التروبونين القلبي ودوره في تشخيص إصابات عضلة القلب

التروبونين القلبي ودوره في تشخيص إصابات عضلة القلب

 

1. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background)

تعتبر أمراض القلب والأوعية الدموية (Cardiovascular Diseases)، وعلى رأسها متلازمة الشريان التاجي الحادة (Acute Coronary Syndrome - ACS)، السبب الرئيسي للوفيات عالميًا. يمثل التشخيص الدقيق والسريع لإصابة عضلة القلب (Myocardial Injury) تحديًا كبيرًا في أقسام الطوارئ والرعاية الصحية الأولية ظهور التروبونين، اعتمد التشخيص على واسمات حيوية (Biomarkers) حساسية ونوعية مثل أسبرتات أمينوترانسفيراز (Aspartate Transaminase - AST)، نازعة هيدروجين اللاكتات (Lactate Dehydrogenase - LDH)، وكرياتين كيناز (Creatine Kinase - CK)، بما في ذلك نظيره القلبي (CK-MB)، والتي كانت تعاني من معدلات إيجابية كاذبة مرتفعة نسبيًا 

 

2 الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographic and Demographic Differences):

أن أمراض القلب التاجية، المسبب الرئيسي لارتفاع التروبونين، هي مشكلة عالمية تؤثر على الدول ذات الدخل المنخفض والمتوسط والمرتفع كما أشارت إلى أن نسبة حدوث تشنج الشريان التاجي (Coronary Artery Spasm)، وهو أحد أسباب ارتفاع التروبونين، أعلى في السكان اليابانيين مقارنة بالسكان الغربيين). تتغير بحسب النسبة للعمر والجنس، يزداد حدوث أمراض القلب التاجية مع التقدم في العمر، مع غلبة للذكور في الأعمار الأصغر، لكن الفجوة تضيق مع التقدم في العمر 

 

. أبرز التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في وبائيات التروبونين:

التحدي الرئيسي هو التمييز بين ارتفاع التروبونين الناتج عن احتشاء عضلة القلب (MI) والأسباب الأخرى غير الإقفارية (Non-ischemic) لإصابة عضلة القلب، خاصة مع استخدام المقايسات عالية الحساسية (High-sensitivity assays - hs-cTn) التي تكشف عن مستويات منخفضة جدًا من التروبونين لدى نسبة كبيرة من الأفراد الأصحاء ظاهريًا). الاتجاهات البحثية الحديثة تركز على:

• تحديد القيم المرجعية (Reference Values) الخاصة بالفئات السكانية المختلفة (العمر، الجنس، العرق، الأمراض المصاحبة مثل مرض الكلى المزمن).

• تطوير خوارزميات تشخيصية سريعة (Rapid Rule-out/Rule-in Algorithms) باستخدام قياسات hs-cTn المتسلسلة خلال فترات زمنية قصيرة (0 و 1 ساعة، أو 0 و 2-3 ساعات)

• فهم الأهمية الإنذارية (Prognostic Significance) للارتفاعات الطفيفة والمزمنة للتروبونين في مجموعات سكانية مختلفة.

• توحيد مقايسات التروبونين I (cTnI) نظرًا لعدم وجود مادة مرجعية قياسية وعدم تجانس الأجسام المضادة المستخدمة .

 

 توثيق البيانات بإحصاءات رسمية وجداول توضيحية:

• جدول 1: مقارنة بين واسمات القلب التاريخية والحديثة (مستنبط)

الواسم الحيوي (Biomarker)	النوعية القلبية (Cardiac Specificity)	الحساسية المبكرة (Early Sensitivity)	مدة الارتفاع (Duration of Elevation)
AST	منخفضة	منخفضة	قصيرة
LDH	منخفضة	منخفضة	متوسطة
CK	منخفضة	متوسطة	قصيرة
CK-MB	متوسطة إلى عالية	متوسطة	قصيرة
التروبونين القلبي (cTnT, cTnI)	عالية جدًا	عالية (خاصة hs-cTn)	طويلة (4-10 أيام)
hs-cTn (High-sensitivity cTn)	عالية جدًا	عالية جدًا	طويلة (4-10 أيام)

• إحصائيات عامة

تمت الموافقة على أول مقايسة لـ cTnT عام 1995

في عام 2017 تم الموافقة في الولايات المتحدة على استخدام   hs-cTn

تعتبر الإصابة حادة إذا كان هناك ارتفاع و/أو انخفاض في قيم التروبونين 

 

التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology):

التروبونين هو مركب بروتيني يوجد في العضلات الهيكلية (Skeletal Muscle) وعضلة القلب (Cardiac Muscle)، ويتكون من ثلاث وحدات فرعية هي: تروبونين T (TnT)، تروبونين I (TnI)، وتروبونين C (TnC). يلعب هذا المركب دورًا أساسيًا في تنظيم انقباض العضلات عن طريق تفاعله مع الكالسيوم، والأكتين (Actin)، والتروبوميوسين (Tropomyosin)، حيث يتفاعل مع الأشكال المتماثلة (Isoforms) الخاصة بكل من العضلات الهيكلية وعضلة القلب.

 

تحدث إصابة عضلة القلب (Myocardial Injury) عندما تتعرض خلايا عضلة القلب (Myocytes) للضرر أو النخر (Necrosis)، غالبًا بسبب نقص التروية (Ischemia) الناتج عن عدم التوازن بين إمداد الأكسجين (Oxygen Supply) والطلب عليه (Oxygen Demand)، كما يحدث في احتشاء عضلة القلب (MI) بسبب انسداد الشريان التاجي (Coronary Artery Occlusion) . يؤدي تمزق أغشية الخلايا المصابة إلى تسرب محتوياتها الداخلية، بما في ذلك التروبونين القلبي، إلى السائل الخلالي (Interstitial Fluid) ومن ثم إلى مجرى الدم .

يوجد التروبونين داخل الخلية العضلية بشكلين: جزء هيكلي مرتبط بالألياف العضلية (Structural/Bound Pool)، وجزء صغير حر في السيتوبلازم (Cytosolic Pool)، يُقدر بحوالي 6-8% لـ cTnT و 3.5% لـ cTnI . يُعتقد أن الجزء السيتوبلازمي هو الذي يتحرر أولاً بعد الإصابة، يليه تحرر أبطأ للجزء الهيكلي المرتبط بعملية تفكك الألياف العضلية.

 

الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms):

الآلية الرئيسية لتحرر التروبونين هي فقدان سلامة غشاء الخلية العضلية القلبية (Loss of Sarcolemmal Membrane Integrity). يحدث هذا بشكل أساسي نتيجة لنقص الأكسجين الحاد (Severe Hypoxia) أو انقطاع التروية (Anoxia) مما يؤدي إلى:

• نضوب مخزون الأدينوسين ثلاثي الفوسفات (ATP Depletion).

• خلل في عمل مضخات الأيونات المعتمدة على ATP (مثل مضخة الصوديوم والبوتاسيوم Na+/K+-ATPase ومضخة الكالسيوم في الشبكة الساركوبلازمية SERCA).

• تراكم الكالسيوم داخل الخلية (Intracellular Calcium Overload).

• تفعيل إنزيمات محللة للبروتين (Proteases) مثل الكالبين (Calpains) والكاسبيز (Caspases).

• تلف الميتوكوندريا (Mitochondrial Damage) وتوليد أنواع الأكسجين التفاعلية (Reactive Oxygen Species - ROS).

• تورم الخلية (Cell Swelling) وتمزق الغشاء الخلوي (Membrane Rupture) والنخر (Necrosis).

يتم التخلص من التروبونين من الدورة الدموية بشكل أساسي عن طريق الجهاز الشبكي البطاني (Reticuloendothelial System)، مع دور محتمل للكلى في عملية التصفية، على الرغم من عدم وجود دليل على إفراز التروبونين في البول . عمر النصف (Half-life) الفعلي لـ cTnI و cTnT في البلازما قصير (حوالي ساعتين)، لكن عمر النصف الظاهري أطول (حوالي 24 ساعة أو أكثر لـ cTnT) بسبب التحرر المستمر من عضلة القلب الميتة 

 

 العوامل المسببة والتغيرات النسيجية المرتبطة (Etiological Factors and Associated Histological Changes):

العامل المسبب الرئيسي لارتفاع التروبونين هو إصابة أو نخر خلايا عضلة القلب. يمكن تصنيف الأسباب إلى:

• إصابة إقفارية (Ischemic Injury):

  • احتشاء عضلة القلب (MI) بنوعيه (Type 1 MI بسبب تمزق لويحة عصيدية وتجلط، و Type 2 MI بسبب عدم توازن العرض والطلب) 

  • تشنج الشريان التاجي (Coronary Artery Spasm / Vasospasm) (Coronary 

  • الصمة التاجية (Coronary Embolism).

  • تسلخ الشريان التاجي (Coronary Artery Dissection).

• إصابة غير إقفارية (Non-ischemic Injury):

  • أمراض القلب الهيكلية: قصور القلب (Heart Failure)، اعتلال عضلة القلب الضخامي (Hypertrophic Cardiomyopathy - HOCM)، اعتلال تاكوسوبو (Takotsubo Cardiomyopathy)

  • الحالات الالتهابية/الارتشاحية: التهاب عضلة القلب (Myocarditis)، التهاب التامور (Pericarditis)، التهاب الشغاف (Endocarditis)، الداء النشواني (Amyloidosis)، الساركويد (Sarcoidosis) 

  • زيادة حادة في حمل القلب: الصمة الرئوية (Pulmonary Embolism)، ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد.

  • إصابة مباشرة: رضح القلب (Cardiac Contusion/Trauma)، إجراءات القلب (جراحة، قسطرة، استئصال، تقويم نظم القلب بالصدمة) 

  • تسمم القلب: أدوية (دوكسوروبيسين، تراستوزوماب)، سموم (أفعى) .

  • حالات جهازية شديدة: الإنتان (Sepsis)، الصدمة (Shock)، الحروق الشديدة، الفشل الكلوي (Renal Failure/CKD)، السكتة الدماغية (Stroke)، المجهود البدني الشديد  4, 5, 8).

  • اضطرابات النظم: تسرع القلب الشديد (Tachyarrhythmias)، بطء القلب الشديد (Bradyarrhythmias)، حصار القلب (Heart Blocks) 

  • التغيرات النسيجية المرتبطة تشمل نخر الخلايا العضلية (Myocyte Necrosis)، وذمة خلالية (Interstitial Edema)، ارتشاح الخلايا الالتهابية (Inflammatory Cell Infiltration) (خاصة في التهاب عضلة القلب أو الاحتشاء)، تليف (Fibrosis) في الحالات المزمنة. في حالات تشنج الشريان التاجي، قد تظهر التهابات حول الأوعية (Peri-vascular inflammation) مع ارتشاح خلايا بدينة (Mast Cells)

 

 تفصيل علمي :

يعتبر التروبونين القلبي، خاصةً باستخدام المقايسات عالية الحساسية (hs-cTn)، الواسم الحيوي المفضل لتشخيص إصابة عضلة القلب وفقًا للتعريف العالمي الرابع لاحتشاء عضلة القلب (Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction) ( Page 1, ). يُعرّف ارتفاع التروبونين فوق المئين 99 للحد الأعلى الطبيعي (99th percentile URL) بأنه "إصابة عضلة القلب" (Myocardial Injury). لكي تُعتبر الإصابة "احتشاء عضلة قلب حاد" (Acute MI)، يجب أن يترافق هذا الارتفاع مع ديناميكية (ارتفاع و/أو انخفاض) في قيم التروبونين، بالإضافة إلى دليل سريري على نقص التروية الحاد (مثل الأعراض، تغيرات ECG، أو نتائج تصويرية).

تتميز مقايسات hs-cTn بدقة تحليلية عالية (Analytical Precision) عند التركيزات المنخفضة (معامل تباين <10% عند أو أقل ) والقدرة على قياس التروبونين لدى أكثر من 50% من الأفراد الأصحاء فوق حد الكشف (Limit of Detection - LoD) . هذا يسمح بالكشف المبكر عن الاحتشاءات الصغيرة وتطبيق خوارزميات التشخيص السريع لاستبعاد (Rule-out) أو تأكيد (Rule-in) احتشاء عضلة القلب خلال 1-3 ساعات من وصول المريض 

ومع ذلك، فإن النوعية (Specificity) العالية للتروبونين هي لعضلة القلب وليس لنوع معين من الإصابة (مثل الاحتشاء). لذلك، يجب تفسير ارتفاع التروبونين دائمًا في السياق السريري الكامل ). التحدي الأكبر هو التفريق بين النوع الأول من الاحتشاء (Type 1 MI) الناتج عن حدث تاجي حاد، والنوع الثاني (Type 2 MI) الناتج عن عدم توازن العرض والطلب، والإصابات القلبية غير الإقفارية الأخرى التي تسبب أيضًا ارتفاع التروبونين  الديناميكية (الارتفاع والانخفاض) في مستويات التروبونين تساعد في تمييز الإصابة الحادة عن المزمنة ).

 

 العرض السريري (Clinical Presentation):

العرض السريري للمرضى الذين يظهرون ارتفاعًا في التروبونين متنوع للغاية ويعتمد على السبب الكامن وراء إصابة عضلة القلب.

• في سياق متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS):

  • الأعراض الأكثر شيوعًا هي ألم أو ضغط أو ضيق في الصدر (Chest pain/pressure/tightness)، غالبًا ما يوصف بأنه ضاغط أو ثقيل 

 2; Unstable Angina 

 

• قد ينتشر الألم إلى الذراع (عادة اليسرى)، الفك، الرقبة، أو الظهر (أعراض مرافقة شائعة: ضيق التنفس (Dyspnea)، غثيان (Nausea)، قيء (Vomiting)، تعرق (Diaphoresis)، دوخة (Dizziness) 

• قد تظهر أعراض غير نمطية (Atypical symptoms) خاصة لدى النساء، كبار السن، ومرضى السكري، مثل التعب غير المبرر، ضيق التنفس فقط، أو ألم شرسوفي (Epigastric pain).

• في الذبحة الصدرية غير المستقرة (Unstable Angina)، قد يكون الألم جديد الظهور، يحدث عند الراحة، أو يزداد في تواتره أو شدته أو مدته مقارنة بالذبحة المستقرة (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3).

• في تشنج الشريان التاجي (Vasospastic Angina)، يحدث الألم غالبًا أثناء الراحة، خاصة بين الليل والصباح الباكر .

• في سياقات أخرى غير ACS: قد تكون الأعراض مرتبطة بالمرض الأساسي (مثل أعراض قصور القلب، الحمى في الإنتان، أعراض الصمة الرئوية، إلخ)، وقد يكون ارتفاع التروبونين اكتشافًا عرضيًا.

العلامات السريرية (Clinical Signs) قد تشمل:

• شحوب، تعرق.

• تسرع القلب (Tachycardia) أو بطء القلب (Bradycardia).

• ارتفاع أو انخفاض ضغط الدم (Hypertension/Hypotension).

• صوت قلبي ثالث (S3) أو رابع (S4)، أو نفخة جديدة (New murmur) (خاصة نفخة قصور تاجي) تشير إلى خلل وظيفي في البطين (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3).

• علامات قصور القلب: خراخر رئوية (Pulmonary rales/crackles)، وذمة محيطية (Peripheral edema)، ارتفاع ضغط الوريد الوداجي (Elevated Jugular Venous Pressure  JVP)

 

الأعراض والعلامات الشائعة وغير الشائعة:

• الأعراض الشائعة: ألم/ضغط صدري، ضيق تنفس، تعرق، غثيان.

• الأعراض غير الشائعة/غير النمطية: تعب، دوخة، إغماء (Syncope)، ألم شرسوفي، ألم في الذراع اليمنى فقط، خفقان (Palpitations).

• العلامات الشائعة: غالبًا ما تكون العلامات الحيوية طبيعية أو تظهر تغيرات طفيفة (تسرع/بطء قلب خفيف).

• العلامات غير الشائعة (تشير لخطورة أعلى): انخفاض ضغط الدم، علامات قصور القلب الحاد (خراخر واسعة، S3)، اضطرابات نظم خطيرة، نفخة جديدة.

 

جداول إحصائية ورسوم بيانية توضح النسب المرتبطة بالعروض السريري

 

 الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors):

أسباب ارتفاع التروبونين مذكورة بالتفصيل في القسم 9. عوامل الخطورة لارتفاع التروبونين هي نفسها عوامل الخطورة للأمراض القلبية الوعائية والإصابات الأخرى التي تسبب تلف عضلة القلب:

• عوامل خطورة تقليدية لأمراض القلب التاجية (Traditional CAD Risk Factors):

  • العمر المتقدم (Advanced age)

  • الجنس (الذكور أكثر عرضة في الأعمار الأصغر) (Stable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 1)

  • التاريخ العائلي لأمراض القلب المبكرة (Family history of premature CAD) (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 2)

  • التدخين (Smoking) (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 2; Coronary Artery Vasospasm - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4)

  • ارتفاع ضغط الدم (Hypertension) (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 2)

  • داء السكري (Diabetes Mellitus) (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 2)

  • عسر شحميات الدم (Dyslipidemia / High cholesterol) (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 2)

  • السمنة (Obesity) (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 2)

  • الخمول البدني (Physical inactivity)

  • مرض الكلى المزمن (Chronic Kidney Disease - CKD) (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 5; Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 2)

• عوامل خطورة أخرى:

  • تعاطي المخدرات (مثل الكوكايين، الأمفيتامينات) (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 2)

  • أمراض المناعة الذاتية/الالتهابية (Autoimmune/Inflammatory diseases) (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 2)

  • الإنتان (Sepsis)

  • الصمة الرئوية (Pulmonary Embolism)

  • فقر الدم الشديد (Severe Anemia) (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 2, 3)

  • فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 2)

  • عوامل وراثية (قد تلعب دورًا في تشنج الشريان التاجي) (Coronary Artery Vasospasm - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 2, 3)

 

عوامل وراثية، بيئية، دوائية، وأمراض مرافقة:

• عوامل وراثية (Genetic Factors): تلعب دورًا في القابلية للإصابة بأمراض القلب التاجية. تم تحديد بعض الطفرات أو التغيرات الجينية (Polymorphisms) المرتبطة بزيادة خطر تشنج الشريان التاجي، مثل تلك التي تؤثر على إنزيم سينثاز أكسيد النيتريك البطاني (eNOS)، أو مستقبلات الأدرينالية والسيروتونينية، أو الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE)، أو السيتوكينات الالتهابية (Coronary Artery Vasospasm - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 2, 3).

• عوامل بيئية (Environmental Factors): التدخين هو عامل بيئي رئيسي. التعرض للبرد الشديد أو الإجهاد العاطفي أو الجسدي يمكن أن يحفز نوبات الذبحة أو تشنج الشريان التاجي (Coronary Flow Effects of Arterial Spasm or Microembolization - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 2, 3; Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 6).

• عوامل دوائية (Pharmacological Factors):

  • أدوية يمكن أن تسبب أو تفاقم نقص التروية أو إصابة القلب: الكوكايين، الأمفيتامينات، بعض أدوية العلاج الكيميائي (دوكسوروبيسين، تراستوزوماب) (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 8)، الإرغونوفين (Ergonovine) أو الأسيتيل كولين (Acetylcholine) المستخدمة في اختبارات التحفيز (Coronary Artery Vasospasm - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3).

  • تجنب حاصرات بيتا (Beta-blockers) غير الانتقائية في مرضى تشنج الشريان التاجي قد يكون ضروريًا لتجنب تفاقم التشنج (Coronary Artery Vasospasm - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4; Coronary Flow Effects of Arterial Spasm or Microembolization - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3).

• أمراض مرافقة (Comorbidities): مرض الكلى المزمن (CKD) هو مرض مرافق هام، حيث يعاني العديد من مرضى CKD من ارتفاع مزمن في مستويات التروبونين حتى في غياب ACS الحاد، مما يعقد التشخيص. يُعتقد أن هذا ناتج عن إصابة قلبية مزمنة وتغيرات هيكلية، وربما انخفاض في تصفية التروبونين (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 5). أمراض أخرى مثل السكري، قصور القلب، الإنتان، وأمراض الرئة المزمنة تزيد أيضًا من خطر ارتفاع التروبونين.

 

 تداخل العوامل المسببة لدى فئات مختلفة من المرضى:

• مرضى الكلى المزمن (CKD): يمثلون تحديًا خاصًا. لديهم عوامل خطورة متعددة لأمراض القلب، وقد يعانون من ارتفاع قاعدي (Baseline elevation) في التروبونين. التشخيص يعتمد بشكل كبير على التغير الديناميكي (Dynamic change) في مستويات التروبونين (ارتفاع و/أو انخفاض بنسبة معينة، مثل >20%) لتشخيص MI الحاد، بالإضافة إلى السياق السريري (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 5, 7).

• كبار السن: قد يقدمون أعراضًا غير نمطية، ويكون لديهم أمراض مرافقة متعددة، وارتفاع قاعدي طفيف في التروبونين قد يكون أكثر شيوعًا.

• النساء: قد يقدمن أعراضًا غير نمطية لـ ACS.

• المرضى بعد العمليات الجراحية: قد يرتفع التروبونين بسبب إجهاد القلب أثناء الجراحة، نقص الأكسجة، أو حتى MI حقيقي (Type 1 or 2).

• المرضى المصابون بالإنتان: ارتفاع التروبونين شائع ويرتبط بسوء الإنذار، وقد يكون ناتجًا عن إجهاد القلب، تسمم مباشر لعضلة القلب، أو MI Type 2 (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4, 8).

 

التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis):

تشخيص ارتفاع التروبونين يعتمد على قياس مستواه في الدم. التشخيص التفريقي لإصابة عضلة القلب (السبب الكامن وراء الارتفاع) واسع جدًا (انظر القسم 9 و 14). الخطوات التشخيصية الرئيسية عند الشك في ACS:

1. التاريخ المرضي والفحص السريري: لتقييم طبيعة الأعراض وعوامل الخطورة.

2. تخطيط كهربية القلب (ECG): للبحث عن علامات نقص التروية الحاد (ST elevation/depression, T-wave inversion)، اضطرابات النظم، أو علامات لحالات أخرى (مثل التهاب التامور). يجب إجراؤه خلال 10 دقائق من الوصول (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3; Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3).

3. قياس التروبونين القلبي (cTn): قياس أولي عند الوصول، ثم قياسات متسلسلة (Serial measurements) لتقييم الديناميكية. الفترات الزمنية تعتمد على نوع المقايسة (تقليدية أو hs-cTn) والبروتوكول المتبع (مثل 0 و 3-6 ساعات للمقايسات التقليدية، أو 0 و 1-3 ساعات لـ hs-cTn) (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 1, 3, 4).

4. اختبارات أخرى:

   • صورة الصدر بالأشعة السينية (Chest X-ray): لاستبعاد أسباب صدرية أخرى (التهاب رئوي، استرواح صدري) وتقييم حجم القلب وعلامات الاحتقان (Stable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3; Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4).

   • تخطيط صدى القلب (Echocardiogram): لتقييم وظيفة البطينين، حركة الجدران الإقليمية، وظيفة الصمامات، والبحث عن مضاعفات (مثل وجود جلطة في البطين، التهاب التامور).

   • اختبارات الإجهاد (Stress testing): للمرضى منخفضي إلى متوسطي الخطورة بعد استبعاد ACS الحاد.

   • تصوير الأوعية التاجية (Coronary Angiography): المعيار الذهبي لتشخيص مرض الشريان التاجي الانسدادي، ويتم إجراؤه بشكل طارئ في STEMI، وبشكل عاجل أو مبكر في NSTEMI/UA عالي الخطورة (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 5). قد يشمل اختبارات تحفيزية (Provocative testing) لتشخيص تشنج الشريان التاجي (Coronary Artery Vasospasm - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3).

التشخيص التفريقي لألم الصدر (Differential Diagnosis of Chest Pain): يشمل الحالات القلبية (ACS، التهاب التامور/عضلة القلب، تسلخ الأبهر، أمراض الصمامات)، الرئوية (صمة رئوية، التهاب رئوي، استرواح صدري)، الهضمية (ارتجاع مريئي، تشنج المريء، قرحة هضمية)، العضلية الهيكلية (التهاب الغضروف الضلعي، إصابة عضلية)، والقلق/الهلع (Stable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 5; Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 5; Coronary Flow Effects of Arterial Spasm or Microembolization - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3).

 

تحاليل الدم والاختبارات المعملية (Blood Tests and Laboratory Investigations):

• التروبونين القلبي (cTnI أو cTnT): الاختبار الأساسي. يفضل استخدام مقايسات عالية الحساسية (hs-cTn).

• تعداد الدم الكامل (Complete Blood Count - CBC): للبحث عن فقر الدم (Anemia) الذي قد يفاقم نقص التروية، أو ارتفاع/انخفاض عدد كريات الدم البيضاء (الالتهاب/الإنتان)، وتقييم عدد الصفيحات (Platelet count) قبل بدء العلاج المضاد للصفيحات. (Stable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3; Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4).

• الكيمياء الحيوية (Basic Metabolic Panel / Comprehensive Metabolic Panel): لتقييم وظائف الكلى (Renal function - مهم لتفسير التروبونين وجرعات الأدوية)، الشوارد (Electrolytes - مثل البوتاسيوم والمغنيسيوم، لتجنب اضطرابات النظم)، ومستويات الجلوكوز (Glucose). (Stable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3; Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4).

• ملف الدهون (Lipid Panel): لتقييم عوامل الخطورة وتوجيه العلاج بالستاتين (Statins). (Stable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3).

• دراسات التخثر (Coagulation Studies - PT/INR, aPTT): خاصة إذا كان المريض يتناول مضادات تخثر أو إذا كان سيتم البدء بها (مثل الهيبارين). (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4).

• الببتيد الناتريوتريكي الدماغي (BNP أو NT-proBNP): مستوياته المرتفعة ترتبط بزيادة الضغط على جدران القلب وسوء الإنذار في ACS وقصور القلب. (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4).

• دي-دايمر (D-dimer): قد يكون مفيدًا في استبعاد الصمة الرئوية لدى المرضى منخفضي الاحتمالية السريرية.

• واسمات الالتهاب (Inflammatory markers) مثل البروتين التفاعلي C عالي الحساسية (hs-CRP): قد يكون له قيمة إنذارية. (Coronary Artery Vasospasm - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4).

 

 المعايير الحديثة المعتمدة للتشخيص:

تعتمد المعايير الحديثة لتشخيص احتشاء عضلة القلب (MI) على التعريف العالمي الرابع (Fourth Universal Definition of MI) (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 1, 6):

• إصابة عضلة القلب (Myocardial Injury): وجود دليل على إصابة خلايا القلب، يُعرّف بارتفاع قيمة التروبونين القلبي (cTn) فوق المئين 99 للحد الأعلى الطبيعي (URL).

• احتشاء عضلة القلب الحاد (Acute MI): وجود إصابة حادة لعضلة القلب (ارتفاع و/أو انخفاض في cTn مع قيمة واحدة على الأقل فوق المئين 99 URL) مع وجود دليل واحد على الأقل على نقص تروية عضلة القلب الحاد (Myocardial Ischemia):

  • أعراض نقص التروية (Symptoms of ischemia).

  • تغيرات جديدة في ECG تدل على نقص التروية (New ischemic ECG changes).

  • تطور موجات Q مرضية (Development of pathological Q waves).

  • دليل تصويري على فقدان جديد لعضلة القلب الحية أو خلل جديد في حركة الجدار الإقليمي يتوافق مع سبب إقفاري (Imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality in a pattern consistent with an ischemic etiology).

  • تحديد وجود خثرة تاجية (Coronary thrombus) عن طريق تصوير الأوعية أو التشريح. (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 6).

يتم تصنيف MI إلى أنواع مختلفة بناءً على الآلية المرضية (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 6, 7):

• Type 1 MI: بسبب حدث تصلب عصيدي تاجي حاد (تمزق لويحة، تآكل، أو تسلخ).

• Type 2 MI: بسبب عدم توازن بين إمداد وطلب الأكسجين (مثل تشنج الشريان التاجي، صمة، فقر دم، اضطراب نظم، ارتفاع/انخفاض ضغط الدم).

• Type 3 MI: الموت القلبي المفاجئ مع أعراض توحي بنقص التروية أو تغيرات ECG جديدة، قبل توفر عينات الدم أو قبل ارتفاع الواسمات.

• Type 4a MI: مرتبط بالتدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI).

• Type 4b MI: مرتبط بتخثر الدعامة (Stent thrombosis).

• Type 5 MI: مرتبط بجراحة تحويل مسار الشريان التاجي (CABG).

معايير تشخيص hs-cTn المقبولة دوليًا تشمل الدقة التحليلية (<10% CV عند المئين 99 URL) والقدرة على القياس لدى >50% من الأفراد الأصحاء (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4, 8).

 

جداول مقارنة بين التشخيصات التفريقية المحتملة:

• جدول 2: مقارنة بين الذبحة الصدرية المستقرة، غير المستقرة، واحتشاء عضلة القلب (NSTEMI) (مستنبط)

الميزة	الذبحة المستقرة (Stable Angina)	الذبحة غير المستقرة (Unstable Angina)	NSTEMI
الأعراض	ألم صدري عند الجهد، يزول بالراحة أو النترات، نمط ثابت (Predictable)	ألم صدري جديد، عند الراحة، أو متزايد (Crescendo)، نمط غير ثابت (Unpredictable)	مشابه للذبحة غير المستقرة، قد يكون أشد أو أطول مدة
المدة	عادة 2-5 دقائق (Stable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3)	قد تكون أطول (> 20 دقيقة) أو متكررة	غالبًا > 20 دقيقة
ECG	غالبًا طبيعي بين النوبات، قد تظهر تغيرات عابرة أثناء الألم	قد يكون طبيعي، أو يظهر ST depression أو T-wave inversion عابرة أو مستمرة	مشابه للذبحة غير المستقرة (ST depression, T-wave inversion)، قد يكون طبيعيًا أيضًا
التروبونين (Troponin)	طبيعي (Normal)	طبيعي (Normal) (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 1, 4 - by definition)	مرتفع (Elevated) (Stable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 5 - by definition)
الآلية المرضية	تضيق ثابت (Fixed stenosis)، نقص تروية عابر عند زيادة الطلب	تمزق لويحة مع خثرة غير سادة (Non-occlusive thrombus) أو تشنج شديد، نقص تروية حاد لكن دون نخر كبير	تمزق لويحة مع خثرة غير سادة أو انسداد عابر، مع نخر (Necrosis) محدود لعضلة القلب

• جدول 3: مقارنة بين الأسباب الشائعة لألم الصدر الحاد (مستنبط)

الحالة	طبيعة الألم	ECG	التروبونين	علامات أخرى مميزة
ACS (UA/NSTEMI/STEMI)	ضاغط، ثقيل، ينتشر للذراع/الفك، مع أعراض مرافقة	قد يكون طبيعي، ST depression/elevation, T inversion, Q waves	طبيعي (UA) أو مرتفع	عوامل خطورة قلبية، استجابة للنترات (جزئية/كاملة)
تسلخ الأبهر (Aortic Dissection)	حاد جدًا، تمزقي، ينتشر للظهر	قد يكون طبيعي، أو يظهر علامات نقص تروية (إذا امتد للشرايين التاجية)	قد يرتفع (إذا تأثرت التروية التاجية)	فرق في الضغط بين الذراعين، نفخة أبهرية جديدة، توسع المنصف في صورة الصدر
الصمة الرئوية (Pulmonary Embolism)	جنبي (Pleuritic)، مفاجئ، مع ضيق تنفس	غالبًا تسرع جيبـي، قد يظهر S1Q3T3 أو علامات إجهاد أيمن	قد يرتفع (بسبب إجهاد البطين الأيمن)	تسرع تنفس، نقص أكسجة، عوامل خطورة لـ VTE، D-dimer مرتفع
التهاب التامور (Pericarditis)	حاد، طاعن، جنبي، يزداد بالاستلقاء، يخف بالانحناء للأمام	ارتفاع ST منتشر (Diffuse)، انخفاض PR	قد يرتفع (إذا وجد التهاب عضلة القلب المرافق - Myopericarditis)	احتكاك تاموري (Pericardial friction rub)، قد يسبقه عدوى فيروسية
استرواح الصدر (Pneumothorax)	جنبي، مفاجئ، مع ضيق تنفس	قد يكون طبيعيًا	طبيعي	غياب أصوات التنفس في جهة، فرط طنين بالقرع (Hyperresonance)، انحراف الرغامى (Tension)
أسباب هضمية (GI Causes)	حارق، مرتبط بالطعام، قد يخف بمضادات الحموضة	طبيعي	طبيعي	أعراض هضمية أخرى (تجشؤ، عسر بلع)
أسباب عضلية هيكلية (MSK Causes)	موضعي، يزداد بالحركة أو الضغط	طبيعي	طبيعي	ألم مستثار بالجس (Reproducible tenderness)

 

 العلاج والتوجيهات الإكلينيكية (Treatment and Clinical Guidelines):

يعتمد علاج ارتفاع التروبونين على علاج السبب الأساسي. في سياق متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) بدون ارتفاع ST (UA/NSTEMI)، يركز العلاج على:

1. تخفيف نقص التروية والألم:

   • النترات (Nitrates): تحت اللسان (Sublingual) أو وريدي (Intravenous) لتوسيع الأوعية وتخفيف الألم. (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4; Stable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4).

   • المورفين (Morphine): في حال استمرار الألم الشديد رغم النترات.

   • الأكسجين الإضافي (Supplemental Oxygen): إذا كانت نسبة الإشباع <90% أو في حالة ضيق التنفس. (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4).

   • حاصرات بيتا (Beta-blockers): فموية خلال 24 ساعة (إذا لم توجد مضادات استطباب مثل قصور القلب الحاد، انخفاض النتاج القلبي، خطر صدمة قلبية، حصار قلب متقدم). تقلل من طلب القلب للأكسجين. (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 5; Stable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4).

2. العلاج المضاد للصفيحات (Antiplatelet Therapy):

   • الأسبرين (Aspirin): جرعة تحميل (162-325 مجم) ثم جرعة صيانة يومية (81 مجم). (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4; Stable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4).

   • مثبط مستقبلات P2Y12 (P2Y12 Inhibitor): يضاف إلى الأسبرين (علاج مزدوج). الخيارات تشمل كلوبيدوجريل (Clopidogrel)، تيكاجريلور (Ticagrelor)، أو براسوجريل (Prasugrel - يستخدم عادة فقط إذا كان المريض سيخضع لـ PCI). (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4).

3. العلاج المضاد للتخثر (Anticoagulation):

   • الهيبارين غير المجزأ (Unfractionated Heparin - UFH)، أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (Low-Molecular-Weight Heparin - LMWH) مثل إينوكسابارين، أو فوندابارينوكس (Fondaparinux)، أو بيفاليرودين (Bivalirudin - خاصة عند إجراء PCI). (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 5).

4. العلاج طويل الأمد وتعديل عوامل الخطورة:

   • الستاتينات (Statins): جرعة عالية يجب البدء بها مبكرًا. (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 5; Stable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4).

   • مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE inhibitors) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs): خاصة في مرضى ارتفاع ضغط الدم، السكري، CKD، أو انخفاض وظيفة البطين الأيسر (LVEF < 40%). (Stable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4).

5. تقييم الحاجة لإعادة التروية (Revascularization):

   • استراتيجية غازية مبكرة (Early Invasive Strategy): تصوير الأوعية التاجية مع إمكانية PCI موصى به للمرضى عالي الخطورة (ارتفاع التروبونين، تغيرات ECG ديناميكية، عدم استقرار ديناميكي دموي، اضطرابات نظم خطيرة، قصور قلب، ذبحة متكررة). (Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 5).

   • استراتيجية انتقائية (Selective Invasive Strategy) أو محافظة (Conservative Strategy): للمرضى منخفضي الخطورة.

في حالة تشنج الشريان التاجي (Vasospasm):

• العلاج الأساسي هو حاصرات قنوات الكالسيوم (Calcium Channel Blockers - CCBs) (مثل ديلتيازيم، فيراباميل، أملوديبين) والنترات طويلة المفعول (Long-acting nitrates). (Coronary Artery Vasospasm - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3; Coronary Flow Effects of Arterial Spasm or Microembolization - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3).

• تجنب حاصرات بيتا غير الانتقائية.

• تعديل عوامل الخطورة (خاصة إيقاف التدخين).

 

 البروتوكولات المعتمدة والتوصيات الصادرة عن الجمعيات الطبية:

تعتمد البروتوكولات بشكل كبير على توصيات جمعيات القلب الكبرى مثل الكلية الأمريكية لأمراض القلب (ACC)، جمعية القلب الأمريكية (AHA)، والجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC). التوصيات الحديثة تؤكد على:

• الاستخدام المبكر لـ hs-cTn مع خوارزميات 0/1 ساعة أو 0/2-3 ساعات لتشخيص أو استبعاد MI بسرعة.

• تقييم المخاطر باستخدام درجات مثل TIMI أو GRACE لتوجيه استراتيجية العلاج (غازية مبكرة مقابل محافظة).

• العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) لمدة تصل إلى 12 شهرًا بعد ACS (قد تختلف المدة حسب خطر النزف والإقفار).

• الاستخدام الروتيني للستاتينات عالية الكثافة.

• إعادة التأهيل القلبي (Cardiac Rehabilitation) وتعديل عوامل الخطورة بشكل صارم.

 

23. برامج المتابعة بعد العلاج والتقييم الدوري:

• متابعة منتظمة مع طبيب الرعاية الأولية و/أو طبيب القلب.

• تقييم الالتزام بالأدوية والآثار الجانبية المحتملة.

• مراقبة ضغط الدم، السكري، وملف الدهون.

• تقييم الأعراض المستمرة أو المتكررة.

• تخطيط صدى القلب الدوري لتقييم وظيفة البطين الأيسر.

• برامج إعادة التأهيل القلبي الشاملة (تمرين، تثقيف، دعم نفسي).

• تعديل نمط الحياة المستمر (النظام الغذائي، النشاط البدني، الإقلاع عن التدخين، إدارة الوزن).

 

24. جداول توضح نسب نجاح العلاج، الآثار الجانبية، والاستجابة:

• نجاح العلاج: الاستراتيجيات الحديثة (التشخيص المبكر بـ hs-cTn، العلاج المضاد للصفيحات والتخثر الفعال، إعادة التروية المبكرة للمرضى عالي الخطورة) أدت إلى تحسين كبير في الإنذار وتقليل الوفيات والمضاعفات بعد ACS.

• الآثار الجانبية:

  • العلاج المضاد للصفيحات والتخثر: النزف (Bleeding) هو الأثر الجانبي الرئيسي.

  • حاصرات بيتا: بطء القلب، انخفاض ضغط الدم، تعب، تفاقم الربو.

  • النترات: صداع، انخفاض ضغط الدم.

  • الستاتينات: آلام عضلية (Myalgia)، نادرًا انحلال الربيدات (Rhabdomyolysis)، ارتفاع إنزيمات الكبد.

  • مثبطات ACE/ARBs: سعال (ACEi)، وذمة وعائية (Angioedema)، ارتفاع بوتاسيوم الدم، تدهور وظائف الكلى.

• الاستجابة: تختلف الاستجابة للعلاج. بعض المرضى قد يعانون من ذبحة صدرية مستمرة أو متكررة رغم العلاج الأمثل، مما قد يتطلب تعديل العلاج أو إعادة تقييم تشريحي ووظيفي للشرايين التاجية.

 

25. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية:

• تحسين خوارزميات hs-cTn: تطوير خوارزميات أكثر دقة وسرعة، بما في ذلك تلك التي تأخذ في الاعتبار التغير المطلق (Absolute change) بالإضافة إلى التغير النسبي (Relative change) في مستويات التروبونين.

• العلاج المضاد للصفيحات: أبحاث مستمرة حول المدة المثلى لـ DAPT، واستراتيجيات تخفيف الجرعة أو التحول بين مثبطات P2Y12 لتقليل خطر النزف مع الحفاظ على الفعالية.

• العلاج المضاد للتخثر: مقارنات بين مضادات التخثر المختلفة في سياقات سريرية محددة.

• علاجات جديدة لخفض الدهون: مثبطات PCSK9 للمرضى الذين لا يصلون إلى الأهداف مع الستاتينات أو لا يتحملونها.

• علاجات مضادة للالتهاب: دراسات تبحث في دور الأدوية المضادة للالتهاب (مثل الكولشيسين) في الوقاية الثانوية بعد ACS.

• فهم وعلاج الخلل الوظيفي الوعائي الدقيق (Microvascular Dysfunction): الذي قد يسبب أعراضًا شبيهة بالذبحة مع عدم وجود انسداد كبير في الشرايين التاجية (MINOCA/INOCA)، وقد يرتفع فيه التروبونين أحيانًا.

 

26. أحدث ما توصلت إليه الأبحاث في العلاج الجيني، الخلوي، أو التكنولوجيات الحديثة:

• العلاج الخلوي (Cell Therapy): أبحاث حول استخدام الخلايا الجذعية (Stem cells) لتحسين إصلاح عضلة القلب بعد الاحتشاء، لكن النتائج لا تزال قيد الدراسة ولم تدخل الممارسة السريرية الروتينية على نطاق واسع.

• العلاج الجيني (Gene Therapy): أبحاث مبكرة لاستخدام نواقل فيروسية لتوصيل جينات تعزز تكوين أوعية دموية جديدة (Angiogenesis) أو تحمي عضلة القلب.

• التكنولوجيات الحديثة:

  • الذكاء الاصطناعي (AI): لتفسير ECG، تحليل الصور الطبية، التنبؤ بالمخاطر، وتخصيص العلاج.

  • التصوير المتقدم داخل الأوعية (Advanced Intravascular Imaging): مثل التصوير المقطعي بالتماسك البصري (OCT) والموجات فوق الصوتية داخل الأوعية (IVUS) لفهم آلية تمزق اللويحات وتوجيه PCI.

  • التقييم الوظيفي للشرايين التاجية (Functional Assessment): استخدام FFR, iFR, CFR, IMR لتقييم أهمية التضيقات وتوجيه قرارات إعادة التروية، خاصة في الحالات غير الواضحة أو متعددة الأوعية. (Coronary Flow Effects of Arterial Spasm or Microembolization - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3).

 

27. استخدام الأجهزة الذكية والمراقبة عن بعد (Smart Devices and Remote Monitoring):

• أجهزة ECG المحمولة/القابلة للارتداء: مثل الساعات الذكية أو أجهزة المراقبة اللاصقة، يمكنها اكتشاف اضطرابات النظم مثل الرجفان الأذيني (Atrial Fibrillation)، وأحيانًا تغيرات نقص التروية، مما قد يسرع طلب الرعاية الطبية.

• مراقبة العلامات الحيوية عن بعد: أجهزة قياس ضغط الدم ومعدل ضربات القلب المنزلية المتصلة يمكن أن تساعد في إدارة عوامل الخطورة والمتابعة.

• أجهزة تنظيم ضربات القلب وأجهزة إزالة الرجفان القابلة للزرع (Pacemakers/ICDs): يمكنها مراقبة نظم القلب عن بعد وتنبيه الفريق الطبي للمشاكل.

 

28. جداول تلخص نتائج الدراسات والاختبارات السريرية:. يمكن الإشارة إلى دراسات محورية ذكرت في المراجع إذا كانت متاحة (مثل MERLIN-TIMI 36 المذكورة في Unstable Angina - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 8، والتي قيمت Ranolazine).

 

29. المناقشة (Discussion):

أحدث قياس التروبونين القلبي، خاصةً مع تطوير المقايسات عالية الحساسية، ثورة في تشخيص إصابات عضلة القلب ومتلازمة الشريان التاجي الحادة. لقد سمحت هذه الواسمات بالكشف المبكر والدقيق عن نخر عضلة القلب، مما أدى إلى تحسين فرز المرضى وتوجيه العلاج بشكل أسرع وأكثر فعالية. ومع ذلك، فإن الحساسية المتزايدة كشفت أيضًا عن شيوع إصابات عضلة القلب في العديد من الحالات غير الإقفارية، مما خلق تحديات تشخيصية جديدة.

تحليل نقدي للبيانات ومقارنتها:ان الدور المركزي للتروبونين كواسم حيوي لإصابة عضلة القلب وتعريف MI. تؤكد على أهمية الديناميكية في التفريق بين الإصابة الحادة والمزمنة، وضرورة تفسير النتائج ضمن السياق السريري. ومع ذلك، تبرز بعض التحديات:

• عدم توحيد مقايسات cTnI: يؤدي إلى اختلافات في القيم المرجعية والحدود التشخيصية بين المختبرات والمستشفيات، مما يعقد المقارنة وتطبيق البروتوكولات الموحدة (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4).

• التداخلات التحليلية (Analytical Interferences): مثل الأجسام المضادة المتغايرة (Heterophile antibodies)، الأجسام المضادة الذاتية (Autoantibodies)، البيوتين (Biotin)، انحلال الدم (Hemolysis)، أو وجود عوامل مضادة للتخثر في العينة (مثل الهيبارين)، يمكن أن تؤثر على دقة القياس وتؤدي إلى نتائج إيجابية أو سلبية كاذبة (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 2, 5, 6). هذا يتطلب وعيًا عاليًا من قبل المختبرات والأطباء.

• تفسير ارتفاع التروبونين في CKD: لا يزال يمثل تحديًا، على الرغم من أن التركيز على الديناميكية (>20% تغير) يساعد في التشخيص. (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 5).

تحديات الممارسة السريرية:

• الاستخدام المفرط المحتمل لاختبار التروبونين في حالات منخفضة الاحتمالية.

• التحدي في تفسير الارتفاعات الطفيفة أو المستقرة للتروبونين.

• الحاجة إلى تثقيف مستمر للأطباء حول الاستخدام الأمثل لـ hs-cTn والخوارزميات التشخيصية.

• إدارة المرضى الذين يعانون من إصابة عضلة القلب غير المرتبطة بـ ACS (مثل قصور القلب، الإنتان).

أفق الأبحاث المستقبلية:

• مزيد من التوحيد القياسي لمقايسات cTnI.

• تطوير واسمات حيوية إضافية قد تساعد في تحديد آلية إصابة عضلة القلب (إقفارية مقابل غير إقفارية).

• دراسات طويلة الأمد لفهم الأهمية الإنذارية للارتفاعات المزمنة الطفيفة لـ hs-cTn.

• تحسين استراتيجيات إدارة المرضى الذين يعانون من MI Type 2 وإصابات القلب غير الإقفارية.

• استخدام الذكاء الاصطناعي لتحسين تفسير بيانات التروبونين المتعددة ودمجها مع البيانات السريرية الأخرى.

 

30. خاتمة (Conclusion):

يعد التروبونين القلبي (cTnT و cTnI) الواسم الحيوي المفضل والأكثر حساسية ونوعية لتشخيص إصابة عضلة القلب. أدى تطوير مقايسات عالية الحساسية (hs-cTn) إلى تحسين كبير في التشخيص المبكر لمتلازمة الشريان التاجي الحادة، مما يسمح بتطبيق خوارزميات سريعة لاستبعاد أو تأكيد احتشاء عضلة القلب. ومع ذلك، يجب تفسير ارتفاع التروبونين دائمًا في السياق السريري الكامل، مع الأخذ في الاعتبار الديناميكية الزمنية للواسم والأسباب المتعددة المحتملة لإصابة عضلة القلب، سواء كانت إقفارية أو غير إقفارية. يعد فهم الفروق الدقيقة في استخدام وتفسير التروبونين أمرًا بالغ الأهمية لاتخاذ قرارات سريرية مناسبة وتحسين نتائج المرضى.

• مخطط ذهني للتشخيص والعلاج (مثال مبسط لـ ACS):

  • أعراض توحي بـ ACS -> ECG فوري + قياس Troponin أولي

    • ECG:

      • ST Elevation: -> تشخيص STEMI -> علاج إعادة التروية الطارئ (PCI أو تحلل الخثرة) + علاج دوائي.

      • No ST Elevation: -> قياسات Troponin متسلسلة (hs-cTn at 0h, 1-3h).

        • Troponin مرتفع مع ديناميكية: -> تشخيص NSTEMI -> تقييم المخاطر -> استراتيجية غازية مبكرة (إذا كان الخطر عاليًا) + علاج دوائي (DAPT, مضاد تخثر, Statin, Beta-blocker, ACEi/ARB).

        • Troponin طبيعي: -> تشخيص Unstable Angina (إذا كانت الأعراض عالية الاشتباه) أو سبب آخر لألم الصدر -> تقييم إضافي (Stress test, Angiography إذا لزم الأمر) أو استبعاد ACS.

  • العلاج الدوائي الأساسي لـ NSTEMI/UA: Aspirin + P2Y12 inhibitor + Anticoagulant + Statin + Beta-blocker (إذا لم يكن ممنوعًا) + Nitrate (للأعراض).

• جداول مفيدة: (تم تقديم أمثلة في الأقسام السابقة، مثل الجدول 1، 2، 3).

• آلات حاسبة طبية مفيدة:

  • TIMI Risk Score for UA/NSTEMI: لتقييم مخاطر الأحداث القلبية الضائرة.

  • GRACE Risk Score: لتقييم مخاطر الوفاة داخل المستشفى وبعد الخروج.

  • حساب تصفية الكرياتينين (Creatinine Clearance): لضبط جرعات بعض الأدوية (مثل مضادات التخثر، بعض مثبطات P2Y12).

 

31. أسئلة متعددة الخيارات للأخصائيين:

1. وفقًا للتعريف العالمي الرابع لاحتشاء عضلة القلب، ما هو الشرط الأساسي لتشخيص "إصابة عضلة القلب" (Myocardial Injury)؟

   • أ) وجود ألم صدري نموذجي.

   • ب) تغيرات جديدة في ECG تدل على نقص التروية.

   • ج) ارتفاع قيمة التروبونين القلبي (cTn) فوق المئين 99 للحد الأعلى الطبيعي (URL).

   • د) دليل تصويري على خلل جديد في حركة الجدار الإقليمي.

الإجابة الصحيحة: (ج) الشرح: التعريف ينص على أن إصابة عضلة القلب تُعرّف بارتفاع التروبونين فوق المئين 99. الشروط الأخرى مطلوبة بالإضافة إلى ذلك (ومع ديناميكية التروبونين) لتشخيص "احتشاء عضلة القلب الحاد". (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 6).

2. مريض يبلغ من العمر 65 عامًا يعاني من مرض الكلى المزمن (CKD Stage 4) يحضر إلى قسم الطوارئ بألم صدري غير نموذجي. قيمة hs-cTn الأولية كانت 85 نانوغرام/لتر (المئين 99 URL = 14 نانوغرام/لتر). بعد 3 ساعات، كانت القيمة 95 نانوغرام/لتر. تخطيط القلب طبيعي. ما هو التفسير الأكثر احتمالاً؟

   • أ) احتشاء عضلة القلب الحاد NSTEMI.

   • ب) ذبحة صدرية غير مستقرة.

   • ج) ارتفاع مزمن للتروبونين بسبب CKD.

   • د) نتيجة إيجابية كاذبة بسبب تداخل تحليلي.

الإجابة الصحيحة: (ج) الشرح: على الرغم من أن القيم مرتفعة، إلا أن التغير بين القياسين (من 85 إلى 95) يمثل زيادة بنسبة 11.7% فقط، وهو أقل من العتبة المقبولة عادةً للديناميكية في مرضى CKD (غالبًا >20%). في غياب تغيرات ECG أو أعراض نموذجية، يكون الارتفاع المزمن هو الأكثر احتمالاً. (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 5).

3. أي من العوامل التالية يمكن أن يسبب نتيجة تروبونين سلبية كاذبة (False Negative) في بعض مقايسات الساندويتش المناعية (Sandwich Immunoassays)؟

   • أ) انحلال الدم (Hemolysis).

   • ب) الأجسام المضادة المتغايرة (Heterophile antibodies).

   • ج) الأجسام المضادة الذاتية للتروبونين (Troponin autoantibodies).

   • د) ارتفاع البيليروبين (Hyperbilirubinemia).

الإجابة الصحيحة: (ج) الشرح: الأجسام المضادة الذاتية للتروبونين يمكن أن ترتبط بالتروبونين في دم المريض وتمنع تعرف الأجسام المضادة المستخدمة في المقايسة عليه، مما يؤدي إلى نتيجة سلبية كاذبة. الأجسام المضادة المتغايرة عادة تسبب نتائج إيجابية كاذبة. انحلال الدم قد يسبب تداخلًا لكنه ليس السبب الأكثر تحديدًا لنتيجة سلبية كاذبة عبر آليات مناعية. (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 6).

4. ما هي الميزة الرئيسية لمقايسات التروبونين القلبي عالية الحساسية (hs-cTn) مقارنة بالمقايسات التقليدية؟

   • أ) نوعية أعلى لاحتشاء عضلة القلب.

   • ب) عمر نصف أطول في الدورة الدموية.

   • ج) دقة تحليلية أفضل عند التركيزات المنخفضة وقدرة على القياس لدى نسبة أعلى من الأصحاء.

   • د) مقاومة أكبر للتداخلات التحليلية.

الإجابة الصحيحة: (ج) الشرح: التعريف الأساسي لـ hs-cTn يركز على تحسين الدقة التحليلية (CV < 10% عند المئين 99) والقدرة على اكتشاف مستويات منخفضة جدًا (>50% من الأصحاء فوق LoD)، مما يسمح بتشخيص أسرع وأكثر حساسية. النوعية لعضلة القلب عالية في كلا النوعين، لكن النوعية للـ MI قد تبدو أقل مع hs-cTn بسبب الكشف عن إصابات غير إقفارية أكثر. (Troponin - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 4, 8).

 

32. وصف حالات سريرية معقدة:

الحالة 1: مريضة تبلغ من العمر 72 عامًا، لديها تاريخ من ارتفاع ضغط الدم والسكري، حضرت إلى الطوارئ بسبب نوبة من الخفقان وضيق التنفس بدأت قبل ساعتين. لا يوجد ألم صدري واضح. العلامات الحيوية: الضغط 145/85 مم زئبق، النبض 140/دقيقة وغير منتظم، التنفس 24/دقيقة، الإشباع 92% على هواء الغرفة. ECG يظهر رجفان أذيني (Atrial Fibrillation) مع استجابة بطينية سريعة، مع انخفاض ST بمقدار 1 مم في V4-V6. hs-cTn الأولي = 60 نانوغرام/لتر (URL=14). بعد 3 ساعات، hs-cTn = 80 نانوغرام/لتر.

• آلية التشخيص: المريضة تعاني من رجفان أذيني سريع أدى إلى زيادة طلب القلب للأكسجين ونقص نسبي في وقت امتلاء البطين، مما سبب نقص تروية (تغيرات ECG) وإصابة عضلة القلب (ارتفاع وديناميكية التروبونين). هذا يتوافق مع احتشاء عضلة القلب من النوع الثاني (Type 2 MI).

• آلية العلاج:

  1. السيطرة على النظم/المعدل: إعطاء حاصر بيتا وريدي (مثل ميتوبرولول) أو حاصر قنوات كالسيوم (مثل ديلتيازيم) لخفض معدل ضربات القلب.

  2. الأكسجين: للحفاظ على الإشباع >90%.

  3. مضاد التخثر: البدء بمضاد تخثر مناسب للرجفان الأذيني (تقييم خطر الجلطة باستخدام CHA2DS2-VASc وخطر النزف).

  4. تقييم إضافي: بعد استقرار الحالة، إجراء تخطيط صدى القلب لتقييم وظيفة القلب، والبحث عن سبب الرجفان الأذيني (مثل مرض قلبي هيكلي، فرط نشاط درق). قد لا تحتاج إلى تصوير أوعية تاجي طارئ ما لم يكن هناك اشتباه قوي بـ Type 1 MI مرافق أو استمرار علامات نقص التروية بعد السيطرة على المعدل.

  5. علاج عوامل الخطورة: ضبط الضغط والسكري.

الحالة 2: مريض يبلغ من العمر 45 عامًا، مدخن شره، استيقظ الساعة 3 صباحًا بسبب ألم صدري شديد ضاغط استمر 15 دقيقة ثم اختفى تلقائيًا. حضر إلى الطوارئ الساعة 8 صباحًا. حاليًا لا يعاني من أعراض. العلامات الحيوية طبيعية. ECG طبيعي. hs-cTn الأولي (عند الوصول) = 12 نانوغرام/لتر (URL=14). hs-cTn بعد 3 ساعات = 13 نانوغرام/لتر.

• آلية التشخيص: القصة السريرية (ألم صدري ليلي، يزول تلقائيًا، لدى مدخن) مع ECG وتروبونين طبيعيين عند التقييم تثير الشك بـ تشنج الشريان التاجي (Coronary Artery Vasospasm) / ذبحة برنزميتال (Prinzmetal Angina). على الرغم من أن التروبونين طبيعي هذه المرة، إلا أن التشنج الشديد أو المطول يمكن أن يسبب ارتفاعه.

• آلية العلاج والتقييم:

  1. القبول للمراقبة: نظرًا للقصة المثيرة للقلق.

  2. تخطيط ECG متكرر ومراقبة النظم.

  3. قياس تروبونين إضافي: قد يكون هناك تأخر طفيف في الارتفاع.

  4. تعديل عوامل الخطورة: الإقلاع الفوري عن التدخين أمر بالغ الأهمية.

  5. العلاج التجريبي: يمكن البدء بحاصرات قنوات الكالسيوم و/أو النترات طويلة المفعول.

  6. التخطيط لتقييم إضافي: إذا تكررت الأعراض أو كان الاشتباه عاليًا، يمكن التفكير في تصوير الأوعية التاجية مع اختبار تحفيزي (Provocative testing) باستخدام الأسيتيل كولين أو الإرغونوفين لتأكيد التشخيص (يجب أن يتم بحذر في مركز متخصص). (Coronary Artery Vasospasm - StatPearls - NCBI Bookshelf.pdf, Page 3).

 

33. التوصيات السريرية والبحثية:

التوصيات السريرية:

1. اعتماد مقايسات hs-cTn وبروتوكولات التشخيص السريع (0/1h أو 0/2-3h) في أقسام الطوارئ لتحسين فرز مرضى ألم الصدر.

2. التأكيد على أهمية تفسير قيم التروبونين ضمن السياق السريري الكامل (الأعراض، ECG، عوامل الخطورة).

3. التركيز على الديناميكية (الارتفاع و/أو الانخفاض) في قيم التروبونين للتمييز بين الإصابة الحادة والمزمنة، خاصة في مرضى CKD.

4. تثقيف الأطباء حول الأسباب المتعددة لارتفاع التروبونين غير المرتبطة بـ Type 1 MI، وكيفية تقييمها وإدارتها.

5. الوعي بالتداخلات التحليلية المحتملة والتواصل الفعال مع المختبر عند وجود نتائج غير متوقعة.

6. التأكيد على تعديل عوامل الخطورة بشكل صارم وإعادة التأهيل القلبي لجميع مرضى ACS.

التوصيات البحثية:

1. مواصلة الجهود لتوحيد مقايسات cTnI عالميًا.

2. إجراء دراسات لتحديد عتبات ديناميكية مثلى لـ hs-cTn في مجموعات سكانية خاصة (مثل CKD، كبار السن).

3. البحث عن واسمات حيوية إضافية تساعد في تحديد آلية إصابة عضلة القلب.

4. تقييم استراتيجيات علاجية محددة لـ MI Type 2 والإصابات القلبية غير الإقفارية.

5. دراسة الأهمية الإنذارية طويلة الأمد للارتفاعات الطفيفة والمزمنة لـ hs-cTn في عموم السكان.

6. استكشاف دور التقنيات الجديدة (AI، أجهزة المراقبة عن بعد) في تحسين تشخيص ومتابعة المرضى المعرضين لخطر إصابة عضلة القلب.

 

34. المراجع (References):

[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD., Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651. [PubMed: 30571511] [2] Sharp AL, Baecker AS, Shen E, Redberg R, Lee MS, Ferencik M, Natsui S, Zheng C, Kawatkar A, Gould MK, Sun BC. Effect of a HEART Care Pathway on Chest Pain Management Within an Integrated Health System. Ann Emerg Med. 2019 Aug;74(2):171-180. [PMC free article: PMC6650318] [PubMed: 30797573] [3] Mirkin J, Radecki R, Spiegel R. Deriving Peace of Mind: In Search of a Fifth-Generation Troponin Testing Threshold to Safely Rule Out Acute Myocardial Infarction: March 2019 Annals of Emergency Medicine Journal Club. Ann Emerg Med. 2019 Mar;73(3):317-319. [PubMed: 30797301] [4] Xu RY, Zhu XF, Yang Y, Ye P. High-sensitive cardiac troponin T. J Geriatr Cardiol. 2013 Mar;10(1):102-9. [PMC free article: PMC3627711] [PubMed: 23610580] [5] Potocki M, Reichlin T, Thalmann S, Zellweger C, Twerenbold R, Reiter M, Steuer S, Bassetti S, Drexler B, Stelzig C, Freese M, Winkler K, Haaf P, Balmelli C, Hochholzer W, Osswald S, Mueller C. Diagnostic and prognostic impact of copeptin and high-sensitivity cardiac troponin T in patients with pre-existing coronary artery disease and suspected acute myocardial infarction. Heart. 2012 Apr;98(7):558-65. [PubMed: 22337952] [6] Rasmussen M, Jin JP. Troponin Variants as Markers of Skeletal Muscle Health and Diseases. Front Physiol. 2021;12:747214. [PMC free article: PMC8559874] [PubMed: 34733179] [7] Brotto MA, Biesiadecki BJ, Brotto LS, Nosek TM, Jin JP. Coupled expression of troponin T and troponin I isoforms in single skeletal muscle fibers correlates with contractility. Am J Physiol Cell Physiol. 2006 Feb;290(2):C567-76. [PMC free article: PMC1409758] [PubMed: 16192301] [8] Wei B, Jin JP. TNNT1, TNNT2, and TNNT3: Isoform genes, regulation, and structure-function relationships. Gene. 2016 May 10;582(1):1-13. [PMC free article: PMC5325693] [PubMed: 26774798] [9] Garg P, Morris P, Fazlanie AL, Vijayan S, Dancso B, Dastidar AG, Plein S, Mueller C, Haaf P. Cardiac biomarkers of acute coronary syndrome: from history to high-sensitivity cardiac troponin. Intern Emerg Med. 2017 Mar;12(2):147-155. [PMC free article: PMC5329082] [PubMed: 28188579] [10] Wu AH, Feng YJ. Biochemical differences between cTnT and cTnI and their significance for diagnosis of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 1998 Nov;19 Suppl N:N25-9. [PubMed: 9857935] [11] Potter JM, Hickman PE, Cullen L. Troponins in myocardial infarction and injury. Aust Prescr. 2022 Apr;45(2):53-57. [PMC free article: PMC9081942] [PubMed: 35592367] [12] Jacob R, Khan M. Cardiac Biomarkers: What Is and What Can Be. Indian J Cardiovasc Dis Women WINCARS. 2018 Dec;3(4):240-244. [PMC free article: PMC6957084] [PubMed: 31934672] [13] Mythili S, Malathi N. Diagnostic markers of acute myocardial infarction. Biomed Rep. 2015 Nov;3(6):743-748. [PMC free article: PMC4660641] [PubMed: 26623010] [14] Danese E, Montagnana M. An historical approach to the diagnostic biomarkers of acute coronary syndrome. Ann Transl Med. 2016 May;4(10):194. [PMC free article: PMC4885896] [PubMed: 27294090] [15] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD., Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651. [PubMed: 30571511] (Note: Same as [1], often cited multiple times for different aspects). [16] Lu L, Liu M, Sun R, Zheng Y, Zhang P. Myocardial Infarction: Symptoms and Treatments. Cell Biochem Biophys. 2015 Jul;72(3):865-7. [PubMed: 25638347] [17] Pollard TJ. The acute myocardial infarction. Prim Care. 2000 Sep;27(3):631-49;vi. [PubMed: 10918673] [18] Zeymer U. [Diagnosis and initial management of acute myocardial infarction]. MMW Fortschr Med. 2019 Mar;161(4):34-36. [PubMed: 30830611] [19] Plak M, Orliński L, Łobos M, Ciesielczyk M, Wlazeł RN, Paradowski MT. [Evaluation of dynamic cardiac troponin I concentrations and C-reactive protein in the monitoring of myocardial infarction in patients with repeated myocardial infarction]. Pol Merkur Lekarski. 2010 Jun;28(168):444-9. [PubMed: 20642101] [20] Thygesen K, Alpert JS, White HD., Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2007 Nov 27;50(22):2173-95. [PubMed: 18036459] [21] Thiele H, Zahn R. [Acute myocardial infarction-actual issues]. Herz. 2020 Sep;45(6):507-508. [PubMed: 32876779] [22] Kontos MC, Turlington JS. High-Sensitivity Troponins in Cardiovascular Disease. Curr Cardiol Rep. 2020 Mar 30;22(5):30. [PubMed: 32232671] [23] Clerico A, Zaninotto M, Passino C, Padoan A, Migliardi M, Plebani M. High-sensitivity methods for cardiac troponins: The mission is not over yet. Adv Clin Chem. 2021;103:215-252. [PubMed: 34229851] [24] Holzmann MJ. Clinical implications of high-sensitivity cardiac troponins. J Intern Med. 2018 Jul;284(1):50-60. [PubMed: 29804300] [25] Kontos MC, Diercks DB. High Sensitivity Troponins and Ischemia Testing: Are We Doing Too Much? Am Heart J. 2021 Jun;236:97-99. [PubMed: 33296689] [26] Geyer M, Wild J, Münzel T, Gori T, Wenzel P. State of the Art-High-Sensitivity Troponins in Acute Coronary Syndromes. Cardiol Clin. 2020 Nov;38(4):471-479. [PubMed: 33036710] [27] Neumann JT, Twerenbold R, Ojeda F, Sörensen NA, Chapman AR, Shah ASV, Anand A, Boeddinghaus J, Nestelberger T, Badertscher P, Mokhtari A, Pickering JW, Troughton RW, Greenslade J, Parsonage W, Mueller-Hennessen M, Gori T, Jernberg T, Morris N, Liebetrau C, Hamm C, Katus HA, Münzel T, Landmesser U, Salomaa V, Iacoviello L, Ferrario MM, Giampaoli S, Kee F, Thorand B, Peters A, Borchini R, Jørgensen T, Söderberg S, Sans S, Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Renné T, Lackner KJ, Worster A, Body R, Ekelund U, Kavsak PA, Keller T, Lindahl B, Wild P, Giannitsis E, Than M, Cullen LA, Mills NL, Mueller C, Zeller T, Westermann D, Blankenberg S., COMPASS-MI Study Group. Application of High-Sensitivity Troponin in Suspected Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2529-2540. [PubMed: 31242362] [28] Raber I, McCarthy CP, Januzzi JL. A Test in Context: Interpretation of High-Sensitivity Cardiac Troponin Assays in Different Clinical Settings. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 16;77(10):1357-1367. [PubMed: 33706879] [29] Jarolim P. High sensitivity cardiac troponin assays in the clinical laboratories. Clin Chem Lab Med. 2015 Apr;53(5):635-52. [PubMed: 25252753] [30] Dominici R, Infusino I, Valente C, Moraschinelli I, Franzini C. Plasma or serum samples: measurements of cardiac troponin T and of other analytes compared. Clin Chem Lab Med. 2004;42(8):945-51. [PubMed: 15387448] [31] Penttilä I, Penttilä K, Rantanen T. Laboratory diagnosis of patients with acute chest pain. Clin Chem Lab Med. 2000 Mar;38(3):187-97. [PubMed: 10905753] [32] Hijazi Z, Wallentin L, Siegbahn A, Andersson U, Alexander JH, Atar D, Gersh BJ, Hanna M, Harjola VP, Horowitz JD, Husted S, Hylek EM, Lopes RD, McMurray JJ, Granger CB., ARISTOTLE Investigators. High-sensitivity troponin T and risk stratification in patients with atrial fibrillation during treatment with apixaban or warfarin. J Am Coll Cardiol. 2014 Jan 7-14;63(1):52-61. [PubMed: 24055845] [33] Speth M, Seibold K, Katz N. Interaction between heparin and cardiac troponin T and troponin I from patients after coronary bypass surgery. Clin Biochem. 2002 Jul;35(5):355-62. [PubMed: 12270764] [34] Stiegler H, Fischer Y, Vazquez-Jimenez JF, Graf J, Filzmaier K, Fausten B, Janssens U, Gressner AM, Kunz D. Lower cardiac troponin T and I results in heparin-plasma than in serum. Clin Chem. 2000 Sep;46(9):1338-44. [PubMed: 10973863] [35] Gerhardt W, Nordin G, Herbert AK, Burzell BL, Isaksson A, Gustavsson E, Haglund S, Müller-Bardorff M, Katus HA. Troponin T and I assays show decreased concentrations in heparin plasma compared with serum: lower recoveries in early than in late phases of myocardial injury. Clin Chem. 2000 Jun;46(6 Pt 1):817-21. [PubMed: 10839770] [36] Clerico A, Zaninotto M, Padoan A, Masotti S, Musetti V, Prontera C, Ndreu R, Zucchelli G, Passino C, Migliardi M, Plebani M. Evaluation of analytical performance of immunoassay methods for cTnI and cTnT: From theory to practice. Adv Clin Chem. 2019;93:239-262. [PubMed: 31655731] [37] Ervasti M, Penttilä K, Siltari S, Delezuch W, Punnonen K. Diagnostic, clinical and laboratory turnaround times in troponin T testing. Clin Chem Lab Med. 2008;46(7):1030-2. [PubMed: 18605943] [38] Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Mar 06;348(10):933-40. [PubMed: 12621138] [39] Madias JE. The electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Jun 05;348(23):2362; author reply 2362. [PubMed: 12789007] [40] Omran S, Al-Hassan M. Gender differences in signs and symptoms presentation and treatment of Jordanian myocardial infarction patients. Int J Nurs Pract. 2006 Aug;12(4):198-204. [PubMed: 16834580] [41] Jiménez-Méndez C, Díez-Villanueva P, Alfonso F. Non-ST segment elevation myocardial infarction in the elderly. Rev Cardiovasc Med. 2021 Sep 24;22(3):779-786. [PubMed: 34565076] [42] Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, Kane JA, Dodd KW, Meyers KE, Thode HC, Shroff GR, Singer AJ, Smith SW. Comparison of the ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) vs. NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs. NOMI Paradigms of Acute MI. J Emerg Med. 2021 Mar;60(3):273-284. [PubMed: 33308915] [43] Mitsis A, Gragnano F. Myocardial Infarction with and without ST-segment Elevation: a Contemporary Reappraisal of Similarities and Differences. Curr Cardiol Rev. 2021;17(4):e230421189013. [PMC free article: PMC8762150] [PubMed: 33305709] [44] Hedayati T, Yadav N, Khanagavi J. Non-ST-Segment Acute Coronary Syndromes. Cardiol Clin. 2018 Feb;36(1):37-52. [PubMed: 29173680] [45] Pollack CV, Amin A, Wang T, Deitelzweig S, Cohen M, Slattery D, Fanikos J, DiLascia C, Tuder R, Kaatz S. Contemporary NSTEMI management: the role of the hospitalist. Hosp Pract (1995). 2020 Feb;48(1):1-11. [PubMed: 31815570] [46] Collinson PO, Boa FG, Gaze DC. Measurement of cardiac troponins. Ann Clin Biochem. 2001 Sep;38(Pt 5):423-49. [PubMed: 11587122] [47] Clerico A, Zaninotto M, Plebani M. High-sensitivity assay for cardiac troponins with POCT methods. The future is soon. Clin Chem Lab Med. 2021 Jun 07;59(9):1477-1478. [PubMed: 34090315] [48] Wang Y, Yang Y, Chen C, Wang S, Wang H, Jing W, Tao N. One-Step Digital Immunoassay for Rapid and Sensitive Detection of Cardiac Troponin I. ACS Sens. 2020 Apr 24;5(4):1126-1131. [PubMed: 32180397] [49] Wu AHB, Christenson RH. Analytical and assay issues for use of cardiac troponin testing for risk stratification in primary care. Clin Biochem. 2013 Aug;46(12):969-978. [PubMed: 23623945] [50] Kavsak PA, Tandon V, Ainsworth C. A Three-Site Immunoassay for High-Sensitivity Cardiac Troponin I with Low Immunoreactivity for Macrocomplexes. Clin Chem. 2020 Jun 01;66(6):854-855. [PubMed: 32395764] [51] Cai Y, Kang K, Li Q, Wang Y, He X. Rapid and Sensitive Detection of Cardiac Troponin I for Point-of-Care Tests Based on Red Fluorescent Microspheres. Molecules. 2018 May 07;23(5) [PMC free article: PMC6099710] [PubMed: 29735888] [52] Radha R, Shahzadi SK, Al-Sayah MH. Fluorescent Immunoassays for Detection and Quantification of Cardiac Troponin I: A Short Review. Molecules. 2021 Aug 09;26(16) [PMC free article: PMC8399166] [PubMed: 34443402] [53] Järvenpää ML, Kuningas K, Niemi I, Hedberg P, Ristiniemi N, Pettersson K, Lövgren T. Rapid and sensitive cardiac troponin I immunoassay based on fluorescent europium(III)-chelate-dyed nanoparticles. Clin Chim Acta. 2012 Dec 24;414:70-5. [PubMed: 22975206] [54] Penttilä K, Penttilä I, Bonnell R, Kerth P, Koukkunen H, Rantanen T, Svanas G. Comparison of the troponin T and troponin I ELISA tests, as measured by microplate immunoassay techniques, in diagnosing acute myocardial infarction. Eur J Clin Chem Clin Biochem. 1997 Oct;35(10):767-74. [PubMed: 9368795] [55] Wang J, Fang Y, Li P, Lin H, Jin H, Gao L, Ge S, Zhang ZY. Evaluation of a newly developed chemiluminescence immunoassay for detecting cardiac troponin T. J Clin Lab Anal. 2018 Mar;32(3) [PMC free article: PMC5873270] [PubMed: 28940712] [56] Han GR, Kim MG. Highly Sensitive Chemiluminescence-Based Lateral Flow Immunoassay for Cardiac Troponin I Detection in Human Serum. Sensors (Basel). 2020 May 02;20(9) [PMC free article: PMC7248921] [PubMed: 32370181] [57] Chapman AR, Newby DE, Mills NL. High-sensitivity cardiac troponin I assays in the diagnosis of acute myocardial infarction. Heart Asia. 2017;9(1):88-89. [PMC free article: PMC5388928] [PubMed: 28462952] [58] Apple FS, Jaffe AS, Collinson P, Mockel M, Ordonez-Llanos J, Lindahl B, Hollander J, Plebani M, Than M, Chan MH., International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) Task Force on Clinical Applications of Cardiac Bio-Markers. IFCC educational materials on selected analytical and clinical applications of high sensitivity cardiac troponin assays. Clin Biochem. 2015 Mar;48(4-5):201-3. [PubMed: 25204966] [59] Lippi G, Sanchis-Gomar F. "Ultra-sensitive" cardiac troponins: Requirements for effective implementation in clinical practice. Biochem Med (Zagreb). 2018 Oct 15;28(3):030501. [PMC free article: PMC6214691] [PubMed: 30429666] [60] Kozinski M, Krintus M, Kubica J, Sypniewska G. High-sensitivity cardiac troponin assays: From improved analytical performance to enhanced risk stratification. Crit Rev Clin Lab Sci. 2017 May;54(3):143-172. [PubMed: 28457177] [61] Tanindi A, Cemri M. Troponin elevation in conditions other than acute coronary syndromes. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:597-603. [PMC free article: PMC3212425] [PubMed: 22102783] [62] Masri W, Le Guillou E, Hamdi E, Ghazal K, Lebigot E, Cosson C, Cynober FB, Therond P. Troponin elevation in other conditions than acute coronary syndromes. Ann Biol Clin (Paris). 2017 Aug 01;75(4):411-419. [PubMed: 28751286] [63] Yeo KK, Cruz L, Hong R. Tachycardia-induced elevations in cardiac troponin in the absence of coronary artery disease. Hawaii Med J. 2006 Mar;65(3):86-7. [PubMed: 16724450] [64] Altmann DR, Korte W, Maeder MT, Fehr T, Haager P, Rickli H, Kleger GR, Rodriguez R, Ammann P. Elevated cardiac troponin I in sepsis and septic shock: no evidence for thrombus associated myocardial necrosis. PLoS One. 2010 Feb 03;5(2):e9017. [PMC free article: PMC2815772] [PubMed: 20140242] [65] Lippi G, Buonocore R, Mitaritonno M, Cervellin G. Cardiac Troponin I is Increased in Patients with Polytrauma and Chest or Head Trauma. Results of A Retrospective Case-Control Study. J Med Biochem. 2016 Sep;35(3):275-281. [PMC free article: PMC5346805] [PubMed: 28356878] [66] Mahmood I, El-Menyar A, Dabdoob W, Abdulrahman Y, Siddiqui T, Atique S, Arumugam SK, Latifi R, Al-Thani H. Troponin T in Patients with Traumatic Chest Injuries with and without Cardiac Involvement: Insights from an Observational Study. N Am J Med Sci. 2016 Jan;8(1):17-24. [PMC free article: PMC4784179] [PubMed: 27011943] [67] Ammirati E, Frigerio M, Adler ED, Basso C, Birnie DH, Brambatti M, Friedrich MG, Klingel K, Lehtonen J, Moslehi JJ, Pedrotti P, Rimoldi OE, Schultheiss HP, Tschöpe C, Cooper LT, Camici PG. Management of Acute Myocarditis and Chronic Inflammatory Cardiomyopathy: An Expert Consensus Document. Circ Heart Fail. 2020 Nov;13(11):e007405. [PMC free article: PMC7673642] [PubMed: 33176455] [68] Dous GV, Grigos AC, Grodman R. Elevated troponin in patients with acute stroke - Is it a true heart attack? Egypt Heart J. 2017 Sep;69(3):165-170. [PMC free article: PMC5883484] [PubMed: 29622972] [69] Etgen T, Baum H, Sander K, Sander D. Cardiac troponins and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in acute ischemic stroke do not relate to clinical prognosis. Stroke. 2005 Feb;36(2):270-5. [PubMed: 15604421] [70] Kraus D, von Jeinsen B, Tzikas S, Palapies L, Zeller T, Bickel C, Fette G, Lackner KJ, Drechsler C, Neumann JT, Baldus S, Blankenberg S, Münzel T, Wanner C, Zeiher AM, Keller T. Cardiac Troponins for the Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in Chronic Kidney Disease. J Am Heart Assoc. 2018 Oct 02;7(19):e008032. [PMC free article: PMC6404905] [PubMed: 30371308] [71] Ren D, Huang T, Liu X, Xu G. High-sensitive cardiac troponin for the diagnosis of acute myocardial infarction in different chronic kidney disease stages. BMC Cardiovasc Disord. 2021 Feb 17;21(1):100. [PMC free article: PMC7888109] [PubMed: 33596833] [72] Parikh RH, Seliger SL, deFilippi CR. Use and interpretation of high sensitivity cardiac troponins in patients with chronic kidney disease with and without acute myocardial infarction. Clin Biochem. 2015 Mar;48(4-5):247-53. [PubMed: 25617663] [73] Korff S, Katus HA, Giannitsis E. Differential diagnosis of elevated troponins. Heart. 2006 Jul;92(7):987-93. [PMC free article: PMC1860726] [PubMed: 16775113] [74] Han X, Zhang S, Chen Z, Adhikari BK, Zhang Y, Zhang J, Sun J, Wang Y. Cardiac biomarkers of heart failure in chronic kidney disease. Clin Chim Acta. 2020 Nov;510:298-310. [PubMed: 32710942] [75] Harley K, Bissonnette S, Inzitari R, Schulz K, Apple FS, Kavsak PA, Gunsolus IL. Independent and combined effects of biotin and hemolysis on high-sensitivity cardiac troponin assays. Clin Chem Lab Med. 2021 Jul 27;59(8):1431-1443. [PubMed: 33761581] [76] Januzzi JL, Hahn SS, Chae CU, Giugliano R, Lewandrowski K, Theroux P, Jang IK. Effects of tirofiban plus heparin versus heparin alone on troponin I levels in patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2000 Oct 01;86(7):713-7. [PubMed: 11018188] [77] Sanders A, Gama R, Ashby H, Mohammed P. Biotin immunoassay interference: A UK-based prevalence study. Ann Clin Biochem. 2021 Jan;58(1):66-69. [PubMed: 32936669] [78] Dasgupta A. Immunoassay design and biotin interference. Adv Clin Chem. 2022;109:165-183. [PubMed: 35953126] [79] Ismail AA, Walker PL, Cawood ML, Barth JH. Interference in immunoassay is an underestimated problem. Ann Clin Biochem. 2002 Jul;39(Pt 4):366-73. [PubMed: 12117440] [80] Sanmartin N, Garcia C, Bugier S, Malfuson JV, Chianea D, Renard C, Vest P. [Heterophilic antibodies: be carefull!]. Ann Biol Clin (Paris). 2013 Jul-Aug;71(4):475-80. [PubMed: 23906579] [81] Zhu Y, Jenkins MM, Brass DA, Ravago PG, Horne BD, Dean SB, Drayton N. Heterophilic antibody interference in an ultra-sensitive 3-site sandwich troponin I immunoassay. Clin Chim Acta. 2008 Sep;395(1-2):181-2. [PubMed: 18503763] [82] Lippi G, Aloe R, Meschi T, Borghi L, Cervellin G. Interference from heterophilic antibodies in troponin testing. Case report and systematic review of the literature. Clin Chim Acta. 2013 Nov 15;426:79-84. [PubMed: 24041812] [83] Cassin M, Cappelletti P, Rubin D, Zaninotto M, Macor F, Nicolosi GL. [Two cases of false troponin I increase in patients with heterophile antibodies]. Ital Heart J Suppl. 2002 Feb;3(2):235-8. [PubMed: 11926033] [84] Kricka LJ. Human anti-animal antibody interferences in immunological assays. Clin Chem. 1999 Jul;45(7):942-56. [PubMed: 10388468] [85] Kricka LJ, Schmerfeld-Pruss D, Senior M, Goodman DB, Kaladas P. Interference by human anti-mouse antibody in two-site immunoassays. Clin Chem. 1990 Jun;36(6):892-4. [PubMed: 2192822] [86] Bolstad N, Warren DJ, Nustad K. Heterophilic antibody interference in immunometric assays. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013 Oct;27(5):647-61. [PubMed: 24094636] [87] Klee GG. Human anti-mouse antibodies. Arch Pathol Lab Med. 2000 Jun;124(6):921-3. [PubMed: 10835540] [88] Chaulin AM. False-Positive Causes in Serum Cardiac Troponin Levels. J Clin Med Res. 2022 Feb;14(2):80-87. [PMC free article: PMC8912997] [PubMed: 35317362] [89] Ghazal K, Brabant S, Prie D, Piketty ML. Hormone Immunoassay Interference: A 2021 Update. Ann Lab Med. 2022 Jan 01;42(1):3-23. [PMC free article: PMC8368230] [PubMed: 34374345] [90] Warade J. Retrospective Approach to Evaluate Interferences in Immunoassay. EJIFCC. 2017 Oct;28(3):224-232. [PMC free article: PMC5655638] [PubMed: 29075172] [91] Van Der Vekens N, van Dievoet MA, De Puydt H, Decloedt A, Ven S, De Clercq D, Deprez P, van Loon G. Analytical validation of a high-sensitivity cardiac troponin T assay in horses. J Vet Diagn Invest. 2015 Jul;27(4):504-9. [PubMed: 26185121] [92] Savukoski T, Engström E, Engblom J, Ristiniemi N, Wittfooth S, Lindahl B, Eggers KM, Venge P, Pettersson K. Troponin-specific autoantibody interference in different cardiac troponin I assay configurations. Clin Chem. 2012 Jun;58(6):1040-8. [PubMed: 22490617] [93] Bayoumy S, Martiskainen I, Heikkilä T, Rautanen C, Hedberg P, Hyytiä H, Wittfooth S, Pettersson K. Sensitive and quantitative detection of cardiac troponin I with upconverting nanoparticle lateral flow test with minimized interference. Sci Rep. 2021 Sep 21;11(1):18698. [PMC free article: PMC8455528] [PubMed: 34548577] [94] Eriksson S, Halenius H, Pulkki K, Hellman J, Pettersson K. Negative interference in cardiac troponin I immunoassays by circulating troponin autoantibodies. Clin Chem. 2005 May;51(5):839-47. [PubMed: 15718489] [95] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD., Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 30;72(18):2231-2264. [PubMed: 30153967] (Note: Same as [1] and [15]). [96] Westwood M, Ramaekers B, Grimm S, Worthy G, Fayter D, Armstrong N, Buksnys T, Ross J, Joore M, Kleijnen J. High-sensitivity troponin assays for early rule-out of acute myocardial infarction in people with acute chest pain: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2021 May;25(33):1-276. [PMC free article: PMC8200931] [PubMed: 34061019] [97] Park KC, Gaze DC, Collinson PO, Marber MS. Cardiac troponins: from myocardial infarction to chronic disease. Cardiovasc Res. 2017 Dec 01;113(14):1708-1718. [PMC free article: PMC5852618] [PubMed: 29016754] [98] Agewall S, Giannitsis E, Jernberg T, Katus H. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. Eur Heart J. 2011 Feb;32(4):404-11. [PubMed: 21169615] [99] Kinns H, Pitkin S, Housley D, Freedman DB. Internal quality control: best practice. J Clin Pathol. 2013 Dec;66(12):1027-32. [PubMed: 24072731] [100] Westgard JO. Internal quality control: planning and implementation strategies. Ann Clin Biochem. 2003 Nov;40(Pt 6):593-611. [PubMed: 14629798] [101] Poh DKH, Lim CY, Tan RZ, Markus C, Loh TP. Internal quality control: Moving average algorithms outperform Westgard rules. Clin Biochem. 2021 Dec;98:63-69. [PubMed: 34534518] [102] Kearney E. Internal quality control. Methods Mol Biol. 2013;1065:277-89. [PubMed: 23996371] [103] Badrick T. Integrating quality control and external quality assurance. Clin Biochem. 2021 Sep;95:15-27. [PubMed: 33965412] [104] Miller WG, Jones GR, Horowitz GL, Weykamp C. Proficiency testing/external quality assessment: current challenges and future directions. Clin Chem. 2011 Dec;57(12):1670-80. [PubMed: 21965556] [105] Taylor A. Quality assessment of measurement. J Trace Elem Med Biol. 2011 Jan;25 Suppl 1:S17-21. [PubMed: 21144720] [106] Januzzi JL, Mahler SA, Christenson RH, Rymer J, Newby LK, Body R, Morrow DA, Jaffe AS. Recommendations for Institutions Transitioning to High-Sensitivity Troponin Testing: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 12;73(9):1059-1077. [PubMed: 30798981] [107] Panteghini M, Gerhardt W, Apple FS, Dati F, Ravkilde J, Wu AH. Quality specifications for cardiac troponin assays. Clin Chem Lab Med. 2001 Feb;39(2):175-9. [PubMed: 11341755] [108] Asiry S, Ang LC. Laboratory Safety: Chemical and Physical Hazards. Methods Mol Biol. 2019;1897:243-252. [PubMed: 30539449] [109] Feorino PM, Williamson JD, Schinazi RF. Laboratory safety considerations. Methods Mol Med. 2000;24:13-25. [PubMed: 21331896] [110] Wagar EA, Yuan S. The laboratory and patient safety. Clin Lab Med. 2007 Dec;27(4):909-30, viii-ix. [PubMed: 17950905] [111] Lazar DR, Lazar FL, Homorodean C, Cainap C, Focsan M, Cainap S, Olinic DM. High-Sensitivity Troponin: A Review on Characteristics, Assessment, and Clinical Implications. Dis Markers. 2022;2022:9713326. [PMC free article: PMC8965602] [PubMed: 35371340] [112] Wilke P, Masuch A, Fahron O, Zylla S, Leipold T, Petersmann A. Diagnostic performance of point-of-care and central laboratory cardiac troponin assays in an emergency department. PLoS One. 2017;12(11):e0188706. [PMC free article: PMC5705122] [PubMed: 29182678] [113] Vilchez-Monge AL, Garutti I, Lisbona CJ, Olmedilla L, Perez-Peña JM. Are high-sensitivity troponins always reliable? Donor-recipient troponin transfusion in liver transplantation. Br J Anaesth. 2018 Dec;121(6):1212-1214. [PubMed: 30442246]