الأمراض المنقولة جنسيًا (Sexually Transmitted Infections)

التصنيفات

إعداد
الفهرس

الأمراض المنقولة جنسيًا (Sexually Transmitted Infections)
1. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background – الخلفية الوبائية)
2. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology)
3. العرض السريري (Clinical Presentation)
4. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors)
5. التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis)
6. العلاج والتوجيهات السريرية (Treatment and Clinical Guidelines)
7. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances)
8. المناقشة (Discussion)
9. الخاتمة (Conclusion)
10. أسئلة تقييمية (Assessment Questions)
11. حالات سريرية (Clinical Cases)
12. التوصيات (Recommendations)
13. المراجع (References)
 

1. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background – الخلفية الوبائية)

تُعد الأمراض المنقولة جنسيًا (STIs) مشكلة صحية عالمية رئيسية، وتؤثر على الأفراد من جميع الفئات السكانية. تتفاوت معدلات انتشارها وحدوثها بشكل كبير بناءً على عوامل جغرافية وديموغرافية وسلوكية.

  • معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates):  

    • في الولايات المتحدة:

      • فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) هو الأكثر شيوعًا؛ يُقدر أن حوالي 80% من الأشخاص النشطين جنسيًا يُصابون به في وقت ما، مع إصابة 42% من البالغين (18-59 عامًا) حاليًا. يُقدر الإبلاغ عن 14 مليون حالة جديدة سنويًا [[5]].

      • في عام 2020، تم الإبلاغ عن حوالي 2.4 مليون حالة عدوى منقولة جنسيًا غير مرتبطة بفيروس الورم الحليمي البشري. كانت الكلاميديا الأكثر شيوعًا (1.6 مليون حالة)، تليها السيلان (677,769 حالة، بزيادة 45% عن عام 2016)، والزهري الأولي والثانوي (133,945 حالة، بزيادة 52% عن نفس الفترة) [[5]].

      • تم تحديد الزهري الخلقي في 2148 رضيعًا عام 2020، بزيادة 235% عن عام 2016 [[5]].

      • بشكل عام، معدل الإصابة بالأمراض المنقولة جنسيًا آخذ في الازدياد في الولايات المتحدة، مع زيادة تقارب 30% في الأمراض المنقولة جنسيًا المبلغ عنها بين عامي 2015 و 2019 [[5]].

      • حوالي 12% من سكان الولايات المتحدة بين 14 و 49 عامًا مصابون حاليًا بالهربس [[5]].

      • هناك ما يقرب من 35,000 حالة إصابة جديدة بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) في الولايات المتحدة سنويًا [[5]].

    • عالميًا (وفقًا لمنظمة الصحة العالمية WHO):

      • يتم اكتساب أكثر من مليون حالة عدوى جديدة قابلة للشفاء من الأمراض المنقولة جنسيًا يوميًا، معظمها بدون أعراض [[5]].

      • يُقدر حدوث 376 مليون إصابة جديدة سنويًا بأحد الأمراض الأربعة القابلة للشفاء (الكلاميديا، السيلان، الزهري، وداء المشعرات) [[5]].

      • داء المشعرات هو الأكثر شيوعًا عالميًا (156 مليون حالة جديدة سنويًا)، تليه الكلاميديا (127 مليون)، ثم السيلان (87 مليون)، والزهري (6.3 مليون) [[5]].

      • تقدر الإصابة العالمية بفيروس الهربس البسيط من النوع 2 بأكثر من 500 مليون شخص [[5]].

      • ارتبطت عدوى فيروس الورم الحليمي البشري بأكثر من 310,000 حالة وفاة بسرطان عنق الرحم سنويًا [[5]].

      • الزهري هو ثاني سبب رئيسي للإملاص (stillbirths) في جميع أنحاء العالم [[5]].

      • أصاب فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز حوالي 37 مليون شخص في جميع أنحاء العالم في عام 2016 [[5]].

  • الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations):  

    • تُلاحظ معدلات أعلى في المجتمعات المحرومة طبيًا [[1], [2]].

    • القريح (Chancroid) نادر جدًا في الولايات المتحدة والدول المتقدمة، ولكنه أكثر شيوعًا في الدول النامية [[2]].

    • الورم الحبيبي الإربي (Granuloma inguinale) نادر في الولايات المتحدة، ويُرى غالبًا في البلدان النامية، خاصة في المناطق الاستوائية [[3]].

    • الورم اللمفي الحبيبي المنقول جنسيًا (Lymphogranuloma venereum - LGV) نادر في الولايات المتحدة ولكنه شائع في المناطق الاستوائية وشبه الاستوائية، ويوجد بشكل متكرر بين الرجال الذين يمارسون الجنس مع رجال آخرين [[4]].

    • الزهري أكثر شيوعًا في العالم النامي، خاصة بين أفقر السكان ذوي الوصول المحدود للرعاية الصحية [[4]]. أكثر من 80% من حالات الزهري الأولي والثانوي المبلغ عنها في الولايات المتحدة توجد لدى الرجال، ويمثل الرجال الذين يمارسون الجنس مع رجال آخرين ما يقرب من نصف (47%) الحالات المبلغ عنها لدى الرجال [[5]].

    • تكون معدلات الأمراض المنقولة جنسيًا مرتفعة في معظم البلدان، خاصة بين الأعمار من 15 إلى 50 عامًا [[6]].

  • التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في وبائيات:  

    • العديد من الإصابات لا يتم تشخيصها أو علاجها، مما يؤدي إلى مضاعفات خطيرة [[2]].

    • الحاجة إلى نظام مركزي لجمع البيانات لتحليل وتقييم حدوث وتوزيع وتقدم وعلاج جميع الأمراض المنقولة جنسيًا بشكل كامل [[6]].

    • تزايد مقاومة بعض الكائنات المسببة للأمراض للمضادات الحيوية (مثل السيلان والميكوبلازما التناسلية).

    • أهمية الفحص المبكر والتعرف على الأمراض المنقولة جنسيًا لمنع انتشار المرض والمراضة والوفيات [[1]].

  • التوثيق (Data Documentation): البيانات المذكورة أعلاه مدعومة بإحصاءات من مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) ومنظمة الصحة العالمية (WHO)  [[5]].  

المرض/الظاهرة

البيانات (الولايات المتحدة)

البيانات (عالميًا)

المصدر 

إجمالي حالات STIs غير HPV (2020)

2.4 مليون

غير محدد بشكل إجمالي

[[5]]

الكلاميديا (2020)

1.6 مليون

127 مليون (سنويًا)

[[5]]

السيلان (2020)

677,769

87 مليون (سنويًا)

[[5]]

الزهري الأولي/الثانوي (2020)

133,945

6.3 مليون (سنويًا)

[[5]]

داء المشعرات (سنويًا)

غير محدد لـ 2020

156 مليون (الأكثر شيوعًا عالميًا)

[[5]]

فيروس الورم الحليمي البشري (HPV)

14 مليون حالة جديدة سنويًا

291 مليون امرأة مصابة

[[5]]

فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)

~35,000 حالة جديدة سنويًا

~37 مليون مصاب (2016)

[[5]]

  •  

 

 

2. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology)

  • التعريف الطبي الرسمي (Official Medical Definition): الأمراض المنقولة جنسيًا (STIs)، المعروفة سابقًا باسم الأمراض التناسلية، تشمل انتقال كائن حي بين الشركاء الجنسيين من خلال طرق الاتصال الجنسي المختلفة، سواء كانت فموية أو شرجية أو مهبلية [[1]].  

  • الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms): تغزو الكائنات المسببة للأمراض المنقولة جنسيًا جسم الإنسان من خلال سحجات مجهرية داخل الأغشية المخاطية للقضيب أو المهبل أو الشرج أو أي أسطح مخاطية أخرى [[6]]. بمجرد دخولها، تغزو هذه الكائنات الخلايا الطبيعية وتثقل كاهل الجهاز المناعي، مما يؤدي إلى ظهور العلامات والأعراض النمطية للمرض [[6]].  

    • الكلاميديا (Chlamydia trachomatis): بكتيريا سالبة الجرام، مجبرة داخل الخلايا، غير متحركة. تغزو الخلية في شكل الجسم الأولي (EB)، ويقوم الجسم الشبكي (RB) بإنتاج أجسام أولية معدية أخرى [[2]].

    • فيروس الهربس البسيط (HSV): فيروس DNA مزدوج الشريط مغلف ببروتين سكري دهني له ألفة لإصابة الخلايا المستهدفة [[3]].

    • السيلان (Neisseria gonorrhoeae): بكتيريا مكورات مزدوجة سالبة الجرام. تستخدم الجلوكوز لغزو الخلايا الظهارية المخاطية وتعدل البروتينات الخلوية للسماح بمزيد من الاختراق للكائنات الأخرى [[3]].

    • فيروس نقص المناعة البشرية (HIV): فيروسات راجعة مغلفة تحتوي على حمضين نوويين ريبيين أحاديي الشريط [[3]].

    • فيروس الورم الحليمي البشري (HPV): فيروس DNA مزدوج الشريط يتكاثر في الطبقة القاعدية للخلايا الظهارية الحرشفية الطبقية، مما يحفز التنسج واحتمال التحول إلى سرطان [[3]].

    • الزهري (Treponema pallidum): بكتيريا ملتوية بطيئة النمو. الاستجابة المناعية الأولية مكتومة لأن T. pallidum لديها عدد قليل من البروتينات المكشوفة ولا تحتوي على عديدات السكاريد الدهنية في غشائها الخارجي [[4]].

    • داء المشعرات (Trichomonas vaginalis): طفيلي وحيد الخلية سوطي لا هوائي يسبب ضررًا مباشرًا للظهارة، مما يؤدي إلى تقرحات دقيقة [[5]].

  • العوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Etiological Factors and Histopathological Changes): تعتمد الحالة أو المرض الظاهر على الكائن الحي المحدد، وطريق الانتقال، والعلامات والأعراض [[2]].  

    • القريح (Chancroid): يسببه Haemophilus ducreyi. يؤدي إلى تقرحات مؤلمة مع التهاب عقد لمفاوية إربي [[2], [7]]. مجهريًا، يميل الكائن الحي إلى تكوين خيوط طويلة ("مسارات السكك الحديدية" أو "سرب من الأسماك") [[2]].

    • الكلاميديا: تسببها Chlamydia trachomatis (الأنماط المصلية D-K عادةً). يمكن أن تسبب التهاب عنق الرحم، التهاب الإحليل، ومرض التهاب الحوض (PID) مما يؤدي إلى تغيرات التهابية وتندب [[2], [7]].

    • الهربس التناسلي: يسببه فيروس الهربس البسيط (HSV-1 أو HSV-2). يتسبب في ظهور حويصلات مؤلمة وتقرحات على الجلد والأغشية المخاطية [[2], [8]].

    • السيلان: تسببه Neisseria gonorrhoeae. يؤدي إلى تفاعل التهابي موضعي مع إفرازات قيحية [[3], [8]].

    • الورم الحبيبي الإربي (Donovanosis): يسببه Klebsiella granulomatis. يتسبب في آفات حبيبية وعائية شديدة، حمراء لحمية، تشبه القرحة وتنزف بسهولة [[3], [9]]. مجهريًا، تظهر أجسام دونوفان داخل الخلايا البلعمية الكبيرة [[13]].

    • فيروس نقص المناعة البشرية (HIV): يؤدي إلى استنزاف تدريجي لخلايا CD4+ T، مما يؤدي إلى نقص المناعة الشديد وظهور الإيدز (AIDS) [[3]].

    • فيروس الورم الحليمي البشري (HPV): يتسبب في ظهور ثآليل تناسلية (condyloma acuminata) (الأنواع 6 و 11) أو يؤدي إلى تحول خبيث (الأنواع 16 و 18) مما يسبب خلل التنسج والسرطان في الخلايا الظهارية الحرشفية [[3], [9]].

    • الورم اللمفي الحبيبي المنقول جنسيًا (LGV): تسببه Chlamydia trachomatis (الأنماط المصلية L1, L2, L3). يتسبب في ظهور حطاطة/بثرة غير مؤلمة تتطور إلى تقرح، يتبعها التهاب عقد لمفاوية إربي مؤلم (دبل) [[4], [10]].

    • الميكوبلازما التناسلية (Mycoplasma genitalium): تسبب التهاب الإحليل غير السيلاني، التهاب عنق الرحم، ومرض التهاب الحوض [[4], [10]].

    • الزهري: يسببه Treponema pallidum. يتسبب في قرحة غير مؤلمة (قرح شانكر) في المرحلة الأولية، وطفح جلدي مميز وآفات شبيهة بالثآليل (condylomata lata) في المرحلة الثانوية، وآفات صمغية وأضرار قلبية وعصبية في المرحلة الثالثية [[4], [11]].

    • داء المشعرات: يسببه Trichomonas vaginalis. يسبب التهاب المهبل وعنق الرحم ("عنق الفراولة" أو colpitis macularis) مع إفرازات رغوية كريهة الرائحة [[5], [11]].

 

 

3. العرض السريري (Clinical Presentation)

تندرج الأعراض المترابطة بشكل عام ضمن فئتين: إفرازات/عسر تبول أو آفات متقرحة [[1]].

  • الأعراض والعلامات (Symptoms and Signs):  

    • القريح (Chancroid): [[7]]  

      • الرجال والنساء: آفة تبدأ كحطاطة حمراء، تتطور بسرعة إلى بثرة، ثم قرحة مؤلمة للغاية ("قرحة لينة") ذات حواف ناعمة وغير منتظمة وقاعدة هشة وإفرازات رمادية-صفراء؛ تنزف القرحة بسهولة. قد يتطور التهاب العقد اللمفاوية الموضعي المؤلم.

    • الكلاميديا (Chlamydia): [[7]]  

      • النساء: غالبًا ما تكون بدون أعراض، ولكن قد تظهر إفرازات مهبلية، نزيف مهبلي غير طبيعي، ألم أسفل الحوض، تكرار التبول، أو عسر تبول. في حالة العدوى الجهازية: حمى، ألم بطني، غثيان، قيء. الفحص: التهاب عنق الرحم مع إفرازات مخاطية قيحية، شتر خارجي، حساسية عنق الرحم، إيلام الملحقات والبطن.

      • الرجال: الأعراض الأكثر شيوعًا هي عسر التبول، ألم الخصية، وألم مع التبرز. إفرازات إحليلية (بيج أو صفراء). الفحص: إيلام الخصيتين (خاصة فوق البربخ) أو عدم راحة عند جس البروستاتا أو المستقيم.

    • الهربس التناسلي (Genital Herpes): [[8]]  

      • الرجال والنساء: العدوى الأولية: أعراض جهازية (حمى، صداع، توعك، تضخم العقد اللمفاوية)، آفات حويصلية مؤلمة، حكة، عسر تبول. إعادة التنشيط: مرحلة بادرة (وخز، حكة)، طفح جلدي حويصلي أقل شدة وأقصر مدة. الفحص: آفات حويصلية منتشرة أو موضعية.

    • السيلان (Gonorrhea): [[8]]  

      • النساء: قد تشمل الأعراض عسر التبول، إلحاح بولي، تكرار التبول، ألم أسفل الحوض، نزيف مهبلي غير طبيعي. الفحص: التهاب المهبل الخارجي، إفرازات مخاطية قيحية، أنسجة مخاطية عنقية هشة وملتهبة.

      • الرجال: ألم الخصية، عسر التبول، إفرازات قيحية من الصماخ، ألم مع التبرز. يجب البحث عن علامات العدوى السيلانية المنتشرة (التهاب الحلق، احمرار العينين، آلام المفاصل، آفات جلدية). الفحص: إيلام محسوس فوق البربخ، إفرازات قيحية، أو إيلام محسوس للبروستاتا أو المستقيم.

    • الورم الحبيبي الإربي (Granuloma Inguinale): [[9]]  

      • الرجال والنساء: آفات وعائية شديدة على الأعضاء التناسلية والعجان، عادة غير مؤلمة ولكن يمكن أن تسبب تندبًا شديدًا. الفحص: آفات حمراء لحمية تشبه القرحة، تنزف بسهولة. قد تكون هناك أورام حبيبية تحت الجلد، ولكن تضخم العقد اللمفاوية غير شائع. أربعة أنواع رئيسية من الآفات: قرحية نباتية، عقيدية، ندبية، تضخمية.

    • فيروس نقص المناعة البشرية (HIV): [[9]]  

      • الرجال والنساء: قد يكون بدون أعراض أو يظهر كمتلازمة فيروسية حادة (توعك، تعب، حمى، قشعريرة، آلام مفاصل/عضلات، طفح جلدي). علامات العدوى المتقدمة: حمى، إسهال، ضيق تنفس، سعال، داء المبيضات الفموي. متلازمة الفيروس الراجع الحادة (تعب، ألم عضلي، طفح جلدي، صداع، التهاب الحلق، تورم الغدد اللمفاوية، آلام المفاصل، تعرق ليلي، إسهال) تحدث في 50-90% من المصابين حديثًا.

    • فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) والثآليل التناسلية: [[9]]  

      • الرجال والنساء: معظم الشكاوى تجميلية أو اكتشافات عرضية (الأنواع 6 و 11 تسبب ثآليل تناسلية غير مؤلمة عادة). قد تظهر آفات متقرحة بسبب الأنواع المسرطنة (16 و 18). الفحص: آفة خارجية النمو تشبه القرنبيط (condylomata acuminata) على الأعضاء التناسلية الخارجية، العجان، أو المنطقة المحيطة بالشرج.

    • الورم اللمفي الحبيبي المنقول جنسيًا (Lymphogranuloma Venereum - LGV): [[10]]  

      • الرجال والنساء: تضخم عقد لمفاوية مؤلم موضعي في المنطقة الإربية. قد يلاحظ المريض ظهور بثرة تتطور تدريجيًا إلى تقرح مؤلم واسع النطاق. الفحص: مرحلتان. الأولية: حطاطة/بثرة صغيرة غير مؤلمة تتقرح. الثانوية: تضخم عقد لمفاوية أحادي الجانب متقلب عند الجس أو قيحي (دبل).

    • الميكوبلازما التناسلية (Mycoplasma genitalium): [[10]]  

      • النساء: ألم حوضي، عسر تبول، أعراض مشابهة لعدوى السيلان أو الكلاميديا (تهيج مهبلي، إفرازات، رائحة كريهة، أو حتى مرض التهاب الحوض). الفحص: تهيج المهبل الخارجي والداخلي، إفرازات مهبلية، إيلام عنق الرحم، التهاب عنق الرحم، إيلام الملحقات، أو تبقيع مهبلي غير طبيعي.

      • الرجال: ألم فوق العانة، عسر تبول، تكرار بولي، إلحاح، أو ألم خصوي. سبب شائع (40%) لالتهاب الإحليل المستمر أو المتكرر. الفحص: قد يكون غير مؤلم وحميد، أو قد يكون هناك إيلام للبربخ عند الجس أو عدم راحة من البروستاتا في فحص المستقيم.

    • مرض التهاب الحوض (Pelvic Inflammatory Disease - PID) في النساء: [[10]]  

      • أعراض نموذجية: ألم أسفل البطن، إيلام الملحقات، إيلام حركة عنق الرحم، حمى (>38 درجة مئوية)، زيادة الإفرازات المهبلية، نزيف حيض غير منتظم، ألم مع الجماع، تبول مؤلم ومتكرر، إيلام الرحم. الفحص: إيلام حركة عنق الرحم أو ألم عند جس منطقة الحوض. قد تشمل النتائج الأخرى هشاشة عنق الرحم أو إفرازاته وزيادة خلايا الدم البيضاء في التحضير الرطب.

    • الزهري (Syphilis): [[11]]  

      • الرجال والنساء:

        • الأولي: آفة/قرحة غير مؤلمة ومحددة جيدًا (قرح شانكر) في موقع التلقيح.

        • الثانوي: بعد 2-4 أسابيع من القرحة الأولية، أعراض جهازية تشمل طفح جلدي بقعي حطاطي مميز (يشمل راحتي اليدين وأخمصي القدمين)، وآفات جلدية تشبه الثآليل (condylomata lata).

        • الكامن: لا توجد علامات أو أعراض سريرية، ولكن الاختبارات المصلية إيجابية.

        • الثالثي: بعد أشهر أو سنوات أو عقود، أعراض جهازية (قلبية وعائية، عصبية، آفات صمغية جلدية). الزهري العصبي يمكن أن يظهر بأعراض تشبه السكتة الدماغية، اعتلالات الأعصاب القحفية، تغير في الحالة العقلية، الشلل العام، أو التابس الظهري.

    • داء المشعرات (Trichomoniasis): [[11]]  

      • النساء: قد تكون بدون أعراض أو تشكو من إفرازات كريهة الرائحة، حكة، عسر جماع، عسر تبول، وتبقيع مهبلي. الفحص: تهيج المهبل الخارجي والداخلي، "عنق الفراولة" (colpitis macularis)، إفرازات مهبلية رغوية كريهة.

      • الرجال: قد يكون بدون أعراض أو يعاني من ألم خصوي، عسر تبول، أو ألم مستقيمي. الفحص: إيلام عند جس البربخ والبروستاتا في فحص المستقيم.

  • البيانات الإحصائية للعرض السريري (Statistical Data for Clinical Presentation): 

    • معظم حالات الكلاميديا لدى النساء تكون بدون أعراض [[7]].

    • متلازمة الفيروس الراجع الحادة تحدث في 50-90% من الأفراد المصابين حديثًا بفيروس نقص المناعة البشرية [[9]].

    • فيروس الورم الحليمي البشري من النوعين 6 و 11 مسؤولان عن معظم (90%) الثآليل التناسلية [[9]].

    • الميكوبلازما التناسلية هي سبب شائع (40%) لالتهاب الإحليل المستمر أو المتكرر لدى الرجال [[10]].

       

4. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors)

  • العوامل المسببة (Etiological Factors): تم تفصيل الكائنات المسببة الرئيسية لكل مرض منقول جنسيًا في قسم "التعريف والفيزيولوجيا المرضية" أعلاه (مثل H. ducreyi للقريح، C. trachomatis للكلاميديا و LGV، فيروس الهربس البسيط للهربس، N. gonorrhoeae للسيلان، K. granulomatis للورم الحبيبي الإربي، فيروس HIV لفيروس نقص المناعة البشرية، فيروس HPV لفيروس الورم الحليمي البشري، M. genitalium للميكوبلازما التناسلية، T. pallidum للزهري، T. vaginalis لداء المشعرات) [[2], [3], [4]].  

  • عوامل الخطورة (Risk Factors):  

    • عوامل سلوكية:

      • ممارسة الجنس غير المحمي مع شركاء متعددين [[2]].

      • وجود تاريخ سابق للأمراض المنقولة جنسيًا [[2]].

      • الاعتداء الجنسي [[2]].

      • الدعارة [[2]].

      • وجود شريك جنسي لديه اتصالات جنسية متزامنة إضافية أو تاريخ سابق لمرض منقول جنسيًا [[2]].

      • استخدام الكحول أو المخدرات الترفيهية (التي قد تؤدي إلى سلوكيات جنسية محفوفة بالمخاطر) [[2]].

      • صغر السن (<25 عامًا) للميكوبلازما التناسلية [[4]].

      • التدخين (للميكوبلازما التناسلية) [[4]].

    • عوامل بيولوجية/ديموغرافية:

      • عدم الختان عند الذكور (يزيد من احتمالية الإصابة بعدة أمراض منقولة جنسيًا، بما في ذلك فيروس الورم الحليمي البشري، الهربس التناسلي، وخاصة فيروس نقص المناعة البشرية حيث ينخفض خطر العدوى بنسبة 50% إلى 60%) [[2]].

      • الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية تزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بأمراض أخرى مثل القريح [[2]] والزهري (خطر أكبر 77 مرة) [[3]] والورم اللمفي الحبيبي المنقول جنسيًا [[4]] والميكوبلازما التناسلية [[4]].

    • عوامل مرتبطة بالأمراض المرافقة (Comorbidities):

      • نقص المناعة (مثل HIV) يزيد من خطر الإصابة بمضاعفات أو يجعل بعض الأمراض المنقولة جنسيًا (مثل HPV المسرطن) أكثر عدوانية [[9]].

    • عوامل بيئية/اجتماعية:

      • العيش في مناطق ذات معدلات عالية من الأمراض المنقولة جنسيًا [[17]].

      • السجن [[17]].

      • الانتماء إلى فئات سكانية محرومة طبيًا [[1], [2]].

  • تداخل العوامل (Interaction of Factors): تتداخل هذه العوامل بشكل معقد. على سبيل المثال، قد يؤدي تعاطي المخدرات (عامل سلوكي) إلى ممارسات جنسية غير آمنة (عامل سلوكي آخر) وزيادة التعرض للكائنات المسببة للأمراض. يمكن أن يؤدي نقص المناعة (عامل بيولوجي/مرض مرافق) إلى تفاقم العدوى أو زيادة القابلية للإصابة. العوامل الاجتماعية والاقتصادية يمكن أن تحد من الوصول إلى التعليم الوقائي والرعاية الصحية، مما يزيد من المخاطر. تختلف أهمية هذه العوامل بين الفئات السكانية المختلفة؛ على سبيل المثال، قد تكون بعض السلوكيات أو الظروف أكثر انتشارًا في فئات عمرية معينة أو بين أجناس معينة أو في سياقات جغرافية محددة.  

 

 

5. التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis)

يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي، الفحص السريري، والاختبارات المعملية. يجب فحص جميع المرضى الذين يعانون من أعراض الأمراض المنقولة جنسيًا للكشف عن فيروس نقص المناعة البشرية وجميع الأمراض المنقولة جنسيًا الأخرى الشائعة في المجتمع [[12]].

  • التحاليل والاختبارات (Laboratory Tests and Investigations):  

    • القريح (Chancroid): التشخيص سريري بشكل أساسي، مع استبعاد الهربس والزهري. صبغة جرام قد تظهر نمط "سرب الأسماك" (حساسية 80%). التشخيص النهائي يتطلب زراعة H. ducreyi (صعبة وغير متوفرة لمعظم المختبرات). لا يوجد اختبار PCR مصدق من FDA [[12]].

    • الكلاميديا (Chlamydia): اختبار تضخيم الحمض النووي (NAAT) على مسحة مهبلية، عينة بول أول الصباح، أو مسحة ذاتية من باطن عنق الرحم للنساء؛ NAAT على عينة بول أول الصباح أو مسحة إحليلية للرجال [[12]].

    • الهربس التناسلي (Genital Herpes): فحص سريري، NAAT من قرحة تناسلية، أو زراعة فيروسية. لا يُنصح بالفحص الخلوي أو الأجسام المضادة الفلورية المباشرة لعدم حساسيتها [[12], [13]].

    • السيلان (Gonorrhea): NAAT على مسحة مهبلية-فرجية أو من باطن عنق الرحم للنساء؛ NAAT على عينة بول أول الصباح أو مسحة إحليلية للرجال [[13]].

    • الورم الحبيبي الإربي (Granuloma Inguinale): التشخيص سريري بشكل أساسي، بناءً على مظهر الآفات ووجود أجسام دونوفان داخل الخلايا عند الفحص المجهري لكشطة أو خزعة. الكائن صعب الزراعة ولا يوجد اختبار جزيئي مصدق من FDA [[13]].

    • فيروس نقص المناعة البشرية (HIV): اختبارات أولية للأجسام المضادة (دم أو لعاب)، تليها اختبارات أكثر تحديدًا مثل PCR أو فحوصات مناعية محددة. توصي CDC باختبار HIV1/HIV2 للمستضدات والأجسام المضادة. اختبار PCR للحمل الفيروسي (RT-PCR) هو الأفضل للعدوى الحادة. فحص تفريق الأجسام المضادة لـ HIV1/HIV2 تأكيدي [[13]].

    • فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) والثآليل التناسلية: التشخيص سريري بشكل أساسي. الخزعة للحالات غير النمطية أو المقاومة للعلاج أو عند نقص المناعة. يمكن إجراء اختبار HPV الانعكاسي على خلايا عنق الرحم من مسحة بابانيكولاو لتحديد الأنواع الفرعية [[13], [14]].

    • الورم اللمفي الحبيبي المنقول جنسيًا (LGV): التشخيص الأولي سريري مع استبعاد الأسباب الأخرى للقرح التناسلية وتضخم العقد اللمفاوية الإربية. الاختبارات المصلية (تثبيت المتممة، التألق المناعي الدقيق) أو NAAT يمكن أن تؤكد التشخيص، ولكن التنميط الجيني القائم على PCR هو الأكثر تحديدًا. NAAT هو المفضل والموصى به [[14]].

    • مرض التهاب الحوض (PID): التشخيص سريري بشكل أساسي. تشمل النتائج الداعمة الحمى، هشاشة عنق الرحم، إفرازات مخاطية قيحية، زيادة خلايا الدم البيضاء في التحضير الرطب، ارتفاع ESR أو CRP، وتأكيد مختبري لـ N. gonorrhoeae أو C. trachomatis بواسطة NAAT أو الزراعة. يوصى باختبار NAAT لـ N. gonorrhoeae، C. trachomatis، و M. genitalium. يجب إجراء اختبار الحمل وفحص الموجات فوق الصوتية للحوض إذا كان هناك اشتباه في خراج بوقي مبيضي [[14], [15]].

    • الميكوبلازما التناسلية (Mycoplasma genitalium): التشخيص الأولي سريري بناءً على الأعراض واستبعاد الكلاميديا والسيلان. تتوفر الآن فحوصات NAAT لـ M. genitalium وهي معتمدة من FDA (حساسية ≥96%). يجب الاشتباه بها في جميع حالات السيلان أو الكلاميديا المتكررة أو المستمرة والتهاب الإحليل المستعصي [[15]].

    • الزهري (Syphilis): يؤكد التشخيص بنتيجة إيجابية في الاختبارات المصلية: اختبار واحد غير تريبونيمي (VDRL أو RPR) واختبار تريبونيمي واحد (FTA-ABS أو TP-PA). لا تتوفر اختبارات NAAT حاليًا. الاختبارات غير التريبونيمية بسيطة وغير مكلفة وتستخدم للفحص الأولي وتتبع المرض. الاختبارات التريبونيمية ضرورية لتأكيد التشخيص ولكنها تظل إيجابية مدى الحياة [[15]]. يمكن للفحص المجهري بالمجال المظلم تحديد اللولبيات ولكن نادرًا ما يتم إجراؤه [[16]]. يتطلب الزهري العصبي عينة من السائل الدماغي الشوكي (CSF)؛ اختبار VDRL على CSF محدد للغاية ولكنه غير حساس، بينما اختبار التريبونيم على CSF حساس للغاية ولكنه أقل تحديدًا [[16]].

    • داء المشعرات (Trichomoniasis): NAAT على مسحة مهبلية، من باطن عنق الرحم، تحليل بول، أو عينة إحليلية للنساء. بدلاً من ذلك، يُظهر التحضير الرطب طفيليات سوطية متحركة. يجب فحص المرضى المصابين بداء المشعرات للكشف عن الكلاميديا والسيلان وفيروس نقص المناعة البشرية والزهري [[16]].

  • المعايير التشخيصية (Diagnostic Criteria): تعتمد المعايير التشخيصية على كل مرض على حدة، وغالبًا ما تستند إلى إرشادات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC).  

    • القريح: معايير CDC السريرية: (1) قرحة تناسلية مؤلمة واحدة أو أكثر، (2) نتائج سريرية متوافقة مع القريح، (3) لا يوجد دليل على عدوى T. pallidum، (4) اختبار HSV سلبي [[12]].

    • مرض التهاب الحوض (PID): التشخيص سريري، يعتمد على وجود ألم أسفل البطن أو الحوض مع واحد أو أكثر مما يلي عند فحص الحوض: إيلام حركة عنق الرحم، إيلام الرحم، أو إيلام الملحقات. معايير إضافية تدعم التشخيص تشمل درجة حرارة فموية >38.3 درجة مئوية، إفرازات مخاطية قيحية غير طبيعية من عنق الرحم أو المهبل، وجود أعداد وفيرة من خلايا الدم البيضاء في الفحص المجهري للإفرازات المهبلية، ارتفاع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، ارتفاع بروتين سي التفاعلي، وتوثيق مختبري لعدوى السيلان أو الكلاميديا [[14]].

    • الزهري: مطلوب نتيجة إيجابية في اختبار غير تريبونيمي واحد على الأقل واختبار تريبونيمي واحد لتأكيد تشخيص الزهري بشكل قاطع [[15]].

  • جداول المقارنة (Comparison Tables):  

السمة

القريح (Chancroid)

الهربس التناسلي (Genital Herpes)

الزهري الأولي (Primary Syphilis)

الورم اللمفي الحبيبي المنقول جنسيًا (LGV) - المرحلة الأولية

الكائن المسبب

Haemophilus ducreyi

فيروس الهربس البسيط (HSV-1 أو HSV-2)

Treponema pallidum

Chlamydia trachomatis (L1-L3)

عدد الآفات

واحدة أو متعددة

متعددة (حويصلات تتطور إلى قرح)

عادة واحدة

عادة واحدة

الألم

مؤلمة جدًا

مؤلمة

غير مؤلمة عادة

غير مؤلمة عادة

المظهر

قرحة لينة، حواف غير منتظمة، قاعدة هشة، إفرازات رمادية-صفراء

حويصلات صغيرة تتجمع، ثم تتقرح، قاعدة حمامية

قرحة صلبة (شانكر)، حواف مرتفعة ومنتظمة، قاعدة نظيفة

حطاطة أو بثرة صغيرة، قد تتقرح بسرعة

تضخم العقد اللمفاوية الإربية

شائع، مؤلم، قد يكون قيحيًا (دبل)

شائع، مؤلم، ثنائي الجانب

شائع، غير مؤلم، ثابت، ثنائي الجانب عادة

يتطور لاحقًا في المرحلة الثانوية (دبل مؤلم)

التشخيص المختبري الرئيسي

زراعة (صعبة)، استبعاد الآخرين

NAAT أو زراعة فيروسية من الآفة

اختبارات مصلية (VDRL/RPR, FTA-ABS/TP-PA)، مجهر المجال المظلم

NAAT أو اختبارات مصلية للأنماط المصلية L

 

[[7]], [[12]]

[[8]], [[12]]

[[11]], [[15]]

[[10]], [[14]]

 

 

6. العلاج والتوجيهات السريرية (Treatment and Clinical Guidelines)

تستند التوصيات العلاجية بشكل أساسي إلى إرشادات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) لعام 2021 [[17]]. يجب النظر في علاج العدوى المشتركة ومعالجة الشركاء الجنسيين.

  • البروتوكولات والتوصيات (Protocols and Recommendations):  

    • التهاب البربخ الحاد (Acute Epididymitis): [[17]]  

      • الرجال <35 عامًا (غالبًا بسبب الكلاميديا/السيلان): سيفترياكسون 500 مجم عضليًا/وريديًا جرعة واحدة + دوكسيسيكلين 100 مجم فمويًا مرتين يوميًا لمدة 10 أيام.

      • الرجال >35 عامًا (غالبًا بسبب كائنات معوية فقط): ليفوفلوكساسين 500 مجم فمويًا مرة يوميًا لمدة 10 أيام.

      • الرجال ذوو المسببات غير المؤكدة أو الذين يمارسون الجنس مع رجال آخرين: سيفترياكسون 500 مجم عضليًا/وريديًا جرعة واحدة + ليفوفلوكساسين 500 مجم فمويًا يوميًا لمدة 10 أيام.

    • القريح (Chancroid): [[17], [18]]  

      • أزيثروميسين 1 جم فمويًا جرعة واحدة (مفضل لسهولة الجرعة الواحدة).

      • سيفترياكسون 250 مجم عضليًا جرعة واحدة (مفضل لسهولة الجرعة الواحدة).

      • إريثروميسين 500 مجم فمويًا 3 مرات يوميًا لمدة 7 أيام.

      • سيبروفلوكساسين 500 مجم فمويًا مرتين يوميًا لمدة 3 أيام.

    • الكلاميديا (Chlamydia): [[18]]  

      • دوكسيسيكلين 100 مجم فمويًا مرتين يوميًا لمدة 7 أيام (مفضل).

      • بدائل: أزيثروميسين 1 جم فمويًا جرعة واحدة أو ليفوفلوكساسين 500 مجم فمويًا يوميًا لمدة 7 أيام.

      • في الحمل: أزيثروميسين 1 جم فمويًا أو أموكسيسيلين 500 مجم 3 مرات يوميًا لمدة 7 أيام.

    • الهربس التناسلي (Genital Herpes): [[18]]  

      • العدوى الأولية (7-10 أيام):

        • أسيكلوفير 400 مجم 3 مرات يوميًا.

        • فامسيكلوفير 250 مجم 3 مرات يوميًا.

        • فالاسيكلوفير 1 جم مرتين يوميًا.

      • العلاج القمعي للانتكاسات المتكررة:

        • أسيكلوفير 400 مجم مرتين يوميًا.

        • فامسيكلوفير 250 مجم مرتين يوميًا.

        • فالاسيكلوفير 500 مجم إلى 1 جم يوميًا.

      • لا يوصى بالعلاج الموضعي المضاد للفيروسات.

    • السيلان (Gonorrhea): [[19]]  

      • سيفترياكسون 500 مجم عضليًا أو وريديًا جرعة واحدة (للأشخاص <150 كجم).  500 مجم، أحدث إرشادات CDC قد توصي بـ 500 مجم للأشخاص <150 كجم و 1 جم للأشخاص ≥150 كجم، ).

      • إذا لم يتم استبعاد الكلاميديا، أضف دوكسيسيكلين 100 مجم فمويًا مرتين يوميًا لمدة 7 أيام.

      • في حالة الحساسية للسيفترياكسون: جنتاميسين 240 مجم عضليًا جرعة واحدة + أزيثروميسين 2 جم فمويًا جرعة واحدة.

      • إذا كان السيفترياكسون غير متوفر: سيفيكسيم 800 مجم فمويًا جرعة واحدة.

    • الورم الحبيبي الإربي (Granuloma Inguinale): [[19]]  

      • أزيثروميسين 1 جم فمويًا أسبوعيًا أو 500 مجم يوميًا لمدة لا تقل عن 3 أسابيع أو حتى تلتئم الآفات تمامًا.

      • بدائل (لمدة لا تقل عن 3 أسابيع أو حتى الالتئام): دوكسيسيكلين 100 مجم فمويًا مرتين يوميًا؛ إريثروميسين 500 مجم فمويًا 4 مرات يوميًا؛ تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول (160 مجم/800 مجم) قرص واحد فمويًا مرتين يوميًا.

    • فيروس نقص المناعة البشرية (HIV): [[19], [20]]  

      • العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية عالية الفعالية (HAART). يُقترح استشارة أخصائي أمراض معدية.

      • تشمل فئات HAART: مثبطات النسخ العكسي للنيوكليوزيد/النيوكليوتيد (NRTIs)، مثبطات النسخ العكسي غير النيوكليوزيدية (NNRTIs)، مثبطات الإنزيم المدمج، مثبطات البروتياز، مثبطات الاندماج، مضادات مستقبلات الكيموكين 5، مثبطات ما بعد الارتباط.

      • يوصى بالوقاية قبل التعرض (PrEP) لجميع المرضى النشطين جنسيًا المعرضين لمخاطر عالية والذين تكون نتيجة اختبار HIV-1 لديهم سلبية [[19]].

    • فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) والثآليل التناسلية: [[20]]  

      • اللقاحات: توصي CDC بلقاحات HPV لجميع الأطفال بدءًا من سن 11-12 (يمكن البدء من سن 9) وحتى سن 26.

      • علاج الثآليل التناسلية: يعتمد على الموقع والحجم وتفضيل المريض. يشمل الإزالة الجراحية، العلاج بالتبريد، التبخير بالليزر، والأدوية الموضعية (إيميكويمود، بودوفيلوكس، سينيكاتيكينز).

      • خلل التنسج العنقي عالي الدرجة: العلاج بالتبريد، الاستئصال بالجراحة الكهربائية الحلقية (LEEP)، أو استئصال المخروط بالسكين البارد.

    • الورم اللمفي الحبيبي المنقول جنسيًا (LGV): [[20]]  

      • دوكسيسيكلين 100 مجم فمويًا مرتين يوميًا لمدة 21 يومًا على الأقل أو حتى زوال الأعراض تمامًا (مفضل) [[20]].

      • بدائل: أزيثروميسين 1 جم فمويًا أسبوعيًا لمدة ثلاثة أسابيع أو إريثروميسين 500 مجم 4 مرات يوميًا لمدة 21 يومًا [[21]].

      • قد يلزم شفط بالإبرة أو شق وتصريف لبعض الدبلات [[21]].

    • الميكوبلازما التناسلية (Mycoplasma genitalium): [[21]]  

      • دوكسيسيكلين 100 مجم مرتين يوميًا لمدة 7 أيام، يليه أزيثروميسين 1 جم فمويًا في اليوم الأول، ثم أزيثروميسين 500 مجم مرة يوميًا لمدة 3 أيام.

      • إذا لم يتوفر اختبار مقاومة الماكروليد أو لم يتم إجراؤه، أضف موكسيفلوكساسين 400 مجم فمويًا يوميًا لمدة 7 أيام بعد إكمال ما سبق.

      • لعلاج مرض التهاب الحوض: ابدأ بدوكسيسيكلين 100 مجم مرتين يوميًا لمدة 14 يومًا. إذا كان اختبار NAAT إيجابيًا لـ M. genitalium، أضف 400 مجم من الموكسيفلوكساسين يوميًا لمدة 14 يومًا.

    • مرض التهاب الحوض (PID): [[21]]  

      • سيفترياكسون 1 جم وريديًا كل 24 ساعة + دوكسيسيكلين 100 مجم فمويًا/وريديًا كل 12 ساعة + ميترونيدازول 500 مجم فمويًا/وريديًا كل 12 ساعة.

      • بدائل: سيفوتيتان 2 جم وريديًا كل 12 ساعة + دوكسيسيكلين؛ سيفوكسيتين 2 جم وريديًا كل 6 ساعات + دوكسيسيكلين؛ كلينداميسين 900 مجم وريديًا كل 8 ساعات + جنتاميسين.

      • إذا كان هناك أي اشتباه في داء المشعرات، يجب إضافة ميترونيدازول.

    • الزهري (Syphilis): [[21], [22]]  

      • الزهري الأولي، الثانوي، والمبكر الكامن: بنزاثين بنسيلين ج 2.4 مليون وحدة عضليًا جرعة واحدة.

      • الزهري الثالثي والمتأخر الكامن: بنزاثين بنسيلين ج 2.4 مليون وحدة عضليًا مرة أسبوعيًا لمدة 3 أسابيع.

      • الزهري العصبي: بنسيلين ج المائي الوريدي 18-24 مليون وحدة يوميًا (مقسمة كل 4 ساعات أو بالتسريب المستمر) لمدة 10-14 يومًا.

      • بديل للزهري العصبي (في المرضى الموثوق بهم للغاية): بروكايين بنسيلين ج 2.4 مليون وحدة عضليًا مرة يوميًا + بروبينسيد 500 مجم فمويًا 4 مرات يوميًا لمدة 10-14 يومًا.

      • في حالة حساسية البنسلين: النظر في اختبار حساسية البنسلين أو إزالة التحسس. البدائل تشمل دوكسيسيكلين أو سيفترياكسون (الأزيثروميسين لم يعد موصى به بسبب المقاومة).

    • داء المشعرات (Trichomoniasis): [[23]]  

      • النساء: ميترونيدازول 500 مجم فمويًا مرتين يوميًا مع الطعام لمدة 7 أيام.

      • الرجال: ميترونيدازول 2 جم فمويًا جرعة واحدة.

      • علاج بديل لكلا الجنسين: تينيدازول 2 جم فمويًا جرعة واحدة.

  • المتابعة والتقييم (Follow-up and Evaluation):  

    • القريح: يجب تقييم المرضى للاستجابة للعلاج بعد 3-7 أيام من العلاج [[18]].

    • الكلاميديا: يجب جدولة اختبار المتابعة بعد العلاج الأولي [[18]]. بالنسبة للحوامل، إعادة الاختبار بعد 3-4 أسابيع من العلاج ومرة أخرى في غضون 3 أشهر [[16]].

    • السيلان: يجب مناقشة اختبارات المتابعة مع المريض بعد العلاج الأولي [[19]].

    • الميكوبلازما التناسلية: يجب إجراء اختبار الشفاء بعد 21 يومًا من إكمال العلاج [[21]].

    • الزهري: يوصى بالفحوصات السريرية والمصلية للمتابعة في 6 و 12 و 24 شهرًا بعد العلاج [[22]].

    • داء المشعرات: يوصى بإعادة اختبار جميع النساء (وليس الرجال) بعد 3 أشهر من العلاج [[23]].

    • رد فعل ياريش-هركسهايمر (Jarisch-Herxheimer reaction): متلازمة حموية حادة ولكنها محدودة ذاتيًا تحدث خلال الـ 24 ساعة الأولى بعد بدء العلاج المضاد للميكروبات للزهري (وغيرها من عدوى اللولبيات). يجب إبلاغ المرضى بهذا الاحتمال [[22], [23]].

  • نتائج العلاج (Treatment Outcomes):  

    • القريح: عادة ما يلاحظ تحسن ذاتي وموضوعي في غضون أسبوع إلى أسبوعين [[17]].

    • الميكوبلازما التناسلية: الفلوروكينولونات لا تزال فعالة بنسبة تزيد عن 90% [[21]].

    • الزهري: زيادة عيار الاختبار غير التريبونيمي (VDRL أو RPR) بمقدار أربعة أضعاف أو أكثر عن المستويات السابقة تشير إلى إعادة العدوى أو فشل العلاج. العيار الأولي المرتفع الذي لا ينخفض بمقدار أربعة أضعاف بحلول 24 شهرًا بعد العلاج يشير إلى فشل العلاج أو إعادة العدوى أو إصابة الجهاز العصبي المركزي [[22]].

    • الآثار الجانبية: تم ذكر رد فعل ياريش-هركسهايمر كاستجابة متوقعة لعلاج الزهري [[22]].

  •  

المرض

العلاج المفضل الأساسي

ملاحظات/متابعة

  

الكلاميديا (غير معقدة)

دوكسيسيكلين 100 مجم فمويًا مرتين يوميًا لمدة 7 أيام

اختبار المتابعة، علاج الشركاء

[[18]]

السيلان (غير معقد)

سيفترياكسون 500 مجم عضليًا/وريديًا جرعة واحدة (+ علاج للكلاميديا إذا لم تُستبعد)

اختبار المتابعة، علاج الشركاء

[[19]]

الزهري (أولي، ثانوي، مبكر كامن)

بنزاثين بنسيلين ج 2.4 مليون وحدة عضليًا جرعة واحدة

متابعة مصلية (6، 12، 24 شهرًا)، علاج الشركاء

[[21]]

داء المشعرات (نساء)

ميترونيدازول 500 مجم فمويًا مرتين يوميًا لمدة 7 أيام

إعادة الاختبار بعد 3 أشهر، علاج الشركاء

[[23]]

داء المشعرات (رجال)

ميترونيدازول 2 جم فمويًا جرعة واحدة

علاج الشركاء

[[23]]

الهربس التناسلي (نوبة أولى)

أسيكلوفير 400 مجم 3 مرات/يوم أو فالاسيكلوفير 1 جم مرتين/يوم لمدة 7-10 أيام

علاج الأعراض، النظر في العلاج القمعي

[[18]]

  • *(ملاحظة: هذا الجدول يمثل ملخصًا مبسطًا وقد تختلف الجرعات أو المدد بناءً على عوامل فردية أو إرشادات محدثة. يجب دائمًا الرجوع إلى الإرشادات السريرية الكاملة).*

 

 

7. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances)

 بشكل كبير على إرشادات CDC لعام 2021 كأحدث مرجع للعلاج [[17]]. وتشير أيضًا إلى بعض التطورات والاستراتيجيات الحديثة:

  • الوقاية قبل التعرض (Pre-Exposure Prophylaxis - PrEP) لفيروس نقص المناعة البشرية:  

    • يوصى به لجميع الأفراد النشطين جنسيًا المعرضين لمخاطر عالية والذين تكون نتيجة اختبار HIV-1 لديهم سلبية [[19]].

    • فعال بنسبة 99% في الوقاية من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية عند الالتزام به [[26]].

    • العلاجات المعتمدة تشمل: إمتريسيتابين مع تينوفوفير ديسوبروكسيل فومارات فمويًا، إمتريسيتابين مع تينوفوفير آلافيناميد فمويًا (باستثناء النساء اللاتي يمارسن الجنس المهبلي)، كابوتغرافير عن طريق الحقن [[26]].

    • يتطلب اختبار HIV-1 سلبي قبل البدء وكل 3 أشهر (أو شهرين للحقن) [[26]].

  • لقاح فيروس الورم الحليمي البشري (HPV Vaccine):  

    • فعال بنسبة تزيد عن 99%، يتطلب جرعتين بفارق 6-12 شهرًا [[26]].

    • توصي CDC به بدءًا من سن 9 سنوات، وهو مثالي في سن 11-12، ويوصى به للجميع حتى سن 26 ممن لم يتم تطعيمهم سابقًا [[20], [26]].

    • قد يكون معقولًا لمن تتراوح أعمارهم بين 27 و 45 عامًا والمعرضين لمخاطر عالية [[26]].

  • الوقاية بعد التعرض بالدوكسيسيكلين (Doxycycline Post-Exposure Prophylaxis - DoxyPEP):  

    • تناول 200 مجم من الدوكسيسيكلين، ويفضل في غضون 24 ساعة (ولكن ليس أكثر من 72 ساعة) من الاتصال الجنسي بدون واقٍ، وُجد أنه يقلل من حدوث الكلاميديا والسيلان والزهري بحوالي الثلثين في دراسة كبيرة [[26]].

    • تم التوصية به بحذر للسكان المعرضين لمخاطر عالية (مثل الرجال غير المتزوجين الذين يمارسون الجنس مع رجال آخرين) [[26]].

    • توجد مخاوف بشأن الآثار الجانبية المحتملة، ونقص بيانات السلامة طويلة الأجل، وتأثير التنفيذ الواسع على زيادة أنماط مقاومة المضادات الحيوية البكتيرية [[26]]. تقوم CDC بمراجعة القضية ومن المتوقع أن تنشر إرشادات [[26]].

  • مقاومة الميكوبلازما التناسلية (Mycoplasma genitalium Resistance):  

    • تزايد مقاومة الماكروليد [[21]].

    • يوصى باختبار المقاومة، على الرغم من أن اختبار NAAT لـ M. genitalium ومقاومة الماكروليد متاح فقط خارج الولايات المتحدة [[21]].

    • الفلوروكينولونات لا تزال فعالة بنسبة تزيد عن 90%، مع استخدام الموكسيفلوكساسين والسيتوفلوكساسين (غير متوفر في الولايات المتحدة) بشكل أكبر [[21]].

  • تحديثات إرشادات CDC لعام 2021: تشكل هذه الإرشادات نفسها تطورًا هامًا في الممارسة السريرية، حيث تقدم توصيات محدثة للتشخيص والعلاج والمتابعة للعديد من الأمراض المنقولة جنسيًا، بما في ذلك جرعات معدلة لبعض الأدوية (مثل السيفترياكسون للسيلان) واستراتيجيات جديدة للتعامل مع المقاومة الناشئة [[17]].  

 

 

 

8. المناقشة (Discussion)

تُشكل الأمراض المنقولة جنسيًا (STIs) عبئًا صحيًا واقتصاديًا كبيرًا على مستوى العالم.هناك زيادة المستمرة في معدلات بعض الأمراض المنقولة جنسيًا في الولايات المتحدة [[5]] والتأثير غير المتناسب على الفئات السكانية المحرومة طبيًا [[1], [2]].

  • التحديات في الممارسة السريرية والبحث:  

    1. نقص التشخيص والإبلاغ: العديد من حالات العدوى، خاصة الكلاميديا لدى النساء، تكون بدون أعراض [[7]]، مما يؤدي إلى نقص التشخيص وتأخير العلاج، وبالتالي زيادة خطر المضاعفات طويلة الأمد مثل العقم ومرض التهاب الحوض [[6], [25]]. كما أن وصمة العار المرتبطة بالأمراض المنقولة جنسيًا قد تمنع الأفراد من طلب الرعاية أو الكشف عن تاريخهم الجنسي [[24], [26]].

    2. مقاومة مضادات الميكروبات: تُعد مقاومة Neisseria gonorrhoeae و Mycoplasma genitalium للمضادات الحيوية تحديًا متزايدًا [[19], [21]]. هذا يتطلب مراقبة مستمرة، وتطوير اختبارات مقاومة سريعة، والبحث عن خيارات علاجية جديدة.

    3. التمويل والموارد: غالبًا ما تكون خدمات تشخيص وعلاج الأمراض المنقولة جنسيًا في جميع أنحاء العالم تعاني من نقص التمويل والإهمال، خاصة في المناطق منخفضة الموارد [[24]]. هذا يؤثر على جودة الرعاية، وتوافر الاختبارات والأدوية، وتدريب العاملين في مجال الرعاية الصحية.

    4. الوصول إلى الرعاية: الفئات السكانية الأكثر عرضة للخطر (مثل العاملين في تجارة الجنس، متعاطي المخدرات، السجناء) غالبًا ما تفتقر إلى الوصول إلى الرعاية الصحية المناسبة وخدمات علاج الأمراض المنقولة جنسيًا [[24]].

    5. العدوى المشتركة: من الشائع وجود عدوى مشتركة بأكثر من مرض منقول جنسيًا، وكذلك الارتباط الوثيق بين الأمراض المنقولة جنسيًا (خاصة تلك المسببة للتقرحات) وزيادة خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية [[2], [3]]. هذا يتطلب نهج فحص وعلاج شامل.

    6. التثقيف والوقاية: على الرغم من توفر استراتيجيات وقائية فعالة مثل استخدام الواقي الذكري، واللقاحات (مثل HPV [[26]]), والوقاية قبل التعرض (PrEP for HIV [[26]]), لا يزال هناك نقص في الوعي والالتزام بهذه التدابير.

  • جوانب القوة والقصور في الدراسات المتاحة (ك  

    1. القوة:

    2. القصور (المحتمل): وهي مراجعة عامة، أحدث البيانات البحثية الأولية فور نشرها. كما أن البيانات الإحصائية التفصيلية حول تواتر الأعراض. قد تكون هناك حاجة إلى مراجعات منهجية وتحليلات تلوية (meta-analyses) محددة لكل مرض للحصول على تقديرات أكثر دقة لبعض النتائج.

  • آفاق الأبحاث المستقبلية:  

    1. تطوير أدوات تشخيصية سريعة ودقيقة: خاصة للاستخدام في نقاط الرعاية، وللكشف عن مقاومة المضادات الحيوية.

    2. البحث عن مضادات ميكروبات جديدة: لمواجهة المقاومة المتزايدة.

    3. تطوير لقاحات فعالة: لأمراض مثل الهربس، السيلان، والكلاميديا.

    4. تحسين استراتيجيات الوقاية السلوكية: من خلال تدخلات تثقيفية وسلوكية مبتكرة وموجهة.

    5. دراسة فعالية وسلامة DoxyPEP على المدى الطويل: وتأثيرها على أنماط المقاومة [[26]].

    6. معالجة المحددات الاجتماعية للصحة: التي تساهم في التفاوتات في معدلات الأمراض المنقولة جنسيًا.

    7. تحسين أنظمة المراقبة وجمع البيانات: لتقييم عبء المرض وتوجيه تدخلات الصحة العامة بشكل أفضل [[6], [27]].

إن النهج متعدد التخصصات الذي يشمل الأطباء والممرضين والمستشارين وأخصائيي الصحة العامة ضروري لتحسين نتائج المرضى من خلال تسهيل الرعاية الشاملة، وتحسين جهود الفحص، وضمان بدء العلاج الفوري، وتوفير الدعم والتثقيف المستمر للمرضى [[1], [27]].

 

 

 

9. الخاتمة (Conclusion)

تُمثل الأمراض المنقولة جنسيًا (STIs) تحديًا صحيًا عالميًا مستمرًا يتطلب اهتمامًا متواصلاً من الأفراد ومقدمي الرعاية الصحية وأنظمة الصحة العامة.، فإن هذه الأمراض متنوعة في مسبباتها، وأعراضها، ومضاعفاتها المحتملة، والتي يمكن أن تكون وخيمة وتشمل العقم، الألم المزمن، العجز الجنسي، والسرطانات، بالإضافة إلى زيادة خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية [[1], [6], [25]].

التشخيص الدقيق والعلاج الفعال وفقًا لأحدث الإرشادات السريرية، مثل تلك الصادرة عن مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) [[1], [17]]. كما سلطت الضوء على الدور الحاسم للوقاية، بما في ذلك التثقيف الصحي، واستخدام وسائل الحماية الحاجزة، واللقاحات المتاحة (مثل لقاح HPV [[26]]), والوقاية الدوائية قبل وبعد التعرض في فئات سكانية معينة (مثل PrEP لفيروس نقص المناعة البشرية و DoxyPEP [[26]]).

التحديات الرئيسية التي لا تزال قائمة تشمل المعدلات المتزايدة لبعض الأمراض المنقولة جنسيًا [[5]]، وظهور مقاومة مضادات الميكروبات [[19], [21]]، والتفاوتات الصحية التي تؤثر على الفئات السكانية المحرومة [[1], [2]]، والحاجة إلى تحسين الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية الشاملة وغير التمييزية [[24]].

لتحقيق تقدم ملموس في مكافحة الأمراض المنقولة جنسيًا، من الضروري تعزيز التعاون متعدد التخصصات [[27]]، ودعم الأبحاث لتطوير أدوات تشخيص وعلاج ووقاية جديدة، وضمان تخصيص الموارد الكافية لبرامج الصحة العامة. إن الالتزام بنهج يركز على المريض، مع الحوار المفتوح وغير القضائي حول الصحة الجنسية، هو حجر الزاوية في تحسين النتائج الصحية الفردية والمجتمعية [[6], [26]].

ملخص نقاط رئيسية للتشخيص والعلاج (بناءً على قسم "Summary"  [[23]]):

  • للمرضى الذين يعانون من إفرازات إحليلية أو مهبلية ونساء يعانين من ألم أسفل البطن أو الحوض يشتبه في أنه مرض التهاب الحوض:  

    • يجب إجراء NAAT لـ N. gonorrhoeae و C. trachomatis.

    • يجب بدء العلاج في نفس اليوم، بناءً على نتائج الاختبار عندما يكون ذلك ممكنًا.

    • إذا لم تكن نتائج الاختبار متاحة، توصي منظمة الصحة العالمية بمعالجة المرضى الذين يعانون من أعراض N. gonorrhoeae و C. trachomatis.

    • إذا كانت هناك إفرازات إحليلية ولكن نتائج اختبار N. gonorrhoeae و C. trachomatis سلبية، يمكن علاج Mycoplasma genitalium أو Trichomonas vaginalis.

    • يجب على المرضى الذين يعانون من إفرازات مستمرة أو متكررة بعد 3 أسابيع إجراء اختبار NAAT متكرر لـ N. gonorrhoeae و C. trachomatis و M. genitalium و T. vaginalis.

    • يوصى باختبار فيروس نقص المناعة البشرية والزهري لجميع مرضى الأمراض المنقولة جنسيًا.

  • للمرضى الذين يعانون من آفات تناسلية متقرحة:  

    • يجب إجراء NAAT لفيروس الهربس البسيط و T. pallidum، بالإضافة إلى اختبارات مصلية للزهري.

    • العلاج في نفس اليوم للزهري أو الهربس إذا كانت نتائج الاختبار متاحة.

    • إذا لم تكن نتائج الاختبار متاحة، يجب بدء العلاج فورًا بناءً على الانطباع السريري.

    • يجب إجراء فحوصات جزيئية مماثلة على الآفات للورم اللمفي الحبيبي المنقول جنسيًا، حيث يكون هذا المرض متوطنًا.

 

 

10. أسئلة تقييمية (Assessment Questions)

  1. أي من الأمراض المنقولة جنسيًا التالية هو الأكثر شيوعًا في الولايات المتحدة بشكل عام، مع الأخذ في الاعتبار جميع السكان النشطين جنسيًا؟ a. السيلان b. الكلاميديا c. فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) d. الزهري الإجابة: c. فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) الشرح: ت أن فيروس الورم الحليمي البشري هو الكائن المعدي المنقول جنسيًا الأكثر شيوعًا في الولايات المتحدة والعالم، حيث يُقدر أن حوالي 80% من الأشخاص النشطين جنسيًا يُصابون به في وقت ما [[5]].  

  2. وفقًا لمنظمة الصحة العالمية، أي من الأمراض المنقولة جنسيًا القابلة للشفاء التالية لديها أعلى معدل حدوث سنوي عالمي؟ a. الكلاميديا b. السيلان c. الزهري d. داء المشعرات الإجابة: d. داء المشعرات الشرح:  أن داء المشعرات هو الأكثر شيوعًا عالميًا، مع 156 مليون حالة جديدة سنويًا [[5]].  

  3. ما هو العلاج المفضل الموصى به من قبل CDC) للكلاميديا غير المعقدة لدى البالغين غير الحوامل؟ a. أزيثروميسين 1 جم فمويًا جرعة واحدة b. دوكسيسيكلين 100 مجم فمويًا مرتين يوميًا لمدة 7 أيام c. سيفترياكسون 500 مجم عضليًا جرعة واحدة d. ليفوفلوكساسين 500 مجم فمويًا يوميًا لمدة 7 أيام الإجابة: b. دوكسيسيكلين 100 مجم فمويًا مرتين يوميًا لمدة 7 أيام الشرح:ى أن دوكسيسيكلين 100 مجم مرتين يوميًا لمدة 7 أيام هو العلاج المفضل [[18]].  

  4. أي من الكائنات التالية يسبب القريح (Chancroid)؟ a. Treponema pallidum b. Neisseria gonorrhoeae c. Haemophilus ducreyi d. Chlamydia trachomatis الإجابة: c. Haemophilus ducreyi الشرح: Haemophilus ducreyi هو الكائن المسبب للقريح [[2]].  

  5. ما هو الاختبار التشخيصي الأكثر تحديدًا لتأكيد الورم اللمفي الحبيبي المنقول جنسيًا (LGV)؟ a. زراعة Chlamydia trachomatis b. اختبار تثبيت المتممة c. التنميط الجيني القائم على PCR للأنماط المصلية L d. الفحص السريري للقرحة الإجابة: c. التنميط الجيني القائم على PCR للأنماط المصلية L الشرح: أن التنميط الجيني القائم على PCR هو الأكثر تحديدًا، على الرغم من أن NAAT هو المفضل عادة بسبب التوافر [[14]].  

  6. ما هي التوصية العلاجية للزهري الأولي أو الثانوي لدى مريض غير حامل ولا يعاني من حساسية للبنسلين؟ a. دوكسيسيكلين 100 مجم فمويًا مرتين يوميًا لمدة 14 يومًا b. بنزاثين بنسيلين ج 2.4 مليون وحدة عضليًا جرعة واحدة c. أزيثروميسين 2 جم فمويًا جرعة واحدة d. سيفترياكسون 1 جم عضليًا يوميًا لمدة 10 أيام الإجابة: b. بنزاثين بنسيلين ج 2.4 مليون وحدة عضليًا جرعة واحدة الشرح: هذا هو العلاج الموصى به للزهري الأولي والثانوي والمبكر الكامن [[21]].  

  7. ما هو رد الفعل الحاد والحموي والمحدود ذاتيًا الذي قد يحدث خلال الـ 24 ساعة الأولى بعد بدء علاج الزهري؟ a. متلازمة ستيفنز جونسون b. صدمة الحساسية (Anaphylaxis) c. رد فعل ياريش-هركسهايمر (Jarisch-Herxheimer reaction) d. التهاب الكلية الخلالي الإجابة: c. رد فعل ياريش-هركسهايمر (Jarisch-Herxheimer reaction) الشرح: هذا رد فعل شائع متوقع لعلاج الزهري [[22]].  

  8. أي من العوامل التالية يقلل بشكل كبير من احتمالية الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بنسبة 50% إلى 60%؟ a. الاستخدام المنتظم للواقي الذكري b. ختان الذكور c. لقاح HPV d. العلاج القمعي للهربس الإجابة: b. ختان الذكور الشرح: أن ختان الذكور يقلل بشكل كبير من احتمالية الإصابة بعدة أمراض منقولة جنسيًا، بما في ذلك فيروس نقص المناعة البشرية حيث ينخفض خطر العدوى بنسبة 50% إلى 60% [[2]].  

  9. ما هو الاختبار الأولي الموصى به من قبل CDC لفحص فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)؟ a. اختبار الحمل الفيروسي (PCR) b. اختبار HIV1/HIV2 للمستضدات والأجسام المضادة (immunoassay) c. اختبار ويسترن بلوت (Western Blot) d. فحص تفريق الأجسام المضادة لـ HIV1/HIV2 الإجابة: b. اختبار HIV1/HIV2 للمستضدات والأجسام المضادة (immunoassay) الشرح: توصي CDC باختبار HIV1/HIV2 للمستضدات والأجسام المضادة كاختبار أولي [[13]].  

  10. أي من الأنواع التالية لفيروس الورم الحليمي البشري (HPV) هي الأكثر ارتباطًا بالثآليل التناسلية (condyloma acuminata)؟ a. الأنواع 16 و 18 b. الأنواع 6 و 11 c. الأنواع 31 و 33 d. الأنواع 1 و 2 الإجابة: b. الأنواع 6 و 11 الشرح: الأنواع 6 و 11 هي السلالات الشائعة التي تحفز الثآليل الشرجية التناسلية [[3]].  

  11. ما هي التوصية بشأن إعادة اختبار النساء بعد علاج داء المشعرات؟ a. لا حاجة لإعادة الاختبار إذا اختفت الأعراض. b. إعادة الاختبار بعد أسبوع واحد. c. إعادة الاختبار بعد 3 أشهر. d. إعادة الاختبار بعد عام واحد. الإجابة: c. إعادة الاختبار بعد 3 أشهر. الشرح: يوصى بإعادة اختبار جميع النساء (وليس الرجال) بعد 3 أشهر من العلاج [[23]].  

  12. أي من الأمراض المنقولة جنسيًا التالية يتميز بآفات "حمراء لحمية" وعائية شديدة تنزف بسهولة، وقد تُظهر الفحوصات المجهرية "أجسام دونوفان"؟ a. القريح (Chancroid) b. الورم الحبيبي الإربي (Granuloma Inguinale) c. الورم اللمفي الحبيبي المنقول جنسيًا (LGV) d. الزهري الثانوي (Secondary Syphilis - condylomata lata) الإجابة: b. الورم الحبيبي الإربي (Granuloma Inguinale) الشرح: هذه هي السمات المميزة للورم الحبيبي الإربي (المعروف أيضًا باسم Donovanosis) [[9], [13]].  

  13. في علاج مرض التهاب الحوض (PID)، إذا كان اختبار NAAT إيجابيًا لـ Mycoplasma genitalium، ما هو المضاد الحيوي الإضافي الذي يوصى به بعد دورة أولية من الدوكسيسيكلين؟ a. أزيثروميسين b. ميترونيدازول c. موكسيفلوكساسين d. كلينداميسين الإجابة: c. موكسيفلوكساسين الشرح: إذا كان اختبار NAAT إيجابيًا لـ M. genitalium في سياق PID، يضاف 400 مجم من الموكسيفلوكساسين يوميًا لمدة 14 يومًا بعد الدورة الأولية من الدوكسيسيكلين [[21]].  

  14. ما هي الآلية الأساسية لعمل لقاح فيروس الورم الحليمي البشري (HPV)؟ a. قتل الفيروس الموجود بالفعل في الجسم. b. تحفيز استجابة مناعية لإنتاج أجسام مضادة تمنع العدوى الأولية بأنواع HPV المستهدفة. c. تعديل الحمض النووي للخلايا لمنع تكاثر الفيروس. d. توفير مناعة سلبية من خلال أجسام مضادة جاهزة. الإجابة: b. تحفيز استجابة مناعية لإنتاج أجسام مضادة تمنع العدوى الأولية بأنواع HPV المستهدفة. الشرح: تعمل اللقاحات بشكل عام عن طريق تحفيز الجهاز المناعي للتعرف على مسببات الأمراض ومكافحتها عند التعرض المستقبلي. لقاح HPV يحفز إنتاج الأجسام المضادة ضد أنواع معينة من الفيروس [[20], [26]].  

  15.  أي من الاختبارات التالية لا يوصى به بشكل روتيني أثناء الحمل من قبل CDC؟ a. اختبار فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) b. اختبار التهاب الكبد B c. اختبار الزهري d. اختبار الهربس التناسلي (HSV) الإجابة: d. اختبار الهربس التناسلي (HSV) 

 

 

11. حالات سريرية (Clinical Cases)

الحالة السريرية 1: شاب يبلغ من العمر 28 عامًا، نشط جنسيًا مع شركاء متعددين، حضر إلى العيادة يشكو من إفرازات إحليلية صفراء اللون، عسر تبول، وألم خفيف في الخصية اليمنى بدأ منذ 5 أيام. ليس لديه تاريخ سابق لأمراض منقولة جنسيًا. في الفحص، لوحظ وجود إفرازات قيحية عند فتحة الإحليل وإيلام خفيف عند جس البربخ الأيمن.

  • آلية التشخيص المتبعة:  

    1. التاريخ المرضي والفحص السريري: الأعراض (إفرازات قيحية، عسر تبول، ألم خصوي) والفحص (إفرازات، إيلام بربخي) تشير بقوة إلى التهاب الإحليل وربما التهاب البربخ الحاد.

    2. الاختبارات المعملية:

      • يجب أخذ عينة من الإفرازات الإحليلية أو عينة بول أول الصباح لإجراء اختبار تضخيم الحمض النووي (NAAT) لـ Neisseria gonorrhoeae و Chlamydia trachomatis [[12], [13]].

      • نظرًا لألم الخصية، يجب تقييم التهاب البربخ.

      • يجب إجراء فحص لفيروس نقص المناعة البشرية والزهري لجميع المرضى الذين يعانون من أعراض الأمراض المنقولة جنسيًا [[12]].

    3. التشخيص التفريقي الرئيسي: التهاب الإحليل السيلاني، التهاب الإحليل الكلاميدي، التهاب الإحليل غير السيلاني غير الكلاميدي (بسبب Mycoplasma genitalium أو Trichomonas vaginalis - أقل احتمالًا للإفرازات القيحية الواضحة)، التهاب البربخ.

  • خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية:  

    1. العلاج التجريبي الفوري: نظرًا للأعراض الواضحة لالتهاب الإحليل القيحي واحتمال التهاب البربخ لدى شاب نشط جنسيًا (<35 عامًا)، يجب بدء العلاج التجريبي الذي يغطي السيلان والكلاميديا فورًا، حتى قبل ظهور نتائج الاختبارات [[17], [23]].

    2. نظام العلاج الموصى به (لالتهاب البربخ الحاد المشتبه به بسبب السيلان/الكلاميديا):

      • سيفترياكسون 500 مجم عضليًا (أو وريديًا) جرعة واحدة (لتغطية السيلان) [[17]].

      • دوكسيسيكلين 100 مجم فمويًا مرتين يوميًا لمدة 10 أيام (لتغطية الكلاميديا ومعالجة التهاب البربخ) [[17]].

    3. المبررات: هذا النظام يتبع إرشادات CDC لعلاج التهاب البربخ الحاد لدى الرجال الأصغر من 35 عامًا، حيث تكون الأسباب الأكثر شيوعًا هي السيلان والكلاميديا [[17]]. يضمن العلاج الفوري تقليل خطر المضاعفات (مثل العقم أو الألم المزمن) وانتشار العدوى.

    4. نصائح إضافية:

      • الامتناع عن ممارسة الجنس حتى يكمل هو وشريكه (شركاؤه) العلاج وتختفي الأعراض.

      • إخطار الشركاء الجنسيين خلال الـ 60 يومًا الماضية وفحصهم وعلاجهم.

      • متابعة نتائج الاختبارات لتأكيد التشخيص وتعديل العلاج إذا لزم الأمر (على الرغم من أن العلاج التجريبي يغطي المسببات الأكثر احتمالاً).

      • تقديم المشورة بشأن ممارسات الجنس الآمن.

الحالة السريرية 2: امرأة تبلغ من العمر 22 عامًا، حضرت إلى عيادة الصحة الجنسية بسبب ظهور "قرحة" غير مؤلمة على شفرتها الكبرى اليسرى منذ حوالي أسبوعين. لاحظت أيضًا تورمًا طفيفًا وغير مؤلم في منطقة الفخذ اليسرى. ليس لديها أعراض أخرى. تمارس الجنس مع شريك واحد ثابت، لكن شريكها كان لديه شركاء آخرون في الماضي القريب.

  • آلية التشخيص المتبعة:  

    1. التاريخ المرضي والفحص السريري: قرحة تناسلية غير مؤلمة مع تضخم عقد لمفاوية إربية غير مؤلم يشير بقوة إلى الزهري الأولي [[11]]. يجب أيضًا النظر في التشخيصات التفريقية الأخرى للآفات المتقرحة.

    2. الاختبارات المعملية:

      • اختبارات الزهري:

        • أخذ مسحة من القرحة (إذا كانت نظيفة وغير ملوثة) لمحاولة الفحص المجهري بالمجال المظلم (إذا كان متاحًا) لـ Treponema pallidum [[16]].

        • الأهم هو إجراء اختبارات مصلية للزهري: اختبار غير تريبونيمي (مثل RPR أو VDRL) واختبار تريبونيمي (مثل FTA-ABS أو TP-PA) [[15]]. قد تكون الاختبارات غير التريبونيمية سلبية في وقت مبكر جدًا من العدوى، ولكن عادة ما تصبح إيجابية بحلول الوقت الذي تظهر فيه القرحة بشكل جيد.

      • استبعاد التشخيصات التفريقية:

        • NAAT أو زراعة فيروسية من القرحة لاستبعاد الهربس التناسلي (على الرغم من أن الهربس عادة ما يكون مؤلمًا ومتعدد الآفات) [[12]].

        • إذا كانت المنطقة موبوءة، يمكن النظر في اختبارات للقريح أو الورم اللمفي الحبيبي المنقول جنسيًا (LGV)، على الرغم من أن القريح مؤلم و LGV الأولي قد يكون عابرًا وقد لا يلاحظ [[12], [14]].

      • فحص فيروس نقص المناعة البشرية [[12]].

  • خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية:  

    1. العلاج بناءً على الاشتباه السريري القوي: حتى قبل تأكيد النتائج المصلية (إذا كان هناك تأخير)، يمكن بدء العلاج للزهري الأولي بناءً على العرض السريري الكلاسيكي [[23]].

    2. نظام العلاج الموصى به (للزهري الأولي المؤكد أو المشتبه به بشدة):

      • بنزاثين بنسيلين ج 2.4 مليون وحدة عضليًا جرعة واحدة [[21]].

    3. المبررات: البنسلين هو العلاج المفضل والأكثر فعالية للزهري في جميع مراحله. العلاج الفوري يمنع تطور المرض إلى مراحل لاحقة أكثر خطورة ويقلل من انتقال العدوى.

    4. نصائح إضافية:

      • إبلاغ المريضة برد فعل ياريش-هركسهايمر المحتمل [[22]].

      • الامتناع عن ممارسة الجنس حتى تلتئم القرحة ويكمل الشريك العلاج.

      • إخطار الشريك (الشركاء) الجنسي خلال الـ 90 يومًا الماضية (بالنسبة للزهري الأولي) وفحصهم وعلاجهم.

      • متابعة مصلية (RPR/VDRL) في 6 و 12 شهرًا (وفي 24 شهرًا إذا استمر ارتفاع المخاطر) لتقييم الاستجابة للعلاج [[22]].

      • تقديم المشورة بشأن ممارسات الجنس الآمن.

الحالة السريرية 3: امرأة حامل تبلغ من العمر 25 عامًا، في الأسبوع العاشر من الحمل، حضرت لزيارتها الأولى لمتابعة الحمل. ليس لديها أي أعراض حالية لأمراض منقولة جنسيًا، ولكنها تذكر أنها وشريكها لم يستخدما الواقي الذكري باستمرار. لديها تاريخ سابق لعدوى الكلاميديا تم علاجها قبل 3 سنوات.

  • آلية التشخيص المتبعة:  

    • الفحص الروتيني للحمل: وفقًا لإرشادات CDC، يجب فحص جميع النساء الحوامل في زيارتهن الأولى لمتابعة الحمل لعدة أمراض منقولة جنسيًا [[16]].

    • الاختبارات الموصى بها في الزيارة الأولى لمتابعة الحمل:

      • اختبار فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) [[16]].

      • اختبار التهاب الكبد B (HBsAg) [[16]].

      • اختبار التهاب الكبد C [[16]].

      • اختبار الزهري (RPR/VDRL واختبار تريبونيمي إذا كان إيجابيًا) [[16]].

      • نظرًا لأنها معرضة لخطر متزايد (استخدام غير منتظم للواقي الذكري، تاريخ سابق للكلاميديا)، يجب أيضًا فحصها للكلاميديا والسيلان باستخدام NAAT (مسحة مهبلية أو بول) [[16]].

    • ليس هناك حاجة الى الاختبار الروتيني للهربس، فيروس الورم الحليمي البشري، أو داء المشعرات أثناء الحمل ما لم تكن هناك أعراض أو عوامل خطر محددة أخرى [[17]].

  • خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية (في حال كانت نتائج الفحص إيجابية لأي عدوى):  

    • إذا كانت نتيجة الكلاميديا إيجابية:

      • العلاج: أزيثروميسين 1 جم فمويًا جرعة واحدة، أو أموكسيسيلين 500 مجم فمويًا 3 مرات يوميًا لمدة 7 أيام (لأن الدوكسيسيكلين مضاد استطباب في الحمل) [[18]].

      • المتابعة: إعادة الاختبار بعد 3-4 أسابيع من إكمال العلاج، ومرة أخرى في غضون 3 أشهر [[16]].

      • المبررات: علاج الكلاميديا أثناء الحمل يمنع المضاعفات على الأم (مثل مرض التهاب الحوض بعد الولادة) وعلى الجنين/الوليد (مثل التهاب الملتحمة أو الالتهاب الرئوي الوليدي).

    • إذا كانت نتيجة السيلان إيجابية:

      • العلاج: سيفترياكسون 500 مجم عضليًا جرعة واحدة (+ أزيثروميسين 1 جم فمويًا جرعة واحدة إذا لم يتم استبعاد الكلاميديا أو إذا كان هناك قلق بشأن مقاومة السيفترياكسون المحلية هناك تركيز على علاج الكلاميديا المصاحبة بالدوكسيسيكلين للبالغين غير الحوامل [[19]]). يجب التأكد من أن الأزيثروميسين آمن في الحمل لهذا الاستطباب.

      • المتابعة: إعادة الاختبار بعد 3-4 أسابيع من العلاج، ومرة أخرى في غضون 3 أشهر.

      • المبررات: علاج السيلان يمنع المضاعفات مثل التهاب السلى، الولادة المبكرة، والعمى الوليدي.

    • إذا كانت نتيجة الزهري إيجابية:

      • العلاج: بنزاثين بنسيلين ج (الجرعة تعتمد على مرحلة الزهري). البنسلين هو العلاج الوحيد الموصى به للزهري أثناء الحمل؛ يجب إزالة التحسس إذا كانت المريضة تعاني من حساسية للبنسلين [[22]].

      • المتابعة: متابعة مصلية شهرية للأم، وتقييم دقيق للوليد للكشف عن الزهري الخلقي.

      • المبررات: علاج الزهري يمنع انتقال العدوى إلى الجنين وما يترتب على ذلك من عواقب وخيمة للزهري الخلقي [[25]].

    • نصائح عامة:

      • فحص وعلاج الشريك.

      • تقديم المشورة بشأن ممارسات الجنس الآمن طوال فترة الحمل.

      • إعادة فحص الأمراض المنقولة جنسيًا في الثلث الثالث من الحمل (خاصة إذا كانت لا تزال معرضة لمخاطر عالية أو لم يتم فحصها سابقًا لبعض الأمراض) [[16]].

 

 

 

12. التوصيات (Recommendations)

  • التوصيات السريرية (Clinical Recommendations):  

    1. الفحص الروتيني والموجه:

      • الالتزام بإرشادات الفحص للأمراض المنقولة جنسيًا، بما في ذلك الفحص الروتيني لفيروس نقص المناعة البشرية لجميع البالغين من سن 15 إلى 65 عامًا [[13]]، والفحص السنوي للفئات عالية الخطورة.

      • اتباع توصيات الفحص المحددة أثناء الحمل في الزيارة الأولى وفي الثلث الثالث، مع التركيز على فيروس نقص المناعة البشرية، التهاب الكبد B و C، الزهري، والكلاميديا والسيلان للفئات المعرضة للخطر [[16]].

      • فحص جميع المرضى الذين يعانون من أعراض الأمراض المنقولة جنسيًا لفيروس نقص المناعة البشرية وجميع الأمراض المنقولة جنسيًا الأخرى الشائعة في المجتمع [[12]].

    2. التشخيص والعلاج الفوري:

      • استخدام اختبارات NAAT للتشخيص السريع للكلاميديا والسيلان والميكوبلازما التناسلية وداء المشعرات [[12], [13], [15], [16]].

      • بدء العلاج التجريبي المناسب في نفس اليوم للمرضى الذين يعانون من أعراض، خاصة إذا كانت نتائج الاختبار غير متاحة على الفور، وفقًا للإرشادات السريرية [[23]].

      • الالتزام ببروتوكولات العلاج المحدثة (مثل إرشادات CDC 2021) لضمان الفعالية وتقليل تطور المقاومة [[17]].

    3. إدارة الشركاء:

      • التأكيد على أهمية إخطار الشركاء الجنسيين وفحصهم وعلاجهم لمنع إعادة العدوى وانتشارها. يمكن النظر في العلاج المعجل للشركاء (EPT) حيثما كان ذلك مناسبًا وقانونيًا.

    4. التثقيف وتقديم المشورة للمرضى:

      • توفير معلومات واضحة حول الأمراض المنقولة جنسيًا، طرق انتقالها، أهمية العلاج والالتزام به، وطرق الوقاية [[25]].

      • تقديم المشورة بشأن ممارسات الجنس الآمن، بما في ذلك الاستخدام الصحيح والمنتظم للواقي الذكري [[1]].

      • مناقشة خيارات الوقاية المتاحة مثل لقاح HPV (لجميع المؤهلين حتى سن 26، وللبعض حتى سن 45) [[26]]، والوقاية قبل التعرض (PrEP) لفيروس نقص المناعة البشرية للأفراد المعرضين لمخاطر عالية [[26]].

      • مناقشة خيار الوقاية بعد التعرض بالدوكسيسيكلين (DoxyPEP) بحذر مع الفئات السكانية عالية الخطورة، مع شرح الفوائد والمخاطر المحتملة والمخاوف المتعلقة بالمقاومة [[26]].

      • اعتماد نهج غير قضائي ورحيم عند مناقشة التاريخ الجنسي والسلوكيات [[6]].

    5. المتابعة:

      • ضمان المتابعة المناسبة بعد العلاج لتقييم الشفاء ومنع المضاعفات، بما في ذلك اختبار الشفاء عند الإشارة إليه (مثل الكلاميديا والسيلان في الحمل، داء المشعرات لدى النساء، الميكوبلازما التناسلية) [[16], [18], [21], [23]].

  • التوصيات البحثية (Research Recommendations):  

    1. مراقبة مقاومة مضادات الميكروبات: تعزيز أنظمة المراقبة لتتبع اتجاهات مقاومة N. gonorrhoeae، M. genitalium، وغيرها من مسببات الأمراض المنقولة جنسيًا للمضادات الحيوية.

    2. تطوير أدوات تشخيصية جديدة: البحث عن اختبارات أسرع وأكثر فعالية من حيث التكلفة للاستخدام في نقاط الرعاية، بما في ذلك اختبارات الكشف عن مقاومة المضادات الحيوية.

    3. البحث عن علاجات جديدة: تطوير مضادات ميكروبات جديدة وفعالة، خاصة للأمراض التي تظهر مقاومة متزايدة.

    4. تطوير لقاحات إضافية: تكثيف الجهود لتطوير لقاحات فعالة ضد أمراض مثل الهربس التناسلي، السيلان، الكلاميديا، وفيروس نقص المناعة البشرية.

    5. تقييم استراتيجيات الوقاية الجديدة: إجراء المزيد من الأبحاث حول فعالية وسلامة وتأثير DoxyPEP على المدى الطويل على أنماط المقاومة البكتيرية في مجموعات سكانية متنوعة.

    6. فهم المحددات الاجتماعية للصحة: إجراء أبحاث لفهم ومعالجة العوامل الاجتماعية والاقتصادية والسلوكية التي تساهم في التفاوتات في معدلات الأمراض المنقولة جنسيًا والوصول إلى الرعاية.

    7. تحسين أنظمة جمع البيانات: تطوير أنظمة وطنية ودولية موحدة لجمع البيانات حول الأمراض المنقولة جنسيًا لتقييم عبء المرض بشكل أفضل، وتحديد الاتجاهات، وتوجيه تدخلات الصحة العامة وتخصيص الموارد [[6], [27]].

 

13. المراجع (References)

[1] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[1]] [2] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[2]] [3] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[3]] [4] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[4]] [5] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[5]] [6] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[6]] [7] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[7]] [8] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[8]] [9] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[9]] [10] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[10]] [11] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[11]] [12] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[12]] [13] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[13]] [14] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[14]] [15] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[15]] [16] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[16]] [17] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[17]] [18] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[18]] [19] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[19]] [20] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[20]] [21] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[21]] [22] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[22]] [23] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[23]] [24] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[24]] [25] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[25]] [26] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[26]] [27] M. R. Garcia, S. W. Leslie, and A. A. Wray, "Sexually Transmitted Infections," StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), Apr. 2024. [[27]]