أسئلة تقييمية أورام القلب: تقييم شامل وحالات سريريّة

(Assessment Questions)

1. أيٌّ من الخيارات التالية يصف الساركوما الوعائية (Angiosarcoma) القلبية الأولية وصفًا دقيقًا؟ A. هي أكثر الأورام القلبية الأولية شيوعًا لدى البالغين. B. تنشأ غالبًا من البطين الأيسر وتسبب أعراض قصور الصمام التاجي. C. ترتبط بمتلازمة كارني (Carney complex). D. تُظهر عادةً إشارة متجانسة ومنخفضة في صور الرنين المغناطيسي الموزونة بالزمن الثاني (T2-weighted images). E. تنشأ غالبًا في الأذين الأيمن وقد تظهر على شكل انصباب تاموري أو متلازمة الوريد الأجوف العلوي. F. تتميز بإنذار ممتاز بعد الاستئصال الجراحي الكامل.

الإجابة الصحيحة: E

شرح الإجابة (E): الساركوما الوعائية هي أكثر أنواع الساركوما القلبية الأولية شيوعًا، وتتميز بميلها للظهور في الأذين الأيمن. بسبب موقعها، يمكن أن ترتشح بسرعة إلى التامور مسببة انصبابًا تاموريًا نزفيًا، أو تضغط على الوريد الأجوف العلوي مسببة متلازمة الانسداد الخاصة به.
A (خطأ): الورم المخاطي (Myxoma) هو الورم القلبي الأولي الأكثر شيوعًا لدى البالغين.
B (خطأ): تنشأ الساركوما الوعائية عادةً في الأذين الأيمن، وليس البطين الأيسر.
C (خطأ): متلازمة كارني هي اضطراب وراثي يرتبط بالأورام المخاطية القلبية المتعددة، وليس بالساركوما الوعائية.
D (خطأ): تُظهر الساركوما الوعائية عادةً إشارة غير متجانسة وعالية في صور الرنين المغناطيسي الموزونة بالزمن الثاني بسبب مكوناتها النزفية والنخرية.
F (خطأ): إنذار الساركوما الوعائية سيئ للغاية حتى مع العلاج الجراحي، حيث إنها عدوانية وتميل إلى الانتقال المبكر.

2. مريض يبلغ من العمر 60 عامًا، أُحيل لإجراء تخطيط صدى القلب (Echocardiography) لتقييم نفخة قلبية جديدة. أظهر التخطيط كتلة صغيرة متحركة (<1 سم) ملتصقة بالسطح الأبهري للصمام الأبهري، ذات مظهر يشبه "شقائق النعمان البحرية" (sea anemone). ما هو التشخيص الأكثر ترجيحًا؟ A. ورم مخاطي أذيني. B. ورم عضلي مخطط (Rhabdomyoma). C. ورم ليفي مرن حليمي (Papillary fibroelastoma). D. خثرة (Thrombus) منظَّمة. E. نبات جرثومي (Vegetation) في سياق التهاب الشغاف. F. ساركوما قلبية أولية.

الإجابة الصحيحة: C

شرح الإجابة (C): الورم الليفي المرن الحليمي هو أكثر الأورام القلبية الأولية التي تصيب الصمامات شيوعًا. المظهر الوصفي له في تخطيط صدى القلب هو كتلة صغيرة ذات سويقة، متحركة، وتشبه "شقائق النعمان البحرية" بسبب زغاباتها المتعددة.
A (خطأ): الورم المخاطي نادر جدًا على الصمامات، وموقعه النموذجي هو الأذين الأيسر.
B (خطأ): الورم العضلي المخطط هو ورم عضلي، يوجد عادةً في الأطفال، ويصيب عضلة القلب البطينية، وليس الصمامات.
D (خطأ): يمكن أن تتشكل الخثرات على الصمامات، خاصة الصمامات الاصطناعية، لكن مظهر "شقائق النعمان البحرية" ليس وصفيًا لها.
E (خطأ): النباتات الجرثومية عادة ما تكون غير منتظمة الشكل وقد ترتبط بتدمير وريقات الصمام، والسياق السريري للعدوى غالبًا ما يكون موجودًا.
F (خطأ): الساركوما القلبية نادرة جدًا على الصمامات، وعادة ما تكون أكبر حجمًا وأكثر ارتشاحًا.

3. أيٌّ من الموجودات التالية في التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب (Cardiac Magnetic Resonance - CMR) يُعتبر الأكثر دعمًا لتشخيص الورم المخاطي الأذيني الأيسر مقارنة بالخثرة الأذينية؟ A. إشارة منخفضة في الصور الموزونة بالزمن الأول (T1-weighted images). B. تعزيز متأخر منتشر بعد حقن الغادولينيوم (Late gadolinium enhancement). C. وجود سويقة (peduncle) واضحة متصلة بالحاجز بين الأذينين. D. غياب الإشارة الوعائية داخل الكتلة (avascular core). E. تقييد الانتشار (diffusion restriction) في تسلسل الانتشار الموزون (diffusion-weighted imaging). F. وجود تكلسات دقيقة داخل الكتلة.

الإجابة الصحيحة: C

شرح الإجابة (C): الموقع الأكثر شيوعًا لنشوء الورم المخاطي الأذيني هو الحاجز بين الأذينين، وتحديدًا منطقة الحفرة البيضوية (fossa ovalis). وجود سويقة واضحة تربط الكتلة بهذا الموقع هو سمة مميزة للغاية للورم المخاطي.
A (خطأ): كل من الورم المخاطي والخثرة يمكن أن يُظهرا إشارات متنوعة في الصور الموزونة بالزمن الأول.
B (خطأ): التعزيز المتأخر بعد حقن الغادولينيوم غير متجانس في الأورام المخاطية، بينما الخثرات لا تُظهر تعزيزًا عادةً لأنها لا وعائية. ومع ذلك، فإن وجود السويقة أكثر تحديدًا.
D (خطأ): الخثرات هي التي تكون لا وعائية، بينما الأورام المخاطية قد تُظهر بعض التروية.
E (خطأ): تقييد الانتشار أكثر شيوعًا في الخثرات الحادة أو تحت الحادة.
F (خطأ): التكلسات يمكن رؤيتها في كل من الأورام المخاطية والخثرات المزمنة.

4. طفل رضيع يبلغ من العمر 6 أشهر، لديه تاريخ من نوبات اختلاجية، تم تشخيص إصابته بالتصلب الحدبي (Tuberous sclerosis). أي نوع من أورام القلب الأولية هو الأكثر احتمالًا أن يُوجد لدى هذا الطفل؟ A. ورم ليفي (Fibroma). B. ورم عضلي مخطط (Rhabdomyoma). C. ورم مسخي (Teratoma). D. ورم مخاطي (Myxoma). E. ساركوما وعائية (Angiosarcoma). F. ورم ليفي مرن حليمي (Papillary fibroelastoma).

الإجابة الصحيحة: B

شرح الإجابة (B): الورم العضلي المخطط هو الورم القلبي الأولي الأكثر شيوعًا في الرضع والأطفال، ويرتبط بقوة (في أكثر من 50% من الحالات) بالتصلب الحدبي. غالبًا ما تكون هذه الأورام متعددة وتميل إلى التراجع تلقائيًا مع مرور الوقت.
A (خطأ): الورم الليفي هو ثاني أكثر الأورام شيوعًا في الأطفال، لكنه لا يرتبط عادةً بالتصلب الحدبي ولا يتراجع تلقائيًا.
C (خطأ): الأورام المسخية نادرة جدًا، وتصيب عادةً التامور.
D (خطأ): الورم المخاطي نادر جدًا في مرحلة الطفولة.
E (خطأ): الساركوما الوعائية هي ورم خبيث نادر للغاية في الأطفال.
F (خطأ): الورم الليفي المرن الحليمي نادر جدًا في الأطفال.

5. ما هي الآلية الأكثر شيوعًا التي تسبب بها الأورام المخاطية الأذينية اليسرية أعراضًا عصبية؟ A. الضغط المباشر على الأعصاب القحفية. B. الانتقال المباشر للورم إلى الدماغ. C. إفراز السيتوكينات المسببة للالتهاب الوعائي الدماغي. D. الانصمام الجهازي (Systemic embolism) لأجزاء من الورم أو الخثرات السطحية. E. التسبب في رجفان أذيني مع تكوين خثرة أذينية ثانوية. F. إحداث نقص تروية دماغية شامل بسبب انسداد تدفق الدم عبر الصمام التاجي.

الإجابة الصحيحة: D

شرح الإجابة (D): الأورام المخاطية هشة، ويمكن أن تتفتت أجزاء منها أو تتشكل على سطحها خثرات دموية تنطلق إلى الدورة الدموية الجهازية، مما يسبب سكتة دماغية صمّية أو نوبة إقفارية عابرة. هذه هي الآلية الأكثر شيوعًا للأعراض العصبية.
A (خطأ): لا تسبب الأورام داخل القلب ضغطًا مباشرًا على الأعصاب القحفية.
B (خطأ): الورم المخاطي ورم حميد ولا ينتقل إلى الدماغ.
C (خطأ): على الرغم من أن الأورام المخاطية تفرز السيتوكينات (مثل الإنترلوكين-6) التي تسبب أعراضًا جهازية (حمى، فقدان وزن)، فإنها لا تسبب التهابًا وعائيًا دماغيًا بشكل نموذجي.
E (خطأ): يمكن أن يسبب الورم المخاطي رجفانًا أذينيًا، لكن الانصمام المباشر من الورم نفسه أكثر شيوعًا من الانصمام الثانوي بسبب الرجفان الأذيني.
F (خطأ): يمكن أن يسبب الانسداد أعراضًا إغشائية (syncope) أو قصور قلب، لكن نقص التروية الدماغية البؤري (السكتة الدماغية) أكثر شيوعًا من نقص التروية الشامل.

6. أيٌّ من أنواع السرطان التالية لديه الميل الأعلى للانتقال إلى القلب؟ A. سرطان القولون. B. سرطان البروستات. C. سرطان الرئة. D. سرطان الجلد الميلانيني (Malignant melanoma). E. سرطان الكلية. F. سرطان البنكرياس.

الإجابة الصحيحة: D

شرح الإجابة (D): على الرغم من أن سرطان الرئة والثدي هما المصدران الأكثر شيوعًا للانتقالات القلبية من حيث العدد الإجمالي للحالات (بسبب انتشارهما الواسع)، إلا أن سرطان الجلد الميلانيني لديه أعلى نسبة ميل أو ولع (propensity) للانتقال إلى القلب. قد تصاب عضلة القلب بالانتقالات في أكثر من 50% من حالات الميلانوما المنتشرة.
A, B, E, F (خطأ): هذه السرطانات يمكن أن تنتقل إلى القلب، لكن بنسبة أقل بكثير من الميلانوما أو سرطانات الرئة والثدي.
C (خطأ): سرطان الرئة هو أحد أكثر المصادر شيوعًا بسبب انتشاره وقربه التشريحي من القلب، لكن نسبة الميل للانتقال لكل حالة سرطان رئة أقل من الميلانوما.

7. مريض لديه تاريخ من المتلازمة السرطاوية (Carcinoid syndrome) مع تورد الوجه والإسهال، يعاني من أعراض قصور القلب الأيمن. أيٌّ من الموجودات التالية هو الأكثر توقعًا في تخطيط صدى القلب؟ A. تضيق شديد في الصمام التاجي مع سماكة الوريقات. B. قصور شديد في الصمام الأبهري مع توسع جذر الأبهر. C. سماكة وتثبيت وريقات الصمام ثلاثي الشرف مع قصور شديد. D. كتلة كبيرة متحركة في الأذين الأيسر تسبب انسدادًا ديناميكيًا. E. تضخم متناظر في عضلة البطين الأيسر مع وظيفة انقباضية محفوظة. F. انصباب تاموري كبير مع علامات انضغاط القلب.

الإجابة الصحيحة: C

شرح الإجابة (C): المتلازمة السرطاوية تسبب داء القلب السرطاوي، الذي يتميز بترسب لويحات ليفية على شغاف الجانب الأيمن من القلب. يؤثر هذا بشكل أساسي على الصمامين ثلاثي الشرف والرئوي، مما يؤدي إلى سماكة الوريقات وتثبيتها في وضع شبه مفتوح، والنتيجة الأكثر شيوعًا هي قصور شديد في الصمام ثلاثي الشرف، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بتضيق وقصور في الصمام الرئوي.
A, B (خطأ): يتأثر الجانب الأيسر من القلب بشكل نادر جدًا لأن المواد الفعالة وعائيًا (مثل السيروتونين) التي يفرزها الورم يتم تعطيلها في الرئتين.
D, E, F (خطأ): هذه الموجودات ليست من السمات النموذجية لداء القلب السرطاوي.

8. ما هي الطريقة التشخيصية الأولية والمفضلة لتقييم مريض يُشتبه في إصابته بورم قلبي؟ A. التصوير المقطعي المحوسب للصدر مع حقن مادة ظليلة. B. قسطرة القلب مع أخذ خزعة من عضلة القلب. C. تخطيط صدى القلب عبر الصدر (Transthoracic echocardiography - TTE). D. التصوير الومضاني للقلب باستخدام التكنيشيوم-99م. E. تصوير الأوعية التاجية. F. التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET-CT).

الإجابة الصحيحة: C

شرح الإجابة (C): تخطيط صدى القلب عبر الصدر هو الفحص الأولي المفضل لتقييم الأورام القلبية المشتبه بها. إنه فحص غير باضع، ومتاح على نطاق واسع، ويوفر معلومات ممتازة حول حجم الكتلة، وموقعها، وحركتها، وتأثيرها الهيموديناميكي (مثل الانسداد أو قصور الصمامات).
A (خطأ): التصوير المقطعي المحوسب مفيد لتقييم التكلسات، وإصابة التامور، والامتداد خارج القلب، لكنه ليس الفحص الأولي المفضل.
B (خطأ): الخزعة إجراء باضع ومحفوف بالمخاطر (مثل الانصمام الورمي)، ولا يتم إجراؤها إلا في حالات محددة جدًا عندما تكون الطرائق غير الباضعة غير حاسمة ويكون للتشخيص النسيجي تأثير كبير على العلاج.
D, E (خطأ): التصوير الومضاني وتصوير الأوعية التاجية ليسا من الفحوصات الأولية لتقييم الكتل القلبية.
F (خطأ): التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني مفيد للتمييز بين الأورام الحميدة والخبيثة وتحديد مرحلة الأورام الخبيثة، لكنه ليس فحصًا أوليًا.

9. امرأة تبلغ من العمر 45 عامًا، تم تشخيص إصابتها بورم مخاطي في الأذين الأيسر بحجم 3 سم، معلق بسويقة من الحاجز بين الأذينين، دون وجود أعراض. ما هو التدبير العلاجي الأمثل لهذه المريضة؟ A. المراقبة الدورية بتخطيط صدى القلب كل 6 أشهر. B. بدء العلاج بمضادات التخثر الفموية لمنع الانصمام. C. الاستئصال الجراحي الفوري للورم. D. العلاج الكيميائي لتقليص حجم الورم قبل الجراحة. E. العلاج الإشعاعي الموضعي للورم. F. إجراء رأب للصمام التاجي عبر القسطرة.

الإجابة الصحيحة: C

شرح الإجابة (C): الاستئصال الجراحي الفوري هو العلاج الموصى به لجميع الأورام المخاطية القلبية، بغض النظر عن الأعراض. هذا الإجراء ضروري لمنع المضاعفات التي قد تكون كارثية ومميتة، مثل الانصمام الجهازي (خاصة السكتة الدماغية) أو الانسداد المفاجئ للصمام التاجي.
A (خطأ): المراقبة غير مقبولة بسبب ارتفاع خطر الانصمام المفاجئ.
B (خطأ): مضادات التخثر لا تمنع انصمام أجزاء الورم نفسه، وقد تزيد من خطر النزف داخل الورم.
D, E (خطأ): الورم المخاطي هو ورم حميد ولا يستجيب للعلاج الكيميائي أو الإشعاعي.
F (خطأ): رأب الصمام التاجي ليس علاجًا للورم المخاطي.

10. أي من الخيارات التالية يُعد السمة الأكثر شيوعًا للورم الليفي القلبي (Cardiac fibroma) لدى الأطفال؟ A. يكون متعدد البؤر في معظم الحالات. B. يميل إلى التراجع التلقائي خلال السنوات القليلة الأولى من الحياة. C. يظهر عادةً على شكل كتلة كبيرة، محددة الحواف، وغير مغلفة في الحاجز البطيني أو الجدار الحر. D. يرتبط بشكل وثيق بمتلازمة داون (Down syndrome). E. يظهر بشكل نموذجي في الأذين الأيمن. F. يُظهر تعزيزًا ضعيفًا أو معدومًا بعد حقن الغادولينيوم في التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب.

الإجابة الصحيحة: C

شرح الإجابة (C): الورم الليفي القلبي هو ثاني أكثر أورام القلب الأولية شيوعًا في الأطفال. يتجلى عادةً ككتلة وحيدة، كبيرة، بيضاء، صلبة، ومحددة الحواف (ولكن غير مغلفة) داخل عضلة القلب، وغالبًا ما تكون في الحاجز البطيني أو الجدار الحر للبطين الأيسر.
A (خطأ): الورم الليفي عادة ما يكون وحيدًا؛ الورم العضلي المخطط هو الذي يكون متعددًا.
B (خطأ): الورم الليفي لا يتراجع تلقائيًا وقد ينمو ببطء؛ الورم العضلي المخطط هو الذي قد يتراجع.
D (خطأ): يرتبط الورم الليفي أحيانًا بمتلازمة جورلين (Gorlin syndrome)، وليس متلازمة داون.
E (خطأ): موقعه النموذجي هو البطينان، وليس الأذينان.
F (خطأ): يُظهر الورم الليفي تعزيزًا متأخرًا شديدًا ومتجانسًا بعد حقن الغادولينيوم بسبب محتواه العالي من الكولاجين.

11. مريض يعاني من انصباب تاموري كبير متكرر. أظهرت خزعة التامور وجود ورم الظهارة المتوسطة (Mesothelioma). أي من العبارات التالية صحيحة بشأن هذا الورم؟ A. هو أكثر الأورام القلبية الأولية الخبيثة شيوعًا. B. يرتبط بشكل حصري بالتعرض للأسبستوس (asbestos). C. غالبًا ما ينتقل إلى الرئة والكبد في وقت مبكر. D. العلاج الجراحي الكامل باستئصال التامور عادة ما يكون شافيًا. E. هو أكثر الأورام الأولية شيوعًا في التامور. F. يستجيب بشكل ممتاز للعلاج الكيميائي المعتمد على السيسبلاتين (cisplatin).

الإجابة الصحيحة: E

شرح الإجابة (E): ورم الظهارة المتوسطة هو بالفعل الورم الأولي الأكثر شيوعًا الذي ينشأ من التامور. على الرغم من ندرته بشكل عام، إلا أنه يمثل السبب الرئيسي للأورام الأولية في هذا الموقع.
A (خطأ): الساركوما هي الفئة الأكثر شيوعًا للأورام القلبية الأولية الخبيثة.
B (خطأ): على عكس ورم الظهارة المتوسطة الجنبي، فإن ارتباط ورم الظهارة المتوسطة التاموري بالتعرض للأسبستوس أضعف وأقل ثباتًا.
C (خطأ): يميل إلى النمو محليًا داخل التجويف التاموري وغزو الهياكل المجاورة، والانتقالات البعيدة ليست السمة الأبرز في المرحلة المبكرة.
D (خطأ): الإنذار سيئ للغاية، والجراحة غالبًا ما تكون تلطيفية وليست شافية.
F (خطأ): الاستجابة للعلاج الكيميائي محدودة بشكل عام والإنذار يبقى ضعيفًا.

12. أي مما يلي هو الاستطباب الأكثر شيوعًا لإجراء خزعة شغاف القلب (Endomyocardial biopsy) في سياق الاشتباه بورم قلبي؟ A. تأكيد تشخيص ورم مخاطي أذيني أيسر نموذجي المظهر. B. التمييز بين ورم عضلي مخطط وورم ليفي في رضيع. C. تقييم كتلة في البطين الأيمن لدى مريض لديه تاريخ من اللمفوما (lymphoma). D. تحديد درجة خباثة ساركوما وعائية في الأذين الأيمن. E. تأكيد تشخيص ورم ليفي مرن حليمي على الصمام الأبهري. F. تقييم مريض يعاني من أعراض جهازية دون وجود كتلة واضحة في تخطيط صدى القلب.

الإجابة الصحيحة: C

شرح الإجابة (C): تُجرى خزعة شغاف القلب بشكل انتقائي للغاية. أحد استطباباتها الرئيسية هو عندما يكون هناك اشتباه عالٍ في وجود ورم يمكن علاجه بفعالية بالعلاجات غير الجراحية (مثل العلاج الكيميائي أو الإشعاعي)، مثل اللمفوما أو الانتقالات الأخرى. في مريض لديه تاريخ من اللمفوما وكتلة قلبية جديدة، يمكن أن يؤكد التشخيص النسيجي الارتشاح اللمفاوي ويوجه العلاج، متجنبًا جراحة كبرى.
A, E (خطأ): الأورام المخاطية والأورام الليفية المرنة الحليمية لها مظاهر تصويرية مميزة، وخطر الانصمام أثناء الخزعة يفوق فائدتها. العلاج هو الاستئصال الجراحي.
B (خطأ): التمييز بين هذين الورمين في الرضع يعتمد عادةً على التصوير (CMR) والمتابعة السريرية (تراجع الورم العضلي المخطط)، والخزعة نادراً ما تكون ضرورية.
D (خطأ): خزعة الساركوما محفوفة بالمخاطر (نزف، انصمام)، والتشخيص يعتمد عادةً على التصوير، والعلاج جراحي تلطيفي.
F (خطأ): لا تُجرى الخزعة دون وجود آفة مستهدفة.

13. امرأة تبلغ من العمر 30 عامًا، تعاني من نوبات إغماء متكررة عند تغيير وضعية الجسم من الاستلقاء إلى الوقوف. أظهر تخطيط صدى القلب كتلة كبيرة جدًا ومتحركة في الأذين الأيسر تسد فتحة الصمام التاجي بشكل متقطع. ما هو المصطلح الذي يصف هذه الظاهرة؟ A. متلازمة ستيل (Steal syndrome). B. ظاهرة الكرة الصمامية (Ball-valve phenomenon). C. متلازمة دريسلر (Dressler's syndrome). D. متلازمة الوريد الأجوف العلوي. E. متلازمة بلاند-وايت-غارلاند (Bland-White-Garland syndrome). F. متلازمة القلب المكسور (Takotsubo cardiomyopathy).

الإجابة الصحيحة: B

شرح الإجابة (B): ظاهرة الكرة الصمامية تصف الحالة التي تعمل فيها كتلة متحركة داخل أجواف القلب (عادة ورم مخاطي أذيني) كصمام كروي يسد فتحة الصمام القلبي (مثل الصمام التاجي) بشكل متقطع، مما يؤدي إلى انسداد حاد ومفاجئ في تدفق الدم. هذا يسبب انخفاضًا حادًا في النتاج القلبي وأعراضًا مثل الإغماء، خاصة مع تغيرات الوضعية التي تسهل حركة الورم نحو الصمام.
A (خطأ): متلازمة ستيل تشير إلى سرقة الدم من منطقة إلى أخرى بسبب وجود تضيق وعائي، مثل متلازمة سرقة تحت الترقوة.
C (خطأ): متلازمة دريسلر هي نوع من التهاب التامور المتأخر الذي يحدث بعد إصابة القلب.
D (خطأ): متلازمة الوريد الأجوف العلوي تحدث بسبب انسداد خارجي أو داخلي للوريد، وعادة ما تكون بسبب أورام في المنصف أو الرئة.
E (خطأ): متلازمة بلاند-وايت-غارلاند هي شذوذ خلقي ينشأ فيه الشريان التاجي الأيسر من الشريان الرئوي.
F (خطأ): متلازمة القلب المكسور هي اعتلال عضلة قلب إجهادي يتميز بخلل حركة قمة القلب.

14. ما هي الميزة الرئيسية للتصوير بالرنين المغناطيسي للقلب (CMR) على تخطيط صدى القلب في تقييم الكتل القلبية؟ A. تكلفة أقل وإتاحة أوسع. B. دقة زمنية (temporal resolution) أعلى. C. القدرة على توصيف الأنسجة وتحديد مكونات الكتلة (دهون، نزف، تليف). D. القدرة على تقييم وظيفة الصمامات بدقة أكبر. E. عدم وجود موانع استعمال لدى المرضى. F. القدرة على اكتشاف التكلسات بشكل أفضل.

الإجابة الصحيحة: C

شرح الإجابة (C): الميزة الأبرز للتصوير بالرنين المغناطيسي للقلب هي قدرته الممتازة على توصيف الأنسجة. باستخدام تسلسلات مختلفة (مثل T1-weighted, T2-weighted, fat suppression, late gadolinium enhancement)، يمكنه التمييز بين مكونات الكتلة المختلفة مثل الدهون، النزف، التليف، والنخر، مما يساعد بشكل كبير في تضييق التشخيص التفريقي بين أنواع الأورام المختلفة والخثرات.
A (خطأ): تخطيط صدى القلب أقل تكلفة وأكثر إتاحة.
B (خطأ): تخطيط صدى القلب يتمتع بدقة زمنية أعلى.
D (خطأ): تخطيط صدى القلب، خاصة مع الدوبلر، هو الأفضل لتقييم وظيفة الصمامات.
E (خطأ): للتصوير بالرنين المغناطيسي موانع استعمال مثل وجود أجهزة تنظيم ضربات قلب قديمة غير متوافقة أو رهاب الأماكن المغلقة.
F (خطأ): التصوير المقطعي المحوسب هو الأفضل لاكتشاف وتقييم التكلسات.

15. مريض يخضع لتقييم لكتلة قلبية. أي من الموجودات التالية في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب (PET/CT) باستخدام 18F-FDG هو الأكثر ترجيحًا للورم الخبيث؟ A. عدم وجود أي امتصاص لـ FDG في الكتلة. B. امتصاص FDG في الكتلة مشابه لامتصاص عضلة القلب الطبيعية المحيطة. C. امتصاص FDG في الكتلة أقل من امتصاص الدم في الحوض الوعائي (blood pool). D. امتصاص FDG بؤري وشديد في الكتلة يتجاوز بشكل ملحوظ امتصاص عضلة القلب المحيطة. E. امتصاص منتشر ومنخفض الدرجة في كامل عضلة القلب. F. امتصاص FDG في التامور فقط دون وجود امتصاص في الكتلة العضلية.

الإجابة الصحيحة: D

شرح الإجابة (D): الأورام الخبيثة تتميز بنشاط استقلابي عالٍ، مما يؤدي إلى امتصاص شديد وجشع لسكر الغلوكوز المشع (18F-FDG). وجود امتصاص بؤري شديد في الكتلة، يتجاوز بشكل واضح النشاط الاستقلابي لعضلة القلب الطبيعية (التي يجب تثبيط امتصاصها للغلوكوز عن طريق تحضير المريض بحمية غنية بالدهون ومنخفضة الكربوهيدرات)، هو علامة قوية تشير إلى الخباثة.
A (خطأ): غياب الامتصاص يشير إلى كتلة غير نشطة استقلابيًا، مثل خثرة أو ورم حميد جدًا.
B, C (خطأ): امتصاص مشابه أو أقل من الأنسجة المحيطة لا يوحي بالخباثة.
E (خطأ): الامتصاص المنتشر يشير إلى عملية التهابية مثل التهاب العضلة القلبية أو الساركويد.
F (خطأ): امتصاص التامور يشير إلى التهاب التامور.

16. أي من الأورام القلبية الأولية التالية يُعرف بأنه أكثر الأورام الصمامية شيوعًا ويمكن أن يسبب انصمامًا جهازيًا على الرغم من طبيعته الحميدة؟ A. الورم الشحمي (Lipoma). B. الورم العضلي الأملس (Leiomyoma). C. الورم الليفي المرن الحليمي (Papillary fibroelastoma). D. الورم الوعائي (Hemangioma). E. الورم الغدي الليفي (Fibroadenoma). F. الورم العضلي المخطط (Rhabdomyoma).

الإجابة الصحيحة: C

شرح الإجابة (C): الورم الليفي المرن الحليمي هو أكثر الأورام الأولية التي تصيب صمامات القلب شيوعًا. على الرغم من أنه حميد، إلا أن بنيته الهشة الشبيهة بالزغابات تجعله عرضة للتفتت أو لتكوين خثرات على سطحه، مما يؤدي إلى خطر كبير لحدوث انصمام جهازي، بما في ذلك السكتة الدماغية واحتشاء العضلة القلبية.
A, B, D, E, F (خطأ): هذه الأورام الأخرى نادرة جدًا على الصمامات وليست معروفة بشكل خاص بالتسبب في الانصمام من موقع صمامي.

17. مريض لديه تاريخ من سرطان الرئة، تم اكتشاف كتلة في البطين الأيمن لديه بشكل عرضي. ما هي الآلية الأكثر شيوعًا لوصول الانتقالات إلى القلب؟ A. الامتداد المباشر من ورم مجاور. B. الانتشار عبر الأوعية الدموية (الانتشار الدموي). C. الانتشار عبر الأوعية اللمفاوية. D. الانتشار داخل التجويف عبر الأوردة الكبيرة (مثل الوريد الأجوف). E. الزرع المباشر أثناء إجراء جراحي. F. الانتشار عبر العصب المبهم (Vagus nerve).

الإجابة الصحيحة: B

شرح الإجابة (B): الانتشار الدموي هو الطريق الأكثر شيوعًا لوصول الخلايا السرطانية إلى القلب من الأورام البعيدة. تنتقل الخلايا السرطانية عبر الدورة الدموية وتستقر في عضلة القلب أو الشغاف أو التامور.
A (خطأ): الامتداد المباشر ممكن من أورام الرئة أو الثدي أو المنصف المجاورة، لكنه أقل شيوعًا من الانتشار الدموي بشكل عام.
C (خطأ): الانتشار اللمفاوي، خاصة إلى التامور، هو آلية معروفة ولكنه أقل شيوعًا من الانتشار الدموي لإصابة عضلة القلب.
D (خطأ): الانتشار داخل التجويف عبر الأوردة الكبيرة هو سمة مميزة لبعض الأورام مثل سرطان الخلايا الكلوية وسرطان الكبد، ولكنه ليس الآلية الأكثر شيوعًا بشكل عام.
E, F (خطأ): هذه آليات نادرة جدًا أو غير محتملة.

18. ما هي المضاعفة الأكثر إلحاحًا وخطورة التي يجب استبعادها لدى مريض لديه ساركوما وعائية كبيرة في الأذين الأيمن؟ A. قصور الصمام ثلاثي الشرف. B. انصمام رئوي ورمي. C. انضغاط القلب (Cardiac tamponade). D. متلازمة الورم المخاطي الدستورية (constitutional symptoms). E. إحصار القلب الكامل. F. الرجفان الأذيني.

الإجابة الصحيحة: C

شرح الإجابة (C): الساركوما الوعائية في الأذين الأيمن عدوانية للغاية وتميل إلى غزو التامور بسرعة، مما يسبب انصبابًا تاموريًا نزفيًا يتراكم بسرعة ويؤدي إلى انضغاط القلب، وهي حالة طبية طارئة تتطلب تدخلاً فوريًا.
A, B (خطأ): قصور ثلاثي الشرف والانصمام الرئوي هما مضاعفات محتملة، لكن انضغاط القلب هو الأكثر إلحاحًا وتهديدًا للحياة في هذا السياق.
D (خطأ): الأعراض الدستورية أكثر شيوعًا مع الأورام المخاطية.
E, F (خطأ): اضطرابات النظم ممكنة، لكنها ليست المضاعفة الأكثر شيوعًا أو إلحاحًا للساركوما الوعائية.

19. أي من الخيارات التالية لا يُعد جزءًا من متلازمة كارني (Carney complex)؟ A. أورام مخاطية قلبية متعددة. B. تصبغات جلدية نمشية (lentigines). C. أورام غدية صماوية مفرطة النشاط. D. ورم شفانيني صباغي (Pigmented schwannoma). E. ورم عضلي مخطط قلبي (Cardiac rhabdomyoma). F. ورم غدي قشري كظري مصطبغ عقيدي أولي (Primary pigmented nodular adrenocortical disease).

الإجابة الصحيحة: E

شرح الإجابة (E): متلازمة كارني هي اضطراب وراثي صبغي جسدي سائد يتميز بمجموعة من الأورام، بما في ذلك الأورام المخاطية القلبية والجلدية، وتصبغات جلدية مميزة، وأورام صماوية. الورم العضلي المخطط القلبي ليس جزءًا من هذه المتلازمة؛ بل يرتبط بالتصلب الحدبي.
A, B, C, D, F (خطأ): جميع هذه الخيارات هي من المكونات المعروفة لمتلازمة كارني.

20. ما هي أفضل طريقة للتمييز بين الورم الليفي المرن الحليمي (papillary fibroelastoma) والنبات الجرثومي (vegetation) على صمام قلبي باستخدام تخطيط صدى القلب؟ A. حجم الكتلة؛ حيث تكون الأورام الليفية المرنة الحليمية دائمًا أكبر من 2 سم. B. موقع الكتلة؛ حيث تفضل الأورام الليفية المرنة الحليمية الجانب البطيني للصمامات الأذينية البطينية. C. حركة الكتلة؛ حيث تكون النباتات الجرثومية ثابتة تمامًا بينما الأورام الليفية المرنة الحليمية شديدة الحركة. D. وجود تدمير في وريقة الصمام؛ وهو شائع في التهاب الشغاف وغائب في حالة الورم الليفي المرن الحليمي. E. وجود سويقة (peduncle)؛ وهي موجودة فقط في النباتات الجرثومية. F. استجابة الكتلة للعلاج بالمضادات الحيوية.

الإجابة الصحيحة: D

شرح الإجابة (D): التهاب الشغاف المعدي غالبًا ما يكون عملية مدمرة، وقد يُظهر تخطيط صدى القلب علامات مرتبطة مثل تثقّب الوريقة، أو تمزق الحبال الوترية، أو تشكل خراج حول حلقة الصمام. هذه الموجودات التدميرية لا تُرى مع الورم الليفي المرن الحليمي، الذي ينمو على صمام سليم هيكليًا.
A (خطأ): الأورام الليفية المرنة الحليمية عادة ما تكون صغيرة (<1.5 سم).
B (خطأ): تفضل الأورام الليفية المرنة الحليمية الجانب الشرياني (الوجهة النهائية للتدفق) للصمامات، مثل السطح الأبهري للصمام الأبهري أو السطح الأذيني للصمام التاجي.
C (خطأ): كلتا الكتلتين يمكن أن تكونا متحركتين.
E (خطأ): كلتاهما يمكن أن تكونا معلقتين بسويقة.
F (خطأ): هذا تقييم علاجي وليس تشخيصيًا فوريًا.

21. أي من الأورام القلبية الحميدة التالية هو الأكثر احتمالاً أن يسبب اضطرابات نظم بطينية خطيرة بسبب موقعه داخل العضلة؟ A. الورم المخاطي الأذيني. B. الورم الليفي (Fibroma). C. الورم الليفي المرن الحليمي. D. الورم الشحمي التاموري. E. الورم المسخي داخل التامور. F. الورم الوعائي الشعري.

الإجابة الصحيحة: B

شرح الإجابة (B): الأورام الليفية هي أورام صلبة تنشأ داخل عضلة القلب، وغالبًا في الحاجز البطيني أو الجدار الحر. بسبب طبيعتها الارتشاحية الموضعية وتداخلها مع مسارات التوصيل الكهربائي، فإنها غالبًا ما تكون بؤرة لاضطرابات النظم البطينية، بما في ذلك تسرع القلب البطيني والموت القلبي المفاجئ، خاصة عند الأطفال والشباب.
A, C, D, E (خطأ): هذه الأورام عادة لا تتوضع داخل عضلة البطين بطريقة تسبب اضطرابات نظم بطينية بشكل نموذجي. الورم المخاطي يسبب مشاكل ميكانيكية أو صمّية. الورم الليفي المرن الحليمي صمامي. والأورام التامورية تسبب أعراضًا ضاغطة أو انصبابًا.
F (خطأ): الورم الوعائي نادر جدًا وقد يسبب اضطرابات نظم، لكن الورم الليفي هو السبب الكلاسيكي المعروف.

22. ما هي الأداة التشخيصية الأكثر حساسية للكشف عن الانصباب التاموري وتحديد أهميته الهيموديناميكية (أي وجود انضغاط القلب)؟ A. تصوير الصدر بالأشعة السينية. B. تخطيط القلب الكهربائي (ECG). C. التصوير المقطعي المحوسب للصدر. D. تخطيط صدى القلب. E. فحص تعداد الدم الكامل. F. قسطرة القلب الأيمن.

الإجابة الصحيحة: D

شرح الإجابة (D): تخطيط صدى القلب هو الأداة المثلى لتشخيص الانصباب التاموري. فهو لا يكتشف وجود السائل فحسب، بل يمكنه أيضًا تقدير حجمه وتوزيعه، والأهم من ذلك، تقييم تأثيره الهيموديناميكي من خلال البحث عن علامات انضغاط القلب، مثل انخماص الأذين الأيمن والبطين الأيمن في الانبساط، والتغيرات التنفسية في تدفق الدم عبر الصمامات.
A (خطأ): يمكن أن يُظهر تصوير الصدر بالأشعة السينية تضخمًا في الخيال القلبي (مظهر القارورة المائية)، لكنه غير حساس للانصبابات الصغيرة وغير قادر على تقييم التأثير الهيموديناميكي.
B (خطأ): يمكن أن يُظهر تخطيط القلب الكهربائي انخفاض الجهد الكهربائي والتناوب الكهربائي، لكن هذه العلامات ليست حساسة ولا نوعية دائمًا.
C (خطأ): يكتشف التصوير المقطعي المحوسب الانصباب، لكنه أقل قدرة على تقييم الديناميكيات القلبية مقارنة بتخطيط صدى القلب.
F (خطأ): قسطرة القلب الأيمن هي المعيار الذهبي لتأكيد تشخيص الانضغاط (عن طريق إظهار تساوي الضغوط الانبساطية)، لكنها إجراء باضع ولا تستخدم كأداة فحص أولية.

23. أي من العوامل التالية هو المؤشر الإنذاري الأكثر أهمية في المرضى الذين يعانون من ساركوما قلبية أولية؟ A. عمر المريض عند التشخيص. B. وجود أعراض جهازية مثل الحمى. C. حجم الورم الأولي. D. إمكانية الاستئصال الجراحي الكامل (Complete surgical resection). E. درجة تمايز الورم النسيجي (histologic grade). F. وجود انصباب تاموري مصاحب.

الإجابة الصحيحة: D

شرح الإجابة (D): على الرغم من أن إنذار الساركوما القلبية سيئ بشكل عام، فإن العامل الوحيد الأكثر أهمية الذي يرتبط بتحسن البقاء على قيد الحياة هو القدرة على تحقيق استئصال جراحي كامل للورم مع هوامش سلبية. للأسف، هذا الأمر لا يمكن تحقيقه إلا في أقلية من المرضى بسبب طبيعة الورم الارتشاحية وميله للتشخيص في مراحل متقدمة.
A, B, C, E, F (خطأ): كل هذه العوامل لها قيمة إنذارية، لكنها جميعًا تتضاءل أهميتها مقارنة بإمكانية تحقيق استئصال جراحي كامل، والذي يظل حجر الزاوية في العلاج بهدف إطالة البقاء على قيد الحياة.

24. ما هو التفسير الأكثر ترجيحًا لوجود كتلة دهنية كبيرة في الحاجز بين الأذينين لدى مريض بدين لا يعاني من أعراض؟ A. ورم شحمي قلبي حقيقي (Cardiac lipoma). B. ساركوما شحمية (Liposarcoma). C. فرط تنسج شحمي في الحاجز بين الأذينين (Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum). D. ورم مسخي يحتوي على دهون. E. انتقال ورم شحمي من مكان آخر. F. تنكس دهني في ورم مخاطي.

الإجابة الصحيحة: C

شرح الإجابة (C): فرط التنسج الشحمي في الحاجز بين الأذينين هو ليس ورمًا حقيقيًا، بل هو ترسب أو تضخم غير مغلف للأنسجة الدهنية في الحاجز بين الأذينين. يتميز بمظهره النموذجي الذي يشبه "الدمبل" أو "عظمة الكلب" لأنه يترك الحفرة البيضوية (التي لا تحتوي على نسيج دهني) سليمة. وهو أكثر شيوعًا عند كبار السن والبدناء.
A (خطأ): الورم الشحمي الحقيقي هو ورم حميد مغلف، وهو أقل شيوعًا من فرط التنسج الشحمي.
B (خطأ): الساركوما الشحمية هي ورم خبيث نادر للغاية في القلب.
D, E, F (خطأ): هذه تفسيرات أقل احتمالًا بكثير للمظهر الموصوف.

25. أي مما يلي هو الاعتبار الرئيسي عند التخطيط للاستئصال الجراحي لورم مخاطي في الأذين الأيسر؟ A. تجنب إصابة العصب الحجابي (phrenic nerve). B. استئصال الورم مع جزء من الحاجز بين الأذينين في موقع الالتصاق. C. إجراء تبديل للصمام التاجي بشكل روتيني. D. فحص الشرايين التاجية قبل الجراحة فقط في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا. E. استخدام مقاربة جراحية طفيفة التوغل (minimally invasive) بشكل دائم. F. عدم الحاجة إلى مجازة قلبية رئوية (cardiopulmonary bypass).

الإجابة الصحيحة: B

شرح الإجابة (B): المبدأ الجراحي الأساسي لاستئصال الورم المخاطي هو إزالة الورم بالكامل مع جزء من سماكة الحاجز بين الأذينين عند قاعدة السويقة. هذا الإجراء ضروري لتقليل خطر النكس الموضعي للورم، والذي يمكن أن يحدث إذا تُركت خلايا ورمية مجهرية في موقع الالتصاق.
A (خطأ): إصابة العصب الحجابي ليست من الاعتبارات الرئيسية في جراحة الأورام المخاطية الأذينية.
C (خطأ): لا يتم تبديل الصمام التاجي إلا إذا كان متضررًا بشكل مباشر من الورم أو من عملية الاستئصال، وهو أمر غير شائع.
D (خطأ): يجب تقييم الشرايين التاجية قبل الجراحة في المرضى الذين لديهم عوامل خطر للإصابة بمرض الشريان التاجي، وفقًا لإرشادات جراحة القلب العامة (عادة فوق سن 40-50).
E (خطأ): يمكن استخدام المقاربات طفيفة التوغل، لكن الاختيار يعتمد على حجم الورم وموقعه وخبرة الجراح؛ المقاربة التقليدية عبر بضع القص لا تزال شائعة.
F (خطأ): تتطلب هذه الجراحة دائمًا استخدام مجازة قلبية رئوية لإيقاف القلب وتفريغه.

26. مريض يبلغ من العمر 70 عامًا، تم العثور على كتلة متحركة صغيرة على الصمام الأبهري لديه أثناء تخطيط صدى القلب الروتيني. المريض لا يعاني من أعراض. ما هي الخطوة التالية الأكثر ملاءمة في التدبير؟ A. بدء العلاج بالأسبرين والمتابعة. B. إحالة المريض للاستئصال الجراحي الفوري للكتلة. C. إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للقلب لتوصيف الأنسجة. D. إجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء لتأكيد التشخيص وتقييم خطر الانصمام. E. طمأنة المريض بأن هذه الموجودات حميدة ولا تتطلب أي إجراء. F. إجراء قسطرة قلبية لأخذ خزعة من الكتلة.

الإجابة الصحيحة: D

شرح الإجابة (D): في حالة الاشتباه بوجود كتلة صمامية، خاصة ورم ليفي مرن حليمي، فإن تخطيط صدى القلب عبر المريء (Transesophageal echocardiography - TEE) ضروري. يوفر الـ TEE صورًا عالية الدقة تسمح بتوصيف أفضل للكتلة (الحجم، الحركة، موقع الالتصاق) وتقييم خطر الانصمام، وهو أمر حاسم في توجيه القرار العلاجي (المراقبة مقابل الجراحة).
A (خطأ): لا ينبغي بدء العلاج بالأسبرين قبل تأكيد التشخيص وفهم طبيعة الكتلة.
B (خطأ): لا يتم اللجوء إلى الجراحة فورًا؛ يجب تأكيد التشخيص وتقييم المخاطر أولاً، خاصة في مريض لا يعاني من أعراض.
C (خطأ): التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب أقل دقة من الـ TEE في تقييم الكتل الصمامية الصغيرة والمتحركة.
E (خطأ): لا يمكن افتراض أن الكتلة حميدة تمامًا دون تقييم إضافي، نظرًا لخطر الانصمام.
F (خطأ): خزعة الكتل الصمامية إجراء عالي الخطورة وغير مستطب.

27. أي من التالي يعتبر من الأعراض الدستورية (Constitutional symptoms) التي ترتبط بشكل كلاسيكي بالأورام المخاطية القلبية؟ A. ألم صدري يزداد بالاستلقاء. B. إغماء وضعي. C. حمى، فقدان وزن، وآلام مفصلية. D. خفقان مع دوخة. E. نفث الدم (Hemoptysis). F. وذمة محيطية ثنائية.

الإجابة الصحيحة: C

شرح الإجابة (C): يمكن للأورام المخاطية أن تسبب متلازمة جهازية تتميز بأعراض دستورية تشمل الحمى، وفقدان الوزن، والشعور بالضيق، وآلام المفاصل. يُعتقد أن هذه الأعراض ناتجة عن إفراز الورم للسيتوكينات، مثل الإنترلوكين-6 (IL-6).
A (خطأ): هذا العرض نموذجي لالتهاب التامور.
B, D, E, F (خطأ): هذه الأعراض يمكن أن تحدث بسبب التأثيرات الميكانيكية للورم (الانسداد أو الانصمام) ولكنها ليست جزءًا من المتلازمة الدستورية الكلاسيكية.

28. ما هو الورم القلبي الأولي الذي يرتبط بشكل شائع بالانصباب التاموري الكبير والنزفي؟ A. الورم المخاطي. B. الورم الليفي. C. الساركوما الوعائية (Angiosarcoma). D. الورم العضلي المخطط. E. الورم الشحمي. F. الورم الليفي المرن الحليمي.

الإجابة الصحيحة: C

شرح الإجابة (C): الساركوما الوعائية هي ورم خبيث شديد التوعية الدموية، وغالبًا ما تنشأ في الأذين الأيمن وترتشح بسرعة إلى التامور. طبيعتها الوعائية تجعلها عرضة للنزف، مما يؤدي إلى انصبابات تامورية كبيرة ودموية بشكل متكرر، وغالبًا ما تكون العرض الأول للمرض.
A, B, D, E, F (خطأ): هذه الأورام الحميدة نادرًا ما تسبب انصبابات تامورية كبيرة ونزفية.

29. أي مما يلي هو أفضل وصف للإنذار والعلاج لورم عضلي مخطط قلبي (cardiac rhabdomyoma) تم اكتشافه عند وليد؟ A. إنذار سيئ؛ يتطلب علاجًا كيميائيًا فوريًا. B. إنذار ممتاز؛ عادة ما يتراجع تلقائيًا ولا يتطلب علاجًا في معظم الحالات. C. إنذار متغير؛ يتطلب استئصالًا جراحيًا في جميع الحالات لمنع الخباثة. D. إنذار سيئ؛ يتطلب زرع قلب. E. إنذار جيد؛ يستجيب بشكل جيد للعلاج الإشعاعي الموضعي. F. إنذار ممتاز؛ يمكن علاجه بفعالية عن طريق الاستئصال بالقسطرة.

الإجابة الصحيحة: B

شرح الإجابة (B): الأورام العضلية المخططة هي أورام حميدة تتميز بميلها القوي للتراجع التلقائي خلال مرحلتي الرضاعة والطفولة. لذلك، فإن التدبير المعتاد هو المراقبة والمتابعة. لا يتم التدخل الجراحي إلا في الحالات النادرة التي يسبب فيها الورم انسدادًا هيموديناميكيًا كبيرًا أو اضطرابات نظم معندة.
A, C, D, E, F (خطأ): هذه الخيارات تصف تدابير علاجية غير مناسبة أو إنذارًا غير صحيح لهذا الورم الحميد الذي يتراجع تلقائيًا في العادة.

30. مريض يبلغ من العمر 55 عامًا يعاني من قصور قلب أيمن معند، وذمة، واستسقاء. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب وجود ارتشاح منتشر في الجدار الحر للبطين الأيمن مع انصباب تاموري. أي من الأورام الأولية الخبيثة التالية هو الأكثر احتمالاً؟ A. لمفوما قلبية أولية. B. ساركوما وعائية (Angiosarcoma). C. ساركوما عضلية ملساء (Leiomyosarcoma). D. ساركوما ليفية (Fibrosarcoma). E. ورم الظهارة المتوسطة التاموري. F. ساركوما عضلية مخططة (Rhabdomyosarcoma).

الإجابة الصحيحة: B

شرح الإجابة (B): هذا العرض السريري (قصور قلب أيمن سريع التطور) مع الموجودات التصويرية (كتلة مرتشحة في البطين/الأذين الأيمن مع إصابة التامور) هو العرض الكلاسيكي للساركوما الوعائية، وهي أكثر الأورام القلبية الأولية الخبيثة شيوعًا لدى البالغين وتنشأ بشكل تفضيلي في الجانب الأيمن من القلب.
A (خطأ): اللمفوما ممكنة، ولكن الساركوما الوعائية هي الاحتمال الأكثر شيوعًا لهذا النمط من الإصابة.
C, D, F (خطأ): هذه الأنواع الأخرى من الساركوما أقل شيوعًا من الساركوما الوعائية.
E (خطأ): ورم الظهارة المتوسطة ينشأ من التامور وقد يغزو القلب، لكنه أقل شيوعًا من الساركوما الوعائية كسبب لكتلة عضلية قلبية أولية.

ثانيًا: حالات سريريّة (Clinical Cases)

الحالة 1

العرض الأوّل: امرأة تبلغ من العمر 52 عامًا، أُحضرت إلى قسم الطوارئ بعد نوبة إغماء مفاجئة أثناء النهوض من السرير.
المعطيات السريريّة: المريضة واعية وموجهة حاليًا. ضغط الدم 100/70 ملم زئبقي، النبض 88/دقيقة ومنتظم. الفحص القلبي يكشف عن صوت أول عالٍ (loud S1) ونفخة انبساطية منخفضة النبرة عند القمة، تُسمع بشكل متقطع وتتغير مع وضعية الجسم.
نتائج الفحوص: تخطيط القلب الكهربائي طبيعي. تخطيط صدى القلب عبر الصدر يُظهر كتلة كروية كبيرة (4 × 5 سم) في الأذين الأيسر، متحركة، وذات سويقة متصلة بالحاجز بين الأذينين، تتدلى عبر الصمام التاجي في الانبساط.
المطلوب: ما هو التشخيص الأكثر ترجيحًا، وما هي الخطوة التالية في التدبير؟
الحل:
- التشخيص: ورم مخاطي أذيني أيسر (Left atrial myxoma) مع انسداد ديناميكي للصمام التاجي. الأعراض (الإغماء الوضعي) والنفخة الانبساطية المتقطعة (tumor plop) هي أعراض كلاسيكية.
- التدبير: الإحالة الفورية لجراحة القلب من أجل الاستئصال الجراحي العاجل للورم. هذا ضروري لمنع حدوث مضاعفات مميتة مثل الانسداد الكامل للصمام التاجي أو الانصمام الجهازي.

الحالة 2

العرض الأوّل: رجل يبلغ من العمر 65 عامًا، يعاني من ضيق تنفس جهدي مترقٍ ووذمة في الأطراف السفلية على مدى 3 أشهر.
المعطيات السريريّة: الفحص يظهر ارتفاعًا في الضغط الوريدي الوداجي (elevated jugular venous pressure) مع موجة "v" عملاقة، كبد مضخم ومؤلم، ووذمة انطباعية في الساقين. تسمع نفخة انقباضية شاملة (holosystolic murmur) عند الحافة القصية اليسرى السفلية تزداد شدتها مع الشهيق.
نتائج الفحوص: تخطيط صدى القلب يُظهر توسعًا شديدًا في الأذين والبطين الأيمنين مع وظيفة بطين أيمن ضعيفة. الصمام ثلاثي الشرف سميك، متراجع، ومثبت في وضع شبه مفتوح، مع وجود قصور شديد.
المطلوب: المريض لديه تاريخ من ورم غدي صماوي معوي تم تشخيصه قبل 5 سنوات. ما هو التشخيص القلبي الأكثر احتمالًا؟
الحل:
- التشخيص: داء القلب السرطاوي (Carcinoid heart disease). الموجودات السريرية والتصويرية لقصور القلب الأيمن المعزول مع إصابة شديدة في الصمام ثلاثي الشرف هي نموذجية لهذه الحالة، والتي تحدث نتيجة للمواد الفعالة وعائيًا التي يفرزها الورم السرطاوي المنتقل إلى الكبد.

الحالة 3

العرض الأوّل: شاب يبلغ من العمر 25 عامًا، لا يعاني من أمراض سابقة، يراجع بسبب نوبات من الخفقان.
المعطيات السريريّة: الفحص البدني طبيعي تمامًا.
نتائج الفحوص: تخطيط القلب الكهربائي يُظهر تسرع قلب بطيني غير مستمر (non-sustained ventricular tachycardia). التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب يكشف عن كتلة كبيرة (6 سم) محددة الحواف داخل الحاجز بين البطينين، لا ترتشح الأنسجة المحيطة، وتُظهر تعزيزًا متأخرًا شديدًا ومنتشرًا بعد حقن الغادولينيوم.
المطلوب: ما هو التشخيص الأكثر ترجيحًا لهذه الكتلة القلبية؟
الحل:
- التشخيص: ورم ليفي قلبي (Cardiac fibroma). هذا هو التشخيص الأكثر ترجيحًا لكتلة كبيرة، وحيدة، داخل العضل في الحاجز البطيني لدى شاب، خاصة عندما تكون مرتبطة باضطرابات نظم بطينية. المظهر في التصوير بالرنين المغناطيسي مع التعزيز المتأخر الشديد (بسبب المحتوى العالي من الكولاجين) هو سمة مميزة.

الحالة 4

العرض الأوّل: رجل يبلغ من العمر 40 عامًا، مدخن شره، يراجع بسبب ألم صدري حاد ومفاجئ ينتشر إلى الظهر، مع ضيق تنفس.
المعطيات السريريّة: المريض يبدو قلقًا ويتعرق. ضغط الدم 90/50 ملم زئبقي، النبض 120/دقيقة. أصوات القلب مكتومة. الضغط الوريدي الوداجي مرتفع.
نتائج الفحوص: تخطيط القلب يظهر تسرع قلب جيبي مع تناوب كهربائي (electrical alternans). تخطيط صدى القلب الإسعافي يكشف عن انصباب تاموري محيطي كبير مع علامات انضغاط القلب (انخماص الأذين والبطين الأيمنين). التصوير المقطعي المحوسب للصدر يظهر كتلة كبيرة غير منتظمة في الأذين الأيمن ترتشح إلى التامور، دون وجود دليل على تسلخ الأبهر أو انصمام رئوي.
المطلوب: ما هو التشخيص الأولي الأكثر احتمالاً؟
الحل:
- التشخيص: ساركوما وعائية (Angiosarcoma) في الأذين الأيمن مع ارتشاح تاموري وانضغاط القلب. هذا هو العرض الكلاسيكي لهذا الورم الخبيث العدواني.

الحالة 5

العرض الأوّل: امرأة تبلغ من العمر 70 عامًا، أُحيلت لإجراء تخطيط صدى القلب بسبب سكتة دماغية حديثة.
المعطيات السريريّة: الفحص العصبي يُظهر شللًا وجهيًا أيمن وشللًا خفيفًا في الذراع اليمنى. الفحص القلبي طبيعي.
نتائج الفحوص: تخطيط صدى القلب عبر المريء يُظهر كتلة صغيرة جدًا (0.8 سم)، متحركة، تشبه الخيوط، ملتصقة بالسطح الأبهري للوريقة التاجية اليمنى للصمام الأبهري. الصمام نفسه سليم هيكليًا.
المطلوب: ما هو التشخيص الأكثر ترجيحًا، وما هو الاعتبار العلاجي الرئيسي؟
الحل:
- التشخيص: ورم ليفي مرن حليمي (Papillary fibroelastoma) في الصمام الأبهري، تسبب في انصمام دماغي.
- التدبير: الاعتبار العلاجي الرئيسي هو الاستئصال الجراحي للورم لمنع حدوث انصمامات مستقبلية. على الرغم من صغر حجم الورم وطبيعته الحميدة، فإن خطر تكرار السكتة الدماغية مرتفع.

الحالة 6

العرض الأوّل: رضيع يبلغ من العمر شهرين، يعاني من زرقة خفيفة وضيق تنفس.
المعطيات السريريّة: الفحص يظهر نفخة انقباضية قذفية عند الحافة القصية اليسرى العلوية.
نتائج الفحوص: تخطيط صدى القلب يُظهر كتلًا متعددة، متجانسة الصدى، ومحددة الحواف داخل عضلة البطينين، أكبرها يسبب انسدادًا خفيفًا في مخرج البطين الأيمن.
المطلوب: تم تشخيص والدة الطفل لاحقًا بمرض وراثي جلدي وعصبي. ما هو تشخيص الكتل القلبية، وما هو التدبير المتوقع؟
الحل:
- التشخيص: أورام عضلية مخططة قلبية (Cardiac rhabdomyomas) متعددة في سياق التصلب الحدبي (Tuberous sclerosis) لدى الأم.
- التدبير: المراقبة والمتابعة. هذه الأورام تميل إلى التراجع التلقائي مع نمو الطفل. لا يلزم التدخل إلا إذا تسبب الانسداد في أعراض هيموديناميكية شديدة.

الحالة 7

العرض الأوّل: رجل يبلغ من العمر 68 عامًا، يعاني من فقدان وزن غير مفسر (10 كغ في 4 أشهر)، حمى منخفضة الدرجة، وتعب عام.
المعطيات السريريّة: الفحص البدني طبيعي باستثناء شحوب خفيف.
نتائج الفحوص: تحاليل الدم تظهر فقر دم، ارتفاع سرعة تثفل الكريات الحمر (ESR)، وارتفاع البروتين الارتكاسي C (CRP). تخطيط صدى القلب يُظهر كتلة كبيرة متحركة في الأذين الأيسر.
المطلوب: ما هي الآلية المرجحة لهذه الأعراض الجهازية؟
الحل:
- الآلية: هذه الأعراض الدستورية ناتجة عن إفراز الورم المخاطي للسيتوكينات، وأهمها الإنترلوكين-6 (IL-6). هذا الإفراز يسبب متلازمة استجابة التهابية جهازية تشبه أمراض النسيج الضام أو العدوى المزمنة.

الحالة 8

العرض الأوّل: امرأة تبلغ من العمر 55 عامًا، لديها تاريخ من سرطان الثدي تم علاجه قبل 3 سنوات، تراجع بسبب ضيق تنفس جهدي.
المعطيات السريريّة: ضغط وريدي وداجي مرتفع، علامة كوسماول (Kussmaul's sign) إيجابية، وصوت طرقان تاموري (pericardial knock) مسموع.
نتائج الفحوص: تخطيط صدى القلب يُظهر سماكة في التامور، حركة غير طبيعية للحاجز بين البطينين، وتغيرات تنفسية واضحة في سرعات التدفق عبر الصمامين التاجي وثلاثي الشرف. التصوير المقطعي المحوسب يؤكد وجود سماكة وتكلس في التامور.
المطلوب: ما هو التشخيص الأكثر احتمالاً؟
الحل:
- التشخيص: التهاب التامور العاصر (Constrictive pericarditis) كأثر متأخر للعلاج الإشعاعي الذي تلقته المريضة لعلاج سرطان الثدي. يمكن أن تسبب الانتقالات التامورية أيضًا هذه الصورة، لكن تاريخ العلاج الإشعاعي يجعل التهاب التامور العاصر الإشعاعي احتمالًا قويًا.

الحالة 9

العرض الأوّل: رجل يبلغ من العمر 28 عامًا، رياضي، ينهار فجأة أثناء مباراة كرة قدم. يتم إنعاشه بنجاح.
المعطيات السريريّة: الفحص البدني والقلبي بعد الإنعاش طبيعي.
نتائج الفحوص: تخطيط القلب طبيعي. تخطيط صدى القلب طبيعي. التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب يُظهر كتلة وحيدة، كبيرة، داخل عضلة الحاجز البطيني، دون وجود سمات تشير إلى الخباثة.
المطلوب: ما هو السبب الأكثر ترجيحًا لتوقف القلب لدى هذا المريض؟
الحل:
- السبب: اضطراب نظم بطيني خبيث (مثل تسرع القلب البطيني أو الرجفان البطيني) ناجم عن ورم ليفي قلبي (Cardiac fibroma). الأورام الليفية هي سبب معروف للموت القلبي المفاجئ لدى الشباب بسبب قدرتها على توليد اضطرابات نظم قاتلة.

الحالة 10

العرض الأوّل: امرأة تبلغ من العمر 60 عامًا، بدينة، تخضع لفحص تخطيط صدى قلب روتيني قبل جراحة استبدال الركبة.
المعطيات السريريّة: لا توجد أعراض قلبية. الفحص البدني طبيعي.
نتائج الفحوص: تخطيط صدى القلب يُظهر سماكة في الحاجز بين الأذينين، مع مظهر مميز يشبه "الدمبل" (dumbbell-shaped)، حيث يكون الجزء المركزي من الحاجز (منطقة الحفرة البيضوية) رقيقًا وطبيعيًا.
المطلوب: ما هو التشخيص؟ وما أهميته السريرية؟
الحل:
- التشخيص: فرط تنسج شحمي في الحاجز بين الأذينين (Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum).
- الأهمية السريرية: هي حالة حميدة بشكل عام ولا تتطلب علاجًا. من المهم تمييزها عن الأورام الحقيقية مثل الورم الشحمي أو الساركوما الشحمية لتجنب المزيد من الفحوصات أو التدخلات غير الضرورية. نادرًا ما ترتبط باضطرابات نظم فوق بطينية.

الحالة 11

العرض الأوّل: رجل يبلغ من العمر 72 عامًا، لديه تاريخ من سرطان الخلايا الكلوية (renal cell carcinoma) تم استئصاله جزئيًا. يراجع بسبب وذمة متزايدة في الأطراف السفلية وانتفاخ في البطن.
المعطيات السريريّة: الفحص يظهر توسعًا وريديًا في البطن، وذمة ساقين شديدة، واستسقاء.
نتائج الفحوص: تخطيط صدى القلب يُظهر كتلة كبيرة في الأذين الأيمن تمتد من الوريد الأجوف السفلي.
المطلوب: ما هي الآلية الأكثر احتمالاً لوجود هذه الكتلة في القلب؟
الحل:
- الآلية: امتداد داخل التجويف (intracavitary extension) للورم من الوريد الكلوي عبر الوريد الأجوف السفلي وصولًا إلى الأذين الأيمن. هذه سمة مميزة لسرطان الخلايا الكلوية وسرطان الكبد.

الحالة 12

العرض الأوّل: امرأة تبلغ من العمر 35 عامًا، حامل في الأسبوع 30، تعاني من ضيق تنفس حاد.
المعطيات السريريّة: المريضة تبدو متعبة، مع تسرع في التنفس. ضغط الدم طبيعي. الفحص يظهر نفخة انقباضية قذفية خفيفة.
نتائج الفحوص: تخطيط صدى القلب يُظهر كتلة كبيرة في الأذين الأيسر تسبب انسدادًا في تدفق الدم.
المطلوب: ما هو التدبير العلاجي الأمثل لهذه المريضة؟
الحل:
- التدبير: الاستئصال الجراحي الفوري للورم المخاطي القلبي (يفترض أنه التشخيص) باستخدام مجازة قلبية رئوية. على الرغم من مخاطر جراحة القلب المفتوح أثناء الحمل على كل من الأم والجنين، فإن خطر الموت المفاجئ للأم بسبب الانسداد الكامل أو الانصمام يفوق هذه المخاطر. يجب إجراء الجراحة في مركز متخصص مع فريق متكامل من جراحي القلب، أطباء التوليد، وأطباء التخدير.

الحالة 13

العرض الأوّل: رجل يبلغ من العمر 50 عامًا، لديه تاريخ من زرع قلب قبل 5 سنوات، يراجع لإجراء خزعة روتينية.
المعطيات السريريّة: لا يعاني من أعراض.
نتائج الفحوص: خزعة شغاف القلب تظهر ارتشاحًا بخلايا لمفاوية كبيرة غير نمطية، إيجابية لـ CD20.
المطلوب: ما هو التشخيص الأكثر احتمالاً؟
الحل:
- التشخيص: اضطراب تكاثري لمفاوي تالٍ للزرع (Post-transplant lymphoproliferative disorder - PTLD). هذه حالة خطيرة تشبه اللمفوما وتحدث لدى المرضى الذين يعانون من كبت المناعة بعد زرع الأعضاء، وغالبًا ما تكون مرتبطة بفيروس إبشتاين-بار (EBV).

الحالة 14

العرض الأوّل: شاب يبلغ من العمر 18 عامًا، يراجع بسبب ألم صدري حاد يزداد عند التنفس العميق والاستلقاء.
المعطيات السريريّة: درجة الحرارة 38.2 درجة مئوية. يُسمع احتكاك تاموري (pericardial friction rub).
نتائج الفحوص: تخطيط القلب يُظهر ارتفاعًا منتشرًا في قطعة ST مع تقعر للأعلى، وانخفاض في قطعة PR. تخطيط صدى القلب يُظهر انصبابًا تاموريًا صغيرًا إلى متوسط الحجم. التصوير المقطعي المحوسب للصدر يُظهر كتلة كبيرة في المنصف الأمامي.
المطلوب: ما هو التشخيص التفريقي للكتلة المنصفية التي تسبب التهاب التامور؟
الحل:
- التشخيص التفريقي: يجب أن يشمل التشخيص التفريقي الأورام التي يمكن أن تسبب متلازمة الأباعد الورمية (paraneoplastic syndrome) أو تغزو التامور مباشرة. تشمل الاحتمالات الرئيسية: لمفوما هودجكين أو غير هودجكين، ورم الغدة الزعترية (thymoma)، والأورام الجرثومية (germ cell tumors) مثل الورم المسخي.

الحالة 15

العرض الأوّل: رجل يبلغ من العمر 62 عامًا، يعاني من تعب وفقدان شهية.
المعطيات السريريّة: الفحص يظهر شحوبًا واعتلالًا عقد لمفاوية معمّمًا.
نتائج الفحوص: تعداد الدم يظهر ارتفاعًا كبيرًا في عدد الكريات البيض مع وجود خلايا أرومية (blasts). تخطيط صدى القلب، الذي أُجري بسبب ضيق تنفس خفيف، يُظهر سماكة منتشرة في جدران القلب مع وظيفة انقباضية محفوظة.
المطلوب: ما هو التشخيص المرجح للموجودات القلبية؟
الحل:
- التشخيص: ارتشاح ابيضاضي (Leukemic infiltration) في عضلة القلب. ابيضاض الدم (اللوكيميا) واللمفوما هما من أكثر الأورام الخبيثة التي تنتقل إلى القلب، وغالبًا ما تسبب ارتشاحًا منتشرًا بدلاً من كتلة بؤرية واضحة.

الحالة 16

العرض الأوّل: امرأة تبلغ من العمر 48 عامًا، تراجع بسبب نوبات متكررة من الدوخة والخفقان.
المعطيات السريريّة: الفحص البدني طبيعي بين النوبات.
نتائج الفحوص: تخطيط صدى القلب يُظهر كتلة كبيرة (7 سم) في الأذين الأيمن. التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب يؤكد وجود كتلة كبيرة، مغلفة، ذات إشارة عالية في الصور الموزونة بالزمن الأول (T1-weighted)، وتُظهر تثبيطًا للإشارة في تسلسلات تثبيط الدهون، مما يؤكد أنها مكونة من نسيج دهني.
المطلوب: ما هو التشخيص الأكثر احتمالاً؟
الحل:
- التشخيص: ورم شحمي قلبي (Cardiac lipoma). هذه هي الموجودات النموذجية لورم شحمي، وهو ورم حميد ونادر يتكون من خلايا دهنية ناضجة. يمكن أن يسبب اضطرابات نظم أو أعراضًا انسدادية اعتمادًا على حجمه وموقعه.

الحالة 17

العرض الأوّل: رجل يبلغ من العمر 20 عامًا، أُحيل للتقييم بعد أن أظهر تخطيط قلب روتيني ضخامة في البطين الأيسر.
المعطيات السريريّة: لا يعاني من أعراض. الفحص البدني طبيعي.
نتائج الفحوص: تخطيط صدى القلب يكشف عن تضخم شديد وغير متناظر في الحاجز بين البطينين (2.5 سم). يثير هذا الشك في اعتلال العضلة القلبية الضخامي (Hypertrophic Cardiomyopathy - HCM). لكن التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب يُظهر كتلة واضحة ومحددة الحواف داخل الحاجز، وليست مجرد تضخم منتشر.
المطلوب: ما هو الورم الذي يجب اعتباره في التشخيص التفريقي لاعتلال العضلة القلبية الضخامي في هذه الحالة؟
الحل:
- التشخيص التفريقي: ورم ليفي قلبي (Cardiac fibroma). يمكن للأورام الليفية، خاصة عندما تكون في الحاجز البطيني، أن تحاكي مظهر اعتلال العضلة القلبية الضخامي. التصوير بالرنين المغناطيسي حاسم في التمييز بينهما، حيث يُظهر الورم الليفي ككتلة منفصلة، بينما يُظهر اعتلال العضلة القلبية الضخامي تضخمًا في العضلة نفسها.

الحالة 18

العرض الأوّل: رجل يبلغ من العمر 58 عامًا، يعاني من ألم صدري متقطع غير نموذجي.
المعطيات السريريّة: الفحص طبيعي.
نتائج الفحوص: تم إجراء تصوير مقطعي محوسب للشرايين التاجية، والذي أظهر عدم وجود تضيق مهم. ومع ذلك، تم اكتشاف كتلة صغيرة جدًا بشكل عرضي على وريقة الصمام التاجي. تم إجراء تخطيط صدى قلب عبر المريء الذي أكد وجود كتلة خيطية صغيرة جدًا (<0.5 سم) وشديدة الحركة.
المطلوب: ما هو التدبير الأمثل لهذه الحالة؟
الحل:
- التدبير: المراقبة السريرية مع تخطيط صدى القلب الدوري. في حالة الورم الليفي المرن الحليمي الصغير جدًا وغير المصحوب بأعراض أو انصمام سابق، فإن خطر الجراحة قد يفوق خطر الانصمام. يُتخذ القرار بشأن الجراحة بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار حجم الورم، وحركته، وتفضيلات المريض. العلاج بمضادات الصفيحات (مثل الأسبرين) قد يكون خيارًا.

الحالة 19

العرض الأوّل: امرأة تبلغ من العمر 66 عامًا، تراجع بسبب ضيق تنفس مترقٍ.
المعطيات السريريّة: الفحص يظهر علامات قصور القلب الاحتقاني.
نتائج الفحوص: تخطيط صدى القلب يُظهر سماكة شديدة في جدران البطين الأيسر مع مظهر "متلألئ" (sparkling appearance)، وظيفة انقباضية محفوظة، ووظيفة انبساطية مضطربة بشدة. تخطيط القلب يُظهر انخفاض الجهد الكهربائي في الأطراف.
المطلوب: ما هو التشخيص التفريقي الرئيسي الذي يجب استبعاده، والذي يمكن أن يسبب هذه الصورة الشبيهة بالورم؟
الحل:
- التشخيص التفريقي: الداء النشواني القلبي (Cardiac amyloidosis). هذه الموجودات السريرية والتصويرية (عدم التوافق بين ضخامة الجدران في تخطيط صدى القلب وانخفاض الجهد الكهربائي في تخطيط القلب) هي نموذجية للداء النشواني القلبي، وهو مرض ارتشاحي وليس ورمًا حقيقيًا، ولكنه يسبب زيادة في سماكة جدران القلب ويجب تمييزه عن الأورام.

الحالة 20

العرض الأوّل: رجل يبلغ من العمر 33 عامًا، يعاني من سعال جاف وضيق تنفس.
المعطيات السريريّة: الفحص البدني طبيعي.
نتائج الفحوص: تصوير الصدر بالأشعة السينية يُظهر توسعًا في المنصف. التصوير المقطعي المحوسب يؤكد وجود كتلة كبيرة في التامور، تحيط بالقلب والأوعية الكبيرة، مع وجود انصباب تاموري.
المطلوب: ما هي الخطوة التالية الأكثر أهمية لتحديد التشخيص والعلاج؟
الحل:
- الخطوة التالية: أخذ خزعة من الكتلة التامورية. نظرًا لأن التشخيص التفريقي واسع (لمفوما، ورم مسخي، ورم الظهارة المتوسطة، انتقالات)، فإن الحصول على عينة نسيجية أمر حاسم لتحديد نوع الورم بدقة، وهو ما سيوجه بشكل مباشر خطة العلاج (العلاج الكيميائي، الإشعاعي، أو الجراحي).

الحالة 21

العرض الأوّل: امرأة تبلغ من العمر 25 عامًا، تعاني من نوبات من الخفقان والإغماء.
المعطيات السريريّة: الفحص البدني يكشف عن بقع بنية صغيرة متعددة (نمشات) حول الفم وعلى الشفاه.
نتائج الفحوص: تخطيط صدى القلب يُظهر كتلًا متعددة في كل من الأذينين والبطينين.
المطلوب: ما هي المتلازمة الوراثية الأكثر احتمالاً؟
الحل:
- التشخيص: متلازمة كارني (Carney complex). هذا التشخيص مرجح بقوة بسبب ثالوث الموجودات: الأورام المخاطية القلبية المتعددة، والتصبغات الجلدية المميزة، وصغر سن المريضة.

الحالة 22

العرض الأوّل: رجل يبلغ من العمر 45 عامًا، يراجع بسبب ألم في الصدر الأيمن وضيق تنفس.
المعطيات السريريّة: الفحص يظهر انخفاض أصوات التنفس في قاعدة الرئة اليمنى.
نتائج الفحوص: تصوير الصدر يُظهر انصبابًا جنبيًا أيمن كبيرًا. تم بزل السائل، وكان نزفيًا. أظهر التصوير المقطعي المحوسب كتلة كبيرة في الأذين الأيمن تمتد إلى الوريد الأجوف العلوي والتامور والأوعية الرئوية.
المطلوب: ما هو الإنذار المتوقع لهذا المريض؟
الحل:
- الإنذار: سيئ للغاية. الموجودات تشير بقوة إلى ساركوما وعائية متقدمة. حتى مع العلاج المتعدد الوسائط (الجراحة، العلاج الكيميائي، الإشعاعي)، فإن متوسط البقاء على قيد الحياة عادة ما يكون أقل من عام واحد.

الحالة 23

العرض الأوّل: رجل يبلغ من العمر 50 عامًا، يعاني من نوبات صداع شديدة وارتفاع ضغط دم انتيابي.
المعطيات السريريّة: أثناء إحدى النوبات، كان ضغط الدم 220/120 ملم زئبقي مع تسرع قلب شديد.
نتائج الفحوص: تم قياس الميتانيفرين (metanephrines) في البول والبلازما وكانت مرتفعة جدًا. التصوير المقطعي للبطن أظهر كتلة في الغدة الكظرية. تخطيط صدى القلب، الذي أُجري لتقييم ضخامة القلب، كشف بشكل غير متوقع عن كتلة صغيرة في الحاجز بين الأذينين.
المطلوب: ما هو التشخيص الأكثر احتمالاً للكتلة القلبية في هذا السياق؟
الحل:
- التشخيص: ورم القواتم (Pheochromocytoma) القلبي (أو paraganglioma). على الرغم من ندرته الشديدة، إلا أن ورم القواتم يمكن أن ينشأ من أنسجة نظير العقد الودية في القلب، خاصة في الحاجز بين الأذينين. وجود أعراض ارتفاع ضغط الدم الانتيابي مع كتلة قلبية يجب أن يثير هذا الشك.

الحالة 24

العرض الأوّل: امرأة تبلغ من العمر 64 عامًا، خضعت لعملية استبدال الصمام التاجي بصمام ميكانيكي قبل 5 سنوات. تراجع بسبب حمى مستمرة وتعب.
المعطيات السريريّة: الفحص يظهر حمى (38.5 درجة مئوية) ونفخة قلسية جديدة حول الصمام الاصطناعي.
نتائج الفحوص: زرع الدم إيجابي للمكورات العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus). تخطيط صدى القلب عبر المريء يُظهر نباتًا جرثوميًا كبيرًا على الصمام الاصطناعي مع وجود خراج في حلقة الصمام.
المطلوب: ما هو التدبير الأمثل لهذه المريضة؟
الحل:
- التدبير: العلاج بالمضادات الحيوية الوريدية مع الإحالة العاجلة لجراحة القلب. وجود خراج حول حلقة الصمام الاصطناعي هو استطباب قوي للجراحة العاجلة لإزالة الصمام المصاب وتنظيف الأنسجة المصابة وزرع صمام جديد. التأخير في الجراحة يرتبط بإنذار سيئ للغاية.

الحالة 25

العرض الأوّل: رجل يبلغ من العمر 30 عامًا، لا يعاني من أعراض، يتم اكتشاف "توسع في المنصف" لديه في صورة صدر روتينية.
المعطيات السريريّة: الفحص البدني طبيعي.
نتائج الفحوص: التصوير المقطعي المحوسب يكشف عن كيسة (cyst) كبيرة، رقيقة الجدار، ومملوءة بسائل صافٍ، مجاورة للأذين الأيمن في الزاوية القلبية الحجابية اليمنى.
المطلوب: ما هو التشخيص الأكثر احتمالاً؟
الحل:
- التشخيص: كيسة تامورية (Pericardial cyst). هذه هي الموجودات النموذجية لكيسة تامورية، وهي آفة خلقية حميدة. معظمها لا يسبب أعراضًا ويتم اكتشافه بشكل عرضي. لا يتطلب علاجًا إلا إذا كان كبيرًا جدًا ويسبب أعراضًا ضاغطة.

الحالة 26

العرض الأوّل: رجل يبلغ من العمر 75 عامًا، يعاني من ضيق تنفس جهدي.
المعطيات السريريّة: الفحص يظهر علامات قصور القلب.
نتائج الفحوص: تخطيط صدى القلب يُظهر اعتلال عضلة قلب توسعي مع وظيفة بطين أيسر منخفضة بشدة (LVEF 20%). تم إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للقلب لتقييم السبب، وأظهر تعزيزًا متأخرًا منتشرًا تحت الشغاف في البطينين، مما يشير إلى تليف واسع.
المطلوب: تم إجراء خزعة، وأظهرت ترسبات إيجابية لصبغة أحمر الكونغو (Congo red) مع تألق أخضر تفاحي تحت الضوء المستقطب. ما هو التشخيص النهائي؟
الحل:
- التشخيص: الداء النشواني القلبي (Cardiac amyloidosis). على الرغم من أنه مرض ارتشاحي وليس ورمًا، إلا أن ترسب البروتينات النشوانية يسبب زيادة سماكة جدران القلب وخللاً وظيفيًا شديدًا، ويمكن أن يحاكي مظهر الورم في بعض الأحيان. التشخيص النسيجي هو المعيار الذهبي.

الحالة 27

العرض الأوّل: رجل يبلغ من العمر 60 عامًا، يعاني من ألم صدري حاد وتعرق.
المعطيات السريريّة: ضغط الدم 160/90 ملم زئبقي، النبض 100/دقيقة.
نتائج الفحوص: تخطيط القلب يظهر ارتفاع قطعة ST في المساري السفلية. تروبونين القلب مرتفع. تم إجراء تصوير وعائي تاجي عاجل، وأظهر عدم وجود تضيقات مهمة في الشرايين التاجية. تصوير البطين الأيسر أظهر خلل حركة واسع في الجدران الأمامية والقمية مع فرط حركة في القاعدة (apical ballooning).
المطلوب: ما هو التشخيص الذي يجب تمييزه عن احتشاء العضلة القلبية الحاد في هذه الحالة؟
الحل:
- التشخيص: اعتلال تاكوتسوبو القلبي (Takotsubo cardiomyopathy) أو متلازمة القلب المكسور. هذه المتلازمة تحاكي احتشاء العضلة القلبية الحاد سريريًا وكهربائيًا، ولكنها تتميز بغياب مرض الشريان التاجي الانسدادي وبنمط مميز من خلل الحركة القلبي الذي عادة ما يكون عابرًا.

الحالة 28

العرض الأوّل: امرأة تبلغ من العمر 40 عامًا، لديها تاريخ من سرطان الجلد الميلانيني المنتشر، تراجع بسبب خفقان ودوخة.
المعطيات السريريّة: الفحص طبيعي.
نتائج الفحوص: جهاز هولتر يكشف عن نوبات من تسرع القلب البطيني. تخطيط صدى القلب يُظهر كتلًا متعددة، بعضها مصطبغ (داكن)، في كل من البطينين الأيمن والأيسر.
المطلوب: ما هو التشخيص الأكثر احتمالاً لهذه الكتل؟
الحل:
- التشخيص: انتقالات قلبية من سرطان الجلد الميلانيني (Metastatic melanoma). الميلانوما معروفة بميلها الشديد للانتقال إلى القلب، ويمكن أن تظهر ككتل متعددة، وغالبًا ما تكون مصطبغة، وتكون سببًا شائعًا لاضطرابات النظم البطينية في هؤلاء المرضى.

الحالة 29

العرض الأوّل: رجل يبلغ من العمر 69 عامًا، يعاني من إرهاق عام.
المعطيات السريريّة: الفحص البدني طبيعي.
نتائج الفحوص: تخطيط صدى القلب يُظهر كتلة كبيرة في قمة البطين الأيسر. التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب يؤكد وجود كتلة محددة الحواف، لا ترتشح، ومتجانسة، دون وجود علامات واضحة للخباثة.
المطلوب: تم إجراء استئصال جراحي للكتلة. أظهر الفحص النسيجي وجود خثرة دموية منظّمة بشكل كبير مع عدم وجود خلايا ورمية. ما هو التشخيص التفريقي الذي كان يجب أخذه في الاعتبار؟
الحل:
- التشخيص التفريقي: كان يجب التفريق بين ورم قلبي حقيقي وخثرة قميّة كبيرة (large apical thrombus)، خاصة في سياق اعتلال عضلة قلب غير مشخص أو احتشاء عضلة قلبية صامت سابق. يمكن أن تحاكي الخثرات المنظّمة مظهر الأورام في التصوير، والتصوير بالرنين المغناطيسي (خاصة غياب التعزيز الوعائي) يمكن أن يساعد في التمييز.

الحالة 30

العرض الأوّل: امرأة تبلغ من العمر 50 عامًا، تراجع لتقييم نفخة قلبية تم اكتشافها عرضيًا.
المعطيات السريريّة: لا تعاني من أعراض. الفحص يظهر نفخة انقباضية قذفية خفيفة.
نتائج الفحوص: تخطيط صدى القلب يُظهر سماكة في الصمام الأبهري مع وجود كتلة صغيرة متكلسة على إحدى الوريقات.
المطلوب: ما هو التشخيص الأكثر احتمالاً للكتلة، وما هي أهميتها؟
الحل:
- التشخيص: يمكن أن تكون هذه الكتلة ورمًا ليفيًا مرنًا حليميًا متكلسًا، أو مجرد عقيدة تليفية متكلسة كجزء من عملية تنكسية في الصمام الأبهري (وهو الأكثر شيوعًا).
- الأهمية: الأهمية تكمن في تمييزها عن النباتات الجرثومية (في غياب العدوى) وتقييم درجة تضيق الصمام الأبهري المصاحب. إذا كانت مجرد عقيدة تنكسية، فإن التدبير يركز على متابعة تطور تضيق الصمام الأبهري.

أسئلة تقييمية أورام القلب: تقييم شامل وحالات سريريّة

التصنيفات

(Assessment Questions)

ثانيًا: حالات سريريّة (Clinical Cases)