الداء الرئوي الانسدادي المزمن

 الداء الرئوي الانسدادي المزمن (Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPD)

المقدمة:

• لمحة تاريخية موجزة:على الرغم من غياب تفاصيل دقيقة في الوثيقة المصدر، يمكن الاستنتاج أن الفهم الحديث للداء الرئوي المسد المزمن  (COPD) قد تطور تدريجياً مع تعمق المعرفة بدور الالتهاب المزمن وتأثير العوامل البيئية مثل التدخين والتلوث.    ـ

• الأهمية الإكلينيكية والصحية العامة: الداء الرئوي المُسِدّ المزمن (COPD) هو حالة مرضية شائعة يمكن الوقاية منها وعلاجها  إلا أنه يشكل عبئاً صحياً عالمياً .  يتميز هذا المرض بانسداد مترق (تدريجي) في تدفق الهواء وتلف تدريجي في أنسجة الرئة، مما يؤدي إلى تراجع كبير في جودة حياة المرضى . [[1]]. وباعتباره  ثالث سبب رئيسي للمراضة (Morbidity) و الوفيات  (Mortality) عالميًا [[1], [2]]، فإن التشخيص المبكر والتدبير العلاجي الفعال  ضروريان للحد من مضاعفاته وتقليل أعداد الوفيات المرتبطة به [[1]].

الوبائيات (Epidemiology):

• معدلات الانتشار والحدوث: في عام 2015، قُدرت نسبة انتشار (prevalence) الداء الرئوي المُسِدّ المزمن بـ 174 مليون حالة على مستوى العالم [[2]]. ومع ذلك، يُعتقد أن الانتشار الفعلي أعلى نتيجة لحالات عديدة غير مشخصة  [[1], [2]].

• الفروقات الديموغرافية: يظهر  المرض بشكل أساسي بين المدخنين والأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا. وتزداد نسبة الانتشار مع التقدم في العمر [[1]]. (لا تذكر الوثيقة فروقات ديموغرافية أخرى مفصلة مثل العرق أو الجنس بشكل مباشر، وإن كانت تشير إلى التدخين كعامل خطر  رئيسي).

• التوزيع الزمني والموسمي:  غالباًً ما تتفاقم الأعراض خلال فصل الشتاء، حيث يكثر ظهور الحالات أو تدهورها ـ [2]]. (لا توجد تفاصيل إضافية عن التوزيع الزمني في الوثيقة).

• عبء المرض ومعدلات الوفيات المرتبطة: يُعد الداء الرئوي المسد المزمن COPD حاليًا ثالث أكثر الأسباب ـ  شيوعًا للمراضة (morbidity) و الوفيات (mortality) على  العالم [[1]].ففي  عام 2015، تسبب المرض في وفاة ما يقرب من 3.2 مليون شخص عالميًا [[2]].

التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology):

• التعريف: COPD هو مرض شائع وقابل للعلاج يتميز بانسداد تدريجي في  تدفق الهواء ـ وتدمير الأنسجة في الرئة، و يرتبط بتغييرات  هيكلية في الرئة بسبب الالتهاب المزمن الناتج عن التعرض الطويل لجزيئات أو غازات ضارة، وأكثرها شيوعًا دخان السجائر [[1]].

• التغيرات الخلوية والنسيجية والبيوكيميائية: يعد COPD ـ حالة التهابية مزمنة تؤثر ـ ا على المجاري الهوائية (airways)،و النسيج الحشوي الرئوي (lung parenchyma)، والأوعية الدموية الرئوية (pulmonary vasculature). يُعتقد أن العملية المرضية الرئيسية  تتضمن الإجهاد التأكسدي (oxidative stress) واختلال توازن بين الأنزيمات المحللة للبروتينات (البروتياز) و-مضاد البروتياز (protease-antiprotease imbalances) [[1], [3]].

• الوسائط الالتهابية والمناعية: في حالة  النُفاخ الرئوي (emphysema)، وهو أحد التغيرات الهيكلية للرئة، يؤدي التعرض للمهيج (مثل التدخين) إلى تفعيل استجابة التهابية معقدة. يتم تجنيد العدلات (Neutrophils) والبلاعم الكبيرة (macrophages) التي تطلق وسائط التهابية متعددة تساهم في تلف الأنسجة وتدهور وظائف الرئة [[1]]. تسهم  المؤكسدات (Oxidants) وزيادة البروتياز (proteases) إلى تدمير الحويصلات الهوائية (air sacs). مما  يؤدي إلى  تدمير الإيلاستين (elastin) بواسطة البروتياز مما يفقد النسيج الرئوي قدرته على  الارتداد المرن (elastic recoil) وانهيار المجاري الهوائية أثناء الزفير ويؤدي إلى احتباس الهواء وضعف التهوية [[1], [3]].

• تسلسل الأحداث المرضية: التعرض للمهيجات  مثل دخان السجائر← استجابة التهابية (عدلات، بلاعم) ← إطلاق وسائط التهاب، مؤكسدات، بروتياز ← اختلال توازن بروتياز/مضاد بروتياز ← تدمير النسيج الحشوي (النُفاخ) وتدمير الإيلاستين ← فقدان الارتداد المرن وضيق المجاري الهوائية ← تحديد تدفق الهواء [[1], [3]].

• العلاقة بين الآليات المرضية والأعراض السريرية: الالتهاب وانسداد المجاري الهوائية يسببان انخفاض حجم الزفير القسري في الثانية الأولى (FEV1). تدمير الأنسجة يؤدي إلى انسداد تدريجي في تدفق الهواء وضعف تبادل الغازات (impaired gas exchange). فرط الانتفاخ الرئوي (Hyperinflation) بسبب احتباس الهواء (air trapping) يؤدي إلى ضيق التنفس (dyspnea). عدم القدرة على الزفير الكامل يسبب ارتفاع مستويات ثاني أكسيد الكربون (CO2). ضعف تبادل الغازات يؤدي إلى نقص الأكسجة (hypoxemia) وفرط ثنائي أكسيد الكربون بالدم (hypercapnia). قد يحدث ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي (Pulmonary hypertension) بسبب تضيق الأوعية المنتشر الناتج عن نقص الأكسجة [[1], [3]]. الهجمات الحادة (Acute exacerbations) تزيد من شدة  الالتهاب واحتباس الهواء، مما يؤدي إلى تفاقم الأعراض التنفسية والحالة العامة للمريض [[1], [4]].

• العوامل المسببة والتغيرات النسيجية المرتبطة: السبب الرئيسي هو التعرض المطول لجزيئات أو غازات ضارة، خاصة دخان السجائر [[1]]. التغيرات النسيجية تشمل تدمير الحويصلات الهوائية (النُفاخ)، سماكة جدران القصبات (في التهاب القصبات المزمن)، وزيادة الخلايا الالتهابية والجريبات اللمفاوية (lymphoid follicles) [1], [11]. عوز ألفا-1 أنتيتريبسين (Alpha-1 antitrypsin deficiency - AATD) هو سبب نادر للنُفاخ، حيث يؤدي نقص مضادات البروتياز إلى تلف النسيج الرئوي، خاصة في الفصوص السفلية [[1]].

• الجينات المرتبطة بالمرض: يرتبط المرض بشكل أساسي بعوز ألفا-1 أنتيتريبسين (AATD)، وهو ناتج عن طفرة جينية تؤدي إلى خطأ في تطوي البروتين وتراكمه في الكبد [[1]]. 

• الواسمات الحيوية ذات الصلة: مستوى ألفا-1 أنتيتريبسين للتحري عن AATD) [[1]].

التظاهرات السريرية (Clinical Presentation):

• الأعراض الرئيسية (الأكثر شيوعاً):

  • ضيق التنفس المزمن والتدريجي (Chronic and progressive dyspnea) [[1]].

  • السعال المزمن (Chronic cough) [[1]].

  • إنتاج القشع المزمن (Chronic sputum production) [[1]].

• الأعراض الثانوية:

  • الأزيز (Wheezing) [[1]].

  • ضيق الصدر (Chest tightness) [[1]].

• العلامات السريرية:

  • العلامات الشائعة:

    • زفير مطول (Prolonged expiration) [[5]].

    • أزيز (Wheezing) [[5]].

    • استخدام العضلات التنفسية الإضافية (Accessory respiratory muscle use) [[5]].

    • التنفس بشفاه مضمومة (Pursed-lip breathing) [[5]].

    • زيادة القطر الأمامي الخلفي لجدار الصدر (صدر برميلي - barrel chest) [[5]].

  • العلامات غير الشائعة / المميزة:

    • الزُراق المركزي (Central cyanosis) عند انخفاض الأكسجة الشريانية [[6]].

    • تبقرط الأصابع (Digital clubbing) [[1]].

    • وذمة الأطراف السفلية (Lower extremity edema) في حال قصور القلب الأيمن [[1]].

    • ضمور العضلات (Muscle wasting) في الحالات المتقدمة [[1]].

    • ضائقة تنفسية شديدة (Significant respiratory distress) في الهجمات الحادة [[1]].

• ـ المظاهر ـ  غير النمطية والحالات الخاصة: المرضى الذين يعانون من عوز ألفا-1 أنتيتريبسين (AATD) قد يظهرون مع تلف كبدي ونُفاخ قاعدي (basilar emphysema) [[1]]. قد يكون بعض المرضى لا عرضيين في المراحل المبكرة [[1]].

• الفروقات السريرية حسب العمر والجنس والعوامل الأخرى: يظهر المرض عادة في البالغين فوق سن 40 [[1]]. (لا تقدم الوثيقة تفاصيل إضافية عن الفروقات حسب الجنس أو عوامل أخرى غير العمر والتدخين و AATD).

الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors):

• الأسباب الرئيسية:

  • التعرض المطول لجزيئات أو غازات ضارة [[1]].

  • تدخين السجائر (السبب الأكثر شيوعًا في جميع أنحاء العالم) [[1]].

  • التدخين السلبي (Second-hand smoke) [[1]].

  • التعرضات البيئية والمهنية (Environmental and occupational exposures) [[1]]. مواد غير عضوية مثل الأسبستوس، غبار الكربون، السيليكا؛ مواد عضوية مثل الفطريات المحبة للحرارة، فضلات الطيور؛ مواقد الفحم غير المهواة [[7]]).

  • عوز ألفا-1 أنتيتريبسين (Alpha-1 antitrypsin deficiency - AATD) [[1]].

• عوامل الخطورة:

  • التدخين [[1]].

  • العمر > 40 سنة [[1]].

  • التعرض المهني والبيئي [[1]].

  • التاريخ العائلي للنُفاخ (قد يشير إلى AATD) [[2]].

  • التهابات الجهاز التنفسي في مرحلة الطفولة (Childhood respiratory infections) [[2]].

• الأدوية: (لم تذكر الوثيقة أدوية تسبب أو تفاقم COPD بشكل مباشر، ولكن أشارت إلى أن الكورتيكوستيرويدات الفموية طويلة الأمد لها آثار جانبية متعددة ويجب تجنبها للعلاج طويل الأمد [[16]]).

• الأمراض المرافقة (Comorbidities):

  • الربو (Asthma) والحساسية (Allergies) (تُسأل عنها في التاريخ المرضي) [[2]].

  • أمراض الكبد (Liver disease) (تثير الشك بـ AATD) [[2]].

  • أمراض القلب والأوعية الدموية، ارتفاع التوتر الرئوي، وسرطان الرئة تعتبر من المضاعفات أو الأمراض المرافقة التي تؤثر على الإنذار [[6]].

التشخيص والتشخيص التفريقي (Diagnosis and Differential Diagnosis):

• استراتيجية التشخيص: يتم تقييم المرضى بناء على وجود أعراض مرتبطة بالمرض وعوامل الخطورة المعروفة. يتم تأكيد التشخيص عبر قياس وظائف الرئة باستخدام اختبار السبيرومتري Spirometry ، الذي يعد الأداة الذهبية في التشخيص (1)

 ـ

• التاريخ المرضي والفحص السريري: يجب استجواب المرضى حول الأعراض التنفسية مثل  (ضيق التنفس، السعال، القشع)، تاريخ التدخين، التعرضات الأخرى(كالتعرض المهني أو البيئي للملوثات)، التاريخ العائلي للأمراض الرئوية ،نوبات التفاقم السابقة ، استخدام البخاخات والعلاجات الاستنشاقية، وتأثير المرض على النشاط اليومي للمريض.  أثناء الفحص البدني، يتم البحث ـ عن علامات ـ انسداد تدفق الهواء ، فرط الانتفاخ الرئوي، أو المضاعفات   الأخرى المرتبطة بالمرض(انظر قسم التظاهرات السريرية) [[1], [2], [5], [6]].

• العلامات التحذيرية (Red flags): ( على الرغم من عدم ذكر علامات تحذيرية محددة في المرجع ، إلا أن ظهور أعراض حادة مثل زيادة شدة ضيق التنفس ، ارتفاع حجم أو قيحية القشع ، أو علامات نقص الأكسجة أو فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم ، تعد مؤشرات على هجمة حادة تستدعي تقييماً قورياً.  [[1], [4], [8]]).

• التحاليل الدموية والاختبارات المعملية:

  • الاختبارات الأساسية: تعداد الدم الكامل (Complete blood count - CBC)للكشف عن وجود عدوى  العدوى، فقر الدم، أو كثرة الكريات الحمر (polycythemia) [[1]].

  • الاختبارات المتخصصة: يجب فحص مستويات ألفا-1 أنتيتريبسين (Alpha-1 antitrypsin levels) لاستبعاد نقص هذا البروتين  كعامل مساهم AATD [[1]].  كما يعتبر تحليل غازات الدم الشرياني (Arterial blood gas - ABG) أو قياس الأكسجة النبضي (pulse oximetry)  ضروريين لتقييم مستويات الأكسجين وثاني أكسيد الكربون ، خاصةً عند انخفاض شديد في  FEV1ـ أو وجود علامات سريرية ضيق التنفس [[7], [8]].

• التصوير الشعاعي:

  • صورة الصدر الشعاعية (Chest x-ray): قد تظهر فرط انتفاخ الرئتين  (hyperinflation)، تسطح الحجاب الحاجز (flattening of the diaphragm)، زيادة القطر الأمامي الخلفي (increased anterior-posterior diameter)، وسماكة جدران القصبات الهوائية  (bronchial wall thickening) لا سيما في  حالات التهاب القصبات المزمن [[1], [11]].

  • التصوير المقطعي المحوسب (Computed tomography - CT): يستخدم لتقييم وجود  توسع القصبات (bronchiectasis)،استبعاد الأورام الخبيثة (malignancy)، أو عند التخطيط لإجراءات جراحية. يظهر عادةً نُفاخًا مركزي الفصيصات (centrilobular emphysema) وقد يكشف عن وجود ـ فقاعات هوائية (bullae) تحت الجنب [[1], [11]].

• الاختبارات الوظيفية والفحوصات المتخصصة:

  • قياس وظائف الرئة (Pulmonary function testing - PFT) / قياس التنفس (Spirometry):يعد قياس التنفس الاختبار الأساسي ـي للتشخيص والتصنيف والمتابعة. يتم إجراؤه قبل وبعد إعطاء موسع قصبي مستنشق.  يؤكد التشخيص عندما تكون نسبة حجم الزفير القسري في الثانية الأولى  FEV1/FVC إلى السعة الحيوية القسرية  أقل من 0.7 بعد استخدام الموسع. ـ [[1], [7]].  كما يُستخدم مستوى  FEV1 لتحديد شدة انسداد تدفق الهواء وفق تصنيف  GOLD (من الدرجة 1 إلى 4) ـ

  • اختبار المشي لمدة 6 دقائق (6-minute walk test - 6MWT): لتقييم القدرة الوظيفية دون القصوى لدى المرضى [[1], [10]].

• معايير التشخيص المعتمدة:

  • وجود أعراض تنفسية مثل  (ضيق تنفس، سعال، أو القشع) ومع عوامل خطورة (كالتدخين، أو التعرض المهني والبيئي ).

  • تأكيد  التشخيص بواسطة قياس التنفس: FEV1/FVC < 0.7 بعد استخدام موسع قصبي [[1], [7]].

  • تُستخدم  وتعتمد توصيات مبادرة GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) لتقييم شدة المرض وتوجيه العلاج، باستخدام تصنيف GOLD 1-4 (بناءً على FEV1) ومجموعات GOLD A-D (بناءً على شدة الأعراض باستخدام استبيان mMRC أو CAT وتاريخ الهجمات) [[1], [9]].

• التشخيصات التفريقية الرئيسية، ( التشخيصات الاحتمالية):

  • الربو (Asthma) [[5]].

  • متلازمة التداخل بين الربو و COPD (Asthma-COPD overlap syndrome) [[5]].

  • أمراض الرئة الخلالية (Interstitial lung disease) [[5]].

  • التهاب القصيبات المُسِدّ (Bronchiolitis obliterans) [[5]].

  • التهاب القصبات المنتشر (Diffuse panbronchiolitis) [[5]].

  • قصور القلب (Heart failure) [[5]].

  • المرض الانصمامي الخثاري (Thromboembolic disease) [[5]].

  • الورم العضلي الأملس اللمفاوي (Lymphangioleiomyomatosis) [[6]].

  • السل (Tuberculosis) [[6]].

  • التليف الكيسي (Cystic fibrosis) [[6]].

  • توسع القصبات (Bronchiectasis) [[6]].

  • الأورام الخبيثة (Malignancy) [[6]].

• جدول مقارنة الفروقات: (لا توجد جداول مقارنة تفصيلية في الوثيقة المصدر.ومع ذلك ، يعتمد التمييز ـ على التاريخ المرضي، نمط الأعراض، نتائج قياس التنفس - خاصةً  القابلية للعكس (reversibility) مع موسعات القصبات ـ الذي يكون أكثر وضوحاً في الربو   ـ إضافة إلى نتائج التصوير الشعاعي والفحوصات المخبرية ـ الأخرى).

العلاج والتوجيهات الإكلينيكية (Treatment and Clinical Guidelines):

• الأهداف الرئيسية: السيطرة على الأعراض، تحسين نوعية الحياة، تقليل  عدد الهجمات وخطر الوفاة  [[1]].

• البروتوكولات والتوصيات:

• العلاج غير الدوائي:

  • الإقلاع عن التدخين (Smoking cessation):والذي يعتبر عنصر أساسي في بروتوكول العلاج [[1]].إعادة التأهيل الرئوي (Pulmonary rehabilitation): يوصى به لجميع المرضى بمختلف مراحل المرض COPD. يتضمن تدريبًا على التمارين الرياضية ، تثقيفًا، و يشمل الدعم السلوكي  لتحسين الوظيفة البدنية والنفسية [[1], [23]].

  • اللقاحات (Vaccinations): لقاح الإنفلونزا السنوي لجميع المرضى. لقاح المكورات الرئوية (PCV13 و PPSV23 بفاصل سنة على الأقل) للمرضى بعمر 65 وما فوق. يُنصح بـ PPSV23 للذين تقل أعمارهم عن 65 ولديهم أمراض مرافقة مزمنة (مثل السكري، أمراض القلب ـ، أمراض الرئة  [[1]].

• العلاج الدوائي (Pharmacological Therapy): يعتمد اختيار العلاج الأولي للمريض والمتابعة على تصنيف GOLD  ـ (A, B, C, D) [[1]].

  • موسعات القصبات (Bronchodilators):

    • ناهضات بيتا-2 (Beta2-agonists): قصيرة المفعول (SABA) للمعالجة السريعة حسب الحاجة، وطويلة المفعول (LABA) للعلاج  الوقائي طويل الأمد  [[1]].

    • مضادات المسكارين (Antimuscarinics): قصيرة المفعول (SAMA) للمعالجة السريعة حسب الحاجة، وطويلة المفعول (LAMA) للعلاج الوقائي طويل الأمد . تعمل عن طريق منع تضيق القصبات عبر مستقبلات M3 [[1], [13]].

    • ميثيل زانتينات (Methylxanthines): مثل الثيوفيلين (Theophylline)، تستخدم كعلاج إضافي بعد LABA أو LAMA. آلية العمل غير معروفة تمامًا ولكنها قد تتضمن تثبيط PDE III و IV. أظهر الجمع مع سالميتيرول (salmeterol) تحسنًا أكبر في FEV1 مقارنة بسالميتيرول وحده [[1], [14], [15]].

  • الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (Inhaled Corticosteroids - ICS): تستخدم غالبًا مع LABA (وأحيانًا LAMA) لتقليل الالتهاب في المرضى المعرضين للهجمات. الجمع بين ICS و LABA أكثر فائدة من أي منهما بمفرده. يجب الانتباه لزيادة خطر الإصابة بذات الرئة (pneumonia). لا يُنصح بالكورتيكوستيرويدات الفموية للعلاج طويل الأمد [[1], [16], [17]].

  • مثبطات الفوسفوديستراز-4 (Phosphodiesterase-4 Inhibitors - PDE4): مثل روفلوميلاست (Roflumilast)، تستخدم للمرضى الذين يعانون من مرض شديد وتاريخ من الهجمات لتقليل عددها. تعمل عن طريق تقليل الالتهاب [[1], [18], [19]].

  • المضادات الحيوية (Antibiotics): أظهرت دراسات حديثة أن استخدام أزيثروميسين (Azithromycin) (بجرعة 250 ملغ يوميًا أو 500 ملغ ثلاث مرات أسبوعيًا لمدة عام) قد يقلل من عدد الهجمات لدى المرضى المعرضين لها. يجب الحذر من مقاومة البكتيريا ومراقبة تطاول فترة QT وضعف السمع [[1], [20], [21]].

• العلاج الجراحي:

  • المؤشرات: يلجأ للعلاج الجراحي في حالات الداء الرئوي المسد المزمن التي لا يتم السيطرة على أعراضها بالعلاج الدوائي وحده.  ـ [[5]].

  • التقنيات المستخدمة: استئصال الفقاعات (Bullectomy)،و جراحة تصغير حجم الرئة (Lung volume reduction surgery - LVRS)،و زراعة الرئة (Lung transplantation) [[5]].

  • النتائج: قد  تؤدي هذه الإجراءات إلى تحسن نوعية الحياة والقدرة الوظيفية، غير أن  زراعة الرئة قد لا تطيل البقاء على قيد الحياة [[5], [7]].

• تدبير الهجمات الحادة (Management of Acute Exacerbations):

  • التقييم: يعتمد التقييم على شدة الأعراض (زيادة ضيق التنفس، حجم القشع، قيحية القشع - نموذج Anthonisen)، الحاجة إلى دعم أكسجيني إضافي ، ووجود علامات فشل تنفسي [[1], [4], [12]].

  • العلاج:

    • الحالات الخفيفة: يمكن علاجها عادة في العيادات  الخارجية بموسعات القصبات قصيرة المفعول (SABA +/- SAMA)، مع إضافة الكورتيكوستيرويدات (الفموية) عند الحاجة، والمضادات الحيوية (إذا اشتبه بعدوى بكتيرية) [[1], [5]].

    • الحالات المتوسطة والشديدة: تتطلب دخول المستشفى. ويشمل العلاج    دعم الأكسجين من أنبوبة أنفية إلى تهوية ميكانيكية حسب الحاجة (Nasal cannula to mechanical ventilation)، موسعات القصبات قصيرة المفعول، الكورتيكوستيرويدات (الفموية عادةً، الوريدية إذا كان هناك مضاد استطباب فموي مثل خطر الاستنشاق أو استخدام BiPAP المستمر)، والمضادات الحيوية عند الحاجة [[1], [5], [8], [22]]. يتم البدء بموسعات القصبات طويلة المفعول عند استقرار المريض [[5]].

المضاعفات والإنذار (Complications and Prognosis):

• المضاعفات:

  • الهجمة الحادة للـ COPD (Acute exacerbation of COPD) [[6]].

  • الفشل التنفسي الحاد و/أو المزمن (Acute and/or chronic respiratory failure) [[6]].

  • ارتفاع التوتر الرئوي (Pulmonary hypertension) [[6]].

  • القلب الرئوي (Cor pulmonale) [[6]].

  • فقدان الوزن (Weight loss) [[6]].

  • العدوى البكتيرية (Bacterial infections)، بما في ذلك ذات الرئة [[6], [7]].

  • التأثيرات الجانبية للكورتيكوستيرويدات (Adverse reactions to glucocorticoids) [[6]].

• الإنذار ( التوقعات السريرية)(Prognosis):

  • متفاوت ،  يعتمد على الالتزام بالعلاج (خاصة الإقلاع عن التدخين وتجنب المهيجات الأخرى) [[6]].

  • المرضى الذين يعانون من أمراض مرافقة (مثل ارتفاع التوتر الرئوي، أمراض القلب والأوعية الدموية، سرطان الرئة) يكون إنذارهم أسوأ [[6]].

  • تحديد تدفق الهواء وضيق التنفس عادة ما يكونان مترقيين [[6]].

  •  يستخدم مؤشر BODE (Body-mass index, airflow Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity( مؤشر كتلة الجسم ، انسداد تدفق الهواء، ضيق التنفس ، القدرة على المشي)  أداة ـ لتقييم  خطر الوفاة خلال أرقع سنوات. يعتمد على نقاط (1-10) بناءً على: FEV1% المتوقع، مسافة المشي في 6 دقائق، مقياس mMRC، ومؤشر كتلة الجسم (BMI). يرتبط المجموع الكلي بالبقاء على قيد الحياة لمدة 4 سنوات [[6], [24]]. (انظر قسم المعادلات).

• المراقبة الدورية والتثقيف الصحي: ضروري للحد من تدهور  المرض. يشمل التثقيف حول الإقلاع عن التدخين، تجنب التعرضات، أهمية استخدام البخاخات بطريقة صحيحة وتقنيتها، الالتزام بالعلاج والمتابعة، كشف تدهور الأعراض، وإعادة التأهيل الرئوي [[1], [7]]. يجب مراقبة المرضى الذين لديهم تاريخ تدخين ويستوفون معايير الفحص للكشف عن سرطان الرئة باستخدام التصوير المقطعي المحوسب بجرعة منخفضة (low-dose CT) [[7], [25]].

التطورات الحديثة والاتجاهات المستقبلية:

• أحدث الاكتشافات: تشير الوثيقة إلى دراسات حول استخدام أزيثروميسين كعلاج وقائي للهجمات [[20], [21]] وفعالية روفلوميلاست في المرضى ذوي الأعراض الشديدة [[18], [19]].

الخوارزميات (Algorithms):

• خوارزمية للكشف المبكر والتشخيص:

  • الاشتباه: مريض (>40 سنة) لديه أعراض (ضيق تنفس، سعال مزمن، قشع) و/أو عوامل خطورة (تدخين، تعرضات مهنية/بيئية) [[1]].

  • التأكيد: إجراء قياس التنفس (Spirometry) [[1], [7]].

  • التشخيص: إذا كانت نسبة FEV1/FVC < 0.7 بعد استخدام موسع قصبي ← تم تأكيد تشخيص COPD [[1], [7]].

  • تقييم الشدة وتصنيف GOLD:

    • تقييم شدة تحديد تدفق الهواء بناءً على FEV1% المتوقع (GOLD 1-4) [[1]].

    • تقييم الأعراض باستخدام mMRC أو CAT [[1], [9]].

    • تقييم تاريخ الهجمات الحادة (عددها وشدتها في العام الماضي) [[1]].

    • تحديد مجموعة المريض (GOLD A, B, C, D) لتوجيه العلاج الأولي [[1]].

  • تقييمات إضافية: تقييم الأكسجة (قياس الأكسجة/ABG)، صورة الصدر،  تعداد الدم الكامل CBC، التحري عن نقص ألفا-1 انتيتريبسين AATD حسب الاستطباب [[1], [7], [8], [11]].

• خوارزمية للتدبير العلاجي (مبسطة بناءً على GOLD كما أشارت الوثيقة):

  • التشخيص والتصنيف: يتم تأكيد التشخيص  بقياس التنفس وتحديد مجموعة GOLD (A, B, C, D) [[1]].

  • العلاج الأولي (حسب المجموعة): 

    • المجموعة A: موسع قصبي (SABA أو SAMA حسب الحاجة، أو LAMA أو LABA ـ كعلاج وقائي ) [[1]].

    • المجموعة B: موسع قصبي طويل المفعول (LAMA أو LABA) [[1]].

    • المجموعة C: موسع قصبي طويل المفعول (LAMA يُفضل عادةً) [[1]].

    • المجموعة D: LAMA أو LAMA+LABA أو ICS+LABA (يعتمد على الأعراض وشدتها وتاريخ الهجمات وعددها،  ومستوى الحمضات) [[1], [16]].

  • المتابعة والتقييم: تقييم الأعراض (mMRC/CAT) وخطر الهجمات بشكل دوري [[1]].

  • تعديل العلاج:

    • إذا استمر ضيق التنفس: قد يتم إضافة موسع قصبي ثانٍ (LAMA+LABA) أو تغيير نوع البخاخ/الجهاز [[1]].

    • إذا استمرت الهجمات: قد يتم إضافة LAMA (إذا كان المريض على LABA+ICS)، أو إضافة LABA (إذا كان على LAMA)، أو إضافة ICS (إذا كان على LAMA+LABA ولم يكن يستخدمه وتعداد الحمضات مرتفع)، أو إضافة Roflumilast (في حالات محددة FEV1<50% والتهاب قصبات مزمن)، أو إضافة Azithromycin (في حالات محددة للمدخنين السابقين) [[1], [16], [18], [20]].

  • العلاج غير الدوائي: التأكيد المستمر على الإقلاع عن التدخين، اللقاحات الوقائية ، وإعادة التأهيل الرئوي [[1], [7], [23]].

  • تدبير الأمراض المرافقة والاهتمام بعلاجها.

  • النظر في العلاج بالأكسجين طويل الأمد أو الجراحة في الحالات المتقدمة.

الحالات السريرية (Clinical Cases):

• الحالة 1: نموذجية (Typical Case):

  • السيناريو: رجل يبلغ من العمر 65 عامًا، مدخن شره (40 سنة-علبة)، يراجع العيادة بسبب ضيق تنفس تدريجي عند الجهد (mMRC=2) وسعال منتج للقشع معظم أيام السنة خلال العامين الماضيين. لا يوجد تاريخ لهجمات حادة تتطلب دخول المستشفى. الفحص يظهر زفيرًا مطولًا وأزيزًا خفيفًا.

  • التشخيص: قياس التنفس يظهر FEV1/FVC = 0.60 بعد الموسع القصبي ، و FEV1 = 65% من المتوقع. استبيان CAT = 15. التشخيص هو COPD، تصنيف GOLD 2 (شدة متوسطة)، مجموعة GOLD B (أعراض أكثر، خطر هجمات منخفض).

  • العلاج: البدء بموسع قصبي طويل المفعول (LAMA أو LABA). نصائح بالإقلاع عن التدخين، لقاح الإنفلونزا السنوي ولقاح المكورات الرئوية، وإحالته لبرنامج إعادة تأهيل رئوي.

• الحالة 2: معقدة (Frequent Exacerbator):

  • السيناريو: امرأة تبلغ من العمر 70 عامًا، لديها تاريخ COPD مشخص منذ 10 سنوات، مدخنة سابقة (أقلعت منذ 5 سنوات). تتلقى علاجًا بـ LAMA+LABA. تعرضت لثلاث هجمات حادة في العام الماضي،استدعت إحداها دخول المستشفى. تشكو من ضيق تنفس كبير (mMRC=3) يؤثر على أنشطتها اليومية (CAT=25).

  • التشخيص: قياس التنفس يظهر FEV1/FVC = 0.55، و FEV1 = 45% من المتوقع. التشخيص هو COPD، تصنيف GOLD 3 (شدة حادة)، مجموعة GOLD D (أعراض أكثر، خطر هجمات مرتفع).

  • العلاج: نظرًا للهجمات المتكررة والأعراض المستمرة على الرغم من استخدام LAMA+LABA، يتم النظر في إضافة ICS (LAMA+LABA+ICS). قد يُنظر أيضًا في إضافة Roflumilast إذا كانت تعاني من أعراض التهاب القصبات المزمن. التأكيد على إعادة التأهيل الرئوي واللقاحات. تقييم الحاجة للأكسجين.

• الحالة 3: معقدة (Suspicion of AATD):

  • السيناريو: رجل يبلغ من العمر 48 عامًا، غير مدخن، يراجع بسبب ضيق تنفس تدريجي وسعال جاف. لديه تاريخ عائلي لشقيق توفي بمرض رئوي في سن مبكرة. الفحص طبيعي نسبيًا. صورة الصدر تظهر نُفاخًا predominately في الفصوص السفلية (basilar emphysema). وظائف الكبد مرتفعة قليلاً.

  • التشخيص: قياس التنفس يظهر FEV1/FVC = 0.62، و FEV1 = 58% من المتوقع. نظرًا للعمر المبكر، عدم التدخين، التاريخ العائلي، والنُفاخ القاعدي، يُشتبه بقوة في عوز ألفا-1 أنتيتريبسين (AATD) [[1], [2]].

  • الإجراءات التالية: طلب قياس مستوى ألفا-1 أنتيتريبسين في الدم. إذا كان منخفضًا، يتم إجراء النمط الجيني (genotyping). العلاج يعتمد على شدة الأعراض ونتائج AATD، وقد يشمل العلاج المعيض (augmentation therapy) في حالات العوز الشديد، بالإضافة إلى موسعات القصبات وإعادة التأهيل.

أسئلة التقييم الذاتي (Self-Assessment Questions):

1. ما هو المعيار الرئيسي المستخدم لتأكيد تشخيص COPD بواسطة قياس التنفس (Spirometry)؟

   1. أ) FEV1 < 80% من المتوقع

   2. ب) FVC < 80% من المتوقع

   3. ج) FEV1/FVC < 0.7 (بعد استخدام موسع قصبي)

   4. د) زيادة FEV1 بأكثر من 12% بعد موسع قصبي

   5. الإجابة الصحيحة: (ج) الشرح: نسبة FEV1/FVC أقل من 0.7 بعد استخدام موسع قصبي تؤكد وجود تحديد تدفق هواء ثابت غير قابل للعكس بالكامل، وهو السمة المميزة لـ COPD [[1], [7]].

2. أي من التالي يُعتبر السبب الأكثر شيوعًا لـ COPD في جميع أنحاء العالم؟

   1. أ) تلوث الهواء

   2. ب) التعرض المهني للغبار

   3. ج) تدخين السجائر

   4. د) عوز ألفا-1 أنتيتريبسين

   5. الإجابة الصحيحة: (ج) الشرح: تدخين السجائر هو السبب الأكثر شيوعًا لـ COPD عالميًا [[1]].

3. وفقًا لتصنيف GOLD، ما هي العوامل التي تحدد مجموعة المريض (A, B, C, D)؟

   1. أ) فقط مستوى FEV1% المتوقع

   2. ب) فقط شدة الأعراض (mMRC أو CAT)

   3. ج) فقط تاريخ الهجمات الحادة

   4. د) شدة الأعراض وتاريخ الهجمات الحادة

   5. الإجابة الصحيحة: (د) الشرح: مجموعة GOLD (A-D) تُحدد بناءً على تقييم شدة الأعراض (باستخدام mMRC أو CAT) وتقييم خطر الهجمات المستقبلية (بناءً على تاريخ الهجمات في العام الماضي) [[1]].

4. أي فئة من الأدوية التالية تُستخدم عادةً كعلاج إنقاذي (rescue therapy) لأعراض COPD الحادة؟

   1. أ) موسعات القصبات طويلة المفعول (LABA/LAMA)

   2. ب) الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS)

   3. ج) موسعات القصبات قصيرة المفعول (SABA/SAMA)

   4. د) مثبطات PDE4 (مثل Roflumilast)

   5. الإجابة الصحيحة: (ج) الشرح: SABAs و SAMAs توفر بداية مفعول سريعة وتُستخدم حسب الحاجة لتخفيف الأعراض بشكل فوري [[1], [13]].

5. ما هو التأثير الجانبي المحتمل الذي يجب مراقبته عند استخدام الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) في مرضى COPD؟

   1. أ) ارتفاع ضغط الدم

   2. ب) زيادة خطر الإصابة بذات الرئة (Pneumonia)

   3. ج) نقص بوتاسيوم الدم

   4. د) جفاف الفم

   5. الإجابة الصحيحة: (ب) الشرح: يجب أن يكون الأطباء والمرضى على دراية بزيادة خطر الإصابة بذات الرئة عند العلاج بـ ICS [[16]].

6. ما هو التدخل غير الدوائي الذي يُنصح به لجميع مراحل COPD لتحسين الوظيفة البدنية والنفسية؟

   1. أ) العلاج بالأكسجين طويل الأمد

   2. ب) جراحة تصغير حجم الرئة

   3. ج) إعادة التأهيل الرئوي

   4. د) زراعة الرئة

   5. الإجابة الصحيحة: (ج) الشرح: إعادة التأهيل الرئوي هي خطة شاملة تُنصح بها في جميع مراحل COPD لتحسين الحالة البدنية والنفسية للمريض [[1], [23]].

7. في أي مجموعة من مرضى COPD يُنصح بالنظر في استخدام Roflumilast؟

   1. أ) جميع مرضى COPD

   2. ب) المرضى في مجموعة GOLD A

   3. ج) المرضى الذين يعانون من مرض شديد (FEV1<50%) والتهاب قصبات مزمن وهجمات متكررة

   4. د) المرضى الذين يعانون من عوز ألفا-1 أنتيتريبسين

   5. الإجابة الصحيحة: (ج) الشرح: Roflumilast هو مثبط PDE4 يُستخدم للمرضى الذين يعانون من مرض شديد وأعراض التهاب القصبات المزمن لتقليل عدد الهجمات [[1], [18], [19]].

8. أي لقاحين يُنصح بهما بشكل روتيني لمرضى COPD الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر؟

   1. أ) لقاح الإنفلونزا ولقاح الحزام الناري

   2. ب) لقاح الإنفلونزا ولقاح الكزاز

   3. ج) لقاح PCV13 ولقاح PPSV23 (بفاصل سنة على الأقل)

   4. د) لقاح الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية (MMR) ولقاح الجدري المائي

   5. الإجابة الصحيحة: (ج) الشرح: يُنصح المرضى بعمر 65 وما فوق بتلقي لقاحي المكورات الرئوية PCV13 و PPSV23 بفاصل سنة على الأقل، بالإضافة إلى لقاح الإنفلونزا السنوي [[1]].

9. ما هي الموجودات الشعاعية التي قد تُرى في صورة الصدر بالأشعة السينية لمريض COPD؟

   1. أ) ارتشاحات خلالية منتشرة

   2. ب) فرط الانتفاخ، تسطح الحجاب الحاجز، زيادة القطر الأمامي الخلفي

   3. ج) انخماص فصي

   4. د) توسع المنصف

   5. الإجابة الصحيحة: (ب) الشرح: قد تظهر صورة الصدر الشعاعية علامات فرط الانتفاخ، تسطح الحجاب الحاجز، وزيادة القطر الأمامي الخلفي [[1], [11]].

10. أي من التالي يُعد أحد مكونات مؤشر BODE المستخدم لتقييم إنذار COPD؟

    1. أ) مستوى تشبع الأكسجين

    2. ب) عدد الهجمات الحادة السنوية

    3. ج) مؤشر كتلة الجسم (BMI)

    4. د) مستوى ضغط الشريان الرئوي

    5. الإجابة الصحيحة: (ج) الشرح: مؤشر BODE يتكون من: مؤشر كتلة الجسم (BMI)، درجة تحديد تدفق الهواء (Obstruction - FEV1)، درجة ضيق التنفس (Dyspnea - mMRC)، والقدرة على ممارسة التمارين (Exercise capacity - 6MWD) [[6], [24]].

المعادلات والآليات الحسابية (المذكورة أو المستخدمة ضمنًا في الوثيقة):

• معادلات تقييم شدة المرض ومقاييس التصنيف:

  • نسبة FEV1/FVC (Forced Expiratory Volume in 1 second / Forced Vital Capacity): تستخدم لتشخيص تحديد تدفق الهواء. FEV1/FVC < 0.7 بعد الموسع يؤكد التشخيص ب COPD [[1], [7]].

  • تصنيف GOLD لشدة تحديد تدفق الهواء (بناءً على FEV1% المتوقع بعد الموسع): [[1]]

    • GOLD 1: خفيف (Mild) - FEV1 ≥ 80%

    • GOLD 2: متوسط (Moderate) - 50% ≤ FEV1 < 80%

    • GOLD 3: شديد (Severe) - 30% ≤ FEV1 < 50%

    • GOLD 4: شديد جدًا (Very Severe) - FEV1 < 30%

  • مقياس ضيق التنفس لمجلس البحوث الطبية المعدل (Modified Medical Research Council - mMRC): يقيم شدة ضيق التنفس من 0 إلى 4 [[1], [9]].

  • اختبار تقييم COPD (COPD Assessment Test - CAT): يقيم تأثير المرض على حياة المريض .

  • تصنيف مجموعات GOLD (A, B, C, D): يجمع بين تقييم الأعراض (mMRC أو CAT) وتقييم خطر الهجمات (التاريخ السنوي للهجمات(عددها) وشدتها) لتوجيه العلاج [[1]]. .

  • مؤشر BODE (BMI, Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity): يستخدم لتقييم الإنذار [[6], [24]].

    • المكونات: مؤشر كتلة الجسم (BMI)، FEV1% المتوقع، درجة mMRC، مسافة المشي في 6 دقائق (6MWD).

    • النقاط: 0-10، ترتبط بالبقاء على قيد الحياة لمدة 4 سنوات.

  • معايير Anthonisen لتقييم شدة الهجمة الحادة: [[1], [12]]

    • تعتمد على وجود 1، 2، أو 3 من الأعراض الرئيسية: زيادة ضيق التنفس، زيادة حجم القشع، زيادة قيحية القشع.

    • النوع 1 (شديد): وجود الأعراض الثلاثة.

    • النوع 2 (متوسط): وجود عرضين.

    • النوع 3 (خفيف): وجود عرض واحد بالإضافة إلى علامات أخرى (مثل عدوى تنفسية علوية، حمى، زيادة الأزيز/السعال، زيادة معدل ضربات القلب/التنفس).

المراجع (References):

[1] D. Singh et al., "Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease: the GOLD science committee report 2019," Eur Respir J., vol. 53, no. 5, May 2019. [PubMed: 30846476] [2] GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators, "Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015," Lancet Respir Med., vol. 5, no. 9, pp. 691-706, Sep. 2017. [PMC free article: PMC5573769] [PubMed: 28822787] [3] R. A. Stockley, "Neutrophils and protease/antiprotease imbalance," Am J Respir Crit Care Med., vol. 160, no. 5 Pt 2, pp. S49-52, Nov. 1999. [PubMed: 10556170] [4] C. M. Parker, N. Voduc, S. D. Aaron, K. A. Webb, and D. E. O'Donnell, "Physiological changes during symptom recovery from moderate exacerbations of COPD," Eur Respir J., vol. 26, no. 3, pp. 420-8, Sep. 2005. [PubMed: 16135722] [5] W. L. Mattos, L. G. Signori, F. K. Borges, J. A. Bergamin, and V. Machado, "Accuracy of clinical examination findings in the diagnosis of COPD," J Bras Pneumol., vol. 35, no. 5, pp. 404-8, May 2009. [PubMed: 19547847] [6] M. Changizi and K. Rio, "Harnessing color vision for visual oximetry in central cyanosis," Med Hypotheses, vol. 74, no. 1, pp. 87-91, Jan. 2010. [PubMed: 19699589] [7] A. Qaseem et al., "Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society," Ann Intern Med., vol. 155, no. 3, pp. 179-91, Aug. 02, 2011. [PubMed: 21810710] [8] M. Decramer, W. Janssens, and M. Miravitlles, "Chronic obstructive pulmonary disease," Lancet, vol. 379, no. 9823, pp. 1341-51, Apr. 07, 2012. [PMC free article: PMC7172377] [PubMed: 22314182] [9] C. M. Fletcher, P. C. Elmes, A. S. Fairbairn, and C. H. Wood, "The significance of respiratory symptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a working population," Br Med J., vol. 2, no. 5147, pp. 257-66, Aug. 29, 1959. [PMC free article: PMC1990153] [PubMed: 13823475] [10] ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories, "ATS statement: guidelines for the six-minute walk test," Am J Respir Crit Care Med., vol. 166, no. 1, pp. 111-7, Jul. 01, 2002. [PubMed: 12091180] [11] S. B. Shaker, A. Dirksen, K. S. Bach, and J. Mortensen, "Imaging in chronic obstructive pulmonary disease," COPD, vol. 4, no. 2, pp. 143-61, Jun. 2007. [PubMed: 17530508] [12] N. R. Anthonisen, J. Manfreda, C. P. Warren, E. S. Hershfield, G. K. Harding, and N. A. Nelson, "Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease," Ann Intern Med., vol. 106, no. 2, pp. 196-204, Feb. 1987. [PubMed: 3492164] [13] A. S. Melani, "Long-acting muscarinic antagonists," Expert Rev Clin Pharmacol., vol. 8, no. 4, pp. 479-501, 2015. [PubMed: 26109098] [14] F. S. Ram et al., "Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease," Cochrane Database Syst Rev., vol. 2002, no. 4, p. CD003902, 2002. [PMC free article: PMC7047557] [PubMed: 12519617] [15] R. L. ZuWallack, D. A. Mahler, D. Reilly, N. Church, A. Emmett, K. Rickard, and K. Knobil, "Salmeterol plus theophylline combination therapy in the treatment of COPD," Chest, vol. 119, no. 6, pp. 1661-70, Jun. 2001. [PubMed: 11399688] [16] L. J. Nannini, T. J. Lasserson, and P. Poole, "Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease," Cochrane Database Syst Rev., vol. 2012, no. 9, p. CD006829, Sep. 12, 2012. [PMC free article: PMC4170910] [PubMed: 22972099] [17] L. J. Nannini, P. Poole, S. J. Milan, and A. Kesterton, "Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus inhaled corticosteroids alone for chronic obstructive pulmonary disease," Cochrane Database Syst Rev., vol. 2013, no. 8, p. CD006826, Aug. 30, 2013. [PMC free article: PMC6486274] [PubMed: 23990350] [18] K. F. Rabe, "Update on roflumilast, a phosphodiesterase 4 inhibitor for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease," Br J Pharmacol., vol. 163, no. 1, pp. 53-67, May 2011. [PMC free article: PMC3085868] [PubMed: 21232047] [19] P. M. Calverley et al., "Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials," Lancet, vol. 374, no. 9691, pp. 685-94, Aug. 29, 2009. [PubMed: 19716960] [20] S. Uzun, R. S. Djamin, J. A. Kluytmans, P. G. Mulder, N. E. van't Veer, A. A. Ermens, A. J. Pelle, H. C. Hoogsteden, J. G. Aerts, and M. M. van der Eerden, "Azithromycin maintenance treatment in patients with frequent exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COLUMBUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial," Lancet Respir Med., vol. 2, no. 5, pp. 361-8, May 2014. [PubMed: 24746000] [21] R. K. Albert et al., "Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD," N Engl J Med., vol. 365, no. 8, pp. 689-98, Aug. 25, 2011. [PMC free article: PMC3220999] [PubMed: 21864166] [22] Y. P. de Jong, S. M. Uil, H. P. Grotjohan, D. S. Postma, H. A. Kerstjens, and J. W. van den Berg, "Oral or IV prednisolone in the treatment of COPD exacerbations: a randomized, controlled, double-blind study," Chest, vol. 132, no. 6, pp. 1741-7, Dec. 2007. [PubMed: 17646228] [23] B. McCarthy, D. Casey, D. Devane, K. Murphy, E. Murphy, and Y. Lacasse, "Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease," Cochrane Database Syst Rev., vol. 2015, no. 2, p. CD003793, Feb. 23, 2015. [PMC free article: PMC10008021] [PubMed: 25705944] [24] B. R. Celli et al., "The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease," N Engl J Med., vol. 350, no. 10, pp. 1005-12, Mar. 04, 2004. [PubMed: 14999112] [25] L. T. Tanoue, N. T. Tanner, M. K. Gould, and G. A. Silvestri, "Lung cancer screening," Am J Respir Crit Care Med., vol. 191, no. 1, pp. 19-33, Jan. 01, 2015. [PubMed: 25369325]