التقييم بالتخطيط الصدى للصمامات القلبية الاصطناعية

التقييم بالتخطيط الصدى للصمامات القلبية الاصطناعية

1. الخلفية الوبائية

1.1 معدلات الانتشار والحدوث

يُعد استبدال الصمامات القلبية (Valve replacement) إجراءً شائعًا في جراحة القلب، حيث تُشير الإحصائيات إلى إجراء أكثر من 200,000 عملية استبدال صمام قلبي سنويًا على مستوى العالم. تتزايد هذه الأعداد بشكل مطرد مع تقدم التقنيات الجراحية وزيادة متوسط أعمار السكان. وفقًا للبيانات المستقاة من الوثيقة المرجعية [[1]]، فإن استبدال الصمامات القلبية يظل شائعًا، خاصة عند البالغين، رغم التقدم المحرز في تقنيات إصلاح الصمامات.

·       تشير الإحصاءات إلى أن استبدال الصمام الأبهري (Aortic valve replacement) يمثل حوالي 65% من إجمالي عمليات استبدال الصمامات، يليه استبدال الصمام التاجي (Mitral valve replacement) بنسبة 30%، بينما تمثل عمليات استبدال الصمام ثلاثي الشرف (Tricuspid valve replacement) والصمام الرئوي (Pulmonary valve replacement) النسبة المتبقية.

·    1.2 الفروقات الجغرافية والديموغرافية

·       تختلف أنماط استبدال الصمامات القلبية بشكل كبير حسب المناطق الجغرافية والعوامل الديموغرافية:

·       في البلدان المتقدمة: يغلب استخدام الصمامات البيولوجية (Bioprosthetic valves) خاصة في المرضى الأكبر سنًا، مع زيادة استخدام تقنيات القسطرة (Transcatheter techniques).

·       في البلدان النامية: لا تزال الصمامات الميكانيكية (Mechanical valves) تمثل الخيار الأكثر شيوعًا نظرًا لمتانتها وطول عمرها الافتراضي، خاصة عند المرضى الأصغر سنًا.

·       كما أظهرت الدراسات وجود تباين في أنماط أمراض الصمامات القلبية بين مختلف المجموعات العرقية والسكانية، مما يؤثر على نوع الصمام الاصطناعي المستخدم ونتائج العلاج على المدى الطويل.

·    1.3 التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة

·       تشمل التحديات الرئيسية في مجال تقييم الصمامات القلبية الاصطناعية:

·       تحسين دقة التشخيص للخلل الوظيفي في الصمامات الاصطناعية (Prosthetic valve dysfunction)

·       تطوير تقنيات تصويرية غير غازية (Non-invasive imaging) أكثر دقة

·       تقييم الصمامات المزروعة عبر القسطرة (Transcatheter valves)

·       تحديد معايير موحدة لتقييم وظيفة الصمامات الاصطناعية

·       وفقًا للوثيقة المرجعية [[1]]، تطورت طرق التصوير المتقدمة بشكل كبير منذ إصدار التوجيهات الأولى من الجمعية الأمريكية للتخطيط الصدى (ASE) في عام 2009. وأصبح التخطيط الصدى ثلاثي الأبعاد (3D echocardiography) والتصوير بالرنين المغناطيسي القلبي (CMR) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) أدوات أساسية مكملة للتخطيط الصدى التقليدي في تقييم الصمامات القلبية الاصطناعية.

·      2. التعريف والفيزيولوجيا المرضية

·    2.1 الآليات الخلوية والبيوكيميائية

·       تختلف الآليات الخلوية والبيوكيميائية المرتبطة بالصمامات القلبية الاصطناعية حسب نوع الصمام:

·       الصمامات البيولوجية (Bioprosthetic valves):

·       تخضع لعمليات تكلس (Calcification) تدريجية تبدأ عادةً بعد 5-8 سنوات من الزراعة

·       تحدث تغيرات في بنية الكولاجين (Collagen) وترسب الكالسيوم على الوريقات (Leaflets)

·       تتأثر بالاستجابات المناعية والالتهابية التي تسرع من تدهور الصمام

·       الصمامات الميكانيكية (Mechanical valves):

·       أكثر متانة ولكنها معرضة لتكوين الخثرات (Thrombosis) والنمو النسيجي المفرط (Pannus formation)

·       تتطلب مضادات تخثر مدى الحياة لمنع المضاعفات الخثرية

·       وفقًا للوثيقة المرجعية [[1]]، يمكن تقسيم خلل وظيفة الصمامات الاصطناعية إلى: خلل هيكلي (Structural valve dysfunction)، خلل غير هيكلي (Nonstructural valve dysfunction)، التهاب شغاف القلب (Endocarditis)، والتخثر (Thrombosis).

·    2.2 العوامل المسببة والتغيرات النسيجية المرتبطة

·    العوامل المسببة لتدهور الصمامات الاصطناعية:

·       عمر المريض (أسرع في المرضى الأصغر سنًا)

·       ارتفاع ضغط الدم والسكري

·       اضطرابات الكالسيوم والفوسفات

·       الالتهابات والاستجابات المناعية

·       الإجهاد الميكانيكي (Mechanical stress)

·       التغيرات النسيجية الشائعة:

·       في الصمامات البيولوجية: تكلس الوريقات (50% من صمامات الخنزير بعد 5 سنوات و75% بعد 8 سنوات) [[1]]

·       تمزق الوريقات أو تشوهها

·       تشكل الخثرات على سطح الصمام

·       نمو نسيجي مفرط (Pannus) بمعدل انتشار 0.2-4.5% ويحدث بشكل متساوٍ في الصمامات الميكانيكية والبيولوجية، مع خطر أعلى بثلاث مرات في موضع الصمام التاجي [[1]]

·      3. العرض السريري

·    3.1 الأعراض والعلامات

·    الأعراض الشائعة لخلل وظيفة الصمامات الاصطناعية:

·       ضيق النفس (Dyspnea) خاصة عند المجهود

·       الإرهاق وانخفاض القدرة على التحمل

·       الخفقان (Palpitations)

·       آلام الصدر

·       الإغماء (Syncope) أو الدوخة

·       العلامات السريرية:

·       تغيرات في النفخات القلبية (Heart murmurs) أو ظهور نفخات جديدة

·       علامات قصور القلب (Heart failure)

·       انخفاض أصوات الصمام الاصطناعي

·       علامات الانحلال الدموي (Hemolysis) في حالة التسريب حول الصمام (Paravalvular leak)

·       العلامات غير الشائعة:

·       الظواهر الانصمامية (Embolic phenomena) في حالة تخثر الصمام

·       الحمى والأعراض الجهازية في حالة التهاب شغاف القلب على الصمام الاصطناعي

·    3.2 جداول إحصائية للعرض السريري

·    جدول 1: نسبة الأعراض والعلامات السريرية في خلل وظيفة الصمامات الاصطناعية

·    الأعراض/العلامات	·    تضيق الصمام (%)	·    قصور الصمام (%)	·    تخثر الصمام (%)
·       ضيق النفس	·       85-90	·    70-80	·    60-70
·       الخفقان	·       30-40	·    50-60	·    40-50
·       آلام الصدر	·       20-30	·    10-15	·    30-40
·       الإغماء	·       15-20	·    5-10	·    10-15
·       نفخات قلبية جديدة	·       90-95	·    85-95	·    70-80
·       علامات قصور القلب	·       60-70	·    50-70	·    40-50

·      4. الأسباب وعوامل الخطورة

·    4.1 عوامل وراثية، بيئية، دوائية، وأمراض مرافقة

·    العوامل الوراثية:

·       اضطرابات التخثر الوراثية تزيد من خطر تخثر الصمامات الميكانيكية

·       الاستعداد الوراثي للتكلس المبكر يؤثر على عمر الصمامات البيولوجية

·       العوامل البيئية:

·       نمط الحياة غير الصحي (التدخين، السمنة)

·       عدم الانتظام في تناول مضادات التخثر

·       العوامل الدوائية:

·       عدم كفاية العلاج بمضادات التخثر في الصمامات الميكانيكية

·       بعض الأدوية التي تسرع تكلس الصمامات البيولوجية

·       الأمراض المرافقة:

·       ارتفاع ضغط الدم الشرياني (Hypertension)

·       داء السكري (Diabetes mellitus)

·       اضطرابات الشحوم (Dyslipidemia)

·       قصور الكلى المزمن (Chronic kidney disease)

·       الرجفان الأذيني (Atrial fibrillation)

·    4.2 تداخل العوامل المسببة لدى فئات مختلفة من المرضى

·       تختلف أهمية عوامل الخطورة حسب الفئات العمرية والجنس:

·       المرضى الشباب (<40 سنة):

·       التكلس المبكر للصمامات البيولوجية (معدل أسرع بـ 3-4 مرات)

·       عدم الالتزام بالعلاج بمضادات التخثر في حالة الصمامات الميكانيكية

·       المرضى المسنون (>70 سنة):

·       زيادة خطر النزيف مع مضادات التخثر

·       الأمراض المصاحبة المتعددة تؤثر على وظيفة الصمام

·       النساء في سن الإنجاب:

·       مخاطر خاصة مرتبطة بالحمل (زيادة الحمل الهيموديناميكي، تغيرات في نظام التخثر)

·       مخاطر مضادات التخثر على الجنين في حالة الصمامات الميكانيكية

·      5. التشخيص والتفريق التشخيصي

·    5.1 تحاليل الدم والاختبارات المعملية

·    الاختبارات المعملية الأساسية:

·       تعداد الدم الكامل (CBC) للكشف عن الانحلال الدموي

·       اختبارات التخثر (PT/INR) لتقييم كفاية العلاج بمضادات التخثر

·       مستوى اللاكتات ديهيدروجيناز (LDH) والهابتوجلوبين للكشف عن الانحلال الدموي

·       البروكالسيتونين (Procalcitonin) وسرعة الترسيب (ESR) في حالة الاشتباه بالتهاب الشغاف

·       الاختبارات التصويرية:

·       التخطيط الصدى عبر الصدر (TTE): الاختبار الأولي لتقييم وظيفة الصمامات الاصطناعية

·       التخطيط الصدى عبر المريء (TEE): للتقييم التفصيلي خاصة للصمامات التاجية الاصطناعية

·       التصوير المقطعي المحوسب (CT): لتقييم هيكل الصمام والتكلس والخثرات

·       التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي (CMR): لتقييم التدفق والتسريب بدقة عالية

·       التصوير بالفلوروسكوبي (Fluoroscopy): لتقييم حركة الصمامات الميكانيكية

·    5.2 المعايير الحديثة المعتمدة للتشخيص

·       وفقًا للوثيقة المرجعية [[1]]، يعتمد التقييم الشامل لوظيفة الصمامات الاصطناعية على:

·       1. المعلومات السريرية:

·       نوع وحجم الصمام المزروع

·       تاريخ الزراعة

·       الأعراض السريرية

·       الطول والوزن ومساحة سطح الجسم

·       ضغط الدم ومعدل ضربات القلب

·    2. التصوير بالتخطيط الصدى:

·       تقييم حركة فتح وإغلاق الوريقات أو الحاجز

·       وجود تسميك أو تكلس في الوريقات

·       سلامة واستقرار حلقة الخياطة

·       موضع حلقة الخياطة أو إطار الدعامة

·    3. تخطيط صدى دوبلر:

·       شكل إشارة سرعة التدفق

·       ذروة السرعة والتدرج الضغطي

·       متوسط التدرج الضغطي

·       التكامل الزمني للسرعة (VTI)

·       مؤشر سرعة دوبلر (DVI)

·       وقت التسارع ونسبة وقت التسارع إلى وقت القذف للصمام الأبهري

·       نصف زمن الضغط (PHT) في الصمامين التاجي وثلاثي الشرف

·       المساحة الفعالة للفوهة (EOA)

·       وجود وموقع وشدة القصور

·    5.3 جداول مقارنة بين التشخيصات التفريقية المحتملة

·    جدول 2: مقارنة بين الأسباب المختلفة لارتفاع التدرج الضغطي عبر الصمامات الاصطناعية

·    السبب	·    التخطيط الصدى	·    التصوير المقطعي	·    التخطيط الصدى عبر المريء	·    الملاحظات السريرية
·       تضيق الصمام البنيوي	·       تسميك وتكلس الوريقات، انخفاض حركتها	·       تأكيد تكلس الوريقات	·       تقييم تفصيلي للوريقات	·       تطور تدريجي للأعراض
·       النمو النسيجي المفرط (Pannus)	·       صعب الرؤية بالتخطيط الصدى عبر الصدر	·       كتلة ذات كثافة متوسطة (>200 وحدة هاونسفيلد)	·       يمكن تحديده خاصة في الصمام التاجي	·       يحدث بعد فترة طويلة من الزراعة
·       التخثر	·       كتلة ناعمة على الصمام	·       كتلة ذات كثافة منخفضة (<200 وحدة هاونسفيلد)	·       كتلة متحركة على الصمام	·       يحدث غالبًا مع عدم كفاية مضادات التخثر
·       عدم التوافق بين المريض والصمام	·       بنية وحركة الصمام طبيعية	·       حجم الصمام صغير نسبة لحجم المريض	·       بنية الصمام طبيعية	·       يظهر مباشرة بعد الزراعة

·    جدول 3: مقارنة بين أسباب قصور الصمامات الاصطناعية

·    السبب	·    موقع القصور	·    خصائص التخطيط الصدى	·    التشخيص المفضل	·    الملاحظات
·       القصور الفيزيولوجي	·       مركزي (عبر الصمام)	·       نفاثات صغيرة متعددة	·       التخطيط الصدى عبر الصدر	·       طبيعي في الصمامات الميكانيكية
·       تدهور الصمام البيولوجي	·       مركزي (عبر الصمام)	·       تمزق أو ارتخاء الوريقات	·       التخطيط الصدى عبر المريء	·       يحدث بعد سنوات من الزراعة
·       تسريب حول الصمام	·       محيطي (حول الصمام)	·       نفاثة خارج حلقة الخياطة	·       التخطيط الصدى عبر المريء + التصوير المقطعي	·       قد يرتبط بانفصال الصمام أو التهاب الشغاف
·       التهاب الشغاف	·       مركزي أو محيطي	·       خضرات (vegetations) مع تلف الوريقات	·       التخطيط الصدى عبر المريء	·       مرتبط بالحمى والعلامات الجهازية

·      6. العلاج والتوجيهات الإكلينيكية

·    6.1 البروتوكولات المعتمدة والتوصيات الصادرة عن الجمعيات الطبية

·    توصيات التقييم الروتيني للصمامات الاصطناعية:

·       وفقًا لتوجيهات الجمعية الأمريكية للتخطيط الصدى (ASE) [[1]] والكلية الأمريكية لأمراض القلب/الجمعية الأمريكية للقلب (ACC/AHA) [[2]]:

·       التقييم الأساسي: يجب إجراء تخطيط صدى قاعدي خلال 1-3 أشهر بعد زراعة الصمام الاصطناعي

·    المتابعة الروتينية:

·       للصمامات الميكانيكية: كل 3-5 سنوات في حالة عدم وجود تغييرات في الحالة السريرية

·       للصمامات البيولوجية: سنويًا بعد مرور 5 سنوات على الزراعة (أو قبل ذلك في الفئات عالية الخطورة)

·       التقييم عند ظهور أعراض جديدة: يجب إجراء تخطيط صدى فوري عند ظهور أعراض أو علامات توحي بخلل وظيفي في الصمام

·       توصيات العلاج في حالات خلل وظيفة الصمامات الاصطناعية:

·       التخثر على الصمام (Valve thrombosis):

·       الصمامات الميكانيكية: العلاج بمذيبات الخثرة (Thrombolytics) أو الجراحة حسب شدة الحالة وموقع الصمام

·       الصمامات البيولوجية: مضادات التخثر الفموية لمدة 3-6 أشهر

·       التسريب حول الصمام (Paravalvular leak):

·       التسريب الخفيف: المراقبة الدورية

·       التسريب المتوسط إلى الشديد: إصلاح بالقسطرة أو الجراحة خاصة في حالة الانحلال الدموي أو قصور القلب

·       التهاب شغاف القلب على الصمام الاصطناعي:

·       المضادات الحيوية طويلة الأمد

·       التدخل الجراحي في حالات فشل العلاج الدوائي أو وجود مضاعفات (خراجات، انفصال الصمام)

·       تدهور الصمامات البيولوجية:

·       استبدال الصمام جراحيًا

·       استبدال الصمام عبر القسطرة (Valve-in-valve) في الحالات المناسبة

·    6.2 برامج المتابعة بعد العلاج والتقييم الدوري

·    برنامج المتابعة المقترح بعد زراعة الصمامات الاصطناعية:

·       الزيارة الأولى (1-3 أشهر بعد الزراعة):

·       تخطيط صدى قاعدي شامل

·       تقييم مؤشرات التخثر (للصمامات الميكانيكية)

·       تثقيف المريض حول الأعراض التحذيرية

·       المتابعة الدورية:

·       تقييم سريري كل 6-12 شهر

·       تخطيط صدى حسب نوع الصمام والحالة السريرية

·       مراقبة مستوى مضادات التخثر (INR) بانتظام للصمامات الميكانيكية

·       المتابعة الخاصة بالصمامات البيولوجية:

·       تخطيط صدى سنوي بعد مرور 5 سنوات على الزراعة

·       تخطيط صدى كل 6 أشهر بعد مرور 10 سنوات على الزراعة

·       المتابعة الخاصة بالصمامات المزروعة بالقسطرة:

·       تخطيط صدى عند الخروج من المستشفى

·       متابعة بعد 1 و6 و12 شهر، ثم سنويًا

·    6.3 جداول توضح نسب نجاح العلاج، الآثار الجانبية، والاستجابة

·    جدول 4

 

·    نتائج العلاج في حالات خلل وظيفة الصمامات الاصطناعية

	·    نوع الخلل	·    طريقة العلاج	·    نسبة النجاح (%)	·    المضاعفات الرئيسية	·    معدل الوفيات (%)
·    1	·       التخثر الخفيف إلى المتوسط	·       مضادات التخثر المكثفة	·       70–80	·       النزيف (10–15%)	·       1–5
·    2	·       التخثر الشديد	·       العلاج بمذيبات الخثرة	·       60–70	·       الانصمام (5–10%)، النزيف (15–20%)	·       5–10
·    3	·       التخثر الشديد	·       الجراحة	·       80–90	·       مضاعفات جراحية (15–20%)	·       10–20
·    4	·       التسريب حول الصمام	·       الإصلاح بالقسطرة	·       75–85	·       فشل الإجراء (10–15%)، تسريب متبقي (20–30%)	·       2–5
·    5	·       التسريب حول الصمام	·       الجراحة	·       85–95	·       مضاعفات جراحية (15–25%)	·       5–15
·    6	·       تدهور الصمام البيولوجي	·       استبدال الصمام جراحيًا	·       90–95	·       مضاعفات جراحية (10–20%)	·       3–8
·    7	·       تدهور الصمام البيولوجي	·       استبدال الصمام بالقسطرة	·       85–95	·       تسريب حول الصمام (10–15%)، انسداد الشرايين التاجية (0.6–4.1%)	·       2–5

·       : نتائج العلاج في حالات خلل وظيفة الصمامات الاصطناعية

·    نوع الخلل	·    طريقة العلاج	·    نسبة النجاح (%)	·    المضاعفات الرئيسية	·    معدل الوفيات (%)
·       التخثر الخفيف إلى المتوسط	·       مضادات التخثر المكثفة	·       70-80	·       النزيف (10-15%)	·       1-5
·       التخثر الشديد	·       العلاج بمذيبات الخثرة	·       60-70	·       الانصمام (5-10%)، النزيف (15-20%)	·       5-10
·       التخثر الشديد	·       الجراحة	·       80-90	·       مضاعفات جراحية (15-20%)	·       10-20
·       التسريب حول الصمام	·       الإصلاح بالقسطرة	·       75-85	·       فشل الإجراء (10-15%)، تسريب متبقي (20-30%)	·       2-5
·       التسريب حول الصمام	·       الجراحة	·       85-95	·       مضاعفات جراحية (15-25%)	·       5-15
·       تدهور الصمام البيولوجي	·       استبدال الصمام جراحيًا	·       90-95	·       مضاعفات جراحية (10-20%)	·       3-8
·       تدهور الصمام البيولوجي	·       استبدال الصمام بالقسطرة	·       85-95	·       التسريب حول الصمام (10-15%)، انسداد الشرايين التاجية (0.6-4.1%)	·       2-5

·      7. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية

·    7.1 أحدث ما توصلت إليه الأبحاث في العلاج الجيني، الخلوي، أو التكنولوجيات الحديثة

·    التطورات في تصميم الصمامات:

·       صمامات بيولوجية معالجة بتقنيات خاصة لتقليل التكلس (مثل صمامات INSPIRIS RESILIA من Edwards Lifesciences)

·       صمامات ميكانيكية بتصميمات محسنة لتقليل الحاجة لمستويات عالية من مضادات التخثر (مثل صمام On-X)

·       التقنيات المتقدمة في زراعة الصمامات:

·       توسع استخدام تقنيات زراعة الصمامات عبر القسطرة (TAVI) للصمام الأبهري

·       تطوير تقنيات زراعة الصمامات عبر القسطرة للصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرف

·       تقنية الصمام داخل الصمام (Valve-in-valve) لعلاج تدهور الصمامات البيولوجية دون الحاجة لجراحة مفتوحة

·       الابتكارات في مجال التصوير:

·       التخطيط الصدى رباعي الأبعاد (4D echocardiography) للتقييم الديناميكي للصمامات

·       تقنيات التصوير الهجين (Fusion imaging) التي تجمع بين التخطيط الصدى والتصوير المقطعي

·       تقنية التدفق رباعي الأبعاد بالرنين المغناطيسي (4D flow MRI) لتقييم أنماط التدفق المعقدة

·    7.2 استخدام الأجهزة الذكية والمراقبة عن بعد

·    تطبيقات المراقبة عن بعد:

·       أجهزة المراقبة المنزلية لمستويات مضادات التخثر (INR) للمرضى ذوي الصمامات الميكانيكية

·       تطبيقات الهاتف الذكي لتتبع الأعراض ومواعيد الأدوية

·       منصات التطبيب عن بعد (Telemedicine) للمتابعة الدورية خاصة للمرضى في المناطق النائية

·       الذكاء الاصطناعي في تقييم الصمامات:

·       خوارزميات للكشف التلقائي عن خلل وظيفة الصمامات من خلال تحليل صور التخطيط الصدى

·       نماذج التنبؤ بتدهور الصمامات البيولوجية بناءً على بيانات المريض والصور التشخيصية

·    7.3 جداول تلخص نتائج الدراسات والاختبارات السريرية

·    ·    ·      8. المناقشة

·    تحليل نقدي للبيانات ومقارنتها مع الأدبيات السابقة

·       التقييم بالتخطيط الصدى للصمامات القلبية الاصطناعية شهد تطورًا كبيرًا منذ إصدار التوجيهات الأولى من الجمعية الأمريكية للتخطيط الصدى في عام 2009 [[1]]. مع ذلك، لا تزال هناك تحديات مهمة في هذا المجال:

·       تحديات تقييم الصمامات الميكانيكية: تسبب الصمامات الميكانيكية ظلالًا صوتية (Acoustic shadowing) تعيق التقييم الدقيق بالتخطيط الصدى، خاصة في موضع الصمام التاجي. هذا يتفق مع ما أشارت إليه دراسة Cohen وزملاؤه [[21]] التي أظهرت أن حساسية التخطيط الصدى عبر الصدر في اكتشاف قصور الصمام التاجي الميكانيكي لا تتجاوز 60%.

·       ظاهرة استعادة الضغط (Pressure recovery): تؤدي هذه الظاهرة إلى ارتفاع ظاهري في تدرجات الضغط المقاسة بالدوبلر، خاصة في الصمامات الميكانيكية ثنائية الوريقات. وقد أظهرت دراسة Baumgartner وزملاؤه [[34]] أن هذا يمكن أن يؤدي إلى تقدير مبالغ فيه للتدرج الضغطي بنسبة تصل إلى 30%.

·       تقييم الصمامات المزروعة بالقسطرة: أظهرت الدراسات الحديثة أن تقييم هذه الصمامات يتطلب اعتبارات خاصة، مثل موضع قياس التدفق في المخرج الأيسر للقلب، كما أشارت دراسة Hahn وزملاؤه [[11]].

·    جوانب القوة والقصور في الدراسات الحالية

·    جوانب القوة:

·       التطور الكبير في تقنيات التصوير ثلاثي الأبعاد والتصوير المقطعي والرنين المغناطيسي

·       وجود معايير موحدة للتقييم مثل تلك الصادرة عن الجمعية الأمريكية للتخطيط الصدى [[1]]

·       تراكم البيانات حول القيم الطبيعية المتوقعة لمختلف أنواع وأحجام الصمامات الاصطناعية

·       جوانب القصور:

·       معظم الدراسات تقتصر على مراكز متخصصة واحدة مع أعداد محدودة من المرضى

·       نقص الدراسات طويلة الأمد لتقييم دقة وموثوقية التقنيات الحديثة

·       عدم وجود معايير موحدة لتقييم الصمامات المزروعة بالقسطرة في المواضع غير التقليدية

·       التباين في تعريف خلل وظيفة الصمامات البيولوجية بين الدراسات المختلفة

·    تحديات الممارسة السريرية وأفق الأبحاث المستقبلية

·    التحديات السريرية:

·       صعوبة تمييز عدم التوافق بين المريض والصمام (PPM) عن التضيق الحقيقي للصمام

·       تقييم شدة التسريب حول الصمام، خاصة عند وجود نفاثات متعددة

·       تحديد التوقيت الأمثل للتدخل في حالات تدهور الصمامات البيولوجية الاصطناعية

·       الحاجة لتكامل المعلومات من وسائل تصوير متعددة لاتخاذ القرارات السريرية

·       آفاق البحث المستقبلي:

·       تطوير تقنيات تصوير متقدمة لتقليل تأثير الظلال الصوتية والتداخلات

·       استخدام الذكاء الاصطناعي في التحليل الآلي لصور الصمامات الاصطناعية

·       تطوير نماذج تنبؤية للتدهور المبكر للصمامات البيولوجية

·       تحسين تقنيات التدخل غير الجراحي لعلاج مضاعفات الصمامات الاصطناعية

·      9. الخاتمة

·       يُعد التقييم بالتخطيط الصدى للصمامات القلبية الاصطناعية ركيزة أساسية في متابعة المرضى بعد عمليات استبدال الصمامات القلبية. يوفر التخطيط الصدى معلومات قيمة عن بنية الصمام ووظيفته والتغيرات الهيموديناميكية المرتبطة به. مع ذلك، فإن التقييم الشامل غالبًا ما يتطلب استخدام وسائل تصوير متكاملة، خاصة في الحالات المعقدة.

·       يجب أن يشمل التقييم الروتيني للصمامات الاصطناعية فحصًا دقيقًا لبنية الصمام وحركته، وقياس التدرجات الضغطية والمساحة الفعالة للفوهة، وتقييم وجود وشدة أي قصور في الصمام. كما يجب مراعاة الاختلافات بين أنواع الصمامات المختلفة وتأثير العوامل الهيموديناميكية مثل معدل ضربات القلب وحجم التدفق على القياسات.

·       مع التقدم المستمر في تقنيات التصوير والتدخل، من المتوقع أن يتحسن تشخيص وعلاج خلل وظيفة الصمامات الاصطناعية بشكل كبير في المستقبل القريب، مما سيؤدي إلى تحسين نتائج المرضى على المدى الطويل.

·    مخطط ذهني للتشخيص والعلاج

·    التقييم الأولي:

·       التاريخ المرضي والفحص السريري

·       التخطيط الصدى عبر الصدر (TTE)

·       تقييم بنية الصمام ووظيفته

·       قياس التدرجات الضغطية والمساحة الفعالة للفوهة

·       تقييم وجود وشدة أي قصور

·       في حالة الاشتباه بخلل وظيفي:

·       إذا كان التقييم بالتخطيط الصدى عبر الصدر غير حاسم → التخطيط الصدى عبر المريء (TEE)

·       إذا كان هناك اشتباه بتخثر أو نمو نسيجي مفرط → التصوير المقطعي المحوسب (CT)

·       لتقييم كمي دقيق للقصور → التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي (CMR)

·       لتقييم حركة الصمامات الميكانيكية → التصوير بالفلوروسكوبي (Fluoroscopy)

·       التدخل العلاجي حسب نوع الخلل:

·       التخثر: مضادات التخثر المكثفة، مذيبات الخثرة، أو الجراحة

·       التسريب حول الصمام: الإصلاح بالقسطرة أو الجراحة

·       تدهور الصمام البيولوجي: استبدال الصمام جراحيًا أو بالقسطرة (Valve-in-valve)

·       التهاب الشغاف: المضادات الحيوية طويلة الأمد مع التدخل الجراحي عند الضرورة

·    الآلات الحاسبة الطبية المفيدة

·    1. حاسبة المساحة الفعالة للفوهة (EOA) باستخدام معادلة الاستمرارية: EOA = (حجم الضربة ÷ التكامل الزمني للسرعة عبر الصمام) حيث حجم الضربة = مساحة مقطع المخرج الأيسر للقلب × التكامل الزمني للسرعة في المخرج الأيسر

·    2. حاسبة مؤشر سرعة دوبلر (DVI):

·       للصمام الأبهري: DVI = التكامل الزمني للسرعة في المخرج الأيسر ÷ التكامل الزمني للسرعة عبر الصمام الأبهري

·       للصمام التاجي: DVI = التكامل الزمني للسرعة عبر الصمام التاجي ÷ التكامل الزمني للسرعة في المخرج الأيسر

·    3. حاسبة عدم التوافق بين المريض والصمام (PPM):

·       للصمام الأبهري: مؤشر المساحة الفعالة للفوهة = المساحة الفعالة للفوهة ÷ مساحة سطح الجسم

·       طبيعي: >0.85 سم²/م² (مؤشر كتلة الجسم <30 كجم/م²)

·       متوسط: 0.85-0.66 سم²/م² (مؤشر كتلة الجسم <30 كجم/م²)

·       شديد: ≤0.65 سم²/م² (مؤشر كتلة الجسم <30 كجم/م²)

·      10. أسئلة تقييمية

·    1. أي من الموجودات التالية يشير إلى تضيق هام في صمام أبهري اصطناعي ميكانيكي؟ أ. متوسط تدرج ضغطي 15 ملم زئبق ب. ذروة سرعة 3.5 م/ث ج. مؤشر سرعة دوبلر (DVI) 0.22 د. نسبة وقت التسارع إلى وقت القذف 0.30

·       الإجابة الصحيحة: ج. مؤشر سرعة دوبلر (DVI) 0.22

·       الشرح: وفقًا للوثيقة المرجعية [[1]]، يُعتبر DVI <0.25 مؤشرًا على وجود تضيق هام في الصمام الأبهري الاصطناعي. متوسط التدرج الضغطي 15 ملم زئبق وذروة السرعة 3.5 م/ث تقع ضمن نطاق التضيق المحتمل وليس المؤكد. نسبة وقت التسارع إلى وقت القذف 0.30 تقع ضمن النطاق الطبيعي (<0.32).

·       2. في تقييم صمام تاجي اصطناعي ميكانيكي، أي من التالي يُعتبر أكثر العلامات حساسية ونوعية لوجود قصور هام في الصمام؟ أ. ذروة سرعة التدفق المبكر (E) عبر الصمام ≥1.9 م/ث ب. متوسط تدرج ضغطي ≥5 ملم زئبق ج. نسبة التكامل الزمني للسرعة عبر الصمام التاجي إلى التكامل الزمني للسرعة في المخرج الأيسر ≥2.5 د. نصف زمن الضغط (PHT) >200 مللي ثانية

·       الإجابة الصحيحة: ج. نسبة التكامل الزمني للسرعة عبر الصمام التاجي إلى التكامل الزمني للسرعة في المخرج الأيسر ≥2.5

·       الشرح: وفقًا لدراسة Olmos وزملاؤه [[33]] المذكورة في الوثيقة المرجعية، تُعد نسبة التكامل الزمني للسرعة (VTI ratio) ≥2.5 أكثر المؤشرات حساسية (89%) ونوعية (91%) للكشف عن قصور هام في الصمام التاجي الميكانيكي. ذروة سرعة التدفق المبكر ≥1.9 م/ث لها حساسية 90% ونوعية 89%، لكنها قد تتأثر بعوامل أخرى مثل زيادة التدفق. متوسط التدرج الضغطي ≥5 ملم زئبق له نوعية أقل (70%). نصف زمن الضغط >200 مللي ثانية يشير إلى تضيق وليس قصور الصمام.

·       3. ما هي أفضل طريقة تصوير لتمييز النمو النسيجي المفرط (Pannus) عن التخثر (Thrombus) في صمام ميكانيكي مشتبه بانسداده؟ أ. التخطيط الصدى عبر الصدر (TTE) ب. التخطيط الصدى عبر المريء (TEE) ج. التصوير المقطعي المحوسب (CT) د. التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي (CMR)

·       الإجابة الصحيحة: ج. التصوير المقطعي المحوسب (CT)

·       الشرح: وفقًا لدراسة Kim وزملاؤه [[77]] والوثيقة المرجعية، يُعد التصوير المقطعي المحوسب الطريقة الأكثر دقة لتمييز النمو النسيجي المفرط عن التخثر. يظهر التخثر ككتلة ذات كثافة منخفضة (<200 وحدة هاونسفيلد)، بينما يظهر النمو النسيجي المفرط ككتلة ذات كثافة متوسطة (>200 وحدة هاونسفيلد). التخطيط الصدى عبر الصدر والمريء قد لا يميز بدقة بين الحالتين، والتصوير بالرنين المغناطيسي محدود بالتداخلات من المواد المعدنية في الصمامات الميكانيكية.

·       4. أي من التالي يُعد العلامة الأكثر نوعية للتمييز بين القصور الفيزيولوجي والقصور المرضي في الصمامات الميكانيكية؟ أ. وجود نفاثات متعددة صغيرة ب. وجود نفاثة مركزية واسعة ج. نفاثة خارج حلقة الخياطة د. كثافة إشارة الدوبلر المستمر

·       الإجابة الصحيحة: ج. نفاثة خارج حلقة الخياطة

·       الشرح: وجود نفاثة خارج حلقة الخياطة (تسريب حول الصمام) يُعد دائمًا غير طبيعي ويشير إلى قصور مرضي. الصمامات الميكانيكية عادة ما يكون لديها نفاثات متعددة صغيرة كجزء من وظيفتها الطبيعية (نفاثات الغسيل). النفاثة المركزية الواسعة قد تكون مؤشرًا على قصور مرضي ولكنها ليست نوعية بشكل كافٍ. كثافة إشارة الدوبلر المستمر تساعد في تقييم شدة القصور ولكنها ليست حاسمة للتمييز بين القصور الفيزيولوجي والمرضي.

·       5. ما هو التدبير العلاجي الأمثل لمريض لديه صمام تاجي ميكانيكي مع تخثر صغير وتضيق متوسط دون أعراض سريرية واضحة؟ أ. المراقبة فقط ب. زيادة جرعة مضادات التخثر الفموية ج. العلاج بمذيبات الخثرة د. التدخل الجراحي العاجل

·       الإجابة الصحيحة: ب. زيادة جرعة مضادات التخثر الفموية

·       الشرح: في حالة التخثر الصغير على صمام ميكانيكي مع تضيق متوسط دون أعراض سريرية واضحة، يُوصى بزيادة جرعة مضادات التخثر الفموية مع المراقبة الوثيقة. العلاج بمذيبات الخثرة يُحفظ عادة للحالات الأكثر شدة أو عند فشل العلاج بمضادات التخثر. التدخل الجراحي يُحفظ للحالات الشديدة أو عند فشل العلاج الدوائي. المراقبة فقط غير كافية في وجود تخثر مع تضيق متوسط.

·      11. حالات سريرية

·    الحالة الأولى: تضيق صمام أبهري اصطناعي بيولوجي

·       التاريخ المرضي: سيدة عمرها 72 عامًا خضعت لاستبدال الصمام الأبهري بصمام بيولوجي (Carpentier-Edwards PERIMOUNT مقاس 23 ملم) قبل 8 سنوات. راجعت العيادة بشكوى ضيق نفس متزايد عند المجهود وخفقان خلال الأشهر الثلاثة الماضية.

·       الفحص السريري: ضغط الدم 130/80 ملم زئبق، النبض 85 نبضة/دقيقة منتظم. سُمعت نفخة انقباضية من الدرجة 3/6 في البؤرة الأبهرية تنتشر إلى الرقبة.

·       التخطيط الصدى عبر الصدر: أظهر صمام أبهري اصطناعي بيولوجي مع تسميك وتكلس واضح في الوريقات وحركة محدودة. ذروة سرعة التدفق عبر الصمام 4.2 م/ث، متوسط التدرج الضغطي 38 ملم زئبق، مؤشر سرعة دوبلر 0.23، المساحة الفعالة للفوهة 0.8 سم². تضخم بسيط في البطين الأيسر مع وظيفة انقباضية محفوظة (الكسر القذفي 55%).

·       التشخيص: تدهور هيكلي في الصمام الأبهري البيولوجي الاصطناعي مع تضيق شديد.

·       التدبير العلاجي:

·       التقييم التكميلي:

·       تخطيط صدى عبر المريء لتأكيد التشخيص وتقييم إمكانية استبدال الصمام عبر القسطرة

·       تصوير مقطعي محوسب للقلب لتقييم تكلس الصمام وقياس الأبعاد الدقيقة للحلقة وتقييم مسافة فوهات الشرايين التاجية من مستوى الحلقة

·       خيارات العلاج:

·       استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة بتقنية الصمام داخل الصمام (Valve-in-valve TAVI) كخيار مفضل نظرًا لعمر المريضة والمخاطر الجراحية

·       استبدال الصمام جراحيًا في حالة وجود موانع للتدخل عبر القسطرة

·       المتابعة بعد العلاج:

·       تخطيط صدى بعد الإجراء مباشرة

·       متابعة بعد شهر، ثم 6 أشهر، ثم سنويًا

·       مراقبة وظيفة الصمام والتدرجات الضغطية وأي تسريب حول الصمام

·       المبررات العلمية: تشير المعايير الدوبلرية (متوسط التدرج >35 ملم زئبق، مؤشر سرعة دوبلر <0.25، المساحة الفعالة للفوهة <1 سم²) إلى وجود تضيق شديد في الصمام. مع وجود أعراض سريرية واضحة، هناك استطباب واضح للتدخل. تقنية الصمام داخل الصمام عبر القسطرة أصبحت خيارًا مفضلًا في المرضى المسنين ذوي المخاطر الجراحية المتوسطة إلى العالية، مع معدلات نجاح تقني تتجاوز 95% ومعدلات بقاء على قيد الحياة بعد سنة تتجاوز 85% كما أشارت دراسة Webb وزملاؤه [[230]].

·    الحالة الثانية: تخثر على صمام تاجي ميكانيكي

·       التاريخ المرضي: رجل عمره 45 عامًا خضع لاستبدال الصمام التاجي بصمام ميكانيكي ثنائي الوريقات (St. Jude Medical مقاس 29 ملم) قبل 3 سنوات بسبب اعتلال الصمام التاجي الروماتيزمي. راجع قسم الطوارئ بشكوى ضيق نفس مفاجئ وسريع التفاقم خلال الأيام الثلاثة الماضية. المريض يعترف بعدم انتظامه في تناول الوارفارين خلال الشهر الماضي.

·       الفحص السريري: ضغط الدم 110/70 ملم زئبق، النبض 110 نبضة/دقيقة منتظم. انخفاض في شدة صوت النقرة الاصطناعية للصمام. نفخة انبساطية من الدرجة 2/6 في القمة. فحص الرئة يظهر خشخشة قاعدية ثنائية الجانب.

·       المختبر: INR = 1.3 (النطاق العلاجي المستهدف 2.5-3.5)

·       التخطيط الصدى عبر الصدر: أظهر حركة محدودة لأقراص الصمام التاجي الميكانيكي. ذروة سرعة التدفق المبكر عبر الصمام 2.8 م/ث، متوسط التدرج الضغطي 15 ملم زئبق، نصف زمن الضغط 220 مللي ثانية. لم تُشاهد كتلة واضحة على الصمام.

·       التخطيط الصدى عبر المريء: أظهر كتلة متحركة غير منتظمة الشكل بقياس 0.8×1.2 سم ملتصقة بالسطح الأذيني للصمام مع تقييد واضح لحركة أحد الأقراص. قصور خفيف إلى متوسط عبر الصمام.

·       التصوير المقطعي المحوسب للقلب: أكد وجود كتلة منخفضة الكثافة (90 وحدة هاونسفيلد) متوافقة مع تشخيص التخثر.

·       التشخيص: تخثر على الصمام التاجي الميكانيكي مع انسداد متوسط إلى شديد.

·       التدبير العلاجي:

·       العلاج الأولي:

·       إدخال المريض إلى وحدة العناية المركزة القلبية

·       بدء العلاج بمذيبات الخثرة (Alteplase) نظرًا لحداثة الأعراض وعدم وجود موانع للعلاج

·       بدء الهيبارين غير المجزأ بالتسريب الوريدي بعد انتهاء العلاج بمذيبات الخثرة

·       المتابعة أثناء العلاج:

·       مراقبة حثيثة للعلامات الحيوية والحالة العصبية

·       تكرار التخطيط الصدى عبر الصدر بعد 24 ساعة لتقييم الاستجابة

·       تحويل المريض إلى الوارفارين مع هدف INR أعلى (3.0-4.0) بعد تحسن الحالة

·       في حالة فشل العلاج الدوائي:

·       التدخل الجراحي العاجل لاستبدال الصمام

·       المتابعة طويلة الأمد:

·       تثقيف المريض حول أهمية الالتزام بالعلاج بمضادات التخثر

·       متابعة INR بشكل أكثر تكرارًا

·       النظر في استخدام جهاز مراقبة منزلي لـ INR

·       المبررات العلمية: تخثر الصمامات الميكانيكية يعد من المضاعفات الخطيرة التي تهدد الحياة، وغالبًا ما ترتبط بعدم كفاية العلاج بمضادات التخثر. وفقًا لدراسة Lin وزملاؤه [[12]]، فإن التخطيط الصدى عبر المريء له حساسية ونوعية عالية في تشخيص تخثر الصمامات الميكانيكية. التصوير المقطعي المحوسب يساعد في تمييز التخثر عن النمو النسيجي المفرط، حيث يظهر التخثر ككتلة ذات كثافة منخفضة كما أشارت دراسة Gunduz وزملاؤه [[121]]. العلاج بمذيبات الخثرة يعد خيارًا فعالًا في الحالات الحادة، خاصة مع التخثرات ذات الكثافة المنخفضة (<90 وحدة هاونسفيلد)، مع معدلات نجاح تصل إلى 70-80%.

·      12. التوصيات السريرية والبحثية

·    التوصيات السريرية

·    التقييم القاعدي والمتابعة:

·       يجب إجراء تخطيط صدى قاعدي خلال 1-3 أشهر بعد زراعة الصمام الاصطناعي لتوثيق وظيفة الصمام الطبيعية ولاستخدامه كمرجع للمقارنة في المستقبل

·       ينبغي متابعة الصمامات الميكانيكية بتخطيط صدى كل 3-5 سنوات في حالة عدم وجود تغييرات سريرية

·       يجب متابعة الصمامات البيولوجية سنويًا بعد مرور 5 سنوات على الزراعة نظرًا لزيادة احتمالية التدهور البنيوي

·       التقييم الشامل للصمامات الاصطناعية:

·       يجب استخدام مقاربة متكاملة تشمل المعلومات السريرية والتصوير بالتخطيط الصدى وقياسات الدوبلر

·       ينبغي استخدام معيار واحد على الأقل معتمد على التدفق (مثل ذروة السرعة أو متوسط التدرج الضغطي) ومعيار آخر مستقل عن التدفق (مثل المساحة الفعالة للفوهة أو مؤشر سرعة دوبلر) لتقييم تضيق الصمامات

·       استخدام التقنيات المتقدمة:

·       يُوصى باستخدام التخطيط الصدى عبر المريء عند عدم كفاية التقييم بالتخطيط الصدى عبر الصدر، خاصة في تقييم الصمامات التاجية الميكانيكية

·       ينبغي استخدام التصوير المقطعي المحوسب للتمييز بين التخثر والنمو النسيجي المفرط في حالات انسداد الصمامات الميكانيكية

·       يُوصى باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي للتقييم الكمي الدقيق للقصور في الصمامات البيولوجية

·       الوقاية والعلاج المبكر:

·       ينبغي تجنب عدم التوافق بين المريض والصمام من خلال اختيار الحجم المناسب للصمام أثناء الجراحة

·       يجب الحفاظ على مستويات مناسبة من مضادات التخثر في المرضى ذوي الصمامات الميكانيكية، مع تثقيف المرضى حول أهمية الالتزام بالعلاج

·       ينبغي التدخل المبكر في حالات تدهور الصمامات البيولوجية قبل حدوث مضاعفات قلبية غير قابلة للعكس

·    التوصيات البحثية

·    تحسين تقنيات التصوير:

·       تطوير خوارزميات معالجة الصور لتقليل تأثير الظلال الصوتية والتداخلات من الصمامات الاصطناعية

·       تطوير تقنيات تصوير متقدمة للتقييم الديناميكي للتدفق عبر الصمامات الاصطناعية

·       تطبيقات الذكاء الاصطناعي:

·       تطوير نماذج تعلم آلي للكشف المبكر عن تدهور الصمامات البيولوجية

·       استخدام الذكاء الاصطناعي في التحليل الآلي لصور التخطيط الصدى ثلاثي الأبعاد

·       تقييم الصمامات المزروعة بالقسطرة:

·       وضع معايير موحدة لتقييم وظيفة وتدهور الصمامات المزروعة بالقسطرة على المدى الطويل

·       دراسة العوامل المؤثرة على عمر هذه الصمامات

·       تحسين نتائج المرضى:

·       دراسة تأثير برامج المراقبة عن بعد على الالتزام بالعلاج ونتائج المرضى ذوي الصمامات الميكانيكية

·       تطوير استراتيجيات مخصصة للمتابعة حسب نوع الصمام وعوامل الخطورة الفردية

·      References

·       [1] W. A. Zoghbi, P. N. Jone, M. A. Chamsi-Pasha, et al., "Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging: A Report From the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration With the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and the Society of Cardiovascular Computed Tomography," J Am Soc Echocardiogr, vol. 37, no. 1, pp. 2-63, 2024.

·    [2] C. M. Otto, R. A. Nishimura, R. O. Bonow, et al., "2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines," Circulation, vol. 143, no. 5, pp. e72-e227, 2021.

·    [3] E. R. Chafizadeh and W. A. Zoghbi, "Doppler echocardiographic assessment of the St. Jude Medical prosthetic valve in the aortic position using the continuity equation," Circulation, vol. 83, no. 1, pp. 213-223, 1991.

·    [4] G. I. Cohen, M. B. Davison, A. L. Klein, et al., "A comparison of flow convergence with other transthoracic echocardiographic indexes of prosthetic mitral regurgitation," J Am Soc Echocardiogr, vol. 5, no. 6, pp. 620-627, 1992.

·    [5] J. Barbetseas, S. F. Nagueh, C. Pitsavos, et al., "Differentiating thrombus from pannus formation in obstructed mechanical prosthetic valves: an evaluation of clinical, transthoracic and transesophageal echocardiographic parameters," J Am Coll Cardiol, vol. 32, no. 5, pp. 1410-1417, 1998.

·    [6] P. Lancellotti, P. Pibarot, J. Chambers, et al., "Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging endorsed by the Chinese Society of Echocardiography, the Inter-American Society of Echocardiography, and the Brazilian Department of Cardiovascular Imaging," Eur Heart J Cardiovasc Imaging, vol. 17, no. 6, pp. 589-590, 2016.

·    [7] R. T. Hahn, J. Leipsic, P. S. Douglas, et al., "Comprehensive echocardiographic assessment of normal transcatheter valve function," JACC Cardiovasc Imaging, vol. 12, no. 1, pp. 25-34, 2019.

·    [8] H. Baumgartner, S. Khan, M. DeRobertis, et al., "Discrepancies between Doppler and catheter gradients in aortic prosthetic valves in vitro. A manifestation of localized gradients and pressure recovery," Circulation, vol. 82, no. 4, pp. 1467-1475, 1990.

·    [9] P. Pibarot and J. G. Dumesnil, "Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention," J Am Coll Cardiol, vol. 36, no. 4, pp. 1131-1141, 2000.

·    [10] L. Olmos, G. Salazar, J. Barbetseas, et al., "Usefulness of transthoracic echocardiography in detecting significant prosthetic mitral valve regurgitation," Am J Cardiol, vol. 83, no. 2, pp. 199-205, 1999.

·    [11] I. Kronzon, L. Sugeng, G. Perk, et al., "Real-time 3-dimensional transesophageal echocardiography in the evaluation of post-operative mitral annuloplasty ring and prosthetic valve dehiscence," J Am Coll Cardiol, vol. 53, no. 17, pp. 1543-1547, 2009.

·    [12] S. S. Lin, I. Y. Tiong, C. R. Asher, et al., "Prediction of thrombus-related mechanical prosthetic valve dysfunction using transesophageal echocardiography," Am J Cardiol, vol. 86, no. 10, pp. 1097-1101, 2000.

·    [13] J. Y. Kim, Y. J. Suh, K. Han, et al., "Diagnostic value of advanced imaging modalities for the detection and differentiation of prosthetic valve obstruction: a systematic review and meta-analysis," JACC Cardiovasc Imaging, vol. 12, no. 11, pp. 2182-2192, 2019.

·    [14] S. Gunduz, M. Ozkan, M. Kalcik, et al., "Sixty-four-section cardiac computed tomography in mechanical prosthetic heart valve dysfunction: thrombus or pannus," Circ Cardiovasc Imaging, vol. 8, no. 12, p. e003246, 2015.

·    [15] F. von Knobelsdorff-Brenkenhoff, M. A. Dieringer, A. Greiser, et al., "In vitro assessment of heart valve bioprostheses by cardiovascular magnetic resonance: four-dimensional mapping of flow patterns and orifice area planimetry," Eur J Cardiothorac Surg, vol. 40, no. 3, pp. 736-742, 2011.

·       [16] D. Maragiannis, M. S. Jackson, J. H. Flores-Arredondo, et al., "Functional assessment of bioprosthetic aortic valves by CMR," JACC Cardiovasc Imaging, vol. 9, no. 7, pp. 785-793, 2016.

[17] R. T. Hahn, J. Webb, P. Pibarot, et al., "5-Year follow-up from the PARTNER 2 aortic valve-in-valve registry for degenerated aortic surgical bioprostheses," JACC Cardiovasc Interv, vol. 15, no. 7, pp. 698-708, 2022.

·    [18] J. G. Webb, D. J. Murdoch, M. C. Alu, et al., "3-Year outcomes after valve-in-valve transcatheter aortic valve replacement for degenerated bioprostheses: the PARTNER 2 registry," J Am Coll Cardiol, vol. 73, no. 21, pp. 2647-2655, 2019.

·    [19] B. Whisenant, S. R. Kapadia, M. F. Eleid, et al., "One-year outcomes of mitral valve-in-valve using the SAPIEN 3 transcatheter heart valve," JAMA Cardiol, vol. 5, no. 11, pp. 1245-1252, 2020.

·    [20] D. B. McElhinney, J. A. Aboulhosn, D. Dvir, et al., "Mid-term valve-related outcomes after transcatheter tricuspid valve-in-valve or valve-in-ring replacement," J Am Coll Cardiol, vol. 73, no. 2, pp. 148-157, 2019.

·    [21] L. A. Blauwet, G. K. Danielson, H. M. Burkhart, et al., "Comprehensive echocardiographic assessment of the hemodynamic parameters of 285 tricuspid valve bioprostheses early after implantation," J Am Soc Echocardiogr, vol. 23, no. 10, pp. 1045-1059, 2010.

·       [22] L. A. Blauwet, H. M. Burkhart, J. A. Dearani, et al., "Comprehensive echocardiographic assessment of mechanical tricuspid valve prostheses based on early post-implantation echocardiographic studies," J Am Soc Echocardiogr, vol. 24, no. 4, pp. 414-424, 2011.