التراخوما (Trachoma)

 التراخوما (Trachoma)

 

المقدمة (Introduction):

• لمحة تاريخية موجزة: أن التراخوما كانت منتشرة على نطاق واسع في العديد من مناطق العالم، ولكنها انخفضت بشكل كبير في معظم دول أمريكا الشمالية وأوروبا مع تحسن مستويات المعيشة بشكل عام، وليس بالضرورة بسبب تدخلات محددة للمرض [[2], [4]]. الجهود الدولية المكثفة خلال العقود القليلة الماضية أدت إلى انخفاض كبير في العبء العالمي للمرض [[2], [5]]. تم تحديد هدف القضاء على التراخوما كمشكلة صحية عامة بحلول عام 2020، ورغم عدم تحقيقه بالكامل، تستمر الجهود لتحقيق هذا الهدف بحلول عام 2030 [[4]].

• الأهمية السريرية والصحية العامة: تُعد التراخوما سببًا رئيسيًا للعمى المعدي (infectious cause of blindness) على مستوى العالم [[1], [9], [14]]. تم تصنيفها من قبل منظمة الصحة العالمية (WHO) ضمن 20 مرضًا استوائيًا مهملًا (neglected tropical diseases)، وتعتبر العدوى الأكثر شيوعًا المسببة لضعف البصر في البلدان المحرومة [[2]]. تؤدي المضاعفات المتروكة دون علاج، مثل تندب الجفون والشعرة وعتامة القرنية، إلى عمى دائم لا رجعة فيه [[1], [2]]. يمثل المرض عبئًا صحيًا واقتصاديًا كبيرًا على الأفراد والمجتمعات، خاصة في المناطق منخفضة ومتوسطة الدخل [[4], [13]]. تتطلب الوقاية والسيطرة على المرض تدخلات صحية عامة شاملة تشمل العلاج بالمضادات الحيوية، الجراحة، تحسين النظافة الشخصية والبيئية [[1], [8]].

 

الوبائيات (Epidemiology):

• معدلات الانتشار والحدوث:

  • تُصنف التراخوما كثالث سبب رئيسي للعمى عالميًا بعد الساد (cataracts) والزرق (glaucoma) [[3]].

  • تشير التقديرات إلى أن ما يقرب من 8 ملايين شخص يعانون من العمى أو ضعف البصر الشديد بسبب التراخوما [[3]].

  • في يونيو 2021، كان هناك ما يقرب من 2 مليون شخص على وشك العمى بسبب التراخوما، وقُدر أن 137 مليون شخص معرضون لخطر الإصابة بالمرض [[3]].

  • كشفت المسوحات الوبائية في عام 2023 أن حوالي 116 مليون شخص على مستوى العالم يقيمون في مناطق تتطلب تدابير وقائية للقضاء على التراخوما [[3]].

  • حتى عام 2023، نجحت 18 دولة فقط من أصل 62 دولة معروفة بتوطن التراخوما في القضاء على المرض كمشكلة صحية عامة [[3]].

• الفروقات الديموغرافية:

  • الجنس: تؤثر التراخوما بشكل غير متناسب على النساء مقارنة بالرجال، حيث تتراوح نسبة الأرجحية (odds ratio) بين 1.8 إلى 4 مرات أعلى لدى الإناث [[4]]. يُعزى هذا التفاوت إلى زيادة تعرض النساء للمياه الملوثة والظروف غير الصحية بسبب أدوارهن في رعاية الأطفال والواجبات المنزلية [[4]].

  • العمر: يتحمل الأطفال الذين تبلغ أعمارهم 10 سنوات أو أقل العبء الأكبر من المرض النشط (active trachoma) [[4]]. يبلغ انتشار التراخوما النشطة ذروته عادةً خلال هذه الفترة العمرية ثم ينخفض خلال فترة المراهقة والبلوغ [[4]]. ومع ذلك، فإن الأفراد الذين يعانون من عدوى غير معالجة في الطفولة معرضون لخطر المضاعفات طويلة الأمد مثل العمى والشعرة في وقت لاحق من الحياة [[4]].

• التوزيع الجغرافي:

  • لوحظ أعلى معدل انتشار للمرض في مناطق مثل أفريقيا، وأجزاء من الشرق الأوسط، وشبه القارة الهندية، وجنوب شرق آسيا، وأمريكا الجنوبية [[3]].

  • لا تزال العديد من البلدان في أفريقيا بحاجة إلى تدابير وقائية نشطة [[4]].

  • شهدت أمريكا الشمالية وأوروبا انخفاضًا كبيرًا في انتشار المرض بسبب التحسينات العامة في مستويات المعيشة [[2], [4]].

• التوزيع الزمني والموسمي: لم تذكر الوثيقة المرفقة معلومات محددة حول التوزيع الزمني أو الموسمي لانتشار التراخوما.

• عبء المرض: التراخوما هي السبب المعدي الرئيسي للعمى في العالم [[1], [9], [14]]. يسبب العمى الناتج عن التراخوما عواقب اجتماعية واقتصادية عميقة على الأفراد والمجتمعات [[13]].

• معدلات الوفيات المرتبطة: الوثيقة المرفقة لا تذكر معدلات وفيات مرتبطة مباشرة بالتراخوما. المرض يؤدي بشكل أساسي إلى ضعف البصر والعمى [[1]].

 

التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology):

• التعريف: التراخوما هي مرض عيني تسببه عدوى بكتيريا المتدثرة التراخومية (Chlamydia trachomatis)، يؤثر بشكل أساسي على الملتحمة ويؤدي إلى التهاب متكرر وتندب ومضاعفات قد تنتهي بالعمى [[1]].

• العامل المسبب: تسببه بشكل أساسي الأنماط المصلية (serovars) A، B، Ba، و C من بكتيريا C. trachomatis. الأنماط المصلية من D إلى K ترتبط عادةً بالتهاب الملتحمة الاشتمالي (inclusion conjunctivitis) لدى البالغين [[4]]. أنواع أخرى مثل Chlamydophila psittaci و C. pneumoniae تم توريطها أيضًا [[4]].

• دورة حياة البكتيريا والاستجابة المناعية:

  • تدخل C. trachomatis الخلايا الظهارية (epithelial cells) للملتحمة وتخضع لدورة تطور ثنائية الطور [[3]].

  • الشكل المعدي، الأجسام الأولية (elementary bodies - EBs)، ترتبط بالخلايا المضيفة وتخترقها [[3]].

  • داخل الخلية، تتحول إلى أجسام شبكية (reticulate bodies - RBs) تتكاثر داخل سيتوبلازم الخلية المضيفة [[3]].

  • يثير تكاثر الأجسام الشبكية استجابة التهابية موضعية (localized inflammatory response) تتميز بتسلل الخلايا المناعية (العدلات neutrophils، البلاعم macrophages، الخلايا اللمفاوية lymphocytes) إلى نسيج الملتحمة [[3], [5]].

• التغيرات الخلوية والنسيجية والبيوكيميائية:

  • المرحلة النشطة (Active Trachoma): تتميز بظاهرة ملتحمة مفرطة التنسج (hyperplastic conjunctival epithelium) ارتشاحات التهابية واسعة الانتشار (B و T lymphocytes، neutrophils، macrophages، خلايا بلازمية plasma cells) [[5]]. تتشكل الجريبات اللمفاوية (lymphoid follicles)، وهي تجمعات من الخلايا اللمفاوية والخلايا البلازمية والخلايا الظهارية [[5]]. قد تتطور إلى تضخم حليمي (papillary hypertrophy) [[5], [6]].

  • المرحلة التندبية (Cicatricial Trachoma): تتميز بظاهرة ملتحمة ضامرة (atrophic conjunctival epithelium) وفقدان الخلايا الكأسية (goblet cells) [[5]]. يحل نسيج ندبي كثيف محل السدى تحت الظهاري الرخو (loose subepithelial stroma)، ويتكون بشكل أساسي من كولاجين من النوع 5 (type 5 collagen) يلتصق بإحكام بصفيحة الجفن (tarsal plate) مما يؤدي إلى تشوهها [[5]]. لوحظ زيادة عامة في أنواع الكولاجين 1 و 3 و 4، مع ترسب ألياف جديدة من النوع 5 [[5]].

• الوسائط الالتهابية والمناعية:

  • تؤدي العدوى إلى إطلاق السيتوكينات (cytokines) والكيموكينات (chemokines) المؤيدة للالتهابات، مما يضخم الاستجابة المناعية ويساهم في تلف الأنسجة [[5]].

  • تثير العدوى المتكررة استجابة مناعية مزمنة (chronic immune response) بواسطة مستضدات المتدثرة المتقطعة، وتتجلى كاستجابة فرط حساسية متأخرة (type 4 delayed hypersensitivity) [[5]].

• تسلسل الأحداث المرضية:

  • العدوى الأولية بـ C. trachomatis.

  • الاستجابة الالتهابية الحادة وتشكيل الجريبات (TF, TI).

  • العدوى المتكررة والمستمرة تؤدي إلى التهاب مزمن.

  • تطور التندب (scarring) في الملتحمة، خاصة على صفيحة الجفن العلوية (TS).

  • تقلص النسيج الندبي يؤدي إلى انثناء الجفن للداخل (entropion) وانحراف الأهداب (trichiasis) (TT).

  • احتكاك الأهداب بالقرنية يسبب تآكلها (corneal abrasions)، تقرحات (ulcerations)، وعتامة القرنية (CO)، مما يؤدي إلى العمى [[4], [5]].

• الجينات المرتبطة بالمرض: لم تذكر الوثيقة تفاصيل عن جينات المضيف المرتبطة بقابلية الإصابة أو شدة المرض.

• الواسمات الحيوية (Biomarkers): لم تذكر الوثيقة واسمات حيوية محددة للتشخيص أو المتابعة السريرية الروتينية.

 

التظاهرات السريرية (Clinical Presentation):

• الأعراض (Symptoms):

  • احمرار العين والجفون (redness) [[6]].

  • حكة (itching) [[6]].

  • تهيج (irritation) [[6]].

  • إفرازات من العين (eye discharge)، غالبًا قيحية مخاطية (mucopurulent) [[6], [7]].

  • تورم الجفن (eyelid swelling) [[6]].

  • ألم في العين (eye pain) [[6]].

  • حساسية للضوء (photophobia) [[6]].

• العلامات السريرية (Clinical Signs):

  • المرحلة النشطة (Active Trachoma) [[7]]:

    • التهاب الملتحمة الجريبي أو الحليمي المختلط (mixed follicular or papillary conjunctivitis).

    • وجود جريبات ملتحمية (conjunctival follicles): عقيدات صغيرة بارزة، خاصة في القبو السفلي (inferior fornix) وعلى الملتحمة الجفنية العلوية (upper tarsal conjunctiva) [[6]]. (علامة رئيسية لـ TF).

    • التهاب الملتحمة الشديد (intense conjunctival inflammation): احمرار وتورم وسماكة ملحوظة في الملتحمة الجفنية، قد تحجب الأوعية الدموية العميقة (deep tarsal vessels) [[6], [11]]. (علامة رئيسية لـ TI).

    • التهاب القرنية الظهاري العلوي (superior epithelial keratitis).

    • تشكل السَبَل (pannus): نمو أوعية دموية جديدة في القرنية [[7]].

  • المرحلة التندبية (Cicatricial Trachoma) [[7]]:

    • تندب الملتحمة (conjunctival scarring - TS): ندبات نجمية (stellate) أو خطية (linear) أو ندبات ملتحمة واسعة (broad confluent scars)، مثل خط آرلت (Arlt line) في المراحل المتقدمة [[7], [11]]. تتركز الندبات بشكل أساسي على صفيحة الجفن العلوية [[5], [7]].

    • حفر هربرت (Herbert's pits): صف من الانخفاضات الضحلة في الحوف العلوي (superior limbus) ناتج عن التئام الجريبات [[7]].

    • الشَعَرَة (trichiasis - TT): انحراف الأهداب لتلامس مقلة العين [[7], [11]].

    • الشتر الداخلي (entropion): انثناء حافة الجفن للداخل [[2], [5], [7]].

    • الشَعَرَة المزدوجة (distichiasis): نمو صف إضافي من الأهداب [[12]].

    • عتامة القرنية (corneal opacity - CO): فقدان شفافية القرنية بدرجات متفاوتة، قد تؤدي إلى العمى [[2], [7], [11]].

    • جفاف العين (dry eyes): نتيجة تدمير الخلايا الكأسية وقنوات الغدد الدمعية [[7], [12]].

• التظاهرات غير النمطية والحالات الخاصة: لم تصف الوثيقة تظاهرات غير نمطية بشكل محدد.

• الفروقات السريرية: المرحلة النشطة (TF, TI) أكثر شيوعًا في الأطفال، بينما المرحلة التندبية ومضاعفاتها (TS, TT, CO) تظهر عادةً في منتصف العمر أو لدى البالغين الذين عانوا من عدوى متكررة في الطفولة [[4], [5]].

 

الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors):

• العامل المسبب الرئيسي: بكتيريا Chlamydia trachomatis (الأنماط المصلية A, B, Ba, C) [[1], [4]].

• طرق الانتقال [[1], [2], [3]]:

  • الاتصال المباشر (Direct contact): عين إلى عين، ملامسة إفرازات الأنف والعين المصابة.

  • الاتصال غير المباشر (Indirect contact):

    • الأيدي الملوثة (Hand-eye contact).

    • الأدوات الملوثة (Fomites): مناشف، مناديل، أغطية فراش، أواني.

    • الذباب الباحث عن العين (Eye-seeking flies): خاصة نوع Musca sorbens، الذي يعمل كناقل ميكانيكي.

• عوامل الخطورة البيئية والاجتماعية [[1], [2], [3]]:

  • الظروف المعيشية المزدحمة (Crowded living conditions).

  • سوء النظافة الشخصية (Poor hygiene practices)، خاصة نظافة الوجه واليدين.

  • محدودية الوصول إلى المياه النظيفة (Limited access to clean water).

  • محدودية الوصول إلى مرافق الصرف الصحي (Limited access to sanitation facilities).

  • الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض (Socioeconomic status).

  • البيئات التي يكثر فيها الذباب (Environments where flies are plentiful).

  • محدودية الوصول إلى الرعاية الطبية (Limited access to medical care).

• عوامل الخطورة الديموغرافية:

  • العمر: الأطفال (خاصة 1-9 سنوات) هم الأكثر عرضة للإصابة بالعدوى النشطة [[4], [11]].

  • الجنس: النساء أكثر عرضة للإصابة بالمضاعفات التندبية [[4]].

• عوامل وراثية: لم تذكر الوثيقة عوامل وراثية محددة لدى المضيف تزيد من خطر الإصابة.

• الأدوية: لم تذكر الوثيقة أدوية تسبب أو تفاقم التراخوما.

• الأمراض المرافقة: لم تذكر الوثيقة أمراضًا مرافقة تزيد خطر الإصابة بالتراخوما بشكل مباشر، ولكن العدوى البكتيرية الثانوية (superadded bacterial infection) تعتبر من المضاعفات [[13]].

 

التشخيص والتشخيص التفريقي (Diagnosis and Differential Diagnosis):

• استراتيجية التشخيص: يعتمد التشخيص بشكل أساسي على التاريخ المرضي (patient's history) والعلامات السريرية (clinical signs) التي يتم ملاحظتها أثناء فحص المصباح الشقي (slit-lamp examination) أو حتى الفحص المباشر بمصباح يدوي في المناطق الميدانية [[7], [8]].

• التاريخ المرضي والفحص السريري:

  • التاريخ: السؤال عن الأعراض (احمرار، حكة، إفرازات، ألم، حساسية للضوء)، مدة الأعراض، السفر إلى مناطق موبوءة (endemic regions)، النشاط الجنسي (لاستبعاد التهاب المهبل/عنق الرحم/الإحليل المرافق) [[6]].

  • الفحص البدني [[6], [7]]:

    • تقييم حدة البصر (Visual acuity assessment).

    • فحص الجفون والملتحمة: البحث عن علامات الالتهاب (احمرار، تورم، إفرازات)، الجريبات (follicles)، التضخم الحليمي (papillary hypertrophy)، التندب (scarring)، الشتر الداخلي (entropion)، والشَعَرَة (trichiasis).

    • فحص القرنية: البحث عن تآكل (abrasions)، تقرحات (ulcerations)، عتامات (opacities)، ونمو أوعية دموية جديدة (pannus).

    • جس العقد اللمفاوية المجاورة (local lymph nodes) والعقد اللمفاوية أمام الأذن (preauricular lymph nodes) للبحث عن تضخم (lymphadenopathy).

• العلامات التحذيرية (Red Flags): يمكن اعتبار وجود علامات التندب (TS)، الشعرة (TT)، وعتامة القرنية (CO) علامات تحذيرية تشير إلى مرحلة متقدمة وخطر فقدان البصر.

• التحاليل الدموية والاختبارات المعملية:

  • صبغة جيمزا (Giemsa staining) لمسحات خلايا الملتحمة: للكشف عن الجسم الاشتمالي (inclusion body) للمتدثرة (أقل حساسية) [[7]].

  • زرع الخلايا والمجهر (Cell cultures and microscopy): معقد وغير عملي في معظم الظروف [[7]].

  • الاختبارات الجزيئية (Molecular techniques): تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) واختبارات تضخيم الحمض النووي (NAAT) هي الأكثر حساسية لتأكيد عدوى C. trachomatis النشطة من مسحات الملتحمة [[7], [8]]. تعتبر مكلفة ومعقدة للاستخدام السريري الروتيني ولكنها قيمة للأبحاث [[8]].

  • الاختبارات المصلية (Serological testing): الكشف عن الأجسام المضادة (antibodies) ضد C. trachomatis (مثل ELISA، المقايسة المناعية الفلورية immunofluorescence assays). تستخدم بشكل أساسي في الأبحاث الوبائية وليس للتشخيص السريري [[8]].

• التصوير والاختبارات المتخصصة:

  • التصوير المقطعي للترابط البصري (Optical Coherence Tomography - OCT) أو التصوير بالموجات فوق الصوتية (ultrasonography): لتقييم التشوهات الهيكلية، خاصة في حالات عتامة القرنية أو التندب [[8]].

  • تصوير الملتحمة (Conjunctival photography) وتقنيات الصحة المتنقلة (mobile health technology): أدوات تكميلية لتوثيق الملاحظات السريرية وتتبع مسار المرض وتقييم فعالية العلاج [[8]].

• معايير التشخيص المعتمدة:

  • نظام تصنيف منظمة الصحة العالمية المبسط (WHO simplified grading system) [[8], [11]]:

    • TF (Trachomatous inflammation, follicular): وجود 5 جريبات أو أكثر (قطر ≥ 0.5 مم) في الملتحمة الجفنية العلوية المركزية.

    • TI (Trachomatous inflammation, intense): التهاب وتسمك ملحوظ في الملتحمة الجفنية العلوية يحجب أكثر من نصف الأوعية الجفنية العميقة الطبيعية.

    • TS (Trachomatous scarring): وجود ندبات في الملتحمة الجفنية (خطوط بيضاء، نطاقات).

    • TT (Trachomatous trichiasis): وجود رمش واحد على الأقل يلامس مقلة العين، أو دليل على إزالة حديثة لرموش مقلوبة.

    • CO (Corneal opacity): عتامة في القرنية تغطي جزءًا من البؤبؤ على الأقل.

• التشخيص التفريقي الرئيسي [[10]]:

  • التهاب الملتحمة التحسسي (Allergic conjunctivitis): حكة، احمرار، دموع، تورم جفون، ثنائي الجانب عادةً، مرتبط بالتعرض لمسببات الحساسية.

  • التهاب الملتحمة البكتيري (Bacterial conjunctivitis): إفرازات قيحية، احمرار، تقشر الجفون، يبدأ بشكل حاد عادةً.

  • التهاب الملتحمة الفيروسي (Viral conjunctivitis): دموع، احمرار، رهاب الضوء، قد ترتبط بأعراض جهازية (حمى، توعك)، غالبًا بسبب الفيروسات الغدية (Adenovirus) أو الهربس البسيط (Herpes Simplex Virus).

  • متلازمة العين الجافة (Dry eye syndrome): احمرار، إحساس بجسم غريب، عدم راحة، مرتبط بنقص إنتاج الدموع أو عدم استقرار الفيلم الدمعي.

  • الظفرة (Pterygium) والشحيمة (Pinguecula): نمو حميد على الملتحمة، عادة أحادي الجانب ومجاور للحوف (limbus).

  • التهاب الملتحمة الحليمي العملاق (Giant papillary conjunctivitis - GPC): مرتبط بارتداء العدسات اللاصقة أو الأطراف الصناعية العينية، حليمات عملاقة (giant papillae).

  • التهاب القرنية والملتحمة التأتبي (Atopic keratoconjunctivitis - AKC): حالة التهابية مزمنة مرتبطة بالتهاب الجلد التأتبي (atopic dermatitis)، ثنائي الجانب عادةً.

  • حالات أخرى أقل شيوعًا: التهاب الملتحمة الجريبي المزمن (chronic follicular conjunctivitis)، التهاب الملتحمة والعقد البصري لبارينود (Parinaud oculoglandular conjunctivitis)، التهاب كيس الدمع الصامت (silent dacryocystitis)، مشاكل متعلقة بالعدسات اللاصقة، أسباب أخرى للشتر الداخلي والشعرة [[10], [11]].

• جدول مقارنة الفروقات بين التشخيصات التفريقية المحتملة:

السمة	التراخوما (Trachoma)	التهاب الملتحمة التحسسي	التهاب الملتحمة البكتيري	التهاب الملتحمة الفيروسي	متلازمة العين الجافة
السبب	C. trachomatis (A, B, Ba, C)	مسببات الحساسية	بكتيريا	فيروسات	نقص/عدم استقرار الدموع
البداية	تدريجي، متكرر	حاد أو موسمي	حاد	حاد	مزمن
الإفرازات	مخاطية قيحية (Mucopurulent)	مائية، مخاطية خفيفة	قيحية (Purulent)	مائية (Watery)	لا يوجد أو قليل
الحكة	متوسطة إلى شديدة	شديدة جدًا	خفيفة إلى متوسطة	خفيفة إلى متوسطة	خفيفة (شعور بالحرقة)
الجريبات (Follicles)	موجودة (خاصة TF)	قد توجد (صغيرة)	لا توجد عادةً	موجودة عادةً	لا توجد
الحليمات (Papillae)	موجودة (خاصة TI)	موجودة (قد تكون كبيرة)	موجودة	قد توجد (صغيرة)	لا توجد
التندب (Scarring)	موجود (TS)	لا يوجد	لا يوجد	نادر جدًا (بعض الأنواع)	لا يوجد
الشعرة/الشتر (TT/E)	موجود في المراحل المتقدمة	لا يوجد	لا يوجد	لا يوجد	لا يوجد
عتامة القرنية (CO)	موجودة في المراحل المتقدمة	نادر جدًا	نادر (في الحالات الشديدة)	قد تحدث (بعض الأنواع)	نادر (في الحالات الشديدة)
العقد أمام الأذن	قد تتضخم	لا تتضخم عادةً	لا تتضخم عادةً	تتضخم عادةً	لا تتضخم
الجانب	عادة ثنائي الجانب	ثنائي الجانب	عادة ثنائي الجانب	عادة ثنائي الجانب	ثنائي الجانب
عوامل مرتبطة	سوء النظافة، فقر، ذباب، مناطق موبوءة	تأتب، موسمية	عدوى بكتيرية	عدوى فيروسية (زكام)	عمر، أمراض جهازية

 

العلاج والتوجيهات الإكلينيكية (Treatment and Clinical Guidelines):

• البروتوكول المعتمد: استراتيجية SAFE التي توصي بها منظمة الصحة العالمية (WHO) [[8]].

  • S (Surgery): جراحة لتصحيح الشَعَرَة (trichiasis) والشتر الداخلي (entropion) [[8], [9]].

  • A (Antibiotics): مضادات حيوية لعلاج العدوى النشطة (TF, TI) والحد من الانتقال [[8]].

  • F (Facial cleanliness): تعزيز نظافة الوجه، خاصة لدى الأطفال، لتقليل انتقال الإفرازات [[8], [9]].

  • E (Environmental improvement): تحسين البيئة من خلال توفير مياه شرب نظيفة، صرف صحي ملائم، ومكافحة الذباب [[8], [9]].

• العلاج الدوائي (Antibiotics - A):

  • الخط الأول / الدواء المفضل:

    • أزيثروميسين (Azithromycin) فموي: جرعة واحدة 20 مجم/كجم (بحد أقصى 1 جرام) [[8]]. يعتبر مفضلاً لسهولة استخدامه كجرعة واحدة، خاصة في حملات العلاج الجماعي (mass drug administration - MDA) [[8], [12]].

  • الخطوط البديلة:

    • إريثروميسين (Erythromycin) فموي: 500 مجم مرتين يوميًا لمدة 14 يومًا [[8]].

    • دوكسيسيكلين (Doxycycline) فموي: 100 مجم مرتين يوميًا لمدة 10 أيام [[8]]. (يجب تجنب التتراسيكلينات في الحمل والرضاعة والأطفال دون سن معينة - الوثيقة لم تحدد العمر لكن هذا معروف سريريًا) [[8]].

  • العلاج الموضعي:

    • مرهم تتراسيكلين (Tetracycline ointment) 1%: يطبق موضعيًا. يعتبر أقل فعالية من العلاج الفموي [[9]].

  • ملاحظات هامة:

    • يجب إعطاء المضادات الحيوية للمريض وجميع أفراد الأسرة المخالطين [[8]].

    • تستخدم حملات العلاج الجماعي بالأزيثروميسين في المناطق الموبوءة للحد من انتشار العدوى [[12]].

• العلاج الجراحي (Surgery - S):

  • المؤشرات: وجود الشَعَرَة (TT) أو الشتر الداخلي (entropion) [[9]].

  • الهدف: تصحيح وضع الجفن والأهداب لمنع احتكاكها بالقرنية وحماية البصر [[9]].

  • التقنيات الجراحية المتاحة [[9]]:

    • إزالة الأهداب (Treatment of lashes):

      • النتف البسيط (Simple epilation) - حل مؤقت [[9]].

      • تدمير بصيلات الأهداب (Destruction of eyelash follicles) [[9]]:

        • الكي بالترددات الراديوية (Radiofrequency ablation).

        • العلاج بالتبريد (Cryotherapy).

        • الكي الكهربائي (Electrocautery).

        • العلاج بالليزر (Laser ablation - Argon).

        • الاستئصال الجراحي لجذور الأهداب (Surgical excision of roots).

    • إصلاح الشتر الداخلي والشعرة (Surgical repair of trichiasis and entropion) [[9]]:

      • تدوير الصفيحة الجفنية (Tarsal rotation): مثل تدوير الصفيحة الجفنية ثنائي الصفيحة (bilamellar tarsal rotation - BLTR) أو تدوير الصفيحة الجفنية الأمامي (anterior lamellar tarsal rotation).

      • إعادة تموضع الصفيحة الجفنية (Tarsal repositioning): تقديم الصفيحة الجفنية (tarsal advancement) مع أو بدون تدوير.

      • إطالة الصفيحة الخلفية (Posterior lamellar lengthening): مع أو بدون طعم (graft) من الغشاء المخاطي أو الصفيحة الجفنية.

      • جراحة الصفيحة الأمامية وحافة الجفن (Anterior lamellar and eyelid margin surgery): إعادة تموضع الصفيحة الأمامية، شق حافة الجفن وقلبها للخارج (eyelid margin split and eversion).

      • استئصال إسفيني من الصفيحة الجفنية الأمامية (Anterior tarsal wedge resection) وقلبها للخارج.

      • استئصال الصفيحة الجفنية (Tarsectomy).

  • ملاحظات: يجب تدريب العاملين الصحيين المساعدين في المناطق الموبوءة على إجراءات بسيطة مثل النتف أو حتى الجراحة الأساسية لضمان التدخل المبكر [[9], [14]]. المتابعة بعد الجراحة مهمة لتقييم النتائج وتدبير النكس [[21]].

• العلاجات غير الدوائية (F & E):

  • نظافة الوجه (Facial cleanliness - F): غسل الوجه بانتظام بالماء والصابون، خاصة للأطفال، وتجفيفه بمنشفة نظيفة غير مشتركة [[1], [9], [13]].

  • تحسين البيئة (Environmental improvement - E):

    • تحسين الوصول إلى مصادر المياه النظيفة [[1], [9], [13]].

    • تحسين مرافق الصرف الصحي والتخلص السليم من النفايات [[1], [9], [13]].

    • مكافحة الذباب (Control of flies)، خاصة Musca sorbens [[1], [2], [9]].

• برامج المتابعة بعد العلاج والتقييم الدوري:

  • المتابعة ضرورية لتقييم الاستجابة للعلاج، خاصة بعد الجراحة للكشف عن النكس (recurrence) [[15], [21]].

  • مراقبة الأعراض وحدة البصر [[15]].

  • في برامج الصحة العامة، تُجرى مسوحات دورية لتقييم انتشار المرض وتأثير التدخلات [[20], [30]].

 

المضاعفات والإنذار (Complications and Prognosis):

• المضاعفات (Complications) [[12], [13]]:

  • الشَعَرَة (Trichiasis): انحراف الأهداب نحو القرنية، مما يسبب تآكلًا مزمنًا.

  • الشتر الداخلي (Entropion): انقلاب حافة الجفن للداخل.

  • الشَعَرَة المزدوجة (Distichiasis): نمو صف إضافي من الأهداب.

  • متلازمة العين الجافة (Dry eye syndrome): نتيجة تدمير الخلايا الكأسية وتندب الملتحمة.

  • العدوى البكتيرية الثانوية المضافة (Superadded bacterial infection): التهاب الملتحمة، قرحة القرنية.

  • عتامات القرنية (Corneal opacities): نتيجة الالتهاب المزمن والتندب والاحتكاك الميكانيكي من الشعرة.

  • التوعية الدموية الحديثة في القرنية (Corneal neovascularization): نمو أوعية دموية غير طبيعية في القرنية.

  • تندب الملتحمة (Conjunctival scarring): يؤدي إلى تشوه بنيوي وزيادة جفاف العين.

  • العمى (Blindness): النتيجة النهائية للمضاعفات الشديدة غير المعالجة، وهو عمى لا رجعة فيه.

• جدول تصنيف المضاعفات (مثال توضيحي، الشدة والحدوث تعتمد على عوامل متعددة):

المضاعفة	الوصف	الشدة المحتملة	الحدوث التقريبي (في الحالات غير المعالجة/المتقدمة)
الشعرة (Trichiasis)	أهداب تحتك بالقرنية	متوسطة - شديدة	شائع
الشتر الداخلي (Entropion)	انقلاب الجفن للداخل	متوسطة - شديدة	شائع
عتامة القرنية (Corneal Opacity)	فقدان شفافية القرنية	شديدة	شائع (يؤدي للعمى)
تندب الملتحمة (Conj. Scarring)	تليف وتشوه الملتحمة	خفيفة - شديدة	شائع جدًا
جفاف العين (Dry Eye)	نقص الترطيب السطحي	خفيفة - شديدة	شائع
العدوى الثانوية	التهاب بكتيري إضافي	متوسطة - شديدة	ممكن
العمى (Blindness)	فقدان البصر الدائم	شديدة جدًا	نتيجة نهائية شائعة للحالات المتقدمة غير المعالجة

• الإنذار (Prognosis) [[11], [12]]:

  • المراحل المبكرة (TF, TI): الإنذار جيد بشكل عام مع العلاج الفوري والمناسب بالمضادات الحيوية وتدابير النظافة. يمكن الشفاء التام وتقليل خطر التقدم.

  • المراحل المتقدمة (TS, TT, CO): الإنذار أسوأ، خاصة إذا تطورت مضاعفات مثل الشعرة وعتامة القرنية. الجراحة للشعرة يمكن أن تحسن النتائج بشكل كبير وتمنع العمى. عتامة القرنية قد تسبب ضعف بصر دائم أو عمى حتى مع العلاج.

  • العوامل المؤثرة: يعتمد الإنذار على مرحلة المرض عند التشخيص، وجود المضاعفات، الوصول إلى الرعاية الصحية (بما في ذلك الجراحة)، الالتزام بالعلاج، وفعالية تدابير الصحة العامة (استراتيجية SAFE).

  • الجهود الدولية: أدت الجهود العالمية مثل مبادرة التراخوما الدولية (ITI) وتحالف منظمة الصحة العالمية للقضاء العالمي على التراخوما إلى تحسين كبير في الإنذار العام للمرض وتقليل معدلات الانتشار والعمى [[12]].

 

التطورات الحديثة والاتجاهات المستقبلية (Recent Developments and Future Directions):

• فهم المرض:

  • الأبحاث مستمرة لفهم الآليات المناعية المرضية (immunopathogenesis) للتندب التدريجي بشكل أفضل، خاصة دور الاستجابة المناعية المزمنة وتليف الأنسجة [[19], [32], [43]].

  • دراسات الجينوم للمتدثرة (C. trachomatis) تساعد في فهم تنوع السلالات وديناميكيات الانتشار [[6]].

• التقنيات التشخيصية الجديدة:

  • استخدام التصوير الفوتوغرافي الرقمي للملتحمة كأداة مساعدة في المسوحات وتقييم الدرجات [[8], [54]].

• الاتجاهات العلاجية والوقائية:

  • تحسين استراتيجيات توزيع المضادات الحيوية الجماعية (MDA) لزيادة التغطية والفعالية، ودراسة متى يمكن إيقافها بأمان [[58], [74]].

  • تحسين جودة جراحة الشعرة وضمان المتابعة الفعالة لتقليل معدلات النكس [[61], [65]].

  • تطوير تدخلات بيئية أكثر استدامة وفعالية، مثل مكافحة الذباب بطرق جديدة (مثل الأوشحة المعالجة بالمبيدات الحشرية) [[12]].

  • التركيز على دمج مكافحة التراخوما مع برامج تحسين المياه والصرف الصحي والنظافة (WASH) [[13], [60]].

• التحديات:

  • الوصول إلى السكان في المناطق النائية والمحرومة [[14]].

  • ضمان استدامة التمويل لبرامج المكافحة [[12]].

  • الحاجة إلى مراقبة مستمرة بعد تحقيق أهداف الإزالة لمنع عودة ظهور المرض [[12]].

  • مقاومة المضادات الحيوية المحتملة (على الرغم من أنها ليست مشكلة كبيرة حاليًا للتراخوما حسب الوثيقة) [[14]].

 

الخوارزميات (Algorithms):

1. خوارزمية الكشف المبكر وتشخيص التراخوما (Simplified Algorithm based on WHO Grading):

graph TD     A[فرد يعيش في منطقة موبوءة أو لديه أعراض عينية مشبوهة (احمرار، إفرازات، تهيج)] --> B{فحص العين (الجفن العلوي المقلوب)};     B --> C{هل توجد 5 جريبات أو أكثر (≥0.5 مم) في الملتحمة الجفنية العلوية المركزية?};     C -- نعم --> D[تشخيص: TF - التهاب تراخومي جريبي];     C -- لا --> E{هل يوجد التهاب شديد وتسمك يحجب >50% من الأوعية الجفنية العميقة?};     E -- نعم --> F[تشخيص: TI - التهاب تراخومي شديد];     E -- لا --> G{هل توجد ندبات واضحة في الملتحمة الجفنية العلوية?};     G -- نعم --> H[تشخيص: TS - تندب تراخومي];     G -- لا --> I{هل يوجد رمش واحد أو أكثر يلامس مقلة العين?};     I -- نعم --> J[تشخيص: TT - شعرة تراخومية];     I -- لا --> K{هل توجد عتامة قرنية تغطي جزءًا من البؤبؤ?};     K -- نعم --> L[تشخيص: CO - عتامة قرنية];     K -- لا --> M[لا توجد علامات تراخوما حالية (قد تكون هناك حاجة للتشخيص التفريقي)];     D --> N{تطبيق استراتيجية SAFE};     F --> N;     H --> N;     J --> N;     L --> N;     subgraph ملاحظات         P[قد تتواجد عدة مراحل معًا (مثل TF+TI أو TS+TT)]         Q[التشخيص يعتمد على الفحص السريري بشكل أساسي]     end  

2. خوارزمية التدبير العلاجي للتراخوما (Simplified Management Algorithm based on SAFE):

graph TD     A[تشخيص حالة تراخوما (TF, TI, TS, TT, CO)] --> B{تطبيق استراتيجية SAFE الشاملة};     subgraph S [الجراحة - Surgery]         C{هل يوجد TT (شعرة تراخومية)?} -- نعم --> D[إحالة للجراحة (مثل BLTR أو تقنيات أخرى)];         C -- لا --> E[لا حاجة لجراحة حالية للشعرة];     end     subgraph A [المضادات الحيوية - Antibiotics]         F{هل يوجد TF أو TI (تراخوما نشطة)?} -- نعم --> G[علاج فموي: أزيثروميسين جرعة واحدة (مفضل) أو إريثروميسين/دوكسيسيكلين];         F -- لا --> H[لا حاجة لمضاد حيوي حالي (إلا إذا كان جزءًا من علاج مجتمعي)];         G --> I[علاج المريض والمخالطين الأسريين];         J[في المناطق ذات الانتشار المرتفع: النظر في العلاج الجماعي (MDA) للمجتمع];     end     subgraph F [نظافة الوجه - Facial Cleanliness]         K[تثقيف صحي مكثف حول أهمية غسل الوجه بانتظام بالماء والصابون];         L[التأكيد على عدم مشاركة المناشف وأدوات النظافة الشخصية];     end     subgraph E [تحسين البيئة - Environmental Improvement]         M[العمل على تحسين الوصول إلى المياه النظيفة];         N[تحسين مرافق الصرف الصحي والتخلص الآمن من النفايات];         O[مكافحة الذباب الناقل للمرض];     end     B --> P{متابعة وتقييم};     D --> P;     G --> P;     K --> P;     M --> P;     P --> Q{تقييم الاستجابة / الكشف عن النكس / إعادة التقييم المجتمعي};  

 

الحالات السريرية (Clinical Cases):

• ملاحظة: الوثيقة المرفقة لا تحتوي على حالات سريرية مفصلة. سيتم تقديم حالات افتراضية بناءً على المعلومات الواردة في الوثيقة.

• الحالة 1: حالة نموذجية (TF)

  • التقديم: طفلة عمرها 6 سنوات، تعيش في قرية ريفية بمنطقة موبوءة بالتراخوما، أحضرتها والدتها إلى العيادة المتنقلة بسبب احمرار وحكة في كلتا العينين مع إفرازات مخاطية لمدة أسبوعين. لا يوجد تاريخ مرضي سابق مهم.

  • الفحص: حدة البصر طبيعية. عند قلب الجفن العلوي، لوحظ وجود 8 جريبات بيضاء مصفرة (قطرها حوالي 0.5-1 مم) في الملتحمة الجفنية العلوية المركزية في كلتا العينين. الملتحمة محتقنة بشكل خفيف ولكن الأوعية الجفنية العميقة لا تزال مرئية بوضوح. لا يوجد تندب أو شعرة أو عتامة قرنية.

  • التشخيص: التهاب تراخومي جريبي (TF) ثنائي الجانب.

  • العلاج:

    • A: أزيثروميسين فموي جرعة واحدة حسب الوزن للطفلة ولجميع أفراد أسرتها.

    • F: تثقيف الأم حول أهمية غسل وجه الطفلة يوميًا بالماء والصابون وتجفيفه بمنشفة نظيفة منفصلة.

    • E: تقديم المشورة حول تحسين النظافة المنزلية ومحاولة تقليل تعرض الطفلة للذباب.

  • المتابعة: إعادة التقييم في المسح المجتمعي التالي أو إذا ساءت الأعراض.

• الحالة 2: حالة معقدة (TS + TT)

  • التقديم: امرأة تبلغ من العمر 45 عامًا، مزارعة، لديها تاريخ طويل من "مشاكل العين المتكررة" منذ الطفولة. تشكو الآن من إحساس دائم بجسم غريب، دموع، واحمرار في العين اليمنى بشكل خاص، مع تدهور تدريجي في الرؤية خلال السنوات القليلة الماضية.

  • الفحص: حدة البصر: 6/18 في العين اليمنى، 6/12 في العين اليسرى. العين اليمنى: تظهر ندبات خطية وبيضاء كثيفة (TS) على الملتحمة الجفنية العلوية المقلوبة. يوجد 4 أهداب في الجزء المركزي من الجفن العلوي تنحرف بوضوح نحو الداخل وتلامس القرنية (TT). توجد عتامة خفيفة منتشرة في القرنية العلوية مع نمو أوعية دموية سطحية (pannus). العين اليسرى: تظهر ندبات (TS) أقل كثافة، ولا يوجد شعرة واضحة حاليًا، القرنية صافية نسبيًا.

  • التشخيص:

    • العين اليمنى: تندب تراخومي (TS) + شعرة تراخومية (TT) + عتامة قرنية ثانوية (CO خفيفة).

    • العين اليسرى: تندب تراخومي (TS).

  • العلاج:

    • S: إحالة المريضة لإجراء جراحة تدوير الصفيحة الجفنية (مثل BLTR) في العين اليمنى لتصحيح الشعرة (TT).

    • A: لا يوجد دليل على التهاب نشط (TF/TI) حاليًا، لذا لا يلزم مضاد حيوي للمريضة نفسها في هذه المرحلة (ما لم يكن هناك برنامج علاج مجتمعي قائم).

    • F & E: التأكيد على أهمية النظافة الشخصية والبيئية لمنع إعادة العدوى المحتملة وتفاقم الحالة.

    • متابعة بعد الجراحة: تقييم نجاح الجراحة، البحث عن نكس الشعرة، استخدام قطرات مرطبة للعين الجافة المحتملة.

  • الشرح: هذه حالة تمثل المضاعفات طويلة الأمد للتراخوما غير المعالجة. التندب (TS) أدى إلى الشعرة (TT)، والتي بدورها سببت ضررًا للقرنية (CO خفيفة وبداية pannus). الجراحة ضرورية لمنع المزيد من تدهور الرؤية في العين اليمنى.

• الحالة 3: حالة معقدة (التهاب نشط فوق تندب + شك تشخيصي)

  • التقديم: شاب يبلغ من العمر 20 عامًا، يعيش في منطقة حضرية، يستخدم العدسات اللاصقة بشكل متقطع. يراجع بسبب احمرار شديد، إفرازات غزيرة، وحساسية للضوء في كلتا العينين، بدأت منذ 5 أيام. يذكر أنه عانى من "التهابات عين" متكررة في الماضي.

  • الفحص: حدة البصر 6/9 في كلتا العينين. كلتا العينين تظهران احتقانًا شديدًا في الملتحمة، مع وجود جريبات متعددة (follicles) في القبو السفلي والملتحمة الجفنية العلوية، بالإضافة إلى تضخم حليمي (papillary hypertrophy) ملحوظ على الملتحمة الجفنية العلوية، مما يجعل رؤية الأوعية العميقة صعبة (يشير إلى TI). لوحظ أيضًا وجود بعض الندبات الخطية الدقيقة (TS خفيفة) على الملتحمة الجفنية العلوية. القرنية صافية.

  • التشخيص المبدئي: التهاب تراخومي شديد (TI) وربما جريبي (TF) فوق تندب تراخومي سابق (TS).

  • التشخيص التفريقي: يجب التفكير في التهاب الملتحمة الحليمي العملاق (GPC) بسبب استخدام العدسات اللاصقة، أو التهاب الملتحمة البكتيري/الفيروسي الحاد.

  • الإجراءات الإضافية:

    • أخذ مسحة من الملتحمة لإجراء اختبار NAAT لـ C. trachomatis لتأكيد أو نفي التراخوما النشطة.

    • السؤال بالتفصيل عن نمط استخدام العدسات اللاصقة ونوعها ونظافتها.

    • التوقف الفوري عن ارتداء العدسات اللاصقة.

  • العلاج المبدئي (أثناء انتظار النتائج):

    • نظرًا لشدة الالتهاب والاشتباه القوي بالتراخوما النشطة (TI)، يمكن البدء بجرعة واحدة من الأزيثروميسين الفموي.

    • قد تُضاف قطرات مضاد حيوي واسع الطيف لتغطية احتمال وجود عدوى بكتيرية ثانوية أو كسبب بديل.

    • قطرات مرطبة خالية من المواد الحافظة.

  • العلاج النهائي (بعد النتائج):

    • إذا كان NAAT إيجابيًا لـ C. trachomatis: تأكيد تشخيص التراخوما النشطة (TI/TF). استمرار المراقبة وتطبيق بقية استراتيجية SAFE حسب الحاجة (F و E أقل أهمية في البيئة الحضرية غالبًا، لكن النظافة الشخصية مهمة).

    • إذا كان NAAT سلبيًا: يجب إعادة تقييم الأسباب الأخرى بقوة، خاصة GPC أو التهاب الملتحمة المعدي الآخر. قد يتطلب العلاج تعديلًا (مثل قطرات كورتيكوستيرويد لـ GPC بعد استبعاد العدوى).

  • الشرح: هذه الحالة معقدة بسبب وجود علامات التهاب نشط حاد فوق تندب سابق، بالإضافة إلى عامل مربك وهو استخدام العدسات اللاصقة، مما يجعل التشخيص التفريقي ضروريًا. الاعتماد على الفحص السريري وحده قد لا يكون كافيًا، والاختبارات المعملية (NAAT) تلعب دورًا هامًا في تأكيد التشخيص وتوجيه العلاج النهائي.

 

أسئلة التقييم الذاتي (Self-Assessment MCQs):

1. ما هو العامل المسبب الرئيسي لمرض التراخوما؟ a) فيروس الهربس البسيط (Herpes Simplex Virus) b) المتدثرة التراخومية (Chlamydia trachomatis) c) المكورات العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus) d) الفيروسات الغدية (Adenovirus) الإجابة الصحيحة: b) الشرح: التراخوما مرض بكتيري تسببه بشكل أساسي الأنماط المصلية A, B, Ba, C من Chlamydia trachomatis [[1], [4]].

2. أي من التالي يمثل عنصر "S" في استراتيجية SAFE لمكافحة التراخوما؟ a) الصرف الصحي (Sanitation) b) الجراحة (Surgery) c) الفحص (Screening) d) التعقيم (Sterilization) الإجابة الصحيحة: b) الشرح: استراتيجية SAFE تتكون من الجراحة (Surgery) للشعرة، المضادات الحيوية (Antibiotics)، نظافة الوجه (Facial cleanliness)، وتحسين البيئة (Environmental improvement) [[8]].

3. ما هي العلامة السريرية التي تُعرف بـ "TT" في نظام تصنيف WHO المبسط للتراخوما؟ a) التهاب تراخومي جريبي (Trachomatous inflammation, follicular) b) تندب تراخومي (Trachomatous scarring) c) شعرة تراخومية (Trachomatous trichiasis) d) عتامة قرنية (Corneal opacity) الإجابة الصحيحة: c) الشرح: TT تشير إلى وجود رمش واحد على الأقل يلامس مقلة العين [[11]].

4. ما هو المضاد الحيوي المفضل كجرعة واحدة لعلاج التراخوما النشطة وحملات العلاج الجماعي؟ a) دوكسيسيكلين (Doxycycline) b) إريثروميسين (Erythromycin) c) تتراسيكلين (Tetracycline) موضعي d) أزيثروميسين (Azithromycin) الإجابة الصحيحة: d) الشرح: الأزيثروميسين الفموي بجرعة واحدة هو العلاج المفضل لسهولة استخدامه وفعاليته، خاصة في برامج الصحة العامة [[8]].

5. أي فئة ديموغرافية تتحمل العبء الأكبر من التراخوما النشطة (TF/TI)؟ a) كبار السن (فوق 60 عامًا) b) النساء البالغات c) الأطفال (خاصة 1-9 سنوات) d) الرجال البالغون الإجابة الصحيحة: c) الشرح: يبلغ انتشار التراخوما النشطة ذروته عادةً لدى الأطفال الصغار الذين لم يطوروا بعد مناعة كافية ولم يكتسبوا عادات نظافة جيدة [[4]].

6. ما هي المضاعفة الأكثر خطورة للتراخوما والتي تؤدي مباشرة إلى العمى؟ a) جفاف العين (Dry eye) b) تندب الملتحمة (Conjunctival scarring) c) عتامة القرنية (Corneal opacity) d) حفر هربرت (Herbert's pits) الإجابة الصحيحة: c) الشرح: عتامة القرنية (CO) هي المرحلة النهائية التي تحجب الرؤية وتؤدي إلى العمى الدائم إذا لم يتم التدخل [[7], [11], [13]].

7. أي من طرق الانتقال التالية تلعب فيها ذبابة Musca sorbens دورًا هامًا؟ a) الانتقال الجنسي b) الانتقال عبر الدم الملوث c) الانتقال الميكانيكي عبر الذباب الباحث عن العين d) الانتقال عبر الهواء (الرذاذ) الإجابة الصحيحة: c) الشرح: الذباب، خاصة Musca sorbens، يعمل كناقل ميكانيكي (mechanical vector) ينقل إفرازات العين والأنف الملوثة بين الأفراد [[2]].

8. علامة "خط آرلت" (Arlt's line) هي دليل على أي مرحلة من مراحل التراخوما؟ a) التهاب تراخومي جريبي (TF) b) التهاب تراخومي شديد (TI) c) تندب تراخومي (TS) d) شعرة تراخومية (TT) الإجابة الصحيحة: c) الشرح: خط آرلت هو ندبة ملتحمة خطية أو ملتحمة واسعة تظهر في الملتحمة الجفنية العلوية في حالات التندب المتقدمة (TS) [[7]].

9. أي من الاختبارات التالية يعتبر الأكثر حساسية لتأكيد عدوى C. trachomatis النشطة في العين، ولكنه قد يكون مكلفًا ومعقدًا للاستخدام الروتيني؟ a) صبغة جيمزا (Giemsa stain) b) زرع الخلايا (Cell culture) c) اختبار تضخيم الحمض النووي (NAAT) d) الاختبارات المصلية (Serology) الإجابة الصحيحة: c) الشرح: اختبارات NAAT (مثل PCR) هي الأكثر حساسية للكشف عن الحمض النووي للبكتيريا، ولكنها تتطلب مختبرات مجهزة [[7], [8]].

10. ما هو الهدف الرئيسي من جراحة الشعرة (TT surgery) في مرضى التراخوما؟ a) تحسين مظهر الجفن b) منع احتكاك الأهداب بالقرنية وبالتالي منع تضررها c) القضاء على عدوى C. trachomatis d) علاج جفاف العين المصاحب الإجابة الصحيحة: b) الشرح: الهدف الأساسي للجراحة هو تصحيح وضع الأهداب المنحرفة لمنعها من خدش القرنية، مما يقلل الألم ويمنع تطور عتامة القرنية والعمى [[9]].

11. أي من العوامل التالية لا يعتبر جزءًا مباشرًا من استراتيجية SAFE؟ a) توفير النظارات الطبية b) تحسين الصرف الصحي c) غسل الوجه بالصابون d) العلاج بالمضادات الحيوية الإجابة الصحيحة: a) الشرح: استراتيجية SAFE تركز على الجراحة (S)، المضادات الحيوية (A)، نظافة الوجه (F)، وتحسين البيئة (E). توفير النظارات ليس جزءًا مباشرًا من هذه الاستراتيجية الأساسية لمكافحة العدوى ومضاعفاتها المباشرة [[8]].

12. "حفر هربرت" (Herbert's pits) هي ندبات صغيرة تقع عادة في: a) الملتحمة الجفنية السفلية b) حوف القرنية العلوي (Superior limbus) c) زاوية العين الداخلية d) سطح القرنية المركزي الإجابة الصحيحة: b) الشرح: حفر هربرت هي انخفاضات صغيرة في منطقة الحوف العلوي للقرنية، يُعتقد أنها ناتجة عن التئام الجريبات اللمفاوية الحوفية (limbal follicles) [[7]].

13. ما هي الآلية الرئيسية التي يؤدي بها التندب التراخومي (TS) إلى الشعرة (TT)؟ a) نمو أهداب جديدة في أماكن خاطئة b) ضعف عضلة الجفن الرافعة c) تقلص النسيج الندبي في الصفيحة الجفنية الخلفية مما يسحب حافة الجفن للداخل d) التهاب مزمن في بصيلات الأهداب الإجابة الصحيحة: c) الشرح: تقلص النسيج الندبي المتكون في الملتحمة والصفيحة الجفنية العلوية يؤدي إلى تشوه الجفن وانقلابه للداخل (entropion)، مما يسبب انحراف الأهداب نحو القرنية (trichiasis) [[5]].

14. في أي مرحلة من مراحل التراخوما يكون الالتهاب هو السمة الغالبة مع تسمك ملحوظ في الملتحمة الجفنية؟ a) TF (التهاب جريبي) b) TI (التهاب شديد) c) TS (تندب) d) TT (شعرة) الإجابة الصحيحة: b) الشرح: TI (Trachomatous inflammation, intense) تتميز بالتهاب وتسمك شديد في الملتحمة الجفنية العلوية، لدرجة أنها قد تحجب الأوعية الدموية العميقة [[11]].

15. أي مما يلي يعتبر من التحديات الرئيسية في برامج القضاء على التراخوما في المناطق الموبوءة؟ a) عدم فعالية المضادات الحيوية المتوفرة b) نقص الجراحين المدربين على جراحة الشعرة c) صعوبة الوصول إلى السكان في المناطق النائية ومحدودية الموارد d) عدم وجود نظام تصنيف واضح للمرض الإجابة الصحيحة: c) الشرح: تشير الوثيقة إلى أن محدودية الموارد، الحواجز الثقافية، عدم كفاية الوصول إلى الرعاية الصحية، وعدم كفاية أنظمة المراقبة تمثل تحديات كبيرة، خاصة في المناطق النائية والمحدودة الموارد [[14]].

 

المناقشة (Discussion):

تقدم هذه المراجعة، المستندة إلى وثيقة StatPearls المحدثة [[1]-[76]]، نظرة شاملة على التراخوما، أحد الأسباب الرئيسية للعمى المعدي الذي يمكن الوقاية منه في العالم. يتضح جليًا أن التراخوما لا تزال تمثل مشكلة صحية عامة كبيرة، خاصة في المجتمعات الفقيرة والمهمشة التي تفتقر إلى الوصول الكافي للمياه النظيفة والصرف الصحي والرعاية الصحية [[1], [3], [4]].

نقاط القوة والتحديات في المكافحة: تعتبر استراتيجية SAFE التي أقرتها منظمة الصحة العالمية حجر الزاوية في مكافحة التراخوما، وقد أثبتت فعاليتها في خفض معدلات انتشار المرض بشكل كبير في العديد من المناطق [[8], [11], [69], [70]]. يمثل توفر الأزيثروميسين كجرعة واحدة وفعاليته العالية تقدمًا كبيرًا، خاصة في حملات العلاج الجماعي (MDA) [[8], [12]]. ومع ذلك، لا تزال هناك تحديات كبيرة. يشكل الوصول إلى السكان في المناطق النائية، وضمان استدامة التمويل للبرامج، والحفاظ على جودة التدخلات (خاصة الجراحة)، ومعالجة المحددات الاجتماعية والبيئية الأساسية للمرض (الفقر، نقص المياه والصرف الصحي) عقبات رئيسية أمام تحقيق هدف القضاء العالمي [[12], [14], [76]]. كما أن ضمان الالتزام بالعلاج والمتابعة بعد الجراحة لتقليل النكس يمثل تحديًا آخر [[63], [65]].

التشخيص: يعتمد التشخيص بشكل كبير على الفحص السريري باستخدام نظام تصنيف WHO المبسط، وهو عملي في الظروف الميدانية [[8], [11]]. ومع ذلك، قد يكون التمييز بين المراحل المبكرة للتراخوما وحالات التهاب الملتحمة الأخرى صعبًا في بعض الأحيان [[10]]. بينما توفر الاختبارات الجزيئية (NAAT) دقة عالية، فإن تكلفتها وتعقيدها يحدان من استخدامها الروتيني في المناطق الأكثر احتياجًا [[8]]. تبشر التقنيات الحديثة مثل التصوير الرقمي بإمكانية تحسين دقة الفحص وتوسيع نطاقه [[8], [54], [55], [56]].

العلاج: تظل استراتيجية SAFE هي النهج المعتمد. العلاج بالمضادات الحيوية فعال للمراحل النشطة، والجراحة ضرورية للمضاعفات التندبية (TT) [[8], [9]]. تبرز أهمية تدريب الكوادر الصحية المحلية، بما في ذلك العاملين الصحيين المساعدين، على إجراءات مثل النتف والجراحات الأساسية لزيادة تغطية الخدمات الجراحية [[9], [14]]. يجب التركيز على جودة الجراحة والمتابعة لتقليل معدلات النكس المرتفعة نسبيًا [[65]].

الفيزيولوجيا المرضية: لا يزال فهم الآليات الدقيقة التي تؤدي إلى التندب التدريجي غير مكتمل تمامًا، ولكنه ينطوي على تفاعل معقد بين العدوى المتكررة بالمتدثرة والاستجابة المناعية للمضيف، مما يؤدي إلى التهاب مزمن وإعادة تشكيل للأنسجة وترسب الكولاجين [[5], [19], [32]]. هناك حاجة لمزيد من البحث لتحديد أهداف علاجية جديدة قد تمنع أو تعكس عملية التندب.

الفجوات البحثية والاتجاهات المستقبلية: تشمل المجالات الرئيسية للبحث المستقبلي تطوير أدوات تشخيصية أسرع وأرخص وأكثر دقة للاستخدام الميداني، وتحسين فهم آليات التندب لتطوير علاجات مضادة للتليف، وتقييم استراتيجيات مبتكرة لتحسين النظافة والبيئة بشكل مستدام، وتحديد أفضل السبل لإيقاف العلاج الجماعي بأمان، ومراقبة فعالية التدخلات على المدى الطويل لمنع عودة ظهور المرض [[12], [14], [74]].

أهمية الفريق متعدد التخصصات: تؤكد الوثيقة على الدور الحاسم للفريق الصحي متعدد التخصصات (interprofessional healthcare team) في إدارة التراخوما، بما في ذلك أطباء الرعاية الأولية، أطباء العيون، الممرضين، الصيادلة، العاملين في المختبرات، والعاملين في مجال الصحة العامة والمجتمعية [[15]]. التعاون والتواصل الفعال ضروريان لضمان التشخيص المبكر، العلاج المناسب، التثقيف الصحي الفعال، المتابعة، وتنفيذ برامج الصحة العامة بنجاح [[15]].

الخلاصة: على الرغم من التقدم المحرز، تتطلب مكافحة التراخوما والقضاء عليها التزامًا مستمرًا ومتعدد الأوجه. يجب أن تستمر الجهود في تطبيق استراتيجية SAFE بشكل شامل وعالي الجودة، مع التركيز على الوصول إلى الفئات الأكثر ضعفًا، ومعالجة المحددات البيئية والاجتماعية للمرض، ودعم البحث لتطوير أدوات وتدخلات أفضل.

 

المعادلات والآليات الحسابية (Equations and Calculation Mechanisms):

الوثيقة المرفقة لا تقدم معادلات حسابية محددة لتقييم شدة التراخوما أو لحساب جرعات الأدوية بخلاف الجرعات القياسية المذكورة (مثل 20 مجم/كجم للأزيثروميسين). لا توجد مقاييس تدريج رقمية للشدة مثل APACHE أو SOFA مخصصة للتراخوما مذكورة في النص.

• جرعة الأزيثروميسين: تُحسب عادةً بناءً على الوزن:

  • الجرعة = 20 مجم/كجم من وزن الجسم.

  • الحد الأقصى للجرعة = 1 جرام [[8]].

  • (مثال: طفل يزن 15 كجم، الجرعة = 20 * 15 = 300 مجم).

• تقييم الانتشار في المجتمع (لأغراض الصحة العامة): تُستخدم معدلات الانتشار (Prevalence rates) لـ TF و TT في فئات عمرية محددة (مثل TF في الأطفال 1-9 سنوات) لتحديد ما إذا كانت المنطقة تتطلب تدخلات جماعية وتصنيفها حسب مستوى التوطن. الوثيقة تذكر الأرقام التقديرية العالمية والإقليمية ولكن ليس معادلات حساب الانتشار نفسها [[3]].

• مؤشرات تقييم الحالة العامة: قد تكون مؤشرات مثل مؤشر كتلة الجسم (BMI) ذات صلة في تقييم الحالة التغذوية العامة للسكان المتأثرين، حيث يرتبط سوء التغذية بضعف المناعة وزيادة القابلية للعدوى بشكل عام، ولكن لا توجد معادلة مباشرة تربط BMI بخطورة التراخوما في الوثيقة.

• ملاحظة: لا توجد معادلات لتقييم وظائف الأعضاء (مثل الكلى أو الكبد) أو معادلات تنبؤية خاصة بالتراخوما مذكورة في الوثيقة المرفقة.

 

المراجع (References):

[1] B. Ahmad, M. Zeppieri, and B. C. Patel, "Trachoma," StatPearls [Internet], Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025 Jan-. Last Update: April 20, 2024. [Accessed: Oct 26, 2024]. Available: NCBI Bookshelf ID: NBK559035, PMID: 32644461. (Referencing Page 1 of the source document) [2] Ibid. (Referencing Page 2 of the source document) [3] Ibid. (Referencing Page 3 of the source document) [4] Ibid. (Referencing Page 4 of the source document) [5] Ibid. (Referencing Page 5 of the source document) [6] Ibid. (Referencing Page 6 of the source document) [7] Ibid. (Referencing Page 7 of the source document) [8] Ibid. (Referencing Page 8 of the source document) [9] Ibid. (Referencing Page 9 of the source document) [10] Ibid. (Referencing Page 10 of the source document) [11] Ibid. (Referencing Page 11 of the source document) [12] Ibid. (Referencing Page 12 of the source document) [13] Ibid. (Referencing Page 13 of the source document) [14] Ibid. (Referencing Page 14 of the source document) [15] Ibid. (Referencing Page 15 of the source document) [16] M. L. Pintea-Trifu et al., "Chlamydia trachomatis and the HLA involvement in the development of infection and disease: a narrative review," Med Pharm Rep., vol. 96, no. 4, pp. 335-345, Oct. 2023. [17] E. M. Harding-Esch et al., "Facial cleanliness indicators by time of day: results of a cross-sectional trachoma prevalence survey in Senegal," Parasit Vectors, vol. 13, no. 1, p. 556, Nov. 2020. [18] S. R. Flaxman et al., "Global causes of blindness and distance vision impairment 1990-2020: a systematic review and meta-analysis," Lancet Glob Health, vol. 5, no. 12, pp. e1221-e1234, Dec. 2017. [19] T. Derrick et al., "Immunopathogenesis of Progressive Scarring Trachoma: Results of a 4-Year Longitudinal Study in Tanzanian Children," Infect Immun., vol. 88, no. 4, Mar. 2020. [20] Y. Belsti, S. A. Fekadu, and A. S. Assem, "Active trachoma prevalence and its associated factors among children aged 1-9 years in rural residents of Lare District, Southwest Ethiopia," Int J Ophthalmol., vol. 14, no. 11, pp. 1756-1764, 2021. [21] G. Mwangi, P. Courtright, and A. W. Solomon, "National approaches to trichiasis surgical follow-up, outcome assessment and surgeon audit in trachoma-endemic countries in Africa," Br J Ophthalmol., vol. 105, no. 7, pp. 904-908, Jul. 2021. [22] T. Thylefors et al., "Global data on blindness," Bull World Health Organ., vol. 73, no. 1, pp. 115-21, 1995. [23] S. Polack et al., "Mapping the global distribution of trachoma," Bull World Health Organ., vol. 83, no. 12, pp. 913-9, Dec. 2005. [24] T. Al-Khatib, A. L. Bella, M. I. Saboyá-Díaz, and A. W. Solomon, "Trachoma: The Last Decade?," Ophthalmic Epidemiol., vol. 30, no. 6, pp. 541-543, Dec. 2023. [25] K. Ono and R. Umeya, "Longitudinal Analysis of Eye Health Disparities Due to Trachoma Using Country-Level Data from the Global Burden of Disease Study 2019," Ophthalmic Epidemiol., vol. 31, no. 6, pp. 491-497, Dec. 2024. [26] B. Impouma et al., "Responding to Africa's burden of disease: accelerating progress," Epidemiol Infect., vol. 151, p. e114, Jun. 2023. [27] A. Ageed and M. Khan, "Eliminating Trachoma in Africa: The Importance of Environmental Interventions," Cureus, vol. 16, no. 1, p. e52358, Jan. 2024. [28] T. Altaseb, M. Lingerew, and M. Adane, "Prevalence of trachomatous inflammation-follicular and associated factors among children aged 1-9 years in northeastern Ethiopia," BMC Pediatr., vol. 24, no. 1, p. 128, Feb. 2024. [29] E. A. Cromwell et al., "The excess burden of trachomatous trichiasis in women: a systematic review and meta-analysis," Trans R Soc Trop Med Hyg., vol. 103, no. 10, pp. 985-92, Oct. 2009. [30] P. J. Hooper et al., "Tropical Data: Approach and Methodology as Applied to Trachoma Prevalence Surveys," Ophthalmic Epidemiol., vol. 30, no. 6, pp. 544-560, Dec. 2023. [31] D. Getachew et al., "High prevalence of active trachoma and associated factors among school-aged children in Southwest Ethiopia," PLOS Negl Trop Dis., vol. 17, no. 12, p. e0011846, Dec. 2023. [32] T. Derrick et al., "Immunopathogenesis of Progressive Scarring Trachoma: Results of a 4-Year Longitudinal Study in Tanzanian Children," Infect Immun., vol. 88, no. 4, Mar. 2020. (Duplicate, same as [19]) [33] S. C. Tidke and P. Tidake, "A Review of Corneal Blindness: Causes and Management," Cureus, vol. 14, no. 10, p. e30097, Oct. 2022. [34] N. Gupta et al., "Atypical Corneal Phenotype in Patients With Trachoma and Secondary Amyloidosis," Cornea, vol. 41, no. 5, pp. 609-615, May 2022. [35] B. Jury et al., "Molecular pathogenesis of Chlamydia trachomatis," Front Cell Infect Microbiol., vol. 13, p. 1281823, 2023. [36] C. Mandel et al., "Expression and structure of the Chlamydia trachomatis DksA ortholog," Pathog Dis., vol. 80, no. 1, May 2022. [37] J. Z. Kechagia et al., "Fibroblasts profiling in scarring trachoma identifies IL-6 as a functional component of a fibroblast-macrophage pro-fibrotic and pro-inflammatory feedback loop," Sci Rep., vol. 6, p. 28261, Jun. 2016. [38] A. M. Abu el-Asrar et al., "Immunopathogenesis of conjunctival scarring in trachoma," Eye (Lond), vol. 12 (Pt 3a), pp. 453-60, 1998. [39] A. M. Abu el-Asrar et al., "Collagen content and types in trachomatous conjunctivitis," Eye (Lond), vol. 12 (Pt 4), pp. 735-9, 1998. [40] A. A. al-Rajhi et al., "The histopathology and the mechanism of entropion in patients with trachoma," Ophthalmology, vol. 100, no. 9, pp. 1293-6, Sep. 1993. [41] S. Ghaem-Maghami et al., "Characterization of B-cell responses to Chlamydia trachomatis antigens in humans with trachoma," Infect Immun., vol. 65, no. 12, pp. 4958-64, Dec. 1997. [42] V. H. Hu et al., "In vivo confocal microscopy of trachoma in relation to normal tarsal conjunctiva," Ophthalmology, vol. 118, no. 4, pp. 747-54, Apr. 2011. [43] A. M. Ramadhani et al., "Immunofibrogenic Gene Expression Patterns in Tanzanian Children with Ocular Chlamydia trachomatis Infection, Active Trachoma and Scarring: Baseline Results of a 4-Year Longitudinal Study," Front Cell Infect Microbiol., vol. 7, p. 406, 2017. [44] K. D. Lynch et al., "Discord between presence of follicular conjunctivitis and Chlamydia trachomatis infection in a single Torres Strait Island community: a cross-sectional survey," Aust N Z J Public Health, vol. 46, no. 2, pp. 155-160, Apr. 2022. [45] J. W. Gallini et al., "Optimizing cluster survey designs for estimating trachomatous inflammation-follicular within trachoma control programs," Int J Infect Dis., vol. 116, pp. 101-107, Mar. 2022. [46] A. O. Diallo et al., "Effectiveness of Trachomatous Trichiasis Case-identification Approaches in Ethiopia," Epidemiology, vol. 34, no. 6, pp. 909-920, Nov. 2023. [47] Y. Belsti, S. A. Fekadu, and A. S. Assem, "Active trachoma prevalence and its associated factors among children aged 1-9 years in rural residents of Lare District, Southwest Ethiopia," Int J Ophthalmol., vol. 14, no. 11, pp. 1756-1764, 2021. (Duplicate, same as [20]) [48] D. Delelegn et al., "Status of active trachoma infection among school children who live in villages of open field defecation: a comparative cross-sectional study," BMC Public Health, vol. 21, no. 1, p. 2051, Nov. 2021. [49] O. Mustafa and Y. J. Daoud, "Herbert Pits in Trachoma Infection," Mayo Clin Proc., vol. 95, no. 1, pp. 134-135, Jan. 2020. [50] Y. Wang et al., "The upper eyelid levator weakening procedure for the correction of severe cicatricial entropion caused by trachoma," Ann Palliat Med., vol. 9, no. 6, pp. 4113-4118, Nov. 2020. [51] J. Schachter et al., "Nonculture methods for diagnosing chlamydial infection in patients with trachoma: a clue to the pathogenesis of the disease?," J Infect Dis., vol. 158, no. 6, pp. 1347-52, Dec. 1988. [52] A. W. Solomon et al., "Diagnosis and assessment of trachoma," Clin Microbiol Rev., vol. 17, no. 4, pp. 982-1011, Oct. 2004. [53] A. W. Solomon et al., "The simplified trachoma grading system, amended," Bull World Health Organ., vol. 98, no. 10, pp. 698-705, Oct. 2020. [54] F. Naufal, S. K. West, and C. J. Brady, "Utility of photography for trachoma surveys: A systematic review," Surv Ophthalmol., vol. 67, no. 3, pp. 842-857, May-Jun. 2022. [55] D. Socia, C. J. Brady, S. K. West, and R. C. Cockrell, "Detection of trachoma using machine learning approaches," PLOS Negl Trop Dis., vol. 16, no. 12, p. e0010943, Dec. 2022. [56] M. Milad et al., "Development and deployment of a smartphone application for diagnosing trachoma: Leveraging code-free deep learning and edge artificial intelligence," Saudi J Ophthalmol., vol. 37, no. 3, pp. 200-206, Jul-Sep. 2023. [57] S. K. West, "Milestones in the fight to eliminate trachoma," Ophthalmic Physiol Opt., vol. 40, no. 2, pp. 66-74, Mar. 2020. [58] A. M. Sanders et al., "Cost and community acceptability of enhanced antibiotic distribution approaches for trachoma in the Republic of South Sudan: enhancing the A in SAFE (ETAS) study protocol," BMC Ophthalmol., vol. 23, no. 1, p. 51, Feb. 2023. [59] N. Muche et al., "Behavioral Responses for Face Cleanliness Message to Prevent Trachoma Among Mothers Having Children Age 1-9 Years Old, in Fogera District, Northwest Ethiopia: An Application of Extended Parallel Process Model," Int J Gen Med., vol. 16, pp. 1927-1941, 2023. [60] S. Lakew, G. Asefa, and Z. Zerdo, "Assessment of the status of improved F&E trachoma control practices among children of agro-pastoralists in Southern Ethiopia: a mixed design survey using theory of triadic influences," BMC Public Health, vol. 23, no. 1, p. 556, Mar. 2023. [61] E. Gower, B. Bayissasse, A. B. Kello, and T. Jesudason, "Maintaining high quality trichiasis surgery before and after trachoma elimination," Community Eye Health, vol. 36, no. 120, p. 17, 2023. [62] L. A. Wang and C. C. Lai, "Causes of Trichiasis and Distichiasis and Their Management with Carbon Dioxide Laser Ablation," Plast Reconstr Surg., vol. 154, no. 4, pp. 781e-794e, Oct. 2024. [63] E. Habtamu et al., "Effect of repeated epilation for minor trachomatous trichiasis on lash burden, phenotype and surgical management willingness: A cohort study," PLOS Negl Trop Dis., vol. 14, no. 12, p. e0008882, Dec. 2020. [64] G. Mwangi, P. Courtright, and A. W. Solomon, "National approaches to trichiasis surgical follow-up, outcome assessment and surgeon audit in trachoma-endemic countries in Africa," Br J Ophthalmol., vol. 105, no. 7, pp. 904-908, Jul. 2021. (Duplicate, same as [21]) [65] A. J. Kreis et al., "The prevention and management of postoperative trachomatous trichiasis: A systematic review," Surv Ophthalmol., vol. 69, no. 1, pp. 93-102, Jan-Feb. 2024. [66] B. Hailemariam et al., "Surgical output within the Fast Track Initiative against trachoma in Amhara region, Ethiopia," J Infect Dev Ctries., vol. 16, no. 8.1, pp. 8S-14S, Aug. 2022. [67] S. Muthiah and N. Radhakrishnan, "Management of Extraocular Infections," Indian J Pediatr., vol. 84, no. 12, pp. 945-952, Dec. 2017. [68] T. Thylefors et al., "A simple system for the assessment of trachoma and its complications," Bull World Health Organ., vol. 65, no. 4, pp. 477-83, 1987. [69] J. Ngondi et al., "Effect of 3 years of SAFE (surgery, antibiotics, facial cleanliness, and environmental change) strategy for trachoma control in southern Sudan: a cross-sectional study," Lancet, vol. 368, no. 9535, pp. 589-95, Aug. 2006. [70] Z. A. Asmare et al., "Trachoma prevention practice and associated factors among mothers having children aged under nine years in Andabet district, northwest Ethiopia, 2022: A multi-level analysis," PLOS Negl Trop Dis., vol. 17, no. 6, p. e0011433, Jun. 2023. [71] A. M. Ciciriello et al., "An observational assessment of the safety of mass drug administration for trachoma in Ethiopian children," Trans R Soc Trop Med Hyg., vol. 116, no. 10, pp. 917-923, Oct. 2022. [72] "WHO Alliance for the Global Elimination of Trachoma by 2020: progress report on elimination of trachoma, 2014-2016," Wkly Epidemiol Rec., vol. 92, no. 26, pp. 359-68, Jun. 2017. [73] H. D. Larkin, "WHO Program May Eliminate Active Trachoma's Blindness Risk by 2030," JAMA, vol. 327, no. 19, p. 1859, May 2022. [74] H. Mahmud et al., "Stopping azithromycin mass drug administration for trachoma: A systematic review," PLOS Negl Trop Dis., vol. 15, no. 7, p. e0009491, Jul. 2021. [75] T. Astale et al., "The population-based prevalence of trachomatous scarring in a trachoma hyperendemic setting: results from 152 impact surveys in Amhara, Ethiopia," BMC Ophthalmol., vol. 21, no. 1, p. 213, May 2021. [76] T. J. Wu and M. M. Reynolds, "Trachoma, the world's leading infectious cause of blindness: The remaining gap in care and access to basic handwashing facilities," Eur J Ophthalmol., vol. 33, no. 4, pp. 1576-1582, Jul. 2023.).