استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR)

استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR)

1. العنوان (Title):

استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR): الاستطبابات، الإجراءات المتبعة، والنتائج السريرية المعاصرة. Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR): Indications, Procedural Aspects, and Contemporary Clinical Outcomes.

 

2. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background):

يُعد تضيق الصمام الأبهري (Aortic Stenosis - AS) أكثر أمراض صمامات القلب شيوعًا في الدول المتقدمة، ويزداد انتشاره بشكل كبير مع تقدم العمر [[178]]. تشير التقديرات إلى أن تضيق الأبهر الشديد يؤثر على حوالي 3.4% من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا [[60]]. وفي الولايات المتحدة، يُعتبر تضيق الصمام الأبهري السبب الأكثر شيوعًا لجراحة استبدال الصمام لدى كبار السن [[178]].

• معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates): يُقدر أن حوالي 2.5% من السكان في الولايات المتحدة يعانون من مرض صمامي قلبي متوسط إلى شديد، وترتفع هذه النسبة إلى 13% بين الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا [[1]]. دراسة OxVALVE السكانية كشفت عن عبء كبير من أمراض الصمامات غير المشخصة لدى كبار السن [[19]]. وقد أظهرت دراسة سكانية في السويد اتجاهات زمنية متزايدة في حدوث تضيق الأبهر ومآلاته [[197]]. مع تطور تقنية استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR)، زادت أعداد الإجراءات المنفذة بشكل ملحوظ. سجل STS/ACC TVT في الولايات المتحدة وثق إجراء أكثر من 54,782 عملية TAVR حتى عام 2015 [[254]]، مع توقعات بازدياد هذا العدد مع توسع استطبابات الإجراء لتشمل المرضى ذوي الخطورة الجراحية المنخفضة والمتوسطة [[228]].  

• الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations): بينما يُعد التضيق الأبهري التكلسي هو السائد في الدول الصناعية، لا تزال الحمى الروماتيزمية سببًا هامًا لأمراض الصمامات، بما في ذلك تضيق الأبهر، في الدول النامية والمناطق الأقل حظًا اقتصاديًا [[17], [18]]. عمر المرضى عند إجراء TAVR مرتفع بشكل عام، حيث يبلغ متوسط العمر في معظم التجارب الكبرى والسجلات حوالي 80 عامًا أو أكثر [[251]]. هناك أيضًا اختلافات في الوصول إلى العلاج؛ ففي الولايات المتحدة وأوروبا الغربية، يتم إجراء عمليات استبدال الصمام بمعدلات أعلى بكثير مقارنة بالدول النامية [[19]].  

• التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في وبائيات TAVR: تشمل التحديات الرئيسية تحديد العدد الحقيقي للمرضى المؤهلين لإجراء TAVR، خاصة مع توسع الاستطبابات. كما أن هناك حاجة لفهم أفضل للنتائج طويلة الأمد لـ TAVR في مختلف الفئات السكانية، بما في ذلك المرضى الأصغر سنًا وذوي الصمامات ثنائية الشرف (Bicuspid Aortic Valves) [[236]]. تُظهر السجلات مثل سجل TAVI البريطاني وسجل TVT الأمريكي اتجاهات زمنية في خصائص المرضى والنتائج، مما يساعد على توجيه الأبحاث المستقبلية [[228]], [[229]], [[254]].  

• التوثيق (Data Documentation): تُظهر بيانات التجارب السريرية الكبرى مثل PARTNER و CoreValve U.S. Pivotal Trial أن المرضى الذين يخضعون لـ TAVR هم عادةً من كبار السن (متوسط العمر > 80 عامًا) ويعانون من أمراض مصاحبة متعددة، مما يعكس ارتفاع درجة الخطورة الجراحية لديهم [[251]]. يوضح الجدول (12.1) [[251]] ملخصًا للتجارب السريرية العشوائية الرئيسية لـ TAVR، بينما يوضح الجدول (12.2) [[254]] نتائج TAVR من سجل STS/ACC TVT.، مثل الشكل 9.13 [[194]] الذي يوضح انخفاض معدل الوفيات مع TAVR مقارنة بالعلاج القياسي للمرضى غير المؤهلين للجراحة).  

 

3. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology):

• تعريف TAVR (Definition of TAVR): استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (Transcatheter Aortic Valve Replacement - TAVR)، والمعروف أيضًا باسم زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة (Transcatheter Aortic Valve Implantation - TAVI)، هو إجراء طفيف التوغل يتم فيه استبدال الصمام الأبهري المصاب بالتضيق الشديد بصمام حيوي اصطناعي يتم إدخاله عبر القسطرة، غالبًا من خلال الشريان الفخذي، دون الحاجة إلى جراحة قلب مفتوح وفتح الصدر [[223]]. يهدف الإجراء إلى تخفيف الانسداد أمام تدفق الدم من البطين الأيسر، وبالتالي تحسين الأعراض والنتائج السريرية للمرضى الذين يعانون من تضيق أبهر شديد مصحوب بأعراض [[226]].  

• الفيزيولوجيا المرضية لتضيق الصمام الأبهري (Pathophysiology of Aortic Stenosis): التضيق الأبهري هو مرض تقدمي نشط يتضمن مسارات التهابية وتمعدن عظمي [[178]]. الآليات الجزيئية لتكلس الصمام الأبهري معقدة وتشمل ترسب الدهون، الالتهاب، التليف، والتكلس النشط الذي يشبه تكوين العظام (Osteogenesis) [[43]], [[60]].  

  • الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms): تبدأ العملية بتلف البطانة الغشائية للصمام، مما يؤدي إلى تسرب البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة (LDL) وعوامل التهابية أخرى إلى نسيج الصمام [[45]]. تنجذب الخلايا الالتهابية مثل الخلايا البلعمية الكبيرة والخلايا التائية، وتُفرز السيتوكينات وعوامل النمو التي تعزز تمايز الخلايا الليفية العضلية (Myofibroblasts) والخلايا الشبيهة بالخلايا بانية العظم (Osteoblast-like cells) [[45]], [[47]]. هذه الخلايا تساهم في إعادة تشكيل النسيج خارج الخلوي (Extracellular matrix remodeling)، ترسب الكولاجين، وفي النهاية تكلس الوريقات الصمامية [[48]], [[49]]. تلعب مسارات إشارات مهمة مثل RANK/RANKL/Osteoprotegerin ومسار WNT/β-catenin دورًا في تنظيم هذا التكلس [[52]], [[51]].

  • التغيرات النسيجية (Histopathological Changes): نسيجيًا، يتميز التضيق الأبهري التكلسي بتليف وريقات الصمام، تكوين عقيدات كلسية، وتغلغل الخلايا الالتهابية [[16]]. مع تقدم المرض، تصبح الوريقات سميكة ومتصلبة، مما يحد من قدرتها على الفتح بشكل كامل أثناء انقباض البطين الأيسر، مؤدية إلى تضيق ميكانيكي لمخرج البطين الأيسر [[178]].

  • الاستجابة القلبية الوعائية (Cardiovascular Response): يؤدي التضيق الأبهري إلى زيادة الحمل ألانقباضي (Afterload) على البطين الأيسر. كاستجابة تعويضية أولية، يحدث تضخم متحد المركز في جدار البطين الأيسر (Concentric left ventricular hypertrophy) للحفاظ على وظيفة الضخ وحجم الضربة (Stroke volume) [[82]], [[83]]. ومع استمرار التضيق وزيادة الحمل، قد تتدهور وظيفة البطين الانبساطية (Diastolic dysfunction) ثم الانقباضية (Systolic dysfunction)، مما يؤدي إلى ظهور أعراض قصور القلب [[83]], [[98]].

• الفيزيولوجيا المرضية المتعلقة بإجراء TAVR (Pathophysiology Related to TAVR Procedure): يهدف إجراء TAVR إلى استبدال الصمام الأبهري المتضيق بصمام حيوي وظيفي، مما يقلل بشكل فوري من مدروج الضغط عبر الصمام ويحسن مساحة فتحة الصمام الفعالة (Effective orifice area) [[226]]. هذا يؤدي إلى انخفاض الحمل ألانقباضي على البطين الأيسر، مما قد يسمح بحدوث إعادة تشكيل عكسية للبطين الأيسر (Reverse left ventricular remodeling) مع تراجع في تضخم البطين وتحسن في وظيفته الانقباضية والانبساطية بمرور الوقت [[174]]. ومع ذلك، قد تنشأ تحديات فيزيولوجية مرضية خاصة بـ TAVR، مثل التسريب حول الصمام (Paravalvular leak - PVL) إذا لم يتم إحكام إغلاق الصمام المزروع بشكل مثالي مع الحلقة الأبهرية الأصلية، أو اضطرابات التوصيل الكهربائي نتيجة ضغط هيكل الصمام على نظام التوصيل القلبي [[234]].  

 

4. العرض السريري (Clinical Presentation) للمرضى المرشحين لـ TAVR (لتضيق الأبهر الشديد):

يعاني المرضى المرشحون لإجراء TAVR عادةً من تضيق شديد في الصمام الأبهري مصحوب بأعراض. الأعراض الكلاسيكية لتضيق الأبهر الشديد هي:

• الذبحة الصدرية (Angina Pectoris): تحدث في حوالي ثلثي المرضى، وتنتج عن عدم التوازن بين حاجة عضلة القلب المتضخمة للأكسجين وقدرة الشرايين التاجية على توفيره، حتى في غياب مرض الشريان التاجي الانسدادي [[158]]. قد تساهم أيضًا زيادة الضغط داخل البطين في نقص تروية تحت الشغاف (Subendocardial ischemia) [[18]].  

• الإغماء أو ما قبل الإغماء (Syncope or Presyncope): يحدث عادةً مع الجهد، ويُعزى إلى عدم قدرة القلب على زيادة النتاج القلبي لمواكبة توسع الأوعية المحيطية الناجم عن الجهد، أو بسبب اضطرابات النظم القلبية [[159]].  

• أعراض قصور القلب الاحتقاني (Symptoms of Congestive Heart Failure): وأهمها ضيق التنفس الجهد (Dyspnea on exertion)، ضيق التنفس الاضطجاعي (Orthopnea)، وضيق التنفس الليلي الانتيابي (Paroxysmal nocturnal dyspnea). هذه الأعراض تشير إلى مرحلة متقدمة من المرض مع ضعف وظيفة البطين الأيسر الانبساطية أو الانقباضية وزيادة ضغوط الملء [[158]].  

• الأعراض والعلامات الأقل شيوعًا (Uncommon Symptoms and Signs):  

  • نزيف الجهاز الهضمي (متلازمة هايد - Heyde's syndrome) بسبب تشوهات وعائية مكتسبة ونقص عامل فون ويلبراند (von Willebrand factor) نتيجة الإجهاد الميكانيكي العالي عبر الصمام المتضيق [[189]].

  • اضطرابات النظم الأذينية، خاصة الرجفان الأذيني (Atrial fibrillation)، والذي يزيد من تدهور الأعراض ويرتبط بسوء المآل [[167]].

  • الموت القلبي المفاجئ (Sudden cardiac death)، وهو نادر في المرضى الذين لا يعانون من أعراض، ولكنه يصبح خطرًا كبيرًا بمجرد ظهور الأعراض [[167]].

• البيانات الإحصائية للعرض السريري: في تجربة PARTNER، كان جميع المرضى يعانون من تضيق أبهر شديد مصحوب بأعراض، مع نسبة عالية منهم في الفئة الوظيفية الثالثة أو الرابعة حسب تصنيف جمعية القلب بنيويورك (NYHA Class III or IV) [[226]], [[227]]. متوسط ​​مساحة فتحة الصمام الأبهري (Aortic Valve Area - AVA) كان عادةً أقل من 0.8 سم²، ومتوسط مدروج الضغط عبر الصمام (Mean pressure gradient) أعلى من 40 ملم زئبقي [[251]]. دراسة أوتو وآخرون (Otto et al., 1997) أظهرت أنه بمجرد ظهور الأعراض، يكون متوسط ​​البقاء على قيد الحياة حوالي 2-3 سنوات بدون استبدال الصمام [[188]].  

• الفحص البدني (Physical Examination):  

  • النبض الشرياني (Arterial Pulse): يكون النبض عادةً صغير الحجم وبطيء الصعود (Pulsus parvus et tardus) في الشرايين السباتية والفخذية [[159]].

  • النفخة القلبية (Cardiac Murmur): النفخة الانقباضية القذفية (Systolic ejection murmur) هي العلامة المميزة، وتكون قاسية، خشنة، وتُسمع بشكل أفضل في الحافة القصية اليمنى العلوية مع انتشار إلى الرقبة. قد تتأخر ذروة النفخة مع زيادة شدة التضيق. قد يُسمع صوت قذف أبهر (Aortic ejection click) في المرضى ذوي الصمامات المرنة نسبيًا (مثل الصمام ثنائي الشرف غير المتكلس بشدة). قد يضعف الصوت القلبي الثاني (S2) أو يصبح انقسامه متناقضًا (Paradoxical splitting) [[159]].

  • الدفعة القمية (Apical Impulse): قد تكون قوية ومستمرة نتيجة تضخم البطين الأيسر [[159]].

 

5. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors) لتضيق الأبهر الشديد المؤدي إلى TAVR:

تضيق الصمام الأبهري الذي يستدعي إجراء TAVR ينجم بشكل أساسي عن الأسباب التالية:

• التضيق الأبهري التكلسي التنكسي (Degenerative Calcific Aortic Stenosis): هو السبب الأكثر شيوعًا في كبار السن في الدول المتقدمة [[158]]. يُعتقد أنه عملية نشطة مشابهة لتصلب الشرايين، تتضمن الالتهاب، ترسب الدهون، وتكلس وريقات الصمام تدريجيًا [[43]].  

  • عوامل الخطورة المشابهة لمرض الشريان التاجي: تشمل التقدم في العمر، ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع شحوم الدم (خاصة البروتين الدهني (أ) [Lipoprotein(a)])، التدخين، ومرض السكري [[67]], [[68]], [[69]].

  • العمر (Age): هو عامل الخطورة الأقوى والأكثر ثباتًا [[67]].

  • الجنس الذكوري (Male Gender): يرتبط بزيادة طفيفة في الخطورة [[67]].

  • ارتفاع ضغط الدم (Hypertension): يزيد من الإجهاد الميكانيكي على الصمام [[68]].

  • اضطراب شحوم الدم (Dyslipidemia): خاصة ارتفاع البروتين الدهني (أ) [[68]], [[69]].

  • التدخين (Smoking): يساهم في الالتهاب وتصلب الأوعية [[68]].

  • مرض الكلى المزمن (Chronic Kidney Disease): يرتبط بتسارع تكلس الأوعية والصمامات بسبب اضطراب استقلاب المعادن [[70]].

  • متلازمة التمثيل الغذائي (Metabolic Syndrome): [[69]].

• الصمام الأبهري ثنائي الشرف الخلقي (Congenital Bicuspid Aortic Valve - BAV): هو أكثر التشوهات القلبية الخلقية شيوعًا، ويصيب حوالي 0.5-2% من السكان [[198]]. المرضى الذين يعانون من BAV هم أكثر عرضة لتطور تضيق الأبهر في سن مبكرة مقارنة بأولئك الذين لديهم صمام ثلاثي الشرف، وغالبًا ما يحتاجون إلى تدخل في العقد الخامس أو السادس من العمر [[207]]. يرتبط BAV أيضًا باعتلال الأبهر (Aortopathy) مع توسع الأبهر الصاعد [[200]].  

• الحمى الروماتيزمية (Rheumatic Fever): على الرغم من انخفاض معدلاتها في الدول المتقدمة، لا تزال الحمى الروماتيزمية سببًا هامًا لتضيق الأبهر في الدول النامية وبين بعض فئات المهاجرين [[158]]. عادة ما تترافق إصابة الصمام الأبهري الروماتيزمية مع إصابة الصمام الميترالي [[8]].  

• عوامل الخطورة الخاصة بتقدم المرض (Risk Factors for Disease Progression): بمجرد تشخيص تضيق الأبهر، تتضمن العوامل التي تنبئ بالتقدم السريع للمرض: شدة التكلس الصمامي، شدة التضيق الأولية، العمر المتقدم، ووجود عوامل خطورة قلبية وعائية أخرى [[188]]. يوضح الجدول 9.4 [[188]] دراسات حول التقدم الديناميكي الدموي لتضيق الأبهر.  

• العوامل الوراثية (Genetic Factors): هناك أدلة متزايدة على وجود استعداد وراثي لتكلس الصمام الأبهري. تم تحديد ارتباطات مع متغيرات جينية في جينات مثل LPA (البروتين الدهني أ)، PALMD، و NOTCH1 [[72]], [[85]], [[98]]. الصمام الأبهري ثنائي الشرف له مكون وراثي قوي [[67]].  

 

6. التشخيص والتشخيص التفريقي (Diagnosis and Differential Diagnosis) للمرضى المرشحين لـ TAVR:

يتم تشخيص تضيق الصمام الأبهري الشديد وتحديد أهلية المريض لإجراء TAVR من خلال تقييم شامل يتضمن التاريخ المرضي، الفحص السريري، والعديد من وسائل التصوير والاختبارات.

• تخطيط صدى القلب (Echocardiography): هو حجر الزاوية في تشخيص وتقييم تضيق الأبهر [[160]].  

  • تخطيط صدى القلب عبر الصدر (Transthoracic Echocardiography - TTE): هو الفحص الأولي. يتم تقييم شكل الصمام (عدد الشرف، درجة التكلس، حركة الوريقات)، قياس أبعاد البطين الأيسر ووظيفته الانقباضية (الكسر القذفي - LVEF)، وتقدير شدة التضيق باستخدام دوبلر الموجة المستمرة (Continuous-wave Doppler) لحساب السرعة القصوى للتدفق عبر الصمام (Vmax)، ومتوسط مدروج الضغط (Mean gradient)، وحساب مساحة فتحة الصمام الفعالة (Aortic Valve Area - AVA) باستخدام معادلة الاستمرارية [[129]], [[130]], [[131]].

    • معايير التضيق الشديد: Vmax ≥ 4.0 م/ث، متوسط المدروج ≥ 40 ملم زئبقي، AVA ≤ 1.0 سم² (أو AVA مُنَمَّط لمساحة سطح الجسم ≤ 0.6 سم²/م²) [[157]].

  • تخطيط صدى القلب عبر المريء (Transesophageal Echocardiography - TEE): يُستخدم عندما تكون صور TTE غير كافية، أو لتقييم أفضل لمضاعفات مثل الخراجات الصمامية في سياق التهاب الشغاف، أو لتقييم أكثر دقة للحلقة الأبهرية قبل TAVR، على الرغم من أن التصوير المقطعي المحوسب هو المفضل لهذا الغرض حاليًا [[205]], [[244]]. تخطيط صدى القلب ثلاثي الأبعاد (3D TEE) يعزز تقييم شكل الحلقة وحجمها [[253]].

• التصوير المقطعي المحوسب للقلب (Cardiac Computed Tomography - CT): يلعب دورًا محوريًا في التخطيط لإجراء TAVR [[244]].  

  • قياس الحلقة الأبهرية (Annular Sizing): يُعد التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح (MDCT) المعيار الذهبي لقياس أبعاد الحلقة الأبهرية بدقة (المساحة، المحيط، الأقطار) لاختيار حجم الصمام المناسب لـ TAVR [[248]], [[270]].

  • تقييم الأوعية الدموية للوصول (Vascular Access Assessment): يُقيّم الشرايين الفخذية والحرقفية والأبهر لتحديد مدى ملاءمتها كمسار لإدخال القسطرة، ويكشف عن التكلسات، التضيقات، أو التعرجات الشديدة [[258]].

  • تقييم جذر الأبهر والشرايين التاجية (Aortic Root and Coronary Artery Assessment): يحدد ارتفاع منافذ الشرايين التاجية بالنسبة للحلقة الأبهرية، وأبعاد جيوب فالسالفا، لتجنب انسداد الشرايين التاجية أثناء زرع الصمام [[248]]. يمكن أيضًا تقييم درجة تكلس الصمام الأبهري (Calcium score)، وهو مؤشر مستقل لشدة التضيق [[164]].

• القسطرة القلبية (Cardiac Catheterization): لم تعد تُجرى بشكل روتيني لتأكيد شدة تضيق الأبهر إذا كانت بيانات تخطيط صدى القلب عالية الجودة ومتوافقة مع التقييم السريري. ومع ذلك، قد تكون ضرورية في الحالات التالية:  

  • عند وجود تضارب بين التقييم السريري ونتائج تخطيط صدى القلب [[162]].

  • لتقييم الشرايين التاجية (تصوير الشرايين التاجية - Coronary angiography) قبل التدخل الجراحي أو TAVR، خاصة في المرضى الذين لديهم عوامل خطورة لمرض الشريان التاجي أو أعراض ذبحة صدرية [[190]].

  • في حالات تضيق الأبهر منخفض التدفق ومنخفض المدروج (Low-flow, low-gradient AS) لتقييم استجابة الضغط والنتاج القلبي لاختبار دوبوتامين [[164]].

• تصوير القلب بالرنين المغناطيسي (Cardiac Magnetic Resonance - CMR): يمكن استخدامه لتقييم وظيفة البطين الأيسر وحجمه بدقة، وقياس تدفق الدم عبر الصمام، وتحديد مدى التليف العضلي القلبي [[136]], [[143]]. يُعد مفيدًا في حالات عدم كفاية صور تخطيط صدى القلب أو لتقييم الأبهر الصاعد [[247]].  

• اختبار الجهد (Stress Testing):  

  • اختبار الجهد على جهاز المشي (Exercise Treadmill Stress Testing): يمكن إجراؤه بحذر للمرضى الذين يدّعون عدم وجود أعراض مع تضيق أبهر شديد (المرحلة C) للتحقق من الحالة الوظيفية الحقيقية وكشف الأعراض المستترة. ظهور الأعراض أو انخفاض ضغط الدم أثناء الاختبار يعتبر استجابة غير طبيعية ويشير إلى ضرورة التدخل [[162]], [[184]].

  • اختبار الجهد بالدوبوتامين مع تخطيط صدى القلب (Low-dose Dobutamine Stress Echocardiography): يُستخدم في المرضى الذين يعانون من تضيق أبهر منخفض التدفق ومنخفض المدروج مع ضعف وظيفة البطين الأيسر (LVEF < 50%) للتمييز بين التضيق الشديد الحقيقي (True severe AS) والتضيق الشديد الكاذب (Pseudosevere AS) عن طريق تقييم احتياطي الانقباض (Contractile reserve) [[164]].

• المؤشرات الحيوية (Biomarkers): ارتفاع مستويات الببتيد الناتريوريتيك الدماغي (BNP) أو نظيره (NT-proBNP) يمكن أن يشير إلى زيادة إجهاد جدار البطين الأيسر ويرتبط بسوء المآل حتى في المرضى الذين لا يعانون من أعراض [[165]]. ارتفاع التروبونين القلبي (Troponin) قد يشير إلى تلف عضلة القلب [[188]].  

• التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis): يجب تمييز أعراض تضيق الأبهر عن تلك الناجمة عن حالات أخرى مثل:  

  • مرض الشريان التاجي (Coronary Artery Disease).

  • اعتلال العضلة القلبية الضخامي الانسدادي (Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy)، والذي يمكن أن يسبب نفخة انقباضية قذفية مشابهة [[178]].

  • أمراض الرئة المزمنة (Chronic Lung Disease) المسببة لضيق التنفس.

  • أسباب أخرى للإغماء (مثل اضطرابات النظم).

• جدول مقارنة التشخيص التفريقي لتضيق الأبهر الشديد:  

السمة	تضيق الأبهر الشديد (Severe AS)	اعتلال العضلة القلبية الضخامي الانسدادي (HOCM)	مرض الشريان التاجي (CAD)
النفخة القلبية	انقباضية قذفية، قاسية، ذروتها متأخرة، تسمع في الحافة القصية اليمنى العلوية، تنتشر للرقبة	انقباضية قذفية، تزداد مع مناورات تقلل العود الوريدي (فالسالفا)	قد لا توجد، أو نفخة قصور ميترالي وظيفي
النبض السباتي	صغير وبطيء الصعود (Parvus et tardus)	طبيعي أو سريع الصعود (Brisker)	طبيعي
تخطيط صدى القلب (مميز)	وريقات صمام أبهري سميكة/متكلسة، محدودة الحركة، Vmax عالية، مدروج عال، AVA منخفض	تضخم غير متناظر في الحاجز البطيني، حركة انقباضية أمامية للصمام الميترالي (SAM)	اضطرابات حركة جدارية إقليمية، وظيفة بطين أيسر طبيعية أو منخفضة
اختبار الجهد (ECG)	قد يُظهر إجهاد البطين الأيسر، تغيرات ST-T غير نوعية	قد يُظهر تضخم البطين الأيسر، موجات Q عميقة	قد يُظهر تغيرات إقفارية (ST depression)
الأعراض الرئيسية	ذبحة، إغماء، ضيق تنفس	ذبحة، إغماء، ضيق تنفس، خفقان	ذبحة صدرية، ضيق تنفس (إذا كان هناك قصور قلب)

 

---

 

7. العلاج والتوجيهات السريرية (Treatment and Clinical Guidelines) لـ TAVR:

يُعد TAVR علاجًا راسخًا للمرضى الذين يعانون من تضيق شديد في الصمام الأبهري مصحوب بأعراض والذين يُعتبرون عاليي الخطورة أو غير مؤهلين للجراحة التقليدية (Surgical Aortic Valve Replacement - SAVR). وقد توسعت استطباباته مؤخرًا لتشمل المرضى متوسطي ومنخفضي الخطورة الجراحية.

• التوجيهات السريرية الحالية (Current Clinical Guidelines): توصي كل من جمعية القلب الأمريكية/الكلية الأمريكية لأمراض القلب (AHA/ACC) [[230]] والجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) [[255]] بإجراء TAVR في الحالات التالية (مع بعض الاختلافات الطفيفة بين التوصيات):  

  • المرضى غير المؤهلين للجراحة (Inoperable Patients): يُوصى بـ TAVR كخيار علاجي (Class I recommendation) للمرضى الذين يعانون من تضيق أبهر شديد مصحوب بأعراض والذين لديهم موانع للجراحة أو خطورة جراحية باهظة (Prohibitive risk)، ويتوقع أن يؤدي الإجراء إلى تحسين نوعية الحياة مع متوسط عمر متوقع يزيد عن سنة واحدة [[230]], [[255]].

  • المرضى عاليي الخطورة الجراحية (High Surgical Risk Patients): يُوصى بـ TAVR كبديل لـ SAVR (Class I recommendation) بناءً على تقييم فريق القلب (Heart Team) لخصائص المريض الفردية، مع الأخذ في الاعتبار عوامل مثل الهشاشة (Frailty)، الأمراض المصاحبة، وجدوى الإجراء [[230]], [[255]].

  • المرضى متوسطي الخطورة الجراحية (Intermediate Surgical Risk Patients): تُعتبر TAVR خيارًا علاجيًا معادلًا لـ SAVR (Class I or IIa recommendation, depending on guidelines and patient specifics). يجب أن يتم اتخاذ القرار من قبل فريق القلب بعد تقييم دقيق للمخاطر والفوائد المحتملة لكل إجراء، مع تفضيل TAVR غالبًا للمرضى الأكبر سنًا أو الذين لديهم عوامل تجعل الجراحة أكثر تعقيدًا [[230]], [[251]], [[255]].

  • المرضى منخفضي الخطورة الجراحية (Low Surgical Risk Patients): أظهرت التجارب الحديثة مثل PARTNER 3 و Evolut Low Risk أن TAVR ليست أقل شأنًا (Non-inferior) بل قد تكون متفوقة (Superior) على SAVR في هذه الفئة من المرضى فيما يتعلق ببعض نقاط النهاية المركبة على المدى القصير إلى المتوسط [[251]], [[253]]. بناءً على ذلك، بدأت التوجيهات تتجه نحو اعتبار TAVR خيارًا مقبولًا (Class I or IIa) للمرضى منخفضي الخطورة، خاصةً إذا كان الوصول عبر الفخذ ممكنًا وكانت خصائص المريض التشريحية مناسبة [[230]]. يوضح الشكل 12.7 [[255]] والشكل 12.8 [[256]] خوارزميات إدارة تضيق الأبهر الشديد وفقًا لتوصيات AHA/ACC و ESC على التوالي.

• اختيار المريض (Patient Selection): يُعد اختيار المريض المناسب أمرًا بالغ الأهمية لنجاح TAVR. يتم ذلك من خلال تقييم شامل يُجريه فريق القلب متعدد التخصصات، والذي يضم أطباء قلب تدخليين، جراحي قلب، أخصائيي تخدير، أخصائيي تصوير قلبي، وممرضات متخصصات [[248]].  

  • تقييم الخطورة الجراحية: يتم استخدام أنظمة تسجيل النقاط مثل STS-PROM (Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality) [[118]] و EuroSCORE II [[117]] لتقدير الخطورة الجراحية. ومع ذلك، لا تعكس هذه الدرجات جميع العوامل الهامة مثل الهشاشة، الخرف، أو تشريح الأبهر "المعادي" (Hostile aorta) [[118]].

  • تقييم الهشاشة (Frailty Assessment): الهشاشة هي عامل إنذاري مستقل ومهم. يتم تقييمها باستخدام مقاييس مثل سرعة المشي (Gait speed)، قوة قبضة اليد (Grip strength)، الحالة التغذوية (Serum albumin)، والقدرة على أداء أنشطة الحياة اليومية (Activities of Daily Living - ADLs) [[120]], [[232]].

  • تقييم الأمراض المصاحبة: يجب تقييم الأمراض الرئوية، الكلوية، الكبدية، والاضطرابات العصبية الإدراكية، حيث يمكن أن تؤثر على نتائج TAVR وجدوى الإجراء [[257]].

  • التصوير التشريحي: كما ذُكر سابقًا، يُعد التصوير المقطعي المحوسب ضروريًا لتقييم ملاءمة الحلقة الأبهرية، الوصول الوعائي، وتجنب المضاعفات [[244]].

  • جدوى الإجراء (Futility): يجب تحديد المرضى الذين من غير المرجح أن يستفيدوا من TAVR بسبب محدودية متوسط ​​العمر المتوقع (أقل من سنة واحدة) أو ضعف شديد في الحالة الوظيفية لا يُتوقع تحسنه بعد الإجراء [[257]]. يوضح الجدول 12.3 [[257]] العوامل التي تفضل SAVR أو TAVR أو الرعاية التلطيفية.

• الإجراء (The Procedure):  

  • الوصول الوعائي (Vascular Access): المسار الأكثر شيوعًا هو عبر الشريان الفخذي (Transfemoral). تشمل المسارات البديلة عبر قمة القلب (Transapical)، عبر الأبهر المباشر (Transaortic)، عبر تحت الترقوة (Transsubclavian)، أو عبر الشريان السباتي (Transcarotid) [[258]].

  • أنواع الصمامات (Valve Types): الصمامات الأكثر استخدامًا هي الصمامات القابلة للتوسيع بالبالون (Balloon-expandable) مثل صمام SAPIEN (Edwards Lifesciences) [[224]]، والصمامات ذاتية التوسع (Self-expanding) مثل صمام CoreValve/Evolut (Medtronic) [[225]]. توجد أنظمة صمامات أخرى قيد التطوير والتحقيق السريري [[225]].

  • التخدير والمراقبة: يمكن إجراء TAVR تحت التخدير العام أو التخدير الموضعي مع التهدئة الواعية (Minimalist approach)، مما قد يساهم في تعافي أسرع وتقليل مدة الإقامة في المستشفى [[234]]. المراقبة أثناء الإجراء تتم عادةً باستخدام التنظير التألقي (Fluoroscopy) وتخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) أو عبر الصدر (TTE) [[234]], [[267]].

  • المضاعفات المحتملة وإدارتها (Potential Complications and Management): تشمل المضاعفات الرئيسية: التسريب حول الصمام (PVL)، السكتة الدماغية، إصابة الأوعية الدموية، اضطرابات التوصيل التي تتطلب منظم ضربات قلب دائم، تمزق الحلقة الأبهرية، انسداد الشريان التاجي، والوفاة [[234]]. يوضح الجدول 13.2 [[270]] المضاعفات التي يمكن التنبؤ بها وتخفيفها بواسطة التصوير.

• الرعاية ما بعد الإجراء (Postprocedural Care):  

  • العلاج المضاد للتخثر: التوصيات الحالية تشمل عادةً العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (Aspirin and Clopidogrel) لمدة 3-6 أشهر، يليه الأسبرين مدى الحياة، على الرغم من أن بعض الدراسات تشير إلى أن العلاج الأحادي بالأسبرين قد يكون كافيًا ويقلل من خطر النزيف [[234]], [[259]]. الحاجة إلى مضادات التخثر الفموية (مثل الوارفارين أو مضادات التخثر الفموية المباشرة - DOACs) تُقيّم بشكل فردي، خاصة في وجود الرجفان الأذيني أو تخثر وريقات الصمام تحت الإكلينيكي (Subclinical leaflet thrombosis) [[259]].

  • المتابعة: تشمل تقييمًا سريريًا وتخطيط صدى القلب بعد الإجراء مباشرة، وعند 30 يومًا، ثم سنويًا لتقييم وظيفة الصمام، أبعاد البطين الأيسر ووظيفته، وأي مضاعفات متأخرة [[258]].

 

---

 

8. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances) في TAVR:

شهد مجال TAVR تطورات سريعة وأبحاثًا مكثفة أدت إلى توسيع نطاق استخدامه وتحسين نتائجه.

• التجارب السريرية العشوائية الرئيسية (Major Randomized Clinical Trials - RCTs):  

  • سلسلة تجارب PARTNER:  

    • PARTNER 1B: قارنت TAVR (باستخدام صمام SAPIEN) مع العلاج الطبي القياسي في المرضى غير المؤهلين للجراحة. أظهرت TAVR تفوقًا كبيرًا في تقليل الوفيات وتحسين الأعراض [[226]]. نتائج المتابعة لخمس سنوات أكدت هذه الفائدة المستدامة [[263]].

    • PARTNER 1A: قارنت TAVR مع SAVR في المرضى عاليي الخطورة الجراحية. أظهرت TAVR نتائج مماثلة لـ SAVR من حيث الوفيات عند سنة واحدة [[227]]، مع استمرار التكافؤ في نتائج الخمس سنوات [[263]].

    • PARTNER 2A: قارنت TAVR (باستخدام صمام SAPIEN XT) مع SAVR في المرضى متوسطي الخطورة. كانت TAVR غير أقل شأنًا من SAVR فيما يتعلق بنقطة النهاية المركبة للوفاة أو السكتة الدماغية المسببة للعجز عند سنتين [[227]].

    • PARTNER 3: قارنت TAVR (باستخدام صمام SAPIEN 3) مع SAVR في المرضى منخفضي الخطورة. أظهرت TAVR تفوقًا على SAVR في نقطة النهاية المركبة للوفاة، السكتة الدماغية، أو إعادة الاستشفاء عند سنة واحدة [[251]]. (انظر الشكل 12.5 [[253]]).

  • سلسلة تجارب CoreValve/Evolut:  

    • CoreValve U.S. Pivotal Trial (High Risk): قارنت TAVR (باستخدام صمام CoreValve ذاتي التوسع) مع SAVR في المرضى عاليي الخطورة. أظهرت TAVR تفوقًا في معدل البقاء على قيد الحياة عند سنة واحدة [[227]].

    • SURTAVI Trial (Intermediate Risk): قارنت TAVR (باستخدام صمامات CoreValve/Evolut R) مع SAVR في المرضى متوسطي الخطورة. كانت TAVR غير أقل شأنًا من SAVR فيما يتعلق بنقطة النهاية المركبة للوفاة أو السكتة الدماغية المسببة للعجز عند سنتين [[227]].

    • Evolut Low Risk Trial: قارنت TAVR (باستخدام صمامات CoreValve/Evolut R/Evolut PRO) مع SAVR في المرضى منخفضي الخطورة. كانت TAVR غير أقل شأنًا من SAVR فيما يتعلق بنقطة النهاية المركبة للوفاة أو السكتة الدماغية المسببة للعجز عند 24 شهرًا [[253]]. (انظر الشكل 12.6 [[253]]).

  • تجارب مقارنة بين أجهزة TAVR:  

    • CHOICE Trial: قارنت بين صمام SAPIEN XT (قابل للتوسيع بالبالون) وصمام CoreValve (ذاتي التوسع). أظهر صمام SAPIEN XT معدل نجاح أعلى للجهاز (Device success) [[251]].

    • REPRISE III Trial: قارنت صمام LOTUS (قابل للاستعادة والتوسيع ميكانيكيًا) مع صمامات CoreValve/Evolut R. أظهر صمام LOTUS نتائج أفضل فيما يتعلق بنقطة النهاية المركبة للسلامة والفعالية عند سنة واحدة [[227]]. (ملاحظة: تم سحب صمام LOTUS لاحقًا من السوق).

• يوضح الجدول 12.1 [[251]] ملخصًا لهذه التجارب.  

• البيانات من السجلات (Registry Data):  

  • سجل TAVI البريطاني (U.K. TAVI Registry): أظهر تحسنًا في النتائج بمرور الوقت مع زيادة خبرة المشغلين وتطور الأجهزة. معدل الوفيات عند 30 يومًا انخفض بشكل ملحوظ [[228]].

  • سجل STS/ACC TVT الأمريكي (U.S. TVT Registry): وثق نموًا هائلاً في إجراءات TAVR وتحسنًا مستمرًا في النتائج، بما في ذلك انخفاض معدلات الوفاة داخل المستشفى وعند 30 يومًا، وانخفاض معدلات المضاعفات الوعائية الكبرى [[229]], [[254]]. (انظر الجدول 12.2 [[254]]).

• التطورات في تصميم الصمامات وتقنيات الإجراء:  

  • صمامات الجيل الأحدث: تتميز بملفات تعريف أقل (Lower profile)، آليات إغلاق محسنة لتقليل التسريب حول الصمام (مثل "التنانير" أو "Cuffs" الخارجية)، وقابلية للاستعادة وإعادة التموضع (Repositionable/Retrievable) [[224]], [[225]].

  • أجهزة حماية الدماغ من الصمات (Cerebral Embolic Protection Devices): تهدف إلى تقليل خطر السكتة الدماغية أثناء الإجراء عن طريق التقاط الحطام المتطاير. أظهرت بعض الدراسات انخفاضًا في حجم الآفات الدماغية الجديدة عند استخدامها، ولكن تأثيرها على النتائج السريرية للسكتة الدماغية لا يزال قيد البحث [[236]], [[264]].

  • أجهزة إغلاق الأوعية الدموية (Vascular Closure Devices): تطورت أجهزة متخصصة لإغلاق مواقع الوصول الفخذي الكبيرة المستخدمة في TAVR، مما قد يقلل من المضاعفات الوعائية [[236]].

• توسيع الاستطبابات السريرية (Expanding Clinical Indications):  

  • استبدال الصمام داخل الصمام (Valve-in-Valve - ViV): إجراء TAVR داخل صمام أبهري جراحي حيوي متدهور أصبح خيارًا علاجيًا مقبولًا للمرضى عاليي الخطورة [[236]]. (انظر الفصل 27).

  • الصمام الأبهري ثنائي الشرف (Bicuspid Aortic Valve): كان يُعتبر تحديًا بسبب الشكل البيضاوي للحلقة وخطر سوء تموضع الصمام أو التسريب. مع تحسن تصميم الصمامات وخبرة المشغلين، أظهرت البيانات الحديثة نتائج واعدة لـ TAVR في هذه الفئة من المرضى، على الرغم من أنها لا تزال تعتبر إجراءً أكثر تعقيدًا [[236]], [[248]].

  • تضيق الأبهر منخفض التدفق ومنخفض المدروج (Low-Flow, Low-Gradient AS): يمثل تحديًا تشخيصيًا وعلاجيًا. يمكن إجراء TAVR في هؤلاء المرضى بعد تأكيد شدة التضيق الحقيقية، وغالبًا ما تظهر النتائج تحسنًا في وظيفة البطين الأيسر والتدفق [[236]].

  • تضيق الأبهر المعتدل مع ضعف وظيفة البطين الأيسر (Moderate AS with LV Dysfunction): تجربة TAVR UNLOAD تستكشف ما إذا كان تفريغ البطين الأيسر عن طريق TAVR يمكن أن يحسن النتائج في هؤلاء المرضى [[237]].

  • تضيق الأبهر الشديد بدون أعراض (Asymptomatic Severe AS): لا يزال التدخل الجراحي المبكر أو TAVR في هذه الفئة مثيرًا للجدل، ولكن بعض الدراسات تشير إلى فائدة محتملة في مجموعات فرعية عالية الخطورة [[237]].

 

---

 

9. المناقشة (Discussion):

لقد أحدث استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR) ثورة في علاج مرضى تضيق الصمام الأبهري الشديد المصحوب بأعراض. منذ أول حالة بشرية في عام 2002 [[263]]، تطورت التقنية بشكل كبير، مدعومة بنتائج قوية من تجارب سريرية عشوائية متعددة وسجلات واسعة النطاق [[226]], [[227]], [[228]], [[229]].

• تحليل نقدي للبيانات: أثبتت TAVR تفوقها على العلاج الطبي للمرضى غير المؤهلين للجراحة [[226]] ونتائج مماثلة أو حتى أفضل من استبدال الصمام الأبهري الجراحي (SAVR) للمرضى ذوي الخطورة الجراحية العالية والمتوسطة [[227]]. والجدير بالذكر أن أحدث التجارب في المرضى منخفضي الخطورة (PARTNER 3 و Evolut Low Risk) أظهرت أن TAVR ليست فقط غير أقل شأناً، بل قد تكون متفوقة على SAVR فيما يتعلق ببعض نقاط النهاية المركبة على المدى القصير إلى المتوسط [[251]], [[253]]. هذا يمثل تحولًا نموذجيًا في علاج تضيق الأبهر.  ومع ذلك، هناك جوانب لا تزال تتطلب المزيد من البحث والتدقيق:  

  • متانة الصمام على المدى الطويل (Long-term Valve Durability): معظم بيانات المتابعة طويلة الأمد لـ TAVR لا تتجاوز 5-10 سنوات. بينما تبدو النتائج واعدة حتى الآن [[263]]، فإن المتانة على مدى 15-20 عامًا، خاصة في المرضى الأصغر سنًا ومنخفضي الخطورة، لا تزال غير معروفة مقارنة بالصمامات الجراحية الحيوية التي لها سجل حافل [[560]].

  • التسريب حول الصمام (Paravalvular Leak - PVL): كان PVL المعتدل إلى الشديد أكثر شيوعًا مع أجيال TAVR المبكرة وارتبط بنتائج أسوأ [[268]]. أدت التحسينات في تصميم الصمامات وتقنيات التحجيم والتثبيت إلى تقليل كبير في معدلات PVL الهامة مع الصمامات الحديثة [[251]].

  • اضطرابات التوصيل والحاجة إلى منظم ضربات القلب (Conduction Disturbances and Pacemaker Implantation): لا يزال معدل الحاجة إلى منظم ضربات قلب دائم بعد TAVR أعلى منه بعد SAVR، خاصة مع الصمامات ذاتية التوسع [[251]]. هذا له آثار على المراضة والتكلفة.

  • السكتة الدماغية (Stroke): بينما انخفضت معدلات السكتة الدماغية مع تحسن التقنيات، لا يزال خطر الصمات الدماغية مصدر قلق. أجهزة الحماية الدماغية لم تثبت بشكل قاطع فائدة سريرية كبيرة حتى الآن، ولكن البحث مستمر [[236]], [[264]].

  • تخثر وريقات الصمام تحت الإكلينيكي (Subclinical Leaflet Thrombosis - SLT): تم اكتشافه بواسطة التصوير المقطعي المحوسب، وارتبط بتقييد حركة الوريقات. آثاره السريرية طويلة المدى ونظام العلاج الأمثل (مضادات التخثر مقابل مضادات الصفيحات) لا تزال قيد الدراسة [[259]], [[263]].

• مقارنة مع الأدبيات السابقة: قبل ظهور TAVR، كان SAVR هو العلاج الوحيد الفعال لتضيق الأبهر الشديد. كان مآل المرضى غير المعالجين سيئًا للغاية، مع معدلات وفيات تصل إلى 50% عند عامين بعد ظهور الأعراض [[178]]. جاء TAVR ليقدم أملًا للمرضى الذين كانوا يُعتبرون سابقًا غير قابلين للعلاج.  

• جوانب القوة والقصور في الدراسات: تتميز تجارب TAVR الكبرى بتصميمها العشوائي، وحجم العينة الكبير، والمتابعة الدقيقة. ومع ذلك، فإن معظمها لديها فترة متابعة محدودة نسبيًا (غالبًا 1-5 سنوات). قد لا تعكس مجموعات المرضى في التجارب السريرية بشكل كامل "العالم الحقيقي" للمرضى، على الرغم من أن بيانات السجلات الكبيرة مثل TVT Registry تساعد في سد هذه الفجوة [[254]].  

• التحديات التي تواجه الممارسة السريرية:  

  • اختيار المريض الأمثل: يتطلب نهج فريق القلب متعدد التخصصات لتقييم المخاطر، الفوائد، التشريح، والأمراض المصاحبة لتحديد أفضل استراتيجية علاجية (TAVR مقابل SAVR مقابل العلاج الطبي) لكل مريض على حدة [[232]].

  • التدريب والخبرة: يتطلب إجراء TAVR تدريبًا متخصصًا وخبرة للحصول على أفضل النتائج وتقليل المضاعفات.

  • التكلفة والفعالية: بينما أثبتت TAVR فعاليتها، لا تزال تكلفتها الأولية أعلى من SAVR في بعض الأنظمة الصحية، مما يتطلب تحليلات دقيقة للتكلفة والفعالية على المدى الطويل.

• آفاق الأبحاث المستقبلية:  

  • دراسات طويلة الأمد (>10 سنوات) لتقييم متانة صمامات TAVR.

  • تحسين تصميم الصمامات لتقليل PVL والحاجة إلى منظم ضربات القلب.

  • استراتيجيات أفضل للوقاية من السكتة الدماغية وعلاج SLT.

  • توسيع استخدام TAVR في مجموعات مرضى أخرى (مثل قصور الأبهر النقي، تضيق الأبهر المعتدل مع قصور القلب).

  • تطوير أدوات تقييم مخاطر أكثر دقة خاصة بـ TAVR.

 

---

 

10. الخاتمة (Conclusion):

يمثل استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR) تقدمًا كبيرًا في علاج مرضى تضيق الصمام الأبهري الشديد المصحوب بأعراض. لقد أثبت الإجراء فعاليته وسلامته في المرضى ذوي الخطورة الجراحية العالية، والمتوسطة، ومؤخرًا المنخفضة، مما أدى إلى توسيع الخيارات العلاجية المتاحة بشكل كبير. يعتمد نجاح TAVR على الاختيار الدقيق للمرضى، والتخطيط الشامل قبل الإجراء باستخدام وسائل التصوير المتقدمة، والتنفيذ الماهر من قبل فريق قلب متمرس.

على الرغم من التطورات الهائلة، لا تزال هناك تحديات قائمة، بما في ذلك متانة الصمام على المدى الطويل، وإدارة المضاعفات مثل التسريب حول الصمام واضطرابات التوصيل. تستمر الأبحاث والتطورات التكنولوجية في تحسين تصميم الصمامات، تقنيات الإجراء، واستراتيجيات الرعاية المحيطة بالإجراء، مما يبشر بمستقبل واعد لـ TAVR كعلاج قياسي لمجموعة أوسع من مرضى تضيق الأبهر.

مخطط ذهني مبسط لعملية اتخاذ القرار في TAVR:

graph TD

    A[تضيق أبهري شديد مصحوب بأعراض] --> B{تقييم فريق القلب};

    B --> C{خطورة جراحية؟};

    C -- منخفضة --> D[SAVR أو TAVR (قرار مشترك)];

    C -- متوسطة --> E[TAVR أو SAVR (قرار مشترك, يفضل TAVR لكبار السن/عوامل معينة)];

    C -- عالية --> F[TAVR (Class I)];

    C -- باهظة/غير مؤهل للجراحة --> G[TAVR (Class I) أو رعاية تلطيفية];

    B --> H{عوامل تشريحية/إكلينيكية أخرى؟};

    H -- مناسب لـ TAVR --> I[المضي قدماً في تخطيط TAVR];

    H -- غير مناسب لـ TAVR --> J[النظر في SAVR/رعاية تلطيفية];

    I --> K[إجراء TAVR];

    K --> L[متابعة ما بعد الإجراء];

 

جدول تلخيصي لمؤشرات TAVR الرئيسية حسب إرشادات AHA/ACC 2017 (مع تحديثات ضمنية من نتائج التجارب الحديثة):

فئة الخطورة الجراحية	توصية TAVR	مستوى الدليل
باهظة/غير مؤهل للجراحة	TAVR لتحسين الأعراض والبقاء على قيد الحياة إذا كان متوسط العمر المتوقع > 1 سنة ونوعية الحياة ستتحسن.	I, B-R
عالية	TAVR كبديل لـ SAVR.	I, A
متوسطة	TAVR كبديل لـ SAVR (بعد تقييم فريق القلب ومشاركة المريض في القرار).	IIa, B-R
منخفضة	TAVR كبديل لـ SAVR (بعد تقييم فريق القلب ومشاركة المريض في القرار، خاصة إذا كانت الخصائص التشريحية مناسبة والوصول عبر الفخذ ممكنًا). (مستنتج من التجارب الحديثة)	I/IIa, A/B-R

 

11. أسئلة تقييمية (Assessment Questions - MCQs):

1. أي من التالي يُعتبر استطبابًا من الفئة الأولى (Class I indication) لإجراء TAVR وفقًا لإرشادات AHA/ACC للمرضى الذين يعانون من تضيق أبهري شديد مصحوب بأعراض؟ أ) المرضى منخفضو الخطورة الجراحية كخيار أولي. ب) المرضى متوسطو الخطورة الجراحية الذين يفضلون TAVR. ج) المرضى ذوو الخطورة الجراحية الباهظة مع متوسط عمر متوقع > 1 سنة. د) جميع المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا. الإجابة الصحيحة: ج) الشرح: توصي الإرشادات بـ TAVR كخيار علاجي من الفئة الأولى للمرضى ذوي الخطورة الجراحية الباهظة الذين يمكن أن يستفيدوا من الإجراء مع متوسط عمر متوقع معقول [[230]]. الخيارات الأخرى قد تكون مقبولة (مثل متوسطي الخطورة) ولكنها ليست دائمًا من الفئة الأولى المطلقة أو تعتمد على عوامل إضافية.  

2. ما هو المسار الوعائي الأكثر شيوعًا لإجراء TAVR؟ أ) عبر قمة القلب (Transapical). ب) عبر الشريان تحت الترقوة (Transsubclavian). ج) عبر الشريان الفخذي (Transfemoral). د) عبر الأبهر المباشر (Transaortic). الإجابة الصحيحة: ج) الشرح: يُعد الوصول عبر الشريان الفخذي هو المسار المفضل والأكثر استخدامًا نظرًا لكونه الأقل توغلاً [[258]].  

3. في تجربة PARTNER 1B، التي قارنت TAVR بالعلاج الطبي القياسي للمرضى غير المؤهلين للجراحة، أظهرت النتائج عند سنة واحدة: أ) زيادة في معدل الوفيات مع TAVR. ب) عدم وجود فرق كبير في معدل الوفيات. ج) انخفاض كبير في معدل الوفيات مع TAVR. د) زيادة في معدلات السكتة الدماغية مع TAVR دون تحسن في البقاء على قيد الحياة. الإجابة الصحيحة: ج) الشرح: أظهرت تجربة PARTNER 1B انخفاضًا ملحوظًا في معدل الوفيات لجميع الأسباب عند سنة واحدة في مجموعة TAVR مقارنة بمجموعة العلاج القياسي (30.7% مقابل 50.7%) [[226]], [[263]].  

4. أي من وسائل التصوير التالية تُعتبر حاليًا المعيار الذهبي لتحديد حجم الحلقة الأبهرية قبل إجراء TAVR؟ أ) تخطيط صدى القلب عبر الصدر ثنائي الأبعاد (2D TTE). ب) تخطيط صدى القلب عبر المريء ثلاثي الأبعاد (3D TEE). ج) التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح (MDCT). د) تصوير الأبهر بالأشعة السينية (Aortography). الإجابة الصحيحة: ج) الشرح: يُعد التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح (MDCT) هو الطريقة المفضلة والأكثر دقة لتقييم تشريح الحلقة الأبهرية وتحديد حجمها قبل TAVR [[244]], [[248]].  

5. ما هي المضاعفة الأكثر شيوعًا التي تتطلب تدخلًا دائمًا بعد TAVR مقارنة بـ SAVR؟ أ) التسريب حول الصمام (Paravalvular leak). ب) الحاجة إلى منظم ضربات قلب دائم (Permanent pacemaker implantation). ج) إصابة الأوعية الدموية الكبرى (Major vascular injury). د) الفشل الكلوي الحاد (Acute kidney injury). الإجابة الصحيحة: ب) الشرح: أظهرت التجارب المقارنة أن معدل الحاجة إلى زرع منظم ضربات قلب دائم أعلى بشكل عام بعد TAVR مقارنة بـ SAVR، خاصة مع الصمامات ذاتية التوسع [[251]].  

6. وفقًا لتجربة PARTNER 3 (المرضى منخفضو الخطورة)، كانت نتيجة نقطة النهاية المركبة (الوفاة، السكتة الدماغية، أو إعادة الاستشفاء) عند سنة واحدة: أ) أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة TAVR. ب) مماثلة بين مجموعتي TAVR و SAVR. ج) أقل بشكل ملحوظ في مجموعة TAVR. د) أقل بشكل ملحوظ في مجموعة SAVR. الإجابة الصحيحة: ج) الشرح: في تجربة PARTNER 3، كانت نقطة النهاية المركبة عند سنة واحدة 8.5% في مجموعة TAVR مقابل 15.1% في مجموعة SAVR، مما يشير إلى تفوق TAVR [[251]], [[253]].  

7. ما هو الاعتبار الرئيسي عند تقييم مريض لديه صمام أبهري ثنائي الشرف (Bicuspid aortic valve) لإجراء TAVR؟ أ) زيادة خطر التهاب الشغاف العدوائي. ب) الشكل البيضاوي للحلقة الأبهرية والتكلس غير المتماثل. ج) ارتفاع معدل تدهور الصمام الحيوي المزروع. د) صعوبة الوصول عبر الشريان الفخذي. الإجابة الصحيحة: ب) الشرح: غالبًا ما تكون الحلقة الأبهرية في الصمامات ثنائية الشرف بيضاوية الشكل، مع تكلس غير متماثل للوريقات، مما قد يزيد من تحديات التحجيم الدقيق وخطر التسريب حول الصمام أو سوء التموضع [[236]].  

8. "متلازمة هايد" (Heyde's syndrome) التي قد تُلاحظ في مرضى تضيق الأبهر الشديد تتميز بـ: أ) تضخم البطين الأيسر مع قصور القلب الانبساطي. ب) نزيف الجهاز الهضمي من تشوهات وعائية. ج) نوبات إغماء متكررة بسبب اضطرابات النظم. د) التهاب الشغاف العدوائي المتكرر. الإجابة الصحيحة: ب) الشرح: متلازمة هايد هي ارتباط بين تضيق الأبهر ونزيف الجهاز الهضمي من الأوعية الدموية المشوهة (Angiodysplasia)، ويُعتقد أنه مرتبط بنقص مكتسب في عامل فون ويلبراند متعدد القسيمات عالي الوزن الجزيئي [[189]].  

9. في تقييم تضيق الأبهر منخفض التدفق ومنخفض المدروج مع كسر قذفي طبيعي (Paradoxical LFLG AS)، أي من الفحوصات التالية قد يساعد في تأكيد شدة التضيق؟ أ) اختبار الجهد على جهاز المشي. ب) قياس مستوى الببتيد الناتريوريتيك الدماغي (BNP). ج) التصوير المقطعي المحوسب لتقييم درجة تكلس الصمام الأبهري (Aortic valve calcium score). د) تصوير الشرايين التاجية. الإجابة الصحيحة: ج) الشرح: في حالات LFLG AS مع كسر قذفي طبيعي، يمكن لدرجة تكلس الصمام الأبهري العالية المقاسة بالتصوير المقطعي المحوسب أن تدعم تشخيص التضيق الشديد الحقيقي عندما تكون معايير دوبلر غير حاسمة [[164]], [[236]].  

10. أي من العوامل التالية ليس جزءًا أساسيًا من تقييم الهشاشة (Frailty) الروتيني قبل TAVR؟ أ) سرعة المشي (Gait speed). ب) قوة قبضة اليد (Grip strength). ج) مستوى الهيموجلوبين (Hemoglobin level). د) القدرة على أداء أنشطة الحياة اليومية (ADLs). الإجابة الصحيحة: ج) الشرح: بينما يمكن أن يكون مستوى الهيموجلوبين مؤشرًا على الحالة الصحية العامة، فإن المكونات الأساسية لتقييم الهشاشة عادةً ما تشمل مقاييس وظيفية مثل سرعة المشي، قوة القبضة، الحالة التغذوية (مثل الألبومين)، والاعتماد على الآخرين في أنشطة الحياة اليومية [[120]], [[232]].  

11. ما هو الهدف الرئيسي من العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) بعد TAVR في التوصيات التقليدية؟ أ) منع تدهور الصمام الحيوي. ب) منع تخثر وريقات الصمام تحت الإكلينيكي. ج) منع تجلط القسطرة المستخدمة في الإجراء. د) منع الأحداث الإقفارية المبكرة وتسهيل اندماج الصمام. الإجابة الصحيحة: د) الشرح: يُعتقد أن العلاج المزدوج المضاد للصفيحات يساعد في منع الأحداث التجلطية المبكرة المرتبطة بالصمام المزروع وتسهيل عملية تغطية الدعامات بالبطانة الغشائية (Endothelialization) [[234]]. ومع ذلك، تتجه الأدلة الحديثة نحو تقصير مدة DAPT أو استخدام علاج أحادي [[259]].  

12. وفقًا لسجل STS/ACC TVT، ما هو الاتجاه الملحوظ في معدل الوفيات داخل المستشفى لمرضى TAVR بين عامي 2012 و 2015؟ أ) ظل ثابتًا. ب) ازداد بشكل طفيف. ج) انخفض بشكل ملحوظ. د) تذبذب دون اتجاه واضح. الإجابة الصحيحة: ج) الشرح: أظهر سجل STS/ACC TVT انخفاضًا في معدل الوفيات داخل المستشفى من 5.7% في عام 2012 إلى 2.9% في عام 2015 [[254]].  

 

---

 

12. حالات سريرية (Clinical Cases):

الحالة السريرية الأولى: مريضة تبلغ من العمر 82 عامًا، لديها تاريخ مرضي من ارتفاع ضغط الدم، داء السكري من النوع الثاني، ومرض الكلى المزمن (المرحلة الثالثة، GFR 45 مل/دقيقة/1.73م²). أُحيلت بسبب تدهور في ضيق التنفس الجهدي (NYHA Class III) ونوبات ما قبل الإغماء خلال الأشهر الستة الماضية. الفحص السريري كشف عن نفخة انقباضية قذفية قاسية 4/6 في الحافة القصية اليمنى العلوية تنتشر إلى الشرايين السباتية، ونبض سباتي صغير وبطيء الصعود. تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE) أظهر: وريقات صمام أبهري متكلسة بشدة مع فتحة محدودة، سرعة قصوى عبر الصمام (Vmax) 4.5 م/ث، متوسط مدروج ضغط (Mean gradient) 50 ملم زئبقي، مساحة فتحة الصمام الفعالة (AVA) 0.7 سم² (AVA منمطة 0.4 سم²/م²). وظيفة البطين الأيسر الانقباضية طبيعية (LVEF 60%) مع تضخم متحد المركز في جدار البطين الأيسر. تم حساب درجة STS-PROM وكانت 7.5%. تقييم الهشاشة أظهر سرعة مشي بطيئة (0.6 م/ث) وصعوبة في أداء بعض أنشطة الحياة اليومية المتقدمة. التصوير المقطعي المحوسب (CT) أظهر حلقة أبهرية مناسبة لـ TAVR، شرايين فخذية وحرقفية ذات أقطار كافية ولكن مع تكلسات متوسطة. ارتفاع الشريان التاجي الأيسر 13 ملم، والأيمن 15 ملم.

• آلية التشخيص: التاريخ المرضي (أعراض متفاقمة لتضيق الأبهر)، الفحص السريري (نفخة مميزة، نبض ضعيف)، ونتائج TTE (Vmax، مدروج، AVA) كلها متوافقة مع تشخيص تضيق أبهري شديد مصحوب بأعراض. درجة STS-PROM تضعها في فئة الخطورة الجراحية المتوسطة إلى العالية. تقييم الهشاشة يشير إلى وجود درجة من الضعف.  

• خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية: بناءً على عمر المريضة، الأعراض، شدة التضيق، درجة الخطورة الجراحية (متوسطة إلى عالية مع وجود هشاشة)، ونتائج التصوير المقطعي التي تدعم ملاءمة التشريح لـ TAVR، فإن TAVR عبر الفخذ هو الخيار العلاجي المفضل.  

  • المبررات: TAVR أثبت نتائج مماثلة أو أفضل من SAVR في المرضى متوسطي وعاليي الخطورة، خاصة كبار السن والذين يعانون من الهشاشة [[227]], [[230]]. الوصول عبر الفخذ هو المفضل لتقليل التوغل. يجب مناقشة مخاطر وفوائد كل من TAVR و SAVR مع المريضة وعائلتها كجزء من اتخاذ القرار المشترك من قبل فريق القلب.

الحالة السريرية الثانية: مريض يبلغ من العمر 68 عامًا، نشيط سابقًا، يعاني من ألم صدري جهدي متزايد (CCS Class II) وضيق تنفس خفيف عند القيام بمجهود كبير (NYHA Class II). لديه تاريخ من فرط شحميات الدم. الفحص السريري كشف عن نفخة انقباضية قذفية 3/6 في الحافة القصية اليمنى العلوية. TTE أظهر: صمام أبهري ثنائي الشرف (Bicuspid aortic valve) مع اندماج الشرفتين اليمنى واليسرى (raphe)، تكلس متوسط، Vmax 4.2 م/ث، متوسط مدروج 45 ملم زئبقي، AVA 0.9 سم². LVEF 65%. الأبهر الصاعد متوسع قليلاً (4.2 سم عند جيوب فالسالفا). درجة STS-PROM كانت 1.5% (خطورة جراحية منخفضة). تصوير الشرايين التاجية لم يُظهر تضيقات هامة. التصوير المقطعي المحوسب أكد تشخيص الصمام ثنائي الشرف، حلقة بيضاوية الشكل (مساحة 450 مم²، محيط 76 مم)، ارتفاع الشرايين التاجية كافٍ. الشرايين الفخذية مناسبة للوصول.

• آلية التشخيص: أعراض ذبحة صدرية وضيق تنفس جهدي، مع نتائج TTE تؤكد تضيقًا أبهريًا شديدًا على خلفية صمام ثنائي الشرف.  

• خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية: هذا المريض لديه تضيق أبهري شديد مصحوب بأعراض مع خطورة جراحية منخفضة وصمام ثنائي الشرف.  

  • الخيارات العلاجية:

    1. SAVR: لا يزال يعتبر المعيار الذهبي للمرضى منخفضي الخطورة، خاصة الأصغر سنًا نسبيًا والذين لديهم صمام ثنائي الشرف، نظرًا لبيانات المتانة طويلة الأمد المتوفرة للجراحة [[230]]. يمكن أيضًا معالجة الأبهر الصاعد المتوسع قليلاً أثناء الجراحة إذا لزم الأمر (على الرغم من أن 4.2 سم قد لا تستدعي التدخل حاليًا).

    2. TAVR: أظهرت تجارب المرضى منخفضي الخطورة نتائج ممتازة لـ TAVR [[251]], [[253]]. ومع ذلك، فإن بيانات TAVR في الصمامات ثنائية الشرف لا تزال أقل قوة من تلك الخاصة بالصمامات ثلاثية الشرف، وقد تكون هناك تحديات تشريحية إضافية (الحلقة البيضاوية، التكلس غير المتماثل) [[236]]. متانة صمامات TAVR على المدى الطويل جدًا (>10 سنوات) في هذه الفئة العمرية لا تزال غير مؤكدة تمامًا.

  • القرار: يجب أن يتم اتخاذ القرار من خلال مناقشة مستفيضة بين فريق القلب والمريض (قرار مشترك). يجب أن تؤخذ في الاعتبار تفضيلات المريض، نمط حياته، والمخاطر والفوائد المحتملة لكل من TAVR و SAVR على المدى القصير والطويل. إذا كان هناك مركز ذو خبرة عالية في TAVR للصمامات ثنائية الشرف، فقد يكون TAVR خيارًا معقولًا. وإلا، فإن SAVR قد يكون الخيار الأكثر تقليدية وأمانًا من حيث المتانة المعروفة.

 

---

 

13. التوصيات (Recommendations):

• التوصيات السريرية (Clinical Recommendations):  

  1. يجب تقييم جميع المرضى الذين يعانون من تضيق أبهري شديد مصحوب بأعراض من قبل فريق قلب متعدد التخصصات لتحديد استراتيجية العلاج المثلى (TAVR، SAVR، أو علاج طبي) [[248]].

  2. يُعد TAVR العلاج المفضل للمرضى ذوي الخطورة الجراحية الباهظة أو العالية [[230]].

  3. يُعتبر TAVR خيارًا مكافئًا أو مفضلاً لـ SAVR في المرضى ذوي الخطورة الجراحية المتوسطة، خاصة كبار السن أو الذين لديهم عوامل تزيد من مخاطر الجراحة التقليدية [[227]], [[230]].

  4. يمكن اعتبار TAVR خيارًا علاجيًا للمرضى ذوي الخطورة الجراحية المنخفضة بعد مناقشة شاملة للمخاطر والفوائد طويلة الأمد، مع الأخذ في الاعتبار عمر المريض، تشريح الصمام (خاصة الصمامات ثنائية الشرف)، ومتانة الصمام غير المؤكدة على المدى الطويل جدًا [[251]], [[253]].

  5. التخطيط الدقيق قبل الإجراء باستخدام التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح ضروري لجميع حالات TAVR لضمان اختيار حجم الصمام المناسب وتقييم مسارات الوصول الوعائي وتقليل المضاعفات [[244]].

  6. يجب مراقبة المرضى بعد TAVR بشكل دوري لتقييم وظيفة الصمام، وظيفة البطين الأيسر، وأي مضاعفات محتملة مثل التسريب حول الصمام أو اضطرابات التوصيل [[258]].

  7. يجب توعية المرضى بأهمية الوقاية من التهاب الشغاف العدوائي بعد TAVR [[259]].

• التوصيات البحثية (Research Recommendations):  

  1. إجراء دراسات متابعة طويلة الأمد (>10-15 سنة) لتقييم متانة صمامات TAVR من مختلف الأجيال وفي مختلف فئات المرضى، خاصة منخفضي الخطورة والأصغر سناً.

  2. تطوير استراتيجيات أفضل للوقاية من السكتة الدماغية وتخثر وريقات الصمام تحت الإكلينيكي بعد TAVR، وتحديد نظام العلاج الأمثل المضاد للتخثر/المضاد للصفيحات.

  3. إجراء المزيد من الأبحاث حول نتائج TAVR في مجموعات خاصة مثل مرضى الصمام الأبهري ثنائي الشرف، والمرضى الذين يعانون من قصور الأبهر النقي.

  4. تحسين أدوات تقييم الهشاشة والمخاطر الخاصة بـ TAVR للتنبؤ بشكل أفضل بالنتائج وجودة الحياة بعد الإجراء.

  5. استكشاف دور TAVR في تضيق الأبهر المعتدل مع قصور القلب، وفي تضيق الأبهر الشديد غير المصحوب بأعراض في مجموعات مختارة عالية الخطورة.

 

---

 

14. المراجع (References):

[1] Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet. 2006;368:1005-11. [[1]], [[19]], [[361]], [[418]] [2] d’Arcy JL, Coffey S, Loudon MA, et al. Large-scale community echocardiographic screening reveals a major burden of undiagnosed valvular heart disease in older people: the OxVALVE Population Cohort Study. Eur Heart J. 2016;37(47):3515-3522. [[19]], [[197]] [3] Martinsson A, Li X, Andersson C, et al. Temporal trends in the incidence and prognosis of aortic stenosis: a nationwide study of the Swedish population. Circulation. 2015;131:988-994. [[197]] [4] Grover FL, Vemulapalli S, Carroll JD, et al. 2016 annual report of the Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy registry. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1215-1230. [[197]], [[254]], [[263]] [5] Seckeler MD, Hoke TR. The worldwide epidemiology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Clin Epidemiol. 2011;3:67-84. [[17]] [6] Sliwa K, Zilla P. Rheumatic heart disease. The tip of the iceberg. Circulation. 2012;125:3060-3062. [[18]] [7] Pezzella A. Global aspects of cardiovascular surgery with focus on developing countries. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2010;18:299-310. [[19]] [8] Eleid MF, Holmes DRJ. Transcatheter aortic valve replacement: state of the art and future directions. Annu Rev Med. 2017;68:15-28. [[223]], [[263]] [9] Freeman RV, Otto CM. Spectrum of calcific aortic valve disease: pathogenesis, disease progression, and treatment strategies. Circulation. 2005;111(24):3316-3326. [[43]], [[60]], [[78]] [10] Rajamannan NM, Evans FJ, Aikawa E, et al. Calcific aortic valve disease: not simply a degenerative process: a review and agenda for research from the National Heart and Lung and Blood Institute Aortic Stenosis Working Group. Executive summary: calcific aortic valve disease-2011 update. Circulation. 2011;124(16):1783-1791. [[43]], [[60]] [11] Otto CM, Kuusisto J, Reichenbach DD, et al. Characterization of the early lesion of “degenerative” valvular aortic stenosis. Histological and immunohistochemical studies. Circulation. 1994;90(2):844-853. [[16]], [[78]] [12] Edep ME, Shirani J, Wolf P, Brown DL. Matrix metalloproteinase expression in nonrheumatic aortic stenosis. Cardiovasc Pathol. 2000;9(5):281-286. [[47]], [[79]] [13] Helske S, Lindstedt KA, Laine M, et al. Induction of local angiotensin II-producing systems in stenotic aortic valves. J Am Coll Cardiol. 2004;44(9):1859-1866. [[48]], [[79]] [14] O’Brien KD, Probstfield JL, Caulfield MT, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and change in aortic valve calcium. Arch Intern Med. 2005;165(8):858-862. [[48]], [[79]] [15] Mohler ER, 3rd, Gannon F, Reynolds C, et al. Bone formation and inflammation in cardiac valves. Circulation. 2001;103(11):1522-1528. [[50]] [16] Monzack EL, Masters KS. The role of Wnt/β-catenin in calcific aortic valve disease. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011;9(11):1423-1431. [[51]] [17] Guerit D, Hulin A, Heggermont W, et al. Inhibition of valvular interstitial cell mineralization by fetuin-A is PTH- and FGF23-independent. Int J Cardiol. 2013;168(4):4379-4381. [[57]] [18] Lindman BR, Clavel MA, Mathieu P, et al. Calcific aortic stenosis. Nat Rev Dis Primers. 2016;3.2:16006. [[82]], [[98]], [[101]] [19] Hess OM, Ritter M, Schneider J, Grimm J, Turina M, Krayenbuehl HP. Diastolic stiffness and myocardial structure in aortic valve disease before and after valve replacement. Circulation. 1984;69(5):855-865. [[83]], [[101]], [[110]] [20] Otto CM, Burwash IG, Legget ME, et al. Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis. Clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation. 1997;95:2262-2270. [[11]], [[15]], [[16]], [[178]], [[188]], [[197]], [[289]] [21] Lindroos M, Kupari M, Heikkilä J, Tilvis R. Prevalence of aortic valve abnormalities in the elderly: an echocardiographic study of a random population sample. J Am Coll Cardiol. 1993;21:1220-1225. [[33]], [[85]], [[94]] [22] Stewart BF, Siscovick D, Lind BK, et al. Clinical factors associated with calcific aortic valve disease. Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol. 1997;29(3):630-634. [[9]], [[67]], [[78]] [23] Mohler ER, 3rd, Adamson J, Kherani J, et al. Statins and aortic valve calcification in asymptomatic hypercholesterolemic subjects. Atherosclerosis. 2009;204(2):e21-e26. [[68]] [24] Thanassoulis G, Campbell CY, Owens DS, et al. Genetic associations with valvular calcification and aortic stenosis. N Engl J Med. 2013;368(6):503-512. [[12]], [[72]], [[78]], [[85]], [[96]], [[188]], [[199]] [25] Maher ER, Young G, Smyth-Walsh B, et al. Aortic and mitral valve calcification in patients with end-stage renal disease. Lancet. 1987;2(8564):875-877. [[70]] [26] Caira FC, Stock SR, Gleason TG, et al. Human congenital bicuspid aortic valves are associated with aberrant GAG content and distribution. Circulation. 2006;114(1 Suppl):I455-I458. [[71]] [27] Garg V, Muth AN, Ransom MK, et al. Mutations in NOTCH1 cause aortic valve disease. Nature. 2005;437:270-274. [[71]], [[147]], [[243]] [28] Helgadottir A, Thorleifsson G, Gretarsdottir S, et al. Genome-wide analysis yields new loci associating with aortic valve stenosis. Nat Commun. 2018;9:987. [[72]], [[96]] [29] Thériault S, Gaudreault N, Lamontagne M, et al. A transcriptome-wide association study identifies PALMD as a susceptibility gene for calcific aortic valve stenosis. Nat Commun. 2018;9:988. [[72]], [[96]] [30] Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(4):372-392. [[129]], [[160]], [[171]] [31] Clavel MA, Pibarot P, Messika-Zeitoun D, et al. Impact of aortic valve calcification, as measured by MDCT, on survival in patients with aortic stenosis: results of an international registry study. J Am Coll Cardiol. 2014;64(12):1202-1213. [[115]], [[164]], [[172]], [[198]] [32] Pibarot P, Dumesnil JG. Low-flow, low-gradient aortic stenosis with normal and depressed left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2012;60(19):1845-1853. [[76]], [[160]], [[171]] [33] Omran H, Schmidt H, Hackenbroch M, et al. Silent and apparent cerebral embolism after retrograde catheterisation of the aortic valve in valvular stenosis: a prospective, randomised study. Lancet. 2003;361:1241-1246. [[28]], [[162]], [[197]] [34] Nishimura RA, Carabello BA. Hemodynamics in the cardiac catheterization laboratory of the 21st century. Circulation. 2012;125:2138-2150. [[29]], [[101]], [[162]], [[172]] [35] Amato MC, Moffa PJ, Werner KE, Ramires JA. Treatment decision in asymptomatic aortic valve stenosis: role of exercise testing. Heart. 2001;86:381-386. [[15]], [[162]], [[184]], [[197]] [36] Lancellotti P, Lebois F, Simon M, et al. Prognostic importance of quantitative exercise Doppler echocardiography in asymptomatic valvular aortic stenosis. Circulation. 2005;112:I377-I382. [[16]], [[162]], [[184]], [[189]], [[197]] [37] Monin JL, Quéré JP, Monchi M, et al. Low-gradient aortic stenosis: operative risk stratification and predictors for long-term outcome: a multicenter study using dobutamine stress hemodynamics. Circulation. 2003;108:319-324. [[40]], [[164]], [[199]] [38] Clavel MA, Fuchs C, Burwash IG, et al. Predictors of outcomes in low-flow, low-gradient aortic stenosis: results of the multicenter TOPAS Study. Circulation. 2008;118(14 Suppl):S234-S242. [[41]], [[164]] [39] Pawade T, Clavel MA, Tribouilloy C, et al. Computed tomography aortic valve calcium scoring in patients with aortic stenosis. Circ Cardiovasc Imaging. 2018;11(3):e007146. [[119]], [[164]], [[172]] [40] Steadman CD, Ray S, Ng LL, McCann GP. Natriuretic peptides in common valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2034-2048. [[53]], [[82]], [[165]], [[198]], [[131]] [41] Lindman BR, Breyley JG, Schilling JD, et al. Prognostic utility of novel biomarkers of cardiovascular stress in patients with aortic stenosis undergoing valve replacement. Heart. 2015;101:1382-1388. [[57]], [[165]], [[188]], [[198]] [42] Otto CM, Lind BK, Kitzman DW, Gersh BJ, Siscovick DS. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med. 1999;341(3):142-7. [[50]], [[64]], [[112]], [[166]], [[172]], [[198]] [43] Rossebø A, Pedersen T, Boman K, et al. Intensive lipid lowering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis. N Engl J Med. 2008;359:1343-1356. [[62]], [[83]], [[180]], [[188]], [[198]] [44] Rosenhek R, Klaar U, Schemper M, et al. Mild and moderate aortic stenosis. Natural history and risk stratification by echocardiography. Eur Heart J. 2004;25:199-205. [[63]], [[188]], [[198]] [45] Chan KL, Teo K, Dumesnil JG, et al. Effect of Lipid lowering with rosuvastatin on progression of aortic stenosis: results of the aortic stenosis progression observation: measuring effects of rosuvastatin (ASTRONOMER) trial. Circulation. 2010;121:306-314. [[65]], [[83]], [[141]], [[178]], [[188]], [[199]] [46] Levy F, Rusinaru D, Maréchaux S, et al. Determinants and prognosis of atrial fibrillation in patients with aortic stenosis. Am J Cardiol. 2015;116:1541-1546. [[77]], [[167]], [[189]], [[198]] [47] Natorska J, Mazur P, Undas A. Increased bleeding risk in patients with aortic valvular stenosis: from new mechanisms to new therapies. Thromb Res. 2016;139:85-89. [[79]], [[167]], [[189]], [[199]] [48] Towler DA. Molecular and cellular aspects of calcific aortic valve disease. Circ Res. 2013;113:198-208. [[81]], [[167]], [[189]], [[199]] [49] Marquis-Gravel G, Redfors B, Leon MB and Généreux P. Medical treatment of aortic stenosis. Circulation. 2016;134:1766-1784. [[80]], [[82]], [[111]], [[120]], [[167]], [[189]], [[199]] [50] Thanassoulis G, Campbell CY, Owens DS, et al. Group CECW. Genetic associations with valvular calcification and aortic stenosis. N Engl J Med. 2013;368:503-512. [[85]], [[188]], [[199]] [51] Nielsen OW, Sajadieh A, Sabbah M, et al. Assessing optimal blood pressure in patients with asymptomatic aortic valve stenosis: the Simvastatin Ezetimibe in Aortic Stenosis study (SEAS). Circulation. 2016;134:455-468. [[86]], [[168]], [[190]], [[199]] [52] Eleid MF, Nishimura RA, Sorajja P, Borlaug BA. Systemic hypertension in low-gradient severe aortic stenosis with preserved ejection fraction. Circulation. 2013;128:1349-1353. [[74]], [[87]], [[121]], [[171]], [[188]], [[190]], [[199]] [53] Bull S, Loudon M, Francis JM, et al. A prospective, double-blind, randomized controlled trial of the angiotensin-converting enzyme inhibitor Ramipril In Aortic Stenosis (RIAS trial). Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16:834-841. [[88]], [[168]], [[190]], [[199]] [54] Ezekowitz MD, Nagarakanti R, Noack H, et al. Comparison of dabigatran and warfarin in patients with atrial fibrillation and valvular heart disease: The RE-LY Trial (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy). Circulation. 2016;134:589-598. [[89]], [[168]], [[190]], [[199]] [55] Avezum A, Lopes RD, Schulte PJ, et al. Apixaban in comparison with warfarin in patients with atrial fibrillation and valvular heart disease: findings from the Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) Trial. Circulation. 2015;132:624-632. [[37]], [[90]], [[120]], [[130]], [[168]], [[190]], [[199]], [[573]], [[584]] [56] Durães AR, de Souza Roriz P, de Almeida Nunes B, et al. Dabigatran versus warfarin after bioprosthesis valve replacement for the management of atrial fibrillation postoperatively: DAWA pilot study. Drugs R D. 2016;16:149-154. [[91]], [[168]], [[190]], [[199]] [57] Tarantini G, Mojoli M, Urena M, Vahanian A. Atrial fibrillation in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: epidemiology, timing, predictors, and outcome. Eur Heart J. 2017;38(17):1285-1293. [[92]], [[168]], [[190]], [[199]] [58] Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Task force 3: valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1334-1340. [[93]], [[168]], [[190]], [[199]] [59] Tashiro T, Pislaru SV, Blustin JM, et al. Perioperative risk of major noncardiac surgery in patients with severe aortic stenosis: a reappraisal in contemporary practice. Eur Heart J. 2014;35:2372-2381. [[94]], [[168]], [[190]], [[199]] [60] Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(25):e1159-e1195. [[96]], [[169]], [[173]], [[192]], [[194]], [[199]] [61] Bach DS, Siao D, Girard SE, et al. Evaluation of patients with severe symptomatic aortic stenosis who do not undergo aortic valve replacement: the potential role of subjectively overestimated operative risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:533-539. [[97]], [[169]], [[194]], [[199]] [62] Kapadia SR, Tuzcu EM, Makkar RR, et al. Long-term outcomes of inoperable patients with aortic stenosis randomly assigned to transcatheter aortic valve replacement or standard therapy. Circulation. 2014;130:1483-1492. [[98]], [[169]], [[194]], [[199]] [63] Halkos ME, Chen EP, Sarin EL, et al. Aortic valve replacement for aortic stenosis in patients with left ventricular dysfunction. Ann Thorac Surg. 2009;88:746-751. [[100]], [[169]], [[194]], [[199]] [64] Clavel MA, Dumesnil JG, Capoulade R, et al. Outcome of patients with aortic stenosis, normal ejection fraction, and low mean transvalvular gradient. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1259-1267. [[118]], [[172]], [[195]], [[200]] [65] Lancellotti P, Magne J, Donal E, et al. Determinants and prognostic significance of exercise pulmonary hypertension in asymptomatic severe aortic stenosis. Circulation. 2012;126:851-859. [[34]], [[172]], [[185]], [[195]], [[200]] [66] Tribouilloy C, Rusinaru D, Maréchaux S, et al. Low-gradient, low-flow severe aortic stenosis with preserved left ventricular ejection fraction: characteristics, outcome, and implications for surgery. J Am Coll Cardiol. 2015;65:55-66. [[117]], [[172]], [[195]], [[200]] [67] Jander N, Minners J, Holme I, et al. Outcome of patients with low-gradient “severe” aortic stenosis and preserved ejection fraction. Circulation. 2011;123:887-895. [[120]], [[172]], [[195]], [[200]] [68] Mehrotra P, Jansen K, Flynn AW, et al. Differential left ventricular remodelling and longitudinal function distinguishes low flow from normal-flow preserved ejection fraction low-gradient severe aortic stenosis. Eur Heart J. 2013;34:1906-1914. [[102]], [[122]], [[172]], [[195]], [[200]], [[57]] [69] Maes F, Boulif J, Piérard S, et al. Natural history of paradoxical low-gradient severe aortic stenosis. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:714-722. [[123]], [[172]], [[195]], [[200]] [70] Maor E, Beigel R, Grupper A, et al. Relation between stroke volume index to risk of death in patients with low-gradient severe aortic stenosis and preserved left ventricular function. Am J Cardiol. 2014;114:449-455. [[124]], [[172]], [[195]], [[200]] [71] González Gómez A, Fernández-Golfín C, Monteagudo JM, et al. Severe aortic stenosis patients with preserved ejection fraction according to flow and gradient classification: prevalence and outcomes. Int J Cardiol. 2017;248:211-215. [[125]], [[172]], [[195]], [[200]] [72] Goldstone AB, Chiu P, Baiocchi M, et al. Mechanical or biologic prostheses for aortic-valve and mitral-valve replacement. N Engl J Med. 2017;377:1847-1857. [[129]], [[173]] [73] Chiang YP, Chikwe J, Moskowitz AJ, et al. Survival and long-term outcomes following bioprosthetic vs mechanical aortic valve replacement in patients aged 50 to 69 years. JAMA. 2014;312:1323-1329. [[130]], [[173]], [[195]] [74] Otto CM, Kumbhani DJ, Alexander KP, et al. 2017 ACC expert consensus decision pathway for transcatheter aortic valve replacement in the management of adults with aortic stenosis: a report of the American College of Cardiology task force on clinical expert consensus documents. J Am Coll Cardiol. 2017;69(10):1313-1346. [[131]], [[136]], [[174]], [[195]], [[200]], [[257]], [[258]], [[260]], [[271]], [[273]], [[276]], [[291]] [75] Lindman BR, Alexander KP, O’Gara PT, Afilalo J. Futility, benefit, and transcatheter aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:707-716. [[138]], [[174]], [[197]], [[200]] [76] Kirkpatrick JN, Hauptman PJ, Swetz KM, et al. Palliative care for patients with end-stage cardiovascular disease and devices: a report from the palliative care working group of the geriatrics section of the American College of Cardiology. JAMA Int Med. 2016;176(7):1017-9. [[116]], [[131]], [[151]], [[174]], [[197]] [77] Andersen HR, Knudsen LL, Hasenkam JM. Transluminal implantation of artificial heart valves. Description of a new expandable aortic valve and initial results with implantation by catheter technique in closed chest pigs. Eur Heart J. 1992;13:704-708. [[9]], [[224]], [[263]] [78] Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002;106:3006-3008. [[10]], [[224]], [[263]], [[601]] [79] Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR, et al. Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery. Circulation. 2006;113:842-850. [[11]], [[224]], [[263]] [80] Mahtta D, Elgendy IY, Bavry AA. From CoreValve to Evolut Pro: reviewing the journey of self-expanding transcatheter aortic valves. Cardiol Ther. 2017;6:183-192. [[14]], [[225]], [[263]] [81] Reardon MJ, Feldman TE, Meduri CU, et al. Two-year outcomes after transcatheter aortic valve replacement with mechanical vs self-expanding valves: the REPRISE III randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2019;4:223-229. [[15]], [[225]], [[263]] [82] Mack MJ, Leon MB, Smith CR, et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385:2477-2484. [[16]], [[226]], [[263]] [83] Kapadia SR, Leon MB, Makkar RR, et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement compared with standard treatment for patients with inoperable aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385:2485-2491. [[17]], [[226]], [[263]] [84] Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N Engl J Med. 2014;370:1790-1798. [[18]], [[227]], [[263]], [[584]] [85] Thourani VH, Kodali S, Makkar RR, et al. Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients: a propensity score analysis. Lancet. 2016;387:2218-2225. [[6]], [[19]], [[227]], [[263]] [86] Kodali S, Thourani VH, White J, et al. Early clinical and echocardiographic outcomes after SAPIEN 3 transcatheter aortic valve replacement in inoperable, high-risk and intermediate-risk patients with aortic stenosis. Eur Heart J. 2016;37:2252-2262. [[20]], [[227]], [[263]] [87] Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al. Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med. 2017;376:1321-1331. [[21]], [[227]], [[263]], [[313]] [88] Feldman TE, Reardon MJ, Rajagopal V, et al. Effect of mechanically expanded vs self-expanding transcatheter aortic valve replacement on mortality and major adverse clinical events in high-risk patients with aortic stenosis: the REPRISE III randomized clinical trial. JAMA. 2018;319:27-37. [[22]], [[227]], [[263]], [[289]] [89] Sondergaard L, Rodes-Cabau J, Hans-Peter Linke A, et al. Transcatheter aortic valve replacement with a repositionable self-expanding prosthesis: the PORTICO-I trial 1-year outcomes. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2859-2867. [[25]], [[228]], [[263]] [90] Kheiri B, Osman M, Bakhit A, et al. Meta-analysis of transcatheter aortic valve replacement in low-risk patients. Am J Med. 2020;133(2):e38-e41. [[29]], [[228]], [[263]] [91] Suradi HS, Hijazi ZM. TAVR update: contemporary data from the UK TAVI and US TVT registries. Glob Cardiol Sci Pract. 2015;2015:21. [[30]], [[228]], [[263]] [92] Ludman PF, Moat N, de Belder MA, et al. Transcatheter aortic valve implantation in the United Kingdom: temporal trends, predictors of outcome, and 6-year follow-up: a report from the UK Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) Registry, 2007 to 2012. Circulation. 2015;131:1181-1190. [[31]], [[228]], [[263]] [93] Vahl TP, Kodali SK, Leon MB. Transcatheter Aortic valve replacement 2016: a modern-day “Through the Looking-Glass” adventure. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1472-1487. [[32]], [[229]], [[263]] [94] Green P, Woglom AE, Genereux P, et al. The impact of frailty status on survival after transcatheter aortic valve replacement in older adults with severe aortic stenosis: a single-center experience. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(9):974-981. [[33]], [[120]], [[232]], [[257]], [[263]] [95] Kodali SK, Williams MR, Smith CR, et al. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med. 2012;366:1686-1695. [[6]], [[35]], [[233]], [[258]], [[264]], [[268]] [96] Arsalan M, Weferling M, Hecker F, et al. TAVI risk scoring using established versus new scoring systems: role of the new STS/ACC model. EuroIntervention. 2018;13(13):1520-1526. [[36]], [[64]], [[119]], [[138]], [[139]], [[233]], [[258]], [[264]] [97] Grossman Y, Barbash IM, Fefer P, et al. Addition of albumin to traditional risk score improved prediction of mortality in individuals undergoing transcatheter aortic valve replacement. J Am Geriatr Soc. 2017;65:2413-2417. [[37]], [[233]], [[258]], [[264]] [98] Moss RR, Ivens E, Pasupati S, et al. Role of echocardiography in percutaneous aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Imaging. 2008;1:15-24. [[39]], [[234]], [[258]], [[264]] [99] Hahn RT. Use of imaging for procedural guidance during transcatheter aortic valve replacement. Curr Opin Cardiol. 2013;28:512-517. [[40]], [[234]], [[258]], [[264]] [100] Nguyen G, Leipsic J. Cardiac computed tomography and computed tomography angiography in the evaluation of patients prior to transcatheter aortic valve implantation. Curr Opin Cardiol. 2013;28:497-504. [[41]], [[234]], [[258]], [[264]] [101] Webb JG, Wood DA. Current status of transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2012;60:483-492. [[42]], [[234]], [[258]], [[264]] [102] Litmanovich DE, Ghersin E, Burke DA, et al. Imaging in Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR): role of the radiologist. Insights Imaging. 2014;5:123-145. [[43]], [[234]], [[258]], [[264]] [103] Stabile E, Pucciarelli A, Cota L, et al. SAT-TAVI (single antiplatelet therapy for TAVI) study: a pilot randomized study comparing double to single antiplatelet therapy for transcatheter aortic valve implantation. Int J Cardiol. 2014;174:624-627. [[44]], [[234]], [[259]], [[264]] [104] Rodes-Cabau J, Masson J-B, Welsh RC, et al. Aspirin versus aspirin plus clopidogrel as antithrombotic treatment following transcatheter aortic valve replacement with a balloon-expandable valve: the ARTE (Aspirin Versus Aspirin 1 Clopidogrel Following Transcatheter Aortic Valve Implantation) randomized clinical trial. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:1357-1365. [[45]], [[234]], [[259]], [[264]] [105] Alrifai A, Soud M, Kabach A, et al. Dual antiplatelet therapy versus single antiplatelet therapy after transaortic valve replacement: meta-analysis. Cardiovasc Revasc Med. 2018;19:47-52. [[46]], [[234]], [[259]], [[264]] [106] Rashid HN, Brown AJ, McCormick LM, et al. Subclinical leaflet thrombosis in transcatheter aortic valve replacement detected by multidetector computed tomography—a review of current evidence. Circ J. 2018;82:1735-1742. [[47]], [[234]], [[259]], [[264]] [107] Falk V, Baumgartner H, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;52:616-664. [[48]], [[235]], [[256]], [[260]], [[264]] [108] Gurvitch R, Cheung A, Ye J, et al. Transcatheter valve-in-valve implantation for failed surgical bioprosthetic valves. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2196-2209. [[63]], [[236]], [[264]] [109] Roberts WC, Ko JM. Frequency by decades of unicuspid, bicuspid, and tricuspid aortic valves in adults having isolated aortic valve replacement for aortic stenosis, with or without associated aortic regurgitation. Circulation. 2005;111:920-925. [[8]], [[64]], [[107]], [[160]], [[197]], [[236]], [[244]], [[264]] [110] Patel A, Leon MB. Transcatheter aortic valve replacement in patients with bicuspid aortic valves. J Thorac Dis. 2018;10:S3568–S3572. [[65]], [[236]], [[264]] [111] Mylotte D, Lefevre T, Sondergaard L, et al. Transcatheter aortic valve replacement in bicuspid aortic valve disease. J Am Coll Cardiol. 2014;64:2330-2339. [[66]], [[236]], [[264]] [112] Vogelgesang A, Hasenfuss G, Jacobshagen C. Low-flow/low-gradient aortic stenosis—still a diagnostic and therapeutic challenge. Clin Cardiol. 2017;40:654-659. [[67]], [[236]], [[264]] [113] Fischer-Rasokat U, Renker M, Liebetrau C, et al. 1-Year survival after TAVR of patients with low-flow, low-gradient and high-gradient aortic valve stenosis in matched study populations. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:752-763. [[68]], [[236]], [[264]] [114] Herrmann HC, Pibarot P, Hueter I, et al. Predictors of mortality and outcomes of therapy in low-flow severe aortic stenosis: a Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) trial analysis. Circulation. 2013;127:2316-2326. [[41]], [[69]], [[116]], [[164]], [[170]], [[195]], [[199]], [[236]], [[261]], [[264]] [115] Spitzer E, Van Mieghem NM, Pibarot P, et al. Rationale and design of the Transcatheter Aortic Valve Replacement to UNload the Left ventricle in patients with ADvanced heart failure (TAVR UNLOAD) trial. Am Heart J. 2016;182:80-88. [[72]], [[237]], [[264]] [116] Genereux P, Stone GW, O’Gara PT, et al. Natural history, diagnostic approaches, and therapeutic strategies for patients with asymptomatic severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2016;67:2263-2288. [[73]], [[106]], [[169]], [[199]], [[237]], [[264]] [117] Hara H, Pedersen WR, Ladich E, et al. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty revisited: time for a renaissance? Circulation. 2007;115:e344-e338. [[78]], [[237]], [[262]], [[265]] [118] Keeble TR, Khokhar A, Akhtar MM, et al. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty in the era of transcatheter aortic valve implantation: a narrative review. Open Heart. 2016;3:e000421. [[79]], [[237]], [[262]], [[265]] [119] Abdel-Wahab M, Mehilli, J, Frerker, C, et al. Comparison of balloon-expandable vs self-expandable valves in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement: the CHOICE randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(15):1503-1514. [[40]], [[80]], [[251]], [[265]], [[584]] [120] Thyregod HGH, Steinbruchel, DA, Ihlemann N, et al. Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic valve stenosis: 1-year results from the all-comers NOTION randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol. 2015;65(20):2184-2194. [[81]], [[251]], [[265]] [121] Chassin MR, Hannan EL, DeBuono BA. Benefits and hazards of reporting medical outcomes publicly. N Engl J Med. 1996;334:394-8. [[1]], [[114]], [[134]], [[141]] [122] Grover FL, Hammermeister KE, Shroyer ALW. Quality initiatives and the power of the database: what they are and how they run. Ann Thorac Surg. 1995;60:1514-21. [[2]], [[114]], [[134]], [[141]] [123] Clark RE. The development of The Society of Thoracic Surgeons voluntary national database system: genesis, issues, growth, and status. Best Pract Benchmarking Healthc. 1996;1:62-9. [[3]], [[114]], [[134]], [[141]] [124] Hammermeister KE, Johnson R, Marshall G, et al. Continuous assessment and improvement in quality of care: a model from the Department of Veterans Affairs cardiac surgery. Ann Surg. 1994;219:281-90. [[4]], [[114]], [[134]], [[141]] [125] Daley J. Criteria by which to evaluate risk-adjusted outcomes programs in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 1994;58:1827-35. [[5]], [[114]], [[134]], [[141]] [126] Iezzoni LI. The risks of risk adjustment. JAMA. 1997;278:1600-7. [[6]], [[114]], [[134]], [[141]] [127] Iezzoni LI. Risk adjustment for measuring healthcare outcomes. Chicago: Health Administration Press; 1997. [[7]], [[114]], [[134]], [[141]] [128] Tu JV, Sykora K, Naylor CD. Assessing the outcomes of coronary artery bypass graft surgery: how many risk factors are enough? Steering Committee of the Cardiac Care Network of Ontario. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1317-23. [[8]], [[114]], [[134]], [[141]] [129] Luft HS, Romano PS. Chance, continuity, and change in hospital mortality rates. Coronary artery bypass graft patients in California hospitals, 1983 to 1989. JAMA. 1993;270:331-7. [[9]], [[114]], [[134]], [[141]] [130] Grunkemeier GL, Payne N, Jin R, et al. Propensity score analysis of stroke after off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2002;74:301-5. [[10]], [[114]], [[134]], [[141]] [131] Blackstone EH. Comparing apples and oranges. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;123:8-15. [[11]], [[114]], [[134]], [[141]] [132] Harrell FE Jr. Regression modeling strategies with applications to linear models, logistic regression, and survival analysis. New York: Springer-Verlag; 2001. [[12]], [[114]], [[134]], [[141]] [133] Kouchoukos NT, Ebert PA, Grover FL, et al. Report of the Ad Hoc Committee on Risk Factors for Coronary Artery Bypass Surgery. Ann Thorac Surg. 1988;45:348-9. [[13]], [[114]], [[134]], [[141]] [134] Edwards FH. Evolution of The Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery Database. J Invasive Cardiol. 1998;10:485-8. [[14]], [[114]], [[134]], [[141]] [135] Shahian DM, Blackstone EH, Edwards FH, et al. Cardiac surgery risk models: a position article. Ann Thorac Surg. 2004;78:1868-77. [[15]], [[114]], [[134]], [[141]] [136] Hannan EL, Kilburn H Jr, O’Donnell JF, et al. Adult open heart surgery in New York State: an analysis of risk factors and hospital mortality rates. JAMA. 1990;264:2768-74. [[16]], [[115]], [[134]], [[141]] [137] Grover FL, Shroyer AL, Hammermeister KE. Calculating risk and outcome: the Veterans Affairs database. Ann Thorac Surg. 1996;62:S6–11. [[17]], [[115]], [[134]], [[141]] [138] O’Connor GT, Plume SK, Olmstead EM, et al. Multivariate prediction of in-hospital mortality associated with coronary artery bypass graft surgery. Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Circulation. 1992;85:2110-18. [[18]], [[115]], [[134]], [[141]] [139] Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD. A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation. 1989;79:I3–I12. [[19]], [[115]], [[134]], [[141]] [140] Nashef SA, Roques F, Michel P, et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16:9-13. [[20]], [[115]], [[134]], [[137]], [[141]] [141] Marshall G, Grover FL, Henderson WG, et al. Assessment of predictive models for binary outcomes: an empirical approach using operative death from cardiac surgery. Stat Med. 1994;13:1501-11. [[21]], [[115]], [[134]], [[141]] [142] O’Brien SM, Shahian DM, Filardo G. The Society of Thoracic Surgeons 2008 Cardiac Surgery Risk Models: Part 2—Isolated Valve Surgery. Ann Thorac Surg. 2009;88:S23–42. [[22]], [[115]], [[118]], [[134]], [[137]], [[141]] [143] Zou KH, O’Malley AJ, Mauri L. Receiver-operating characteristic analysis for evaluating diagnostic tests and predictive models. Circulation. 2007;115:654-7. [[23]], [[115]], [[134]], [[141]] [144] Nashef SA, Sharples LD, Roques F, et al. EuroSCORE II and the art and science of risk modeling. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43:695-6. [[24]], [[115]], [[134]], [[137]], [[141]] [145] Osswald BR, Gegouskov V, Badowski-Zyla D, et al. Overestimation of aortic valve replacement risk by EuroSCORE: implications for percutaneous valve replacement. Eur Heart J. 2009;30:74-80. [[25]], [[115]], [[134]], [[137]], [[141]] [146] Leontyev S, Walther T, Borger MA, et al. Aortic valve replacement in octogenarians: utility of risk stratification with EuroSCORE. Ann Thorac Surg. 2009;87:1440-5. [[26]], [[115]], [[134]], [[137]], [[141]] [147] Ranucci M, Castelvecchio S, Conte M, et al. The easier, the better: age, creatinine, ejection fraction score for operative mortality risk stratification in a series of 29,659 patients undergoing elective cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142:581-6. [[27]], [[115]], [[135]], [[141]], [[142]] [148] Kappetein AP, Head SJ. Predicting prognosis in cardiac surgery: a prophecy? Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41:732-3. [[28]], [[115]], [[135]], [[137]], [[141]] [149] Nashef SA, Roques F, Sharples LD, et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41:734-44. [[29]], [[117]], [[137]], [[141]] [150] Rankin SJ, He X, O’Brien SM. The Society of Thoracic Surgeons risk model for operative mortality after multiple valve surgery. Ann Thorac Surg. 2013;95:1484-90. [[30]], [[117]], [[137]], [[141]] [151] Puskas JD, Kilgo PD,Thourani VH, et al. The Society of Thoracic Surgeons 30-Day Predicted Risk of Mortality score also predicts long-term survival. Ann Thorac Surg. 2012;93:26-35. [[31]], [[117]], [[137]], [[141]] [152] Shahian DM, He X, Jacobs JP. The Society of Thoracic Surgeons Isolated Aortic Valve Replacement (AVR) Composite Score: a report of the STS Quality Measurement Task Force. Ann Thorac Surg. 2012;94:2166-71. [[32]], [[117]], [[137]], [[142]] [153] Roques F, Nashef SAM, Michel P, et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19,030 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15:816-23. [[34]], [[117]], [[137]], [[142]] [154] Roques F, Michel P, Goldstone AR, et al. The logistic EuroSCORE. Eur Heart J. 2003;24:881-2. [[35]], [[117]], [[137]], [[142]] [155] Kötting J, Schiller W, Beckmann A, et al. German Aortic Valve Score: a new scoring system for prediction of mortality related to aortic valve procedures in adults. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43:971-7. [[55]], [[56]], [[118]], [[138]], [[142]] [156] Grant SW, Hickey GL, Dimarakis I, et al. How does EuroSCORE II perform in UK cardiac surgery; an analysis of 23,740 patients from the Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland National Database. Heart. 2012;98:1566-72. [[37]], [[117]], [[137]], [[142]] [157] Chalmers J, Pullan M, Fabri B, et al. Validation of EuroSCORE II in a modern cohort of patients undergoing cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43:688-94. [[38]], [[117]], [[137]], [[142]] [158] Di Dedda U, Pelissero G, Agnelli B, et al. Accuracy, calibration and clinical performance of the new EuroSCORE II risk stratification system. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43:27-32. [[39]], [[117]], [[137]], [[142]] [159] Dewey T, Brown D, Ryan WH, et al. Reliability of risk algorithms in predicting early and late operative outcomes in high risk patients undergoing aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135:180-7. [[40]], [[118]], [[138]], [[142]] [160] Conradi L, Seiffert M, Treede H, et al. Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement: a propensity score analysis in patients at high surgical risk. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143:64-71. [[41]], [[118]], [[138]], [[142]] [161] Ambler G, Omar RZ, Royston P, et al. Generic, simple risk stratification model for heart valve surgery. Circulation. 2005;112:224-31. [[42]], [[69]], [[118]], [[138]], [[142]], [[314]] [162] Nowicki ER, Birkmeyer NJ, Weintraub RW, et al. Multivariable prediction of in-hospital mortality associated with aortic and mitral valve surgery in Northern New England. Ann Thorac Surg. 2004;77:1966-77. [[43]], [[118]], [[138]], [[142]] [163] Ranucci M, Castelvecchio S, Menicanti L, et al. Risk of Assessing mortality risk in elective cardiac operations: age, creatinine, ejection fraction, and the Law of Parsimony. Circulation. 2009;119:3041-3. [[44]], [[118]], [[138]], [[142]] [164] Ariyaratne TV, Billah B, Yap CH, et al. An Australian risk prediction model for determining early mortality following aortic valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;39:815-21. [[46]], [[118]], [[138]], [[142]] [165] Sergeant P, Meuris B, Pettinari M. EuroSCORE II, illum qui est gravitates magni observe. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41:729-31. [[47]], [[118]], [[138]], [[142]] [166] Gummert JF, Funkat A, Osswald B, et al. EuroSCORE overestimates the risk of cardiac surgery: results from the national registry of the German Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Clin Res Cardiol. 2009;98:363-9. [[48]], [[118]], [[138]], [[142]] [167] Biancari F, Kangasniemi OP, Aliasim Mahar M, et al. Changing risk of patients undergoing coronary artery bypass surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;8:40-4. [[49]], [[118]], [[138]], [[142]] [168] Nilsson J, Algotsson L, Höglund P, et al. Comparison of 19 pre-operative risk stratification models in open-heart surgery. Eur Heart J. 2006;27:867-74. [[50]], [[118]], [[138]], [[142]] [169] Bridgewater B, Neve H, Moat N, et al. Predicting operative risk for coronary artery surgery in the United Kingdom: a comparison of various risk prediction algorithms. Heart. 1998;79:350-5. [[51]], [[118]], [[138]], [[142]] [170] Bhatti F, Grayson AD, Grotte G, et al. The logistic EuroSCORE in cardiac surgery: how well does it predict operative risk? Heart. 2006;92:1817-20. [[52]], [[118]], [[138]], [[142]] [171] Bode C, Kelm M. EuroSCORE: still gold standard or less? Clin Res Cardiol. 2009;98:353-4. [[53]], [[118]], [[138]], [[142]] [172] Zheng Z, Li Y, Zhang S, et al, Chinese CABG Registry Study. The Chinese coronary artery bypass grafting registry study: how well does the EuroSCORE predict operative risk for Chinese population? Eur J Cardiothorac Surg. 2009;35:54-8. [[54]], [[118]], [[138]], [[142]] [173] Grossi EA, Schwartz CF, Yu PJ, et al. High-risk aortic valve replacement: are the outcomes as bad as predicted? Ann Thorac Surg. 2008;85:102-6. [[55]], [[118]], [[138]], [[142]] [174] Iung B, Laouénan C, Himbert D, et al. Predictive factors of early mortality after transcatheter aortic valve implantation: individual risk assessment using a simple score. Heart. 2014;100:1016-23. [[57]], [[119]], [[138]], [[142]] [175] Debonnaire P, Fusini L, Wolterbeek R, et al. Value of the “TAVI2-SCORe” versus surgical risk scores for prediction of one year mortality in 511 patients who underwent transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2015;115:234-42. [[58]], [[119]], [[139]], [[142]] [176] Collas VM, Van De Heyning CM, Paelinck BP, et al. Validation of transcatheter aortic valve implantation risk scores in relation to early and mid-term survival: a single-centre study. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016;22:273-9. [[59]], [[119]], [[139]], [[142]] [177] Capodanno D, Barbanti M, Tamburino C, et al. A simple risk tool (the OBSERVANT score) for prediction of 30-day mortality after transcatheter aortic valve replacement. Am J Cardiol. 2014;113:1851-8. [[60]], [[119]], [[139]], [[142]] [178] Halkin A, Steinvil A, Witberg G, et al. Mortality prediction following transcatheter aortic valve replacement: a quantitative comparison of risk scores derived from populations treated with either surgical or percutaneous aortic valve replacement. The Israeli TAVR Registry Risk Model Accuracy Assessment (IRRMA) study. Int J Cardiol. 2016;215:227-31. [[61]], [[119]], [[139]], [[142]] [179] Hermiller JB, Jr., Yakubov SJ, Reardon MJ, et al. Predicting early and late mortality after transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2016;68:343-352. [[62]], [[119]], [[139]], [[140]], [[142]] [180] Edwards FH, Cohen DJ, O’Brien SM, et al. Development and validation of a risk prediction model for in-hospital mortality after transcatheter aortic valve replacement. JAMA Cardiol. 2016;1:46-52. [[63]], [[119]], [[139]], [[142]] [181] Pilgrim T, Franzone A, Stortecky S, et al. Predicting mortality after transcatheter aortic valve replacement: external validation of the transcatheter valve therapy registry model. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:1-9. [[65]], [[120]], [[140]], [[142]] [182] Codner P, Malick W, Kouz R, et al. Mortality risk after transcatheter aortic valve implantation: analysis of the predictive accuracy of the Transcatheter Valve Therapy registry risk assessment model. EuroIntervention. 2018;14:405-12. [[66]], [[120]], [[140]], [[142]] [183] Mack MJ, Holper EM. TAVR risk assessment: does the eyeball test have 20/20 vision, or can we do better? J Am Coll Cardiol. 2016;68:353. [[67]], [[120]], [[140]], [[142]] [184] Afilalo J, Eisenberg MJ, Morin JF, et al. Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1668–76. [[68]], [[120]]