التهاب الشغاف الخثاري اللاجرثومي (NBTE)

التهاب الشغاف الخثاري اللاجرثومي (NBTE)

 

1. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background)

يُعد التهاب الشغاف الخثاري اللاجرثومي، المعروف سابقًا باسم التهاب الشغاف الهَزَلي (Marantic Endocarditis)، حالة مرضية نادرة تتميز بتشكل تنبتات (Vegetations) عقيمة على صمامات القلب [[1]]. على الرغم من ندرته، يحمل هذا المرض أهمية سريرية بالغة نظرًا لارتباطه الوثيق بأمراض خطيرة ومعدلات مراضة ووفيات مرتفعة، غالبًا بسبب الانصمامات الجهازية (Systemic Embolization) [[1]].

• معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates): يصعب تحديد معدل الانتشار الدقيق لـ NBTE بسبب تحديات التشخيص، حيث يُكتشف العديد من الحالات بعد الوفاة. تشير الدراسات المستندة إلى تشريح الجثث إلى أن معدل انتشاره يبلغ حوالي 1.0% من إجمالي الحالات [[1]]. أما في التقارير السريرية، فتتراوح النسبة بين 0.3% و 9.0%، ويعزى هذا التباين إلى اختلاف الأمراض الكامنة لدى المجموعات المدروسة وتنوع طرق التشخيص المستخدمة [[1]].
• الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations): يصيب المرض الذكور والإناث بنسب متساوية، ويحدث بشكل شائع بين العقد الرابع والثامن من العمر [[1]]. لم تُظهر الدراسات اختلافات جغرافية أو عرقية واضحة، حيث يبدو أن الارتباط الأقوى هو مع الأمراض الكامنة مثل السرطان والأمراض الالتهابية، وليس مع عوامل ديموغرافية محددة.
• الارتباط بالأمراض الأخرى: يُظهر NBTE ارتباطًا قويًا بالسرطان. في إحدى سلاسل تشريح الجثث، كان المرض أكثر شيوعًا لدى مرضى السرطان مقارنة بغيرهم (حوالي 1.0% مقابل 0.2%، P < 0.05) [[1]]. يرتفع معدل الحدوث بشكل خاص مع السرطان الغدي (Adenocarcinoma) مثل سرطان الرئة، المبيض، والبروستاتا (2.7% مقابل 0.5% في الأورام الأخرى)، ويصل إلى ذروته في حالات سرطان البنكرياس (10%) [[1]].

جدول 1: ملخص البيانات الوبائية لـ NBTE

السمة الوبائية	البيانات	المصدر
الانتشار في تشريح الجثث	~1.0%	[[1]]
الانتشار السريري	0.3% - 9.0%	[[1]]
الفئة العمرية الأكثر تأثرًا	العقد الرابع إلى الثامن	[[1]]
التوزيع بين الجنسين	متساوٍ	[[1]]
الارتباط بسرطان البنكرياس	يصل إلى 10%	[[1]]
الارتباط بالذئبة الحمامية الجهازية (SLE)	~10% (بناءً على معايير تخطيط صدى القلب)	[[1]]

 

2. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology)

يُعرَّف التهاب الشغاف الخثاري اللاجرثومي (Nonbacterial Thrombotic Endocarditis - NBTE) بأنه حالة تتميز بوجود تنبتات عقيمة (Sterile Vegetations) مكونة من الفيبرين والصفيحات الدموية على صمامات القلب، وغالبًا ما تكون غير مترافقة مع استجابة التهابية كبيرة [[1], [2]]. يُستخدم مصطلح التهاب شغاف ليبمان-ساكس (Libman-Sacks Endocarditis) خصيصًا للإشارة إلى NBTE المرتبط بمرض الذئبة الحمامية الجهازية (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) [[1]].

• الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms): الآلية الدقيقة لبدء NBTE ليست مفهومة بالكامل، ولكن يُعتقد أنها تبدأ بتلف البطانة الغشائية (Endothelial Damage) للصمام القلبي. يحدث هذا التلف في سياق حالات فرط التخثر (Hypercoagulable States) والالتهابات الجهازية [[1], [2]]. تتكون التنبتات بشكل أساسي من خثرات دموية وصفيحية متكتلة متشابكة مع خيوط من الفيبرين، ومعقدات مناعية، وخلايا أحادية النواة، وتُعرف باسم "الخثرة البيضاء" (White Thrombus) [[2]]. السمة الرئيسية لهذه التنبتات هي هشاشتها (Friability) وسهولة تفتتها، مما يؤدي إلى ارتفاع معدلات الانصمام الجهازي، والتي تتراوح بشكل واسع بين 14% و 91% [[2]].
• العوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Etiological Factors and Histopathological Changes): يُعتقد أن حالات نقص الأكسجة (Hypoxia) تلعب دورًا في تحفيز تخثر الدم. أظهرت دراسات تجريبية أن نقص الأكسجة يحفز الخلايا الصمامية القلبية على إنتاج عامل النسيج (Tissue Factor - TF)، وهو بروتين محفز للتخثر، مما يؤدي إلى تكوين آفات شبيهة بـ NBTE [[2]]. كما لوحظ ارتفاع مستويات عامل النسيج لدى مرضى كوفيد-19، مما قد يفسر الحالات الحديثة المسجلة من NBTE المرتبطة بالعدوى [[2]].

نسيجيًا، تتموضع التنبتات عادةً على طول خطوط إغلاق الصمامات في مناطق التدفق العالي. تم اقتراح تصنيف للآفات بناءً على حجمها وخصائصها الثؤلولية [[2]]:

• النوع 1: صغيرة (<3 مم)، أحادية الثؤلول، ملتصقة بقوة بالصمام.
• النوع 2: كبيرة (>3 مم)، أحادية الثؤلول، ملتصقة بالصمام.
• النوع 3: صغيرة (1-3 مم)، متعددة الثآليل، هشة.
• النوع 4: كبيرة (>3 مم)، متعددة الثآليل، هشة.
• النوع 5: "ملتئمة"، تشبه في قوامها الصمام الملتصق. في معظم الحالات التي دُرست بعد الوفاة، كانت 75% من الآفات أصغر من 3 مم و 70% منها متعددة الثآليل [[2]].

 

3. العرض السريري (Clinical Presentation)

غالبًا ما تكون أعراض NBTE عند التشخيص غير نوعية وترتبط بالمرض الأساسي، مثل الحمى أو الضعف العام [[2]]. لا يسبب NBTE بحد ذاته أي أعراض حتى وقوع الانصمامات.

• الأعراض والعلامات (Symptoms and Signs): العرض السريري الأكثر شيوعًا هو الانصمام الجهازي، والذي يحدث في حوالي 50% من المرضى [[2]]. نظرًا لأن التنبتات هشة ولا تسبب عادةً خللاً وظيفيًا كبيرًا في الصمام، فإن الانصمام أكثر شيوعًا من القصور الصمامي [[2]]. قد تظهر الانصمامات على شكل:
  • حادث وعائي دماغي (Cerebrovascular Event): هو العرض الأكثر شيوعًا.
  • نقص تروية أو احتشاء عضلة القلب (Myocardial Ischemia or Infarction).
  • برودة طرف (Cold Limb): نتيجة انصمام شرياني طرفي.
  • ألم بطني حاد: بسبب نقص تروية مساريقي.
  • ألم في الخاصرة: بسبب انصمام الشريان الكلوي.

في الفحص السريري، نادرًا ما يمكن سماع لغط قلبي (Cardiac Murmur)، والذي قد ينتج عن تنبتات كبيرة جدًا تسبب خللاً في وظيفة الصمام [[2]].

 

4. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors)

يرتبط NBTE بشكل وثيق بمجموعة متنوعة من الحالات المرضية التي تسبب حالة من فرط التخثر أو الالتهاب المزمن.

جدول 2: الأسباب وعوامل الخطورة المرتبطة بـ NBTE

الفئة	الأمراض والحالات المحددة	المصدر
الأورام الخبيثة (Malignancies)	السرطان الغدي (الرئة، المبيض، البروستاتا، البنكرياس)، الأورام اللمفاوية، المايلوما المتعددة.	[[1]]
أمراض المناعة الذاتية (Autoimmune Diseases)	الذئبة الحمامية الجهازية (SLE)، متلازمة أضداد الفوسفوليبيد (APS)، التهاب المفاصل الروماتويدي، مرض بهجت، مرض ستيل لدى البالغين.	[[1]]
حالات التهابية وأخرى	متلازمة فرط اليوزينيات الجهازية، الحروق الشديدة، مرض كرون.	[[1]]
اضطرابات التخثر	فرط الهوموسيستين في الدم (Hyperhomocysteinemia).	[[1]]
العدوى الحديثة	عدوى كوفيد-19 (السريرية وتحت السريرية).	[[1]]

• تداخل العوامل: غالبًا ما تتداخل هذه العوامل. على سبيل المثال، مريض السرطان قد يعاني من حالة فرط تخثر مرتبطة بالورم، مما يزيد من خطر تكون الخثرات على الصمامات التي قد تكون قد تعرضت لضرر طفيف سابق. في مرضى الذئبة الحمامية الجهازية، تساهم المعقدات المناعية المنتشرة والالتهاب الجهازي في تلف البطانة الصمامية، مما يهيئ لترسب الفيبرين والصفيحات [[2]].

 

5. التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis)

يتطلب تشخيص NBTE مؤشر اشتباه سريريًا عاليًا، خاصة في المرضى الذين يعانون من أمراض معروفة بأنها تزيد من خطر الإصابة، مثل السرطان أو الذئبة الحمامية الجهازية [[3]].

• الاختبارات والفحوصات:
  • الاختبارات المعملية (Laboratory Tests):
    • زرع الدم (Blood Cultures): تكون النتائج سلبية دائمًا، وهو ما يساعد في استبعاد التهاب الشغاف العدوائي (Infective Endocarditis - IE). ومع ذلك، يجب استبعاد التهاب الشغاف العدوائي سلبي المزرعة (Blood Culture-Negative Infective Endocarditis - BCNIE) بعناية، والذي قد يحدث بسبب العلاج المسبق بالمضادات الحيوية أو الإصابة بكائنات دقيقة صعبة الزرع [[2], [3]].
    • الاختبارات المصلية (Serologic Tests): يجب إجراء تقييم لحالات فرط التخثر، بما في ذلك مضاد التخثر الذئبي (Lupus Anticoagulant)، وأضداد الفوسفوليبيد، وأضداد الكارديوليبين [[2]].
    • فحص السرطان: يجب إجراء فحص مناسب لعمر المريض للكشف عن الأورام الخبيثة الكامنة [[2]].
  • الفحوصات التصويرية (Imaging Studies):
    • تخطيط صدى القلب عبر الصدر (Transthoracic Echocardiography - TTE): هو الفحص الأولي، لكنه قد لا يكشف عن التنبتات الصغيرة [[3]].
    • تخطيط صدى القلب عبر المريء (Transesophageal Echocardiography - TEE): يُعد أكثر حساسية ويوصى به عند وجود اشتباه سريري عالٍ مع نتيجة TTE غير واضحة أو سلبية [[3]]. غالبًا ما تظهر التنبتات على الجانب الأيسر من القلب (الصمام المترالي أكثر من الأبهري) [[3]].
    • التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ (Brain MRI): مفيد جدًا عند الاشتباه بوجود انصمامات دماغية. يمكن أن يُظهر نمطًا مميزًا من السكتات الدماغية المتعددة، الموزعة على نطاق واسع، وبأحجام مختلفة، وهو ما يدعم بقوة تشخيص NBTE مقارنةً بالتهاب الشغاف العدوائي [[2]].
    • التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب (Cardiac MRI): تقنية واعدة تتمتع بحساسية ودقة تشخيصية مماثلة لـ TEE، مع قدرة إضافية على تمييز الأنسجة وتحديد الالتهاب [[3], [5]].
• التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis): التحدي الأكبر هو التمييز بين NBTE والتهاب الشغاف العدوائي، خاصة BCNIE.

جدول 3: مقارنة بين NBTE والتهاب الشغاف العدوائي (IE)

السمة	التهاب الشغاف الخثاري اللاجرثومي (NBTE)	التهاب الشغاف العدوائي (IE)
زرع الدم	سلبي دائمًا	إيجابي غالبًا (باستثناء BCNIE)
المرض الأساسي	شائع (سرطان، SLE، APS)	قد يكون موجودًا (أمراض صمامية سابقة، تعاطي المخدرات الوريدي)
موقع التنبتات	خطوط إغلاق الصمام، أي من جانبي الوريقات	عادةً على الجانب ذي التدفق المنخفض (الجانب الأذيني للمترالي، الجانب البطيني للأبهري)
حجم التنبتات	صغيرة عادةً (<3 مم)، هشة	متغيرة الحجم، قد تكون كبيرة ومدمرة
التدمير الصمامي	نادر	شائع (قصور، خراج)
نمط الانصمام الدماغي	سكتات دماغية متعددة، موزعة على نطاق واسع، بأحجام مختلفة	قد يكون مشابهًا لـ NBTE، أو سكتة دماغية واحدة أو إقليمية
الاستجابة الالتهابية	غائبة أو طفيفة	موجودة (حمى، ارتفاع CRP)

 

6. العلاج والتوجيهات الإكلينيكية (Treatment and Clinical Guidelines)

لا توجد إرشادات علاجية راسخة لـ NBTE، وتظل إدارته تمثل تحديًا [[1], [5]].

• البروتوكولات والتوصيات:
  • علاج المرض الأساسي: هو حجر الزاوية في العلاج. السيطرة على السرطان أو المرض المناعي الذاتي أمر بالغ الأهمية، على الرغم من أن هذا العلاج وحده قد لا يؤدي إلى اختفاء التنبتات الصمامية [[4]].
  • مضادات التخثر (Anticoagulation):
    • العلاج الأساسي: هو العلاج الرئيسي لمنع تكرار الانصمامات [[4]].
    • الدواء المفضل: الهيبارين غير المجزأ (Unfractionated Heparin - UFH) عن طريق الوريد أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (Low Molecular Weight Heparin - LMWH) تحت الجلد. توصي الكلية الأمريكية لأطباء الصدر (ACCP) باستخدام الهيبارين بناءً على دراسات قائمة على الملاحظة [[4], [5]].
    • الوارفارين (Warfarin): أظهر فائدة محدودة في علاج NBTE المرتبط بالسرطان، ويبدو أن الهيبارين أكثر فعالية [[5]].
    • محاذير: يجب استبعاد IE (خاصةً الانصمام الإنتاني) والتحول النزفي للسكتة الدماغية الانصمامية قبل بدء مضادات التخثر [[4]].
  • الجراحة (Surgery):
    • لا يوصى باستبدال الصمام بشكل روتيني.
    • قد يتم النظر في الجراحة في حالات نادرة، مثل وجود انصمامات متكررة على الرغم من العلاج الأمثل بمضادات التخثر، أو في حالة حدوث قصور صمامي حاد بسبب تنبتات كبيرة جدًا [[5]].
• المتابعة والتقييم (Follow-up and Evaluation): يجب مراقبة المرضى بحثًا عن مضاعفات مثل استمرار الانصمام، النزيف، ونقص الصفيحات. يُنصح بإجراء تخطيط صدى القلب بشكل دوري لتقييم تطور المرض [[5]].

 

7. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances)

لا يزال مجال علاج NBTE بحاجة إلى تطور كبير. تركز الأبحاث الحالية على تحسين التشخيص وتحديد استراتيجيات علاجية أكثر فعالية.

• التقنيات الحديثة في التشخيص:
  • تخطيط صدى القلب ثلاثي الأبعاد (3D Echocardiography): أظهرت دراسات حديثة نتائج واعدة في تحسين دقة تشخيص NBTE [[5]].
  • التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب (Cardiac MRI): يُنظر إليه كأداة مستقبلية مهمة، وهناك حاجة لدراسات تقارن مباشرة بينه وبين TEE [[5]].
• التطورات العلاجية:
  • مضادات التخثر الفموية المباشرة (Direct Oral Anticoagulants - DOACs): لا توجد بيانات كافية لدعم استخدامها في NBTE حاليًا. هناك حاجة ماسة لإجراء تجارب سريرية مستقبلية تقارن بين الهيبارين والوارفارين ومضادات التخثر الفموية المباشرة لتوجيه العلاج المستقبلي [[5]].

 

8. المناقشة (Discussion)

يمثل NBTE تحديًا سريريًا متعدد الأوجه. التحدي الأول هو التشخيص؛ فبسبب أعراضه غير النوعية وتداخله مع التهاب الشغاف العدوائي سلبي المزرعة، يتطلب التشخيص درجة عالية من الشك السريري ونهجًا منهجيًا لاستبعاد الحالات الأخرى. تُظهر الأدبيات أن الجمع بين التصوير المتقدم (TEE و Brain MRI) والتقييم الشامل للحالات المؤهبة (السرطان و SLE) هو أفضل نهج حالي [[2], [3]].

التحدي الثاني هو العلاج. على الرغم من أن مضادات التخثر بالهيبارين هي الدعامة الأساسية، إلا أن هذه التوصية تستند إلى دراسات قائمة على الملاحظة وليس على تجارب سريرية عشوائية قوية [[5]]. هذا يترك الأطباء في مواجهة قرارات صعبة، خاصة عند الموازنة بين خطر الانصمام المتكرر وخطر النزيف، لا سيما في المرضى الذين يعانون من أورام متقدمة.

أخيرًا، يرتبط إنذار المرض (Prognosis) بشكل مباشر بالمرض الأساسي. حتى مع العلاج الفعال لمضاعفات الانصمام، يظل الإنذار سيئًا للغاية في معظم الحالات بسبب المرحلة المتقدمة للسرطان أو شدة المرض المناعي [[5]]. تسلط هذه الحقيقة الضوء على أهمية الكشف المبكر وعلاج الحالة المرضية الكامنة.

آفاق البحث المستقبلية يجب أن تركز على: (1) التحقق من صحة المؤشرات الحيوية (Biomarkers) مثل عامل النسيج للمساعدة في التشخيص المبكر، (2) إجراء تجارب سريرية لمقارنة فعالية وسلامة أنظمة مضادات التخثر المختلفة، و(3) استكشاف دور العلاجات التي تستهدف المسارات الالتهابية والتخثرية الكامنة.

 

9. الخاتمة (Conclusion)

التهاب الشغاف الخثاري اللاجرثومي هو كيان مرضي خطير يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالأورام الخبيثة وأمراض المناعة الذاتية. تتميز الحالة بارتفاع معدلات المراضة والوفيات بسبب الانصمامات الجهازية الناتجة عن تنبتات صمامية هشة. على الرغم من التقدم في طرق التشخيص مثل TEE و Cardiac MRI، لا يزال التشخيص يمثل تحديًا. يرتكز العلاج على إدارة المرض الأساسي واستخدام مضادات التخثر بالهيبارين، ولكن لا توجد إرشادات علاجية موحدة. يظل إنذار المرض سيئًا، مما يؤكد على الحاجة الماسة لمزيد من الأبحاث لتحسين استراتيجيات التشخيص والعلاج.

• خوارزمية مبسطة للتشخيص والعلاج (نصية):
  • الاشتباه السريري: مريض يعاني من انصمام جهازي (خاصة السكتة الدماغية) مع وجود عامل خطورة (سرطان، SLE، APS).
  • الخطوة الأولى - استبعاد IE: إجراء زرع دم متكرر. إذا كانت النتائج سلبية، انتقل إلى الخطوة التالية.
  • الخطوة الثانية - التصوير القلبي: إجراء TTE. إذا كان سلبيًا أو غير واضح، إجراء TEE.
  • الخطوة الثالثة - التصوير الدماغي: إجراء Brain MRI لتقييم نمط الانصمام.
  • الخطوة الرابعة - تقييم المرض الأساسي: إجراء فحوصات للأورام، واختبارات المناعة الذاتية (ANA, anti-dsDNA, aPL).
  • التشخيص المحتمل لـ NBTE: في حالة وجود تنبتات صمامية، وزرع دم سلبي، ومرض أساسي مؤهب، ونمط انصمام دماغي متوافق.
  • العلاج:
    • استبعاد التحول النزفي للسكتة الدماغية.
    • بدء العلاج بـ UFH أو LMWH.
    • علاج المرض الأساسي بقوة.
    • النظر في الجراحة فقط في حالة الانصمام المتكرر رغم العلاج.

 

10. أسئلة تقييمية (Assessment Questions)

1. أي من الأمراض التالية يرتبط بأعلى معدل لحدوث NBTE في الدراسات القائمة على تشريح الجثث؟ أ. التهاب المفاصل الروماتويدي ب. سرطان البنكرياس ج. الذئبة الحمامية الجهازية د. مرض كرون

**الإجابة الصحيحة: ب. سرطان البنكرياس.** **الشرح:** تشير الدراسات إلى أن معدل حدوث NBTE هو الأعلى في مرضى السرطان الغدي، وخاصة سرطان البنكرياس، حيث يصل إلى 10% [[1]]. في حين أن الذئبة الحمامية الجهازية هي سبب معروف، إلا أن الارتباط الإحصائي الأقوى في سلاسل التشريح هو مع سرطان البنكرياس.  

2. ما هو العلاج المضاد للتخثر المفضل والموصى به لمنع تكرار الانصمام في مرضى NBTE؟ أ. وارفارين ب. أسبرين ج. ريفاروكسابان (Rivaroxaban) د. هيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)

الإجابة الصحيحة: د. هيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)الشرح: توصي الإرشادات الحالية، المستندة إلى دراسات الملاحظة، باستخدام الهيبارين (UFH أو LMWH) كعلاج مفضل [[4], [5]]. أظهر الوارفارين فائدة محدودة، ولا توجد بيانات كافية لدعم استخدام مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) مثل الريفاروكسابان.  

3. مريض يبلغ من العمر 65 عامًا مصاب بسرطان الرئة، يعاني من سكتة دماغية حادة. أظهر تصوير الرنين المغناطيسي للدماغ آفات إقفارية متعددة في نصفي الكرة المخية والمخيخ بأحجام مختلفة. ما هو الفحص التالي الأكثر أهمية لتأكيد التشخيص المشتبه به؟ أ. تصوير الأوعية الدماغية ب. تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) ج. خزعة من الدماغ د. فحص السائل الدماغي الشوكي

الإجابة الصحيحة: ب. تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE).الشرح النمط الانصمامي الموضح في تصوير الرنين المغناطيسي للدماغ يوحي بقوة بوجود مصدر قلبي للانصمام مثل NBTE. يُعد TEE الفحص الأكثر حساسية للكشف عن التنبتات الصمامية، خاصة الصغيرة منها، وهو الخطوة المنطقية التالية لتأكيد وجود مصدر قلبي [[3]].  

4. ما هي السمة النسيجية الرئيسية التي تميز تنبتات NBTE وتساهم في ارتفاع معدل الانصمام؟ أ. التكلس الشديد ب. الغزو الجرثومي للنسيج الصمامي ج. غياب الاستجابة الالتهابية المنظمة وهشاشة التركيب د. التليف الشديد والتصاقها القوي بالصمام

**الإجابة الصحيحة: ج. غياب الاستجابة الالتهابية المنظمة وهشاشة التركيب.** **الشرح:** تتكون تنبتات NBTE بشكل أساسي من الفيبرين والصفيحات مع القليل من التنظيم الخلوي أو الالتهاب. هذا يجعلها هشة للغاية (friable) وعرضة للتفتت والانصمام، على عكس تنبتات التهاب الشغاف العدوائي التي قد تكون أكثر تنظيمًا والتهابًا [[2]].  

5. أي من الصمامات القلبية هو الأكثر إصابة بـ NBTE؟ أ. الصمام ثلاثي الشرف ب. الصمام الرئوي ج. الصمام المترالي د. الصمام الأبهري

**الإجابة الصحيحة: ج. الصمام المترالي.** **الشرح:** تحدث تنبتات NBTE بشكل أكثر شيوعًا على الجانب الأيسر من القلب. تشير الدراسات إلى أن حوالي ثلثي الحالات تصيب الصمام المترالي، بينما يصيب الثلث المتبقي الصمام الأبهري [[3]].  

6. ما هو المصطلح المستخدم لوصف NBTE المرتبط بمرض الذئبة الحمامية الجهازية (SLE)؟ أ. التهاب شغاف أوسلر ب. التهاب شغاف ليبمان-ساكس ج. التهاب شغاف بارلو د. التهاب الشغاف الهَزَلي

الإجابة الصحيحة: ب. التهاب شغاف ليبمان-ساكس. الشرح: يُستخدم مصطلح "التهاب شغاف ليبمان-ساكس" تاريخيًا وسريريًا للإشارة تحديدًا إلى التنبتات الصمامية العقيمة التي تحدث في سياق مرض الذئبة الحمامية الجهازية [[1]]. "التهاب الشغاف الهَزَلي" (Marantic) هو مرادف عام لـ NBTE.  

7. مريض يعاني من NBTE مشخص حديثًا على خلفية متلازمة أضداد الفوسفوليبيد (APS). ما هو العلاج طويل الأمد الموصى به لهذا المريض بعد فترة العلاج الأولية بالهيبارين؟ أ. الاستمرار على LMWH إلى أجل غير مسمى ب. التحويل إلى كلوبيدوجريل ج. التحويل إلى وارفارين مع ضبط INR المستهدف د. إيقاف مضادات التخثر إذا لم تحدث انصمامات جديدة

الإجابة الصحيحة: ج. التحويل إلى وارفارين مع ضبط INR المستهدف. الشرح: على عكس NBTE المرتبط بالسرطان حيث يفضل الهيبارين، فإن الإدارة طويلة الأمد لـ APS مع وجود أحداث خثرية تتطلب عادةً استخدام الوارفارين. بعد فترة أولية من العلاج بالهيبارين، يتم تحويل المريض إلى الوارفارين لتحقيق الوقاية طويلة الأمد [[4]].  

 

11. حالات سريرية (Clinical Cases)

الحالة 1:

• السيناريو: سيدة تبلغ من العمر 58 عامًا، لديها تاريخ من سرطان المبيض المتقدم، حضرت إلى قسم الطوارئ بسبب ظهور مفاجئ لضعف في الجانب الأيسر من الجسم وصعوبة في الكلام.
• التشخيص والتفكير التفريقي: أظهر تصوير الرنين المغناطيسي للدماغ سكتات دماغية إقفارية حادة متعددة في توزيع الشريان الدماغي الأوسط الأيمن. كانت مزارع الدم سلبية. تم الاشتباه في NBTE كسبب للانصمام القلبي. التشخيص التفريقي الرئيسي كان سكتة دماغية خثرية مرتبطة بفرط التخثر الناجم عن السرطان (متلازمة تروسو) أو التهاب الشغاف العدوائي سلبي المزرعة (BCNIE).
• الخطة العلاجية: أظهر TEE وجود تنبتات صغيرة متعددة وهشة على الصمام المترالي. تم تأكيد تشخيص NBTE. بدأت المريضة على الفور علاجًا بالهيبارين غير المجزأ عن طريق الوريد. تمت استشارة فريق الأورام لتكثيف العلاج الكيميائي.

الحالة 2:

• السيناريو: شابة تبلغ من العمر 29 عامًا، مشخصة بمرض الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) ومتلازمة أضداد الفوسفوليبيد (APS)، تراجع بسبب نوبات إقفارية عابرة (TIAs) متكررة.
• التشخيص والتفكير التفريقي: أظهر TEE سماكة في وريقات الصمام المترالي مع وجود تنبتات صغيرة (التهاب شغاف ليبمان-ساكس). كانت اختبارات أضداد الفوسفوليبيد إيجابية للغاية. تم استبعاد الأسباب الأخرى للسكتة الدماغية لدى الشباب.
• الخطة العلاجية: تم إدخال المريضة وبدء العلاج بالهيبارين. تم زيادة جرعة الستيرويدات ومثبطات المناعة للسيطرة على نشاط الذئبة. بعد استقرار حالتها، تم تحويلها إلى علاج طويل الأمد بالوارفارين مع مراقبة دقيقة لـ INR.

الحالة 3:

• السيناريو: رجل يبلغ من العمر 72 عامًا، لا يوجد لديه تاريخ طبي معروف، يراجع بسبب ألم مفاجئ وشديد في ساقه اليمنى مع برودة وشحوب.
• التشخيص والتفكير التفريقي: تم تشخيص انصمام شرياني حاد في الشريان الفخذي. أثناء تقييم مصدر الانصمام، أظهر TEE وجود كتلة كبيرة ومتحركة على الصمام الأبهري. كانت مزارع الدم سلبية. أثار هذا الاشتباه في NBTE. بدأ البحث عن ورم خفي.
• الخطة العلاجية: خضع المريض لعملية استئصال الصمة بنجاح. كشف التصوير المقطعي للصدر والبطن عن وجود كتلة في البنكرياس، والتي تأكد لاحقًا أنها سرطان غدي. تم تشخيص NBTE مرتبط بالسرطان. بدأ العلاج بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) وتمت إحالته إلى قسم الأورام.

الحالة 4:

• السيناريو: رجل يبلغ من العمر 66 عامًا، تعافى مؤخرًا من عدوى كوفيد-19 شديدة تطلبت دخول المستشفى، يراجع بعد أسبوعين من خروجه بسبب ألم في الخاصرة اليمنى وبيلة دموية.
• التشخيص والتفكير التفريقي: أظهر التصوير المقطعي للبطن وجود احتشاءات كلوية متعددة. كانت مزارع الدم سلبية، ومستويات D-dimer مرتفعة. أظهر TEE تنبتات صغيرة على الصمام المترالي لم تكن موجودة في فحص سابق. تم الاشتباه في NBTE كأحد مضاعفات حالة فرط التخثر والالتهاب بعد كوفيد-19.
• الخطة العلاجية: تم تأكيد التشخيص وبدء العلاج بمضادات التخثر بالهيبارين. تحسنت حالة المريض تدريجيًا مع العلاج الداعم.

الحالة 5:

• السيناريو: مريض يبلغ من العمر 50 عامًا، يعاني من نقص المناعة بسبب علاج طويل الأمد بالستيرويدات لمرض التهابي، يراجع بحمى منخفضة الدرجة وحالة ارتباك. أظهرت مزارع الدم الأولية نتائج سلبية.
• التشخيص والتفكير التفريقي: أظهر TEE وجود تنبتات على الصمام الأبهري. كان التحدي الرئيسي هو التمييز بين BCNIE و NBTE. تم أخذ تاريخ مفصل حول التعرض للحيوانات أو السفر، والذي كان سلبيًا.
• الخطة العلاجية: نظرًا لعدم اليقين، تم البدء في علاج تجريبي بالمضادات الحيوية واسعة الطيف (لتغطية BCNIE) بالإضافة إلى العلاج بالهيبارين (لتغطية NBTE). تم إجراء اختبارات مصلية لكائنات مثل Coxiella burnetii و Bartonella، والتي كانت سلبية. بعد 48 ساعة من عدم التحسن على المضادات الحيوية واستمرار سلبية المزارع، تم ترجيح تشخيص NBTE وتم التركيز على العلاج بمضادات التخثر وإدارة المرض الالتهابي الأساسي.

 

12. التوصيات (Recommendations)

• التوصيات السريرية (Clinical Recommendations):
  • الحفاظ على مؤشر اشتباه عالٍ: يجب التفكير في NBTE لدى أي مريض يعاني من انصمام جهازي غير مبرر، خاصة في وجود سرطان أو مرض مناعي ذاتي.
  • استخدام TEE بشكل استباقي: عند وجود اشتباه سريري، يجب عدم الاعتماد على TTE وحده، بل الانتقال بسرعة إلى TEE لزيادة الحساسية التشخيصية.
  • الهيبارين هو الخيار الأول: يجب استخدام UFH أو LMWH كعلاج مضاد للتخثر في المرحلة الحادة، مع توخي الحذر وتجنب الوارفارين في حالات NBTE المرتبطة بالسرطان.
  • التركيز على المرض الأساسي: يجب أن يكون علاج المرض الكامن (السرطان، SLE) جزءًا لا يتجزأ من الخطة العلاجية.
• التوصيات البحثية (Research Recommendations):
  • تجارب سريرية عشوائية: هناك حاجة ملحة لإجراء تجارب تقارن بين الهيبارين ومضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) في مرضى NBTE.
  • دراسات المؤشرات الحيوية: يجب استكشاف دور المؤشرات الحيوية مثل عامل النسيج (TF) في التشخيص المبكر وتقييم المخاطر.
  • دور التصوير المتقدم: يجب إجراء دراسات مستقبلية لتقييم القيمة المضافة للتصوير بالرنين المغناطيسي للقلب والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET/CT) في التمييز بين NBTE و IE.

 

13. المراجع (References)

[1] S. Al Chalaby et al., "Nonbacterial Thrombotic Endocarditis: Presentation, Pathophysiology, Diagnosis and Management," Rev. Cardiovasc. Med., vol. 23, no. 4, p. 137, 2022. [[1-7]] [2] R. P. Whitlock et al., "Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines," Chest, vol. 141, pp. e576S-e600S, 2012. [3] M. A. Zmaili et al., "A Contemporary 20-Year Cleveland Clinic Experience of Nonbacterial Thrombotic Endocarditis: Etiology, Echocardiographic Imaging, Management, and Outcomes," Am J Med, vol. 134, pp. 361-369, 2021. [4] C. A. Roldan, W. L. Sibbitt Jr, C. R. Qualls, et al., "Libman-Sacks endocarditis and embolic cerebrovascular disease," JACC Cardiovasc Imaging, vol. 6, pp. 973-983, 2013. [5] K. el-Shami, E. Griffiths, and M. Streiff, "Nonbacterial thrombotic endocarditis in cancer patients: pathogenesis, diagnosis, and treatment," Oncologist, vol. 12, pp. 518-523, 2007. [6] T. Dutta, M. G. Karas, A. Z. Segal, and J. R. Kizer, "Yield of transesophageal echocardiography for nonbacterial thrombotic endocarditis and other cardiac sources of embolism in cancer patients with cerebral ischemia," Am J Cardiol, vol. 97, pp. 894-898, 2006. [7] A. B. Singhal, M. A. Topcuoglu, and F. S. Buonanno, "Acute ischemic stroke patterns in infective and nonbacterial thrombotic endocarditis: a diffusion-weighted magnetic resonance imaging study," Stroke, vol. 33, pp. 1267-1273, 2002. [8] E. E. Mazokopakis, P. K. Syros, and I. K. Starakis, "Nonbacterial thrombotic endocarditis (marantic endocarditis) in cancer patients," Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets, vol. 10, pp. 84-86, 2010. [9] A. A. Rabinstein, C. Giovanelli, J. G. Romano, et al., "Surgical treatment of nonbacterial thrombotic endocarditis presenting with stroke," J Neurol, vol. 252, pp. 352-355, 2005. [10] D. Fujimoto, Y. Mochizuki, K. Nakagiri, and J. Shite, "Unusual rapid progression of non-bacterial thrombotic endocarditis in a patient with bladder cancer despite undergoing intensification treatment with rivaroxaban for acute venous thromboembolism," Eur Heart J, vol. 39, p. 3907, 2018. [11] D. Taniyama, R. Yamamoto, M. Kawasaki, et al., "Nonbacterial thrombotic endocarditis leading to acute heart failure due to aortic stenosis in a patient with lung cancer," Intern Med, vol. 52, pp. 1617-1621, 2013. [12] A. Elagha and A. Mohsen, "Cardiac MRI clinches diagnosis of Libman-Sacks endocarditis," Lancet, vol. 393, p. e39, 2019. [13] A. A. Bhimani and B. D. Hoit, "Extensive nonbacterial thrombotic endocarditis isolated to the tricuspid valve in primary antiphospholipid syndrome," J Am Soc Echocardiogr, vol. 23, p. 107.e5-7, 2010. [14] L. R. Rogers, E. S. Cho, S. Kempin, and J. B. Posner, "Cerebral infarction from non-bacterial thrombotic endocarditis. Clinical and pathological study including the effects of anticoagulation," Am J Med, vol. 83, pp. 746-756, 1987. [15] P. W. Eiken, W. D. Edwards, H. D. Tazelaar, et al., "Surgical pathology of nonbacterial thrombotic endocarditis in 30 patients, 1985-2000," Mayo Clin Proc, vol. 76, pp. 1204-1212, 2001.