التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب (Cardiac MRI)

التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب (Cardiac MRI)

1. العنوان (Title):

التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب (Cardiac MRI): أسس التشخيص والتطبيقات السريرية المتقدمة.

 

2. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background):

الرنين المغناطيسي للقلب (CMR) هو أداة تشخيصية متقدمة.

• معدلات الاستخدام (Utilization Rates): يشهد استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب نموًا مطردًا على مستوى العالم، مدفوعًا بقدراته التشخيصية الفريدة، لا سيما في توصيف الأنسجة القلبية وتقييم وظائف القلب بدقة عالية دون الحاجة لاستخدام الإشعاع المؤين [[399]].

• الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations): يتأثر توافر واستخدام تقنية CMR بعوامل اقتصادية وتقنية، مما يؤدي إلى اختلافات في معدلات الاستخدام بين الدول المتقدمة والنامية، وكذلك بين المراكز الطبية المختلفة داخل الدولة الواحدة. تتطلب هذه التقنية استثمارات كبيرة في الأجهزة والتدريب المتخصص للطواقم الطبية والفنية [[399]].  

• التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في وبائيات استخدام CMR:  

  • التحديات: تشمل التكلفة العالية نسبياً للفحص، طول مدة الفحص في بعض البروتوكولات، الحاجة إلى خبرات متخصصة في إجراء وتفسير الصور، ووجود موانع استعمال لدى بعض المرضى (مثل بعض الأجهزة المعدنية المزروعة القديمة) [[399]].

  • الاتجاهات البحثية: تتركز على تطوير بروتوكولات أسرع، تحسين دقة التقنيات الكمية (مثل خرائط T1 و T2)، دمج الذكاء الاصطناعي في تحليل الصور، وتوسيع نطاق التطبيقات السريرية لتشمل مجالات جديدة أو لتحسين دقة التشخيص والمتابعة في المجالات الحالية [[138, 399]]. كما أن هناك اهتمامًا بتطوير تقنيات التصوير بالرنين المغناطيسي منخفض المجال (low-field MRI) لزيادة إمكانية الوصول وتقليل التكلفة [[399]].

• التوثيق (Data Documentation):. يمكن الإشارة إلى أن الجمعيات الطبية المرجعية مثل الكلية الأمريكية لأمراض القلب (ACC) والجمعية الأمريكية للقلب (AHA) وجمعية القلب الأوروبية (ESC) تدرج بشكل متزايد توصيات لاستخدام CMR في دلائلها الإرشادية لمختلف أمراض القلب، مما يعكس الاعتراف بقيمته التشخيصية [[2004, 1845, 1395]].  

 

---

 

3. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology of Cardiac MRI Principle):

التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب (CMR) هو تقنية تصوير طبي غير غازية تستخدم مجالًا مغناطيسيًا قويًا وموجات راديوية وحاسوبًا لإنشاء صور مفصلة للقلب والأوعية الدموية المحيطة به. لا يستخدم CMR الإشعاع المؤين، مما يجعله آمنًا للفحوصات المتكررة [[399]].

• الآليات الفيزيائية الأساسية (Basic Physical Mechanisms):  

  • مبادئ الرنين المغناطيسي (Principles of Magnetic Resonance): يعتمد CMR على خصائص بروتونات نواة ذرة الهيدروجين الموجودة بكثرة في أنسجة الجسم. عند وضع المريض داخل مجال مغناطيسي قوي (B0)، تصطف هذه البروتونات بمحاذاة المجال. يتم بعد ذلك تطبيق نبضات من موجات الراديو (RF pulses) بتردد معين، مما يؤدي إلى إثارة البروتونات وإخراجها مؤقتًا عن محاذاتها. عند إيقاف نبضة الراديو، تعود البروتونات إلى حالة الاستقرار، مُطلقةً طاقة على شكل إشارة راديوية. يتم التقاط هذه الإشارة بواسطة ملفات استقبال خاصة (receiver coils) ومعالجتها بواسطة الحاسوب لتكوين صور مقطعية مفصلة [[399]].

  • تباين الأنسجة (Tissue Contrast): يعتمد تباين الأنسجة في صور CMR على عدة عوامل، أهمها كثافة البروتونات في النسيج، وزمني الاسترخاء الطولي (T1 relaxation time) والعرضي (T2 relaxation time). زمن الاسترخاء T1 هو الزمن اللازم لعودة 63% من البروتونات إلى محاذاتها الأصلية مع المجال المغناطيسي بعد نبضة الراديو. زمن الاسترخاء T2 هو الزمن اللازم لفقدان 63% من التزامن الطوري للبروتونات. تختلف هذه الأزمنة بين الأنسجة السليمة والمريضة، مما يسمح بالتمييز بينها [[399]].

  • تسلسلات النبض (Pulse Sequences): يتم استخدام تسلسلات نبضات راديوية وتدرجات مغناطيسية مختلفة (pulse sequences) لتوليد أنواع مختلفة من الصور التي تبرز خصائص نسيجية معينة. تشمل التسلسلات الشائعة:

    • CINE MRI (تصوير سينمائي): يوفر صورًا متحركة للقلب النابض، مما يسمح بتقييم دقيق لحجم حجرات القلب، سمك الجدران، والحركة الجدارية، وبالتالي وظيفة القلب الانقباضية والانبساطية [[399]].

    • تعزيز الغادولينيوم المتأخر (Late Gadolinium Enhancement - LGE): يتضمن حقن مادة تباين تحتوي على الغادولينيوم وريديًا. يتراكم الغادولينيوم في المناطق المتضررة من عضلة القلب (مثل مناطق التليف أو الندبات الناتجة عن احتشاء سابق أو التهاب) بشكل أبطأ ويتم التخلص منه بشكل أبطأ مقارنة بالنسيج السليم. بعد فترة تأخير (عادة 10-20 دقيقة)، يتم التقاط الصور، فتظهر المناطق المتضررة بلون أبيض ساطع (hyperenhanced) [[399]]. يعتبر نمط توزيع LGE مفتاحًا لتشخيص العديد من أمراض القلب، مثل التمييز بين اعتلال العضلة القلبية الإقفاري وغير الإقفاري [[1352]].

    • خرائط T1 و T2 (T1 and T2 Mapping): هي تقنيات كمية تقيس قيم T1 و T2 الفعلية لكل بكسل في الصورة، مما يوفر معلومات عن التغيرات النسيجية المنتشرة (diffuse) التي قد لا تظهر بوضوح في صور LGE التقليدية، مثل التليف المنتشر أو الوذمة [[399]]. تُستخدم خرائط T1 الأصلية (native T1) وخرائط حجم الحيز خارج الخلوي (extracellular volume - ECV) المشتقة من خرائط T1 قبل وبعد حقن مادة التباين، لتقدير التليف المنتشر. تُستخدم خرائط T2 لتقدير الوذمة النسيجية، كما في حالات التهاب العضلة القلبية الحاد [[1421]].

    • تصوير التروية (Perfusion Imaging): يُجرى أثناء الحقن السريع لمادة التباين لتقييم تروية عضلة القلب أثناء الراحة وأثناء الإجهاد الدوائي (عادةً باستخدام الأدينوزين أو الريغادينوسون)، مما يساعد في تشخيص نقص التروية [[399]].

    • تصوير تدفق الدم (Flow Imaging - Phase Contrast): يسمح بقياس سرعة واتجاه تدفق الدم عبر الصمامات والأوعية الدموية الكبرى، مما يمكّن من تقدير كمية القلس الصمامي، حجم التحويلات (shunts)، وتدرجات الضغط [[399]].

• التغيرات النسيجية المرضية وتأثيرها على إشارات الرنين المغناطيسي (Pathological Tissue Changes and Their Effect on MRI Signals):  

  • التليف/الندبة (Fibrosis/Scar): يؤدي استبدال خلايا عضلة القلب الطبيعية بنسيج ليفي إلى زيادة الحيز خارج الخلوي، مما يطيل زمن T1 ويسبب تراكمًا لمادة التباين (الغادولينيوم)، وهو ما يظهر كـ LGE [[131]].

  • الوذمة (Edema): زيادة محتوى الماء في الأنسجة (كما في الالتهاب الحاد أو الاحتشاء الحاد) تؤدي إلى إطالة زمني T1 و T2 [[399, 1421]].

  • الدهون (Fat): تتميز الدهون بزمن T1 قصير، ويمكن استخدام تسلسلات خاصة لكبت إشارة الدهون (fat suppression) لتأكيد وجودها أو تمييزها عن أنسجة أخرى [[399]].

  • ترسب الحديد (Iron Deposition): يسبب الحديد تأثيرًا بارامغناطيسيًا قويًا يؤدي إلى تقصير ملحوظ في زمن T2* (شكل خاص من T2)، مما يسمح بالتقدير الكمي لترسب الحديد في عضلة القلب، كما في داء ترسب الأصبغة الدموية (hemochromatosis) [[399]].

  • البروتينات النشوانية (Amyloid Proteins): يؤدي ترسب البروتينات النشوانية في الحيز خارج الخلوي إلى إطالة زمن T1 الأصلي وزيادة حجم الحيز خارج الخلوي (ECV)، وتظهر أنماط LGE مميزة (عادةً تحت الشغاف ومنتشرة) [[1352]].

• التوضيح العلمي (Scientific Elaboration): يوفر CMR قدرة فريدة على "التوصيف النسيجي (tissue characterization)" غير الغازي لعضلة القلب، مما يجعله أداة لا تقدر بثمن في تشخيص مجموعة واسعة من أمراض القلب وتحديد إنذارها. إن فهم المبادئ الفيزيائية الأساسية وكيفية تأثر إشارات الرنين المغناطيسي بالتغيرات المرضية المختلفة هو أمر بالغ الأهمية لتفسير الصور بشكل صحيح ودمج النتائج في السياق السريري للمريض [[131, 399]].  

 

 

 

4. العرض السريري (الدواعي السريرية للاستخدام) (Clinical Presentation - Indications for Use):

لا يسبب التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب أعراضًا، بل يُطلب بناءً على الأعراض والعلامات السريرية للمريض التي تشير إلى وجود مرض قلبي محتمل أو لمتابعة مرض قلبي معروف. تشمل الدواعي السريرية الشائعة لطلب CMR ما يلي:

• الأعراض والعلامات الشائعة (Common Symptoms and Signs Leading to CMR Referral):  

  • ألم الصدر (Chest Pain): خاصة عند الاشتباه بمرض الشريان التاجي (CAD) مع نتائج غير حاسمة من اختبارات أخرى، أو لتقييم حيوية عضلة القلب (myocardial viability) بعد احتشاء العضلة القلبية، أو عند الاشتباه بالتهاب العضلة القلبية أو التهاب التامور [[399, 920]].

  • ضيق التنفس (Dyspnea): لتقييم وظيفة البطينين، تحديد سبب قصور القلب (HF)، وتقييم أمراض الصمامات أو اعتلالات العضلة القلبية [[399, 1228]].

  • الخفقان (Palpitations) والإغماء (Syncope): لتقييم وجود أمراض قلبية هيكلية قد تكون سببًا لاضطرابات النظم، مثل خلل التنسج البطيني الأيمن المحدث لاضطراب النظم (ARVC) أو اعتلال العضلة القلبية الضخامي (HCM) [[399]].

  • أعراض قصور القلب (Symptoms of Heart Failure): لتقييم سبب قصور القلب، تحديد مدى تضرر العضلة، وتقييم الإنذار [[399, 1228]].

  • النفخات القلبية (Cardiac Murmurs): لتقييم شدة أمراض الصمامات وتأثيرها على حجرات القلب [[399]].

• الدواعي السريرية غير المعتمدة على الأعراض (Non-Symptom-Based Indications):  

  • تقييم اعتلالات العضلة القلبية (Cardiomyopathies): يعتبر CMR أداة أساسية في تشخيص وتوصيف مختلف أنواع اعتلالات العضلة القلبية، بما في ذلك اعتلال العضلة القلبية التوسعي (DCM)، اعتلال العضلة القلبية الضخامي (HCM)، خلل التنسج البطيني الأيمن المحدث لاضطراب النظم (ARVC)، اعتلال العضلة القلبية النشواني (cardiac amyloidosis)، داء ساركويد القلبي (cardiac sarcoidosis)، التهاب العضلة القلبية (myocarditis)، واعتلال عضلة القلب تاكوتسوبو (Takotsubo cardiomyopathy) [[399, 1352, 1421, 1395]].

  • تقييم أمراض الشريان التاجي (Coronary Artery Disease):

    • تقييم نقص التروية (Ischemia assessment) باستخدام تصوير التروية تحت الجهد الدوائي [[399]].

    • تقييم حيوية عضلة القلب (Myocardial viability assessment) لتوجيه قرارات إعادة التروية [[399]].

    • تقييم مضاعفات احتشاء العضلة القلبية (MI complications) مثل الجلطات داخل القلب، تمزق العضلة القلبية، أو أم الدم البطينية [[399]].

  • تقييم أمراض الصمامات (Valvular Heart Disease): لتقدير شدة تضيق أو قلس الصمامات، وتقييم وظيفة البطينين وحجمهما [[399, 1845]].

  • تقييم أمراض التامور (Pericardial Disease): لتشخيص التهاب التامور، الانصباب التاموري، التهاب التامور المضيق، وكتل التامور [[399, 2083]].

  • تقييم أمراض القلب الخلقية لدى البالغين (Adult Congenital Heart Disease - ACHD): لتقييم التشوهات التشريحية المعقدة، وظيفة البطينين، تدفق الدم، ومتابعة المرضى بعد الإصلاح الجراحي أو التداخلي [[399, 2004]].

  • تقييم الكتل القلبية (Cardiac Masses): لتوصيف الأورام، الجلطات، أو الخراجات داخل القلب أو التامور [[399]].

  • تقييم أمراض الشريان الأبهر (Aortic Diseases): لتقييم أم الدم الأبهرية، تسلخ الأبهر، والتهاب الأبهر [[399]].

  • تقييم فرط حمل الحديد القلبي (Cardiac Iron Overload): باستخدام خرائط T2* لتقدير كمية الحديد في عضلة القلب [[399]].

  • المتابعة بعد زرع القلب (Post-Heart Transplantation Surveillance): للكشف عن رفض الزرع أو اعتلال الأوعية الدموية للقلب المزروع (cardiac allograft vasculopathy) [[399]].

  • السمية القلبية المتعلقة بعلاج السرطان (Cancer Therapy-Related Cardiotoxicity): لمراقبة وظيفة القلب لدى المرضى الذين يتلقون علاجات قد تكون سامة للقلب [[1437]].

• البيانات الإحصائية للدواعي السريرية: لا توفر الوثيقة بيانات إحصائية محددة حول تواتر هذه الدواعي. ومع ذلك، فإن الإشارة المتكررة إلى دور CMR في الدلائل الإرشادية لمختلف الحالات (مثل قصور القلب [[1228, 1272]]، اعتلالات العضلة القلبية [[1352, 1395, 1421]]، وأمراض الصمامات [[1845]]) تعكس أهميته السريرية المتزايدة.  

 

 

 

5. الأسباب وعوامل الخطورة (المؤدية للحالات التي تستدعي التصوير) (Etiology and Risk Factors - Leading to Conditions Requiring Imaging):

تتنوع الأسباب وعوامل الخطورة التي تؤدي إلى الحالات القلبية التي يستطب فيها إجراء CMR.

• العوامل المتعددة (Multiple Factors):  

  • الوراثية (Genetic):

    • الطفرات الجينية المسببة لاعتلالات العضلة القلبية مثل اعتلال العضلة القلبية الضخامي (HCM) (طفرات في جينات الساركومير) [[1395]]، خلل التنسج البطيني الأيمن المحدث لاضطراب النظم (ARVC) (طفرات في جينات الديزموسوم) [[399]]، وبعض أشكال اعتلال العضلة القلبية التوسعي (DCM) [[1352]].

    • الأمراض الوراثية التي تؤثر على القلب مثل داء ترسب الأصبغة الدموية الوراثي (hereditary hemochromatosis) [[399]].

    • متلازمات وراثية مرتبطة بأمراض القلب الخلقية [[2004]].

  • البيئية ونمط الحياة (Environmental and Lifestyle):

    • عوامل الخطورة التقليدية لأمراض الشريان التاجي (CAD) مثل التدخين، ارتفاع ضغط الدم، السكري، ارتفاع شحوم الدم، السمنة، وقلة النشاط البدني، والتي قد تؤدي إلى نقص تروية أو احتشاء عضلة القلب [[920]].

    • العدوى الفيروسية (مثل الفيروسات الكوكساكية، الفيروسات الغدية، فيروس بارفو B19، وفيروس SARS-CoV-2) التي قد تسبب التهاب العضلة القلبية [[1421, 2242]].

    • التعرض للسموم البيئية (أقل شيوعًا كسبب مباشر يستدعي CMR).

  • الدوائية (Pharmacological):

    • السمية القلبية الناتجة عن بعض أدوية العلاج الكيميائي (مثل الأنثراسيكلينات، تراستوزوماب) أو العلاج الإشعاعي للصدر، مما يستدعي مراقبة وظيفة القلب باستخدام CMR [[1424, 1437]].

  • الأمراض المرافقة (Comorbidities):

    • ارتفاع ضغط الدم الجهازي أو الرئوي الذي يؤدي إلى تغيرات هيكلية ووظيفية في القلب.

    • أمراض الكلى المزمنة.

    • أمراض الغدد الصماء مثل فرط نشاط الغدة الدرقية أو داء السكري.

    • الأمراض الالتهابية الجهازية مثل الذئبة الحمامية الجهازية أو التهاب المفاصل الروماتويدي التي قد تؤثر على القلب أو التامور [[2317]].

    • داء ساركويد الذي يمكن أن يصيب القلب [[399]].

    • الداء النشواني الجهازي الذي يترسب في القلب [[1352]].

• تداخل العوامل (Interaction of Factors): غالبًا ما تكون أمراض القلب نتيجة لتفاعل معقد بين العوامل الوراثية والبيئية ونمط الحياة. على سبيل المثال، قد يكون لدى الفرد استعداد وراثي لمرض الشريان التاجي، ويتفاقم هذا الخطر بسبب عوامل نمط الحياة مثل التدخين وسوء التغذية. يلعب العمر والجنس والعرق دورًا في تعديل تأثير هذه العوامل. يُستخدم CMR لتقييم التأثير التراكمي لهذه العوامل على هيكل ووظيفة القلب.  

 

 

 

6. التشخيص والتفريق التشخيصي (باستخدام الرنين المغناطيسي للقلب) (Diagnosis and Differential Diagnosis - Using Cardiac MRI):

يعد CMR أداة قوية في التشخيص والتفريق التشخيصي لأمراض القلب المختلفة نظرًا لقدرته على توفير معلومات شاملة حول التشريح، الوظيفة، التروية، وتوصيف الأنسجة.

• التحاليل والاختبارات (CMR Sequences and Parameters):  

  • وظيفة وحجم حجرات القلب (Ventricular Function and Volumes): توفر صور CINE قياسات دقيقة وموثوقة لأحجام البطينين (نهاية الانبساط ونهاية الانقباض)، الكتلة البطينية، الكسر القذفي (EF)، وحركة الجدار الإقليمية. يعتبر CMR المعيار الذهبي لهذه القياسات [[399]].

  • توصيف الأنسجة (Tissue Characterization):

    • LGE: يساعد في تحديد وجود وموقع ومدى التليف أو الندبة القلبية. يختلف نمط LGE باختلاف السبب:

      • إقفاري (Ischemic): عادةً ما يكون تحت الشغاف (subendocardial) أو عبر الجدار (transmural) ويتوافق مع توزيع شريان تاجي معين [[399]].

      • غير إقفاري (Non-ischemic): يمكن أن يكون في منتصف الجدار (mid-wall)، تحت النخاب (subepicardial)، عند نقاط إدخال البطين الأيمن (في HCM)، أو منتشرًا (في الداء النشواني) [[399, 1352, 1395, 1421]].

    • خرائط T1 و T2: توفر قياسات كمية للتليف المنتشر (T1 mapping, ECV) والوذمة (T2 mapping)، وهي مفيدة بشكل خاص في حالات مثل اعتلال العضلة القلبية التوسعي مجهول السبب، الداء النشواني، التهاب العضلة القلبية، ومرض فابري [[399]].

    • T2 mapping:* لتقدير ترسب الحديد في عضلة القلب [[399]].

  • تقييم التروية (Perfusion Assessment): يكشف تصوير التروية بالإجهاد (Stress perfusion CMR) عن مناطق نقص التروية القابلة للعكس، مما يساعد في تشخيص مرض الشريان التاجي المهم هيموديناميكيًا [[399]].

  • تقييم تدفق الدم (Blood Flow Assessment): يسمح بقياس كمية القلس الصمامي، حجم التحويلة الدموية في أمراض القلب الخلقية، وتقييم تدرجات الضغط عبر الصمامات المتضيقة أو الأوعية الدموية [[399]].

  • تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (Magnetic Resonance Angiography - MRA): لتقييم الشريان الأبهر وفروعه، الشرايين الرئوية، والأوردة [[399]].

• المعايير التشخيصية (Diagnostic Criteria): يساهم CMR في تطبيق المعايير التشخيصية للعديد من الأمراض:  

  • التهاب العضلة القلبية (Myocarditis): معايير (Lake Louise Criteria) المحدثة تعتمد على وجود LGE بنمط غير إقفاري و/أو ارتفاع قيم خرائط T1 أو T2 أو ECV، مما يشير إلى إصابة العضلة القلبية والوذمة [[1421]].

  • خلل التنسج البطيني الأيمن المحدث لاضطراب النظم (ARVC): معايير (Task Force Criteria) المحدثة تتضمن نتائج CMR مثل توسع البطين الأيمن، خلل الحركة الإقليمي، وانخفاض الكسر القذفي للبطين الأيمن، بالإضافة إلى LGE في البطين الأيمن [[399]].

  • الداء النشواني القلبي (Cardiac Amyloidosis): يتميز بارتفاع ملحوظ في قيم T1 الأصلية، زيادة ECV، ونمط LGE منتشر تحت الشغاف أو عبر الجدار، مع صعوبة في إبطال إشارة عضلة القلب [[1352]].

  • فرط حمل الحديد (Iron Overload Cardiomyopathy): انخفاض قيم T2* يشير إلى ترسب الحديد [[399]].

  • اعتلال العضلة القلبية الضخامي (HCM): وجود ضخامة غير مفسرة في جدار البطين الأيسر، مع إمكانية تحديد LGE الذي يرتبط بزيادة خطر الموت القلبي المفاجئ [[1395]].

• جداول المقارنة (Comparison Tables): جدول 1: التفريق التشخيصي لاعتلالات العضلة القلبية باستخدام CMR (باللغة العربية، من اليمين إلى اليسار)  

السمة (Attribute)	اعتلال العضلة القلبية الإقفاري (Ischemic CM)	اعتلال العضلة القلبية التوسعي غير الإقفاري (Non-Ischemic DCM)	اعتلال العضلة القلبية الضخامي (HCM)	الداء النشواني القلبي (Cardiac Amyloidosis)	التهاب العضلة القلبية (Myocarditis)
توزع تعزيز الغادولينيوم المتأخر (LGE)	تحت الشغاف أو عبر الجدار في توزيع شرياني تاجي [[399]]	بقعي في منتصف الجدار، خطي، حلقي [[399]]	بقعي في مناطق الضخامة، نقاط إدخال البطين الأيمن [[1395]]	تحت الشغاف منتشر، عبر الجدار، صعوبة في إبطال إشارة العضلة [[1352]]	تحت النخاب، بقعي في منتصف الجدار، غير إقفاري التوزع [[1421]]
خرائط T1 (الأصلية/ECV)	طبيعي أو مرتفع قليلاً في الندبة المزمنة (ECV مرتفع بؤرياً)	مرتفع بشكل منتشر (ECV مرتفع منتشر) [[399]]	مرتفع بشكل منتشر (ECV مرتفع منتشر) [[399]]	مرتفع بشكل ملحوظ ومنتشر (ECV مرتفع بشدة ومنتشر) [[1352]]	مرتفع بشكل بقعي أو منتشر (ECV مرتفع) [[1421]]
خرائط T2	مرتفع في الاحتشاء الحاد (وذمة) [[399]]	طبيعي أو مرتفع قليلاً	طبيعي أو مرتفع قليلاً	طبيعي أو مرتفع قليلاً	مرتفع بشكل ملحوظ (وذمة) [[1421]]
حجم البطين الأيسر	متوسع	متوسع بشدة	طبيعي أو صغير	طبيعي أو صغير مع جدران سميكة	متوسع أو طبيعي
وظيفة البطين الأيسر	منخفضة	منخفضة بشدة	طبيعية، مفرطة الديناميكية، أو منخفضة في مراحل متأخرة	محفوظة أو منخفضة	منخفضة أو طبيعية
سمك جدار البطين الأيسر	مترقق في منطقة الندبة، طبيعي أو متضخم تعويضياً في مناطق أخرى	طبيعي أو مترقق	متضخم بشكل غير متناظر أو متناظر	متضخم بشكل متناظر	طبيعي أو متضخم قليلاً (بسبب الوذمة)

 

---

 

7. العلاج والتوجيهات السريرية (دور الرنين المغناطيسي للقلب في توجيه العلاج) (Treatment and Clinical Guidelines - Role of Cardiac MRI in Guiding Treatment):

يلعب CMR دورًا متزايد الأهمية في توجيه القرارات العلاجية ومتابعة الاستجابة للعلاج في العديد من أمراض القلب.

• البروتوكولات والتوصيات (Protocols and Recommendations):  

  • مرض الشريان التاجي (CAD):

    • تقييم حيوية عضلة القلب (Myocardial Viability): يساعد LGE في تحديد مدى حيوية عضلة القلب لدى المرضى المصابين بخلل وظيفي في البطين الأيسر نتيجة مرض الشريان التاجي. وجود ندبة عبر الجدار (transmural scar) تمتد لأكثر من 50% من سمك الجدار يشير إلى احتمال ضعيف لتحسن الوظيفة بعد إعادة التروية [[399]]. توصي الدلائل الإرشادية بتقييم الحيوية قبل إعادة التروية الجراحية (CABG) في بعض الحالات [[920]].

    • تقييم نقص التروية (Ischemia Assessment): يُستخدم تصوير التروية بالإجهاد (Stress perfusion CMR) لتحديد مناطق نقص التروية وتوجيه قرارات إعادة التروية [[399]].

  • اعتلالات العضلة القلبية (Cardiomyopathies):

    • اعتلال العضلة القلبية الضخامي (HCM): يمكن لـ LGE تحديد المرضى ذوي الخطورة الأعلى لحدوث اضطرابات النظم البطينية والموت القلبي المفاجئ، مما يساعد في اتخاذ قرار زرع جهاز مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان (ICD) [[1395]].

    • خلل التنسج البطيني الأيمن المحدث لاضطراب النظم (ARVC): تساهم نتائج CMR في التشخيص وتحديد مدى إصابة البطين الأيمن، مما يؤثر على قرارات العلاج بما في ذلك زرع ICD [[399]].

    • داء ساركويد القلبي (Cardiac Sarcoidosis) والتهاب العضلة القلبية (Myocarditis): يساعد CMR في التشخيص وتحديد مدى الالتهاب، مما قد يوجه العلاج المثبط للمناعة ومتابعة الاستجابة له [[399, 1421]].

    • فرط حمل الحديد (Iron Overload): يُستخدم T2* mapping لمراقبة ترسب الحديد في القلب وتوجيه علاج سحب الحديد (chelation therapy) [[399]].

  • أمراض الصمامات (Valvular Heart Disease): يوفر CMR تقييمًا دقيقًا لحجم البطينين ووظيفتهما، وكمية القلس الصمامي، مما يساعد في تحديد التوقيت الأمثل للتدخل الجراحي أو التداخلي [[399, 1845]].

  • أمراض القلب الخلقية (Congenital Heart Disease): يُستخدم CMR لتقييم التشوهات المعقدة، وظيفة البطينين (خاصة البطين الأيمن)، تدفق الدم عبر التحويلات، وتخطيط التدخلات الجراحية أو التداخلية ومتابعتها [[2004]].

  • تخطيط استئصال اضطرابات النظم البطينية (VT Ablation Planning): يمكن لـ LGE تحديد موقع الندبة القلبية التي تشكل ركيزة لاضطرابات النظم البطينية، مما يساعد في توجيه إجراءات الاستئصال بالقسطرة [[399]].

• المتابعة والتقييم (Follow-up and Evaluation):  

  • مراقبة الاستجابة للعلاج في التهاب العضلة القلبية أو داء ساركويد القلبي عن طريق تقييم التغيرات في LGE وخرائط T1/T2 [[399]].

  • متابعة وظيفة القلب وحجمه بعد العلاج الكيميائي السام للقلب [[1424]].

  • تقييم إعادة النمذجة البطينية (ventricular remodeling) بعد احتشاء العضلة القلبية أو بعد العلاجات المختلفة لقصور القلب [[399]].

  • متابعة حجم أم الدم الأبهرية [[399]].

• نتائج العلاج (Treatment Outcomes):  

  • تشير الدراسات إلى أن المرضى الذين يعانون من نقص تروية واسع النطاق في تصوير التروية بالإجهاد يستفيدون من إعادة التروية.

  • المرضى الذين لديهم عضلة قلبية حية (viable myocardium) كما يظهر في CMR لديهم فرصة أكبر لتحسن وظيفة البطين الأيسر بعد إعادة التروية مقارنة بأولئك الذين لديهم ندبة واسعة النطاق [[399]].

  • يُستخدم CMR بشكل متزايد كنقطة نهاية (endpoint) في التجارب السريرية لتقييم فعالية العلاجات الجديدة على هيكل ووظيفة القلب.

• جدول 2: دور CMR في توجيه القرارات العلاجية لأمراض قلبية مختارة (باللغة العربية، من اليمين إلى اليسار)  

المرض القلبي (Cardiac Condition)	مساهمة CMR في توجيه العلاج	المرجع (الوثيقة)
مرض الشريان التاجي (Coronary Artery Disease)	تقييم حيوية العضلة لتوجيه إعادة التروية، تحديد مناطق نقص التروية.	[[399, 920]]
اعتلال العضلة القلبية الضخامي (Hypertrophic CM)	تحديد مدى التليف (LGE) للمساعدة في تقدير خطر الموت المفاجئ واتخاذ قرار زرع ICD.	[[1395]]
خلل التنسج البطيني الأيمن المحدث لاضطراب النظم (ARVC)	المساعدة في التشخيص، تحديد مدى إصابة البطين الأيمن، توجيه قرار زرع ICD.	[[399]]
التهاب العضلة القلبية (Myocarditis)	تأكيد التشخيص، تحديد مدى الالتهاب، توجيه العلاج المثبط للمناعة في أنواع معينة، ومتابعة الاستجابة.	[[1421]]
الداء النشواني القلبي (Cardiac Amyloidosis)	التشخيص غير الغازي، التفريق بين أنواعه (مع فحوصات أخرى)، ومتابعة الاستجابة للعلاج.	[[1352]]
فرط حمل الحديد القلبي (Cardiac Iron Overload)	التقدير الكمي للحديد في عضلة القلب (T2*) لتوجيه ومراقبة علاج سحب الحديد.	[[399]]
أمراض الصمامات (Valvular Heart Disease)	قياس دقيق لأحجام البطينين ووظيفتهما، وكمية القلس لتحديد توقيت التدخل.	[[399, 1845]]
أمراض القلب الخلقية (Congenital Heart Disease)	تقييم التشوهات المعقدة، وظيفة البطينين (خاصة الأيمن)، تدفق الدم، تخطيط ومتابعة التدخلات.	[[2004]]

 

---

 

8. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (في تقنيات الرنين المغناطيسي للقلب) (Recent Studies and Therapeutic Advances - In Cardiac MRI Techniques):

يشهد مجال CMR تطورات مستمرة تهدف إلى تحسين جودة الصور، تقليل مدة الفحص، وتوسيع التطبيقات السريرية.

• الأبحاث المتقدمة (Advanced Research) والتطورات التقنية:  

  • خرائط T1 و T2 و ECV (T1, T2, and ECV Mapping): أصبحت هذه التقنيات الكمية جزءًا لا يتجزأ من بروتوكولات CMR الروتينية في العديد من المراكز. تساهم في الكشف عن التغيرات النسيجية المنتشرة (مثل التليف والوذمة) التي قد لا تظهر بوضوح في تقنيات LGE التقليدية. تُجرى أبحاث مكثفة للتحقق من قيمتها الإنذارية ودورها في توجيه العلاج لمختلف أمراض القلب [[399]].

  • تصوير إجهاد الرنين المغناطيسي (Stress CMR): بالإضافة إلى تصوير التروية بالإجهاد، يتم تطوير تقنيات لتقييم وظيفة القلب وحركة الجدار أثناء الإجهاد الدوائي (عادةً باستخدام الدوبوتامين) أو الإجهاد البدني داخل جهاز الرنين المغناطيسي، مما يوفر تقييمًا شاملاً للاستجابة القلبية للإجهاد [[399]].

  • تصوير تدفق الدم رباعي الأبعاد (4D Flow MRI): تسمح هذه التقنية بتصوير وقياس تدفق الدم ثلاثي الأبعاد بمرور الوقت، مما يوفر رؤى مفصلة حول ديناميكيات تدفق الدم المعقدة في القلب والأوعية الكبرى، وهو أمر مفيد بشكل خاص في أمراض الصمامات وأمراض القلب الخلقية [[399]].

  • تصوير الانفعال النسيجي (Myocardial Strain Imaging): باستخدام تقنيات مثل "tagging" أو "feature tracking"، يمكن لـ CMR قياس الانفعال (strain) والانفعال الدوراني (twist) لعضلة القلب، مما يوفر مؤشرات حساسة للوظيفة الانقباضية والانبساطية قد تسبق التغيرات في الكسر القذفي [[399]].

  • الذكاء الاصطناعي وتعلم الآلة (Artificial Intelligence and Machine Learning): يتم تطبيق الذكاء الاصطناعي لتحسين جودة الصور، تسريع عملية الحصول على الصور، أتمتة تحليل الصور وقياساتها، والمساعدة في التشخيص وتحديد الإنذار [[138, 143]]. على سبيل المثال، يمكن لخوارزميات الذكاء الاصطناعي تحليل صور CINE لتحديد الكسر القذفي وأحجام الحجرات بشكل أسرع وأكثر اتساقًا من التحليل اليدوي [[143]].

  • التصوير بالرنين المغناطيسي منخفض المجال (Low-Field MRI): هناك اهتمام متجدد بتطوير أنظمة CMR منخفضة المجال (مثل 0.55 تسلا) بهدف تقليل التكلفة، تحسين إمكانية الوصول، وتقليل بعض المشغولات (artifacts) المرتبطة بالأجهزة المزروعة [[399, 419]].

  • تصوير الأوعية التاجية بالرنين المغناطيسي بدون مادة تباين (Non-Contrast Coronary MRA): تستمر الأبحاث لتطوير تقنيات لتصوير الشرايين التاجية بدقة كافية دون الحاجة إلى مواد تباين، مما قد يكون مفيدًا للمرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المتقدمة [[419]].

• التكنولوجيا والمراقبة (Technology and Monitoring):  

  • التوافق مع الأجهزة المزروعة (Compatibility with Implanted Devices): تم تحقيق تقدم كبير في تطوير أجهزة تنظيم ضربات القلب وأجهزة ICD المتوافقة مع الرنين المغناطيسي (MR-conditional)، مما وسع نطاق استخدام CMR ليشمل هذه الفئة من المرضى، مع اتباع بروتوكولات سلامة محددة [[399, 419]].

  • التصوير الهجين (Hybrid Imaging): دمج صور CMR مع صور من تقنيات أخرى (مثل PET-MRI) يوفر معلومات تكميلية حول التشريح والوظيفة والنشاط الأيضي، مما قد يعزز الدقة التشخيصية في بعض الحالات المعقدة.

• نتائج الدراسات السريرية (Clinical Trial Results): (ستركز هذه الفقرة على ذكر أمثلة لدراسات أشارت إليها الوثيقة أو دراسات عامة معروفة توضح دور CMR)  

  • أظهرت العديد من الدراسات القيمة الإنذارية لـ LGE في اعتلال العضلة القلبية الضخامي [[1395]] وفي المرضى بعد احتشاء العضلة القلبية [[399]].

  • أثبتت دراسات مثل دراسة MR-INFORM أن تصوير التروية بالإجهاد باستخدام CMR له قيمة مماثلة لقياس احتياطي التدفق الجزئي (FFR) الغازي في توجيه قرارات إعادة التروية لمرضى الشريان التاجي المستقر (معلومة عامة، قد لا تكون مباشرة في الوثيقة لكنها ذات صلة).

  • تُستخدم نتائج CMR بشكل متزايد كنقاط نهاية في التجارب السريرية التي تقيم علاجات جديدة لأمراض القلب، مثل العلاجات التي تهدف إلى تقليل حجم الاحتشاء أو تحسين إعادة النمذجة البطينية بعد الاحتشاء الحاد [[820]].

• جدول 3: تطورات حديثة مختارة في تقنيات CMR وتطبيقاتها المحتملة (باللغة العربية، من اليمين إلى اليسار)  

التقنية الحديثة (Recent Technique)	الوصف الأساسي (Basic Description)	التطبيق السريري المحتمل (Potential Clinical Application)	المرجع (الوثيقة)
خرائط T1 و T2 و ECV (T1, T2, ECV Mapping)	قياس كمي مباشر لخصائص استرخاء الأنسجة وحجم الحيز خارج الخلوي.	الكشف عن التليف المنتشر والوذمة، تشخيص ومتابعة اعتلالات العضلة القلبية (النشواني، فابري، التهاب العضلة)، تقييم فرط حمل الحديد.	[[399]]
تصوير تدفق الدم رباعي الأبعاد (4D Flow MRI)	تصوير ديناميكيات تدفق الدم ثلاثية الأبعاد بمرور الوقت.	تقييم دقيق لأمراض الصمامات المعقدة، أمراض القلب الخلقية، أمراض الأبهر، وتدفق الدم داخل حجرات القلب.	[[399]]
تصوير إجهاد الرنين المغناطيسي (Stress CMR)	تقييم تروية ووظيفة عضلة القلب أثناء الإجهاد الدوائي أو البدني.	تشخيص مرض الشريان التاجي المهم هيموديناميكيًا، تقييم احتياطي التدفق التاجي.	[[399]]
الذكاء الاصطناعي في CMR (AI in CMR)	استخدام خوارزميات تعلم الآلة لتحسين الحصول على الصور، تحليلها، وتفسيرها.	تسريع عملية الفحص، أتمتة القياسات، تحسين الدقة التشخيصية، والمساعدة في تحديد الإنذار.	[[138, 143]]
التصوير بالرنين المغناطيسي منخفض المجال (Low-Field MRI)	استخدام مجالات مغناطيسية أقل قوة (مثل 0.55 تسلا).	زيادة إمكانية الوصول، تقليل التكلفة، تحسين التصوير في وجود بعض الأجهزة المعدنية.	[[399, 419]]

 

---

 

9. المناقشة (Discussion):

لقد أحدث التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب (CMR) ثورة في مجال تشخيص أمراض القلب والأوعية الدموية، مقدماً قدرات فريدة لا تتوفر في وسائل التصوير الأخرى.

• نقاط القوة (Strengths):  

  • التوصيف النسيجي المتميز: تعد قدرة CMR على توصيف الأنسجة القلبية (مثل التليف، الوذمة، الدهون، ترسب الحديد) دون الحاجة إلى خزعة (biopsy) من أبرز نقاط قوته. يوفر LGE وخرائط T1/T2 معلومات قيمة حول طبيعة ومدى الإصابة القلبية [[131, 399]].

  • التقييم الشامل: يمكن لـ CMR تقييم التشريح، وظيفة البطينين (الكسر القذفي، الأحجام، الكتلة - يعتبر المعيار الذهبي)، حركة الجدار الإقليمية، التروية، تدفق الدم عبر الصمامات، وحالة الأوعية الكبرى والتامور في فحص واحد شامل [[399]].

  • عدم استخدام الإشعاع المؤين: هذه الميزة تجعل CMR آمنًا بشكل خاص للفحوصات المتكررة، وللمرضى الصغار في السن، والنساء الحوامل (على الرغم من أنه يتم تجنب استخدام الغادولينيوم عادةً في الحمل) [[399]].

  • الدقة العالية والموثوقية: يوفر CMR قياسات كمية دقيقة وموثوقة لوظيفة القلب وأحجامه، مما يجعله أداة قيمة في متابعة المرضى وتقييم الاستجابة للعلاج [[399]].

  • تعدد المستويات التصويرية: القدرة على الحصول على صور في أي مستوى مرغوب دون قيود.

• جوانب القصور والتحديات (Limitations and Challenges):  

  • التكلفة والتوافر: لا يزال CMR فحصًا مكلفًا نسبيًا وغير متوفر على نطاق واسع في جميع المراكز الطبية، خاصة في الدول النامية أو المناطق الريفية [[399]].

  • مدة الفحص: قد تكون مدة الفحص طويلة (30-90 دقيقة)، مما قد يكون صعبًا على بعض المرضى، خاصة أولئك الذين يعانون من رهاب الأماكن المغلقة (claustrophobia) أو عدم القدرة على حبس النفس بشكل متكرر [[399]].

  • موانع الاستعمال: وجود بعض الأجهزة المعدنية المزروعة (خاصة القديمة غير المتوافقة مع الرنين المغناطيسي)، القصور الكلوي الشديد (eGFR <30 مل/دقيقة/1.73 م2) الذي يحد من استخدام مادة التباين بالغادولينيوم بسبب خطر التليف الجهازي كلوي المنشأ (NSF)، واضطرابات النظم القلبية الشديدة التي تؤثر على جودة الصور [[399]].

  • الحاجة إلى خبرة متخصصة: يتطلب إجراء وتفسير فحوصات CMR تدريبًا وخبرة متخصصة، وهو ما قد لا يكون متوفرًا في جميع المراكز [[399]].

  • المشغولات (Artifacts): يمكن أن تتأثر جودة الصور بمشغولات ناتجة عن حركة المريض، التنفس، اضطرابات النظم، أو وجود معادن.

  • توحيد البروتوكولات والمعايير (Standardization): على الرغم من الجهود المبذولة، لا يزال هناك بعض التباين في بروتوكولات الفحص ومعايير التفسير بين المراكز المختلفة، خاصة فيما يتعلق بالتقنيات الكمية مثل خرائط T1/T2 [[399]].

• مقارنة مع الأدبيات العلمية السابقة: تتوافق المعلومات الواردة في الوثيقة مع الإجماع العلمي الحالي حول دور وقيمة CMR في أمراض القلب. تؤكد الفصول المختلفة (مثل الفصل 19 المخصص لـ CMR [[399]]، والفصول المتعلقة بأمراض محددة مثل اعتلالات العضلة القلبية [[1352, 1395, 1421]] وأمراض الصمامات [[1845]]) على نقاط القوة والتطبيقات المتزايدة لهذه التقنية.  

• التحديات التي تواجه الممارسة السريرية (Clinical Practice Challenges):  

  • دمج CMR في مسارات التشخيص والعلاج: يتطلب الأمر وعيًا أكبر بين الأطباء حول متى وكيف يتم طلب CMR بشكل مناسب لتحقيق أقصى استفادة للمريض.

  • تفسير النتائج المعقدة: قد تكون نتائج CMR، خاصة التقنيات الكمية، معقدة وتتطلب فهمًا عميقًا لدمجها في السياق السريري.

  • إدارة النتائج العرضية (Incidental Findings): قد يكشف CMR عن نتائج عرضية غير متوقعة تتطلب تقييمًا إضافيًا.

• آفاق الأبحاث المستقبلية (Future Research Directions):  

  • تطوير بروتوكولات أسرع وأكثر كفاءة.

  • تحسين تقنيات التصوير الكمي وزيادة توحيدها.

  • توسيع تطبيقات الذكاء الاصطناعي في الحصول على الصور وتحليلها وتفسيرها [[138]].

  • استكشاف دور CMR في توجيه العلاجات الشخصية والطب الدقيق.

  • تطوير مواد تباين جديدة أكثر أمانًا وفعالية.

  • إجراء المزيد من الدراسات لتقييم فعالية التكلفة لـ CMR في سيناريوهات سريرية مختلفة.

 

---

 

10. الخاتمة (Conclusion):

يعد التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب (CMR) أداة تشخيصية قوية ومتعددة الاستخدامات، تقدم معلومات فريدة حول تشريح القلب ووظيفته وتوصيف أنسجته دون استخدام الإشعاع المؤين. لقد أثبت CMR قيمته في تشخيص مجموعة واسعة من أمراض القلب والأوعية الدموية، وتحديد إنذارها، وتوجيه علاجها، ومتابعة الاستجابة له. مع التطورات التقنية المستمرة، وخاصة في مجال التصوير الكمي والذكاء الاصطناعي، من المتوقع أن يزداد دور CMR أهمية في الممارسة السريرية والبحث العلمي، مساهماً في تحقيق طب قلب أكثر دقة وشخصنة. ومع ذلك، يجب الموازنة بين فوائده وتكلفته وتوافره والحاجة إلى خبرات متخصصة لضمان استخدامه الأمثل.

مخطط ذهني مبسط لتطبيقات CMR الرئيسية: (سأصف المخطط نصيًا، حيث لا يمكنني إنشاء صور مباشرة)

• المركز: التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب (CMR)

  • فرع 1: تقييم وظيفة القلب وهيكله

    • الكسر القذفي (EF)، أحجام الحجرات، كتلة البطين الأيسر

    • حركة الجدار الإقليمية

  • فرع 2: توصيف الأنسجة

    • تعزيز الغادولينيوم المتأخر (LGE) (لتحديد التليف/الندبة)

    • خرائط T1/T2/ECV (للتليف المنتشر/الوذمة)

    • T2* (لترسب الحديد)

  • فرع 3: تقييم التروية

    • تصوير التروية بالإجهاد (لتشخيص نقص التروية)

    • تقييم حيوية العضلة

  • فرع 4: تقييم الصمامات وتدفق الدم

    • قياس القلس الصمامي

    • قياس التحويلات (Shunts)

    • تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MRA)

  • فرع 5: تطبيقات محددة

    • اعتلالات العضلة القلبية (HCM, DCM, ARVC, Amyloid, Myocarditis, Sarcoidosis)

    • أمراض القلب الخلقية

    • أمراض التامور

    • الكتل القلبية

 

---

 

11. أسئلة تقييمية (Assessment Questions):

1. أي من التقنيات التالية في التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب (CMR) تعتبر المعيار الذهبي لتقييم حجوم البطين الأيسر والكسر القذفي؟ أ) تعزيز الغادولينيوم المتأخر (LGE) ب) تصوير التروية بالإجهاد (Stress Perfusion Imaging) ج) التصوير السينمائي (CINE Imaging) [[399]] د) خرائط T1 (T1 Mapping) الإجابة: (ج) الشرح: يوفر التصوير السينمائي (CINE) صورًا ديناميكية عالية الدقة لحركة القلب، مما يسمح بقياسات دقيقة وموثوقة لحجوم البطينين ووظيفتهما الانقباضية، ويعتبر المعيار الذهبي لهذه القياسات.  

2. ما هو النمط النموذجي لتعزيز الغادولينيوم المتأخر (LGE) الذي يشير بقوة إلى اعتلال عضلة القلب الإقفاري؟ أ) تحت النخاب (Subepicardial) ب) في منتصف الجدار (Mid-wall) ج) تحت الشغاف أو عبر الجدار في توزيع شرياني تاجي (Subendocardial or transmural in a coronary distribution) [[399]] د) منتشر في جميع أنحاء عضلة القلب (Diffuse) الإجابة: (ج) الشرح: في اعتلال العضلة القلبية الإقفاري، يبدأ التليف عادةً من منطقة تحت الشغاف، وهي الأكثر عرضة لنقص التروية، وقد يمتد عبر الجدار، ويكون توزيعه متوافقًا مع منطقة تروية أحد الشرايين التاجية.  

3. تُستخدم خرائط T2 (T2 Mapping) في CMR بشكل أساسي لتقييم أي من التالي في عضلة القلب؟ أ) التليف المنتشر (Diffuse fibrosis) ب) ترسب الحديد (Iron deposition) ج) الوذمة (Edema) [[399, 1421]] د) ترسب الدهون (Fat deposition) الإجابة: (ج) الشرح: خرائط T2 حساسة لزيادة محتوى الماء في الأنسجة، وبالتالي فهي تستخدم لتقييم وتحديد مدى الوذمة في عضلة القلب، كما هو الحال في التهاب العضلة القلبية الحاد أو الاحتشاء الحاد.  

4. في أي من الحالات التالية يعتبر CMR أداة تشخيصية رئيسية وفقًا لمعايير Lake Louise المحدثة؟ أ) تضيق الصمام الأبهري (Aortic stenosis) ب) التهاب العضلة القلبية (Myocarditis) [[1421]] ج) ارتفاع ضغط الدم الرئوي (Pulmonary hypertension) د) الرجفان الأذيني (Atrial fibrillation) الإجابة: (ب) الشرح: تعتمد معايير Lake Louise المحدثة لتشخيص التهاب العضلة القلبية بشكل كبير على نتائج CMR، بما في ذلك وجود LGE بنمط غير إقفاري و/أو ارتفاع قيم خرائط T1 أو T2.  

5. ما هي الميزة الرئيسية لـ CMR التي تجعله مفضلاً في متابعة مرضى القلب الخلقية لدى البالغين (ACHD)؟ أ) تكلفته المنخفضة ب) عدم استخدامه للإشعاع المؤين وقدرته على التقييم التشريحي والوظيفي الشامل [[399, 2004]] ج) سرعة إجراء الفحص د) توافره في جميع المستشفيات الإجابة: (ب) الشرح: يحتاج مرضى ACHD غالبًا إلى فحوصات تصويرية متكررة على مدى حياتهم. عدم استخدام CMR للإشعاع المؤين يجعله آمنًا لهذه المتابعات، بالإضافة إلى قدرته على توفير تقييم شامل للتشوهات التشريحية المعقدة والوظيفة القلبية.  

6. أي من التقنيات التالية في CMR هي الأكثر حساسية للكشف عن ترسب الحديد في عضلة القلب؟ أ) LGE ب) CINE MRI ج) خرائط T1 د) خرائط T2* (T2-star mapping) [[399]] الإجابة: (د) الشرح: يؤدي ترسب الحديد إلى تقصير ملحوظ في زمن T2*، مما يجعل هذه التقنية هي الأكثر حساسية ودقة لتقدير كمية الحديد في عضلة القلب.  

7. عند تقييم حيوية عضلة القلب (myocardial viability) باستخدام LGE، ما هي النسبة المئوية لسمك الجدار المصاب بندبة عبر الجدار (transmural scar) التي تشير عادةً إلى احتمال ضعيف لتحسن الوظيفة بعد إعادة التروية؟ أ) أقل من 25% ب) 25% إلى 50% ج) أكثر من 50% [[399]] د) لا توجد علاقة بين مدى LGE وتحسن الوظيفة. الإجابة: (ج) الشرح: تشير الدراسات إلى أن وجود ندبة عبر الجدار تمتد لأكثر من 50% من سمك الجدار في قطاع معين من عضلة القلب يرتبط باحتمال ضعيف لاستعادة الوظيفة في ذلك القطاع بعد إعادة التروية.  

8. ما هو الاعتبار الرئيسي المتعلق بالسلامة عند إجراء CMR لمريض لديه جهاز تنظيم ضربات قلب أو ICD مزروع؟ أ) خطر حدوث تفاعل تحسسي من مادة التباين بالغادولينيوم. ب) خطر ارتفاع درجة حرارة أقطاب الجهاز أو حدوث خلل في برمجته بسبب المجال المغناطيسي وموجات الراديو [[399, 419]]. ج) خطر الإشعاع المؤين. د) خطر العدوى في موقع الجهاز. الإجابة: (ب) الشرح: يمكن للمجال المغناطيسي وموجات الراديو المستخدمة في CMR أن تتفاعل مع الأجهزة المعدنية المزروعة، مما قد يؤدي إلى ارتفاع درجة حرارة الأقطاب، تحرك الجهاز، أو حدوث خلل في برمجته. لذلك، يجب استخدام أجهزة متوافقة مع الرنين المغناطيسي واتباع بروتوكولات سلامة صارمة.  

9. ما هو الدور الأساسي لتقنية 4D Flow MRI؟ أ) تقييم التليف المنتشر في عضلة القلب. ب) تصوير الشرايين التاجية. ج) تصوير وقياس تدفق الدم ثلاثي الأبعاد بمرور الوقت في القلب والأوعية الكبرى [[399]]. د) تقييم وظيفة عضلة القلب أثناء الإجهاد. الإجابة: (ج) الشرح: توفر تقنية 4D Flow MRI تصورًا رباعي الأبعاد (ثلاثة أبعاد مكانية + الزمن) لتدفق الدم، مما يسمح بتحليل مفصل لديناميكيات التدفق المعقدة.  

10. أي من العوامل التالية لا يعتبر من موانع الاستعمال المطلقة لإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب؟ أ) وجود مشابك أم الدم الدماغية المصنوعة من مواد قابلة للتمغنط (ferromagnetic aneurysm clips). ب) وجود جهاز تنظيم ضربات قلب قديم غير متوافق مع الرنين المغناطيسي (non-MR conditional pacemaker). ج) وجود شظايا معدنية في العين. د) الحمل في الثلث الأول (يُفضل تجنب الغادولينيوم، لكن الفحص بدون تباين قد يكون ممكنًا بعد تقييم المخاطر والفوائد) [[399]]. الإجابة: (د) الشرح: يعتبر الحمل في الثلث الأول مانع استعمال نسبي، خاصة فيما يتعلق باستخدام مادة التباين بالغادولينيوم. أما الخيارات الأخرى فتعتبر موانع استعمال قوية أو مطلقة بسبب خطر حدوث ضرر جسيم للمريض.  

11. في سياق التهاب العضلة القلبية، أي من الموجودات التالية في CMR يدعم التشخيص وفقًا لمعايير بحيرة لويز المحدثة؟ أ) وجود نقص تروية تحت الشغاف في تصوير التروية بالإجهاد. ب) وجود LGE بنمط تحت النخاب أو في منتصف الجدار، و/أو ارتفاع قيم خرائط T1 أو T2 [[1421]]. ج) ترقق جدار البطين الأيسر مع توسع شديد في الحجرة. د) انخفاض شديد في قيم T2*. الإجابة: (ب) الشرح: تشمل معايير بحيرة لويز المحدثة لتشخيص التهاب العضلة القلبية وجود LGE بنمط غير إقفاري (مثل تحت النخاب أو في منتصف الجدار) كدليل على إصابة العضلة، و/أو ارتفاع قيم خرائط T1 أو T2 أو ECV كدليل على وذمة العضلة القلبية.  

12. ما هي الفائدة الرئيسية لتقييم حجم الحيز خارج الخلوي (ECV) باستخدام خرائط T1 في CMR؟ أ) تحديد مدى الوذمة الحادة في عضلة القلب. ب) تقدير كمية التليف المنتشر في عضلة القلب [[399]]. ج) قياس درجة ترسب الحديد. د) تقييم وظيفة الصمام الأبهري. الإجابة: (ب) الشرح: يعكس ECV نسبة الحيز خارج الخلوي إلى إجمالي حجم النسيج، وهو يرتفع في حالات التليف المنتشر، مما يوفر تقديرًا كميًا لهذه الحالة.  

13. أي مما يلي يعد من التحديات الرئيسية التي تواجه التوسع في استخدام CMR سريريًا؟ أ) استخدامه للإشعاع المؤين. ب) عدم قدرته على تقييم وظيفة البطين الأيمن. ج) التكلفة العالية والحاجة إلى خبرات متخصصة في التفسير [[399]]. د) دقته المنخفضة في تقييم أمراض الصمامات. الإجابة: (ج) الشرح: على الرغم من قدراته التشخيصية العالية، فإن التكلفة المرتفعة لفحص CMR، والحاجة إلى أجهزة متطورة وطواقم مدربة تدريبًا عاليًا على إجراء وتفسير الفحوصات، تحد من توافره واستخدامه على نطاق واسع.  

14. كيف يساهم الذكاء الاصطناعي (AI) في تطوير مجال التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب؟ أ) عن طريق استبدال الحاجة إلى أجهزة الرنين المغناطيسي. ب) عن طريق تسريع الحصول على الصور، أتمتة القياسات، وتحسين الدقة التشخيصية [[138, 143]]. ج) عن طريق تقليل الحاجة إلى مواد التباين بالغادولينيوم بشكل كامل. د) عن طريق تطوير أدوية جديدة لأمراض القلب. الإجابة: (ب) الشرح: يُستخدم الذكاء الاصطناعي في CMR لتحسين كفاءة عملية الفحص من خلال تسريع الحصول على الصور، وأتمتة عمليات التحليل والقياس المعقدة، والمساعدة في تفسير الصور والكشف عن الأنماط المرضية بدقة أكبر.  

15. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من قصور كلوي حاد (eGFR < 30 مل/دقيقة/1.73 م2)، ما هو القلق الرئيسي المرتبط باستخدام مادة التباين القائمة على الغادولينيوم؟ أ) خطر حدوث تفاعل تحسسي حاد. ب) خطر الإصابة بالتليف الجهازي كلوي المنشأ (Nephrogenic Systemic Fibrosis - NSF) [[399]]. ج) خطر تفاقم القصور الكلوي (contrast-induced nephropathy). د) خطر حدوث اضطرابات نظم قلبية. الإجابة: (ب) الشرح: التليف الجهازي كلوي المنشأ هو حالة نادرة ولكنها خطيرة تتميز بتليف الجلد والأعضاء الداخلية، وقد ارتبطت ببعض أنواع مواد التباين القائمة على الغادولينيوم لدى المرضى الذين يعانون من قصور كلوي حاد.  

 

---

 

12. حالات سريرية (Clinical Cases):

الحالة السريرية الأولى: مريض ذكر يبلغ من العمر 35 عامًا، لا يعاني من أمراض مزمنة معروفة، راجع قسم الطوارئ بسبب ألم صدري حاد بدأ فجأة قبل 6 ساعات، مصحوبًا بضيق في التنفس وتعرق. أظهر تخطيط القلب الكهربائي (ECG) ارتفاعًا في القطعة ST في المساري السفلية. كانت إنزيمات القلب (تروبونين) مرتفعة بشكل ملحوظ. تم إجراء تصوير وعائي للشرايين التاجية بشكل عاجل، والذي أظهر شرايين تاجية طبيعية تمامًا. تم إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للقلب (CMR) في اليوم التالي. أظهرت صور CINE وظيفة انقباضية طبيعية للبطين الأيسر (LVEF 60%) مع عدم وجود اضطرابات في حركة الجدار الإقليمية. أظهرت صور LGE وجود تعزيز غادولينيوم متأخر بنمط تحت النخاب (subepicardial) وبقعي في منتصف الجدار (mid-wall patchy) في الجدار السفلي الوحشي للبطين الأيسر، وهو نمط غير إقفاري. أظهرت خرائط T2 ارتفاعًا في قيم T2 في نفس المناطق، مما يشير إلى وجود وذمة.

• التشخيص المتبع: بناءً على الموجودات السريرية والمخبرية ونتائج CMR، تم تشخيص المريض بالتهاب العضلة القلبية الحاد (Acute Myocarditis) [[1421]]. استبعدت نتائج تصوير الشرايين التاجية الطبيعية احتشاء العضلة القلبية من النوع الأول. ساعد نمط LGE غير الإقفاري ووجود الوذمة في خرائط T2 في تأكيد تشخيص التهاب العضلة القلبية.

• خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية: تم علاج المريض تحفظيًا بمسكنات الألم ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) مع الراحة وتجنب المجهود البدني. تم تقديم الدعم اللازم لوظائف القلب. تم التخطيط لمتابعة CMR بعد 3-6 أشهر لتقييم تحسن الالتهاب والوذمة وأي تغيرات في وظيفة القلب أو وجود تليف متبقي. المبرر العلمي هو أن معظم حالات التهاب العضلة القلبية الفيروسي تتحسن تلقائيًا مع العلاج الداعم، ويهدف CMR إلى تأكيد التشخيص واستبعاد الأسباب الأخرى ومتابعة تطور الحالة.

الحالة السريرية الثانية: مريضة تبلغ من العمر 65 عامًا، لديها تاريخ مرضي لارتفاع ضغط الدم، راجعت العيادة بسبب ضيق تنفس جهدي متزايد خلال الأشهر الستة الماضية، مع تورم في الكاحلين. أظهر الفحص السريري علامات احتقان وريدي جهازي ورئوي. أظهر تخطيط صدى القلب (Echocardiography) ضخامة في جدار البطين الأيسر مع وظيفة انقباضية محفوظة (LVEF 55%)، ولكن مع علامات خلل وظيفي انبساطي شديد. تم إجراء CMR لزيادة توصيف عضلة القلب. أظهرت صور CINE ضخامة متناظرة في جدار البطين الأيسر. أظهرت صور LGE تعزيزًا منتشرًا تحت الشغاف (diffuse subendocardial enhancement) في كلا البطينين، مع صعوبة في إبطال إشارة عضلة القلب الطبيعية. أظهرت خرائط T1 الأصلية ارتفاعًا ملحوظًا ومنتشرًا في قيم T1، وزيادة كبيرة في حجم الحيز خارج الخلوي (ECV).

• التشخيص المتبع: أشارت موجودات CMR بقوة إلى الداء النشواني القلبي (Cardiac Amyloidosis) [[1352]]. تم تأكيد التشخيص لاحقًا بخزعة من الأنسجة خارج القلب (مثل دهون البطن أو نقي العظم) وتحليل نوع البروتين النشواني (AL vs. ATTR).

• خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية: تعتمد خطة العلاج على نوع البروتين النشواني. إذا كان من النوع AL، يتم توجيه العلاج إلى خلايا البلازما المسببة (عادةً علاج كيميائي و/أو زرع خلايا جذعية). إذا كان من النوع ATTR، تتوفر الآن علاجات تستهدف تثبيت بروتين الترانسثيريتين (مثل تافاميديس) أو تقليل إنتاجه (مثل باتيسيران أو إينوتيرسين لأشكال معينة). يهدف العلاج إلى تقليل إنتاج البروتينات النشوانية أو تثبيتها لمنع المزيد من الترسب في القلب والأعضاء الأخرى. يتم علاج أعراض قصور القلب بشكل داعم.

الحالة السريرية الثالثة: مريض يبلغ من العمر 58 عامًا، لديه تاريخ مرضي لمرض الشريان التاجي واحتشاء عضلة قلبية سابق، ويعاني من قصور قلب مع كسر قذفي منخفض (LVEF 30% في تخطيط صدى القلب الأخير). تم تقييمه لإمكانية إعادة التروية التاجية الجراحية (CABG). تم إجراء CMR لتقييم حيوية عضلة القلب. أظهرت صور LGE وجود ندبة عبر الجدار (transmural scar) تشمل أكثر من 75% من سمك الجدار في معظم قطاعات الجدار الأمامي والحاجز الأمامي، متوافقة مع منطقة تروية الشريان الأمامي النازل (LAD). ومع ذلك، أظهرت قطاعات الجدار السفلي والوحشي LGE تحت الشغاف يمتد لأقل من 25% من سمك الجدار، مما يشير إلى وجود عضلة قلبية حية في مناطق تروية الشريان التاجي الأيمن (RCA) والشريان المنعطف الأيسر (LCx).

• التشخيص المتبع: قصور قلب إقفاري مع ضعف شديد في وظيفة البطين الأيسر. أظهر CMR وجود ندبة واسعة غير حية في منطقة الشريان الأمامي النازل، ولكن مع وجود عضلة قلبية حية كبيرة في مناطق الشرايين الأخرى.

• خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية: بناءً على نتائج CMR، تم اعتبار المريض مرشحًا لإعادة التروية الجراحية للشريان التاجي الأيمن والشريان المنعطف الأيسر، مع عدم توقع تحسن كبير في وظيفة المنطقة التي يرويها الشريان الأمامي النازل. يهدف هذا النهج إلى تحسين التروية في المناطق الحية المتبقية، مما قد يؤدي إلى تحسن الأعراض والوظيفة القلبية والإنذار على المدى الطويل [[399]].

 

---

 

13. التوصيات (Recommendations):

التوصيات السريرية (Clinical Recommendations):

1. الاستخدام المناسب لـ CMR: يجب على الأطباء المعالجين الالتزام بالدلائل الإرشادية ومعايير الاستخدام المناسب (Appropriate Use Criteria - AUC) عند طلب CMR، لضمان تحقيق أقصى فائدة للمريض وتجنب الإفراط في استخدام هذه التقنية [[16, 272]].

2. التشخيص التفريقي لاعتلالات العضلة القلبية: يوصى باستخدام CMR كأداة رئيسية في التشخيص التفريقي لاعتلالات العضلة القلبية، خاصة عند الاشتباه بالتهاب العضلة القلبية، الداء النشواني، داء ساركويد القلبي، خلل التنسج البطيني الأيمن المحدث لاضطراب النظم، أو فرط حمل الحديد [[399, 1352, 1421]].

3. تقييم مرض الشريان التاجي: يمكن استخدام CMR لتقييم نقص التروية (باستخدام تصوير التروية بالإجهاد) وحيوية عضلة القلب، خاصة عندما تكون نتائج الاختبارات الأخرى غير حاسمة أو عندما تكون هناك حاجة إلى تقييم شامل لوظيفة القلب وهيكله [[399]].

4. أمراض القلب الخلقية: يعتبر CMR أداة قيمة في التقييم الأولي والمتابعة لمرضى القلب الخلقية لدى البالغين، خاصة لتقييم البطين الأيمن، التشوهات المعقدة، وتدفق الدم [[2004]].

5. أمراض الصمامات والتامور: يوفر CMR تقييمًا دقيقًا لوظيفة الصمامات (خاصة القلس)، وتأثيرها على البطينين، ويمكن أن يكون مفيدًا في تقييم أمراض التامور المعقدة [[399, 1845, 2083]].

6. السلامة: يجب تقييم المرضى بعناية لموانع الاستعمال المحتملة لـ CMR، خاصة فيما يتعلق بالأجهزة المعدنية المزروعة والقصور الكلوي الشديد (عند التخطيط لاستخدام مادة التباين بالغادولينيوم) [[399]].

التوصيات البحثية (Research Recommendations):

1. توحيد البروتوكولات والمعايير: الحاجة إلى مزيد من الجهود لتوحيد بروتوكولات الفحص ومعايير التفسير لتقنيات CMR الكمية (مثل خرائط T1/T2/ECV) لضمان قابلية المقارنة بين الدراسات والمراكز المختلفة.

2. التحقق من صحة التقنيات الجديدة: إجراء دراسات تحقق واسعة النطاق لتقييم القيمة السريرية والإنذارية للتقنيات الناشئة مثل 4D Flow MRI وتصوير الانفعال النسيجي.

3. الذكاء الاصطناعي: تطوير والتحقق من صحة خوارزميات الذكاء الاصطناعي لتحسين كفاءة ودقة الحصول على الصور وتحليلها وتفسيرها في CMR [[138]].

4. دراسات الفعالية المقارنة والتكلفة: إجراء دراسات لمقارنة CMR مع وسائل التصوير الأخرى في سيناريوهات سريرية محددة وتقييم فعالية التكلفة لـ CMR.

5. CMR في توجيه العلاج الشخصي: استكشاف دور CMR في تحديد المرضى الذين قد يستفيدون بشكل أكبر من علاجات معينة (الطب الدقيق) وفي مراقبة الاستجابة لهذه العلاجات.

6. تطوير مواد تباين جديدة: البحث عن مواد تباين بديلة أو محسنة تكون أكثر أمانًا وفعالية، خاصة للمرضى الذين يعانون من قصور كلوي.

 

---

 

14. المراجع (References):

[1] R. Y. Kwong, "Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 19, pp. 314-333. [[399]] (المرجع الرئيسي لهذا الفصل، ولكن الصفحات المحددة لكل معلومة ستذكر أدناه) [2] P. Libby and P. M. Ridker, "Biomarkers and Use in Precision Medicine," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 10, pp. 102-107. [[131]] [3] J. C. Fang and P. T. O’Gara, "History and Physical Examination: An Evidence-Based Approach," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 13, pp. 123-140. [[155]] [4] L. D. Gillam, S. D. Solomon, and J. C. Wu, "Echocardiography," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 16, pp. 196-266. [[234]] (للإشارة العامة للمقارنات بين الوسائل) [[270, 272]] [5] R. Blankstein, "Cardiac Computed Tomography," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 20, pp. 335-362. [[420]] [6] J. A. de Lemos, D. A. Morrow, and R. O. Bonow, "Stable Ischemic Heart Disease," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 40, pp. 737-766. [[920]] [7] J. L. Januzzi Jr., and D. L. Mann, "Approach to the Patient with Heart Failure," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 48, pp. 933-945. [[1228]] [8] R. E. Hershberger, "The Dilated, Restrictive, and Infiltrative Cardiomyopathies," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 52, pp. 1010-1037. [[1352]] [9] C. Y. Ho and S. R. Ommen, "Hypertrophic Cardiomyopathy," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 54, pp. 1049-1065. [[1395]] [10] L. T. Cooper Jr. and K. U. Knowlton, "Myocarditis," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 55, pp. 1066-1079. [[1421]] [11] R. O. Bonow, B. R. Lindman, and C. M. Otto, "Aortic Valve Stenosis," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 72, pp. 1370-1386. [[1845]] [12] S. V. Babu-Narayan, A. L. Dorfman, and E. V. Krieger, "Congenital Heart Disease in the Adolescent and Adult," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 82, pp. 1537-1586. [[2004]] [13] A. L. Klein, P. C. Cremer, and M. M. LeWinter, "Pericardial Diseases," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 86, pp. 1601-1623. [[2083]] [14] Z. Attia, P. Friedman, S. Kapa, and P. Noseworthy, "Artificial Intelligence in Cardiovascular Medicine," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 11, pp. 108-116. [[138]] [15] A. Kumar, K. Sato, E. Yzeiraj, et al., "Quantitative pericardial delayed hyperenhancement informs clinical course in recurrent pericarditis," JACC Cardiovasc Imaging, vol. 10, pp. 1337–1346, 2017. [[419]] (مثال على استخدام LGE في أمراض التامور) [16] K. Hirai, T. Kido, T. Kido, et al., "Feasibility of contrast-enhanced coronary artery magnetic resonance angiography using compressed sensing," J Cardiovasc Magn Reson, vol. 22, p. 15, 2020. [[419]] (مثال على تصوير الشرايين التاجية بالرنين) [17] C. Schukro and S. B. Puchner, "Safety and efficiency of low-field magnetic resonance imaging in patients with cardiac rhythm management devices," Eur J Radiol, vol. 118, pp. 96–100, 2019. [[419]] (مثال على التصوير منخفض المجال وسلامة الأجهزة) [18] E. A. Bohula, R. P. Giugliano, and D. A. Morrow, "ST-Elevation Myocardial Infarction: Management," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 38, pp. 668-712. [[820]] (للإشارة إلى دور التصوير في تقييم مضاعفات الاحتشاء) [19] B. Ky and J. L. Januzzi Jr., "Cardio-Oncology: Managing Cardiotoxic Effects of Cancer Therapies," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 56, pp. 1079-1090. [[1424]] [20] J. Herrmann, "Cardio-Oncology: Approach to the Patient," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 57, pp. 1099-1106. [[1437]] [21] C. M. Albert, R. J. Myerburg, and J. J. Goldberger, "Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 70, pp. 1360-1385. [[1780]] [22] M. Madjid, S. D. Solomon, and O. Vardeny, "Endemic and Pandemic Viral Illnesses and Cardiovascular Disease: Influenza and COVID-19," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 94, pp. 1754-1766. [[2242]] [23] J. U. Doherty, S. Kort, R. Mehran, et al., "ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2017 appropriate use criteria for multimodality imaging in valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology appropriate use criteria task force, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons," J Am Soc Echocardiogr, vol. 31, pp. 381, 2018. [[343]] (للإشارة إلى معايير الاستخدام المناسب للتصوير) [24] J. U. Doherty, S. Kort, R. Mehran, et al., "ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2019 appropriate use criteria for multimodality imaging in the assessment of cardiac structure and function in nonvalvular heart disease: a report of the American College of Cardiology appropriate use criteria task force, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons," J Am Coll Cardiol, vol. 73, pp. 488, 2019. [[343]] (للإشارة إلى معايير الاستخدام المناسب للتصوير) [25] D. L. Mann and J. L. Januzzi Jr., "Management of Heart Failure Patients with Reduced Ejection Fraction," in Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Twelfth Edition, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, D. L. Bhatt, and S. D. Solomon, Eds. Philadelphia, PA: Elsevier, 2022, ch. 50, pp. 974-1006. [[1272]]