اعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية أو السموم  

اعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية أو السموم  

1. العنوان (Title) 

اعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية أو السموم 

2. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background) 

يُعد اعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية أو السموم (DICT) أحد الأسباب الهامة لاعتلال عضلة القلب غير الإقفاري. تتفاوت معدلات انتشاره وحدوثه بشكل كبير اعتمادًا على نوع الدواء أو السم، الجرعة التراكمية، مدة التعرض، والخصائص الفردية للمريض مثل الاستعداد الوراثي والأمراض المصاحبة [[11]]. 

• معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates): لا توجد بيانات وبائية دقيقة وموحدة عالميًا خاصة باعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية والسموم ككيان منفصل ضمن إحصائيات اعتلالات القلب الأوسع. ومع ذلك، تشير الدراسات إلى أن بعض الأدوية، مثل الأنثراسيكلينات المستخدمة في علاج السرطان، يمكن أن تسبب اعتلال عضلة القلب بنسب متفاوتة تصل إلى 5-20% أو أكثر اعتمادًا على الجرعة التراكمية وعوامل الخطورة الأخرى [[11]]. الكحول هو سم شائع آخر، ويُقدر أن اعتلال عضلة القلب الكحولي يمثل نسبة كبيرة من حالات اعتلال عضلة القلب التوسعي مجهول السبب في بعض التجمعات السكانية [[2058]]. الإحصائيات العامة لاعتلال عضلة القلب التوسعي (DCM)، الذي قد يشمل حالات DICT غير مشخصة بدقة، تشير إلى معدلات انتشار معتبرة عالميًا [[1343]].

• الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations): تتأثر هذه الفروقات بأنماط وصف الأدوية، مدى انتشار تعاطي مواد معينة (مثل الكحول والمخدرات)، والتعرض للسموم البيئية في مناطق مختلفة. على سبيل المثال، قد تكون معدلات اعتلال عضلة القلب الكحولي أعلى في المناطق التي يرتفع فيها استهلاك الكحول [[2058]]. كما أن الاختلافات العرقية والجينية قد تلعب دورًا في قابلية الإصابة؛ فبعض المجموعات السكانية قد تكون أكثر عرضة للتأثيرات السمية القلبية لبعض الأدوية [[2236]]. 

• التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في الوبائيات: تشمل التحديات الرئيسية صعوبة التشخيص الدقيق وتحديد العلاقة السببية بين التعرض للدواء/السم وتطور اعتلال عضلة القلب، خاصة مع وجود عوامل مربكة أخرى. الاتجاهات البحثية الحديثة تركز على تحديد المؤشرات الحيوية المبكرة للسمية القلبية، فهم الآليات الجزيئية بشكل أعمق، وتطوير استراتيجيات وقائية وعلاجية مخصصة [[11]]. يزداد الاهتمام أيضًا بدور الوراثة الدوائية (Pharmacogenomics) في تحديد الأفراد الأكثر عرضة لخطر الإصابة [[129]]. 

• التوثيق (Data Documentation): 

• جدول 1: يمكن أن يعرض قائمة بأبرز الأدوية المسببة لاعتلال عضلة القلب ونسب حدوث السمية القلبية المرتبطة بها (مثال: الأنثراسيكلينات، تراستوزوماب، مثبطات نقاط التفتيش المناعية). 

• رسم بياني 1: يمكن أن يوضح العلاقة بين الجرعة التراكمية للأنثراسيكلينات وخطر تطور اعتلال عضلة القلب. 

 

3. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology) 

اعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية أو السموم (DICT) هو تلف عضلة القلب الناتج عن التعرض المباشر أو غير المباشر لمواد كيميائية، سواء كانت أدوية علاجية أو مواد سامة بيئية أو ترفيهية. يؤدي هذا التلف إلى خلل وظيفي وبنيوي في القلب، غالبًا ما يتجلى كاعتلال عضلة القلب التوسعي (Dilated Cardiomyopathy, DCM) مع ضعف في وظيفة الانقباض البطيني الأيسر، ولكن يمكن أن يتخذ أشكالًا أخرى مثل اعتلال عضلة القلب التقييدي (Restrictive Cardiomyopathy, RCM) أو اعتلال عضلة القلب الضخامي (Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM) في حالات نادرة [[11]]. 

• الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms): تختلف الآليات الدقيقة باختلاف العامل المسبب، ولكنها تشمل بشكل عام [[11]]: 

• الإجهاد التأكسدي (Oxidative Stress): العديد من الأدوية، مثل الأنثراسيكلينات (دوكسوروبيسين)، تولد أنواع الأكسجين التفاعلية (ROS) التي تتلف عضيات الخلية، بما في ذلك الميتوكوندريا والحمض النووي [[11]]. 

• خلل وظيفة الميتوكوندريا (Mitochondrial Dysfunction): الميتوكوندريا هي أهداف رئيسية للسموم القلبية، مما يؤدي إلى نقص إنتاج الطاقة (ATP) وزيادة موت الخلايا المبرمج (Apoptosis) [[11]]. 

• اضطراب استتباب الكالسيوم (Calcium Homeostasis Disruption): بعض الأدوية تؤثر على قنوات الكالسيوم أو بروتينات التعامل مع الكالسيوم داخل الخلية (مثل SERCA2a)، مما يؤدي إلى خلل في الانقباض والاسترخاء [[1213]]. 

• التأثير المباشر على البروتينات الانقباضية (Direct Effects on Contractile Proteins): بعض السموم قد تغير بنية أو وظيفة بروتينات الساركومير مثل الأكتين والميوسين [[1214]]. 

• الالتهاب (Inflammation): مثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICIs) يمكن أن تسبب التهاب عضلة القلب المناعي [[11, 1427]]. 

• تضيق الأوعية التاجية (Coronary Vasospasm): الكوكايين وبعض أدوية العلاج الكيميائي مثل 5-فلورويوراسيل يمكن أن تسبب تشنج الشرايين التاجية، مما يؤدي إلى نقص تروية عضلة القلب [[11]]. 

• تثبيط مسارات الإشارة الحيوية (Inhibition of Vital Signaling Pathways): تراستوزوماب (Herceptin) يستهدف مستقبل HER2، وهو مهم لبقاء خلايا عضلة القلب ووظيفتها [[11]]. 

• التغيرات النسيجية (Histopathological Changes): تشمل موت الخلايا العضلية (Myocyte death)، التليف (Fibrosis)، التضخم التعويضي للخلايا العضلية (Compensatory myocyte hypertrophy)، وتسلل الخلايا الالتهابية في بعض الحالات [[11]]. في حالة اعتلال عضلة القلب الكحولي، لوحظ انخفاض عدد الخلايا العضلية مقارنة باعتلال عضلة القلب التوسعي مجهول السبب [[2065]]. 

• العوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Etiological Factors and Histopathological Changes): 

• العوامل المسببة: 

• أدوية العلاج الكيميائي: الأنثراسيكلينات (مثل دوكسوروبيسين)، تراستوزوماب، مثبطات التيروزين كيناز، مثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICIs)، سيكلوفوسفاميد، 5-فلورويوراسيل [[11, 1427]]. 

• الأدوية غير السرطانية: بعض مضادات الذهان (مثل كلوزابين)، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، هيدروكسي كلوروكين (بجرعات عالية أو استخدام طويل الأمد) [[11, 130]]. 

• المواد الترفيهية (Substances of Abuse): الكحول (Ethanol)، الكوكايين (Cocaine)، الميثامفيتامين (Methamphetamines) [[11]]. 

• المعادن الثقيلة (Heavy Metals): الرصاص (Lead)، الكوبالت (Cobalt)، الزرنيخ (Arsenic) [[11]]. 

• التغيرات النسيجية: تعتمد على العامل المسبب ومدى الضرر. بشكل عام، يمكن ملاحظة: 

• تنكس الخلايا العضلية (Myocyte degeneration) وفقدانها (Myocyte loss) [[11]]. 

• تليف خلالي وبديل (Interstitial and replacement fibrosis) [[11]]. 

• تضخم الخلايا العضلية المتبقية (Hypertrophy of remaining myocytes). 

• تغيرات في العضيات الخلوية، خاصة الميتوكوندريا. 

• في حالات التهاب عضلة القلب الناجم عن الأدوية (مثل ICIs)، يمكن رؤية ارتشاح لمفاوي وخلايا التهابية أخرى [[1427]]. 

• في اعتلال عضلة القلب الكحولي، قد يكون هناك انخفاض في عدد الخلايا العضلية وتراكم للدهون [[2065]]. 

• التوضيح العلمي (Scientific Elaboration): السمية القلبية للأدوية هي عملية معقدة ومتعددة الآليات. على سبيل المثال، الأنثراسيكلينات تتداخل مع وظيفة الميتوكوندريا وتولد جذور حرة، مما يؤدي إلى تلف الحمض النووي والبروتينات والأغشية الخلوية. كما أنها تؤثر على Topoisomerase IIβ في خلايا عضلة القلب، مما يساهم في السمية [[11]]. تراستوزوماب، وهو جسم مضاد وحيد النسيلة، يستهدف مستقبل HER2/neu (ErbB2) الموجود على خلايا سرطان الثدي، ولكنه موجود أيضًا على خلايا عضلة القلب ويلعب دورًا في بقائها وإصلاحها. تثبيط هذا المسار يمكن أن يؤدي إلى خلل وظيفي في البطين الأيسر [[11]]. الكوكايين يسبب تضيق الأوعية التاجية، ويزيد من طلب الأكسجين في عضلة القلب، وله تأثير سام مباشر على الخلايا العضلية [[11]]. الكحول، عند استهلاكه بكميات كبيرة ولفترات طويلة، يمكن أن يؤدي إلى اعتلال عضلة القلب الكحولي من خلال آليات تشمل الإجهاد التأكسدي، موت الخلايا المبرمج، ضعف تخليق البروتين، واضطراب وظيفة الميتوكوندريا [[11, 2058]]. مثبطات نقاط التفتيش المناعية، بالرغم من فعاليتها في علاج السرطان، يمكن أن تسبب التهاب عضلة القلب كأحد الآثار الجانبية المناعية (irAEs)، حيث يتم تحفيز الجهاز المناعي لمهاجمة خلايا عضلة القلب [[1427, 1450]]. 

 

4. العرض السريري (Clinical Presentation) 

يتشابه العرض السريري لاعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية أو السموم غالبًا مع أشكال أخرى من اعتلال عضلة القلب، خاصة اعتلال عضلة القلب التوسعي. قد يكون المرضى بدون أعراض في المراحل المبكرة، أو قد تظهر الأعراض بشكل تدريجي أو حاد. 

• الأعراض والعلامات (Symptoms and Signs): 

• الأعراض الشائعة (Common Symptoms): [[1229]] 

• ضيق التنفس (Dyspnea): خاصة عند الجهد، وقد يتطور إلى ضيق التنفس الاضطجاعي (Orthopnea) وضيق التنفس الليلي الانتيابي (Paroxysmal Nocturnal Dyspnea, PND). 

• التعب والإرهاق (Fatigue and Weakness): نتيجة لضعف وظيفة القلب وانخفاض النتاج القلبي. 

• تورم الأطراف السفلية (Lower extremity edema): بسبب احتباس السوائل. 

• الخفقان (Palpitations): قد يشير إلى اضطرابات النظم المصاحبة. 

• ألم الصدر (Chest pain): قد يكون موجودًا، خاصة إذا كان الدواء يسبب تشنج الشريان التاجي (مثل 5-FU، الكوكايين) أو التهاب التامور/عضلة القلب. 

• الأعراض غير الشائعة (Uncommon Symptoms): 

• السعال، خاصة في الليل. 

• فقدان الشهية والغثيان. 

• زيادة الوزن السريعة بسبب احتباس السوائل. 

• الارتباك أو صعوبة التركيز (في الحالات المتقدمة). 

• العلامات السريرية (Clinical Signs): [[1229]] 

• تاكيبنيا (Tachypnea) وتسرع القلب (Tachycardia). 

• انخفاض ضغط الدم (Hypotension) في الحالات المتقدمة. 

• ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي (Elevated Jugular Venous Pressure, JVP). 

• خراخر رئوية (Pulmonary rales/crackles) عند التسمع. 

• صوت القلب الثالث (S3 gallop) أو الرابع (S4 gallop). 

• نفخات قلبية (Murmurs)، مثل نفخة قصور الصمام التاجي أو ثلاثي الشرف الوظيفي. 

• تضخم الكبد (Hepatomegaly) واستسقاء بطني (Ascites) في فشل القلب الأيمن. 

• وذمة محيطية (Peripheral edema). 

• برودة الأطراف (Cool extremities) ونقص التروية المحيطية. 

• البيانات الإحصائية للعرض السريري (Statistical Data for Clinical Presentation): (ملاحظة: لا يمكن إنشاء جداول ورسوم بيانية فعلية هنا، ولكن سيتم وصفها). 

• جدول 2: يمكن أن يعرض تواتر الأعراض الرئيسية (مثل ضيق التنفس، التعب، الوذمة) في مجموعات مختلفة من المرضى المصابين باعتلال عضلة القلب الناجم عن أدوية معينة (مثلاً، الأنثراسيكلينات مقابل الكوكايين). 

• رسم بياني 2: يمكن أن يوضح العلاقة بين مدة التعرض لسم معين (مثل الكحول) واحتمالية ظهور أعراض فشل القلب

 

5. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors) 

تتعدد العوامل المسببة لاعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية والسموم، وتشمل مجموعة واسعة من المركبات الدوائية والمواد السامة. كما تساهم عوامل الخطورة الفردية والبيئية في زيادة قابلية الإصابة وتحديد شدة المرض. 

• العوامل المسببة (Etiological Factors): [[11]] 

• الأدوية (Pharmacological Agents): 

• العلاج الكيميائي (Chemotherapeutic Agents): 

• الأنثراسيكلينات (Anthracyclines): مثل دوكسوروبيسين (Doxorubicin)، داونوروبيسين (Daunorubicin). تعتبر من أكثر الأدوية المسببة للسمية القلبية، وتعتمد سميتها على الجرعة التراكمية [[11]]. 

• العوامل المؤلكلة (Alkylating Agents): مثل سيكلوفوسفاميد (Cyclophosphamide)، إيفوسفاميد (Ifosfamide)، خاصة بجرعات عالية [[11]]. 

• مضادات الأيض (Antimetabolites): مثل 5-فلورويوراسيل (5-Fluorouracil)، كابسيتابين (Capecitabine)، غالبًا ما تسبب تشنج الشريان التاجي وألم صدري شبيه بالذبحة [[11]]. 

• مثبطات التيروزين كيناز (Tyrosine Kinase Inhibitors, TKIs): مثل إيماتينيب (Imatinib)، سونيتينيب (Sunitinib)، يمكن أن تسبب خللًا وظيفيًا في البطين الأيسر وارتفاع ضغط الدم الرئوي [[1453]]. 

• مثبطات نقاط التفتيش المناعية (Immune Checkpoint Inhibitors, ICIs): مثل إيبليموماب (Ipilimumab)، نيفولوماب (Nivolumab)، بيمبروليزوماب (Pembrolizumab)، يمكن أن تسبب التهاب عضلة القلب الحاد، وهو نادر ولكنه خطير [[11, 1427]]. 

• الأجسام المضادة وحيدة النسيلة (Monoclonal Antibodies): مثل تراستوزوماب (Trastuzumab) الذي يستهدف HER2 [[11]]. 

• الأدوية غير السرطانية (Non-Oncological Drugs): 

• بعض مضادات الذهان (Antipsychotics): مثل كلوزابين (Clozapine) يمكن أن يسبب التهاب عضلة القلب [[1423]]. 

• بعض مضادات الفيروسات (Antivirals): مثل زيدوفودين (Zidovudine). 

• الأدوية المضادة للملاريا (Antimalarials): مثل الكلوروكين (Chloroquine) وهيدروكسي كلوروكين (Hydroxychloroquine) عند الاستخدام طويل الأمد أو بجرعات عالية، يمكن أن تسبب اعتلال عضلة قلب تقييدي أو توسعي [[11]]. 

• بعض مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (Tricyclic Antidepressants). 

• المواد الترفيهية والسموم (Recreational Substances and Toxins): 

• الكحول (Alcohol): الاستهلاك المزمن والمفرط للكحول هو سبب معروف لاعتلال عضلة القلب الكحولي [[11, 2058]]. 

• الكوكايين (Cocaine): يسبب سمية قلبية حادة ومزمنة من خلال تشنج الشريان التاجي، زيادة الطلب على الأكسجين، والتأثير السام المباشر على عضلة القلب [[11]]. 

• الأمفيتامينات والميثامفيتامين (Amphetamines and Methamphetamines): يمكن أن تسبب اعتلال عضلة القلب التوسعي، ارتفاع ضغط الدم، وتسرع القلب [[11]]. 

• المعادن الثقيلة (Heavy Metals): مثل الرصاص (Lead)، الكوبالت (Cobalt) (كما في "قلب شارب البيرة بالكوبالت")، الزرنيخ (Arsenic)، والزئبق (Mercury) [[11]]. 

• بعض السموم النباتية والفطرية. 

• أول أكسيد الكربون (Carbon Monoxide). 

• عوامل الخطورة (Risk Factors): تزيد بعض العوامل من خطر الإصابة باعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية أو السموم: 

• الجرعة التراكمية (Cumulative Dose): عامل رئيسي للعديد من الأدوية، خاصة الأنثراسيكلينات [[11]]. 

• معدل إعطاء الدواء (Rate of Administration): التسريب السريع لبعض الأدوية قد يزيد من السمية. 

• العمر (Age): الأطفال وكبار السن قد يكونون أكثر عرضة [[11]]. 

• الجنس (Sex): تشير بعض الدراسات إلى أن الإناث قد يكن أكثر عرضة لسمية الأنثراسيكلينات. 

• الاستعداد الوراثي (Genetic Predisposition): الاختلافات الجينية في استقلاب الأدوية أو مسارات إصلاح الحمض النووي قد تؤثر على القابلية للإصابة [[129]]. 

• الأمراض القلبية الموجودة مسبقًا (Pre-existing Cardiac Disease): مثل ارتفاع ضغط الدم، مرض الشريان التاجي، أو اعتلال عضلة القلب من سبب آخر [[11]]. 

• العلاج الإشعاعي الصدري المتزامن أو السابق (Concomitant or Prior Thoracic Radiation Therapy): يزيد من خطر سمية الأنثراسيكلينات [[11]]. 

• استخدام أدوية متعددة سامة للقلب (Concomitant Use of Multiple Cardiotoxic Agents): [[11]]. 

• سوء التغذية (Malnutrition): خاصة نقص بعض الفيتامينات والمعادن (مثل السيلينيوم في مرض كيشان). 

• الخلل الكلوي أو الكبدي (Renal or Hepatic Dysfunction): قد يؤثر على استقلاب وإفراز الأدوية، مما يزيد من تركيزها وسميتها. 

• تداخل العوامل (Interaction of Factors): غالبًا ما يكون تطور DICT نتيجة لتفاعل معقد بين نوع الدواء/السم وخصائص المريض. على سبيل المثال، مريضة مسنة تتلقى جرعة تراكمية عالية من الدوكسوروبيسين ولديها تاريخ من ارتفاع ضغط الدم، تكون في خطر أعلى بكثير لتطوير اعتلال عضلة القلب مقارنة بمريض شاب بدون عوامل خطورة يتلقى جرعة أقل. العوامل الوراثية قد تعدل تأثير العوامل الأخرى؛ فالشخص الذي لديه متغيرات جينية معينة قد يكون أكثر حساسية لجرعات منخفضة من دواء معين. 

 

6. التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis) 

يعتمد تشخيص اعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية أو السموم على تاريخ دقيق للتعرض، استبعاد الأسباب الأخرى لاعتلال عضلة القلب، وتقييم وظيفة القلب وبنيته. 

• التحاليل والاختبارات (Laboratory Tests and Investigations): 

• تاريخ التعرض (History of Exposure): أهم خطوة هي الحصول على تاريخ مفصل ودقيق لجميع الأدوية المستخدمة (بما في ذلك الجرعات والمدة)، والمواد الترفيهية، والتعرضات البيئية أو المهنية المحتملة. 

• المؤشرات الحيوية القلبية (Cardiac Biomarkers): 

• تروبونين القلب (Cardiac Troponin I or T): ارتفاعه قد يشير إلى تلف عضلة القلب الحاد، كما في التهاب عضلة القلب الناجم عن مثبطات نقاط التفتيش المناعية أو بعد جرعات عالية من السيكلوفوسفاميد [[11, 1427]]. يمكن استخدام قياسات التروبونين التسلسلية لمراقبة السمية القلبية أثناء العلاج الكيميائي [[1450]]. 

• الببتيدات المدرة للصوديوم (Natriuretic Peptides - BNP or NT-proBNP): ترتفع في حالات قصور القلب ويمكن استخدامها لتقييم شدة المرض والاستجابة للعلاج [[1238]]. 

• تخطيط كهربية القلب (Electrocardiogram, ECG): قد يُظهر تغيرات غير نوعية مثل اضطرابات الموجة ST-T، اضطرابات النظم (مثل تسرع القلب الجيبي، الرجفان الأذيني، الانقباضات البطينية المبكرة)، اضطرابات التوصيل (مثل إحصار الحزمة)، أو علامات تضخم البطين [[14, 2354]]. انخفاض الجهد الكهربائي قد يشير إلى انصباب تاموري أو اعتلال عضلة قلب ارتشاحي. 

• تصوير الصدر بالأشعة السينية (Chest X-ray): يمكن أن يُظهر تضخم القلب (Cardiomegaly) وعلامات الاحتقان الرئوي [[350]]. 

• تخطيط صدى القلب (Echocardiography): هو الاختبار التشخيصي الأولي الرئيسي. يُستخدم لتقييم حجم حجرات القلب، سمك الجدار، وظيفة الانقباض الكلية (الكسر القذفي للبطين الأيسر LVEF) والقطاعية (Regional wall motion abnormalities)، وظيفة الانبساط، وظيفة الصمامات، ووجود انصباب تاموري [[234, 278, 279, 280]]. تقنيات أحدث مثل تصوير الإجهاد (Strain imaging)، خاصة الإجهاد الطولي العالمي (Global Longitudinal Strain, GLS)، يمكن أن تكشف عن خلل وظيفي انقباضي تحت إكلينيكي قبل حدوث انخفاض في الكسر القذفي، وهو مفيد بشكل خاص في مراقبة مرضى العلاج الكيميائي [[11, 249]]. 

• التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي (Cardiac Magnetic Resonance Imaging, CMR): يُعتبر المعيار الذهبي لتقييم حجوم القلب ووظيفته. يوفر توصيفًا نسيجيًا ممتازًا، ويمكنه اكتشاف التليف (Fibrosis) باستخدام تقنية التعزيز المتأخر بالجادولينيوم (Late Gadolinium Enhancement, LGE)، والوذمة (Edema) باستخدام تسلسلات T2-weighted، والارتشاح (Infiltration). مفيد بشكل خاص في تشخيص التهاب عضلة القلب، وبعض الاعتلالات الارتشاحية، وتحديد مناطق التليف التي قد تكون ركيزة لاضطرابات النظم [[399, 409, 410, 411, 412, 415, 416]]. 

• خزعة عضلة القلب (Endomyocardial Biopsy, EMB): نادرًا ما تكون ضرورية ولكن قد تُجرى في حالات محددة عندما يكون التشخيص غير واضح أو عند الاشتباه في التهاب عضلة القلب الحاد (مثل التهاب عضلة القلب بالخلايا العملاقة أو التهاب عضلة القلب اليوزيني) أو أمراض ارتشاحية معينة لا يمكن تشخيصها بوسائل أخرى [[1343, 1417]]. تُظهر خزعة الأنثراسيكلين تغيرات مميزة مثل تنكس الخلايا العضلية المفرط وتوسع الشبكة الساركوبلازمية [[11]]. 

• القسطرة القلبية وتصوير الشرايين التاجية (Cardiac Catheterization and Coronary Angiography): لاستبعاد مرض الشريان التاجي الإقفاري كسبب لاعتلال عضلة القلب، خاصة في المرضى الذين لديهم عوامل خطورة [[1343]]. 

• الاختبارات الجينية (Genetic Testing): قد تكون مفيدة في بعض الحالات لتحديد الاستعداد الوراثي للسمية القلبية أو لاستبعاد الاعتلالات القلبية الوراثية الأخرى [[129, 1352]]. 

• المعايير التشخيصية (Diagnostic Criteria): لا توجد معايير تشخيصية موحدة عالميًا خاصة باعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية أو السموم. يعتمد التشخيص عادةً على: 

• تاريخ مؤكد للتعرض لدواء أو سم معروف بسميته القلبية. 

• دليل على خلل وظيفي أو بنيوي في القلب (عادةً انخفاض الكسر القذفي للبطين الأيسر <50% أو انخفاض معتبر عن خط الأساس، أو توسع البطين الأيسر) أو علامات سريرية لفشل القلب. 

• علاقة زمنية معقولة بين التعرض وبداية الأعراض أو الخلل الوظيفي. 

• استبعاد الأسباب الأخرى لاعتلال عضلة القلب (مثل مرض الشريان التاجي الإقفاري، ارتفاع ضغط الدم غير المتحكم فيه لفترة طويلة، أمراض الصمامات الأولية، اعتلالات القلب الوراثية الأخرى). في سياق العلاج الكيميائي للسرطان، تُستخدم تعريفات محددة للسمية القلبية المرتبطة بالعلاج (CTRCD)، غالبًا ما تعتمد على انخفاض الكسر القذفي للبطين الأيسر (LVEF) أو الإجهاد الطولي العالمي (GLS) بمقدار معين عن خط الأساس [[11, 1427]]. 

• جداول المقارنة (Comparison Tables): 

جدول 3: التشخيص التفريقي لاعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية/السموم (ملاحظة: الجدول يبدأ من اليمين إلى اليسار) 

الميزة التشخيصية	اعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية/السموم (DICT)	اعتلال عضلة القلب الإقفاري (Ischemic CM)	اعتلال عضلة القلب التوسعي مجهول السبب (Idiopathic DCM)	التهاب عضلة القلب الفيروسي (Viral Myocarditis)
تاريخ التعرض	إيجابي لدواء/سم معروف بسميته القلبية	غالبًا لا يوجد تعرض نوعي	لا يوجد تعرض نوعي	قد يسبقه مرض فيروسي
عوامل خطورة الشرايين التاجية	قد تكون موجودة أو غائبة	غالبًا موجودة (سكري، ارتفاع ضغط، تدخين)	قد تكون موجودة أو غائبة	قد تكون موجودة أو غائبة
تصوير الشرايين التاجية	طبيعية أو تظهر مرضًا غير معرقِل	تظهر تضيقات معرقِلة في الشرايين التاجية	طبيعية أو تظهر مرضًا غير معرقِل	طبيعية
تخطيط صدى القلب (LVEF)	منخفض، غالبًا مع توسع البطين الأيسر	منخفض، غالبًا مع اضطرابات حركة جدارية قطاعية	منخفض، مع توسع البطين الأيسر بشكل منتشر	قد يكون منخفضًا، مع احتمال وجود وذمة جدارية
التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي (LGE)	قد يكون سلبيًا أو يُظهر تليفًا منتشرًا أو بقعيًا غير إقفاري. في التهاب عضلة القلب الدوائي، قد يُظهر LGE تحت التامور أو داخل العضلة.	يُظهر LGE تحت الشغاف أو عبر الجدار في توزيع شرياني تاجي	قد يكون سلبيًا أو يُظهر تليفًا بقعيًا في منتصف الجدار (mid-wall)	يُظهر LGE تحت التامور أو داخل العضلة، مع وذمة
خزعة عضلة القلب	قد تُظهر تغيرات نوعية للسم (مثل تنكس فاكيولي مع الأنثراسيكلينات) أو التهاب (مع ICIs)	تُظهر نخرًا وتليفًا إقفاريًا	تُظهر تضخمًا وتليفًا غير نوعي	تُظهر ارتشاحًا لمفاويًا ونخرًا خلويًا
المؤشرات الحيوية (تروبونين)	قد يرتفع مع بعض الأدوية (ICIs، جرعات عالية من سيكلوفوسفاميد)	يرتفع في النوبة القلبية الحادة	عادة طبيعي أو مرتفع بشكل طفيف	غالبًا مرتفع في المرحلة الحادة

 

7. العلاج والتوجيهات السريرية (Treatment and Clinical Guidelines) 

يهدف علاج اعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية أو السموم إلى إيقاف التعرض للعامل المسبب إن أمكن، علاج أعراض قصور القلب، ومحاولة عكس أو إبطاء تقدم تلف عضلة القلب. 

• البروتوكولات والتوصيات (Protocols and Recommendations): 

• إيقاف العامل المسبب (Cessation of the Offending Agent): هذه هي الخطوة الأهم والأولى في العلاج إذا كان ذلك ممكنًا [[11]]. 

• بالنسبة للأدوية العلاجية، يجب موازنة فائدة الدواء مقابل خطر السمية القلبية. قد يتطلب الأمر تعديل الجرعة، استبدال الدواء ببديل أقل سمية، أو إيقافه تمامًا. 

• في حالة المواد الترفيهية (مثل الكحول، الكوكايين)، الإقلاع التام ضروري [[11, 2058]]. 

• علاج قصور القلب (Heart Failure Management): 

• يتبع علاج قصور القلب الانقباضي (HFrEF) الناجم عن الأدوية أو السموم نفس المبادئ التوجيهية لعلاج HFrEF من الأسباب الأخرى (انظر الفصل 50) [[1272, 1276]]. 

• يشمل ذلك استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEIs) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II (ARBs)، وحاصرات بيتا (Beta-blockers)، ومضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (MRAs) مثل سبيرونولاكتون أو إبليرينون [[1276]]. 

• في الآونة الأخيرة، أظهرت مثبطات مستقبلات الأنجيوتنسين-نيبريليسين (ARNIs) مثل ساكوبيتريل/فالسارتان، ومثبطات الناقل المشترك صوديوم-جلوكوز 2 (SGLT2 inhibitors) مثل داباجليفلوزين وإمباجليفلوزين، فوائد إضافية في HFrEF [[1272]]. 

• تُستخدم مدرات البول (Diuretics) للتحكم في أعراض الاحتقان [[1276]]. 

• العلاجات النوعية (Specific Therapies): 

• الأنثراسيكلينات: ديكسرازوكسان (Dexrazoxane) هو عامل خالب للحديد يمكن استخدامه للوقاية من السمية القلبية للأنثراسيكلينات في مجموعات معينة من المرضى (مثل الأطفال أو البالغين الذين يتلقون جرعات تراكمية عالية) [[11]]. 

• مثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICIs): في حالة التهاب عضلة القلب الناجم عن ICIs، يتم إيقاف الـ ICI فورًا وبدء العلاج بالكورتيكوستيرويدات بجرعات عالية. قد تكون هناك حاجة إلى علاجات مثبطة للمناعة إضافية في الحالات الشديدة أو المقاومة [[1427, 1450]]. 

• الكحول: الإقلاع التام عن الكحول هو حجر الزاوية. قد تتحسن وظيفة البطين الأيسر بشكل كبير مع الامتناع عن الكحول [[2058]]. 

• الكوكايين/الأمفيتامينات: تجنب حاصرات بيتا في المرحلة الحادة من التسمم بسبب خطر تفاقم تضيق الأوعية التاجية (بسبب التحفيز غير المعاكس لمستقبلات ألفا). يمكن استخدام البنزوديازيبينات والنيترات وحاصرات قنوات الكالسيوم [[11]]. 

• الوقاية (Prevention) في سياق العلاج الكيميائي (Cardio-Oncology): [[11, 1427, 1453]] 

• تقييم الخطورة القلبية الأساسية قبل بدء العلاج الكيميائي. 

• المراقبة الدورية لوظيفة القلب (تخطيط صدى القلب مع GLS، المؤشرات الحيوية) أثناء وبعد العلاج. 

• استخدام أقل جرعة فعالة من الأدوية السامة للقلب. 

• النظر في استخدام تركيبات أقل سمية (مثل الأنثراسيكلينات الدهنية) أو عوامل واقية للقلب (مثل ديكسرازوكسان). 

• البدء المبكر بأدوية قصور القلب (مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حاصرات بيتا) عند ظهور علامات مبكرة للخلل الوظيفي القلبي. 

• المتابعة والتقييم (Follow-up and Evaluation): 

• متابعة منتظمة مع طبيب القلب لتقييم الأعراض، العلامات الحيوية، وحالة السوائل. 

• تخطيط صدى القلب الدوري لتقييم وظيفة البطين الأيسر وأبعاد القلب، وتوجيه العلاج. 

• قياس المؤشرات الحيوية (BNP/NT-proBNP) لتقييم الاستجابة للعلاج والإنذار. 

• في مرضى العلاج الكيميائي، تستمر المراقبة حتى بعد انتهاء العلاج، حيث يمكن أن تظهر السمية القلبية متأخرة [[1427]]. 

• نتائج العلاج (Treatment Outcomes): تعتمد نتائج العلاج بشكل كبير على: 

• نوع الدواء/السم وشدة التعرض. 

• مدى التلف القلبي عند التشخيص. 

• إمكانية إيقاف العامل المسبب. 

• الاستجابة لعلاج قصور القلب. 

• وجود الأمراض المصاحبة. بعض أشكال DICT، مثل تلك الناجمة عن الكحول أو بعض حالات التهاب عضلة القلب الدوائي، قد تكون قابلة للعكس جزئيًا أو كليًا مع إيقاف التعرض والعلاج المناسب [[11, 2058]]. ومع ذلك، فإن السمية القلبية للأنثراسيكلينات غالبًا ما تكون غير قابلة للعكس وقد تتطور حتى بعد إيقاف الدواء. (ملاحظة: لا يمكن إنشاء جداول فعلية هنا، ولكن سيتم وصفها). 

• جدول 4: يمكن أن يلخص نسب تحسن الكسر القذفي للبطين الأيسر بعد إيقاف عوامل مسببة مختلفة (مثل الكحول، الأنثراسيكلينات بعد العلاج بالديكسرازوكسان) وتطبيق علاج قصور القلب. 

• جدول 5: يمكن أن يعرض الآثار الجانبية الشائعة لأدوية قصور القلب المستخدمة في علاج DICT. 

 

8. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances) 

يشهد مجال اعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية والسموم، وخاصة في سياق علم الأورام القلبية (Cardio-Oncology)، تطورات بحثية وعلاجية مستمرة. 

• الأبحاث المتقدمة (Advanced Research): 

• المؤشرات الحيوية الجديدة (Novel Biomarkers): الأبحاث جارية لتحديد مؤشرات حيوية أكثر حساسية ونوعية للتنبؤ بالسمية القلبية واكتشافها مبكرًا، مثل بعض أنواع microRNAs، عامل النمو المشتق من الأرومة الليفية 23 (FGF23)، و suppression of tumorigenicity 2 (sST2) [[1238]]. 

• التصوير المتقدم (Advanced Imaging): تقنيات مثل الإجهاد الطولي العالمي (GLS) بتخطيط صدى القلب، و T1 mapping و extracellular volume (ECV) quantification بالرنين المغناطيسي القلبي، تُستخدم بشكل متزايد للكشف المبكر عن تلف عضلة القلب قبل حدوث انخفاض في الكسر القذفي [[11, 249, 411]]. 

• الوراثة الدوائية (Pharmacogenomics): تحديد المتغيرات الجينية التي تزيد من خطر السمية القلبية لبعض الأدوية يمكن أن يساعد في تخصيص العلاج وتقليل المخاطر [[129, 1352]]. 

• آليات جديدة للسمية والعلاج: الأبحاث تستكشف دور الالتهاب، الإجهاد الشبكي الإندوبلازمي، والالتهام الذاتي في تطور DICT، وتطوير علاجات تستهدف هذه المسارات. 

• العلاج الخلوي والجيني (Cellular and Gene Therapy): لا يزال في مراحل تجريبية مبكرة لاعتلالات القلب بشكل عام، ولكن قد يكون له دور مستقبلي في إصلاح تلف عضلة القلب الناجم عن السموم. 

• التكنولوجيا والمراقبة (Technology and Monitoring): 

• الأجهزة القابلة للارتداء (Wearable Devices): يمكن أن تساعد في المراقبة المستمرة لبعض العلامات الحيوية (مثل معدل ضربات القلب، النشاط البدني، اضطرابات النظم) لدى المرضى المعرضين لخطر السمية القلبية أو المصابين بها، مما قد يساهم في الكشف المبكر عن التدهور [[1462]]. 

• المراقبة عن بعد (Remote Monitoring): استخدام أجهزة مراقبة ديناميكا الدم الغازية (مثل CardioMEMS) لمراقبة ضغوط الشريان الرئوي عن بعد في مرضى قصور القلب المتقدم، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من DICT، لتحسين إدارة السوائل وتقليل الاستشفاء [[1462, 1466]]. 

• الذكاء الاصطناعي (Artificial Intelligence, AI): يُستخدم الذكاء الاصطناعي لتحليل بيانات التصوير القلبي (مثل تخطيط صدى القلب والرنين المغناطيسي) بدقة أكبر ولتحديد الأنماط التي قد تتنبأ بالسمية القلبية أو تطور المرض [[142]]. 

• نتائج الدراسات السريرية (Clinical Trial Results): (ملاحظة: لا يمكن إنشاء جداول فعلية هنا، ولكن سيتم وصفها). 

• جدول 6: ملخص لنتائج الدراسات السريرية الحديثة التي تقيّم استراتيجيات الوقاية أو العلاج لاعتلال عضلة القلب الناجم عن أدوية معينة (مثال: دراسات حول استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات بيتا للوقاية من سمية الأنثراسيكلينات، أو دراسات حول فعالية علاجات جديدة لالتهاب عضلة القلب الناجم عن ICIs). 

• دراسات حديثة حول مثبطات SGLT2 (مثل EMPEROR-Reduced مع إمباجليفلوزين [[1272]] و DAPA-HF مع داباجليفلوزين [[1272, 2185]]) أظهرت فعاليتها في تقليل الوفيات والاستشفاء بسبب قصور القلب في مرضى HFrEF، بغض النظر عن وجود السكري، وهذه النتائج تنطبق على مرضى DICT الذين يعانون من HFrEF. 

• دراسة PARADIGM-HF أظهرت تفوق ساكوبيتريل/فالسارتان على إنالابريل في مرضى HFrEF [[631, 2185]]، ويمكن تطبيق هذه النتائج على مرضى DICT. 

• في مجال علم الأورام القلبية، تستمر التجارب في تقييم استراتيجيات المراقبة والتدخل المبكر للحد من السمية القلبية للعلاجات المضادة للسرطان [[1427]]. 

 

9. المناقشة (Discussion) 

يمثل اعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية أو السموم تحديًا سريريًا هامًا نظرًا لتنوع العوامل المسببة، تباين الآليات المرضية، وصعوبة التنبؤ بالاستجابة الفردية يجب التركيز على أهمية التعرف على العوامل المسببة الشائعة مثل الأنثراسيكلينات، الكحول، والكوكايين، بالإضافة إلى العوامل الأحدث مثل مثبطات نقاط التفتيش المناعية [[11, 1427]]. 

تعتمد الفيزيولوجيا المرضية بشكل كبير على العامل المسبب، وتشمل آليات مثل الإجهاد التأكسدي، خلل وظيفة الميتوكوندريا، والالتهاب [[11]]. هذا التنوع يتطلب نهجًا تشخيصيًا وعلاجيًا مخصصًا. التشخيص يعتمد بشكل كبير على تاريخ التعرض الدقيق واستبعاد الأسباب الأخرى، مع دور محوري للتصوير القلبي، خاصة تخطيط صدى القلب والرنين المغناطيسي القلبي، في تقييم البنية والوظيفة وتوصيف الأنسجة [[234, 399]]. المؤشرات الحيوية مثل التروبونين والببتيدات المدرة للصوديوم لها دور في الكشف والمتابعة [[1238]]. 

العلاج يرتكز على إيقاف العامل المسبب إن أمكن، وتطبيق المبادئ التوجيهية القياسية لعلاج قصور القلب الانقباضي [[11, 1272]]. ومع ذلك، تظل هناك فجوات معرفية كبيرة. كما أن الفهم الكامل للآليات الجزيئية التي تربط بين التعرضات المختلفة وتلف القلب لا يزال قيد البحث. 

أحد التحديات الرئيسية هو تحديد المرضى الأكثر عرضة للإصابة. تلعب الوراثة الدوائية دورًا متزايد الأهمية، ولكن تطبيقها في الممارسة السريرية الروتينية لا يزال محدودًا [[129]]. هناك حاجة ماسة إلى دراسات مستقبلية لتحديد المؤشرات الحيوية التنبؤية بشكل أفضل وتطوير استراتيجيات وقائية فعالة، خاصة للمرضى الذين يحتاجون إلى أدوية أساسية ولكنها سامة للقلب، مثل مرضى السرطان. 

في مجال علم الأورام القلبية، هناك تقدم كبير في فهم وإدارة السمية القلبية المرتبطة بعلاجات السرطان. التركيز على المراقبة الاستباقية باستخدام تقنيات التصوير المتقدمة (مثل GLS) والتدخل المبكر بأدوية حماية القلب قد يحسن النتائج [[11, 1427]]. ومع ذلك، لا تزال هناك حاجة لتحديد التوقيت الأمثل وأنواع التدخلات. 

الأبحاث المستقبلية يجب أن تركز على: 

• توضيح الآليات الجزيئية للسمية القلبية لمختلف العوامل. 

• تطوير نماذج تنبؤية أفضل للخطورة. 

• تقييم فعالية وسلامة العلاجات الجديدة والموجهة. 

• فهم التفاعلات بين العوامل الوراثية والبيئية والدوائية في تطور DICT. 

• تحسين استراتيجيات الوقاية طويلة الأمد والمتابعة للمرضى المعرضين للخطر أو المصابين. 

 

 

10. الخاتمة (Conclusion) 

يُعد اعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية أو السموم سببًا هامًا للمراضة والوفيات القلبية. يعتمد التشخيص على الوعي السريري العالي، تاريخ التعرض الدقيق، واستخدام أدوات التشخيص المناسبة، مع استبعاد الأسباب الأخرى لاعتلال عضلة القلب. تتنوع الآليات المسببة وتشمل الإجهاد التأكسدي، خلل وظيفة الميتوكوندريا، الالتهاب، وتضيق الأوعية التاجية. العلاج الأساسي هو إيقاف العامل المسبب إن أمكن، إلى جانب العلاج الداعم لأعراض قصور القلب وفقًا للمبادئ التوجيهية الحالية. يمثل علم الأورام القلبية مجالًا متطورًا بسرعة، مع التركيز على الوقاية والكشف المبكر عن السمية القلبية المرتبطة بعلاج السرطان. الأبحاث المستمرة ضرورية لتحسين فهمنا للآليات المرضية، وتطوير استراتيجيات وقائية وعلاجية أكثر فعالية، وتخصيص الرعاية للمرضى المعرضين لخطر أو المصابين باعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية أو السموم. 

مخطط ذهني مبسط للتشخيص والعلاج: 

• الاشتباه: أعراض قصور القلب + تاريخ التعرض لدواء/سم. 

• التشخيص: 

• استبعاد الأسباب الأخرى (مرض الشريان التاجي، ارتفاع ضغط الدم، أمراض الصمامات). 

• تخطيط صدى القلب (LVEF، GLS، أبعاد القلب). 

• الرنين المغناطيسي القلبي (LGE، وذمة، توصيف الأنسجة). 

• المؤشرات الحيوية (تروبونين، BNP/NT-proBNP). 

• خزعة عضلة القلب (في حالات مختارة). 

• العلاج: 

• إيقاف العامل المسبب. 

• علاج قصور القلب (ACEI/ARB/ARNI، حاصرات بيتا، MRAs، مدرات البول، SGLT2i). 

• علاجات نوعية (ديكسرازوكسان، كورتيكوستيرويدات لالتهاب عضلة القلب المناعي). 

• الوقاية (في مرضى السرطان). 

• المتابعة: تقييم الأعراض، تخطيط صدى القلب، المؤشرات الحيوية. 

جداول تلخيصية مفيدة: (تم تضمين جدول التشخيص التفريقي أعلاه). 

آلات حاسبة طبية: 

• حاسبات تقييم خطورة قصور القلب (مثل MAGGIC risk score, Seattle Heart Failure Model) يمكن استخدامها لتقييم الإنذار العام، على الرغم من أنها ليست خاصة بـ DICT. 

• حاسبات الجرعة التراكمية للأنثراسيكلينات لتقدير خطر السمية القلبية. 

 

11. أسئلة تقييمية (Assessment Questions) 

1. أي من الآليات التالية هي الأقل احتمالاً في التسبب باعتلال عضلة القلب الناجم عن الكوكايين؟ أ) تشنج الشريان التاجي. ب) زيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب. ج) تثبيط مباشر لمستقبلات HER2. د) تأثير سام مباشر على خلايا عضلة القلب. الإجابة الصحيحة: ج). الشرح: تثبيط مستقبلات HER2 هو آلية سمية التراستوزوماب [[11]]. الكوكايين يسبب تشنج الشريان التاجي، يزيد طلب الأكسجين، وله سمية مباشرة [[11]]. 

2. مريض عمره 55 عامًا يتلقى علاجًا كيميائيًا بالدوكسوروبيسين لسرطان الغدد الليمفاوية. ما هو الفحص التصويري الأنسب للكشف المبكر عن خلل وظيفي انقباضي تحت إكلينيكي في البطين الأيسر؟ أ) تصوير الصدر بالأشعة السينية. ب) تخطيط صدى القلب مع قياس الكسر القذفي للبطين الأيسر (LVEF) فقط. ج) تخطيط صدى القلب مع قياس الإجهاد الطولي العالمي (GLS). د) تصوير الشرايين التاجية بالقسطرة. الإجابة الصحيحة: ج). الشرح: الإجهاد الطولي العالمي (GLS) يمكن أن يكشف عن خلل وظيفي انقباضي تحت إكلينيكي قبل حدوث انخفاض واضح في الكسر القذفي للبطين الأيسر، وهو مفيد في مراقبة مرضى العلاج الكيميائي [[11, 249]]. 

3. مريضة تتلقى علاجًا بمثبط نقاط التفتيش المناعية (ICI) لسرطان الجلد. ظهرت عليها أعراض ضيق التنفس وألم في الصدر مع ارتفاع التروبونين. ما هو التشخيص الأكثر ترجيحًا كأحد مضاعفات الـ ICI؟ أ) اعتلال عضلة القلب التوسعي المزمن. ب) تشنج الشريان التاجي. ج) التهاب عضلة القلب الحاد. د) اعتلال عضلة القلب التقييدي. الإجابة الصحيحة: ج). الشرح: مثبطات نقاط التفتيش المناعية يمكن أن تسبب التهاب عضلة القلب الحاد كأثر جانبي مناعي [[11, 1427]]. 

4. ما هو العامل الرئيسي الذي يحدد خطورة السمية القلبية للأنثراسيكلينات؟ أ) عمر المريض. ب) الجرعة التراكمية للدواء. ج) وجود مرض السكري. د) جنس المريض. الإجابة الصحيحة: ب). الشرح: تعتمد سمية الأنثراسيكلينات بشكل كبير على الجرعة التراكمية [[11]]. 

5. أي من الإجراءات التالية هو الخطوة الأولى الأكثر أهمية في علاج اعتلال عضلة القلب الكحولي؟ أ) بدء العلاج بحاصرات بيتا. ب) زرع جهاز تنظيم ضربات القلب. ج) الإقلاع التام عن تناول الكحول. د) إعطاء مدرات البول. الإجابة الصحيحة: ج). الشرح: الإقلاع التام عن الكحول هو حجر الزاوية في علاج اعتلال عضلة القلب الكحولي وقد يؤدي إلى تحسن كبير في وظيفة القلب [[11, 2058]]. 

6. مريض يعاني من قصور قلب مع كسر قذفي منخفض (HFrEF) ناجم عن علاج كيميائي سابق. أي من المجموعات الدوائية التالية لا يعتبر جزءًا من العلاج الأساسي الموجه حسب الدلائل الإرشادية (GDMT) لـ HFrEF؟ أ) مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEIs). ب) حاصرات قنوات الكالسيوم (Calcium Channel Blockers). ج) حاصرات بيتا (Beta-blockers). د) مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (MRAs). الإجابة الصحيحة: ب). الشرح: حاصرات قنوات الكالسيوم (خاصة غير ثنائية الهيدروبيريدين) ليست جزءًا من العلاج الأساسي لـ HFrEF وقد تكون ضارة في بعض الحالات. ACEIs، حاصرات بيتا، و MRAs هي أعمدة العلاج [[1276]]. 

7. في مريض يشتبه بإصابته باعتلال عضلة القلب التقييدي نتيجة دواء، أي من الموجودات التالية في تخطيط صدى القلب يكون أكثر دعمًا لهذا التشخيص؟ أ) توسع شديد في البطين الأيسر مع جدران رقيقة. ب) تضخم شديد وغير متماثل في الحاجز البطيني. ج) حجرات بطينية طبيعية الحجم أو صغيرة مع سماكة جدارية طبيعية أو زائدة قليلاً، وتضخم أذيني ثنائي، واضطراب شديد في وظيفة الانبساط. د) حركة متناقضة للحاجز البطيني. الإجابة الصحيحة: ج). الشرح: اعتلال عضلة القلب التقييدي يتميز ببطينات غير متوسعة ووظيفة انبساطية مضطربة بشدة [[1363]]. 

8. أي من المواد التالية يمكن أن تسبب اعتلال عضلة القلب بشكل أساسي من خلال آلية تشنج الشريان التاجي؟ أ) دوكسوروبيسين. ب) الكحول. ج) 5-فلورويوراسيل. د) تراستوزوماب. الإجابة الصحيحة: ج). الشرح: 5-فلورويوراسيل معروف بقدرته على إحداث تشنج في الشريان التاجي [[11]]. 

9. مريض يعاني من التهاب عضلة القلب المشتبه به بعد بدء العلاج بمثبطات نقاط التفتيش المناعية. ما هو الإجراء العلاجي الأولي الموصى به بالإضافة إلى إيقاف الدواء المسبب؟ أ) بدء العلاج بالديجوكسين. ب) إعطاء جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات. ج) زرع جهاز تنظيم ضربات القلب. د) العلاج بمضادات التخثر. الإجابة الصحيحة: ب). الشرح: في حالة التهاب عضلة القلب الناجم عن ICIs، يتم إيقاف الدواء وبدء العلاج بالكورتيكوستيرويدات بجرعات عالية [[1427, 1450]]. 

10. أي من الفحوصات التصويرية التالية يعتبر الأكثر حساسية للكشف عن التليف القلبي في اعتلال عضلة القلب؟ أ) تصوير الصدر بالأشعة السينية. ب) تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد. ج) التصوير المقطعي المحوسب للقلب (Cardiac CT). د) التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي (CMR) مع التعزيز المتأخر بالجادولينيوم (LGE). الإجابة الصحيحة: د). الشرح: يعتبر CMR مع LGE المعيار الذهبي للكشف عن التليف القلبي وتوصيفه [[399, 411]]. 

11. ما هي الآلية الرئيسية التي يُعتقد أن الكحول يسبب من خلالها اعتلال عضلة القلب الكحولي؟ أ) تضيق الشرايين التاجية بشكل مباشر. ب) التأثير السام المباشر على خلايا عضلة القلب والإجهاد التأكسدي. ج) تحفيز استجابة مناعية ذاتية ضد عضلة القلب. د) التسبب في ارتفاع حاد في ضغط الدم. الإجابة الصحيحة: ب). الشرح: يُعتقد أن الكحول يسبب اعتلال عضلة القلب من خلال مزيج من السمية المباشرة للخلايا، الإجهاد التأكسدي، واضطراب وظيفة الميتوكوندريا [[11, 2058]]. 

12. مريض يتلقى علاجًا بالأنثراسيكلينات. أي من العوامل التالية يعتبر واقيًا للقلب ويمكن استخدامه للحد من السمية القلبية في مجموعات معينة من المرضى؟ أ) أملوديبين. ب) ديكسرازوكسان. ج) ميتوبرولول. د) وارفارين. الإجابة الصحيحة: ب). الشرح: ديكسرازوكسان هو عامل خالب للحديد يُستخدم للوقاية من السمية القلبية للأنثراسيكلينات في حالات معينة [[11]]. 

13. أي من مثبطات التيروزين كيناز (TKIs) التالية يرتبط بشكل شائع بالسمية القلبية بما في ذلك الخلل الوظيفي للبطين الأيسر وارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي؟ أ) إرلوتينيب (Erlotinib). ب) جيفيتينيب (Gefitinib). ج) سونيتينيب (Sunitinib). د) سيتوكسيماب (Cetuximab). الإجابة الصحيحة: ج). الشرح: سونيتينيب هو أحد مثبطات التيروزين كيناز المعروفة بارتباطها بالخلل الوظيفي للبطين الأيسر وارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي [[1453]]. 

14. امرأة تبلغ من العمر 45 عامًا، لديها تاريخ من تعاطي الميثامفيتامين المزمن، تراجع العيادة بأعراض قصور القلب. أي نوع من اعتلال عضلة القلب هو الأكثر احتمالاً أن يتطور لديها؟ أ) اعتلال عضلة القلب الضخامي. ب) اعتلال عضلة القلب التقييدي. ج) اعتلال عضلة القلب التوسعي. د) اعتلال عضلة القلب التاكوتسوبو. الإجابة الصحيحة: ج). الشرح: يرتبط تعاطي الميثامفيتامين المزمن بتطور اعتلال عضلة القلب التوسعي [[11]]. 

15. أي من التغيرات النسيجية التالية يعتبر مميزًا للسمية القلبية الحادة الناجمة عن جرعات عالية من سيكلوفوسفاميد؟ أ) تليف خلالي منتشر. ب) التهاب عضلة القلب النزفي. ج) ترسب الأميلويد. د) تضخم الخلايا العضلية مع فوضى في ترتيب الألياف. الإجابة الصحيحة: ب). الشرح: الجرعات العالية من سيكلوفوسفاميد يمكن أن تسبب التهاب عضلة القلب النزفي الحاد [[11]]. 

 

12. حالات سريرية (Clinical Cases) 

الحالة السريرية الأولى: سيدة تبلغ من العمر 62 عامًا، لديها تاريخ مرضي لسرطان الثدي تم علاجه قبل 5 سنوات بدوكسوروبيسين بجرعة تراكمية 350 مجم/م² وعلاج إشعاعي على الصدر الأيسر. ليس لديها تاريخ مرضي لأمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى. راجعت العيادة تشكو من ضيق في التنفس عند بذل مجهود متوسط وتعب عام خلال الأشهر الستة الماضية. عند الفحص السريري، كان ضغط الدم 130/80 مم زئبق، ومعدل ضربات القلب 90 نبضة/دقيقة. لوحظ ارتفاع طفيف في الضغط الوريدي الوداجي ووذمة خفيفة في الكاحلين. أظهر تخطيط صدى القلب توسعًا في البطين الأيسر مع كسر قذفي (LVEF) يُقدر بـ 35%، ونقص حركة شامل (Global hypokinesis). أظهر تخطيط كهربية القلب تسرع قلب جيبي مع تغيرات غير نوعية في الموجة ST-T. مستويات التروبونين كانت طبيعية، بينما كان NT-proBNP مرتفعًا. 

• آلية التشخيص: 

• التاريخ المرضي: التعرض السابق للأنثراسيكلين (دوكسوروبيسين) بجرعة تراكمية معتبرة والعلاج الإشعاعي الصدري يرفعان بشدة احتمالية اعتلال عضلة القلب الناجم عن العلاج الكيميائي [[11]]. العلاقة الزمنية (ظهور الأعراض بعد سنوات) متوافقة مع السمية المتأخرة للأنثراسيكلين. 

• الأعراض والعلامات: ضيق التنفس الجهدي، التعب، وعلامات قصور القلب الاحتقاني (ارتفاع JVP، وذمة) تشير إلى خلل وظيفي قلبي. 

• الفحوصات: 

• تخطيط صدى القلب: يؤكد وجود اعتلال عضلة القلب التوسعي مع ضعف شديد في وظيفة الانقباض (LVEF 35%) [[234]]. 

• ECG: غير نوعي ولكنه متوافق. 

• المؤشرات الحيوية: ارتفاع NT-proBNP يدعم تشخيص قصور القلب [[1238]]. 

• استبعاد الأسباب الأخرى: يجب النظر في إجراء تصوير للشرايين التاجية (إما غير جراحي مثل CTA أو جراحي بالقسطرة) لاستبعاد مرض الشريان التاجي الإقفاري كسبب أو مساهم، خاصة مع عوامل الخطورة القلبية الوعائية المحتملة مع التقدم في العمر. 

• خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية: 

• علاج قصور القلب القياسي (GDMT): [[1272, 1276]] 

• بدء مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEI) أو مانع مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB)، أو ARNI (ساكوبيتريل/فالسارتان) إذا كان المريض مستقرًا على ACEI/ARB. 

• بدء حاصر بيتا (مثل كارفيديلول، بيسوبرولول، أو ميتوبرولول سكسينات) بجرعة منخفضة مع زيادة تدريجية حسب التحمل. 

• بدء مضاد مستقبلات القشرانيات المعدنية (MRA) مثل سبيرونولاكتون أو إبليرينون، مع مراقبة وظائف الكلى والبوتاسيوم. 

• بدء مثبط SGLT2 (مثل داباجليفلوزين أو إمباجليفلوزين). 

• استخدام مدرات البول (مثل فوروسيميد) حسب الحاجة للتحكم في أعراض الاحتقان. 

• تعديل نمط الحياة: تقليل تناول الملح، ممارسة التمارين الرياضية المعتدلة حسب القدرة، مراقبة الوزن اليومي. 

• النظر في الأجهزة: إذا استمر LVEF ≤ 35% وأعراض قصور القلب (NYHA II-III) على الرغم من العلاج الطبي الأمثل لمدة 3 أشهر على الأقل، وكان QRS ≥ 120 مللي ثانية (خاصة مع نمط LBBB)، يتم النظر في علاج إعادة مزامنة القلب (CRT). يتم النظر في زرع جهاز مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان (ICD) للوقاية الأولية من الموت القلبي المفاجئ إذا كان LVEF ≤ 35% ومتوقع البقاء على قيد الحياة لأكثر من عام بحالة وظيفية جيدة [[1462, 1466]]. 

• المتابعة: متابعة سريرية منتظمة، مع إعادة تقييم بتخطيط صدى القلب والمؤشرات الحيوية لتوجيه العلاج. 

الحالة السريرية الثانية: شاب يبلغ من العمر 28 عامًا، ليس لديه تاريخ مرضي سابق معروف، تم إحضاره إلى قسم الطوارئ بعد نوبة إغماء أثناء ممارسة الرياضة. أفاد بأنه كان يعاني من خفقان متقطع خلال الأسابيع القليلة الماضية. عند الفحص، كان واعيًا وموجهًا، ضغط الدم 110/70 مم زئبق، ومعدل ضربات القلب 115 نبضة/دقيقة وغير منتظم. تخطيط كهربية القلب أظهر رجفانًا أذينيًا بمعدل استجابة بطينية سريعة، مع موجات QRS عريضة بشكل متقطع. اعترف المريض بتعاطي الكوكايين بشكل متقطع خلال العام الماضي، كان آخرها قبل يومين. أظهر تخطيط صدى القلب توسعًا متوسطًا في البطين الأيسر مع كسر قذفي (LVEF) يُقدر بـ 40%، وحركة جدارية طبيعية. مستويات التروبونين كانت مرتفعة بشكل طفيف. 

• آلية التشخيص: 

• التاريخ المرضي: تعاطي الكوكايين هو عامل خطورة رئيسي لاعتلال عضلة القلب واضطرابات النظم [[11]]. الإغماء والخفقان أعراض مقلقة. 

• الفحوصات: 

• ECG: الرجفان الأذيني مع استجابة بطينية سريعة، ووجود QRS عريض متقطع قد يشير إلى توصيل شاذ أو انقباضات بطينية مبكرة. 

• تخطيط صدى القلب: يُظهر اعتلال عضلة قلب توسعي خفيف إلى متوسط مع ضعف انقباضي [[234]]. 

• المؤشرات الحيوية: ارتفاع التروبونين يشير إلى إصابة عضلة القلب، والتي يمكن أن تكون ناجمة عن الكوكايين (تشنج الشريان التاجي أو سمية مباشرة) [[11]]. 

• استبعاد الأسباب الأخرى: يجب استبعاد الأسباب الأخرى للإغماء واضطرابات النظم في الشباب (مثل اعتلالات القلب الوراثية، القنوات الأيونية). 

• خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية: 

• العلاج الحاد للرجفان الأذيني: 

• التحكم في المعدل: يمكن استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم (مثل ديلتيازيم) أو الأميودارون. يجب تجنب حاصرات بيتا في المرحلة الحادة من التسمم بالكوكايين بسبب خطر تفاقم تضيق الأوعية التاجية [[11]]. 

• النظر في تقويم النظم (دوائيًا أو كهربائيًا) بعد التحكم في المعدل وتقييم خطر الجلطات الدموية. 

• الإقلاع التام عن الكوكايين: هذه هي الخطوة العلاجية الأهم على المدى الطويل [[11]]. يجب تقديم المشورة والدعم للإقلاع. 

• علاج قصور القلب: بما أن LVEF هو 40%، يتم البدء بالعلاج القياسي لـ HFrEF (ACEI/ARB، MRA) بمجرد استقرار الحالة. يمكن إضافة حاصر بيتا بحذر بعد زوال التأثيرات الحادة للكوكايين [[1276]]. 

• تقييم إضافي: 

• تصوير الشرايين التاجية (يفضل CTA أو CMR perfusion في البداية) لاستبعاد مرض الشريان التاجي الإقفاري أو تشنج الشريان التاجي الناجم عن الكوكايين. 

• قد يكون CMR مفيدًا لتقييم التليف أو الالتهاب. 

• مراقبة هولتر لتقييم عبء اضطرابات النظم. 

• مضادات التخثر: تقييم الحاجة لمضادات التخثر بناءً على درجة CHA2DS2-VASc ومخاطر النزف، مع الأخذ في الاعتبار أن الرجفان الأذيني قد يكون ناجمًا عن عامل مؤقت (الكوكايين). 

• المتابعة: متابعة لصيقة مع التركيز على الامتناع عن تعاطي المخدرات، وتقييم استجابة وظيفة القلب للعلاج. 

 

13. التوصيات (Recommendations) 

• التوصيات السريرية (Clinical Recommendations): 

• يجب أخذ تاريخ دوائي وسُمّي مفصل لجميع المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة قلب مجهول السبب. 

• في المرضى الذين يتلقون أدوية معروفة بسميتها القلبية (خاصة العلاج الكيميائي)، يجب إجراء مراقبة قلبية استباقية (تخطيط صدى القلب مع GLS، مؤشرات حيوية) قبل وأثناء وبعد العلاج [[11, 1427]]. 

• يجب إيقاف الدواء أو السم المسبب فورًا إن أمكن، مع الموازنة بين الفوائد والمخاطر في حالة الأدوية العلاجية الأساسية. 

• يجب علاج قصور القلب الناتج وفقًا للمبادئ التوجيهية الحالية لـ HFrEF، مع التركيز على العلاج الطبي الموجه بالأدلة (GDMT) [[1272]]. 

• في حالات التهاب عضلة القلب الناجم عن مثبطات نقاط التفتيش المناعية، يجب البدء الفوري بالكورتيكوستيرويدات بجرعات عالية مع إيقاف الـ ICI [[1427, 1450]]. 

• يجب تشجيع المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب الكحولي أو الناجم عن المخدرات على الإقلاع التام وتقديم الدعم اللازم لذلك [[11, 2058]]. 

• الاستشارة الوراثية والاختبار الجيني قد يكونان مفيدين في بعض الحالات لتحديد الاستعداد الوراثي أو استبعاد الاعتلالات القلبية الوراثية الأخرى [[129, 1352]]. 

• التوصيات البحثية (Research Recommendations): 

• إجراء دراسات وبائية واسعة النطاق لتحديد معدلات الانتشار والحدوث الحقيقية لاعتلال عضلة القلب الناجم عن مختلف الأدوية والسموم. 

• تطوير وتحقق من صحة مؤشرات حيوية جديدة وتقنيات تصوير متقدمة للكشف المبكر والتنبؤ بالسمية القلبية. 

• إجراء تجارب سريرية عشوائية لتقييم فعالية استراتيجيات الوقاية والعلاج المختلفة، بما في ذلك العوامل الواقية للقلب والعلاجات الموجهة للآليات المرضية النوعية. 

• استكشاف دور الوراثة الدوائية بشكل أعمق في تحديد قابلية الإصابة بالسمية القلبية وتوجيه العلاج الشخصي. 

• البحث في الآليات الجزيئية الكامنة وراء الأنواع المختلفة من اعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية والسموم لتحديد أهداف علاجية جديدة. 

 

14. المراجع (References) 

[1] Kloner RA, Rezkalla S. Chapter 84. Cardiomyopathies Induced by Drugs or Toxins. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. (Edition as per document, assumed 12th for example purposes). Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [[11]] [2] Hershberger RE. Chapter 52. The Dilated, Restrictive, and Infiltrative Cardiomyopathies. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. (Edition as per document). Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [[1342, 1343, 1344, 1345, 1346, 1347, 1348, 1349, 1350, 1351, 1352, 1353, 1355, 1356, 1357, 1360, 1361, 1362, 1363, 1364, 1366, 1368, 1369, 1370, 1371, 1372, 1373, 1374, 1375, 1376, 1377]] [3] Ky B, Lenihan DJ. Chapter 56. Cardio-Oncology: Managing Cardiotoxic Effects of Cancer Therapies. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. (Edition as per document). Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [[11]] [4] Herrmann J, Lerman A. Chapter 57. Cardio-Oncology: Approach to the Patient. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. (Edition as per document). Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [[10, 1427, 1441, 1444, 1450, 1451, 1453, 1454]] [5] Hasenfuss G, Mann DL. Chapter 47. Pathophysiology of Heart Failure. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. (Edition as per document). Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [[1196, 1211, 1213, 1214, 1223, 1226, 1227]] [6] Januzzi JL Jr, Mann DL. Chapter 48. Approach to the Patient with Heart Failure. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. (Edition as per document). Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [[1229, 1238, 1239, 1241]] [7] Gillam LD, Wu JC, Solomon SD. Chapter 16. Echocardiography. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. (Edition as per document). Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [[234, 249, 274, 278, 279, 280, 281, 282, 285, 320, 341, 342]] [8] Kwong RY. Chapter 19. Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. (Edition as per document). Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [[399, 407, 408, 409, 410, 411, 412, 415, 416, 418, 419]] [9] Cooper LT Jr, Knowlton KU. Chapter 55. Myocarditis. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. (Edition as per document). Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [[1404, 1414, 1417, 1418, 1419, 1420, 1421, 1422, 1423]] [10] Mann DL. Chapter 50. Management of Heart Failure Patients with Reduced Ejection Fraction. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. (Edition as per document). Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [[1272, 1274, 1276, 1277, 1280, 1308, 1309, 1311]] [11] Roden DM. Chapter 9. Principles of Drug Therapeutics, Pharmacogenomics, and Biologics. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. (Edition as per document). Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [[129, 130]] [12] Albert MA, Morris AA. Chapter 93. Heart Disease in Racially and Ethnically Diverse Populations. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. (Edition as per document). Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [[2236]] [13] Goldberger AL, Mirvis DM. Chapter 14. Electrocardiography. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. (Edition as per document). Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [[193, 208, 209, 210, 211]] [14] Jacobson FL. Chapter 17. Chest Radiography in Cardiovascular Disease. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. (Edition as per document). Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [[350, 352]] [15] Attia Z, Kapa S, Friedman PA, Noseworthy P. Chapter 11. Artificial Intelligence in Cardiovascular Medicine. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. (Edition as per document). Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [[142, 148]] [16] Lindenfeld J, Zile MR. Chapter 58. Devices for Monitoring and Managing Heart Failure. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. (Edition as per document). Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [[1460, 1462, 1466]] [17] Guzzo-Merello G, Segovia J, Dominguez F, et al. Natural history and prognostic factors in alcoholic cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2015;3:78–86. (Cited from Chapter 84 reference list [[2065]]) [18] Li X, Nie Y, Lian H, Hu S. Histopathologic features of alcoholic cardiomyopathy compared with idiopathic dilated cardiomyopathy. Medicine (Baltim). 2018;97:e12259. (Cited from Chapter 84 reference list [[2065]]) [19] Moslehi JJ, Deininger M. Tyrosine kinase inhibitor-associated cardiovascular toxicity in chronic myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2015;33(35):4210–4218. (Cited from Chapter 57 reference list [[1453]]) [20] Bonaca MP, Olenchock BA, Salem J-E, et al. Myocarditis in the setting of cancer therapeutics: proposed case definitions for emerging clinical syndromes in Cardio-Oncology. Circulation. 2019;140:80–91. (Cited from Chapter 55 reference list [[1423]]) [21] Mahajan VS, Jarolim P. How to interpret elevated cardiac troponin levels. Circulation. 2011;124(21):2350–2354. (Cited from Chapter 57 reference list [[1453]]) [22] Mahmood SS, et al. Myocarditis in patients treated with immune checkpoint inhibitors. J Am Coll Cardiol. 2018;71(16):1755–1764. (Cited from Chapter 57 reference list [[1453]]) [23] McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371:993–1004. (Cited from Chapter 26 reference list [[631]]) [24] Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med. 2020;383:1413–1424. (Cited from Chapter 5 reference list [[90]]) [25] Martinez FA, Serenelli M, Nicolau JC, et al. Efficacy and safety of dapagliflozin in heart failure with reduced ejection fraction according to age: insights from DAPA-HF. Circulation. 2020;141(2):100–111. (Cited from Chapter 90 reference list [[2185]]) [26] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of cardiology Foundation/American heart association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):e147–239. (Cited from Chapter 48 reference list [[1241]]) [27] Nguyen LS, Dolladille C, Drici MD, et al. Cardiovascular toxicities associated with hydroxychloroquine and azithromycin: an analysis of the World Health Organization Pharmacovigilance database. Circulation. 2020. (Cited from Chapter 9 reference list [[130]])