الاعتلال الدماغي (Encephalopathy)

الاعتلال الدماغي (Encephalopathy)

ملخص: يشير الاعتلال الدماغي إلى خلل في مستوى أو محتويات الوعي بسبب اضطراب وظائف الدماغ، ويمكن أن ينجم عن إصابات دماغية شاملة أو آفات بؤرية. تشمل الأسباب الكامنة للاعتلال الدماغي حالات عصبية أولية وحالات جهازية. يناقش هذا المقال التشخيص التفريقي للاعتلال الدماغي، مع التركيز على الأسباب العصبية الأولية. يتمثل أحد المخططات العملية لتنظيم التشخيص التفريقي في تجميع المسببات حسب وتيرة ظهورها وتطورها (مثل، المفاجئة، الحادة، تحت الحادة، المزمنة).

الكلمات المفتاحية: تغير الحالة العقلية (Altered mental status)، حالة التخليط الذهني (Confusional state)، الاعتلال الدماغي (Encephalopathy).

مقدمة: الاعتلال الدماغي (Encephalopathy)، مصطلح مشتق من اليونانية (en-cephalo "في الدماغ" و pathos "معاناة")، يشير إلى تغير في الحالة العقلية يؤثر على إدراك المريض أو مستوى يقظته [[1]]. يصف الاعتلال الدماغي متلازمة سريرية بدلاً من تشخيص محدد، وله العديد من الأسباب الكامنة المحتملة [[1]]. بينما يشمل الاعتلال الدماغي بشكل واسع تغيرات الحالة العقلية الناتجة عن إصابات دماغية بؤرية أو شاملة، يُستخدم المصطلح بشكل أكثر شيوعًا لوصف الأخيرة [[1]]. من المهم أن نضع في اعتبارنا أن العجز الإدراكي البؤري مثل الحبسة الكلامية (aphasia) (صعوبة التحدث) أو فقدان الذاكرة (amnesia) (فقدان الذاكرة) يمكن أن يحاكي متلازمات الاعتلال الدماغي الشاملة [[1]]. الهذيان (Delirium) هو نوع فرعي من الاعتلال الدماغي يتطور فيه لدى المريض حالة عقلية متغيرة بشكل حاد تتميز بتذبذب الانتباه [[1]].

يمكن تحديد المسببات الكامنة والتشخيص التفريقي لمتلازمات الاعتلال الدماغي بناءً على التاريخ المرضي (مع إيلاء اهتمام خاص لوتيرة البدء، تطور الأعراض، والمدة الإجمالية)، والفحص البدني (فحص الحالة العقلية)، والاختبارات المعملية/التصويرية [[1]]. قد لا يتمكن مرضى الاعتلال الدماغي من تقديم تاريخ مرضي لحالتهم، وتعتبر المعلومات الجانبية من الأسرة (أو آخرين) ضرورية [[1]].

الخلفية الوبائية (Epidemiological Background)

يُعد الاعتلال الدماغي حالة سريرية شائعة في كل من المرضى المنومين ومرضى العيادات الخارجية [[9]]. على الرغم من صعوبة تحديد معدلات انتشار وحدوث دقيقة للاعتلال الدماغي كمتلازمة عامة بسبب تنوع أسبابه، إلا أن بعض الأنواع الفرعية مثل الهذيان، خاصة في وحدات العناية المركزة (Intensive Care Unit - ICU)، تمت دراستها بشكل أفضل. يرتبط الهذيان لدى المرضى الخاضعين للتهوية الميكانيكية بتكاليف مرتفعة [2] ويعتبر مؤشراً للوفاة [3]. وقد أظهر مسح شمل 912 من متخصصي الرعاية الصحية الأهمية المعترف بها لتشخيص وإدارة الهذيان في وحدة العناية المركزة [4].

توجد اختلافات جغرافية وديموغرافية في أسباب وأنواع الاعتلال الدماغي، متأثرة بعوامل مثل توفر الرعاية الصحية، الأمراض المتوطنة، والخصائص السكانية. على سبيل المثال، قد تكون بعض الاعتلالات الدماغية المعدية أكثر شيوعًا في مناطق جغرافية معينة. كما أن كبار السن، خاصة أولئك الموجودين في وحدة العناية المركزة، معرضون بشكل متزايد لخطر الإصابة بالهذيان [14].

تشمل التحديات في دراسة وبائيات الاعتلال الدماغي التعريف الواسع للمصطلح، وتعدد المسببات، والتداخل مع حالات أخرى. تتجه الأبحاث الحديثة نحو تحديد عوامل الخطر بشكل أفضل، وفهم الآليات الكامنة لأنواع معينة من الاعتلال الدماغي مثل الهذيان المرتبط بوحدة العناية المركزة [13]، وتطوير استراتيجيات وقائية وعلاجية مستهدفة.

التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology)

يُعرَّف الاعتلال الدماغي بأنه متلازمة سريرية تتميز بخلل وظيفي دماغي شامل يؤدي إلى تغير في مستوى الوعي أو محتواه الإدراكي [[1]]. يمكن أن يكون هذا الخلل ناتجًا عن إصابات دماغية مباشرة أو اضطرابات جهازية تؤثر بشكل ثانوي على وظائف الدماغ [5].

تتنوع الآليات الخلوية والبيوكيميائية الكامنة وراء الاعتلال الدماغي بشكل كبير اعتمادًا على السبب الأساسي. تشمل بعض المسارات الشائعة ما يلي:

1. الاضطرابات الأيضية: مثل نقص السكر في الدم (hypoglycemia) [30]، فرط السكر في الدم (hyperglycemia) [31, 32]، نقص الأكسجة (hypoxia) [41]، فرط ثاني أكسيد الكربون (hypercapnia)، الفشل الكبدي (hepatic failure) المؤدي إلى الاعتلال الدماغي الكبدي (hepatic encephalopathy) [25, 26]، والفشل الكلوي المؤدي إلى الاعتلال الدماغي اليوريمي (uremic encephalopathy) [8]. يمكن أن تؤدي هذه الاضطرابات إلى نقص مصادر الطاقة للخلايا العصبية، تراكم السموم، اختلال توازن النواقل العصبية، والوذمة الدماغية.
2. السموم والمخدرات: يمكن للعديد من المواد الخارجية (مثل الكحول، الأدوية، المخدرات) أو السموم الداخلية (كما في الفشل العضوي) أن تعبر الحاجز الدموي الدماغي (Blood-Brain Barrier - BBB) وتؤثر على وظيفة الخلايا العصبية [11]. متلازمة السيروتونين (Serotonin syndrome) هي مثال على ذلك [10].
3. العدوى والالتهاب: يمكن أن تسبب العدوى المباشرة للجهاز العصبي المركزي (Central Nervous System - CNS) (مثل التهاب السحايا meningitis أو التهاب الدماغ encephalitis) أو الاستجابات الالتهابية الجهازية (كما في الإنتان sepsis) اعتلالًا دماغيًا [17, 18, 20, 21, 22]. يُعتقد أن السيتوكينات الالتهابية تلعب دورًا في الاعتلال الدماغي المرتبط بالإنتان (septic encephalopathy) [22].
4. نقص التروية الدماغية: يؤدي انخفاض تدفق الدم إلى الدماغ، كما في السكتة الدماغية الإقفارية (ischemic stroke) أو بعد السكتة القلبية (cardiac arrest)، إلى تلف الخلايا العصبية بسبب نقص الأكسجين والجلوكوز [41, 42].
5. الاضطرابات البنيوية: مثل الأورام الدماغية (brain tumors)، النزيف داخل القحف (intracranial hemorrhage)، وإصابات الدماغ الرضية (traumatic brain injury) يمكن أن تسبب اعتلالًا دماغيًا عن طريق الضغط المباشر، الوذمة، أو تعطيل المسارات العصبية [[4], [5]].
6. النشاط الصرعي: يمكن أن تسبب النوبات الصرعية (seizures)، خاصة الحالة الصرعية (status epilepticus) أو النوبات غير الاختلاجية (nonconvulsive seizures)، اعتلالًا دماغيًا حادًا أو حالة ما بعد النوبة (postictal state) [[6]].
7. آليات أخرى: تشمل الاعتلالات الدماغية ذات الأساس المناعي (autoimmune encephalopathies) واضطرابات النواقل العصبية مثل الأحماض الأمينية الاستثارية (excitatory amino acids) [9]، وتغيرات في مستويات بعض الأحماض الأمينية مثل التربتوفان والتيروزين في مرضى الهذيان [12].

تعتمد التغيرات النسيجية على السبب الكامن وقد تشمل موت الخلايا العصبية، فقدان الميالين (demyelination)، الوذمة الخلوية أو الوذمة الوعائية المنشأ، والالتهاب الدبقي (gliosis).

العرض السريري (Clinical Presentation)

يتميز العرض السريري للاعتلال الدماغي بتغير في الحالة العقلية. يمكن أن يتراوح هذا التغير من خفيف (مثل صعوبة التركيز، النسيان، التهيج) إلى شديد (مثل الذهول stupor، أو الغيبوبة coma) [6, 16]. الأعراض والعلامات الشائعة تشمل:

• اضطراب مستوى الوعي: النعاس (drowsiness)، الخمول (lethargy)، الذهول، أو الغيبوبة.
• اضطراب محتوى الوعي (الإدراك):
  • ضعف الانتباه والتركيز.
  • التوهان (disorientation) في الزمان والمكان والأشخاص.
  • فقدان الذاكرة، خاصة الذاكرة الحديثة.
  • صعوبات في التفكير وحل المشكلات.
  • تغيرات في الكلام (تلعثم، كلام غير مترابط).
  • هلاوس (hallucinations) أو أوهام (delusions).
• تغيرات سلوكية ونفسية: التهيج، القلق، الاكتئاب، العدوانية، أو اللامبالاة (apathy).
• أعراض عصبية أخرى:
  • الرمع العضلي (myoclonus).
  • الرعاش النجمي (asterixis) (خاصة في الاعتلال الكبدي واليوريمي).
  • النوبات الصرعية.
  • علامات عصبية بؤرية (تعتمد على السبب والموقع).
  • اضطرابات الحركة والمشية.

الهذيان هو عرض شائع للاعتلال الدماغي الحاد، ويتميز ببداية حادة، مسار متقلب، ضعف الانتباه، وتفكير غير منظم أو تغير في مستوى الوعي [[1]].

الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors)

يمكن تصنيف أسباب الاعتلال الدماغي بناءً على وتيرة ظهور الأعراض وتطورها إلى فائق الحدة، حاد، تحت الحاد، ومزمن [[1]]. يمكن أيضًا تقسيمها إلى أسباب عصبية أولية وأسباب جهازية.

1. أسباب الاعتلال الدماغي فائق الحدة (Hyperacute Causes of Encephalopathy) (ثوانٍ إلى دقائق)

• الحالات العصبية الأولية:
  • النزف داخل القحف (Intracranial Hemorrhage - ICH): يشمل النزف تحت العنكبوتية (subarachnoid hemorrhage)، النزف داخل المتن (intraparenchymal hemorrhage)، النزف تحت الجافية (subdural hematoma - SDH)، والنزف فوق الجافية (epidural hematoma). يتم التشخيص بالتصوير المقطعي المحوسب (Computed Tomography - CT) [[4], [5]].
  • السكتة الدماغية الإقفارية (Ischemic Stroke): يمكن أن تسبب اعتلالًا دماغيًا شاملًا إذا أثرت على مناطق معينة مثل المهاد الثنائي (bilateral thalami) أو في حالة الجلطات الصغيرة المتعددة المنتشرة [[5], [6]].
  • النوبات الصرعية (Seizure): النوبات المعممة (generalized seizures) تؤدي دائمًا إلى فقدان الوعي تليها حالة ما بعد النوبة. النوبات الجزئية (partial seizures) والنوبات غير الاختلاجية يمكن أن تسبب اعتلالًا دماغيًا [[6], [7]].
  • الشقيقة (Migraine): نادرًا ما تسبب الشقيقة الارتباكية (confusional migraine) أو الشقيقة اللاصداعية (acephalgic migraine) أعراض ارتباك [[7], [8]].
  • إصابات الدماغ الرضية (Traumatic Brain Injury - TBI): سبب شائع للاعتلال الدماغي فائق الحدة. الارتجاج (concussion) هو إصابة دماغية رضية خفيفة مع تغير في الحالة العقلية [[8]].
• الحالات الجهازية:
  • أزمة ارتفاع ضغط الدم (hypertensive emergency) (مثل اعتلال الدماغ بارتفاع ضغط الدم/متلازمة الاعتلال الدماغي الخلفي القابل للعكس - Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome - PRES).
  • الاضطرابات الأيضية (مثل فرط أو نقص سكر الدم) [30, 31].
  • الأدوية/المخدرات/سحب المخدرات، والتعرض للسموم الأخرى [1, 5, 7].
  • الحالات النفسية مثل نوبات الهلع، النوبات غير الصرعية، حالات الشرود، والذهان [[9]].

2. أسباب الاعتلال الدماغي الحاد (Acute Causes of Encephalopathy) (ساعات إلى أيام)

• الحالات العصبية الأولية:
  • الورم الدموي تحت الجافية (Subdural Hematoma - SDH): يمكن أن يتطور ببطء على مدى أيام أو أسابيع [[11]].
  • حالات إزالة الميالين (Demyelinating Conditions): مثل التصلب المتعدد (multiple sclerosis - MS) (خلال النوبات الحادة) والتهاب الدماغ والنخاع المنتشر الحاد (acute disseminated encephalomyelitis - ADEM) [[11]].
  • عدوى الجهاز العصبي المركزي الأولية (Primary CNS Infections): التهاب السحايا (meningitis)، التهاب الدماغ (encephalitis)، أو الخراج الدماغي (brain abscess)، عادةً ما تكون مصحوبة بصداع وحمى [[11], [12]].
  • فقدان الذاكرة الشامل العابر (Transient Global Amnesia - TGA): فقدان مؤقت للقدرة على تكوين ذكريات جديدة، يزول خلال 24 ساعة [[12]].
• الحالات الجهازية:
  • العدوى الجهازية (مثل الاعتلال الدماغي الإنتاني - septic encephalopathy) [17, 18, 20, 22].
  • أمراض المناعة الذاتية الجهازية (مثل الذئبة lupus، متلازمة شوغرن Sjögren syndrome، مرض بهجت Behçet disease).
  • الاضطرابات الأيضية بما في ذلك الفشل الكلوي أو الكبدي الحاد [8, 25, 26]، نقص أو فرط صوديوم الدم الحاد (hyponatremia/hypernatremia) [28, 29]، فرط أمونيا الدم (hyperammonemia)، قصور وفرط نشاط الغدة الدرقية (hypo- and hyperthyroidism)، نقص الثيامين (thiamine deficiency) (مثل اعتلال ويرنيكي الدماغي Wernicke’s encephalopathy) [40].
  • الأدوية أو سحب الأدوية (مثل البنزوديازيبينات benzodiazepines، الأفيونيات narcotics، مضادات الكولين anticholinergics).
  • الأمراض النفسية الحادة (هوس mania، ذهان psychosis، هلع panic، قلق anxiety، اكتئاب depression). الجامود (Catatonia) [[13]].

3. أسباب الاعتلال الدماغي تحت الحاد (Subacute Causes of Encephalopathy) (أسابيع إلى أشهر)

• الحالات العصبية الأولية:
  • الورم الدموي تحت الجافية (SDH): (مذكور أعلاه) يمكن أن تظهر أعراضه الإدراكية ببطء [[13]].
  • أورام الدماغ ومضاعفات العلاج الكيميائي/الإشعاعي: الأورام الأولية (مثل الورم الدبقي الأرومي glioblastoma) أو النقائل الدماغية (brain metastases). يمكن أن يسبب العلاج الإشعاعي متلازمة SMART (Stroke-like Migraine Attacks after Radiation Therapy) [[16]].
  • حالات المناعة الذاتية/الأباعد الورمية (Antibody-mediated Autoimmune/Paraneoplastic Conditions): مثل التهاب الدماغ الحوفي المناعي الذاتي (autoimmune limbic encephalitis)، بما في ذلك التهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA (anti-NMDAR encephalitis) [29, 30] [[16], [17]].
  • اعتلال هاشيموتو الدماغي (Hashimoto Encephalopathy): يُعرف أيضًا بالاعتلال الدماغي المستجيب للستيرويد المرتبط بالتهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي (Steroid-Responsive Encephalopathy Associated with autoimmune Thyroiditis - SREAT) [[17]].
  • التهاب السحايا/الدماغ الخمجي: يمكن أن يحدث مع عدوى فطرية، سلية (tuberculous)، أو زهري (syphilis) [[18]].
  • مرض البريون/مرض كرويتسفيلد جاكوب (Prion Disease/Creutzfeldt-Jakob Disease - CJD): سبب نادر للخرف سريع التدهور [[18]].
  • التهاب الأوعية الدموية في الجهاز العصبي المركزي (CNS Vasculitis): غالبًا ما يصاحبه صداع وتظهر صور الدماغ احتشاءات تحت قشرية بأعمار مختلفة [[18], [19]].
  • الساركويد العصبي (Neurosarcoidosis): حالة التهابية حبيبية يمكن أن تؤثر على الدماغ [[19]].
• الحالات الجهازية:
  • الأسباب السمية الأيضية (اضطرابات الكهارل، الفشل الكلوي/الكبدي/القلبي).
  • اضطرابات الغدد الصماء (الغدة الدرقية، الكظرية).
  • نقص الفيتامينات (ب12، نياسين).
  • البورفيريا (porphyrias)، السموم (المعادن الثقيلة).
  • الالتهاب الجهازي المزمن (أمراض المناعة الذاتية، الأورام الخبيثة، العدوى المزمنة).
  • الاضطرابات النفسية الأولية [[20]].

4. أسباب الاعتلال الدماغي المزمن (Chronic Causes of Encephalopathy) (أشهر إلى سنوات)

• الحالات العصبية الأولية:
  • الأمراض التنكسية (Degenerative Disease): السبب الأكثر شيوعًا للاعتلال الدماغي المزمن لدى كبار السن، مما يؤدي إلى الخرف (dementia).
    • مرض الزهايمر (Alzheimer's Disease): يتميز بفقدان الذاكرة المبكر والخلل البصري المكاني [[21], [22]].
    • مرض أجسام ليوي (Lewy Body Disease): يتميز بتقلبات إدراكية، ضعف إدراكي (خاصة الخلل التنفيذي والبصري المكاني)، باركنسونية، وهلوسات بصرية [[22]].
    • التنكس الفصي الجبهي الصدغي (Frontotemporal Lobar Degeneration - FTLD): يشمل المتغير السلوكي للخرف الجبهي الصدغي وحبسات النطق التقدمية الأولية [[22]].
  • أمراض الأوعية الدموية الدماغية (Cerebrovascular Disease): الضعف الإدراكي الوعائي (vascular cognitive impairment)، بما في ذلك خرف الاحتشاءات المتعددة (multi-infarct dementia). اعتلال الشرايين الدماغي السائد الوراثي مع الاحتشاءات تحت القشرية والاعتلال البيضاء الدماغي (CADASIL) هو سبب نادر [[22], [23]].
  • استسقاء الرأس سوي الضغط (Normal Pressure Hydrocephalus - NPH): يتميز بثلاثية اضطراب المشية، سلس البول، والضعف الإدراكي [[23]].
  • التصلب المتعدد (Multiple Sclerosis): يرتبط بأعراض مزمنة من الضعف الإدراكي والتعب [[23]].
  • العدوى المزمنة: عدوى فيروس نقص المناعة البشرية (Human Immunodeficiency Virus - HIV) (الاضطراب العصبي الإدراكي المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية - HIV-associated neurocognitive disorder)، الزهري. اعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر المترقي (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy - PML) في المرضى المثبطين مناعياً [[24]].
  • الاعتلال الدماغي الرضحي المزمن (Chronic Traumatic Encephalopathy - CTE): يرتبط بصدمات الرأس المتكررة [[24]].
  • حثل المادة البيضاء للبالغين (Adult-onset Leukodystrophies): أمراض تؤثر على مسارات التمثيل الغذائي المهمة للميالين [[25]].
  • اضطرابات الميتوكوندريا (Mitochondrial Disorders): مثل اعتلال الدماغ الميتوكوندري، الحماض اللبني، ونوبات شبيهة بالسكتة الدماغية (MELAS) [[25]].
• الحالات الجهازية:
  • نقص الفيتامينات (ب12، ثيامين، نياسين).
  • انقطاع النفس الانسدادي النومي (obstructive sleep apnea - OSA).
  • اضطرابات الغدد الصماء (الكظرية، الدرقية).
  • أمراض التمثيل الغذائي (الفشل الكلوي/الكبدي).
  • أمراض المناعة الذاتية الجهازية.
  • التعرض المزمن للكحول (متلازمة كورساكوف Korsakoff syndrome)، التعرض للمعادن الثقيلة، مرض سيلياك (celiac disease)، مرض ويلسون (Wilson’s disease).
  • الحالات النفسية المزمنة (الاضطراب ثنائي القطب bipolar disorder، الفصام schizophrenia) [[25], [26]].

جدول 1: أسباب مختارة للاعتلال الدماغي، حسب المسار الزمني (مقتبس ومعدل من [[14]])

المسار الزمني	الأسباب العصبية الأولية	الأسباب الجهازية
فائق الحدة	الأوعية الدموية (السكتة الدماغية الإقفارية IS، النزف داخل القحف ICH)، النوبات الصرعية، الشقيقة، الرضوض.	السمية/الأيضية/المتعلقة بالأدوية، النفسية، اعتلال الدماغ بارتفاع ضغط الدم.
حاد	الأوعية الدموية (الورم الدموي تحت الجافية SDH)، الالتهابية (إزالة الميالين الحادة)، المعدية (التهاب السحايا/الدماغ الجرثومي/الفيروسي).	السمية/الأيضية/المتعلقة بالأدوية، النفسية، العدوى الجهازية [17, 18, 20].
تحت الحاد	الأوعية الدموية (SDH)، المتعلقة بالأورام (أورام الدماغ، متلازمات الأباعد الورمية)، الالتهابية، المعدية (الفطرية، السلية، الطفيلية، مضاعفات فيروس نقص المناعة البشرية HIV).	السمية/الأيضية/المتعلقة بالأدوية، النفسية، الحالات الجهازية المزمنة: فشل القلب، اضطرابات الغدد الصماء، الأورام الخبيثة، أمراض المناعة الذاتية، انقطاع النفس الانسدادي النومي OSA.
مزمن	الأوعية الدموية (SDH)، التنكسية، استسقاء الرأس سوي الضغط NPH، المعدية (الزهري، المرض العصبي الإدراكي المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية).	السمية/الأيضية/المتعلقة بالأدوية، النفسية، الحالات الجهازية المزمنة (كما هو مذكور أعلاه).

ICH = النزف داخل القحف (يشمل تحت العنكبوتية، تحت الجافية، فوق الجافية، داخل المتن)؛ IS = السكتة الدماغية الإقفارية؛ SDH = الورم الدموي تحت الجافية؛ NPH = استسقاء الرأس سوي الضغط؛ OSA = انقطاع النفس الانسدادي النومي؛ HIV = فيروس نقص المناعة البشرية؛ TB = السل.

التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis)

يعتمد تشخيص الاعتلال الدماغي وتحديد سببه على نهج شامل:

1. التاريخ المرضي المفصل: يشمل وتيرة البدء، تطور الأعراض، المدة الإجمالية، التاريخ الطبي السابق، الأدوية، التعرض للسموم، وتاريخ عائلي [[1]]. المعلومات من المرافقين ضرورية جدًا.
2. الفحص البدني والعصبي: تقييم شامل للحالة العقلية (مستوى الوعي، الانتباه، الذاكرة، اللغة، الوظائف التنفيذية)، وعلامات عصبية بؤرية، علامات التهاب السحايا، وحالة الأعصاب القحفية.
3. الاختبارات المعملية (Laboratory Tests):
   1. تعداد الدم الكامل (Complete Blood Count - CBC).
   2. كيمياء الدم (بما في ذلك الكهارل electrolytes، وظائف الكلى والكبد، جلوكوز الدم، الكالسيوم، المغنيسيوم، الأمونيا).
   3. غازات الدم الشرياني (Arterial Blood Gases - ABG).
   4. تحاليل الغدة الدرقية.
   5. فحص مستويات الفيتامينات (مثل ب12، الثيامين).
   6. فحوصات السموم (Toxicology screen) في الدم والبول.
   7. مزارع الدم والبول والسائل الدماغي الشوكي (Cerebrospinal Fluid - CSF) إذا اشتبه في العدوى.
   8. واسمات الالتهاب (مثل بروتين سي التفاعلي CRP، سرعة تثفل الكريات الحمر ESR).
   9. اختبارات الأجسام المضادة في المصل والسائل الدماغي الشوكي (للاشتباه في اعتلال الدماغ المناعي الذاتي).
4. الفحوصات التصويرية (Imaging Studies):
   1. التصوير المقطعي المحوسب للدماغ (CT Brain): غالبًا ما يكون الفحص الأولي، خاصة في الحالات الحادة، للكشف عن النزف، الاحتشاءات الكبيرة، أو الأورام [[5]].
   2. التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ (MRI Brain): أكثر حساسية من التصوير المقطعي المحوسب للكشف عن الاحتشاءات الصغيرة، آفات المادة البيضاء، الالتهاب، والعدوى [23]. يمكن أن تظهر تشوهات بالرنين المغناطيسي في اعتلال الدماغ الإنتاني [23].
5. تخطيط كهربية الدماغ (Electroencephalogram - EEG): مفيد لتقييم النشاط الكهربائي للدماغ، والكشف عن النوبات غير الاختلاجية، وتقييم درجة الاعتلال الدماغي الأيضي أو السمي [27]. وجود كبت الانفجار (burst suppression) في مخطط كهربية الدماغ لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة تحت التهدئة يرتبط بزيادة معدل الوفيات [46]. يمكن استخدام تخطيط كهربية الدماغ المستمر في وحدة العناية المركزة الطبية [47].
6. البزل القطني (Lumbar Puncture - LP): لتحليل السائل الدماغي الشوكي (CSF) في حالة الاشتباه في العدوى، الالتهاب، النزف تحت العنكبوتية (مع تصوير مقطعي طبيعي)، أو بعض الأمراض التنكسية.

التشخيص التفريقي: يعتمد بشكل كبير على السياق السريري ووتيرة البدء. الجدول 1 [[14]] يقدم إطارًا جيدًا. يجب دائمًا التفريق بين الاعتلال الدماغي والحالات النفسية الأولية، على الرغم من أن الأمراض النفسية يمكن أن تسبب أو تترافق مع اعتلال دماغي [[13]].

العلاج والتوجيهات الإكلينيكية (Treatment and Clinical Guidelines)

يعتمد علاج الاعتلال الدماغي بشكل أساسي على تحديد وعلاج السبب الكامن [[10]].

• الإجراءات الداعمة العامة:
  • تأمين مجرى الهواء والتنفس والدورة الدموية (ABC).
  • تصحيح الاضطرابات الأيضية (مثل الجلوكوز، الكهارل) [28, 29, 30, 31].
  • إيقاف الأدوية أو السموم المسببة.
  • علاج العدوى بالمضادات الحيوية أو مضادات الفيروسات المناسبة.
  • التحكم في النوبات الصرعية.
  • إدارة الضغط داخل القحف إذا كان مرتفعًا.
  • توفير التغذية الكافية.
  • منع المضاعفات مثل قرح الفراش والالتهاب الرئوي الشفطي.
• العلاج النوعي:
  • الاعتلال الدماغي الأيضي: تصحيح الاضطراب الأساسي (مثل غسيل الكلى للفشل الكلوي [8]، لاكتولوز للاعتلال الكبدي [25]).
  • الاعتلال الدماغي السمي: إزالة السموم، إعطاء الترياق إذا كان متوفرًا (مثل النالوكسون لجرعة زائدة من الأفيونيات، فلومازينيل للبنزوديازيبينات).
  • الاعتلال الدماغي الخمجي: مضادات الميكروبات المناسبة.
  • اعتلال ويرنيكي الدماغي: إعطاء الثيامين عن طريق الوريد [40].
  • الاعتلالات الدماغية المناعية الذاتية: العلاج المناعي (مثل الستيرويدات، تبادل البلازما، الغلوبولين المناعي الوريدي IVIG).
  • السكتة الدماغية والنزف: العلاج المناسب لكل حالة (مثل إذابة الجلطة، التدخل الجراحي).
  • الهذيان: إدارة الأعراض، توفير بيئة هادئة وداعمة، تجنب الأدوية التي قد تفاقم الحالة [15].

لا توجد مبادئ توجيهية علاجية موحدة "للاعتلال الدماغي" بشكل عام، بل يتم اتباع البروتوكولات الخاصة بكل سبب كامن. الأولوية هي لتحديد السبب بسرعة لأن العديد من أسباب الاعتلال الدماغي قابلة للعكس إذا تم علاجها مبكرًا [[10]].

الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances)

تركز الأبحاث الحديثة على:

1. فهم أفضل للآليات المرضية: خاصة في الاعتلالات الدماغية المعقدة مثل الاعتلال الدماغي الإنتاني [22] والهذيان في وحدة العناية المركزة [12]. دراسة دور الحاجز الدموي الدماغي [11] والمسارات الالتهابية.
2. تحديد الواسمات الحيوية (Biomarkers): لتشخيص أسرع وأكثر دقة وللتنبؤ بالنتائج. على سبيل المثال، دراسة مستويات التربتوفان والتيروزين في البلازما كعوامل خطر مستقلة للهذيان لدى مرضى الحالات الحرجة [12].
3. العلاجات المناعية الجديدة: للاعتلالات الدماغية ذات الأساس المناعي، بما في ذلك تحديد أجسام مضادة جديدة وتطوير علاجات مستهدفة [29, 30].
4. استراتيجيات الوقاية: خاصة للهذيان في وحدة العناية المركزة، من خلال بروتوكولات متعددة المكونات (مثل حزمة ABCDEF: تقييم الألم والوقاية منه وإدارته، تجارب التنفس التلقائي والاستيقاظ، اختيار المسكنات والمهدئات، تقييم الهذيان والوقاية منه وإدارته، التعبئة المبكرة، وإشراك الأسرة).
5. تحسين نتائج المرضى على المدى الطويل: فهم ومعالجة الضعف الإدراكي طويل الأمد بعد نوبات الاعتلال الدماغي الحاد أو الإقامة في وحدة العناية المركزة [51, 52].

المناقشة (Discussion)

يمثل الاعتلال الدماغي تحديًا تشخيصيًا وعلاجيًا نظرًا لتنوع أسبابه وتداخل أعراضه. المقاربة المنهجية القائمة على وتيرة البدء والتطور، كما هو موضح في هذه المقالة [[1]], [[14]]، توفر إطارًا قيمًا لتضييق نطاق التشخيص التفريقي. ومع ذلك، قد يكون تحديد وتيرة البدء الدقيقة أمرًا صعبًا، خاصة في المرضى الذين لا يستطيعون تقديم تاريخ مرضي واضح. تؤكد الأدبيات على أهمية التشخيص المبكر والعلاج الموجه للسبب الكامن، حيث أن العديد من حالات الاعتلال الدماغي قابلة للعكس [6, 10, 16]. ومع ذلك، حتى مع العلاج المناسب، يمكن أن يؤدي الاعتلال الدماغي، وخاصة الهذيان، إلى نتائج سلبية بما في ذلك زيادة معدلات الاعتلال والوفيات، وإطالة مدة الإقامة في المستشفى، وزيادة التكاليف [2, 3]. لا تزال هناك تحديات في الممارسة السريرية، بما في ذلك نقص الوعي ببعض أشكال الاعتلال الدماغي (مثل النوبات غير الاختلاجية)، والتأخير في التشخيص، وصعوبة إدارة الحالات متعددة العوامل. تتطلب الأبحاث المستقبلية التركيز على تطوير أدوات تشخيصية أسرع وأكثر دقة، وفهم أعمق للآليات المرضية المشتركة والمختلفة، وتصميم تدخلات علاجية ووقائية أكثر فعالية.

الخاتمة (Conclusion)

الاعتلال الدماغي هو مصطلح واسع يشمل خللًا وظيفيًا يؤثر على مستوى الوعي أو العمليات الإدراكية [[1], [27]]. يمكن أن يحدث بمعزل عن غيره أو كجزء من متلازمة عصبية أو جهازية أوسع، ويعتمد النمط الظاهري الدقيق على مناطق الأمراض المتأثرة داخل الجهاز العصبي المركزي [[28]]. يعتمد التشخيص التفريقي على المسار الزمني لبدء الأعراض وتطورها ويشمل كلاً من الحالات العصبية الأولية والجهازية [[1]]. التشخيص الدقيق للسبب الكامن أمر بالغ الأهمية، حيث أن العديد من أسباب الاعتلال الدماغي قابلة للعكس [[10]].

مخطط التشخيص والعلاج للاعتلال الدماغي (سرد نصي مبسط لخوارزمية):

1. التقييم الأولي:
   1. تأمين ABC (مجرى الهواء، التنفس، الدورة الدموية).
   2. تاريخ مرضي مفصل (وتيرة البدء، الأعراض المصاحبة، الأدوية، الأمراض المزمنة). الحصول على معلومات من المرافقين.
   3. فحص بدني وعصبي شامل (مستوى الوعي، الانتباه، العلامات البؤرية، علامات التهاب السحايا).
2. التصنيف حسب وتيرة البدء:
   1. فائق الحدة (ثوانٍ - دقائق):
      1. اشتباه: نزف داخل القحف، سكتة دماغية، نوبة صرعية، رضوض، سموم/أدوية حادة، اضطراب أيضي حاد.
      2. إجراءات فورية: CT دماغ، فحوصات دم أساسية (جلوكوز، كهارل)، فحص سموم.
   2. حاد (ساعات - أيام):
      1. اشتباه: عدوى (سحايا، دماغ)، حالات إزالة الميالين، ورم دموي تحت الجافية (قد يكون تحت حاد أيضًا)، اضطرابات أيضية/جهازية، سموم/أدوية.
      2. إجراءات: CT/MRI دماغ، فحوصات دم شاملة، بزل قطني (إذا لم يكن هناك مانع)، EEG.
   3. تحت الحاد (أسابيع - أشهر):
      1. اشتباه: أورام، حالات مناعية ذاتية/أباعد ورمية، عدوى مزمنة (فطرية، سلية)، التهاب أوعية دموية، SDH مزمن، اضطرابات جهازية مزمنة.
      2. إجراءات: MRI دماغ، فحوصات دم متخصصة (واسمات التهابية، أجسام مضادة)، بزل قطني، EEG، خزعة (إذا لزم الأمر).
   4. مزمن (أشهر - سنوات):
      1. اشتباه: أمراض تنكسية (زهايمر، ليوي، جبهي صدغي)، مرض وعائي دماغي مزمن، NPH، عدوى مزمنة (HIV، زهري)، حالات جهازية مزمنة.
      2. إجراءات: MRI دماغ، تقييم عصبي نفسي، فحوصات دم متخصصة، بزل قطني (لـ NPH أو العدوى).
3. التشخيص التفريقي والعلاج الموجه:
   1. بناءً على نتائج التقييم، يتم تحديد السبب (أو الأسباب) الأكثر احتمالاً.
   2. بدء العلاج الموجه للسبب الكامن (مثال: مضادات حيوية للعدوى، تصحيح الاضطراب الأيضي، علاج مناعي للحالات المناعية، إلخ).
   3. تقديم الرعاية الداعمة.
4. المتابعة والتقييم:
   1. مراقبة الاستجابة للعلاج.
   2. إعادة تقييم التشخيص إذا لم يكن هناك تحسن.
   3. التخطيط للرعاية طويلة الأمد وإعادة التأهيل إذا لزم الأمر.

جدول 2: معايير تشخيص الهذيان (مقتبس من DSM-5، لأغراض توضيحية)

المعيار	الوصف
A	اضطراب في الانتباه (مثال: انخفاض القدرة على توجيه أو تركيز أو الحفاظ على أو تحويل الانتباه) والوعي (انخفاض التوجه إلى البيئة).
B	يتطور الاضطراب على مدى فترة زمنية قصيرة (عادة ساعات إلى بضعة أيام)، ويمثل تغييراً عن خط الأساس للانتباه والوعي، ويميل إلى التقلب في الشدة خلال اليوم.
C	اضطراب إضافي في الإدراك (مثل العجز في الذاكرة، التوهان، اللغة، القدرة البصرية المكانية، أو الإدراك الحسي).
D	لا يمكن تفسير الاضطرابات في المعيارين A و C بشكل أفضل من خلال اضطراب عصبي إدراكي آخر موجود مسبقًا أو متطور أو ثابت، ولا تحدث في سياق انخفاض شديد في مستوى اليقظة، مثل الغيبوبة.
E	هناك دليل من التاريخ أو الفحص البدني أو النتائج المخبرية على أن الاضطراب هو نتيجة فسيولوجية مباشرة لحالة طبية أخرى، أو تسمم بمادة أو انسحاب منها (أي بسبب تعاطي المخدرات أو دواء)، أو التعرض لسم، أو بسبب مسببات متعددة.

أسئلة تقييمية (Assessment Questions)

1. أي من الأسباب التالية للاعتلال الدماغي يُصنف عادةً بأنه "فائق الحدة" في وتيرة بدئه؟
   1. أ) مرض الزهايمر
   2. ب) التهاب الدماغ الحوفي المناعي الذاتي
   3. ج) النزف تحت العنكبوتية [[4]]
   4. د) اعتلال هاشيموتو الدماغي
   5. الإجابة الصحيحة: ج)
      1. الشرح: النزف تحت العنكبوتية يحدث فجأة ويتطور بسرعة خلال ثوانٍ إلى دقائق. مرض الزهايمر مزمن، والتهاب الدماغ الحوفي واعتلال هاشيموتو عادة ما يكونان تحت الحاد.
2. مريض يبلغ من العمر 70 عامًا، لديه تاريخ من ارتفاع ضغط الدم والسكري، أُحضر إلى الطوارئ بسبب ارتباك حاد وتلعثم بدأ قبل 3 ساعات. ما هو الفحص التصويري الأولي الأنسب؟
   1. أ) تصوير الأوعية الدماغية (Cerebral Angiography)
   2. ب) التصوير المقطعي المحوسب للدماغ بدون صبغة (Non-contrast CT Brain) [[5]]
   3. ج) التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ مع وبدون تباين (MRI Brain with/without contrast)
   4. د) تخطيط كهربية الدماغ (EEG)
   5. الإجابة الصحيحة: ب)
      1. الشرح: في حالة الاشتباه بسكتة دماغية حادة أو نزف داخل القحف، يكون التصوير المقطعي المحوسب للدماغ بدون صبغة هو الفحص الأولي الأسرع والأكثر توفراً لاستبعاد النزف.
3. مريض يعاني من فشل كبدي مزمن، تطور لديه ارتباك، خمول، ورعاش نجمي (asterixis). أي من الاضطرابات التالية هو التشخيص الأكثر احتمالاً؟
   1. أ) اعتلال ويرنيكي الدماغي
   2. ب) الاعتلال الدماغي الكبدي [25, 26]
   3. ج) الاعتلال الدماغي اليوريمي
   4. د) الهذيان الارتعاشي (Delirium Tremens)
   5. الإجابة الصحيحة: ب)
      1. الشرح: الأعراض المذكورة في سياق الفشل الكبدي المزمن تشير بقوة إلى الاعتلال الدماغي الكبدي. الرعاش النجمي علامة مميزة.
4. أي من الفحوصات التالية هو الأكثر حساسية للكشف عن النوبات غير الاختلاجية كسبب للاعتلال الدماغي؟
   1. أ) تحليل السائل الدماغي الشوكي
   2. ب) التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ
   3. ج) تخطيط كهربية الدماغ (EEG) [27, 47]
   4. د) فحص مستوى الأمونيا في الدم
   5. الإجابة الصحيحة: ج)
      1. الشرح: تخطيط كهربية الدماغ هو الفحص الأساسي لتقييم النشاط الكهربائي للدماغ والكشف عن النشاط الصرعي، بما في ذلك النوبات غير الاختلاجية.
5. الهذيان، كنوع فرعي من الاعتلال الدماغي، يتميز بشكل أساسي بـ:
   1. أ) بداية تدريجية على مدى أشهر
   2. ب) ضعف الانتباه ومسار متقلب [[1]]
   3. ج) فقدان ذاكرة بعيدة المدى بشكل أساسي
   4. د) استجابة جيدة للعلاج بمضادات الذهان دائمًا
   5. الإجابة الصحيحة: ب)
      1. الشرح: الهذيان يتميز ببداية حادة، مسار متقلب، وضعف في الانتباه كعنصر أساسي. البداية التدريجية أكثر شيوعًا في الخرف.
6. مريضة تبلغ من العمر 30 عامًا، أُصيبت بصداع شديد مفاجئ "هو الأسوأ في حياتها" مع غثيان ورهاب الضوء، ثم تطور لديها ارتباك. ما هو التشخيص الأكثر إلحاحًا الذي يجب استبعاده؟
   1. أ) الشقيقة مع هالة (Migraine with aura)
   2. ب) التهاب السحايا الفيروسي
   3. ج) النزف تحت العنكبوتية (Subarachnoid Hemorrhage) [[4]]
   4. د) ورم في المخ
   5. الإجابة الصحيحة: ج)
      1. الشرح: الصداع المفاجئ الشديد (صداع الرعد) هو العرض الكلاسيكي للنزف تحت العنكبوتية، وهي حالة طارئة تتطلب تشخيصًا وعلاجًا فوريًا.
7. أي من الحالات التالية يعتبر سببًا جهازيًا (Systemic) للاعتلال الدماغي الحاد؟
   1. أ) التهاب الدماغ الهربسي (Herpes Encephalitis)
   2. ب) الاعتلال الدماغي الإنتاني (Septic Encephalopathy) [17, 20]
   3. ج) الورم الدبقي الأرومي (Glioblastoma)
   4. د) مرض كرويتسفيلد جاكوب (Creutzfeldt-Jakob Disease)
   5. الإجابة الصحيحة: ب)
      1. الشرح: الاعتلال الدماغي الإنتاني ينجم عن استجابة الجسم للعدوى الجهازية (الإنتان)، وبالتالي فهو سبب جهازي. التهاب الدماغ الهربسي والورم الدبقي ومرض كرويتسفيلد جاكوب هي أسباب عصبية أولية.

حالات سريرية (Clinical Cases)

الحالة 1: رجل يبلغ من العمر 65 عامًا، لديه تاريخ من إدمان الكحول، أُحضر إلى قسم الطوارئ بسبب ارتباك متزايد، ترنح في المشي، وحركات عين غير طبيعية (رأرأة nystagmus وشلل الحملقة gaze palsy) تطورت على مدى الأسبوع الماضي.

• التفكير التشخيصي التفريقي: اعتلال ويرنيكي الدماغي [40]، سكتة دماغية في جذع الدماغ، ورم دموي تحت الجافية، تسمم كحولي حاد أو متلازمة الانسحاب.
• التشخيص: بناءً على الثلاثية الكلاسيكية (ارتباك، ترنح، اضطرابات حركية العين) في سياق إدمان الكحول، تم الاشتباه بقوة في اعتلال ويرنيكي الدماغي.
• الخطة العلاجية: تم إعطاء الثيامين عن طريق الوريد فورًا، حتى قبل تأكيد التشخيص بالفحوصات، نظرًا لأهمية العلاج المبكر. تم إجراء فحوصات الدم الأساسية والتصوير المقطعي للدماغ لاستبعاد الأسباب الأخرى.

الحالة 2: امرأة تبلغ من العمر 78 عامًا، أُدخلت المستشفى بسبب التهاب رئوي. في اليوم الثالث من الإقامة، أصبحت مضطربة، مرتبكة، تعاني من هلاوس بصرية، وتغيرات ملحوظة في مستوى اليقظة (تتأرجح بين النعاس والتهيج).

• التفكير التشخيصي التفريقي: الهذيان [14, 15] (بسبب العدوى، الأدوية، البيئة غير المألوفة، نقص الأكسجة)، تفاقم حالة خرف كامنة، سكتة دماغية جديدة.
• التشخيص: تم تشخيص الهذيان بناءً على البداية الحادة، المسار المتقلب، ضعف الانتباه، والتفكير غير المنظم في سياق مرض حاد (الالتهاب الرئوي).
• الخطة العلاجية: معالجة السبب الكامن (الالتهاب الرئوي)، مراجعة الأدوية وتجنب المهدئات غير الضرورية، توفير بيئة هادئة وداعمة، تشجيع الحركة المبكرة، وضمان الترطيب والتغذية الكافية.

الحالة 3: شاب يبلغ من العمر 25 عامًا، لا يوجد لديه تاريخ طبي سابق، تطور لديه على مدى 3 أسابيع تغيرات سلوكية، فقدان ذاكرة تقدمي، ونوبتين صرعيتين معممتين.

• التفكير التشخيصي التفريقي: التهاب الدماغ الحوفي المناعي الذاتي (مثل التهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA) [16, 29, 30]، التهاب الدماغ الفيروسي (مثل الهربس)، ورم دماغي، اضطراب نفسي أولي.
• التشخيص: أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ تغيرات التهابية في الفصين الصدغيين الإنسيين. تحليل السائل الدماغي الشوكي أظهر كثرة خلايا لمفاوية خفيفة. تم إرسال عينات الدم والسائل الدماغي الشوكي لفحص الأجسام المضادة العصبية، والتي عادت إيجابية للأجسام المضادة لمستقبلات NMDA.
• الخطة العلاجية: تم البدء بالعلاج المناعي (الستيرويدات الوريدية وتبادل البلازما)، مع علاج النوبات الصرعية.

الحالة 4: رجل يبلغ من العمر 50 عامًا، يعاني من مرض السكري من النوع الثاني غير المنضبط بشكل جيد، تم العثور عليه في حالة ذهول. فحص سكر الدم عند جانب السرير أظهر >600 ملغ/ديسيلتر. لا توجد كيتونات في البول.

• التفكير التشخيصي التفريقي: حالة فرط الأسمولية مع فرط سكر الدم (Hyperosmolar Hyperglycemic State - HHS) [31, 32]، سكتة دماغية، عدوى.
• التشخيص: تم تشخيص HHS بناءً على ارتفاع سكر الدم الشديد، ارتفاع الأسمولية، وغياب الحماض الكيتوني الهام، مع تغير الحالة العقلية.
• الخطة العلاجية: إعطاء السوائل الوريدية بقوة، تصحيح فرط سكر الدم بالأنسولين تدريجيًا، مراقبة وتصحيح الكهارل، ومعالجة أي عامل محفز كامن.

الحالة 5: امرأة تبلغ من العمر 82 عامًا، لديها تاريخ من الرجفان الأذيني وتتناول الوارفارين، سقطت في المنزل قبل يومين. اليوم، أصبحت ابنتها قلقة بسبب زيادة النعاس لديها وصعوبة إيقاظها.

• التفكير التشخيصي التفريقي: ورم دموي تحت الجافية (SDH) [[11], [13]]، سكتة دماغية إقفارية أو نزفية، تأثير جانبي للأدوية، عدوى.
• التشخيص: أظهر التصوير المقطعي المحوسب للدماغ ورمًا دمويًا تحت الجافية كبيرًا مع انزياح في الخط الأوسط.
• الخطة العلاجية: تم إيقاف الوارفارين وإعطاء عوامل عكس التميع. تم استشارة جراحة الأعصاب وتم إخضاع المريضة لتفريغ جراحي عاجل للورم الدموي.

التوصيات (Recommendations)

التوصيات السريرية:

1. يجب دائمًا اعتبار الاعتلال الدماغي حالة طبية طارئة تتطلب تقييمًا وتشخيصًا سريعًا لتحديد السبب الكامن.
2. يُعد التاريخ المرضي المفصل (بما في ذلك وتيرة البدء والمعلومات من المرافقين) والفحص البدني والعصبي الشامل حجر الزاوية في تقييم مرضى الاعتلال الدماغي.
3. يجب استخدام نهج منظم للتشخيص التفريقي، مع الأخذ في الاعتبار وتيرة البدء (فائق الحدة، حاد، تحت الحاد، مزمن) وتقسيم الأسباب إلى عصبية أولية وجهازية.
4. يجب إجراء الفحوصات المخبرية والتصويرية بشكل مستهدف بناءً Vلى الاشتباه السريري. لا ينبغي أن يؤخر التصوير المقطعي المحوسب للدماغ العلاج المنقذ للحياة في حالات مثل اعتلال ويرنيكي الدماغي المشتبه به.
5. يجب إيلاء اهتمام خاص للمرضى المسنين ومرضى وحدة العناية المركزة، حيث أنهم أكثر عرضة للإصابة بالهذيان، وهو شكل شائع من الاعتلال الدماغي الحاد [14].
6. يجب أن يكون علاج الاعتلال الدماغي موجهًا نحو السبب الكامن، مع توفير الرعاية الداعمة الشاملة [10].
7. في المرضى الذين يعانون من اعتلال دماغي غير مفسر، يجب النظر في الأسباب الأقل شيوعًا مثل النوبات غير الاختلاجية، الاعتلالات الدماغية المناعية الذاتية، والسموم.

التوصيات البحثية:

1. إجراء المزيد من الدراسات الوبائية لتحديد معدلات الانتشار والحدوث وعوامل الخطر لأنواع مختلفة من الاعتلال الدماغي في مجموعات سكانية متنوعة.
2. تطوير وتحقق من صحة الواسمات الحيوية (Biomarkers) لتحسين التشخيص المبكر، والتفريق بين الأسباب المختلفة للاعتلال الدماغي، والتنبؤ بالنتائج.
3. إجراء تجارب سريرية لتقييم فعالية التدخلات الوقائية والعلاجية الجديدة للاعتلال الدماغي، وخاصة الهذيان والاعتلال الدماغي الإنتاني.
4. استكشاف الآليات المرضية الكامنة وراء الاعتلال الدماغي بشكل أعمق، بما في ذلك دور الالتهاب، الخلل الوظيفي للحاجز الدموي الدماغي [11]، واضطرابات النواقل العصبية [9, 12].
5. دراسة النتائج طويلة الأمد للاعتلال الدماغي، بما في ذلك الضعف الإدراكي، ووضع استراتيجيات لإعادة التأهيل وتحسين نوعية الحياة للمرضى.

المراجع (References)

[1] Erkkinen MG, Berkowitz AL. A Clinical Approach to Diagnosing Encephalopathy. The American Journal of Medicine. 2019;132:1142-1147.  [2] Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, et al. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2004; 32:955. [3] Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004; 291:1753. [4] Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, et al. Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: a survey of 912 healthcare professionals. Crit Care Med. 2004; 32:106. [5] Earnest MP, Parker WD. Metabolic encephalopathies and coma from medical causes. In: Management of the Acutely Ill Neurological Patient, Grotta J (Ed), Churchill Livingstone, New York 1993. p.1. [6] Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma, FA Davis Company, Philadelphia 1982. p.177. [7] Young GB, DeRubeis DA. Metabolic encephalopathies. In: Coma and Impaired Consciousness, Young GB, Ropper AH, Bolton CF (Eds), McGraw-Hill, 1998. p.307. [8] Bolton CF, Young GB. Uremic encephalopathy. In: Neurological Complications of Renal Disease, Bolton CF, Young GB (Eds), Butterworths, 1990. p.44. [9] Lipton SA, Rosenberg PA. Excitatory amino acids as a final common pathway for neurologic disorders. N Engl J Med. 1994; 330:613. [10] Bodner RA, Lynch T, Lewis L, Kahn D. Serotonin syndrome. Neurology. 1995; 45:219. [11] Le Guennec L, Weiss N. Blood-brain barrier dysfunction in intensive care unit. J Intensive Med. 2023; 3:303. [12] Pandharipande PP, Morandi A, Adams JR, et al. Plasma tryptophan and tyrosine levels are independent risk factors for delirium in critically ill patients. Intensive Care Med. 2009; 35:1886. [13] McGuire BE, Basten CJ, Ryan CJ, Gallagher J. Intensive care unit syndrome: a dangerous misnomer. Arch Intern Med. 2000; 160:906. [14] McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, et al. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc. 2003; 51:591. [15] Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci. 2003; 325:20. [16] Bates D. The management of medical coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993; 56:589. [17] Bolton CF, Young GB, Zochodne DW. The neurological complications of sepsis. Ann Neurol. 1993; 33:94. [18] Bleck TP, Smith MC, Pierre-Louis SJ, et al. Neurologic complications of critical medical illnesses. Crit Care Med. 1993; 21:98. [19] Taylor D, Lewis S. Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993; 56:742. [20] Eidelman LA, Putterman D, Putterman C, Sprung CL. The spectrum of septic encephalopathy. Definitions, etiologies, and mortalities. JAMA. 1996; 275:470. [21] Sprung CL, Peduzzi PN, Shatney CH, et al. Impact of encephalopathy on mortality in the sepsis syndrome. The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group. Crit Care Med. 1990; 18:801. [22] Papadopoulos MC, Davies DC, Moss RF, et al. Pathophysiology of septic encephalopathy: a review. Crit Care Med. 2000; 28:3019. [23] Finelli PF, Uphoff DF. Magnetic resonance imaging abnormalities with septic encephalopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004; 75:1189. [24] Luitse MJ, van Asch CJ, Klijn CJ. Deep coma and diffuse white matter abnormalities caused by sepsis-associated encephalopathy. Lancet. 2013; 381:2222. [25] Fraser CL, Arieff AI. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 1985; 313:865. [26] Ede RJ, Williams RW. Hepatic encephalopathy and cerebral edema. Semin Liver Dis. 1986; 6:107. [27] Brenner RP. The electroencephalogram in altered states of consciousness. Neurol Clin. 1985; 3:615. [28] Votey SR, Peters AL, Hoffman JR. Disorders of water metabolism: hyponatremia and hypernatremia. Emerg Med Clin North Am. 1989; 7:749. [29] Wijdicks E. Neurologic manifestations of acid base derangements, electrolyte disorders, and endocrine crises. In: Neurology of Critical Illness, Wijdicks E (Ed), FA Davis Company, Philadelphia 1995. p.104. [30] Malouf R, Brust JC. Hypoglycemia: causes, neurological manifestations, and outcome. Ann Neurol. 1985; 17:421. [31] Lorber D. Nonketotic hypertonicity in diabetes mellitus. Med Clin North Am. 1995; 79:39. [32] Guisado R, Arieff AI. Neurologic manifestations of diabetic comas: correlation with biochemical alterations in the brain. Metabolism. 1975; 24:665. [33] Lavin PJ. Hyperglycemic hemianopia: a reversible complication of non-ketotic hyperglycemia. Neurology. 2005; 65:616. [34] Harden CL, Rosenbaum DH, Daras M. Hyperglycemia presenting with occipital seizures. Epilepsia. 1991; 32:215. [35] Zaitout Z. CT and MRI findings in the basal ganglia in non-ketotic hyperglycaemia associated hemichorea and hemi-ballismus (HC-HB). Neuroradiology. 2012; 54:1119. [36] Vale TC, Freitas Dda S, Maciel RO, et al. Teaching Video NeuroImages: hemichorea-hemiballismus secondary to nonketotic hyperglycemia. Neurology. 2013; 80:e178. [37] Cheema H, Federman D, Kam A. Hemichorea-hemiballismus in non-ketotic hyperglycaemia. J Clin Neurosci. 2011; 18:293. [38] Narayanan S. Hyperglycemia-induced hemiballismus hemichorea: a case report and brief review of the literature. J Emerg Med. 2012; 43:442. [39] Nyenwe EA, Razavi LN, Kitabchi AE, et al. Acidosis: the prime determinant of depressed sensorium in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care. 2010; 33:1837. [40] Reuler JB, Girard DE, Cooney TG. Current concepts. Wernicke's encephalopathy. N Engl J Med. 1985; 312:1035. [41] Dougherty JH Jr, Rawlinson DG, Levy DE, Plum F. Hypoxic-ischemic brain injury and the vegetative state: clinical and neuropathologic correlation. Neurology. 1981; 31:991. [42] Levy DE, Caronna JJ, Singer BH, et al. Predicting outcome from hypoxic-ischemic coma. JAMA. 1985; 253:1420. [43] Krumholz A, Stern BJ, Weiss HD. Outcome from coma after cardiopulmonary resuscitation: relation to seizures and myoclonus. Neurology. 1988; 38:401. [44] Patchell RA. Neurological complications of organ transplantation. Ann Neurol. 1994; 36:688. [45] Cohen JA, Raps EC. Critical neurologic illness in the immunocompromised patient. Neurol Clin. 1995; 13:659. [46] Watson PL, Shintani AK, Tyson R, et al. Presence of electroencephalogram burst suppression in sedated, critically ill patients is associated with increased mortality. Crit Care Med. 2008; 36:3171. [47] Oddo M, Carrera E, Claassen J, et al. Continuous electroencephalography in the medical intensive care unit. Crit Care Med. 2009; 37:2051. [48] Levy DE, Bates D, Caronna JJ, et al. Prognosis in nontraumatic coma. Ann Intern Med. 1981; 94:293. [49] Jørgensen EO, Malchow-Møller A. Natural history of global and critical brain ischaemia. Part I: EEG and neurological signs during the first year after cardiopulmonary resuscitation in patients subsequently regaining consciousness. Resuscitation. 1981; 9:133. [50] Bates D. The prognosis of medical coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 71 Suppl 1:i20. [51] Jackson JC, Hart RP, Gordon SM, et al. Six-month neuropsychological outcome of medical intensive care unit patients. Crit Care Med. 2003; 31:1226. [52] Gordon SM, Jackson JC, Ely EW, et al. Clinical identification of cognitive impairment in ICU survivors: insights for intensivists. Intensive Care Med. 2004; 30:1997.