التهاب الكبد الفيروسي A 

1. التهاب الكبد الفيروسي A 

2. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background)

يُعد التهاب الكبد الفيروسي A (Hepatitis A)، الناتج عن الإصابة بفيروس التهاب الكبد A (Hepatitis A Virus - HAV)، مشكلة صحية عامة ذات أهمية عالمية، خاصة في الدول النامية حيث قد تكون ممارسات الصرف الصحي غير كافية [[1]]. ينتشر الفيروس بشكل أساسي عبر الطريق الفموي-البرازي (fecal-oral route) [[3]]. تاريخيًا، تم تحديد الفيروس لأول مرة عام 1973 [2].

2.1. معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates)

تتباين معدلات انتشار (prevalence) وحدوث (incidence) التهاب الكبد A بشكل كبير عالميًا. في الدول ذات الموارد العالية، تكون معدلات الإصابة منخفضة [[3]]. ومع ذلك، شهدت الولايات المتحدة انخفاضًا في معدل الإصابة المبلغ عنه بنسبة 90% ليصل إلى 1.2 حالة لكل 100,000 نسمة، مع أكبر انخفاض بين الأطفال وفي البلدان التي بدأ فيها التطعيم الروتيني في عام 1999 [[9], [10]]. على الرغم من هذا الانخفاض العام بفضل تحسين سياسات الرعاية الصحية العامة والصرف الصحي والتعليم، إلا أن معدلات الإصابة بفيروسات التهاب الكبد الأخرى تبدو في ازدياد [[1]]. في الولايات المتحدة، قُدر حدوث حوالي 100 حالة وفاة سنويًا بسبب التهاب الكبد A [[15]]. وقد لوحظت زيادة في الإصابات بين عامي 2013-2018 في الولايات المتحدة، خاصة بين متعاطي المخدرات والمشردين وفئات الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال (Men who have sex with men - MSM) [[31], [32], [33]].

2.2. الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations)

يُصنف الانتشار الوبائي لالتهاب الكبد A بناءً على الانتشار المصلي المرتبط بالعمر للأجسام المضادة لالتهاب الكبد A من نوع IgG (anti-HAV IgG) [[35]].

• المناطق عالية التوطن (High-endemicity regions): مثل أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى وبعض أجزاء جنوب آسيا، يُظهر 90% أو أكثر من الأفراد إيجابية لـ anti-HAV IgG بحلول سن العاشرة. تشهد هذه المناطق معدلات مرض منخفضة، حيث تحدث معظم الإصابات في مرحلة الطفولة المبكرة (أقل من 5 سنوات) [[3], [18]].
• المناطق متوسطة التوطن (Medium-endemicity areas): تشمل آسيا وأمريكا اللاتينية وأوروبا الشرقية والشرق الأوسط، حيث يُظهر 50% أو أكثر انتشارًا مصليًا بحلول سن 15 عامًا ولكن أقل من 90% بحلول سن 10 سنوات. تواجه هذه المناطق معدلات مرض عالية، تؤثر على أواخر الطفولة والشباب البالغين [[3]].
• المناطق منخفضة التوطن (Low-endemicity areas): تشمل أوروبا الغربية، أستراليا، نيوزيلندا، كندا، الولايات المتحدة، اليابان، وسنغافورة، مع 50% أو أكثر انتشارًا مصليًا بحلول سن 30 عامًا ولكن أقل من 50% بحلول سن 15 عامًا. تشهد هذه المناطق معدلات مرض منخفضة، وتحدث العدوى بشكل أساسي في الأفراد المعرضين للإصابة [[3]].
• المناطق شديدة انخفاض التوطن (Very low-endemicity regions): مثل شمال أوروبا، تُظهر أقل من 50% انتشارًا مصليًا بحلول سن 30 عامًا [[3]].

على مدى العقود الأربعة الماضية، زاد متوسط عمر الأفراد المصابين بالتهاب الكبد A، ويمثل الأشخاص في الفئات عالية الخطورة معظم حالات العدوى [[10]]. تشمل الفئات عالية الخطورة متعاطي المخدرات بالحقن وغير الحقن، والرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال، والأشخاص المسافرين إلى المناطق الموبوءة، والمجتمعات المعزولة [[3], [12], [31], [33]]. كما تزيد الخطورة في أماكن التجمعات السكانية الكبيرة مثل ملاجئ المشردين وبرامج خدمات الحقن والمرافق الإصلاحية [[31]].

2.3. التحديات والاتجاهات البحثية في وبائيات التهاب الكبد A

من أبرز التحديات في وبائيات التهاب الكبد A هو نقص اكتمال البيانات والتحيز في دراسات الحدوث التي تعتمد على تقارير الحالات [[3]]. هناك حاجة مستمرة لمراقبة الانتشار المصلي لـ anti-HAV IgG لفهم معدلات العدوى التاريخية وحساسية السكان [[35]]. الاتجاهات الحديثة تشير إلى تحول في عمر الإصابة نحو الفئات الأكبر سنًا في المناطق التي شهدت تحسنًا في الصرف الصحي، مما قد يؤدي إلى ظهور أعراض أكثر حدة [[3]]. كما أن فاشيات المرض المرتبطة بالأغذية الملوثة مثل التوت المجمد أو التمور أو المحار المملح لا تزال تمثل تحديًا [[5], [23], [24], [25], [26], [27], [36]]. وهناك تركيز متزايد على تطعيم الفئات عالية الخطورة والمسافرين [[19], [34], [39]].

 

3. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology)

التهاب الكبد A هو مرض كبدي حاد يسببه فيروس التهاب الكبد A (HAV)، وهو فيروس RNA موجب الشريط، غير مغلف، ينتمي إلى جنس Hepatovirus ضمن عائلة Picornaviridae [[3]]. لا يسبب الفيروس مرضًا كبديًا مزمنًا، على عكس التهاب الكبد B أو C [[1]].

3.1. الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms)

بعد الانتقال عن طريق الفم، يدخل الفيروس إلى مجرى الدم من الجهاز الهضمي ويُحمل إلى الغشاء القاعدي الجانبي للخلية الكبدية (hepatocyte) عبر الدورة البابية [[3]]. يُظهر فيروس التهاب الكبد A شكلين معديين: فيرونات عارية غير مغلفة (naked, nonenveloped virions - nHAV) وفيرونات شبه مغلفة (quasi-enveloped virions - eHAV). تُطرح الفيرونات العارية في البراز، بينما تُفرز الفيرونات شبه المغلفة من الخلايا المصابة وتوجد في الدم [[3], [14]]. تحدث عدوى الخلايا الكبدية بفيروس HAV عبر مستقبل HAV الخلوي-1، المعروف أيضًا بمستقبل نطاق الميوسين المناعي للخلايا التائية-1 (T-cell immunoglobulin mucin domain-1 receptor - TIM-1) [[3]]. يستخدم الفيروس استراتيجيات لتجنب المناعة الفطرية، حيث تستهدف بروتيازات الفيروس جزيئات الإشارة الرئيسية وبالتالي تثبط استجابة الإنترفيرون من النوع الأول (type I interferon) [[3]]. ومع ذلك، لا يتم تجنب المناعة الفطرية تمامًا حيث تنتج الخلايا المتغصنة البلازمية (plasmacytoid dendritic cells) كميات كبيرة من الإنترفيرون من النوع الأول استجابةً للخلايا المصابة بفيروس HAV أو eHAV [[3]]. يبدو أن الاستجابة المناعية التكيفية، وخاصة المناعة بوساطة الخلايا التائية (T-cell–mediated immunity)، حاسمة في تطهير الفيروس، وقد تسبب إصابة الخلايا الكبدية [[44], [45]]. تستهدف استجابة IgG السريعة السائدة المحايدة مستضدات بروتين القفيصة الفيروسية المحفوظة، مما يوفر حماية مدى الحياة بعد العدوى [[3]].

3.2. العوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Etiological Factors and Histopathological Changes)

العامل المسبب هو فيروس التهاب الكبد A. بعد التكاثر في الكبد، يُفرز فيروس HAV في الصفراء ويُطلق في البراز. يكون تركيز الفيروس أعلى ما يمكن في البراز خلال الأسبوعين السابقين لظهور اليرقان (jaundice)، وعند هذه النقطة يكون الفرد أكثر عدوى [[53]]. نادرًا ما يتم إجراء خزعة الكبد (liver biopsy) في حالات التهاب الكبد A الحاد غير المعقد. عند إجرائها، يكشف الفحص النسيجي المرضي (histopathological examination) عن التهاب ونخر (necrosis) في المناطق المحيطة بالوريد البابي (periportal regions) مع مستويات متفاوتة من الاستماتة (apoptosis) [[58]]. قد يكون الركود الصفراوي (cholestasis) المصحوب بوجود متزايد للخلايا البلازمية في المناطق البابية والمحيطة بالبابية أكثر دلالة على التهاب الكبد A، ولكن التشخيص النهائي يتطلب تأكيدًا مختبريًا [[20]].

3.3. مستوى التفصيل العلمي

يُظهر فيروس التهاب الكبد A قدرة على الثبات في البيئة، حيث يمكن أن يبقى معديًا على بعض الأطعمة لعدة أيام، وعلى التوت المجمد والبراز والتربة لعدة أشهر [[4], [6], [7]]. على الأسطح، يمكن أن يبقى الفيروس على قيد الحياة لعدة أشهر، متأثرًا بدرجة الحرارة والرطوبة، وعلى اليدين لساعات؛ ومع ذلك، يمكن لغسل اليدين جيدًا إزالة الفيروس [[6]]. يقاوم فيروس HAV درجة الحموضة المنخفضة والحرارة المعتدلة والبسترة والتجميد [[4]].

4. العرض السريري (Clinical Presentation)

تتراوح فترة الحضانة (incubation period) عادةً حوالي 28 يومًا (15-50 يومًا) [[52]]. تختلف المظاهر السريرية لعدوى HAV بشكل كبير، من الحالات عديمة الأعراض إلى الحالات الأكثر شدة مثل اليرقان، والتهاب الكبد الركودي الصفراوي (cholestatic hepatitis)، وفي حالات نادرة، التهاب الكبد الصاعق (fulminant hepatitis) [[14], [48]]. تشمل العروض السريرية المتكررة المرتبطة بعدوى HAV ما يلي [[14], [50]]:

• عدوى بدون أعراض (Asymptomatic infection).
• عدوى مصحوبة بأعراض مع يرقان، بول داكن، وبراز بلون الطين (clay-colored stool).
• التهاب الكبد الركودي الصفراوي مع ارتفاع مطول في الفوسفاتاز القلوي (alkaline phosphatase) والبيليروبين (bilirubin) وحكة (pruritus).
• عدوى ناكسة (Relapsing infection).
• التهاب الكبد الصاعق.

4.1. الأعراض والعلامات (Symptoms and Signs)

تبدأ الأعراض البادرية (prodromal symptoms) الأولية بالضيق (malaise)، والتقيؤ (vomiting)، وفقدان الشهية (anorexia)، والحمى (fever)، وألم في الربع العلوي الأيمن من البطن. تليها مرحلة أعراض أكثر شدة، تظهر عادةً بعد أسبوع واحد من الأعراض الأولية، وقد تشمل الحمى، والضيق، وفقدان الشهية، والغثيان (nausea)، وعدم الراحة في البطن، واليرقان، وتستمر لمدة متوسطة تبلغ 8 أسابيع [[49], [50]].

• الأعراض الشائعة:
  • اليرقان: يُلاحظ في 40% إلى 80% من الحالات [[50]].
  • البول الداكن (Dark urine): يُبلغ عنه 68% إلى 94% من المرضى [[50]].
  • التعب (Fatigue): يؤثر على 52% إلى 91% من الأفراد [[50]].
  • فقدان الشهية أو القهم: يُلاحظ في 42% إلى 90% من الحالات خلال المرحلة البادرية [[50]].
  • ألم أو عدم راحة في البطن: يعاني منه ثلث المرضى خلال المراحل المختلفة [[50]].
  • أعراض ركود صفراوي، بما في ذلك البراز عديم اللون (acholic stools): يُبلغ عنها نصف المرضى [[50]].
• العلامات: يكشف الفحص البدني عن اليرقان (icterus) وتضخم الكبد المؤلم عند الجس (tender hepatomegaly) [[52]].
• الأعراض والعلامات غير الشائعة (Atypical manifestations):
  • التهاب الكبد الركودي الصفراوي: يحدث في أقل من 5% من المرضى، ويتميز بيرقان مطول، وحكة، وبراز عديم اللون، وارتفاع مستويات البيليروبين في الدم والفوسفاتاز القلوي [[56], [60], [61]].
  • العدوى الناكسة: تحدث في ما يصل إلى 10% من المرضى، مع انتكاس الأعراض في غضون 6 أشهر بعد المرض الحاد [[63], [64], [65]]. قد تشمل المظاهر أثناء الانتكاس التهاب المفاصل (arthritis)، والتهاب الأوعية الدموية (vasculitis)، والتهاب الكلية (nephritis)، ووجود الغلوبولينات الباردة في الدم (cryoglobulinemia) [[54], [57]].
  • التهاب الكبد الصاعق وفشل الكبد الحاد (Acute Liver Failure - ALF): نادر (أقل من 1% من حالات البالغين)، ولكنه خطير [[16], [47]].
  • المظاهر خارج الكبد (Extrahepatic manifestations): تحدث في 10% إلى 15% من الحالات، وتشمل الطفح الجلدي (rash)، وآلام المفاصل (arthralgias)، والتهاب الأوعية الدموية بالكريات البيض (leukocytoclastic vasculitis)، والتهاب الكلية الخلالي (glomerulonephritis)، والغلوبولينات البردية، والتهاب العصب البصري (optic neuritis)، والتهاب النخاع المستعرض (transverse myelitis)، وانحلال البشرة السمي (toxic epidermal necrolysis)، والتهاب عضلة القلب (myocarditis)، ونقص الصفيحات (thrombocytopenia) [[59]]، وفقر الدم اللاتنسجي (aplastic anemia)، وعدم تنسج الكريات الحمراء النقي (pure red cell aplasia) [[20]].
  • قد يرتبط التهاب الكبد A الحاد بانصباب جنبي (pleural effusion) خفيف [[20]].

تُظهر شدة ومظاهر الأعراض نمطًا يعتمد بشكل ملحوظ على العمر. غالبًا ما يكون الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 سنوات بدون أعراض أو يعانون من أعراض خفيفة. في المقابل، يُظهر الأطفال الأكبر سنًا والبالغون أعراضًا أكثر وضوحًا، بما في ذلك اليرقان، في أكثر من 70% من الحالات [[8]].

5. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors)

السبب الرئيسي هو العدوى بفيروس التهاب الكبد A.

5.1. أنواع العوامل

تشمل العوامل التي تزيد من خطر إصابة الفرد بعدوى HAV ما يلي [[3], [11], [12], [30], [31], [33], [39]]:

• عوامل بيئية وسلوكية:
  • الاتصال الشخصي الوثيق مع الأشخاص المصابين (مثل أفراد الأسرة، مقدمي الرعاية، الشركاء الجنسيين).
  • الاتصال الوثيق مع المتبنين الدوليين من مناطق ذات توطن عالي.
  • التعرض المهني (مثل العاملين في المختبرات ومتعاملي الرئيسيات) [[28]].
  • تعاطي المخدرات بالحقن وغير الحقن.
  • أماكن التجمعات السكانية الكبيرة (مثل ملاجئ المشردين، برامج خدمات الحقن، والمرافق الإصلاحية).
  • السفر الدولي إلى مناطق ذات توطن عالي أو متوسط لـ HAV.
  • استهلاك الأطعمة أو المياه الملوثة [[5], [21], [23], [24], [25], [26], [27], [36]].
• عوامل تزيد من خطورة المرض الشديد (Severe HAV disease):
  • الأشخاص المثبطون مناعيًا (Immunocompromised persons) (مثل المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، الفشل الكلوي المزمن، متلقي زراعة الأعضاء، وأولئك الذين يتلقون علاجًا مثبطًا للمناعة).
  • مرض الكبد المزمن (Chronic liver disease) (مثل عدوى التهاب الكبد B أو C، تليف الكبد، مرض الكبد الدهني، وارتفاع إنزيمات الكبد) [[17]].
  • البالغون أكبر من 40 عامًا [[40]].
  • الحمل (Pregnancy): يرتبط بزيادة مخاطر المخاض المبكر (preterm labor) ومضاعفات الحمل [[51]].
• عوامل وراثية: لا توجد عوامل وراثية محددة بشكل واضح تزيد من قابلية الإصابة بـ HAV بشكل مباشر، ولكن قد تلعب بعض العوامل الوراثية دورًا في شدة الاستجابة المناعية أو تطور المضاعفات مثل التهاب الكبد المناعي الذاتي (autoimmune hepatitis) الذي قد يُثار بعدوى HAV في الأفراد المؤهبين [[69], [70]].

5.2. تداخل العوامل

يتفاعل العديد من هذه العوامل. على سبيل المثال، قد يكون المسافرون إلى المناطق الموبوءة أكثر عرضة لتناول طعام أو ماء ملوث [[39]]. الأشخاص الذين يعانون من أمراض الكبد المزمنة، مثل التهاب الكبد C، إذا أصيبوا بعدوى HAV، يكونون أكثر عرضة للإصابة بفشل الكبد الحاد [[17]]. كبار السن الذين يصابون بالعدوى هم أكثر عرضة لتطور مرض شديد ومضاعفات [[16], [40]]. في حالات تفشي المرض بين متعاطي المخدرات والمشردين، غالبًا ما تتداخل عوامل سوء النظافة الشخصية والظروف المعيشية المزدحمة [[30], [31]].

6. التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis)

6.1. الاختبارات والفحوصات

يعتمد تشخيص التهاب الكبد A الحاد بشكل أساسي على الكشف عن الأجسام المضادة IgM لـ HAV في الدم (serum IgM antibodies to HAV) أو ملاحظة الانقلاب المصلي (seroconversion) في الأفراد الذين يعانون من الأعراض [[3], [52]].

• تحاليل الدم (Blood Tests) والاختبارات المعملية (Laboratory Tests):
  • الأجسام المضادة لـ HAV:
    • Anti-HAV IgM: يشير وجودها إلى عدوى حادة أو حديثة. عادة ما تظل إيجابية لمدة 4 إلى 6 أشهر [[3]]. قد تكون النتائج إيجابية كاذبة في بعض الأحيان [[71]].
    • Anti-HAV IgG: تظهر بعد فترة وجيزة من العدوى وتظل موجودة مدى الحياة، مما يشير إلى عدوى سابقة أو مناعة من التطعيم [[3]].
  • وظائف الكبد (Liver function tests):
    • ارتفاع ناقلات الأمين (Aminotransferases): عادةً ما يكون مستوى ألانين ناقل الأمين (Alanine Aminotransferase - ALT) أعلى من أسبارتات ناقل الأمين (Aspartate Aminotransferase - AST)، ويمكن أن يرتفع بمقدار 10 إلى 100 ضعف الحد الأعلى الطبيعي [[20]].
    • ارتفاع البيليروبين (Bilirubin): يبدأ مستوى البيليروبين في الارتفاع لاحقًا.
    • ارتفاع الفوسفاتاز القلوي (Alkaline Phosphatase - ALP): يكون ملحوظًا بشكل خاص في الشكل الركودي الصفراوي.
  • زمن البروثرومبين (Prothrombin Time - PT) / النسبة المعيارية الدولية (International Normalized Ratio - INR): يكون طبيعيًا في معظم الحالات. إذا أصبح مضطربًا، يجب الاشتباه في تلف شديد في الكبد وخطر اعتلال الدماغ (encephalopathy) [[20]].
  • تعداد الدم الكامل (Complete Blood Count - CBC): عادة ما يُظهر زيادة طفيفة في الخلايا الليمفاوية (lymphocytosis) [[20]].
  • الكشف عن RNA الفيروسي (Viral RNA detection): يمكن استخدام تفاعل البلمرة المتسلسل بالانتساخ العكسي (Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction - RT-PCR) للكشف عن الحمض النووي الريبي الفيروسي، ولكن يمكن أن يُظهر نتائج سلبية كاذبة في العدوى الحادة إذا تم إجراؤه بعد زوال الفيروس من الدم [[3]]. يمكن الكشف عن HAV في البراز خلال الأسبوعين السابقين لظهور اليرقان [[53]].
• الفحوصات التصويرية (Imaging Studies):
  • الموجات فوق الصوتية للبطن (Abdominal ultrasound): يمكن أن تساعد في استبعاد الأسباب الأخرى، مثل التفريق بين الركود الصفراوي داخل الكبد وخارجه وتقييم الحمى المصحوبة بألم في البطن. ومع ذلك، غالبًا ما تكون النتائج غير نوعية (مثل سماكة جدار المرارة ووذمة حول الوريد البابي) [[20]].

6.2. المعايير التشخيصية

يعتمد التشخيص المؤكد لالتهاب الكبد A على:

1. الأعراض والعلامات السريرية المتوافقة مع التهاب الكبد الحاد (مثل اليرقان، البول الداكن، التعب، ارتفاع إنزيمات الكبد).
2. الكشف عن Anti-HAV IgM في الدم [[3], [41]].

6.3. التشخيص التفريقي

يجب أخذ التشخيصات التفريقية التالية في الاعتبار [[20]]:

• التهابات الكبد الفيروسية الحادة الأخرى (مثل فيروس التهاب الكبد E، فيروس التهاب الكبد B).
• العدوى الفيروسية غير الموجهة للكبد (مثل فيروس حمى الضنك، عدوى الفيروس المضخم للخلايا، عدوى فيروس الهربس البسيط، فيروس إبشتاين-بار).
• الأمراض المعدية الطفيلية والحيوانية المصدر (مثل عدوى اللولبية النحيفة والريكتسيا، حمى كيو، الملاريا، ومتلازمات الحمى الاستوائية).
• إصابة الكبد الناجمة عن الأدوية (Drug-induced liver injury).
• التهاب الكبد المناعي الذاتي (Autoimmune hepatitis).
• التهاب الكبد الإقفاري (Ischemic hepatitis).
• التهاب الكبد الكحولي (Alcohol-associated hepatitis).
• داء ويلسون (Wilson disease).
• متلازمة بود-خياري الحادة (Acute Budd-Chiari syndrome).

جدول مقارنة للتشخيصات التفريقية المحتملة (مثال):

السمة/الاختبار	التهاب الكبد A الحاد	التهاب الكبد B الحاد	التهاب الكبد C الحاد	التهاب الكبد E الحاد	إصابة الكبد الدوائية (DILI)	التهاب الكبد المناعي الذاتي
العامل المسبب	HAV	HBV	HCV	HEV	أدوية مختلفة	عملية مناعية ذاتية
طريق الانتقال الرئيسي	فموي-برازي	دموي، جنسي، عمودي	دموي بشكل أساسي	فموي-برازي	-	-
فترة الحضانة	15-50 يومًا	45-160 يومًا	14-180 يومًا	15-60 يومًا	متغير	متغير
Anti-HAV IgM	إيجابي	سلبي	سلبي	سلبي	سلبي	سلبي
HBsAg / Anti-HBc IgM	سلبي	إيجابي	سلبي	سلبي	سلبي	سلبي
Anti-HCV / HCV RNA	سلبي	سلبي	إيجابي	سلبي	سلبي	سلبي
Anti-HEV IgM	سلبي	سلبي	سلبي	إيجابي	سلبي	سلبي
التاريخ الدوائي	غير مرتبط عادة	غير مرتبط عادة	غير مرتبط عادة	غير مرتبط عادة	إيجابي غالبًا	غير مرتبط عادة
الأجسام المضادة الذاتية (ANA, ASMA, anti-LKM1)	سلبية عادة	سلبية عادة	سلبية عادة	سلبية عادة	سلبية عادة	إيجابية غالبًا
التطور إلى مزمن	لا	5-10% (بالغين)، أعلى في الأطفال	~70-85%	نادر (إلا في المثبطين مناعيًا)	لا	نعم

7. العلاج والتوجيهات الإكلينيكية (Treatment and Clinical Guidelines)

7.1. البروتوكولات والتوصيات

لا يوجد علاج نوعي لمعظم مرضى التهاب الكبد A الحاد غير المعقد بخلاف الرعاية الداعمة (supportive care) [[8], [20]]. لا يتوفر حاليًا علاج مضاد للفيروسات لـ HAV.

• الرعاية الداعمة: تشمل الراحة، وتجنب الكحول والأدوية السامة للكبد، والحفاظ على الترطيب والتغذية الكافية.
• التهاب الكبد الركودي الصفراوي (Cholestatic hepatitis A): عادة ما يكون محدودًا ذاتيًا. إذا كانت الحكة شديدة، يمكن استخدام تدابير مضادة للحكة، بما في ذلك الكوليسترامين (cholestyramine)، أو ريفامبيسين (rifampicin)، أو أوندانسيترون (ondansetron) [[20]]. نادرًا ما تتطلب الحكة المستعصية تبادل البلازما (plasma exchange).
• حالات التهاب الكبد A الشديدة مع فشل الكبد الحاد (ALF): يجب إدارتها مثل حالات ALF الأخرى. يجب نقل المرضى الذين يُظهرون تدهورًا في وظيفة الكبد التصنيعية (مثل اعتلال التخثر، ارتفاع الكرياتينين، انخفاض الألبومين، ارتفاع الأمونيا، وعلامات اعتلال الدماغ الكبدي) على الفور إلى وحدة العناية المركزة، ويفضل أن يكون ذلك في مركز لزراعة الكبد [[16]].
  • قد لا تنطبق معايير كينغز كوليدج (King's College criteria) بشكل جيد في المناطق ذات التوطن العالي [[16]].
• الكورتيكوستيرويدات (Corticosteroids): في حالات نادرة من الانتكاس الشديد والأعراض الركودية الصفراوية، أُعطي المرضى دورة قصيرة من الكورتيكوستيرويدات بناءً على أدلة قصصية وتقارير حالات محدودة، ولكن التجارب المعشاة ذات الشواهد مفقودة [[20]]. كما تم استخدامها في حالات عدم تنسج الكريات الحمراء النقي الناجم عن التهاب الكبد A [[20]].
• N-أسيتيل سيستئين (N-acetyl cysteine): لم يثبت أنه مفيد [[20]].

7.2. المتابعة والتقييم

• مراقبة وظائف الكبد (ALT, AST, bilirubin, ALP, INR) بانتظام حتى تعود إلى طبيعتها.
• في حالات فشل الكبد الحاد، يجب مراقبة العلامات الحيوية، الحالة العقلية، وظائف الكلى، وعلامات ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (Intracranial Pressure - ICT) عن كثب [[16]].
• لا يحتاج معظم المرضى إلى متابعة طويلة الأمد بعد الشفاء التام.

7.3. نتائج العلاج

مآل معظم مرضى HAV ممتاز. بعد العدوى، تكون المناعة طويلة الأمد شائعة، وعلى عكس التهابات الكبد الفيروسية الأخرى، فإن تكرار الأعراض نادر. الوفاة نادرة ولكنها قد تحدث في كبار السن أو أولئك الذين يعانون من أمراض الكبد الكامنة [[8], [16]]. معدل الشفاء التلقائي العالي يتجاوز 99% [[16]].

8. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances)

8.1. العلاجات المبتكرة

لا يزال البحث عن علاج مضاد للفيروسات فعال لـ HAV يمثل تحديًا، خاصة للحالات الشديدة أو الصاعقة [[3]]. حاليًا، لا يوجد علاج جيني (gene therapy) أو علاج خلوي (cell therapy) معتمد لالتهاب الكبد A. يركز البحث بشكل أساسي على فهم أفضل لآليات تكاثر الفيروس وتفاعلاته مع المضيف لتحديد أهداف علاجية جديدة [[3], [14]].

8.2. التقنيات الحديثة

لا يوجد دور محدد للأجهزة الذكية (smart devices) أو المراقبة عن بعد (remote monitoring) في الإدارة المباشرة لالتهاب الكبد A الحاد غير المعقد. ومع ذلك، يمكن استخدام التكنولوجيا في تتبع الفاشيات، وتثقيف الجمهور حول الوقاية، وتذكير الأفراد بمواعيد التطعيم.

8.3. تلخيص الدراسات السريرية

تركز معظم الدراسات السريرية الحديثة المتعلقة بالتهاب الكبد A على:

• فعالية وسلامة اللقاحات المختلفة، بما في ذلك اللقاحات المعطلة والحية الموهنة [[19], [34], [38]].
• استراتيجيات التطعيم في مجموعات سكانية مختلفة، بما في ذلك الأطفال والمسافرين والفئات عالية الخطورة [[12], [33], [39]].
• دراسة فاشيات المرض لفهم طرق الانتقال وتحسين تدابير المكافحة [[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [30], [31]]. 

9. المناقشة (Discussion)

يظل التهاب الكبد A تحديًا صحيًا عالميًا، على الرغم من التقدم الكبير في فهم وبائياته وتطوير لقاحات فعالة [[3], [20]]. أدى تحسين الصرف الصحي والتطعيم إلى انخفاض كبير في معدلات الإصابة في العديد من البلدان [[9], [37], [42]]. ومع ذلك، لا تزال الفاشيات تحدث، لا سيما في الفئات السكانية الضعيفة وعن طريق الأغذية الملوثة [[21], [31], [36]]. تتمثل إحدى نقاط القوة في الدراسات الحالية في الفهم الجيد لطرق انتقال الفيروس وفعالية اللقاحات. ومع ذلك، تشمل القيود نقص العلاجات المضادة للفيروسات النوعية للحالات الشديدة [[3]]. التحديات التي تواجه الممارسة السريرية تشمل التشخيص المبكر، وإدارة الحالات غير النمطية مثل التهاب الكبد الركودي الصفراوي أو الناكس [[56], [63]]، والتعامل مع الفشل الكبدي الحاد النادر ولكنه مميت [[16]]. تتجه الأبحاث المستقبلية نحو تطوير علاجات مضادة للفيروسات، وفهم أفضل للعوامل المضيفة التي تؤثر على شدة المرض، وتحسين استراتيجيات الوقاية في المناطق التي لا يزال فيها المرض متوطنًا، ومراقبة التحولات الوبائية للفيروس [[3]].

10. الخاتمة (Conclusion)

التهاب الكبد A هو عدوى فيروسية حادة تصيب الكبد، تنتقل بشكل رئيسي عن طريق الفم والبراز. على الرغم من أنها عادة ما تكون محدودة ذاتيًا ولا تؤدي إلى مرض مزمن، إلا أنها يمكن أن تسبب مراضة كبيرة وفي حالات نادرة فشل الكبد الحاد، خاصة في كبار السن أو المصابين بأمراض كبدية مسبقة [[8], [16]]. الوقاية من خلال تحسين الصرف الصحي والتطعيم هي الاستراتيجيات الأكثر فعالية [[19], [34]]. التشخيص يعتمد على الكشف عن Anti-HAV IgM، والعلاج داعم بشكل أساسي [[3], [20]].

10.1. مخطط ذهني/خوارزمية للتشخيص والعلاج

مخطط التشخيص:

1. الاشتباه السريري: أعراض التهاب كبد حاد (يرقان، غثيان، قيء، تعب، ألم بطني، بول داكن).
2. الاختبارات الأولية:
   1. وظائف الكبد (ALT, Bilirubin مرتفعة).
   2. اختبار Anti-HAV IgM.
3. تأكيد التشخيص: Anti-HAV IgM إيجابي.
4. التشخيص التفريقي: استبعاد التهابات الكبد الفيروسية الأخرى (B, C, E)، إصابة الكبد الدوائية، التهاب الكبد المناعي الذاتي، إلخ، بناءً على الاختبارات المصلية والتاريخ المرضي.
5. تقييم الشدة:
   1. INR، ألبومين، حالة عقلية.
   2. إذا كان هناك اشتباه في ALF: نقل إلى مركز متخصص.

مخطط العلاج:

1. التهاب الكبد A الحاد غير المعقد:
   1. رعاية داعمة: راحة، ترطيب، تغذية، تجنب الكحول والأدوية السامة للكبد.
   2. مراقبة الأعراض ووظائف الكبد.
2. التهاب الكبد الركودي الصفراوي:
   1. رعاية داعمة.
   2. علاج الحكة (كوليسترامين، ريفامبيسين).
3. فشل الكبد الحاد (ALF):
   1. دخول وحدة العناية المركزة في مركز زراعة كبد.
   2. إدارة المضاعفات (اعتلال الدماغ، اعتلال التخثر، الوذمة الدماغية).
   3. تقييم الحاجة لزراعة الكبد.
4. الوقاية من الانتشار:
   1. النظافة الشخصية الجيدة (غسل اليدين).
   2. تطعيم المخالطين المقربين (PEP).
   3. إبلاغ السلطات الصحية.

10.2. جداول مفيدة

جدول 1: توصيات التطعيم ضد التهاب الكبد A (مقتبس من CDC/WHO) [[19], [34]]

الفئة المستهدفة	التوصية
جميع الأطفال في عمر 12-23 شهرًا	جرعتان من اللقاح، بفاصل 6-18 شهرًا.
المسافرون إلى مناطق ذات توطن متوسط أو عالي لـ HAV	جرعة واحدة على الأقل قبل السفر؛ إكمال السلسلة المكونة من جرعتين للحماية طويلة الأمد.
الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال (MSM)	تطعيم روتيني.
الأشخاص الذين يتعاطون المخدرات (بالحقن أو غير الحقن)	تطعيم روتيني.
الأشخاص الذين يعانون من أمراض الكبد المزمنة (مثل التهاب الكبد B أو C)	تطعيم روتيني.
الأشخاص الذين لديهم تعرض مهني لخطر العدوى (مثل العاملين مع الرئيسيات المصابة بـ HAV)	تطعيم روتيني.
المخالطون المقربون لشخص مصاب بالتهاب الكبد A (الوقاية بعد التعرض - PEP)	لقاح HAV (يفضل) أو الغلوبولين المناعي (IG) في غضون أسبوعين من التعرض، حسب العمر والحالة الصحية.
الأشخاص الذين يعانون من التشرد	تطعيم روتيني، خاصة أثناء الفاشيات.

11. أسئلة تقييمية (Assessment Questions)

1. أي من العلامات المصلية التالية هو الأكثر دلالة على عدوى التهاب الكبد A الحادة؟
   1. أ) Anti-HAV IgG
   2. ب) Anti-HAV IgM
   3. ج) HAV RNA في الدم
   4. د) ارتفاع ALT

الإجابة الصحيحة: ب) Anti-HAV IgM الشرح: Anti-HAV IgM يظهر مبكرًا في العدوى الحادة ويستمر لبضعة أشهر، مما يجعله العلامة التشخيصية الرئيسية لالتهاب الكبد A الحاد [[3]]. Anti-HAV IgG يشير إلى عدوى سابقة أو مناعة. HAV RNA قد يكون موجودًا ولكن Anti-HAV IgM هو الاختبار القياسي. ارتفاع ALT غير نوعي.

2. ما هي الطريقة الرئيسية لانتقال فيروس التهاب الكبد A؟
   1. أ) عن طريق الدم الملوث
   2. ب) عن طريق الاتصال الجنسي
   3. ج) عن طريق الطريق الفموي-البرازي
   4. د) عن طريق الرذاذ التنفسي

الإجابة الصحيحة: ج) عن طريق الطريق الفموي-البرازي الشرح: ينتقل فيروس التهاب الكبد A بشكل أساسي من خلال تناول طعام أو ماء ملوث بالبراز من شخص مصاب، أو من خلال الاتصال المباشر بشخص مصاب [[3]].

3. أي من الفئات التالية تعتبر أقل عرضة لظهور أعراض سريرية واضحة عند الإصابة بالتهاب الكبد A؟
   1. أ) كبار السن (فوق 60 عامًا)
   2. ب) البالغون (20-40 عامًا)
   3. ج) الأطفال الصغار (أقل من 6 سنوات)
   4. د) الأشخاص المصابون بأمراض الكبد المزمنة

الإجابة الصحيحة: ج) الأطفال الصغار (أقل من 6 سنوات) الشرح: غالبًا ما تكون العدوى بفيروس التهاب الكبد A لدى الأطفال الصغار (أقل من 6 سنوات) بدون أعراض أو بأعراض خفيفة جدًا، بينما يميل البالغون وكبار السن إلى تطوير مرض أكثر حدة مع أعراض واضحة مثل اليرقان [[8]].

4. ما هي التوصية العلاجية الأساسية لالتهاب الكبد A الحاد غير المعقد؟
   1. أ) العلاج بمضادات الفيروسات
   2. ب) إعطاء الكورتيكوستيرويدات
   3. ج) الرعاية الداعمة
   4. د) زرع الكبد

الإجابة الصحيحة: ج) الرعاية الداعمة الشرح: لا يوجد علاج نوعي لالتهاب الكبد A. تركز الإدارة على الرعاية الداعمة، بما في ذلك الراحة والترطيب والتغذية الكافية وتجنب المواد السامة للكبد [[8], [20]].

5. متى يكون الفرد المصاب بالتهاب الكبد A أكثر عدوى؟
   1. أ) خلال فترة النقاهة
   2. ب) بعد أسبوعين من ظهور اليرقان
   3. ج) خلال الأسبوعين السابقين لظهور اليرقان
   4. د) فقط عند وجود HAV RNA في الدم

الإجابة الصحيحة: ج) خلال الأسبوعين السابقين لظهور اليرقان الشرح: يكون تركيز الفيروس في البراز أعلى ما يمكن، وبالتالي يكون الشخص أكثر عدوى، خلال الأسبوعين الأخيرين من فترة الحضانة وقبل ظهور الأعراض مثل اليرقان مباشرة [[53]].

6. أي من المضاعفات التالية لا يرتبط عادةً بالتهاب الكبد A؟
   1. أ) التهاب الكبد المزمن
   2. ب) التهاب الكبد الصاعق
   3. ج) التهاب الكبد الركودي الصفراوي
   4. د) العدوى الناكسة

الإجابة الصحيحة: أ) التهاب الكبد المزمن الشرح: التهاب الكبد A هو مرض حاد ولا يتطور إلى عدوى مزمنة أو مرض كبدي مزمن، على عكس التهاب الكبد B و C [[1]]. المضاعفات الأخرى مثل التهاب الكبد الصاعق والركودي الصفراوي والناكس يمكن أن تحدث ولكنها نادرة نسبيًا.

7. ما هي الاستراتيجية الأكثر فعالية للوقاية من التهاب الكبد A على مستوى المجتمع؟
   1. أ) فحص الدم الروتيني لجميع السكان
   2. ب) العلاج الفوري لجميع الحالات المكتشفة
   3. ج) تحسين الصرف الصحي والتطعيم واسع النطاق
   4. د) عزل جميع المرضى المصابين

الإجابة الصحيحة: ج) تحسين الصرف الصحي والتطعيم واسع النطاق الشرح: تعتبر تدابير الصحة العامة مثل تحسين النظافة والصرف الصحي وتوفير مياه شرب آمنة، إلى جانب برامج التطعيم، هي حجر الزاوية في الوقاية من التهاب الكبد A ومكافحته [[19], [34]].

12. حالات سريرية (Clinical Cases)

الحالة 1:

• المريض: رجل يبلغ من العمر 35 عامًا، عاد مؤخرًا من رحلة إلى منطقة موبوءة بالتهاب الكبد A.
• الأعراض: يشكو من تعب شديد، غثيان، فقدان شهية، وحمى خفيفة لمدة 5 أيام. لاحظ اليوم اصفرارًا في عينيه (يرقان) وبولًا داكنًا.
• الفحص: يرقان صُلبَوي وجلدي، إيلام عند جس الربع العلوي الأيمن من البطن.
• الاختبارات: ALT 2500 وحدة/لتر، AST 1800 وحدة/لتر، بيليروبين كلي 8 مجم/ديسيلتر، Anti-HAV IgM إيجابي، Anti-HAV IgG سلبي.
• التشخيص: التهاب كبد A حاد.
• العلاج: رعاية داعمة، نصائح بالنظافة الشخصية لتجنب نقل العدوى، توعية بأهمية الراحة وتجنب الكحول. إبلاغ السلطات الصحية. تطعيم المخالطين المقربين غير المحصنين.
• الشرح: التاريخ السريري للسفر إلى منطقة موبوءة، والأعراض النموذجية، وارتفاع إنزيمات الكبد، وإيجابية Anti-HAV IgM تؤكد التشخيص [[3], [39], [50]].

الحالة 2:

• المريضة: امرأة تبلغ من العمر 68 عامًا، لديها تاريخ مرضي لمرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD).
• الأعراض: تدهور مفاجئ في الحالة العامة، يرقان شديد، ارتباك ذهني، ونعاس متزايد خلال 48 ساعة.
• الفحص: يرقان عميق، رفرفة لا إرادية (asterixis)، تضخم كبد مؤلم.
• الاختبارات: ALT 3000 وحدة/لتر، بيليروبين كلي 20 مجم/ديسيلتر، INR 2.5، أمونيا مرتفعة، Anti-HAV IgM إيجابي.
• التشخيص: فشل كبدي حاد (ALF) ناجم عن التهاب الكبد A على خلفية مرض كبدي مزمن.
• العلاج: إدخال فوري لوحدة العناية المركزة، علاج داعم مكثف لـ ALF (تصحيح اعتلال التخثر، مراقبة وعلاج الوذمة الدماغية، دعم غذائي)، تقييم عاجل لزراعة الكبد.
• الشرح: كبار السن والأشخاص المصابون بأمراض الكبد المزمنة هم أكثر عرضة للإصابة بفشل الكبد الحاد بسبب التهاب الكبد A [[16], [17]]. ارتفاع INR والارتباك الذهني هي علامات إنذار خطيرة.

الحالة 3:

• المريض: طفل يبلغ من العمر 4 سنوات، حضر إلى العيادة بسبب "إسهال خفيف" وتقيؤ عرضي لمدة يومين بدون حمى أو يرقان. أحد أفراد أسرته تم تشخيصه مؤخرًا بالتهاب الكبد A.
• الفحص: طبيعي بشكل عام، لا يوجد يرقان أو تضخم في الكبد.
• الاختبارات: ALT 150 وحدة/لتر (مرتفع قليلاً)، Anti-HAV IgM إيجابي.
• التشخيص: عدوى التهاب الكبد A حادة بدون أعراض تقريبًا (أو خفيفة جدًا).
• العلاج: رعاية داعمة، التأكيد على النظافة الشخصية.
• الشرح: الأطفال الصغار غالبًا ما يصابون بعدوى HAV بدون أعراض أو بأعراض خفيفة وغير نوعية، مما يجعلهم مصدرًا غير معروف للعدوى أحيانًا [[8]]. التشخيص تم بناءً على المخالطة الإيجابية والفحص المصلي.

الحالة 4:

• المريضة: امرأة تبلغ من العمر 42 عامًا، تم تشخيصها بالتهاب الكبد A قبل 8 أسابيع. تحسنت أعراضها الأولية (يرقان، تعب) وعادت إنزيمات الكبد إلى طبيعتها تقريبًا.
• الأعراض الحالية: عادت تشكو من تعب متجدد، حكة جلدية شديدة، يرقان خفيف، وبراز شاحب اللون.
• الاختبارات: ALT 500 وحدة/لتر، بيليروبين كلي 10 مجم/ديسيلتر (معظمها مباشر)، ALP 800 وحدة/لتر. Anti-HAV IgM لا يزال إيجابيًا.
• التشخيص: التهاب كبد A ناكس مع ملامح ركود صفراوي.
• العلاج: رعاية داعمة، علاج عرضي للحكة (مثل كوليسترامين). طمأنة المريضة بأن الانتكاسات عادة ما تكون محدودة ذاتيًا. مراقبة وظائف الكبد.
• الشرح: يمكن أن تحدث انتكاسات لالتهاب الكبد A في ما يصل إلى 10% من الحالات، وقد تترافق مع ركود صفراوي مطول [[60], [63], [68]].

الحالة 5:

• المريض: رجل يبلغ من العمر 28 عامًا، عامل في مجال الرعاية الصحية، لم يتلق تطعيم التهاب الكبد A. تعرض لوخز إبرة من مريض تم تشخيصه لاحقًا بالتهاب الكبد A الحاد قبل 3 أيام.
• الأعراض: لا توجد أعراض حاليًا.
• الفحص: طبيعي.
• الاختبارات (أساسية): Anti-HAV IgM سلبي، Anti-HAV IgG سلبي (يشير إلى عدم وجود مناعة سابقة).
• التشخيص: تعرض محتمل لفيروس التهاب الكبد A.
• العلاج/الإدارة: وقاية بعد التعرض (Post-Exposure Prophylaxis - PEP). نظرًا لأنه بالغ سليم ويقع ضمن نافذة الأسبوعين، يتم إعطاؤه جرعة واحدة من لقاح التهاب الكبد A في أقرب وقت ممكن. يُنصح بإكمال سلسلة التطعيم.
• الشرح: يُوصى بالوقاية بعد التعرض للمخالطين غير المحصنين في غضون أسبوعين من التعرض. اللقاح هو الخيار المفضل لمعظم الأفراد الأصحاء الذين تتراوح أعمارهم بين 1-40 عامًا [[34], [38]]. التعرض عن طريق وخز الإبرة من مريض مصاب بالتهاب الكبد A الحاد نادر ولكنه ممكن نظريًا إذا كانت الإبرة ملوثة بالبراز أو بكميات كبيرة من الدم خلال فترة وجود الفيروس في الدم (viremia) [[28], [29]].

13. التوصيات (Recommendations)

13.1. التوصيات السريرية

1. التطعيم: يجب تشجيع التطعيم الروتيني ضد التهاب الكبد A لجميع الأطفال، والمسافرين إلى المناطق الموبوءة، والأشخاص في الفئات عالية الخطورة (MSM، متعاطي المخدرات، المصابون بأمراض الكبد المزمنة، العاملون في مجالات معرضة للخطر) [[19], [34]].
2. الوقاية بعد التعرض (PEP): يجب تقديم PEP (لقاح HAV أو الغلوبولين المناعي) للمخالطين المقربين غير المحصنين لشخص مصاب بالتهاب الكبد A في غضون أسبوعين من التعرض [[34], [38]].
3. التشخيص المبكر: يجب الحفاظ على درجة عالية من الاشتباه في التهاب الكبد A لدى المرضى الذين يعانون من أعراض التهاب الكبد الحاد، خاصة مع وجود عوامل خطر.
4. الرعاية الداعمة: هي حجر الزاوية في العلاج. يجب تثقيف المرضى حول أهمية الراحة، والتغذية الجيدة، وتجنب الكحول والأدوية السامة للكبد.
5. إدارة المضاعفات: يجب أن يكون الأطباء على دراية بالمضاعفات النادرة ولكن الخطيرة مثل فشل الكبد الحاد، وأن يكونوا مستعدين لإحالة المرضى إلى مراكز متخصصة عند الضرورة.
6. الصحة العامة: الإبلاغ الفوري عن حالات التهاب الكبد A للسلطات الصحية أمر بالغ الأهمية للتحكم في الفاشيات وتنفيذ تدابير وقائية.

13.2. التوصيات البحثية

1. تطوير علاجات مضادة للفيروسات: هناك حاجة ماسة لتطوير علاجات مضادة للفيروسات فعالة وآمنة لـ HAV، خاصة للحالات الشديدة أو الصاعقة.
2. فهم آليات المرض الشديد: إجراء المزيد من الأبحاث لفهم العوامل الفيروسية والمضيفة التي تساهم في تطور أشكال حادة من التهاب الكبد A، مثل فشل الكبد الحاد.
3. تحسين استراتيجيات التطعيم: تقييم فعالية جداول التطعيم المختلفة، والحاجة إلى جرعات معززة، وتوسيع نطاق برامج التطعيم في المناطق متوسطة وعالية التوطن.
4. مراقبة التحولات الوبائية: استمرار مراقبة الاتجاهات الوبائية لالتهاب الكبد A، بما في ذلك التغيرات في عمر الإصابة، والأنماط الجينية للفيروس، وتأثير تغير المناخ أو العوامل البيئية الأخرى.
5. دراسة المظاهر غير النمطية: إجراء المزيد من الدراسات لفهم الآليات الكامنة وراء المظاهر غير النمطية لالتهاب الكبد A (مثل الانتكاس، الركود الصفراوي المطول، المظاهر خارج الكبد) وتحسين إدارتها.
6. تقييم تأثير فاشيات الأمراض المنقولة بالغذاء: تعزيز البحوث حول بقاء الفيروس في الأطعمة المختلفة وتطوير استراتيجيات أفضل للوقاية من الفاشيات المرتبطة بالغذاء.

14. المراجع (References)

[1] MacCallum FO. Homologous serum jaundice. Lancet 1947; 2:691. [2] Feinstone SM, Kapikian AZ, Purceli RH. Hepatitis A: detection by immune electron microscopy of a viruslike antigen associated with acute illness. Science 1973; 182:1026. [3] Van Damme P, Pintó RM, Feng Z, et al. Hepatitis A virus infection. Nat Rev Dis Primers 2023; 9:51. [4] Siegl G, Weitz M, Kronauer G. Stability of hepatitis A virus. Intervirology 1984; 22:218. [5] Reid TM, Robinson HG. Frozen raspberries and hepatitis A. Epidemiol Infect 1987; 98:109. [6] Sattar SA, Jason T, Bidawid S, Farber J. Foodborne spread of hepatitis A: Recent studies on virus survival, transfer and inactivation. Can J Infect Dis 2000; 11:159. [7] McCaustland KA, Bond WW, Bradley DW, et al. Survival of hepatitis A virus in feces after drying and storage for 1 month. J Clin Microbiol 1982; 16:957. [8] Brundage SC, Fitzpatrick AN. Hepatitis A. Am Fam Physician 2006; 73:2162. [9] Daniels D, Grytdal S, Wasley A, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Surveillance for acute viral hepatitis - United States, 2007. MMWR Surveill Summ 2009; 58:1. [10] Klevens RM, Miller JT, Iqbal K, et al. The evolving epidemiology of hepatitis a in the United States: incidence and molecular epidemiology from population-based surveillance, 2005-2007. Arch Intern Med 2010; 170:1811. [11] Bohm SR, Berger KW, Hackert PB, et al. Hepatitis A outbreak among adults with developmental disabilities in group homes--Michigan, 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64:148. [12] Latash J, Dorsinville M, Del Rosso P, et al. Notes from the Field: Increase in Reported Hepatitis A Infections Among Men Who Have Sex with Men - New York City, January-August 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017; 66:999. [13] Barrett CE, Pape BJ, Benedict KM, et al. Impact of Public Health Interventions on Drinking Water-Associated Outbreaks of Hepatitis A - United States, 1971-2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68:766. [14] Kemmer NM, Miskovsky EP. Hepatitis A. Infect Dis Clin North Am 2000; 14:605. [15] Centers for Disease Control and Prevention. Viral Hepatitis Surveillance: United States, 2013. US Department of Health and Human Services, Atlanta, GA 2016. [16] Taylor RM, Davern T, Munoz S, et al. Fulminant hepatitis A virus infection in the United States: Incidence, prognosis, and outcomes. Hepatology 2006; 44:1589. [17] Vento S, Garofano T, Renzini C, et al. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998; 338:286. [18] World Health Organization. Global Alert and Response (GAR): Hepatitis A. 2007. [19] World Health Organization. WHO position paper on hepatitis A vaccines – October 2022. Weekly Epidemiological Record 2022; 40:493. [20] Cuthbert JA. Hepatitis A: old and new. Clin Microbiol Rev 2001; 14:38. [21] Helmick MJ, Morrow CB, White JH, Bordwine P. Widespread Community Transmission of Hepatitis A Virus Following an Outbreak at a Local Restaurant - Virginia, September 2021-September 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023; 72:362. [22] Wensley A, Smout E, Ngui SL, et al. An outbreak of hepatitis A virus infection in a secondary school in England with no undetected asymptomatic transmission among students. Epidemiol Infect 2022; 151:e6. [23] O'Neill C, Franklin N, Edwards A, et al. Hepatitis A outbreak in Australia linked to imported Medjool dates, June-September 2021. Commun Dis Intell (2018) 2022; 46. [24] McClure M, Nsubuga J, Montgomery MP, et al. A 2019 Outbreak Investigation of Hepatitis A Virus Infections in the United States Linked to Imported Fresh Blackberries. Food Environ Virol 2022; 14:236. [25] Son H, Lee M, Eun Y, et al. An outbreak of hepatitis A associated with salted clams in Busan, Korea. Epidemiol Health 2022; 44:e2022003. [26] Garcia Vilaplana T, Leeman D, Balogun K, et al. Hepatitis A outbreak associated with consumption of dates, England and Wales, January 2021 to April 2021. Euro Surveill 2021; 26. [27] Ruscher C, Faber M, Werber D, et al. Resurgence of an international hepatitis A outbreak linked to imported frozen strawberries, Germany, 2018 to 2020. Euro Surveill 2020; 25. [28] Chodick G, Ashkenazi S, Lerman Y. The risk of hepatitis A infection among healthcare workers: a review of reported outbreaks and sero-epidemiologic studies. J Hosp Infect 2006; 62:414. [29] Wiseman R, Weil LM, Lozano C, et al. Notes from the Field: Health Care-Associated Hepatitis A Outbreak - Texas, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65:425. [30] Kushel M. Hepatitis A Outbreak in California - Addressing the Root Cause. N Engl J Med 2018; 378:211. [31] Foster M, Ramachandran S, Myatt K, et al. Hepatitis A Virus Outbreaks Associated with Drug Use and Homelessness - California, Kentucky, Michigan, and Utah, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67:1208. [32] Foster MA, Hofmeister MG, Kupronis BA, et al. Increase in Hepatitis A Virus Infections - United States, 2013-2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68:413. [33] Foster MA, Hofmeister MG, Albertson JP, et al. Hepatitis A Virus Infections Among Men Who Have Sex with Men - Eight U.S. States, 2017-2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021; 70:875. [34] Nelson NP, Weng MK, Hofmeister MG, et al. Prevention of Hepatitis A Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2020. MMWR Recomm Rep 2020; 69:1. [35] Jacobsen KH, Wiersma ST. Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005. Vaccine 2010; 28:6653. [36] Hutin YJ, Pool V, Cramer EH, et al. A multistate, foodborne outbreak of hepatitis A. National Hepatitis A Investigation Team. N Engl J Med 1999; 340:595. [37] Wasley A, Samandari T, Bell BP. Incidence of hepatitis A in the United States in the era of vaccination. JAMA 2005; 294:194. [38] Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Fiore AE, Wasley A, Bell BP. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006; 55:1. [39] Mutsch M, Spicher VM, Gut C, Steffen R. Hepatitis A virus infections in travelers, 1988-2004. Clin Infect Dis 2006; 42:490. [40] Ly KN, Klevens RM. Trends in disease and complications of hepatitis A virus infection in the United States, 1999-2011: a new concern for adults. J Infect Dis 2015; 212:176. [41] Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis A Questions and Answers for Health Professionals. [42] Murphy TV, Denniston MM, Hill HA, et al. Progress Toward Eliminating Hepatitis A Disease in the United States. MMWR Suppl 2016; 65:29. [43] Wang Z, Chen Y, Xie S, Lv H. Changing Epidemiological Characteristics of Hepatitis A in Zhejiang Province, China: Increased Susceptibility in Adults. PLoS One 2016; 11:e0153804. [44] Vallbracht A, Fleischer B, Busch FW. Hepatitis A: hepatotropism and influence on myelopoiesis. Intervirology 1993; 35:133. [45] Fleischer B, Fleischer S, Maier K, et al. Clonal analysis of infiltrating T lymphocytes in liver tissue in viral hepatitis A. Immunology 1990; 69:14. [46] Baba M, Hasegawa H, Nakayabu M, et al. Cytolytic activity of natural killer cells and lymphokine activated killer cells against hepatitis A virus infected fibroblasts. J Clin Lab Immunol 1993; 40:47. [47] Rezende G, Roque-Afonso AM, Samuel D, et al. Viral and clinical factors associated with the fulminant course of hepatitis A infection. Hepatology 2003; 38:613. [48] Lemon SM. Type A viral hepatitis. New developments in an old disease. N Engl J Med 1985; 313:1059. [49] Lednar WM, Lemon SM, Kirkpatrick JW, et al. Frequency of illness associated with epidemic hepatitis A virus infections in adults. Am J Epidemiol 1985; 122:226. [50] Tong MJ, el-Farra NS, Grew MI. Clinical manifestations of hepatitis A: recent experience in a community teaching hospital. J Infect Dis 1995; 171 Suppl 1:S15. [51] Elinav E, Ben-Dov IZ, Shapira Y, et al. Acute hepatitis A infection in pregnancy is associated with high rates of gestational complications and preterm labor. Gastroenterology 2006; 130:1129. [52] Koff RS. Clinical manifestations and diagnosis of hepatitis A virus infection. Vaccine 1992; 10 Suppl 1:S15. [53] Richardson M, Elliman D, Maguire H, et al. Evidence base of incubation periods, periods of infectiousness and exclusion policies for the control of communicable diseases in schools and preschools. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:380. [54] Inman RD, Hodge M, Johnston ME, et al. Arthritis, vasculitis, and cryoglobulinemia associated with relapsing hepatitis A virus infection. Ann Intern Med 1986; 105:700. [55] Dan M, Yaniv R. Cholestatic hepatitis, cutaneous vasculitis, and vascular deposits of immunoglobulin M and complement associated with hepatitis A virus infection. Am J Med 1990; 89:103. [56] Schiff ER. Atypical clinical manifestations of hepatitis A. Vaccine 1992; 10 Suppl 1:S18. [57] Ilan Y, Hillman M, Oren R, et al. Vasculitis and cryoglobulinemia associated with persisting cholestatic hepatitis A virus infection. Am J Gastroenterol 1990; 85:586. [58] Lavine J, Bull F, Millward-Sadler G. Acute viral hepatitis. In: Wright's Liver and Biliary Disease, Millard-Sadler G, Wright R, Arthur M (Eds), WB Saunders, London 1992. p.681. [59] Shenoy R, Nair S, Kamath N. Thrombocytopenia in hepatitis A--an atypical presentation. J Trop Pediatr 2004; 50:241. [60] Gordon SC, Reddy KR, Schiff L, Schiff ER. Prolonged intrahepatic cholestasis secondary to acute hepatitis A. Ann Intern Med 1984; 101:635. [61] Jung YM, Park SJ, Kim JS, et al. Atypical manifestations of hepatitis A infection: a prospective, multicenter study in Korea. J Med Virol 2010; 82:1318. [62] Schiraldi O, Modugno A, Miglietta A, Fera G. Prolonged viral hepatitis type A with cholestasis: case report. Ital J Gastroenterol 1991; 23:364. [63] Glikson M, Galun E, Oren R, et al. Relapsing hepatitis A. Review of 14 cases and literature survey. Medicine (Baltimore) 1992; 71:14. [64] Kassas AL, Telegdy L, Méhesfalvi E, et al. Polyphasic and protracted patterns of hepatitis A infection: a retrospective study. Acta Med Hung 1994; 50:93. [65] Bornstein JD, Byrd DE, Trotter JF. Relapsing hepatitis A: a case report and review of the literature. J Clin Gastroenterol 1999; 28:355. [66] Grünhage F, Spengler U, Fischer HP, Sauerbruch T. Autoimmune hepatitis--sequel of a relapsing hepatitis A in a 75-year-old woman. Digestion 2004; 70:187. [67] Sjogren MH, Tanno H, Fay O, et al. Hepatitis A virus in stool during clinical relapse. Ann Intern Med 1987; 106:221. [68] Rachima CM, Cohen E, Garty M. Acute hepatitis A: combination of the relapsing and the cholestatic forms, two rare variants. Am J Med Sci 2000; 319:417. [69] Vento S, Garofano T, Di Perri G, et al. Identification of hepatitis A virus as a trigger for autoimmune chronic hepatitis type 1 in susceptible individuals. Lancet 1991; 337:1183. [70] Skoog SM, Rivard RE, Batts KP, Smith CI. Autoimmune hepatitis preceded by acute hepatitis A infection. Am J Gastroenterol 2002; 97:1568. [71] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Positive test results for acute hepatitis A virus infection among persons with no recent history of acute hepatitis--United States, 2002-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:453.