التهاب البنكرياس الحاد

التهاب البنكرياس الحاد 

ملخص: يعد التهاب البنكرياس الحاد (Acute Pancreatitis) حالة التهابية خطيرة تصيب البنكرياس، وتتراوح شدتها من خفيفة ومحدودة ذاتيًا إلى شديدة ومهددة للحياة. يمثل هذا المرض تحديًا سريريًا كبيرًا نظرًا لتنوع أسبابه، وتعدد آلياته المرضية، وصعوبة التنبؤ بمساره السريري. تهدف هذه المقالة إلى تقديم مراجعة علمية شاملة وموجهة للممارسين الصحيين، تغطي الجوانب الوبائية، والفيزيولوجيا المرضية، والعرض السريري، والأسباب وعوامل الخطورة، وطرق التشخيص والتفريق التشخيصي، بالإضافة إلى أحدث التوجهات العلاجية والتوصيات السريرية المبنية على الأدلة

1. مقدمة وخلفية وبائية (Introduction and Epidemiological Background)

يُعد التهاب البنكرياس الحاد (Acute Pancreatitis - AP) أحد أبرز أسباب الاستشفاء المتعلقة بأمراض الجهاز الهضمي في العديد من دول العالم، بما في ذلك الولايات المتحدة الأمريكية، ويلاحظ استمرار ارتفاع معدلات حدوثه عالميًا [[SP]]. تتفاوت شدة المرض بشكل كبير، بدءًا من حالات خفيفة تتطلب علاجًا محافظًا، وصولًا إلى حالات شديدة ومعقدة ترتبط بمعدلات مراضة ووفيات مرتفعة [[SP]]. تتراوح نسبة الوفيات من حوالي 3% في المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس الوذمي الخفيف (Mild Edematous Pancreatitis) إلى ما يصل إلى 20% في المرضى المصابين بنخر البنكرياس (Pancreatic Necrosis) [[SP], [26]].

2. معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates)

تُشير التقارير إلى ارتفاع وتيرة الإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد في الولايات المتحدة وبقية أنحاء العالم [[SP]]. يُعزى هذا الارتفاع جزئيًا إلى زيادة متلازمة التمثيل الغذائي (Metabolic Syndrome) وفرط ثلاثي غليسيريد الدم (Hypertriglyceridemia) [[SP], [27]]. في الولايات المتحدة، تُقدر نسبة الإصابة السكانية بحوالي 600 إلى 700 حالة لكل 100,000 شخص، مع تسجيل ما بين 200,000 إلى 250,000 حالة خروج من المستشفيات سنويًا بسبب التهاب البنكرياس الحاد [[SP]]. على الرغم من زيادة معدلات الحدوث، فإن معدل الوفيات آخذ في الانخفاض في الولايات المتحدة، حيث تشير معظم الدراسات الحديثة إلى معدل وفيات يبلغ حوالي 2% [[SP]].

3. الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations)

يختلف معدل حدوث التهاب البنكرياس الحاد باختلاف المناطق الجغرافية والطبقات الاجتماعية والاقتصادية [[SP]]. يُعزى هذا الاختلاف على الأرجح إلى تباين أنماط استهلاك الكحول وحدوث الحصيات الصفراوية (Biliary Calculi)، وهما السببان الرئيسيان لالتهاب البنكرياس الحاد [[SP]]. تصل ذروة حدوث المرض في العقدين الخامس والسادس من العمر، مع ملاحظة زيادة في معدلات الوفيات مع تقدم العمر [[SP]].

4. التحديات والاتجاهات البحثية في وبائيات التهاب البنكرياس الحاد

من أبرز التحديات الوبائية تحديد ما إذا كان الارتفاع الملحوظ في معدلات الحدوث يعكس زيادة حقيقية أم تحسنًا في القدرة على الكشف والتشخيص [[SP]]. كما أن فهم دور العوامل الوراثية والبيئية المتزايدة مثل متلازمة التمثيل الغذائي وفرط ثلاثي غليسيريد الدم يمثل محورًا بحثيًا هامًا [[SP], [27]]. تركز الأبحاث الحديثة أيضًا على تحديد عوامل الخطر الدقيقة للتحول من التهاب البنكرياس الحاد إلى التهاب البنكرياس المزمن (Chronic Pancreatitis) وتأثير التهاب البنكرياس الحاد على خطر الإصابة بسرطان البنكرياس (Pancreatic Cancer) [[SP], [28]].

جدول 1: إحصاءات وبائية رئيسية لالتهاب البنكرياس الحاد (مثال توضيحي)

5. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology)

يُعرَّف التهاب البنكرياس الحاد بأنه عملية التهابية حادة تصيب البنكرياس، وقد تمتد لتشمل الأنسجة المحيطة بالبنكرياس والأعضاء البعيدة [[SP]]. يعتمد تصنيف أتلانتا المعدل (Revised Atlanta Classification) على تقسيم التهاب البنكرياس الحاد إلى فئتين رئيسيتين [1], [[SP]]:

• التهاب البنكرياس الحاد الخلالي الوذمي (Interstitial Edematous Acute Pancreatitis): يتميز بالتهاب حاد في برنشيمة البنكرياس والأنسجة المحيطة به.
• التهاب البنكرياس الحاد النخري (Necrotizing Acute Pancreatitis): يتميز بنخر في برنشيمة البنكرياس و/أو الأنسجة المحيطة به.

وبناءً على شدة المرض، يُقسم إلى [1], [[SP]]:

• التهاب البنكرياس الحاد الخفيف (Mild Acute Pancreatitis): لا توجد مضاعفات موضعية أو جهازية أو فشل عضوي.
• التهاب البنكرياس الحاد متوسط الشدة (Moderately Severe Acute Pancreatitis): توجد مضاعفات موضعية مع أو بدون فشل عضوي عابر (أقل من 48 ساعة).
• التهاب البنكرياس الحاد الشديد (Severe Acute Pancreatitis): يوجد فشل عضوي مستمر (أكثر من 48 ساعة) يشمل عضوًا واحدًا أو أكثر.
• الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms): تتمحور الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب البنكرياس حول التنشيط المبكر لإنزيم التربسينوجين (Trypsinogen) إلى تربسين (Trypsin) داخل الخلايا العنيبية (Acinar Cells) بدلاً من لمعة القناة البنكرياسية [[SP]]. يحدث هذا نتيجة لعدة عوامل، منها ارتفاع الضغط داخل القنوات (مثل انسداد القنوات) واضطرابات في توازن الكالسيوم ودرجة الحموضة (pH). تؤدي العديد من السموم المسببة لالتهاب البنكرياس إلى استنفاد ثلاثي فوسفات الأدينوسين (ATP)، مما يزيد من تركيزات الكالسيوم داخل الخلايا العنيبية، وهو ما قد يحفز التنشيط المبكر للتربسينوجين [[SP]]. يؤدي هذا التنشيط المبكر للإنزيمات الهاضمة (Zymogens) مثل الإيلاستاز (Elastase) والفوسفوليباز (Phospholipases) إلى تلف واسع في الأنسجة وإطلاق أنماط جزيئية مرتبطة بالضرر (Damage-Associated Molecular Patterns - DAMPs). يرتبط إطلاق DAMPs بتجنيد العدلات (Neutrophils) وبدء سلسلة الالتهاب. تؤدي هذه السلسلة الالتهابية بعد ذلك إلى المظاهر الجهازية لالتهاب البنكرياس الحاد، وتنتج في نهاية المطاف زيادة نفاذية الشعيرات الدموية وتلف البطانة الغشائية مع تخثر الأوعية الدموية الدقيقة، مما يؤدي إلى متلازمة فشل الأعضاء المتعدد (Multi-Organ Dysfunction Syndrome - MODS) كسبب رئيسي للمراضة والوفيات [[SP]]. لدى بعض الأفراد أيضًا استعداد وراثي للإصابة بالتهاب البنكرياس، ويعانون من التهاب البنكرياس الحاد المتكرر الذي يتطور إلى التهاب البنكرياس المزمن. تشمل الجينات المرتبطة بذلك جين منظم توصيل الغشاء عبر التليف الكيسي (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator - CFTR)، وطفرات اكتساب وظيفة لجين التربسينوجين الكاتيوني (Cationic Trypsinogen Gene - PRSS1)، وطفرات في إنزيمات تحطيم التربسين مثل الكيموتربسين سي (Chymotrypsin C - CTCR) ومثبط التربسين الإفرازي البنكرياسي (Pancreatic Secretory Trypsin Inhibitor - SPINK1) [[SP]].
• العوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Etiological Factors and Histopathological Changes): تتضمن التغيرات النسيجية في التهاب البنكرياس الخلالي الوذمي وذمة خلالية، والتهابًا حادًا، وفي بعض الحالات، نخرًا دهنيًا بؤريًا. أما في التهاب البنكرياس النخري، فيحدث نخر واسع في البرنشيمة البنكرياسية و/أو الأنسجة المحيطة بالبنكرياس، والذي قد يكون معقمًا (Sterile) أو مصابًا بالعدوى (Infected) [[SP], [29]].

6. العرض السريري (Clinical Presentation)

• الأعراض والعلامات (Symptoms and Signs): العرض الأكثر شيوعًا هو ألم بطني متوسط إلى شديد في منطقة الشرسوف (Epigastrium)، غالبًا ما يكون مصحوبًا بغثيان (Nausea) وفقدان شهية (Anorexia) [[SP]]. يمكن أن تختلف طبيعة الألم اعتمادًا على المسبب؛ فالألم الناتج عن انسداد صفراوي غالبًا ما يوصف بأنه حاد وينتشر إلى الظهر مع بداية أكثر حدة، بينما الأسباب الأيضية أو السمية مثل الكحول غالبًا ما تكون بدايتها أبطأ مع ألم كليل ومعمم في الشرسوف [[SP]-[[SP]]. قد يكشف الفحص البدني عن حمى (Fever)، وتسرع القلب (Tachycardia)، وفي الحالات الشديدة، انخفاض ضغط الدم (Hypotension). يُظهر فحص البطن عادةً إيلامًا في الشرسوف مع احتمال وجود دفاع عضلي (Guarding)، وصلابة (Rigidity)، ونقص أصوات الأمعاء. في الحالات القصوى التي يحدث فيها نزف خلف الصفاق (Retroperitoneal Bleeding)، قد تظهر علامة غراي تيرنر (Grey-Turner's Sign) كتكدم في الخاصرتين، بينما تظهر علامة كولين (Cullen's Sign) كتكدم حول السرة نتيجة لنزف داخل الصفاق [[SP]].

جدول 2: الأعراض والعلامات الشائعة في التهاب البنكرياس الحاد (مثال توضيحي)

7. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors)

الأسباب الأكثر شيوعًا لالتهاب البنكرياس الحاد هي الحصيات الصفراوية (Gallstones)، وتعاطي الكحول (Alcohol Use)، وفرط ثلاثي غليسيريد الدم [[SP]]. وتشمل الأسباب الأخرى:

• الأدوية (Drug-induced Pancreatitis): قائمة واسعة من الأدوية.
• مجهول السبب (Idiopathic): تصل نسبته إلى 10-20% من الحالات [[SP]].
• تالي للإجراءات (Post-procedural): مثل تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالطريق الراجع عبر التنظير (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography - ERCP) أو جراحة البطن [[SP]].
• تضيق أمبولة فاتر (Ampullary Stenosis): المعروف سابقًا بخلل وظيفة مصرة أودي من النوع الأول.
• التهاب البنكرياس المناعي الذاتي (Autoimmune Pancreatitis): النوع الأول (المرتبط بمرض IgG4 الجهازي) والنوع الثاني.
• العدوى الفيروسية (Viral Infections): مثل فيروس كوكساكي، الفيروس المضخم للخلايا، فيروس إيكو، فيروس إبشتاين-بار، التهاب الكبد A/B/C، فيروس نقص المناعة البشرية، النكاف، الحصبة الألمانية، الحماق [[SP]].
• العدوى البكتيرية (Bacterial Infections): مثل العطيفة الصائمية، الفيلقية، داء البريميات، المتفطرة الطيرية، المتفطرة السلية، الميكوبلازما [[SP]].
• التدخين (Smoking): عامل خطر مهم [[SP]].
• الرضوض (Trauma).
• التشوهات الخلقية (Congenital Anomalies): مثل البنكرياس الحلقي (Annular Pancreas).
• الاضطرابات الوراثية (Genetic Disorders): مثل التهاب البنكرياس الوراثي، التليف الكيسي، نقص ألفا 1-أنتيتريبسين [[SP]].
• فرط كالسيوم الدم (Hypercalcemia).
• العدوى الطفيلية (Parasitic Infections): مثل الصفر الخراطيني، خفية الأبواغ، متفرعة الخصية الصينية، البويغيات الدقيقة [[SP]].
• أمراض الكلى (Renal Disease): مثل غسيل الكلى (Hemodialysis) [[SP], [30]].
• السموم (Toxins): مثل لدغات العقارب، التسمم بمركبات الفوسفور العضوية.
• التهاب الأوعية الدموية (Vasculitis): مثل التهاب الشرايين العقدي، الذئبة الحمامية الجهازية [[SP]].

8. التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis)

• الاختبارات والفحوصات (Tests and Investigations):
  • تحاليل الدم (Blood Tests): ارتفاع مستوى الليباز (Lipase) أو الأميلاز (Amylase) في المصل بما لا يقل عن 3 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي هو معيار تشخيصي رئيسي [[SP]]. يجب أيضًا تقييم مستوى ثلاثي الغليسيريد، الكالسيوم، وظائف الكبد (Liver Biochemical Tests) [[SP]].
  • الفحوصات التصويرية (Imaging Studies):
    • التصوير بالموجات فوق الصوتية للبطن (Abdominal Ultrasound): لتقييم وجود حصيات المرارة وتوسع القناة الصفراوية [[SP]].
    • تصوير الصدر بالأشعة السينية (Chest Radiograph): لتقييم الانصبابات الجنبية في الحالات المتوسطة إلى الشديدة [[SP]].
    • التصوير المقطعي المحوسب (Computed Tomography - CT): يوصى به مع التباين الوريدي عندما يكون التشخيص غير مؤكد، أو في حال عدم تحسن المريض أو تدهوره بعد 48 ساعة من الإنعاش الكافي بالسوائل لتحديد وجود النخر [[SP]]. يُستخدم مؤشر شدة التصوير المقطعي المحوسب المعدل (Modified CT Severity Index - CTSI) لتقييم شدة المرض والتنبؤ بالوفيات [[SP]].
    • تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography - MRCP) أو التنظير بالموجات فوق الصوتية (Endoscopic Ultrasound - EUS): يُلجأ إليهما عند عدم وضوح سبب التهاب البنكرياس، مع تفضيل EUS لحساسيته الأفضل في كشف الحصيات الصفراوية الصغيرة والتهاب البنكرياس المزمن [[SP]].
• المعايير التشخيصية الحديثة (Modern Diagnostic Criteria): وفقًا لتصنيف أتلانتا المعدل، يتطلب تشخيص التهاب البنكرياس الحاد استيفاء اثنين على الأقل من المعايير الثلاثة التالية [1], [[SP]]:
  • ألم بطني يتوافق مع التهاب البنكرياس.
  • مستوى الليباز أو الأميلاز في المصل 3 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي أو أكثر.
  • نتائج تصوير البطن (CT, MRI, Ultrasound) تتوافق مع التهاب البنكرياس الحاد.
• التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis): يشمل التشخيص التفريقي لألم البطن الذي قد يشبه التهاب البنكرياس الحاد ما يلي [[SP]]:
  • مرض القرحة الهضمية (Peptic Ulcer Disease)
  • التهاب الأقنية الصفراوية (Cholangitis)
  • التهاب المرارة (Cholecystitis)
  • انسداد الأمعاء (Bowel Obstruction)
  • انثقاب الأمعاء (Bowel Perforation)
  • نقص التروية المساريقي (Mesenteric Ischemia)
  • التهاب الكبد الحاد (Acute Hepatitis)
  • الحماض الكيتوني السكري (Diabetic Ketoacidosis)
  • ذات الرئة القاعدية (Basilar Pneumonia)
  • احتشاء عضلة القلب (Myocardial Infarction)
  • تسلخ الأبهر (Aortic Dissection)
  • المغص الكلوي (Renal Colic)

جدول 3: مقارنة مبسطة لبعض التشخيصات التفريقية لالتهاب البنكرياس الحاد (مثال توضيحي)

9. العلاج والتوجيهات الإكلينيكية (Treatment and Clinical Guidelines)

تهدف إدارة التهاب البنكرياس الحاد إلى توفير الرعاية الداعمة، وتقليل الالتهاب، ومنع المضاعفات، وعلاج السبب الكامن [2], [31], [32], [33].

• الإدارة الأولية ودعم الدورة الدموية (Initial Management and Circulatory Support): يُعد الإنعاش المبكر والفعال بالسوائل الوريدية حجر الزاوية في تدبير التهاب البنكرياس الحاد [2], [[SP]]. يُفضل استخدام محلول رينجر اللاكتاتي (Lactated Ringer's Solution) على المحلول الملحي الطبيعي (Normal Saline) [3, 4, 5]. توصي بعض الإرشادات بإعطاء جرعة تحميل أولية تتراوح بين 15-20 مل/كغ، تليها سرعة تسريب بمعدل 3 مل/كغ/ساعة (حوالي 250-500 مل/ساعة) خلال الـ 24 ساعة الأولى، مع تعديلها بناءً على الاستجابة السريرية والمخبرية (مثل نيتروجين يوريا الدم، الهيماتوكريت، وإدرار البول) [[SP]]. ومع ذلك، أشارت تجربة سريرية عشوائية حديثة (RCT) إلى أن الإنعاش العدواني بالسوائل قد يؤدي إلى زيادة حدوث فرط حمل السوائل دون تحسن سريري في النتائج، مما يدعم نهجًا أكثر اعتدالًا وموجهًا نحو الهدف (Goal-directed Fluid Therapy) [7, 15], [[SP]]. يجب أن يكون معدل إعطاء السوائل أسرع في حالات التهاب البنكرياس الحاد الشديد [8].
• التغذية (Nutrition): في التهاب البنكرياس الحاد الخفيف، يُوصى بالبدء المبكر بالتغذية الفموية (عادةً نظام غذائي طري قليل الدسم ومنخفض البقايا) بمجرد تحمل المريض وتحسن الأعراض مثل الألم والغثيان [12], [[SP]]. في التهاب البنكرياس الحاد الشديد أو عندما تكون التغذية الفموية غير محتملة، تُعتبر التغذية المعوية (Enteral Nutrition) عبر الأنبوب الأنفي الصائمي (Nasojejunal Tube) أفضل من التغذية الوريدية (Parenteral Nutrition) لأنها تساعد في الحفاظ على حاجز جدار الأمعاء وتقليل انتقال البكتيريا [13, 14], [[SP]].
• تدبير الألم (Pain Management): يُعد تدبير الألم أولوية قصوى [[SP]]. يمكن استخدام سلم مسكنات الألم الخاص بمنظمة الصحة العالمية (WHO Analgesic Ladder)، والذي يشمل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) والمسكنات الأفيونية (Opioid Analgesics) [9], [[SP]]. على الرغم من المخاوف السابقة بشأن تسبب الأفيونات في تشنج مصرة أودي (Sphincter of Oddi Spasm)، لم تجد مراجعات حديثة وتحليلات تلوية أدلة قوية لتجنب استخدام المورفين أو غيره من الأفيونات في تدبير ألم التهاب البنكرياس الحاد [9, 11], [[SP]]. يمكن استخدام التسكين الذي يتحكم فيه المريض (Patient-Controlled Analgesia - PCA) لفعاليته [10].
• علاج المضاعفات (Management of Complications):
  • تجمعات السوائل الحادة حول البنكرياس (Acute Peripancreatic Fluid Collections): غالبًا ما تُشفى تلقائيًا. الكيسات الكاذبة البنكرياسية (Pancreatic Pseudocysts) التي تستمر لأكثر من 4 أسابيع وتسبب أعراضًا أو تتضخم بسرعة قد تتطلب تصريفًا (Drainage)، ويفضل أن يكون ذلك عبر التنظير [[SP]].
  • النخر البنكرياسي (Pancreatic Necrosis):
    • النخر المعقم (Sterile Necrosis): يُعالج بشكل محافظ ما لم يسبب أعراضًا مستمرة (ألم، غثيان، انسداد مخرج المعدة أو الأمعاء).
    • النخر المصاب بالعدوى (Infected Necrosis): يُشتبه به عند تدهور حالة المريض سريريًا أو وجود فقاعات غازية في التصوير المقطعي. يتطلب العلاج بدء المضادات الحيوية (مثل الكاربابينيمات (Carbapenems) أو مزيج من الكينولونات (Quinolones) أو السيفالوسبورينات (Cephalosporins) من الجيل الثالث/الرابع مع الميترونيدازول (Metronidazole)) [16], [[SP]]. يمكن تأكيد العدوى بسحب عينة موجهة بالتصوير المقطعي. قد يتطلب الأمر استئصال النخر (Necrosectomy)، ويفضل تأجيله حتى تنضج جدران التجمع النخري (Walled-off Necrosis)، مع تفضيل الطرق الأقل بضعًا مثل التصريف التنظيري أو عبر الجلد كخطوة أولى [16, 17], [[SP]].
  • متلازمة الحيز البطني (Abdominal Compartment Syndrome): مضاعفة خطيرة تتطلب مراقبة الضغط داخل البطن والتدخل المبكر إذا لزم الأمر [18].
• التوصيات الخاصة بأسباب محددة:
  • التهاب البنكرياس الصفراوي (Gallstone Pancreatitis): يوصى باستئصال المرارة (Cholecystectomy) مبكرًا (أثناء نفس الإقامة في المستشفى في الحالات الخفيفة) [[SP]]. يُفيد إجراء ERCP مبكرًا (خلال 24 ساعة) في حالات التهاب الأقنية الصفراوية المصاحب أو الانسداد الصفراوي الواضح [19], [[SP]].
  • فرط ثلاثي غليسيريد الدم (Hypertriglyceridemia-induced Pancreatitis): يهدف العلاج إلى خفض مستويات ثلاثي الغليسيريد إلى أقل من 500 ملغ/ديسيلتر عن طريق فصادة البلازما (Apheresis) و/أو تسريب الأنسولين مع أو بدون الجلوكوز [[SP]].

10. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances)

• إدارة السوائل: أكدت دراسة NEJM الحديثة أن الإنعاش المعتدل بالسوائل قد يكون أكثر أمانًا وفعالية من الإنعاش العدواني في معظم حالات التهاب البنكرياس الحاد [7], [[SP]].
• العلاجات الدوائية: لا تزال الأبحاث جارية لتقييم فعالية بعض الأدوية مثل البنتوكسيفيلين (Pentoxifylline) [20] ومثبطات البروتياز (Protease Inhibitors) التي تُعطى عن طريق التسريب الشرياني الموضعي في حالات النخر الشديد [21]. ومع ذلك، لم يثبت أي منها فائدة قاطعة في الممارسة الروتينية.
• التنظير التدخلي: يتزايد دور التنظير في تدبير المضاعفات الموضعية، مثل تصريف الكيسات الكاذبة والنخر المسور، كبديل أقل بضعًا للجراحة [17].
• لا توجد حاليًا علاجات جينية أو خلوية معتمدة بشكل روتيني لالتهاب البنكرياس الحاد.

11. المناقشة (Discussion)

لا يزال التهاب البنكرياس الحاد يمثل تحديًا سريريًا هامًا. على الرغم من التقدم في فهم الفيزيولوجيا المرضية وتحسن استراتيجيات الرعاية الداعمة، فإن التنبؤ بشدة المرض ومساره لا يزال صعبًا. تُظهر الأدلة الحديثة أهمية النهج الفردي في إدارة السوائل، مع تفضيل محلول رينجر اللاكتاتي والتوجه نحو الإنعاش الموجه بالهدف بدلاً من البروتوكولات العدوانية الثابتة [3, 7, 15]. يُعد تحديد سبب التهاب البنكرياس أمرًا بالغ الأهمية لتوجيه العلاج ومنع التكرار. تبقى حالات التهاب البنكرياس مجهول السبب مصدر إرباك، ويتطلب تقييمها غالبًا إجراءات تشخيصية متقدمة مثل EUS [[SP]]. تُعد إدارة المضاعفات، خاصة النخر المصاب بالعدوى، معقدة وتتطلب نهجًا متعدد التخصصات. الاتجاه الحالي هو نحو التدخلات الأقل بضعًا (Step-up Approach)، بدءًا بالصرف التنظيري أو عبر الجلد قبل اللجوء إلى الجراحة المفتوحة [17], [[SP]]. هناك حاجة مستمرة لأبحاث عالية الجودة لتطوير علاجات نوعية تستهدف الآليات الالتهابية الأساسية في التهاب البنكرياس الحاد، وتحسين أدوات التنبؤ بالشدة، ووضع استراتيجيات فعالة لمنع التكرار.

12. الخاتمة (Conclusion)

• ملخص النقاط الرئيسية:
  • التهاب البنكرياس الحاد هو مرض التهابي شائع وخطير.
  • الأسباب الرئيسية هي الحصيات الصفراوية، الكحول، وفرط ثلاثي غليسيريد الدم.
  • يعتمد التشخيص على معايير أتلانتا المعدلة (أعراض، إنزيمات، تصوير).
  • العلاج الأساسي داعم ويشمل إنعاشًا حذرًا بالسوائل، تغذية مناسبة، وتسكين الألم.
  • تتطلب المضاعفات مثل النخر المصاب بالعدوى علاجًا متخصصًا.
  • التوجهات الحديثة تدعم الإنعاش المعتدل بالسوائل، التغذية المعوية المبكرة، والتدخلات الأقل بضعًا للمضاعفات.
• مخطط انسيابي مبسط للتشخيص والعلاج (وصف):
  • الاشتباه السريري: ألم بطني شرسوفي حاد.
  • التشخيص (معايير أتلانتا):
    • قياس الليباز/الأميلاز.
    • تصوير البطن (موجات فوق صوتية مبدئيًا، ثم CT إذا لزم الأمر).
  • تقييم الشدة: استخدام مقاييس مثل BISAP أو SIRS، و CTSI إذا أُجري CT.
  • الإدارة الأولية:
    • NPO مبدئيًا (لا شيء عن طريق الفم).
    • إنعاش بالسوائل الوريدية (يفضل رينجر لاكتات، مراقبة الاستجابة).
    • تسكين الألم.
  • تحديد السبب: تاريخ مرضي، فحوصات (دهون، كالسيوم)، تصوير (للحصيات).
  • التغذية:
    • خفيف: بدء التغذية الفموية عند التحمل.
    • شديد/غير متحمل: تغذية معوية (أنفية صائمية).
  • علاج السبب:
    • حصيات صفراوية: استئصال المرارة، ERCP إذا استُطب.
    • فرط ثلاثي غليسيريد: علاج لخفض الدهون.
    • كحول: الامتناع وتقديم الدعم.
  • مراقبة وعلاج المضاعفات:
    • نخر/تجمعات سوائل: مراقبة، تصريف إذا لزم الأمر (خاصة إذا مصابة بالعدوى أو عرضية).
    • فشل الأعضاء: رعاية مركزة.
• أدوات تقييم الخطورة (Risk Assessment Tools):
  • مؤشر السرير الجانبي لتقييم شدة التهاب البنكرياس الحاد (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis - BISAP):
    • B: نيتروجين يوريا الدم (BUN) > 25 ملغ/ديسيلتر.
    • I: ضعف الحالة العقلية (Impaired Mental Status).
    • S: متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) (معياران أو أكثر).
    • A: العمر (Age) > 60 سنة.
    • P: انصباب جنبي (Pleural Effusion) في التصوير.
    • التفسير: كل نقطة = 1. درجة 0-2: وفيات <2%. درجة 3-5: وفيات >15% [[SP]].
  • معايير متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS): يتطلب وجود اثنين أو أكثر من:
    • درجة الحرارة <36°م أو >38°م.
    • معدل ضربات القلب >90/دقيقة.
    • معدل التنفس >20/دقيقة أو PaCO2 <32 مم زئبق.
    • عدد الكريات البيض <4000/مم³ أو >12000/مم³ أو >10% خلايا غير ناضجة (Bands).
    • SIRS المستمر لمدة 48 ساعة يرتبط بمسار مرضي أشد [[SP]].

13. أسئلة تقييمية (Assessment Questions)

1. أي من التالي ليس ضمن معايير تشخيص التهاب البنكرياس الحاد حسب تصنيف أتلانتا المعدل؟ أ. ألم بطني يتوافق مع التهاب البنكرياس. ب. ارتفاع مستوى الليباز أو الأميلاز 3 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي. ج. وجود حمى أعلى من 38.5 درجة مئوية. د. نتائج تصوير البطن تتوافق مع التهاب البنكرياس الحاد. الإجابة الصحيحة: ج. الشرح: الحمى قد تكون موجودة ولكنها ليست معيارًا تشخيصيًا أساسيًا حسب أتلانتا. المعايير هي الألم، ارتفاع الإنزيمات، والموجودات التصويرية.
2. ما هو السائل الوريدي المفضل عادةً للإنعاش الأولي في التهاب البنكرياس الحاد؟ أ. محلول ملحي طبيعي (0.9% NaCl). ب. محلول رينجر اللاكتاتي. ج. محلول دكستروز 5%. د. محلول ملحي نصف طبيعي (0.45% NaCl). الإجابة الصحيحة: ب. الشرح: تشير العديد من الدراسات والإرشادات إلى تفضيل محلول رينجر اللاكتاتي على المحلول الملحي الطبيعي بسبب تأثيره الأفضل على تقليل الاستجابة الالتهابية الجهازية [3, 4, 5].
3. مريض يبلغ من العمر 65 عامًا يعاني من التهاب البنكرياس الحاد. كانت قيمة BUN لديه 30 ملغ/ديسيلتر، ويعاني من تخليط ذهني، ودرجة حرارة 38.5°م، ومعدل ضربات قلب 110/دقيقة، ومعدل تنفس 24/دقيقة، وعدد كريات بيض 15000/مم³. لا يوجد انصباب جنبي. ما هي درجة BISAP لهذا المريض؟ أ. 2 ب. 3 ج. 4 د. 5 الإجابة الصحيحة: ج. الشرح: BUN > 25 (1 نقطة)، ضعف الحالة العقلية (1 نقطة)، SIRS (حرارة، تسرع قلب، تسرع تنفس، ارتفاع كريات بيض - أي 2 منها كافٍ لـ SIRS) (1 نقطة)، العمر > 60 (1 نقطة). المجموع = 4 نقاط.
4. أي من التالي يعتبر استطبابًا لإجراء ERCP مبكر (خلال 24-72 ساعة) في مريض التهاب بنكرياس حاد؟ أ. ارتفاع مستوى الأميلاز أكثر من 1000 وحدة/لتر. ب. وجود التهاب الأقنية الصفراوية الحاد المصاحب. ج. وجود كيسة كاذبة بنكرياسية كبيرة. د. التهاب البنكرياس الناجم عن الكحول. الإجابة الصحيحة: ب. الشرح: ERCP المبكر مستطب في حالات التهاب البنكرياس الصفراوي المصحوب بالتهاب الأقنية الصفراوية أو انسداد القناة الصفراوية المشتركة المثبت [19].
5. فيما يتعلق بالتغذية في التهاب البنكرياس الحاد الشديد، أي العبارات التالية هي الأكثر دقة؟ أ. يجب تجنب التغذية تمامًا حتى الشفاء الكامل. ب. التغذية الوريدية الكلية هي الخيار الأمثل دائمًا. ج. التغذية المعوية المبكرة عبر أنبوب أنفي صائمي مفضلة على التغذية الوريدية. د. يجب البدء بنظام غذائي عالي الدهون لتعويض السعرات الحرارية. الإجابة الصحيحة: ج. الشرح: التغذية المعوية المبكرة تحافظ على وظيفة الحاجز المعوي وتقلل من خطر العدوى مقارنة بالتغذية الوريدية في الحالات الشديدة [13, 14].
6. ما هو التدبير الأولي الموصى به لكيسة بنكرياسية كاذبة صغيرة (< 6 سم) وغير عرضية تم اكتشافها بعد 6 أسابيع من نوبة التهاب بنكرياس حاد؟ أ. تصريف جراحي فوري. ب. تصريف عبر الجلد موجه بالتصوير. ج. تصريف تنظيري عبر المعدة. د. مراقبة ومتابعة بالتصوير. الإجابة الصحيحة: د. الشرح: الكيسات الكاذبة الصغيرة وغير العرضية غالبًا ما تُشفى تلقائيًا ولا تتطلب تدخلًا فوريًا، بل مراقبة [[SP]].
7. أي من الأسباب التالية لالتهاب البنكرياس الحاد يرتبط عادةً بارتفاع شديد في مستويات ثلاثي الغليسيريد في الدم (عادةً > 1000 ملغ/ديسيلتر)؟ أ. الحصيات الصفراوية. ب. فرط ثلاثي غليسيريد الدم. ج. تعاطي الكحول. د. الأدوية. الإجابة الصحيحة: ب. الشرح: فرط ثلاثي غليسيريد الدم الشديد هو سبب معروف لالتهاب البنكرياس الحاد [[SP]].

14. حالات سريرية (Clinical Cases)

الحالة 1: رجل يبلغ من العمر 45 عامًا، لديه تاريخ من إدمان الكحول، حضر إلى الطوارئ بألم شرسوفي حاد بدأ منذ 12 ساعة، مصحوب بغثيان وقيء. بالفحص، كان واعيًا وموجهًا، درجة حرارته 37.8°م، نبضه 105/دقيقة، ضغطه 110/70 مم زئبق، تنفسه 22/دقيقة. البطن لين مع إيلام شديد في الشرسوف. الليباز 2500 وحدة/لتر. الموجات فوق الصوتية للبطن لم تظهر حصيات مرارية أو توسع في القنوات الصفراوية.

• التشخيص: التهاب بنكرياس حاد، على الأرجح كحولي المنشأ.
• التدبير:
  • NPO، سوائل وريدية (رينجر لاكتات).
  • تسكين الألم (مثل الهيدرومورفون وريديًا).
  • مراقبة العلامات الحيوية وإدرار البول.
  • تقييم درجة BISAP (في هذه الحالة، قد تكون درجة SIRS نقطة واحدة، إذا لم تكن هناك عوامل أخرى، فالشدة خفيفة إلى متوسطة مبدئيًا).
  • عند تحسن الأعراض، البدء التدريجي بالتغذية الفموية.
  • تقديم المشورة بشأن الإقلاع عن الكحول.

الحالة 2: امرأة تبلغ من العمر 60 عامًا، تعاني من السمنة والسكري من النوع الثاني، حضرت بألم شديد في الربع العلوي الأيمن والشرسوف ينتشر إلى الظهر، بدأ بعد وجبة دسمة. بالفحص، كانت متألمة، درجة حرارتها 38.6°م، نبضها 120/دقيقة، ضغطها 100/60 مم زئبق. يرقان خفيف في الصلبة. الليباز 3500 وحدة/لتر، البيليروبين الكلي 4.5 ملغ/ديسيلتر، AST و ALT مرتفعان بشكل معتدل. الموجات فوق الصوتية أظهرت حصيات متعددة في المرارة وتوسع القناة الصفراوية المشتركة (10 ملم).

• التشخيص: التهاب بنكرياس حاد صفراوي المنشأ، مع اشتباه بالتهاب الأقنية الصفراوية.
• التدبير:
  • NPO، إنعاش بالسوائل الوريدية.
  • تسكين الألم.
  • مضادات حيوية وريدية واسعة الطيف (بسبب اشتباه التهاب الأقنية الصفراوية).
  • استشارة عاجلة لأمراض الجهاز الهضمي لإجراء ERCP لإزالة الحصاة من القناة الصفراوية المشتركة وتخفيف الانسداد [19].
  • بعد استقرار الحالة وتراجع التهاب البنكرياس، يوصى باستئصال المرارة.

الحالة 3: شاب يبلغ من العمر 30 عامًا، لا يوجد لديه تاريخ مرضي مهم، حضر بألم شرسوفي شديد منذ يومين، يزداد سوءًا. تم تشخيصه بالتهاب بنكرياس حاد (ليباز 4000 وحدة/لتر). بعد 48 ساعة من الدخول والإدارة الأولية بالسوائل، أصبح المريض محمومًا (39°م)، ويعاني من ضيق في التنفس، وتخليط ذهني. BUN ارتفع إلى 45 ملغ/ديسيلتر، والكرياتينين إلى 2.5 ملغ/ديسيلتر. CT البطن مع تباين أظهر نخرًا بنكرياسيًا يمتد لحوالي 50% من الغدة، مع تجمعات سوائل حول البنكرياس.

• التشخيص: التهاب بنكرياس حاد نخري شديد مع تطور فشل أعضاء متعدد (SIRS مستمر، قصور كلوي، تخليط ذهني).
• التدبير:
  • نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة (ICU).
  • دعم تهوية إذا لزم الأمر، استمرار الإنعاش الحذر بالسوائل مع مراقبة ديناميكا الدم.
  • بدء التغذية المعوية عبر أنبوب أنفي صائمي.
  • إذا كان هناك اشتباه قوي بالعدوى في النخر (تدهور مستمر، علامات إنتانية)، يمكن سحب عينة موجهة بالتصوير المقطعي للزرع، وبدء المضادات الحيوية واسعة الطيف (مثل إيميبينيم) [16].
  • إذا ثبتت العدوى وتدهورت الحالة رغم المضادات الحيوية، قد يُنظر في التدخل (تصريف تنظيري أو عبر الجلد كخطوة أولى، أو جراحة استئصال النخر إذا فشلت الطرق الأخرى أو لم تكن ممكنة) بعد نضوج التجمع النخري إن أمكن [17].

الحالة 4: مريضة تبلغ من العمر 55 عامًا، لديها تاريخ من ارتفاع ثلاثي الغليسيريد (عادةً حوالي 400-600 ملغ/ديسيلتر) ولا تلتزم بالعلاج. حضرت بألم شرسوفي شديد. مستوى ثلاثي الغليسيريد عند الدخول كان 1800 ملغ/ديسيلتر. الليباز 2800 وحدة/لتر.

• التشخيص: التهاب بنكرياس حاد ناجم عن فرط ثلاثي غليسيريد الدم.
• التدبير:
  • NPO، سوائل وريدية، تسكين الألم.
  • بدء تسريب الأنسولين الوريدي (مع أو بدون جلوكوز حسب مستوى سكر الدم) لخفض مستويات ثلاثي الغليسيريد بسرعة.
  • قد يُنظر في فصادة البلازما إذا كانت مستويات ثلاثي الغليسيريد مرتفعة جدًا (>1000-2000 ملغ/ديسيلتر) أو إذا كانت هناك علامات شدة.
  • بعد استقرار الحالة، يجب التأكيد على أهمية التحكم طويل الأمد في مستويات ثلاثي الغليسيريد (حمية، أدوية خافضة للدهون مثل الفايبرات).

الحالة 5: رجل يبلغ من العمر 70 عامًا، خضع لجراحة استئصال ورم في القولون قبل 5 أيام. بدأ يعاني من ألم شرسوفي وغثيان. بالفحص، كان هناك إيلام في الشرسوف. الليباز 1500 وحدة/لتر. CT البطن أظهر وذمة بنكرياسية وتجمعات سوائل بسيطة حول البنكرياس، دون وجود حصيات مرارية أو توسع قنوي.

• التشخيص: التهاب بنكرياس حاد تالٍ للجراحة (Postoperative Pancreatitis).
• التدبير:
  • NPO، سوائل وريدية، تسكين الألم.
  • مراقبة دقيقة، حيث أن التهاب البنكرياس التالي للجراحة قد يكون شديدًا.
  • البحث عن أي مضاعفات جراحية أخرى قد تساهم في الأعراض.
  • إدارة داعمة مشابهة لأنواع التهاب البنكرياس الأخرى، مع التركيز على منع المزيد من الإجهاد للبنكرياس.

15. التوصيات (Recommendations)

• التوصيات السريرية:
  • التشخيص المبكر والدقيق لالتهاب البنكرياس الحاد باستخدام معايير أتلانتا المعدلة [1].
  • تقييم الشدة المبكر باستخدام أنظمة تسجيل مثل BISAP أو علامات SIRS لتوجيه مستوى الرعاية [[SP]].
  • الإنعاش الحذر والموجه بالهدف بالسوائل الوريدية، مع تفضيل محلول رينجر اللاكتاتي في معظم الحالات [3, 7].
  • البدء المبكر بالتغذية (فموية في الحالات الخفيفة، معوية في الحالات الشديدة) [12, 13].
  • التسكين الفعال للألم، مع عدم وجود موانع مطلقة لاستخدام الأفيونات عند الحاجة [9].
  • تحديد وعلاج السبب الكامن (مثل استئصال المرارة في التهاب البنكرياس الصفراوي، علاج فرط ثلاثي الغليسيريد، الإقلاع عن الكحول) [[SP]].
  • التدبير المحافظ للمضاعفات الموضعية غير المصابة بالعدوى، واللجوء إلى التدخلات الأقل بضعًا (تنظيرية أو عبر الجلد) كخط أول في حالة النخر المصاب بالعدوى أو التجمعات العرضية [16, 17].
  • الاستخدام الحكيم للمضادات الحيوية، يقتصر على حالات العدوى المثبتة أو المشتبه بها بشدة في النخر البنكرياسي [[SP]].
• التوصيات البحثية:
  • إجراء المزيد من الدراسات لتحديد المؤشرات الحيوية الدقيقة للتنبؤ بشدة التهاب البنكرياس الحاد وتطوره.
  • تطوير علاجات نوعية تستهدف الآليات الالتهابية والجزيئية في التهاب البنكرياس.
  • تقييم استراتيجيات الوقاية من تكرار التهاب البنكرياس الحاد، خاصة في الحالات مجهولة السبب.
  • تحسين فهم العلاقة بين التهاب البنكرياس الحاد، والتهاب البنكرياس المزمن، وسرطان البنكرياس.
  • استكشاف دور التعديل الميكروبيومي المعوي في الوقاية والعلاج.

16. المراجع (References)

1. P. A. Banks, T. L. Bollen, C. Dervenis, et al., "Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus," Gut, vol. 62, no. 1, pp. 102-111, Jan. 2013.
2. S. Tenner, S. S. Vege, S. G. Sheth, et al., "American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis," Am J Gastroenterol, vol. 119, no. 3, pp. 419-437, Mar. 2024.
3. E. De-Madaria, I. Herrera-Marante, V. González-Camacho, et al., "Fluid resuscitation with lactated Ringer's solution vs normal saline in acute pancreatitis: A triple-blind, randomized, controlled trial," United European Gastroenterol J, vol. 6, no. 1, pp. 63-72, Feb. 2018.
4. S. Choosakul, K. Harinwan, S. Chirapongsathorn, et al., "Comparison of normal saline versus Lactated Ringer's solution for fluid resuscitation in patients with mild acute pancreatitis, A randomized controlled trial," Pancreatology, vol. 18, no. 5, pp. 507-512, Jul. 2018.
5. A. Lee, C. Ko, C. Buitrago, et al., "Lactated Ringers vs Normal Saline Resuscitation for Mild Acute Pancreatitis: A Randomized Trial," Gastroenterology, vol. 160, no. 3, pp. 955-957.e4, Feb. 2021.
6. G. Trikudanathan, U. Navaneethan, S. S. Vege, "Current controversies in fluid resuscitation in acute pancreatitis: a systematic review," Pancreas, vol. 41, no. 6, pp. 827-834, Aug. 2012.
7. E. de-Madaria, J. L. Buxbaum, P. Maisonneuve, et al., "Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis," N Engl J Med, vol. 387, no. 11, pp. 989-1000, Sep. 2022. (Corresponds to user ref Ding X, Chen B. Pancreas 2023; 52:e89 for aggressive vs non-aggressive and StatPearls NEJM ref)
8. T. B. Gardner, S. S. Vege, S. T. Chari, et al., "Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality," Pancreatology, vol. 9, no. 6, pp. 770-776, 2009.
9. A. D. Nelson, N. S. Lugo-Fagundo, S. J. Mahapatra, et al., "A Systematic Review and Meta-analysis of Opioids vs Nonopioids in Acute Pancreatitis," Gastro Hep Adv, vol. 1, no. 1, pp. 83-91, Jan. 2022.
10. S. Tintara, I. Shah, W. Yakah, et al., "Comparison of Opioid-Based Patient-Controlled Analgesia with Physician-Directed Analgesia in Acute Pancreatitis: A Retrospective Cohort Study," Dig Dis Sci, vol. 68, no. 2, pp. 623-631, Feb. 2023.
11. J. F. Helm, R. P. Venu, J. E. Geenen, et al., "Effects of morphine on the human sphincter of Oddi," Gut, vol. 29, no. 10, pp. 1402-1407, Oct. 1988.
12. S. A. McClave, W. K. Chang, R. Dhaliwal, D. K. Heyland, "Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature," JPEN J Parenter Enteral Nutr, vol. 30, no. 2, pp. 143-156, Mar-Apr. 2006.
13. M. Al-Omran, Z. H. Albalawi, M. F. Tashkandi, L. A. Al-Ansary, "Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis," Cochrane Database Syst Rev, no. 1, CD002837, Jan. 2010.
14. M. S. Petrov, R. D. Pylypchuk, N. V. Emelyanov, "Systematic review: nutritional support in acute pancreatitis," Aliment Pharmacol Ther, vol. 28, no. 6, pp. 704-712, Sep. 2008.
15. H. Wilms, A. Mittal, M. D. Haydock, et al., "A systematic review of goal directed fluid therapy: rating of evidence for goals and monitoring methods," J Crit Care, vol. 29, no. 2, pp. 204-209, Apr. 2014.
16. D. G. Adler, S. T. Chari, T. J. Dahl, et al., "Conservative management of infected necrosis complicating severe acute pancreatitis," Am J Gastroenterol, vol. 98, no. 1, pp. 98-103, Jan. 2003.
17. S. S. Rana, R. Sharma, K. Kishore, et al., "Safety and Efficacy of Early (<4 Weeks of Illness) Endoscopic Transmural Drainage of Post-acute Pancreatic Necrosis Predominantly Located in the Body of the Pancreas," J Gastrointest Surg, vol. 25, no. 9, pp. 2328-2336, Sep. 2021.
18. N. O. Zarnescu, I. Dumitrascu, E. C. Zarnescu, R. Costea, "Abdominal Compartment Syndrome in Acute Pancreatitis: A Narrative Review," Diagnostics (Basel), vol. 13, no. 1, p. 92, Dec. 2022.
19. S. T. Fan, E. C. Lai, F. P. Mok, et al., "Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy," N Engl J Med, vol. 328, no. 4, pp. 228-232, Jan. 1993.
20. S. S. Vege, M. Horibo, S. T. Chari, et al., "A single center randomized double blind controlled trial of pentoxifylline in acute pancreatitis: Challenges and opportunities," Pancreatology, vol. 20, no. 8, pp. 1592-1597, Dec. 2020.
21. K. Takeda, S. Matsuno, M. Sunamura, Y. Kakugawa, "Continuous regional arterial infusion of protease inhibitor and antibiotics in acute necrotizing pancreatitis," Am J Surg, vol. 171, no. 4, pp. 394-398, Apr. 1996.
22. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines, "IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis," Pancreatology, vol. 13, no. 4 Suppl 2, pp. e1-e15, Jul-Aug. 2013.
23. S. D. Crockett, S. Wani, T. B. Gardner, et al., "American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis," Gastroenterology, vol. 154, no. 4, pp. 1096-1101, Mar. 2018.
24. S. S. Vege, T. B. Gardner, S. T. Chari, et al., "Initial Medical Treatment of Acute Pancreatitis: American Gastroenterological Association Institute Technical Review," Gastroenterology, vol. 154, no. 4, pp. 1103-1139, Mar. 2018. (This is likely the intended target for user ref "Vege SS, Chari ST, DiMagno MJ, et al. Initial Medical Treatment of Acute Pancreatitis: AGA Technical Review. Gastroenterology 2018; 154:1103.")
25. C. E. Forsmark, S. S. Vege, C. M. Wilcox, "Acute Pancreatitis," N Engl J Med, vol. 375, no. 20, pp. 1972-1981, Nov. 2016.
26. J. Gapp, A. Tariq, S. Chandra, "Acute Pancreatitis," StatPearls [Internet], Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Feb 9. (Cited as [[SP]] in text)
27. M. Werge, S. Novovic, P. N. Schmidt, L. L. Gluud, "Infection increases mortality in necrotizing pancreatitis: A systematic review and meta-analysis," Pancreatology, vol. 16, no. 5, pp. 698-707, Sep-Oct. 2016. (Cited from StatPearls references, relevant to mortality in necrosis)
28. N. de Pretis, A. Amodio, L. Frulloni, "Hypertriglyceridemic pancreatitis: Epidemiology, pathophysiology and clinical management," United European Gastroenterol J, vol. 6, no. 5, pp. 649-655, Jun. 2018. (Cited from StatPearls references)
29. J. Kirkegård, D. Cronin-Fenton, U. Heide-Jørgensen, F. V. Mortensen, "Acute Pancreatitis and Pancreatic Cancer Risk: A Nationwide Matched-Cohort Study in Denmark," Gastroenterology, vol. 154, no. 6, pp. 1729-1736, May. 2018. (Cited from StatPearls references)
30. C. M. Ortiz Morales, E. L. Girela Baena, J. R. Olalla Muñoz, E. Parlorio de Andrés, J. A. López Corbalán, "Radiology of acute pancreatitis today: the Atlanta classification and the current role of imaging in its diagnosis and treatment," Radiologia (Engl Ed), vol. 61, no. 6, pp. 453-466, Nov-Dec. 2019. (Cited from StatPearls references)
31. M. Barbara, A. Tsen, L. Rosenkranz, "Acute Pancreatitis in Chronic Dialysis Patients," Pancreas, vol. 47, no. 8, pp. 946-951, Sep. 2018. (Cited from StatPearls references)
32. E. Samarasekera, S. Mahammed, S. Carlisle, R. Charnley, Guideline Committee, "Pancreatitis: summary of NICE guidance," BMJ, vol. 362, p. k3443, Sep. 2018.
33. A. Leppäniemi, M. Tolonen, A. Tarasconi, et al., "2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis," World J Emerg Surg, vol. 14, p. 27, 2019.
34. M. Arvanitakis, J. M. Dumonceau, J. Albert, et al., "Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines," Endoscopy, vol. 50, no. 5, pp. 524-546, May. 2018.