroesophageal reflux disease) [[9]]

• الإكزيما (Eczema) [[3], [18]]

• حمى القش (Hay fever) [[3], [18]]

• السمنة (Obesity) [[9]]،

• التهاب الجيوب الأنفية المزمن مع السلائل الأنفية (Chronic rhinosinusitis with nasal polyposis) 

4.5 تداخل العوامل (Interaction of Factors) تتداخل  العوامل الوراثية والبيئية بشكل معقد في تطور الربو. على سبيل المثال، يرتبط التعرض لدخان التبغ غير المباشر بتغيرات في جين NAT1 مع تطور الربو لدى الأطفال [[6]]. يمكن أن يوفر نفس النمط الجيني (مثل 17q21)  تأثيراً مزدوجاً ، حيث يمثل خطرًا  وراثيًا وحماية بيئية في نفس الوقت [[6], [10]].كما يتأثر الربو الذي يبدأ في مرحلة البلوغ  بعوامل بيئية مثل التدخين  والتعرض المهني لملوثات( مثل المواد الكيميائية، الغبار، الروائح القوية، والغازات) ، بينما يتأثر ربو الطفولة بشكل أكبر  بالتأتب والعدوى الفيروسية المبكرة [[3], [9]].

5. التشخيص والتفريق التشخيصي (الاحتمالات التشخيصية)(Diagnosis and Differential Diagnosis)

يعتمد التشخيص على الأعراض التنفسية المتوافقة مع أعراض الربو، بالإضافة إلى  وجود انسداد متغير في تدفق الهواء الزفيري [[1]].

5.1 الاختبارات والفحوصات (Tests and Investigations)

• قياس التنفس (Spirometry):  يعد الاختبار التشخيصي الأساسي [[3], [20]]. حيث يُظهر عادةً نمطًا انسداديًا (obstructive pattern) مع انخفاض  نسبة حجم الزفير القسري في الثانية الأولى (FEV₁) إلى السعة الحيوية القسرية (FVC)ـ (FEV₁/FVC ratio) [[21]]. يعد فحص الاستجابة لموسعات الشعب الهوائية (Bronchodilator Response - BDR) أمرًا أساسيًا؛ تعتبر الزيادة في FEV₁ بنسبة >12% و >200 مل أو زيادة >10% مقارنة بالقيمة المتوقعة  إيجابية وتشير بقوة إلى الربو. قد تكون النتائج طبيعية بين النوبات [[22]].

• اختبار التحريض القصبي (Bronchoprovocation Testing): يستخدم في حالة الأعراض غير النمطية أو السعال المعزول أو عندما يكون قياس التنفس طبيعيًا. يتم استخدام الميثاكولين (methacholine) أو المانيتول (mannitol) أو التمرين أو فرط تهوية الهواء الجاف [[23]]. يعتبر انخفاض FEV₁ بنسبة ≥20% مع الميثاكولين أو ≥15% مع العوامل الأخرى إيجابيًا ويشير إلى الربو [[23], [31]].

• مقياس ذروة الجريان (Peak Flow Meter): يستخدم بشكل أساسي للمراقبة بدلاً من التشخيص الأولي [[23]]. انخفاض بنسبة 20% أثناء الأعراض مع العودة التدريجية إلى الوضع الأساسي يشير إلى الربو [[23]].

• أكسيد النيتريك الزفيري الجزئي (Fractional Exhaled Nitric Oxide - FeNO): يمكن أن يساعد في تأكيد التشخيص، خاصة في الربو اليوزيني. تشير قيمة FeNO > 40-50 جزء في البليون (ppb) إلى التهاب المسالك الهوائية اليوزيني(Eosinophilic asthma) وقد تدعم تشخيص الربو [[25], [60], [61], [62], [63], [64]].

• قياس التأكسج النبضي (Pulse Oximetry): مفيد لتقييم شدة النوبة الحادة [[25]].

• الاختبارات المعملية (Laboratory Tests): ليست ضرورية عادة  للتشخيص ولكن يمكن اجراء بعض الفحوصات عند الحاجة. قد يتم إجراء تعداد دم كامل (complete blood count)للكشف عن وجود فرط الحمضات (eosinophilia) (مما  قد يستدعي البحث عن أسباب أخرى مثل العدوى الطفيلية، تفاعلات الأدوية، أو متلازمات الارتشاح الرئوي مع فرط الحمضات) [[25], [26]]. يجب قياس مستوى ألفا-1 أنتيتريبسين (α1-antitrypsin) في المرضى غير المدخنين الذين يعانون من انسداد تدفق هواء غير قابل للعكس  [[26]]. كما يمكن أن  يكون اختبار الحساسية (Allergy testing) مفيدًا [[26]].حيث يوصى الحصول على مستويات IgE الكلية في المصل (total serum IgE) للمرضى الذين يعانون من ربو متوسط إلى شديد بشكل مزمن وخاصة  عند التفكير في العلاج بالأجسام المضادة وحيدة النسيلة المضادة لـ IgE (anti-IgE monoclonal antibodies) [[26]].

• التصوير (Imaging): غالبًا ما تكون صور الصدر الشعاعية (Chest radiographs) طبيعية، ولكن قد تظهر فرط انتفاخ (hyperinflation) أو استرواح المنصف (pneumomediastinum) أو سماكة قصبية (bronchial thickening) خلال  النوبات الحادة [[27]].  يوصى بالتصوير الصدري الشعاعي   للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا والذين يعانون من ربو حديث الظهور متوسط إلى شديد لاستبعاد الحالات التي تحاكي الربو، أو في حالات معينة مثل صعوبة السيطرة على الأعراض، الحمى، البلغم القيحي المزمن، إلخ [[27], [28]]. قد يكون التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة (High-resolution computed tomography - HRCT) ضروريًا لتوضيح التشوهات الرئوية بشكل دقيق [[28]] .

5.2 المعايير التشخيصية الحديثة (Modern Diagnostic Criteria) يعتمد التشخيص المؤكد على:

1. تاريخ سريري موثوق يتضمن أعراض تنفسية متغيرة  مثل :  (الأزيز، ضيق تنفس، ضيق صدر، سعال) [[1]]. والتي تميل إلى الظهور بشكل متقطع أو في سياقات معينة كالتمارين أو التعرض للمهيجات.

2. دليل على وجود تحديد متغير في تدفق  الهواء الزفيري، موثق بواسطة أحد أو أكثر من الاجراءات التالية:

   1. انخفاض نسبة FEV₁/FVC في قياس التنفس [[21]].

   2. استجابة إيجابية لموسعات الشعب الهوائية (BDR) (زيادة FEV₁ >12% و >200 مل) [[22]].

   3. تقلب ملحوظ  في وظائف الرئة بين الزيارات [[4]].

   4. انخفاض كبير في FEV₁ بعد اختبار التحريض القصبي مثل اختبار الميثاكولين[[23], [31]].

5.3 التشخيص التفريقي، أو الاحتمالات التشخيصية (Differential Diagnosis) يشمل التشخيص التفريقي للربو مجموعة واسعة من الحالات [[36]]:

• مرض الانسداد الرئوي المزمن (Chronic obstructive pulmonary disease - COPD) [[36]]

• قصور القلب (Heart failure) [[14], [36]]

• خلل الحبال الصوتية (Vocal cord dysfunction) [[36]]

• توسع القصبات (Bronchiectasis) [[36]]

• التهاب القصيبات (Bronchiolitis) [[36]]

• التليف الكيسي (Cystic fibrosis) [[22], [36]]

• الانصمام الرئوي (Pulmonary embolism) [[36]]

• مرض الرئة الخلالي (Interstitial lung disease) [[36]]

• الارتجاع المعدي المريئي (Gastroesophageal reflux disease - GERD) [[9], [36]]

• سرطان القصبات (Bronchogenic carcinoma) [[36]]

• التهاب القصبات اليوزيني (Eosinophilic bronchitis) [[36]]

• السعال الناجم عن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (Cough induced by ACE inhibitors) [[36]]

• التهاب الجيوب الأنفية المزمن (Chronic sinusitis) [[9], [36]]

• استنشاق جسم غريب (Foreign body aspiration) [[36]]

 

• جدول 2: مقارنة مبسطة بين الربو و COPD وخلل الحبال الصوتية

الميزة

الربو (Asthma)

COPD

خلل الحبال الصوتية (VCD)

العمر عند البدء

غالبًا الطفولة/الشباب، لكن ممكن أي عمر [[3]]

غالبًا > 40 سنة

أي عمر

التدخين

ليس السبب الرئيسي، لكن عامل خطر/محفز [[9]]

السبب الرئيسي (غالبًا > 10 سنوات عبوة)

غير مرتبط

الأعراض

متقطعة، متغيرة، أسوأ ليلاً/صباحًا [[18]]

مزمنة، تقدمية، ضيق تنفس جهدي مستمر

مفاجئة، مرتبطة بالشهيق، أزيز شهيقي (inspiratory stridor)

قياس التنفس

انسداد متغير، قابل للعكس (BDR إيجابي) [[21], [22]]

انسداد ثابت، غير قابل للعكس بالكامل (BDR سلبي/ضعيف)

طبيعي بين النوبات، قد يظهر قطع في حلقة التدفق الشهيقي

استجابة للعلاج

جيدة للـ ICS وموسعات القصبات [[30], [31]]

استجابة جزئية، LAMAs/LABAs مهمة

علاج النطق، تقنيات التنفس

التأتب/الحساسية

شائع [[6], [18]]

أقل شيوعًا

غير مرتبط عادةً

6. العلاج والتوجيهات الإكلينيكية (Treatment and Clinical Guidelines)

يرتكز التدبير العلاجي للربو على تحقيق السيطرة المثلى على الأعراض وتقليل نوبات التفاقم المستقبلية إلى الحد أدنى حد ممكن.  ـ [[1]]. تعتمد  الخطط العلاجية  على أحدث  التوصيات الصادرة عن  البرنامج الوطني لتثقيف مرضى  الربو والوقاية منه (NAEPP) [[1], [30]] والمبادرة العالمية (GINA)  للربو [1], [31].

6.1 البروتوكولات والتوصيات (Protocols and Recommendations) يعتمد النهج العلاجي على مبدأ التدرج (step-wise approach) حيث يتم تعديل الخط العلاجية صعوداً أو هبوطاً استناداً إلى تقييم شدة المرض ومستوى التحكم بالأعراض لدى المريض. ـ [[1], [30], [31]].

• الخطوة 1 (GINA):تخصص هذه الخطوة  للمرضى الذين يعانون من أعراض عرضية و نادرة (أقل من مرتين شهرياً). و يوصى باستخدام و استخدام كورتيكوستيرويد مستنشق  Inhaled Corticosteroids (ICS) بجرعة منخفضة مع فورموتيرول (formoterol) (موسع قصبات طويل المفعول - LABA سريع البدء) عند الحاجة فقط  [[31]].  أما وفق توصيات ـNAEPP فإن البديل هو استخدام ناهض بيتا قصير المفعول (SABA) عند اللزوم  [[30]] .

• الخطوة 2 (GINA): تطبق على المرضى ـ الذين يعانون من أعراض متكررة  (مرتين أو أكثر في الشهر) ولكن ليس يوميًا.يفضل في هذه المرحلة استخدام ـICS   بجرعة منخفضة يوميًا، أو ICS/فورموتيرول بجرعة منخفضة حسب الحاجة [[31]].أما توصيات  NAEPP  فالعلاج الموصى به هو استخدام ـ ـ ICS بجرعة منخفضة يوميًا [[30]].

• الخطوة 3 (GINA/NAEPP): للمرضى الذين يعانون من أعراض تقريبا بشكل يومي  أو يستيقظون بسبب الربو مرة أو أكثر في الأسبوع. العلاج الموصى به  هو ICS/LABA بجرعة منخفضة كعلاج صيانة وإنقاذ،  NAEPP) [[30], [31.

• الخطوة 4 (GINA/NAEPP): للمرضى الذين يعانون من أعراض في معظم الأيام، يستيقظون بسبب الربو مرة أو أكثر في الأسبوع، مع انخفاض في وظائف الرئة  العلاج المفضل هو ICS/LABA بجرعة متوسطة كصيانة وإنقاذ (GINA)، أو ICS/LABA بجرعة متوسطة كصيانة مع SABA للإنقاذ (NAEPP) [[30], [31]].

• الخطوة 5 (GINA/NAEPP): ـ تُخصَّص هذه المرحلة للمرضى الذين يستمر لديهم سوء السيطرة على الربو رغم تطبيق بروتوكولات الخطوة الرابعة. ـتُوصى بإحالة المريض إلى أخصائي أمراض الرئة أو الحساسية لمزيد من التقييم المتقدم والعلاج.. الخيارات تشمل ICS/LABA بجرعة عالية، إضافة مضاد مسكاريني طويل المفعول (LAMA) مثل تيوتروبيوم (tiotropium)، وتقييم النمط الظاهري والمناعي للربو للنظر في ملائمة  العلاجات البيولوجية (biologic therapies) [[31], [32]].

  • العلاجات البيولوجية:

    • أوماليزوماب (Omalizumab) (مضاد ـ للأجسام المناعية IgE): يستخدم في الربو  التحسسي الشديد لدى المرضى الذين لديهم ـ حساسية  مثبتة تجاه ـ مسببات الحساسية الدائمة ومستويات IgE في الدم  تتراوح بين 30-700 وحدة دولية/مل [[32]].

    • ميبوليزوماب (Mepolizumab) وريزليزوماب (Reslizumab) (مضاد لـ IL-5): كلاهما يستهدف الانترلوكين 5، ويستخدمان لعلاج ـ الربو اليوزيني الشديد [[32]].

    • بنراليزوماب (Benralizumab) (مضاد لمستقبل IL-5 ألفا):يستخدم أيضاً  للربو اليوزيني الشديد [[32]].

    • دوبيلوماب (Dupilumab) (مضاد لمستقبل IL-4 ألفا):  يستخدم للربو اليوزيني الشديد أو الربو المعتمد على الستيرويدات الفموية  [[32]].

    • تيزيبيلوماب (Tezepelumab) (مضاد لـ TSLP):ويعد خياراً علاجياً مبتكراً  للربو الشديد بغض النظر عن النمط الظاهري اليوزيني [[32]].

6.2 إدارة التفاقم الحاد (Management of Acute Exacerbation)

• التقييم:يتم  التقييم السريع لحالة المريض من خلال فحص العلامات  الحيوية،مثل قياس تشبع الأكسجين، وقياس ذروة الجريان [[29]].

• العلاج الأولي (المنزل/العيادة):

  • ناهض بيتا سريع المفعول: يفضل ICS/فورموتيرول (1-2 بخة كل 20 دقيقة لمدة ساعة، بحد أقصى 8 بخات/يوم) أو SABA (ألبوتيرول) (2-4 بخات MDI كل 20 دقيقة لمدة ساعة) [[33]]. يمكن استخدام البخاخات (Nebulizer) للألبوتيرول (2.5-5 مجم) [[33], [34]].

  • الأكسجين:يتم توفير الأكسجين للمريض بهدف الحفاظ على تشبع الأكسجين فوق 92%، ويفضل أن يكون فوق 95% في حالات الحمل، وإذا كان التشبع أقل من 90% يتم توفير الأكسجين  [[34]].

الكورتيكوستيرويدات الفموية (Oral Corticosteroids - OCS): في الحالات التي لا يستجيب فيها المريض لموسعات القصبات الأولية أو في حالة انخفاض ذروة الجريان <80% أو وجود عوامل خطر، يتم إعطاء بريدنيزون بجرعة 40-60 مجم يوميًا لمدة 5-7 أيام [[33], [36]].

 

• رعاية قسم الطوارئ (Emergency Department Care):

  • SABA: 3(ناهض بيتا سريع المفعول): جيتم إعطاء 3 جرعات خلال الساعة الأولى (إما باستخدام البخاخات أو جهاز MDI مع مباعد)، ثم كل 1-4 ساعات [[35]]. ـ.

  • إبراتروبيوم (Ipratropium) (مضاد مسكاريني قصير المفعول - SAMA): يضاف إلى SABA في حالات التفاقم ـ الشديد  (500 ميكروجرام بالبخاخات أو 4-8 بخات MDI كل 20 دقيقة لـ 3 جرعات، ثم حسب الحاجة لمدة تصل إلى 3 ساعات) [[35]].

  • الكورتيكوستيرويدات: OCS (40-60 مجم بريدنيزون) أو IV (ميثيل بريدنيزولون) إذا كان المريض لا يتحمل الفموي أو في حالة خطيرة [[35], [36]].

  • كبريتات المغنيسيوم (Magnesium Sulfate): يمكن النظر في جرعة وريدية واحدة (2 جم على مدى 20 دقيقة) للمرضى الذين يعانون من تفاقم شديد (FEV₁ <25-30%) ولا يستجيبون للعلاج الأولي [[35], [37], [38]].ألا أن  الأدلة حول فعاليته ـ متضاربة [[37], [38]]. لا يوصى بالمغنيسيوم المستنشق بشكل روتيني [[35], [39]].

  • التهوية غير الغازية التهوية غير الاجتياحية (Noninvasive Ventilation - NIV) أو التنبيب (Intubation): للمرضى الذين يعانون من فشل تنفسي وشيك أو فعلي (تباطؤ معدل التنفس، تغير الحالة العقلية، عدم القدرة على الحفاظ على الجهد التنفسي، فرط ثنائي أكسيد الكربون المتفاقم، نقص الأكسجة المستمر) [[37], [40], [41]].

• علاجات أخرى: لا يوصى بالمضادات الحيوية الروتينية أو الميثيل زانتينات الوريدية (مثل الثيوفيلين) [[37], [42]]. الإبينفرين بالحقن مخصص للربو المصاحب للتأق (التحسس المفرط الحاد) (anaphylaxis) [[37]].

6.3 المتابعة والتقييم (Follow-up and Assessment) من الضروري إجراء متابعة روتينية كل 1-6 أشهر ـ [[31]].ـ لتقيم  السيطرة على الربو (باستخدام أدوات مثل ACT أو ACQ)]]، تشمل التقيمات أيضاً فحص وظائف الرئة، التفاقمات، تقنية الاستنشاق، الالتزام بالعلاج ، الآثار الجانبية، ونوعية وجودة الحياة [[40]]. يتم تعديل العلاج (تصعيدًا أو تخفيضًا) بناءً على مستوى السيطرة على الأعراض [[30], [31]].

6.4 نتائج العلاج (Treatment Outcomes)

• السيطرة على الأعراض: الهدف الرئيسي للعلاج هو السيطرة على الأعراض،ويتم قياس ذلك باستخدام أدوات ـ التحقق [[38] - [47]].

• تقليل مخاطر التفاقم: العلاج المنتظم بـ ICS يقلل بشكل كبير من خطر التفاقم الشديد [[30], [31], [52]].

• وظائف الرئة: الحفاظ على وظائف الرئة قدر الإمكان [[1]].

• الآثار الجانبية: يجب مراقبة الآثار الجانبية المحتملة لـ ICS (مثل داء المبيضات الفموي، بحة الصوت، والتأثيرات الجهازية مع الجرعات العالية) [[49]] و OCS (مثل زيادة الوزن، ارتفاع السكر في الدم، هشاشة العظام، إلخ) [[39]].

7. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances)

• العلاجات البيولوجية: شهدت العلاجات البيولوجية تطورًا كبيرًا، مستهدفة مسارات التهابية محددة مثل (IgE, IL-5, IL-4/IL-13, TSLP) للمرضى الذين يعانون من الربو الشديد غير المسيطر عليه [[32], [13], [14]]. أظهرت الدراسات فعاليتها في تقليل التفاقمات والحاجة إلى OCS وتحسين وظائف الرئة ونوعية الحياة [[8], [32]].

• ICS/فورموتيرول كعلاج صيانة وإنقاذ (Maintenance and Reliever Therapy - MART): استراتيجية موصى بها بشكل متزايد (خاصة من GINA) حيث تبسط العلاج وتحسن النتائج مقارنة بالأنظمة التقليدية [[31]].

• تقييم النمط الظاهري/النمط الداخلي (Phenotyping/Endotyping): التركيز على تحديد الأنماط الظاهرية والداخلية للربو لتوجيه العلاج الشخصي، خاصة مع العلاجات البيولوجية [[32]]. استخدام المؤشرات الحيوية مثل FeNO وعدد الحمضات في الدم/البلغم [[25], [60] - [64]].

• التكنولوجيا والأجهزة الذكية: تطوير أجهزة استنشاق ذكية (smart inhalers) لتتبع الالتزام وتقنية الاستنشاق، وتطبيقات المراقبة عن بعد (remote monitoring) لتحسين الإدارة الذاتية [[29]].

• تحديات COVID-19: أظهرت الدراسات الأولية أن الربو قد لا يكون عامل خطر كبيرًا للحالات الشديدة من COVID-19 كما كان يُعتقد في البداية، خاصة الربو التحسسي غير الشديد . ومع ذلك، يجب الحفاظ على السيطرة الجيدة على الربو [[30]]. كانت هناك مخاوف بشأن استجابة اللقاح لدى المرضى الذين يتلقون علاجات بيولوجية معينة [[13], [14]].

•  

الدراسة/المفهوم

النتيجة الرئيسية

فعالية Tezepelumab (Anti-TSLP)

فعال في تقليل التفاقمات في مجموعة واسعة من مرضى الربو الشديد، بغض النظر عن مستويات الحمضات.

مقارنة استراتيجيات تعديل جرعة ICS

لم تظهر استراتيجيات التعديل القائمة على المؤشرات الحيوية (FeNO، الحمضات) تفوقًا واضحًا على الاستراتيجيات القائمة على الأعراض/الطبيب في تحسين النتائج.

الربو و COVID-19

الربو غير الشديد لا يرتبط بزيادة كبيرة في خطر الاستشفاء أو الوفاة بسبب COVID-19، ولكن الربو الشديد قد يزيد خطر التنبيب.

MART (ICS/Formoterol)

يقلل من التفاقمات الشديدة مقارنة بـ ICS/LABA كصيانة + SABA للإنقاذ.

• جدول 3: ملخص انتقائي لدراسات حديثة هامة (أمثلة)8. المناقشة (Discussion)

يُعد الربو من أبرز التحديات الصحية على مستوى العالم نظرًا لانتشاره الواسع وتأثيره المباشر على نوعية حياة المرضى، إضافةً إلى ارتباطه بالمراضة والوفيات [[1], [12]]. وعلى الرغم من التقدم الملحوظ في فهم الفيزيولوجيا المرضية للمرض [[16], [17]] وتطور العلاجات الفعالة التي تقدمها الإرشادات العالمية [30], [31]]، إلا أن هناك فجوات واضحة لا تزال تحد من جودة الرعاية المقدمة.

• تحليل نقدي: تظهر البيانات الوبائية تباينات كبيرة في معدلات انتشار المرض ونتائجه ، خصوصاً  بين الفئات   العرقية والإثنية والاجتماعية والاقتصادية المختلفة [[13], [14], [43], [44]]، مما يسلط الضوء على تأثير المحددات الاجتماعية للصحة وعدم المساواة في الوصول إلى الرعاية الصحية الجيدة [[14], [43], [44]]. من جهة أخرى  يعتمد التشخيص بشكل كبير على قياس التنفس [[21]]، ولكن الوصول إليه قد يكون محدودًا في بعض البيئات  لاسيما في المناطق الريفية أو ذات الموارد المحدودة[[29]]، وقد تكون النتائج طبيعية بين النوبات، مما يؤدي إلى تأخير التشخيص أو التشخيص الخاطئ [[30]]. ويظهر الحاجة لتطوير أدوات تشخيصية أكثر دقة وسهولة في الاستخدام.

• مقارنة مع الأدبيات: تتفق النتائج المقدمة مع المبادئ التوجيهية الدولية المعتمدة  مثل المبادرة العالمية للربو والبرنامج الوطني لتعليم الربو والوقاية منه (GINA, NAEPP) [[30], [31]] كما تعزز الأدبيات الحديثة ـ أهمية السيطرة على الالتهاب المزمن في المسالك الهوائية  باستخدام  الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ICS كحجر زاوية للعلاج [[1]], وتطور العلاجات المستهدفة للربو الشديد [[32]]. ومع ذلك، لا يزال الجدل قائمًا حول الاستخدام الأمثل للمؤشرات الحيوية لتوجيه العلاج في الممارسة الروتينية [[61], [62], [63], [64]].

• القوة والقصور:من أبرز  نقاط القوة في الفهم الحديث   للربو تشمل التوصيف الجيد للأنماط الظاهرية الرئيسية للربو وتطوير علاجات بيولوجية فعالة. وبالرغم من ذلك تبقى هناك  أوجه  قصور تشمل عدم القدرة على  الوقاية من تطور الربو من المراحل المبكرة ـ [[1]],وما يتبع ذلك من تحديات في تحقيق الالتزام بالعلاج [[9], [53]]، والحاجة إلى فهم أفضل وأعمق للربو غير المعتمد على مسارTh2.

• تحديات الممارسة السريرية: تشمل  أبرز التحديات الرئيسية ضمان التشخيص الدقيق والمبكر، وتحسين الالتزام بالعلاج، وإدارة الأمراض المصاحبة، وتوفير الوصول العادل إلى الرعاية المتخصصة والعلاجات المتقدمة، وتثقيف المرضى بشكل فعال [[1], [9], [29], [53]].

• الأبحاث المستقبلية: يجب أن تركز الأبحاث المستقبلية على استراتيجيات فعالة ـ للوقاية الأولية، وتطوير علاجات أكثر استهدافًا وفعالية للأنماط الداخلية المختلفة للربو (بما في ذلك الربو غير اليوزيني)، وتحسين فهم آليات إعادة تشكيل المسالك الهوائية، واستخدام التكنولوجيا لتحسين المراقبة والالتزام، إضافة إلى الحد من الفوارق الصحية والاجتماعية في رعاية الربو [[1], [14]].

9. الخاتمة (Conclusion)

الربو هو مرض التهابي مزمن معقد يتطلب   التشخيص الدقيق والعلاج الموجه والتثقيف المستمر.  يعتمد التشخيص  على التاريخ السريري وإثبات انسداد تدفق الهواء المتغير.ويشكل  العلاج  المتدرج حجر الزاوية في تحقيق ـ السيطرة على  الأعراض وتقليل المخاطر المستقبلية ـ، مع كون ICS هو الدعامة الأساسية. أحدثت العلاجات البيولوجية ثورة في إدارة الربو الشديد لكنها تتطلب اختياراً دقيقاً بناءً على النمط الظاهري والنمط الداخلي للمريض. يعد تثقيف المرضى، ووضع خطط عمل شخصية، والمتابعة المنتظمة، وتجاوز العوائق التي تحد  من الالتزام بالعلاج ضرورية لتحسين النتائج. لا تزال هناك حاجة إلى مزيد من البحث لفهم التباين السريري في المرض، وتطوير استراتيجيات وقائية، وضمان الوصول العادل إلى الرعاية المثلى لجميع المرضى.

• مخطط ذهني/خوارزمية مبسطة :

  • الاشتباه بالربو: أعراض متوافقة (سعال، أزيز، ضيق تنفس، ضيق صدر).

  • التأكيد: قياس التنفس مع اختبار BDR.

    • إذا كان إيجابيًا -> تشخيص الربو.

    • إذا كان سلبيًا  والأعراض مستمرة -> النظر في اختبار التحريض القصبي أو مراقبة PEF أو FeNO.

  • تقييم الشدة والسيطرة: تحديد خطوة العلاج الأولية (استنادًا إلى GINA/NAEPP).

  • بدء العلاج: ICS (مع أو بدون LABA حسب الخطوة) + علاج إنقاذ (يفضل ICS/فورموتيرول حسب الحاجة أو SABA).

  • المتابعة (1-6 أشهر): تقييم السيطرة، الالتزام، التقنية، الآثار الجانبية.

  • تعديل العلاج: تصعيد أو تخفيض الخطوة حسب الحاجة.

  • الربو الشديد غير المسيطر عليه (الخطوة 5): إحالة للأخصائي، إضافة LAMA، تقييم النمط الظاهري، النظر في العلاج البيولوجي.

  • إدارة التفاقم: اتباع بروتوكول التفاقم (SABA/ICS-formoterol، oral corticosteroid ، أكسجين، ربما إبراتروبيوم/مغنيسيوم للطوارئ).

  • التعليم المستمر وخطة العمل.

• آلة حاسبة/معادلة مفيدة:

  • حساب الاستجابة لموسعات القصبات (BDR % change in FEV₁):BDR% = ([Post-bronchodilator FEV₁ (L) – Pre-bronchodilator FEV₁ (L)] / Pre-bronchodilator FEV₁ (L)) * 100  

10. أسئلة تقييمية (Assessment Questions)

. 1 أي من الاختبارات التالية يعتبر الأكثر حساسية ونوعية لتأكيد تشخيص الربو لدى مريض يعاني من أعراض متقطعة وقياس تنفس طبيعي بين النوبات؟

أ. صورة الصدر الشعاعية (Chest X-ray)  ب. قياس ذروة الجريان الزفيري (Peak Expiratory Flow - PEF)  ج. اختبار التحريض القصبي بالميثاكولين (Methacholine challenge test)   د. قياس أكسيد النيتريك الزفيري الجزئي (FeNO)

الإجابة الصحيحة: ج  الشرح: اختبار التحريض القصبي مصمم للكشف عن فرط الاستجابة القصبية، وهو مميز في الربو، خاصة في الحالات التي تكون فيها قياسات وظائف الرئة طبيعية بين النوبات. بينما PEF وFeNO مفيدان، فإنهما أقل دقة لتأكيد التشخيص الأولي. صورة الصدر نادرًا ما تظهر تغيرات نوعية في حالات الربو.

 

. 2 وفقًا لتوصيات GINA 2024، ما هو العلاج المفضل للإنقاذ (Reliever Therapy) للمرضى البالغين المصابين بالربو في جميع خطوات العلاج (باستثناء من يستخدمون صيانة لا تشمل الفورموتيرول)؟

أ. ناهض بيتا قصير المفعول (SABA) فقط حسب الحاجة  ب. ICS بجرعة منخفضة مع فورموتيرول حسب الحاجة   ج. مضاد مسكاريني قصير المفعول (SAMA) حسب الحاجة  د. كورتيكوستيرويد فموي (OCS) بجرعة منخفضة حسب الحاجة

الإجابة الصحيحة: ب  الشرح: توصي GINA باستخدام ICS/فورموتيرول بجرعة منخفضة كعلاج إنقاذ مفضل في جميع مراحل الربو، لأنه يقلل من خطر التفاقمات مقارنة باستخدام SABA فقط. SAMA يُستخدم في حالات الطوارئ، وOCS لا يُستخدم كعلاج إنقاذ روتيني.

 

1. مريض يبلغ من العمر 45 عامًا يعاني من ربو شديد مستمر، ولا يزال يعاني من تفاقمات متكررة على الرغم من استخدام ICS/LABA بجرعة عالية وإضافة تيوتروبيوم (tiotropium). أظهرت الفحوصات مستوى IgE كلي 500 وحدة دولية/مل وحساسية مؤكدة لعث غبار المنزل، مع عدد حمضات في الدم 150 خلية/ميكرولتر. أي من العلاجات البيولوجية التالية هو الأنسب لهذا المريض؟ أ. ميبوليزوماب (Mepolizumab) ب. بنراليزوماب (Benralizumab) ج. دوبيلوماب (Dupilumab) د. أوماليزوماب (Omalizumab)

الإجابة الصحيحة: د الشرح: أوماليزوماب هو جسم مضاد وحيد النسيلة يستهدف IgE وهو معتمد للربو التحسسي الشديد لدى المرضى الذين لديهم حساسية لمسببات الحساسية الدائمة ومستويات IgE ضمن النطاق المحدد (عادة 30-700 وحدة دولية/مل) . ميبوليزوماب وبنراليزوماب يستهدفان مسار IL-5 وهما أكثر ملاءمة للربو اليوزيني الشديد (عادةً ما يتطلب عدد حمضات أعلى، مثل ≥300 خلية/ميكرولتر) [[32]]. دوبيلوماب يستهدف IL-4/IL-13 وهو فعال في الربو اليوزيني أو المعتمد على OCS . نظرًا للحساسية المؤكدة ومستوى IgE المرتفع، فإن أوماليزوماب هو الخيار الأنسب هنا. [[32]]

 

11. حالات سريرية (Clinical Cases)

• الحالة 1:

  • المريض: سيدة تبلغ من العمر 32 عامًا، غير مدخنة، لديها تاريخ من الإكزيما في الطفولة. تراجع قسم الطوارئ بسبب نوبة حادة من ضيق التنفس وأزيز وسعال بدأت بعد زيارة منزل صديقتها التي لديها قطة. كانت الأعراض تزداد سوءًا خلال الساعات القليلة الماضية. عند الفحص، بدت قلقة، معدل التنفس 28/دقيقة، معدل ضربات القلب 110/دقيقة، تشبع الأكسجين 93% على هواء الغرفة. تسمع الرئتان أزيزًا منتشرًا في كلا الساحتين الرئويتين مع مرحلة زفير مطولة. ذروة الجريان الزفيري (PEF) 180 لتر/دقيقة (المتوقع ~450 لتر/دقيقة، أفضل قيمة شخصية لها 400 لتر/دقيقة).

  • التشخيص والتفكير التفريق (التشخيص المحتمل) : هذا عرض كلاسيكي لتفاقم حاد للربو (Acute Asthma Exacerbation)، محتمل أن يكون ناتجًا عن التعرض لمسببات الحساسية (قطة). شدة التفاقم متوسطة إلى شديدة بناءً على الأعراض والعلامات الحيوية وانخفاض PEF (<50% من القيمة الشخصية الأفضل). التشخيص التفريقي يشمل تفاعل تأقي (لكن لا يوجد شرى أو وذمة وعائية)، انصمام رئوي (أقل احتمالاً في هذا العمر مع عدم وجود عوامل خطر واضحة)، قصور القلب (غير محتمل في هذا العمر).

  • الخطة العلاجية:

    • إعطاء أكسجين إضافي عن طريق قنية أنفية للحفاظ على التشبع ≥92%.

    • بدء العلاج بموسعات القصبات: ألبوتيرول 5 مجم + إبراتروبيوم 500 ميكروجرام عن طريق البخاخات كل 20 دقيقة لثلاث جرعات.

    • إعطاء كورتيكوستيرويد جهازي: بريدنيزون 50 مجم فمويًا (أو ميثيل بريدنيزولون وريدي إذا كان التقيؤ مشكلة).

    • إعادة تقييم المريضة بعد ساعة (الأعراض، العلامات الحيوية، PEF، تشبع الأكسجين).

    • إذا تحسنت بشكل كبير (PEF >70% من الأفضل، أعراض قليلة)، يمكن التفكير في الخروج مع وصفة OCS لمدة 5-7 أيام، ومراجعة خطة العلاج المنتظم (ربما تحتاج إلى تصعيد علاج الصيانة)، والتأكيد على تجنب المحفزات، وتوفير خطة عمل، وترتيب متابعة قريبة.

    • إذا لم تتحسن بشكل كافٍ أو تدهورت، يجب إدخالها إلى المستشفى لمزيد من المراقبة والعلاج المكثف.

• الحالة 2:

  • المريض: رجل يبلغ من العمر 58 عامًا، مدخن سابق (توقف منذ 10 سنوات، 20 سنة-علبة)، يعاني من سعال مزمن وضيق تنفس جهدي متقطع وأزيز عرضي لعدة سنوات. تم تشخيص الربو لديه قبل 5 سنوات ويتلقى علاجًا بـ ICS/LABA بجرعة متوسطة (فلوتيكازون/سالميتيرول 250/50 ميكروجرام مرتين يوميًا) مع استخدام ألبوتيرول للإنقاذ 3-4 مرات في الأسبوع. لا يزال يعاني من أعراض يومية تقريبًا ويستيقظ ليلاً بسبب السعال مرتين في الأسبوع. قياس التنفس يظهر FEV₁ = 65% من المتوقع، FEV₁/FVC = 0.65. بعد 4 بخات من الألبوتيرول، تحسن FEV₁ بنسبة 8% و 150 مل. عدد الحمضات في الدم 450 خلية/ميكرولتر. FeNO = 60 ppb.

  • التشخيص والتفكير التفريقي(التشخيص المحتمل) : هذا المريض يعاني من ربو غير مسيطر عليه بشكل جيد على الرغم من العلاج بالخطوة 4 (NAEPP)/الخطوة 3-4 (GINA). لديه أيضًا عوامل خطر لمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) (العمر، تاريخ التدخين). يظهر قياس التنفس انسدادًا في تدفق الهواء مع استجابة محدودة لموسعات القصبات (أقل من 12% و 200 مل)، مما قد يشير إلى مكون ثابت للانسداد (ربما متلازمة التراكب الربو-COPD أو ACOS، أو إعادة تشكيل المسالك الهوائية). ومع ذلك، فإن ارتفاع عدد الحمضات و FeNO يشيران بقوة إلى وجود التهاب من النوع 2 (T2-high asthma).

  • الخطة العلاجية:

    • تحسين السيطرة الأساسية:

      • التحقق من تقنية الاستنشاق والالتزام بالعلاج الحالي.

      • تصعيد العلاج إلى الخطوة 5: زيادة جرعة ICS/LABA إلى جرعة عالية (مثل فلوتيكازون/سالميتيرول 500/50 مرتين يوميًا).

      • إضافة مضاد مسكاريني طويل المفعول (LAMA)، مثل تيوتروبيوم (Tiotropium) 5 ميكروجرام مرة يوميًا، والذي قد يكون مفيدًا بشكل خاص نظرًا لاحتمال وجود مكون COPD أو انسداد ثابت.

    • النظر في العلاج البيولوجي: نظرًا لارتفاع عدد الحمضات و FeNO واستمرار الأعراض على الرغم من العلاج المكثف، يعد المريض مرشحًا للعلاج البيولوجي. الخيارات المناسبة تشمل:

      • مضاد لـ IL-5 (ميبوليزوماب، ريزليزوماب) أو مضاد لمستقبل IL-5 (بنراليزوماب).

      • مضاد لـ IL-4/IL-13 (دوبيلوماب).

      • (أوماليزوماب قد يكون خيارًا إذا كان لديه حساسية ذات صلة سريريًا ومستوى IgE مناسب، ولكن البيانات غير متوفرة هنا).

      • تيزيبيلوماب (مضاد TSLP) هو خيار أوسع. سيتم اختيار العلاج البيولوجي بناءً على التفضيل، طريقة الإعطاء، والتغطية التأمينية بعد مناقشة الخيارات مع المريض.

    • إدارة الأمراض المصاحبة: تقييم وعلاج أي أمراض مصاحبة محتملة (مثل الارتجاع المعدي المريئي، التهاب الجيوب الأنفية المزمن، توقف التنفس أثناء النوم).

    • تثقيف المريض: تعزيز أهمية الالتزام، تجنب المحفزات (إن وجدت)، وتوفير خطة عمل محدثة.

12. التوصيات (Recommendations)

• التوصيات السريرية (Clinical Recommendations):

  • تأكيد التشخيص الموضوعي : يجب تأكيد تشخيص الربو باستخدام قياس التنفس مع تقييم قابلية عكس الانسداد (BDR)(Bronchodilator Response كلما أمكن ذلك [[1], [21], [22]].

  • نهج علاجي متدرج : يجب أن يعتمد العلاج الدوائي على تقييم مستوى السيطرة الحالي والمخاطر المستقبلية، باستخدام نهج متدرج وفقًا للمبادئ التوجيهية المحدثة (GINA/NAEPP) [[30], [31]].

  • يجب اعتبار الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) حجر الزاوية في علاج الصيانة لجميع مرضى الربو المستمر تقريبًا [[1]].

  • يوصى بشدة باستخدام ICS/فورموتيرول كعلاج إنقاذ مفضل لمعظم المرضى البالغين والمراهقين لتقليل خطر التفاقم الشديد (توصية GINA) [[31]].

  • يجب تقييم المرضى الذين يعانون من الربو الشديد غير المسيطر عليه من حيث  ـ الأنماط  الظاهرية/الداخلية والنظر في إضافة LAMA أو العلاجات البيولوجيةالمناسب  [[32], [35]].

  • يجب تزويد جميع المرضى بخطة عمل مكتوبة للربو وتثقيفهم حول الإدارة الذاتية، بما في ذلك التعرف على تدهور السيطرة وتجنب المحفزات والاستخدام الصحيح لجهاز الاستنشاق [[9], [29]].

  • يجب تقييم الالتزام بالعلاج وتقنية الاستنشاق بانتظام في كل زيارة [[9], [53]].

13. المراجع (References)

[1] Hashmi MF, Cataletto ME. Asthma. [Updated 2024 May 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430901/ [[1]] [2] Lee J, McDonald C. Review: Immunotherapy improves some symptoms and reduces long-term medication use in mild to moderate asthma. Ann Intern Med. 2018 Aug 21;169(4):JC17. [[17]] [3] Tesfaye ZT, Gebreselase NT, Horsa BA. Appropriateness of chronic asthma management and medication adherence in patients visiting ambulatory clinic of Gondar University Hospital: a cross-sectional study. World Allergy Organ J. 2018;11(1):18. [[17]] [4] Piloni D, Tirelli C, Domenica RD, Conio V, Grosso A, Ronzoni V, Antonacci F, Totaro P, Corsico AG. Asthma-like symptoms: is it always a pulmonary issue? Multidiscip Respir Med. 2018;13:21. [[17]] [5] Aggarwal B, Mulgirigama A, Berend N. Exercise-induced bronchoconstriction: prevalence, pathophysiology, patient impact, diagnosis and management. NPJ Prim Care Respir Med. 2018 Aug 14;28(1):31. [[17]] [6] Gui H, Levin AM, Hu D, Sleiman P, Xiao S, Mak ACY, Yang M, Barczak AJ, Huntsman S, Eng C, Hochstadt S, Zhang E, Whitehouse K, Simons S, Cabral W, Takriti S, Abecasis G, Blackwell TW, Kang HM, Nickerson DA, Germer S, Lanfear DE, Gilliland F, Gauderman WJ, Kumar R, Erle DJ, Martinez FD, Hakonarson H, Burchard EG, Williams LK. Mapping the 17q12-21.1 Locus for Variants Associated with Early-Onset Asthma in African Americans. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Feb 15;203(4):424-436. [[17]] [7] Torgerson DG, Ampleford EJ, Chiu GY, Gauderman WJ, Gignoux CR, Graves PE, Himes BE, Levin AM, Mathias RA, Hancock DB, Baurley JW, Eng C, Stern DA, Celedón JC, Rafaels N, Capurso D, Conti DV, Roth LA, Soto-Quiros M, Togias A, Li X, Myers RA, Romieu I, Van Den Berg DJ, Hu D, Hansel NN, Hernandez RD, Israel E, Salam MT, Galanter J, Avila PC, Avila L, Rodriquez-Santana JR, Chapela R, Rodriguez-Cintron W, Diette GB, Adkinson NF, Abel RA, Ross KD, Shi M, Faruque MU, Dunston GM, Watson HR, Mantese VJ, Ezurum SC, Liang L, Ruczinski I, Ford JG, Huntsman S, Chung KF, Vora H, Li X, Calhoun WJ, Castro M, Sienra-Monge JJ, del Rio-Navarro B, Deichmann KA, Heinzmann A, Wenzel SE, Busse WW, Gern JE, Lemanske RF, Beaty TH, Bleecker ER, Raby BA, Meyers DA, London SJ, Mexico City Childhood Asthma Study (MCAAS), Gilliland FD, Children's Health Study (CHS) and HARBORS study, Burchard EG, Genetics of Asthma in Latino Americans (GALA) Study, Study of Genes-Environment and Admixture in Latino Americans (GALA2) and Study of African Americans, Asthma, Genes & Environments (SAGE), Martinez FD, Childhood Asthma Research and Education (CARE) Network, Weiss ST, Childhood Asthma Management Program (CAMP), Williams LK, Study of Asthma Phenotypes and Pharmacogenomic Interactions by Race-Ethnicity (SAPPHIRE), Barnes KC, Genetic Research on Asthma in African Diaspora (GRAAD) Study, Ober C, Nicolae DL. Meta-analysis of genome-wide association studies of asthma in ethnically diverse North American populations. Nat Genet. 2011 Jul 31;43(9):887-92. [[17], [18]] [8] Parnes JR, Molfino NA, Colice G, Martin U, Corren J, Menzies-Gow A. Targeting TSLP in Asthma. J Asthma Allergy. 2022;15:749-765. [[18]] [9] Fishe JN, Labilloy G, Higley R, Casey D, Ginn A, Baskovich B, Blake KV. Single Nucleotide Polymorphisms (SNPs) in PRKG1 & SPATA13-AS1 are associated with bronchodilator response: a pilot study during acute asthma exacerbations in African American children. Pharmacogenet Genomics. 2021 Sep 01;31(7):146-154. [[18]] [10] Loss GJ, Depner M, Hose AJ, Genuneit J, Karvonen AM, Hyvärinen A, Roduit C, Kabesch M, Lauener R, Pfefferle PI, Pekkanen J, Dalphin JC, Riedler J, Braun-Fahrländer C, von Mutius E, Ege MJ., PASTURE (Protection against Allergy Study in Rural Environments) Study Group. The Early Development of Wheeze. Environmental Determinants and Genetic Susceptibility at 17q21. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Apr 15;193(8):889-97. [[18]] [11] Jaakkola JJ, Ahmed P, Ieromnimon A, Goepfert P, Laiou E, Quansah R, Jaakkola MS. Preterm delivery and asthma: a systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. 2006 Oct;118(4):823-30. [[18]] [12] Been JV, Lugtenberg MJ, Smets E, van Schayck CP, Kramer BW, Mommers M, Sheikh A. Preterm birth and childhood wheezing disorders: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2014 Jan;11(1):e1001596. [[18]] [13] Leps C, Carson C, Quigley MA. Gestational age at birth and wheezing trajectories at 3-11 years. Arch Dis Child. 2018 Dec;103(12):1138-1144. [[18]] [14] Crump C, Sundquist J, Sundquist K. Preterm or early term birth and long-term risk of asthma into midadulthood: a national cohort and cosibling study. Thorax. 2023 Jul;78(7):653-660. [[18]] [15] Castro-Rodriguez JA, Forno E, Rodriguez-Martinez CE, Celedón JC. Risk and Protective Factors for Childhood Asthma: What Is the Evidence? J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 Nov-Dec;4(6):1111-1122. [[18]] [16] Wolsk HM, Chawes BL, Litonjua AA, Hollis BW, Waage J, Stokholm J, Bønnelykke K, Bisgaard H, Weiss ST. Prenatal vitamin D supplementation reduces risk of asthma/recurrent wheeze in early childhood: A combined analysis of two randomized controlled trials. PLoS One. 2017;12(10):e0186657. [[18]] [17] Litonjua AA, Weiss ST. Is vitamin D deficiency to blame for the asthma epidemic? J Allergy Clin Immunol. 2007 Nov;120(5):1031-5. [[18]] [18] McEvoy CT, Schilling D, Clay N, Jackson K, Go MD, Spitale P, Bunten C, Leiva M, Gonzales D, Hollister-Smith J, Durand M, Frei B, Buist AS, Peters D, Morris CD, Spindel ER. Vitamin C supplementation for pregnant smoking women and pulmonary function in their newborn infants: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 May;311(20):2074-82. [[18]] [19] McEvoy CT, Shorey-Kendrick LE, Milner K, Schilling D, Tiller C, Vuylsteke B, Scherman A, Jackson K, Haas DM, Harris J, Schuff R, Park BS, Vu A, Kraemer DF, Mitchell J, Metz J, Gonzales D, Bunten C, Spindel ER, Tepper RS, Morris CD. Oral Vitamin C (500 mg/d) to Pregnant Smokers Improves Infant Airway Function at 3 Months (VCSIP). A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019 May 01;199(9):1139-1147. [[18]] [20] GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020 Oct 17;396(10258):1204-1222. [[19]] [21] Mortimer K, Lesosky M, García-Marcos L, Asher MI, Pearce N, Ellwood E, Bissell K, El Sony A, Ellwood P, Marks GB, Martínez-Torres A, Morales E, Perez-Fernandez V, Robertson S, Rutter CE, Silverwood RJ, Strachan DP, Chiang CY., Global Asthma Network Phase I Study Group. The burden of asthma, hay fever and eczema in adults in 17 countries: GAN Phase I study. Eur Respir J. 2022 Sep;60(3). [[19]] [22] Pate CA, Zahran HS, Qin X, Johnson C, Hummelman E, Malilay J. Asthma Surveillance - United States, 2006-2018. MMWR Surveill Summ. 2021 Sep 17;70(5):1-32. [[19]] [23] Liu MC, Hubbard WC, Proud D, Stealey BA, Galli SJ, Kagey-Sobotka A, Bleecker ER, Lichtenstein LM. Immediate and late inflammatory responses to ragweed antigen challenge of the peripheral airways in allergic asthmatics. Cellular, mediator, and permeability changes. Am Rev Respir Dis. 1991 Jul;144(1):51-8. [[19]] [24] Riccio MM, Proud D. Evidence that enhanced nasal reactivity to bradykinin in patients with symptomatic allergy is mediated by neural reflexes. J Allergy Clin Immunol. 1996 Jun;97(6):1252-63. [[19]] [25] Limb SL, Brown KC, Wood RA, Wise RA, Eggleston PA, Tonascia J, Adkinson NF. Irreversible lung function deficits in young adults with a history of childhood asthma. J Allergy Clin Immunol. 2005 Dec;116(6):1213-9. [[19]] [26] Förster-Ruhrmann U, Olze H. [Importance of aspirin challenges in patients with NSAID-exacerbated respiratory disease]. HNO. 2024 Jul;72(7):494-498. [[19]] [27] Lee DL, Baptist AP. Understanding the Updates in the Asthma Guidelines. Semin Respir Crit Care Med. 2022 Oct;43(5):595-612. [[19]] [28] Stanojevic S, Kaminsky DA, Miller MR, Thompson B, Aliverti A, Barjaktarevic I, Cooper BG, Culver B, Derom E, Hall GL, Hallstrand TS, Leuppi JD, MacIntyre N, McCormack M, Rosenfeld M, Swenson ER. ERS/ATS technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests. Eur Respir J. 2022 Jul;60(1). [[19]] [29] Tsuyuki RT, Midodzi W, Villa-Roel C, Marciniuk D, Mayers I, Vethanayagam D, Chan M, Rowe BH. Diagnostic practices for patients with shortness of breath and presumed obstructive airway disorders: a cross-sectional analysis. CMAJ Open. 2020 Jul-Sep;8(3):E605-E612. [[19]] [30] Aaron SD, Vandemheen KL, FitzGerald JM, Ainslie M, Gupta S, Lemière C, Field SK, McIvor RA, Hernandez P, Mayers I, Mulpuru S, Alvarez GG, Pakhale S, Mallick R, Boulet LP., Canadian Respiratory Research Network. Reevaluation of Diagnosis in Adults With Physician-Diagnosed Asthma. JAMA. 2017 Jan 17;317(3):269-279. [[19]] [31] Coates AL, Wanger J, Cockcroft DW, Culver BH, Bronchoprovocation Testing Task Force: Kai-Håkon Carlsen. Diamant Z, Gauvreau G, Hall GL, Hallstrand TS, Horvath I, de Jongh FHC, Joos G, Kaminsky DA, Laube BL, Leuppi JD, Sterk PJ. ERS technical standard on bronchial challenge testing: general considerations and performance of methacholine challenge tests. Eur Respir J. 2017 May;49(5). [[19]] [32] Gauvreau GM, O'Byrne PM, Boulet LP, Wang Y, Cockcroft D, Bigler J, FitzGerald JM, Boedigheimer M, Davis BE, Dias C, Gorski KS, Smith L, Bautista E, Comeau MR, Leigh R, Parnes JR. Effects of an anti-TSLP antibody on allergen-induced asthmatic responses. N Engl J Med. 2014 May 29;370(22):2102-10. [[19]] [33] Dhuper S, Chandra A, Ahmed A, Bista S, Moghekar A, Verma R, Chong C, Shim C, Cohen H, Choksi S. Efficacy and cost comparisons of bronchodilatator administration between metered dose inhalers with disposable spacers and nebulizers for acute asthma treatment. J Emerg Med. 2011 Mar;40(3):247-55. [[19]] [34] Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 13;2013(9):CD000052. [[19]] [35] Newman KB, Milne S, Hamilton C, Hall K. A comparison of albuterol administered by metered-dose inhaler and spacer with albuterol by nebulizer in adults presenting to an urban emergency department with acute asthma. Chest. 2002 Apr;121(4):1036-41. [[20]] [36] Normansell R, Kew KM, Mansour G. Different oral corticosteroid regimens for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 13;2016(5):CD011801. [[20]] [37] Kew KM, Kirtchuk L, Michell CI. Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 28;2014(5):CD010909. [[20]] [38] Rovsing AH, Savran O, Ulrik CS. Magnesium sulfate treatment for acute severe asthma in adults-a systematic review and meta-analysis. Front Allergy. 2023;4:1211949. [[20]] [39] Knightly R, Milan SJ, Hughes R, Knopp-Sihota JA, Rowe BH, Normansell R, Powell C. Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 28;11(11):CD003898. [[20]] [40] Stefan MS, Nathanson BH, Lagu T, Priya A, Pekow PS, Steingrub JS, Hill NS, Goldberg RJ, Kent DM, Lindenauer PK. Outcomes of Noninvasive and Invasive Ventilation in Patients Hospitalized with Asthma Exacerbation. Ann Am Thorac Soc. 2016 Jul;13(7):1096-104. [[20]] [41] Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack. Chest. 2003 Apr;123(4):1018-25. [[20]] [42] Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta(2)-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12(12):CD002742. [[20]] [43] Cremer NM, Baptist AP. Race and Asthma Outcomes in Older Adults: Results from the National Asthma Survey. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Apr;8(4):1294-1301.e7. [[20]] [44] Nardone A, Casey JA, Morello-Frosch R, Mujahid M, Balmes JR, Thakur N. Associations between historical residential redlining and current age-adjusted rates of emergency department visits due to asthma across eight cities in California: an ecological study. Lancet Planet Health. 2020 Jan;4(1):e24-e31. [[20]] [45] Song WJ, Lee JH, Kang Y, Joung WJ, Chung KF. Future Risks in Patients With Severe Asthma. Allergy Asthma Immunol Res. 2019 Nov;11(6):763-778. [[20]]